Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием лазера красного спектра

На правах рукописи

РУСТАМОВА САБИНА САЛМАНОВНА УДК 616.311.616. 516-085.849.19

РГБ ОД

1 7 ИЮ

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРА КРАСНОГО

СПЕКТРА

'.V

14.00.21. - "Стоматология" 03.00.07. - "Микробиология"

'Ж*

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Максимовская доктор медицинских наук, профессор В.Н. Царев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.И. Ефанов доктор медицинских наук, профессор В.К. Ильин

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Защита состоится «_»_2002 года в « » часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу 103066, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (ул. Вучетича, д. 10а.) ^

• У л

Автореферат разослан «___»__2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Шарагин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Красный плоский лишай - дистрофически-воспалительное заболевание с хроническим, рецидивирующим течением и формированием кератинизирующихся папул на коже и видимых слизистых оболочках. В стоматологической практике красный плоский лишай (КПЛ) встречается довольно часто, составляя 4-10% среди заболеваний полости рта (Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1992, Andreasen I.O., 1987 и другие).

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, этиология и патогенез КПЛ до конца не выяснены. Вследствие этого его лечение и профилактика на сегодняшний день представляют серьезную и трудноразрешимую проблему. Предлагаемые методы лечения, по-видимому, не учитывают всех звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания. Большинство исследователей считают целесообразным проводить комплексное лечение, полагая, что ни одно из имеющихся в арсенале лекарственных средств не является достаточно эффективным. (Барер Г.М., Половец М.Л., 1995, Машкиллейсон А.Л., Абрамова Е.И., Мавдель А.А., 1988).

В последние годы в связи с новыми данными о роли анаэробов в патологии челюстно-лицевой области, вновь возрос интерес к изучению значения микробного фактора в этиологии и патогенезе различных заболеваний слизистой оболочки рта, в том числе и красного плоского лишая (Шабанская М.А., 1994, Безрукова И.В., 1997, Chung S.C. et al, 1987). Перечисленные исследователи приходят к выводу о выраженных дисбиотических нарушениях слизистой оболочки полости рта в развитии КПЛ.

Известно, также, что у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта наблюдаются существенные нарушения иммунологической реактивности, в частности на уровне соотношения CD4, CD8 лимфоцитов и активности гранулоцитов (Пинегин Б.В. с соавт., 1999). Возможно, этот факт определяет развитие дисбиоза слизистой оболочки полости рта, увеличение количества ряда наиболее агрессивных представителей анаэробной флоры полости рта, которое выявлено в некоторых исследованиях последних лет (Безрукова И.В., 1999, Царев В.Н., Л.М. Макашовская, 2000).

В этой связи очевидна целесообразность включения в комплексную терапию красного плоского лишая слизистой оболочки

рта средств, устраняющих негативное действие микрофлоры полости рта и нормализующих состояние защитных механизмов. К последним, как известно, могут быть отнесены воздействия лазерными лучами с определенными физическими характеристиками. К таковым, в частности, относится малогабаритный светодиодный источник излучения красного спектра (660нм), разработанный на кафедре биомедицинских технологий МВТУ им. Э.Баумана (Жаров В.П., Левиев О.Г., 1999).

Первые данные о клинической эффективности нового типа лазеров связывали с непосредственным воздействием на микрофлору воспалительного очага, что нашло частичное подтверждение в опытах in vitro на модели резидентных стрептококков полости рта и грибов кандида (Царев В.Н., Лебеденко И.Ю., Скухторов В.В., 2000). Однако, комплексного изучения биологического действия данного лазера на микрофлору и иммунный статус человека, в частности, при красном плоском лишае слизистой оболочки рта до настоящего времени не проводилось.

Вместе с тем, общеизвестно, что эффективность терапевтического воздействия лазеров на процессы репарации может быть обусловлена их влиянием на механизмы неспецифической защиты в зоне воспаления (Прохончуков A.A. с соавт., 1997-98, Barak S., Kaplan!, 1989).

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашей работы являлось: повышение эффективности лечения красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием лазера красного спектра.

Для реализации этой цели поставлены следующие ЗАДА ЧИ:

1. Определить особенности видового состава микрофлоры на поверхности слизистой оболочки рта у больных красным плоским лишаем.

2. Определить влияние лазера красного спектра in vitro на респираторно-метаболическую активность гранулоцитов периферической крови человека.

3. Изучить влияние лазера красного спектра на показатели иммунного статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.

4. Оценить клиническую эффективность проведения курса комплексной терапии с применением лазера красного спектра у больных красным плоским лишаем.

5. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта без и с применением лазеротерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучено влияние лазера красного спектра на состав микрофлоры полости рта в отношении анаэробных представителей у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.

2. Изучена подробная иммунограмма при некоторых формах красного плоского лишая, люминисценция лейкоцитов при воздействии лазера красного спектра.

3. Показан положительный эффект местного воздействия лазера красного спектра на характер течения красного плоского лишая и отсутствие рецидивов в течение наблюдаемого периода времени.

4. Впервые в результате проведенных клинико-лабораторных исследований исследований определены оптимальные параметры лазерного излучения светодиодного матричного источника и режим воздействия лазерным светом для лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные клинико-лабораторные результаты исследований дают возможность повысить эффективность лечения красного плоского лишая с применением лазера красного спектра.

Лазер красного спектра с длиной волны 660 нм, работающий в импульсном режиме, в условиях амбулаторного приема обладает целым рядом достоинств: 1) при воздействии лазера на ткани слизистой оболочки рта уменьшается воспаление и отек; 2) ускоряется эпителизация и заживление эрозий и язв; 3) сокращаются сроки лечения больных с красным плоским лишаем; 4) удлиняется период ремиссии красного плоского лишая.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанные рекомендации внедрены в практику лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта в поликлинике челюстно-лицевого госпиталя, а также в программу преподавания на кафедре микробиологии и кафедры стоматологии общей практики №2 ФПКС МГМСУ.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. При красном плоском лишае наблюдаются существенные изменения количественного состава и соотношения основных

представителей резидентной микрофлоры слизистой оболочки полости рта, (в том числе, анаэробной), свидетельствующие о развитии дисбиоза.

2. Развитие обострения красного плоского лишая сопровождается снижением фагоцитарной активности гранулоцитов и изменением экспрессии CD-рецепторов лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов периферической крови человека.

3. Лазер красного спектра с длиной волны 660 нм обладает модулирующим действием на респираторно-метаболическую активность гранулоцитов in vitro.

4. Изменение активности гранулоцитов под действием лазерного излучения зависит от времени экспозиции и исходной реактивности клеток (тип реактивности).

5. Применение лазера красного спектра в комплексном лечении больных красным плоским лишаем приводит к нормализации показателей микробиоценоза слизистой оболочки полости рта, иммунного статуса пациентов и устранению клинических симптомов заболевания, а также пролонгированию периода его ремиссии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация. Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр микробиологии и стоматологии общей практики №2 ФПКС МГМСУ («11» января 2002 г.).Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и включает разделы «Введение», «Материалы и методы исследования», две главы собственных результатов исследований, обсуждение результатов и заключение, «Выводы», «Практические рекомендации», список литературы. Иллюстрирована 20 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 189 источников, в том числе: 103 отечественных и 86 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая часть работы основана на наблюдении и лечении 77 больных красным плоским лишаем, наблюдавшихся на кафедре стоматологии общей практики №2 на базе челюстно-лицевого госпиталя. Из них - 12 мужчин и 65 женщин, в возрасте от 28 до 75 лет. Давность заболевания составляла от 1 года до 20 лет. Контрольная группа для иммунологических исследований включала

28 практически здоровых людей в возрасте от 23 до 30 лет. Больные с КПЛ были распределены на 2 группы - основную (58 человек, которым проводилось комплексное лечение с применением лазера красного спектра) и группу сравнения (19 человек, которые получали традиционную терапию).

В комплексном лечении пациентов основной группы использовали малогабаритный матричный светодиодный излучатель (МСИ), разработанный на факультете биомедицинских технологий Московского государственного технического университета им. Н.Э. Баумана и изготовленный в НПО «Элекон». Прибор имеет следующие характеристики:

- Основные технические характеристики излучателя:

- Характер излучения - узкополосное оптическое.

- Яркость излучателя - 9,5 Кд / м2

- Доминантная частота излучения- 660 нм.

- Ширина спектра по уровню интенсивности- 0,5 нм.

- Плотность излучения на поверхности - 0,5-1 мВт.

- Неравномерность излучения на поверхности -10%.

- Двойной апертурный угол - 90°.

- Коэффициент полезного действия - 20 %.

- Размеры поверхности облучения 3 Ох 10 мм.

- Габаритные размеры излучателя 38x12x10 мм.)

Уведомление на приоритет изобретения получено 4 сентября 2000 г. за № 14(024303).

Больных обследовали клинически и лабораторно. Клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания, дифференциальный диагноз, обращалось внимание на психоэмоциональный статус больных, на жалобы со стороны внутренних органов; проводили консультации с врачом-ортопедом по поводу правильности изготовления протезов, избирательному пришлифовыванию зубов. Все пациенты представляли заключение терапевта о состоянии ЖКТ и ССС.

Методика проведения лазеротерапии

Лазеротерапию проводили по следующей методике: экспозиция облучения составляла 8-10 мин на область поражения. Количество сеансов 10, с интервалом в един день.

Больным с экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами красного плоского лишая курсы

лазерного воздействия повторялись по мере необходимости через каждые 9 месяцев (до 2-3 раз).

Методика проведения традиционного лечения

Традиционно используется следующая схема комплексного лечения рассматриваемой категории больных: витамины В1}В6) С ( по 1мл внутримышечно), седативные препараты (реланиум по 1 таблетке на ночь), антипротозойные (трихопол по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5-10 дней), антималярийный препарат делагил (по схеме), стимулятор метилурацил (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14-21 дня). Всем пациентам назначали общепринятую местную обработку слизистой оболочки полости рта в области поражения растворами протеолитических ферментов (трипсин), аппликацию кератопластических средств (масляного раствора витамина А, масла шиповника, облепихового масла, мази «Радевит»).

Эффективность лечения оценивали по выраженности обезболивающего, противовоспалительного действия, срокам эпителизации, продолжительности ремиссий. Учитывали также переносимость лазерных процедур, отсутствие или наличие побочных эффектов.

Лабораторные методы исследования включали выделение, культивирование и идентификацию бактерий с измененной слизистой оболочки полости рта. Забор материала проводили утром натощак, до процедуры чистки зубов. Материал с нормальной или изменённой слизистой оболочки забирали с помощью стерильной адгезивной полимерной плёнки «Диплен» стандартного размера 0,5x0,5 см, которую накладывали на слизистую на 10 секунд, а затем снимали вместе с прилипшим к ней бактериальным слоем и немедленно погружали в жидкую транспортную среду Стюарта в количестве 1мл. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии (ХЕг^еЦогк, 1991).

Результаты количественного исследования выражали в колониеобразующих единицах - КОЕ/см2, затем рассчитывали десятичные логаритмы значений ^ КОЕ/см2 и проводили статистическую обработку результатов исследования.

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 197 штаммов, в том числе 138 облигатно-анаэробных и 59 факультативно-анаэробных и аэробных бактерий.

Оценка иммунного статуса пациентов включала определение респираторно-метаболической активности гранулоцитов методом хемилюминесценции, определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, определение маркеров лейкоцитов методом

проточной цитофлюориметрии с моноклональными СБ -антителами.

Результаты собственных исследований Экспериментальное обоснование применения лазера красного спектра при красном плоском лишае.

Для изучения воздействия излучения красного спектра на гранулоциты проводили эксперименты ин витро с различным временем экспозиции - 5, 10 и 15 мин. Использовали матричный светодиодный излучатель с вышеназванными параметрами.

Проведенный нами анализ позволил выделить несколько типов реакции гранулоцитов в ответ на воздействие лазером красного спектра, что, по-видимому, определялось типом реактивности обследуемых человек.

1-ый тип характеризовался повышением кривых ХЛ под действием лазерного излучения по сравнению с фоновой кривой. Более выраженная стимуляция активности гранулоцитов наблюдалась при относительно низкой ответной реакции клеток на зимозан (индуцированная ХЛ), которая не превышала 80-100 мВт/0,5 млн. клеток (таблица 1). Данный тип реакции наблюдали у 40,0 % обследуемых.

Таблица 1.

Параметры респираторной активности гранулоцитов у обследуемых лиц с реакцией 1 типа в условиях облучения в зависимости от времени экспозиции (мВт/0,5106 кл.)

Параметры Спонтанная Индуцированная Индекс ХЛ

Фон 3,05+0,32 94,99+0,83 40,41+4,26

Лазер 5 мин 3,58±0,14 112,97±3,54 ** 42,90+4,78

Лазер 10 мин 4,51 ±0,45 ** 114,33+4,45 ** 33,54±3,63

Лазер 15 мин 3,80+0,26 97,17±1,50 28,14±1,89 *

Примечание: * снижение достоверно (Р< 0,05) ** увеличение достоверно (Р< 0,05)

2-ой тип отличался разнонаправленным отклонением кривых ХЛ клеток в зависимости от времени экспозиции по сравнению с фоновой реакцией: кривая ХЛ после 10 мин воздействия располагалась выше фоновой кривой, а после 15 мин - существенно ниже (таблица 2). Данный тип реакции наблюдали у 33,3 % обследованных.

Таблица 2.

' Параметры респираторной активности гранулоцитов у обследуемых лиц с реакцией 2-го типа в условиях облучения в зависимости от времени экспозиции (мВт/О,5.106 кл.)

Параметры Спонтанная Индуцированная Индекс ХЛ

Фон 2,70±0,35 103,51+3,15 47,98±3,94

Лазер 5 мин 3,35±0,32 97,84+8,47 30,00+2,23 *

Лазер 10 мин 4,46±0,56 ** 113,25±9,23 ** 34,30±5,27 *

Лазер 15 мин 3,16±0,48 91,52+7,68 * 46,82±3,30

Примечание: * снижение достоверно (Р< 0,05) ** увеличение достоверно (Р< 0,05)

3-ий тип характеризовался существенным снижением кривых ХЛ клеток в зависимости от времени экспозиции по сравнению с фоновой реакцией. При этом у большинства обследованных снижение кривой ХЛ соответствовало продолжительности времени экспозиции и было максимальным через 10-15 мин облучения (таблицаЗ).

Таблица 3.

Параметры респираторной активности гранулоцитов у обследуемых лиц с реакцией 3-го типа в условиях облучения в зависимости от времени экспозиции (мВт/0,5.106 кл.)

Параметры Спонтанная Индуцированная Индекс ХЛ

Фон 5,39±0,41 139,78±4,47 28,3±1,63

Лазер 5 мин 4,84±0,31 139,64±4,98 30,62±1,39

Лазер 10 мин 4,91+0,80 119,07+5,59 * 33,54±3,63

Лазер 15 мин 6,05±0,89 ** 78,20±3,38 * 11,81 ±4,87*

Отличительной чертой этого типа реакции было также то, что он наблюдался при достаточно высокой индуцированной XJI от 140 до 180 мВт/0,5 млн. клеток, что позволяет говорить о коррекции избыточной респираторной активности клеток под действием лазерного облучения. Данный тип встречался несколько реже, чем предыдущие - всего у 26,7 % обследованных.

Сравнение результатов XJI при разных типах ответной реакции клеток на облучение красного спектра (и, соответственно, при разных типах реактивности обследуемых лиц) при варьировании режимами экспозиции позволяет говорить о модулирующем воздействии лазера: при низкой ответной реакции клеток на зимозан красное облучение стимулировало их активность, а при повышенной, наоборот, снижало.

Таким образом, для одних пациентов оптимальной была экспозиция 5-10 мин, для других 10-15 мин, то есть 10 мин, как оптимальное время экспозиции, подходили для всех обследуемых, что позволило рекомендовать именно этот режим для клинического применения.

При хемшпоминисцентной оценке фагоцитоза Staph. Warnen в условиях воздействия лазером наблюдали стойкую стимуляцию респираторно-метаболической активности гранулоцитов.

Результаты клинического исследования В результате проведенных клинических наблюдений 77 больных выявлено, что у 44 пациентов (57%) диагноз КПЛ СОР был поставлен впервые. У 22 человек (29%) длительность заболевания была менее 3 лет, а у 11 больных (14%) - свыше 3 лет. В соответствии с формой заболевания всех обследованных пациентов КПЛ СОР разделили на 4 группы (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение больных красным плоским лишаем слизистой

оболочки рта с учетом формы заболевания

Форма заболевания Количество больных

Человек %

Типичная 25 32,5

Экссудативно-гиперемическая 23 29,9

Эрозивно-язвенная 21 27,3

Гиперкератотическая 8 10,4

Основными жалобами при обращении в поликлинику челюстно-лицевого госпиталя были (таблица 5) явления дискомфорта в полости рта, боль , чувство жжения , чувство стягивания слизистой оболочки рта , сухость слизистой оболочки рта отмечали 19 пациентов. Наибольшее количество жалоб предъявляли пациенты с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами заболевания.

Таблица 5

Клинические проявления КПЛ СОР_

Форма КПЛ

Жалобы 'Больных Типичная Экссудативно- Гиперемическа я Эрозивно-язвенная Гиперкерато-тическая

Дискомфорт 12 16 25 7

Боль — 15 21 8

Жжение 4 13 17 —

Сухость — 8 6 5

Стягивание — 4 — 3

Нами установлено, что очаги поражения при красном плоском лишае чаще всего локализовались (таблица 6) на слизистой оболочке щек , на спинке и боковых поверхностях языка, в ретромолярном пространстве и деснах. Губы и небо поражались значительно реже.

Таблица 6

Локализация высыпаний на слизистой оболочке полости рта у

больных КПЛ

Область полости рта Форма КПЛ

Типичная Экссудативно-гиперемическая эрозивно-язвенная гиперкера-тотическая

Щеки 15% 20% 40% 10%

Спинка языка — 4% 4% 7%

Боковые поверхности языка 5% 7% 14% 12%

Ретромолярная 25% 15% 10% —

Губы — 6% 2% 4%

Небо — 2% 4% —

Десна 17% 19% 15% 4%

Исходя из результатов клинического обследования пациентов с различными формами КПЛ, было выявлено, что наиболее тяжелой по своему течению являются экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы заболевания. При этих формах более выражены субъективные ощущения. Жалобы усугублялись по мере удлинения сроков существования высыпаний, а также были связаны с общим состоянием организма.

В результате лечения с использованием лазера красного спектра во всех наблюдали улучшение клинической картины. Клиническое обследование пациентов с красным плоским лишаем после проведения одного сеанса лазеротерапии выявило положительную динамику их состояния.

В группе больных с экссудативно-гиперемической формой заболевания положительный эффект наблюдали у 86% пациентов, что выражалось в исчезновении гиперемии и отечности слизистой оболочки в области поражения, уменьшении болезненности, жжения, чувства шероховатости слизистой оболочки. Спустя 6 месяцев пациентам данной группы был проведен повторный, профилактический курс лечения с использованием лазеротерапии. Отдаленные результаты клинического наблюдения (2,5 года) показали отсутствие обострений при экссудативно-гиперемической форме красного плоского лишая и трансформацию заболевания в типичную форму с компенсированным течением.

В группе сравнения у пациентов с красным плоским лишаем (при традиционном лечении) положительный эффект наблюдали у 47% больных, в то время как у 53% было констатировано отсутствие положительного эффекта. '

У пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая в результате проведенной лазеротерапии устойчивый положительный эффект был достигнут у большинства (85%) наблюдаемых. Положительным результатом лечения мы считали такой эффект, при котором после первого цикла лечения улучшение самочувствия пациентов сопровождалось полной эпителизацией эрозий (сроки эпителизации составляли 2-3 недели), а также переходом б экссудативно-гиперемическую, а затем, в типичную форму КПЛ. Отсутствие обострений у больных данной группы отмечалось в течение шести месяцев. После второго и особенно

третьего циклов лазеротерапии у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ наступало клиническое выздоровление с отсутствием обострений в последующее время наблюдения (от 1 года до 3 лет).

У пациентов с эрозивно-язвенной формой заболевания при проведении традиционного лечения положительный эффект наблюдали у 53% больных, соответственно у 47% было констатировано отсутствие положительного эффекта. Положительным результатом лечения мы считали такой эффект, при котором после проведенного традиционного лечения, улучшение самочувствия пациентов сопровождалось эпителизацией эрозий, отсутствием обострений в течение 6 месяцев. У пациентов данной группы выявлялось незначительное снижение интенсивности воспалительной реакции СОР, начиналась эпителизация отдельных эрозий и язв. Сроки эпителизации составляли 1,5-2 месяца, что в 3 раза медленнее, чем у больных в группе сравнения.

Результаты микробиологических исследований По результатам проведенного нами микробиологического исследования с применением техники анаэробного культивирования, прежде всего, обращало на себя внимание довольно частое и в значительном количестве обнаружение на слизистой оболочке полости рта у больных КПЛ СОР представителей весьма агрессивных видов с выраженной гемолитической активностью (представители резидентной флоры) - Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus niger, Propionibacterium sp., а также анаэробных стрептококков, обладающих токсическими свойствами (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика микробной обсеменённости слизистой оболочки полости рта у больных красным плоским лишаем в фазе обострения до и после проведения традиционного лечения

(lg КОЕ/см2)

Вид бактерий До лечения После лечения Р

S.sanguis 4,5±0,2 6,2+0,3 <0,05*

S.salivarius 3,9±0,3 4,3±0,2 >0,05

P.anaerobius 5,0±0,2 5,6±0,2 >0,05

P.niger 5,2±0,2 4,8±0,3 >0,05

Veillonella spp. 4,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Neisseria spp. 4,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Prevotella melaninogenica 5,0+0,2 4,6±0,2 >0,05

Prevotella oralis 0 3,3+0,3 *

Klebsiella spp. 3,0+0,2 0 *

Corinebacterium spp. 3,7±0,3 3,5±0,2 >0,05

Propionibacterium spp. 3,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Staphylococcus warneri 3,0±0,2 3,7±0,1 >0,05

Candida albicans 2,2±0,3 3,3±0,2 <0,05*

* различия достоверны (Р<0,05)

Частота выделения бактерий данных видов составляла от 100% для P.niger до 40% для других анаэробных стрептококков. Один из наиболее агрессивных микробов из группы пигментообразующих бактероидов - Prevotella melaninogenica - выявлялся у абсолютного числа больных КПЛ(индекс частоты встречаемости 60%).

Вместе с тем, у больных с КПЛ СОР нами выявлено снижение частоты выделения видов стрептококков S.sanguis и S.salivarius, составляющих основу микробиоценоза слизистой полости рта.

Нарастание частоты встречаемости и количества пептострептококков, на наш взгляд, можно расценить как нарушение микробиоценоза полости рта со сдвигом в сторону доминирования облигатно-анаэробной флоры. О развитии дисбиоза говорит также выявление у больных КПЛ в стадии обострения грамотрицательных палочек рода Klebsiella и дрожжеподобных грибов кандида. Это согласуется с результатами исследований других авторов, выявлявших увеличение выделенния грибов Candida и грам(-)палочек (Алиев М.М., 1986; Безрукова И.В.,2000).

После проведенного традиционного лечения, у больных КПЛ выявленные нарушения микробиоценоза сохранялись, причем статистически достоверные отличия отмечены для S.sanguis, Prevotella oralis, Candida albicans в сторону повышения их количества и для Klebsiella spp.- в сторону снижения. Последний показатель можно считать вполне благоприятным признаком, чего, однако, нельзя сказать про увеличение содержания грибов кандида, как свидетельство сохраняющегося дисбиоза.

В группе основной группе сравнения (пациенты, при лечении которых применяли излучение матричного светодиодного источника (А.-660нм) выявлены определённые позитивные изменения в составе микробиоценоза полости рта: исчезали или резко уменьшались в количестве представители агрессивных гемолитических видов анаэробных бактерий- Prevotella melaninogenica и Peptostreptococcus niger (таблица 8), напротив, увеличивалась частота встречаемости и уровень обсеменённости представителями нормальной стабилизирующей микрофлоры S.sanguis и S.salivarius, а также Prevotella oralis, который у больных выделяли значительно реже.

Таблица 8.

Характеристика микробной обсеменённости слизистой оболочки полости рта у больных красным плоским лишаем в фазе обострения до и после лазеротерапии (lgKOE/см2)

Вид бактерий До лечения После лечения P

S.sanguis 4,7±0,3 6,7±0,2 <0,05*

S.salivarius 4,0±0,3 6,0±0,2 <0,05*

P.anaerobius 5,0±0,2 0 *

P.niger 5,0±0,1 2,0±0,2 <0,025*

Veillonella spp. 4,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Neisseria spp. 4,5±0,2 4,0±0,2 >0,05

Prevotella melaninogenica 4,0±0,1 0 *

Prevotella oralis 0 5,3±0,3 *

Klebsiella spp. 3,3±0,3 0 *

Corinebacterium SPP. 3,3±0,2 3,3±0,2 >0,05

Propionibacterium spp. 3,3±0,2 0 *

Staphylococcus warneri 0 1,7*0,1 *

Candida albicans 2,0±0,3 1,3±0,2 <0,05*

Достоверная разница (Р< 0,05 и ниже)

Не выявляли важнейшие признаки дисбиоза - выделение грибов кандида и клебсиелл.

Таким образом, можно говорить о коррекции нарушений микробиоценоза полости рта при комплексном лечении больных второй группы с применением лазера красного спектра по сравнению с больными первой группы, получавших традиционную терапию.

Выявленные нами нарушения состава микрофлоры при красном плоском лишае могут быть объяснены угнетением фагоцитарной активности и дисбалансом ряда параметров иммунитета, которые были выявлены нами при сравнительном анализе иммунного статуса у больных КПЛ СОР в динамике. Прежде всего, это касается активности гранулоцитов.

Так, на фоне традиционного лечения существенных изменений функциональной активности гранулоцитов не происходило. По сравнению со здоровыми донорами, у пациентов, прошедших курс традиционного лечения оставалась сниженной спонтанная и индуцированная реакция гранулоцитов, а также индекс ХЛ (Р<0,05) (рисунок 1).

140 120 100 80 60 40 20

Рис. 1 Сравнительная характеристика активности гранулоцитов у пациентов разных групп

спонтанная

индуцированная

индекс

I здоровые

Шдо лечения

Втрадиц.терапия

Как уже отмечалось, это обстоятельство может быть одной из причин снижения активности воспалительного процесса на слизистой

о

Рис. 2 Сравнительная характеристика активности гранулоцитов у пациентов разных групп

140 120 100 80 60 40 20 0

спонтанная

индуцированная

индекс

] здоровые

Шдо лечения

Влазеротерапия

оболочке полости рта при красном плоском лишае, которое мы наблюдали у обследованных больных после включения в схему комплексного лечения лазеротерапии (рисунок 2).

Установлено также (рисунок 3), что состояние клеточного иммунитета у больных КПЛ характеризовалось некоторым снижением количества CD3 лимфоцитов до 0,63 млрд.кл. в мл, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 до 1,3, что согласуется с результатами исследований Ломоносова КЛ. (1992) и др. авторов. Состояние факторов гуморального иммунитета характеризовалось увеличением уровня IgG , а также IgA и IgM у некоторых больных. Сдвиги такого рода могут объясняться сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта и реакцией иммунной системы на воспалительный фокус слизистой оболочки рта. Кроме того,

Рис.3 Основные параметры иммунного статуса пациентов в группах сравнения

4

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

CD3 CD4/CD8 CD16 NK CD11 Ь nf CD50 nf CD71 I CD71 m □ здоровые Ш до лечения Втрадиц.терапия S лазеротерапия

ш и ш ш Ш ш 1 ш ял Ййй

i И ш ш

!

i

ГШ ш ш ЯЙ5 g ш

'.]■■[ ^ ;ji|! Ц ^

JlÉ RbJ г-п „

выявлено снижение количества субпопуляций клеток, несущих рецепторы, ответственные за межклеточную кооперацию в процессе иммунного ответа, в частности, - СЭПЬ-нейтрофилов, СБ50-лимфоцитов (к интегринам), СБ71 -рецепторов к трансферрину на моноцитах и лимфоцитах. Особенно резко снижалась С01\ субпопуляция моноцитов. Напротив, отмечалось увеличение СО-клеток - нормальных киллеров. Эти данные в отечественной литературе опубликованы нами впервые.

Новые данные получены также в отношении антигенов и рецепторов апоптоза (рисунок 4).

Рис.4 Сравнительная характеристика способности клеток к апоптозу у пациентов разных групп сравнения

1,6 1,4 1,2 1 0,8

0,6

0,4 0,2

0

С0951 С095|* Н1-А ОЯI ШАРЯт

Ш здоровые Ш до лечения Штрадиц.терапия 0 лазеротерапия

Так, выявлено снижение экспрессии антигена апоптоза БазЛ (субпопуляция СБ95-лимфоцитов) на нейтрофилах (до 0,01 по сравнению с 5,6 в норме).

Согласно данным, представленным в обзоре академика А.А. Ярилина (2000 г.), подобная картина может свидетельствовать о напряженности аутоиммунного процесса и доминировании альтернативного компонента воспалительной реакции.

Проведенные клинические исследования показали, что при использовании лазера красного спектра для лечения больных КПЛ СОР, мы наблюдали нормализацию ряда параметров иммунного статуса: СБЗ лимфоцитов, иммуно-регуляторного индекса С04/СВ8, уровня иммуноглобулинов. У большинства больны 72,7% нормализовались С011Ь, С050, С071 субпопуляции. У больных контрольной группы (получавших традиционное лечение) нормализация всех перечисленных показателей наблюдалась лишь у

26,6% пациентов.

В случае лазеротерапии наблюдалась нормализация экспрессии рецептора СБ 95 на нейтрофилах и лимфоцитах, в то время как при традиционном лечении у 60% этого не происходило.

Таким образом, следует заключить, что лечение традиционным способом приводит к купированию острых воспалительных явлений слизистой оболочки рта при КПЛ, но не приводит к стойкой положительной ремиссии. На наш взгляд, это объясняется сохраняющимися нарушениями ряда иммунологических параметров, сниженной активностью гранулоцитов и дисбиозом. Сравнительное изучение комплексного подхода к лечению КПЛ СОР с применением лазера красного спектра и традиционного метода лечения, показало, что использование лазеротерапии оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, приводит к ускорению эпителизации слизистой оболочки рта. Нами была достигнута стойкая положительная ремиссия (2,5-3 года) поражения по сравнению с группой больных, которые получали традиционное лечение.

После курса лечения с применением лазерного излучения красного спектра с длиной волны 660 нм наблюдалась нормализация ряда основных параметров иммунного статуса пациентов, происходила коррекция дисбиоза. Эти факторы, очевидно, являются определяющими в снижении активности воспалительного процесса на слизистой оболочке полости рта при КПЛ и наступлении

ремиссии, что мы наблюдали у обследованных больных основной группы.

ВЫВОДЫ

1. У больных красным плоским лишаем наблюдаются существенные изменения анаэробной микрофлоры слизистой оболочки рта количественного и качественного порядка, в частности, резко увеличивается частота выявления и обсемененность представителями анаэробных видов бактерий Peptostreptococcus niger, Р. anaerobius, Prevotella melaninogenica.

2. Развитие обострения красного плоского лишая сопровождается резким снижением фагоцитарной активности гранулоцитов, которое может быть выявлено с помощью люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов.

3. КПЛ СОР в фазе обострения характеризуется резким снижением потенциальной способности лимфоидных клеток и моноцитов периферической крови к апоптозу (супрессия CD 95 и HLA DR маркеров), которая остается сниженной у 60% больных после проведенного лечения.

4. В контрольной группе больных красным плоским лишаем (при проведении традиционного лечения), нами выявлено сохранение признаков дисбактериоза и некоторых нарушений иммунного статуса организма.

5. Влияние лазера красного спектра на метаболическую к фагоцитарную активность лейкоцитов зависит от типа реактивноcrt клеток и времени экспозиции. При этом впервые установлено, чтс лазер красного спектра с длиной волны 660 нм активирует процесс фагоцитоза микробных клеток (в эксперименте in vitro с чистое культурой S.wameri).

6. Применение лазеротерапии с использованием лазер< красного спектра при лечении красного плоского лшпая приводит i устранению клинических симптомов заболевания и пролонгированик периода его ремиссии, нормализации микробиоценоза полости рта, ; также основных параметров иммунного статуса и гранулоцитарно] защиты организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазеротерапию красного плоского лишая с использованием лазера красного спектра рекомендуется проводить при следующих параметрах: длина волны - 660 нм., плотность излучения - 0,9-1,5

мВт/см, доза облучения - 0,004-1,5 Дж/см, режим излучения -непрерывный.

2. Для лечения больных с красным плоским лишаем рекомендуется проводить лазеротерапию по следующей методике: источник излучения необходимо установить на слизистую оболочку рта в области поражения на 8-10 мин. Курс лечения составляет в среднем 10-12 процедур.

3. Для контроля эффективности лечения рекомендуется оценка иммунного статуса пациента, по маркерам СБ, активности гранулоцитов, а также состояния микробиоценоза полости рта.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Царев В.Н., Максимовская Л.Н., Барабаш А.Н, С.С. Гусейнова. "Изучение влияния гелий-неонового лазера и малогабаритного матричного светодиодного излучателя на клиническое течение красного плоского лишая слизистой оболочки рта и их сравнительная характеристика". - Сб.тезисов Стоматология 2000 «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний». - М.:ММСИ.-2000.-С.146-148.

2. С.С. Гусейнова. "Опыт лечения красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием инфракрасного лазерного излучателя". - Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» - М.:МГМСУ.- 6-9 февраля, 2001.-С.167-168.

3. В.Н.Царёв, Н.А.Филатова, Н.О.Чехова, В.И.Чувилкин, С.С. Гусейнова "Новые лекарственные формы антибактериальных препаратов, используемые при комбинированной химиотерапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения". - В Международном сб. научн.тр. «Лекарство и человек». -Киев.-2001.- С.23-31..

4. Е.А.Кузнецов, В.Н.Царёв, С.С. Гусейнова, В.В.Скухторов "Экспериментальное обоснование терапевтического применения лазеров нового типа с длиной волны 660 нм при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта",- Материалы межинститутской научно-теоретической конференции «Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века».-21.08.200L-C.8-10.

5. В.Н.Царёв, С.С. Гусейнова "Динамика параметров иммунного статуса больных красным плоским лишаем слизистой

О

О

оболочки полости рта при лечении узкополосным лазером с длиной волны 660нм",- «Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века».-2001.-С.11-12.

6. С.С. Гусейнова "Опыт лечения КПЛ СОР с использованием лазера красного спектра". Сб. науч. Тез. МГМСУ-80 лет.-«Научные достижения МГМСУ». М. 2002.-С.39-40.

Формат А - 4

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л о,Ч- Тираж -/00 Заказ N-^5

I - •

Подписано в печать

Отпечатано в УИО МГМСУ Изд. лицензия ИД№ 04993 от 04.06.01 года . Москва 103473 Делегатская ул. 20/1