Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение экспериментальных гнойных ран микроволокнистыми раневыми покрытиями

005001801

Старичков Игорь Георгиевич

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ РАН МИКРОВОЛОКНИСТЫМИ РАНЕВЫМИ ПОКРЫТИЯМИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005001801

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Ширинский Владислав Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кононенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук

Медушева Елена Олеговна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «_» _2011 года в ___ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1. Автореферат разослан «_»_2011г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Дербенев Валентин Аркадьевич

СОКРАЩЕНИЯ, УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ В РАБОТЕ

1. ПОЛ - перекисное окисление липидов;

2. БАВ - биологически активные вещества;

3. СРР - среднерадикальная реакция;

4. АФК - активные формы кислорода;

5. КОЕ - колониеобразующая единица;

6. ДАЦ - диацетат целлюлозы;

7. ЭФВ - процесс - электроформование волокнистых материалов;

8. ПВП - поливинилпирролидон;

9. ДАЦПВП - микроволокнистое перевязочное средство диацетат целлюло-зы+пирролидон.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблемы лечения гнойных ран обусловлены многими причинами, в том числе особенностями возникновения, формирования и характером течения раневого процесса (Гейниц A.B. и соавт., 2006; Колесов А.П. и со-авт., 1989; Светухин A.M. и соавт., 1993; Назаренко Г.И. и соавт., 2002). Со времен внедрения в медицинскую практику принципов асептики и антисептики, применения антибиотиков и других средств, безусловно, были достигнуты существенные сдвиги в лечении гнойных ран( Светухин A.M. и соавт., 2003; Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Федоров В.Д. и соавт., 2005; Ahrenholz D.H. и соавт., 1991; Dosch M. и соавт., 1990; Wilson А.Р. и соавт., 1998; Wilson M. и соавт., 1992).

Однако время и опыт показали, что значительная часть возбудителей раневой инфекции активно противодействует многочисленным мерам, разрабатываемым учеными различных медицинских, биологических и смежных специальностей (Сидоренко C.B. и соавт., 2005; Блатун JT.A. и соавт., 2005; Hill G.L. и соавт., 1983).

По существующим данным, в общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45% пациентов ( Блатун JI.A. и соавт., 2005; Шляпников С.А. и соавт., 2003), а гнойные осложнения в области операционной раны регистрируют в 33-38% наблюдений. В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются на 15-18 дней (Бабеков И.М. и соавт., 2006; Блатун JI.A. и соавт., 2005). Стручков В.И. с соавторами считают, что инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлиническом звене. По их данным, в стационарном звене послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей, занимают лидирующее положение, составляют 40% всех госпитальных инфекций.

Известно, что клиницисты вынуждены использовать и постоянно расширять обширный арсенал средств и способов решения указанной жизненно-важной проблемы (Светухин A.M. и соавт., 2005; Кузнецов H.A. и соавт., 2003; Сибилев A.B. и соавт., 2000; Толстых П.И. и соавт., 2004; Толстых П.И. и соавт., 2004; Толстых П.И. и соавт., 1995; Дербенев В.А. и соавт., 2003).

Внедрение в клиническую практику современных способов воздействия на рану (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.), значительно улучшило результаты оказания хирургического пособия больным с гнойными ранами (Дуванский В.А. и соавт., 2007; Кочетов Г.П. и соавт., 1993). Однако, упомянутые физические методы обработки ран в военно-медицинских учреждениях широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения особенно при массовом поступлении пострадавших (Шин Ф.Е. и соавт., 2004). Поэтому, в силу простоты и удобства применения, лечение ран перевязочными материалами продолжает оставаться приоритетным (Попов В.А. и соавт., 1990).

В настоящее время для этой цели используется значительный ассортимент перевязочных средств на основе природного хлопка. К сожалению, упомянутые изделия в силу дефицита сырья и повышения требований к их физико-гигиеническим

свойствам перестали отвечать современным требованиям, так как при лечении ран, осложненных раневой инфекцией, они не создают оптимальных условий для заживления.

Одним из путей оптимизации проблемы повышения качества лечения больных с гнойными ранами является использование перевязочных средств, изготовленных с применением современных технологий (Шин Ф.Е. и соавт., 2004).

Отечественной промышленностью выпускается значительное количество новых средств местной терапии ран и ожогов, обуславливающих возможность патогенетически оправданно воздействовать на раневой процесс. Их включение в состав различных медицинских комплектов (индивидуальные, групповые, табельные комплекты Б-2, Б-3, Б-4 и т.д.), несомненно, улучшит результаты лечения больных с гнойными и огнестрельными ранами. В тоже время, практический опыт использования данных лечебных повязок при оказании помощи раненым в вооруженных локальных конфликтах свидетельствует, что они не в полной мере отвечают требованиям военно-полевой хирургии, так как частота гнойных осложнений после ПХО ран наблюдается в 27,4% случаев (Шин Ф.Е. и соавт., 2004).

По этой причине количество летальных исходов в военно-медицинских учреждениях, вызванных гнойными раневыми процессами, превышает количество таковых от кровопотери и шока (Мельников В.В. и соавт., 2010). В большинстве случаев это происходит вследствие развития раневой инфекции.

Во многом это объясняется отсутствием первичной повязки, действующей с учетом особенностей заживления ран в ранние сроки после их возникновения. Среди современных первичных перевязочных средств основную группу составляют интерактивные повязки, накладываемые на рану с целью оптимизации условий ее заживления. Для этого используют тканые (трикотажные) и нетканые текстильные полотна, сетки пленки, губки гидрогели, гидроколлоиды, пасты, мази, а также комбинации различных материалов. Для создания оптимального микроклимата, способствующего заживлению ран, первичная повязка должна контролировать влажность раневой среды, газового состава и рН раневой среды, осуществлять термоизоляцию раны от воздействий внешней среды, быть непроницаемой для микроорганизмов, не оставлять в ране ворсинок и пылевых частиц и не травмировать грануляции. Время и опыт показали, что, несмотря на многообразие используемых материалов, современные первичные перевязочные средства на их основе характеризуются низкими функциональными свойствами.

В этой связи следует отметить, что в последние годы появились отдельные работы о создании, вместо марли, микроволокнистых перевязочных материалов на основе метода электроформования волокнистых материалов (ЭФВ-процесс). Предполагается, что микроволокнистые перевязочные материалы с наносоразмерными диаметрами волокон и межволоконных пространств обладают повышенной сорбци-онной активностью, атравматичностью перевязок, отсутствием ворсистости, теплозащитными и изолирующими свойствами (Полевов В.Н. и соавт., 1995; Полевов В.Н. и соавт., 2001). Показано, что функциональные возможности микроволокнистых раневых покрытий увеличиваются в случае использования в качестве прядильного раствора смеси полимеров, в частности диацетата целлюлозы (ДАЦ) и поливинил-пироллидона (ПВП).

В тоже время, по данным доступной литературы и патентного поиска, мы не нашли работ, где бы подробно были описаны физико-химические свойства микроволокнистых раневых покрытий, изготовленных методом ЭФВ-процесса, на основе прядильного раствора из смеси полимеров (диацетат целлюлозы и поливинилпи-роллидона) и их применения для лечения гнойных ран. В связи, с чем нами была поставлена цель:

Цель исследования. Улучшить результаты лечения экспериментальных гнойных ран с помощью применения новых микроволокнистых раневых покрытий, полученных методом электроформования. Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить физико-механические свойства новых микроволокнистых раневых покрытий на основе смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона в различных соотношениях.

2. Оценить целесообразность использования микроволокнистых раневых покрытий для лечения гнойных ран.

3. По данным морфологических, планиметрических методов исследований и микробиологических исследований изучить влияние новых раневых покрытий на течение раневого процесса гнойных ран.

4. Научно аргументировать и дать рекомендации о целесообразности применения новых микроволокнистых раневых покрытий на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона для лечения экспериментальных гнойных ран.

Научная новизна исследования. На основании результатов наблюдений за клинической картиной заживления экспериментальных гнойных ран, данных морфологического, планиметрического и микробиологического исследований, изучено влияние микроволокнистых раневых покрытий на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона, на течение раневого процесса в эксперименте и при этом установлено, что микроволокнистые перевязочные материалы с наносоразмерными диаметрами волокон межволоконных пространств, обладают повышенной сорбционной активностью, атравматичностью перевязок, приводят к более быстрому (в 2 раза по сравнению с Медитексом) уменьшению признаков воспаления и ускорению сроков очищения ран от раневого детрина и количества микроорганизмов.

В сравнительном аспекте, с использованием микробиологических методов изучено влияние микроволокнистых раневых покрытий на рост и развитие микроорганизмов. Доказано, что наиболее эффективным раневым покрытием является диаль-дегид целлюлозы и поливинилпироллидона (ДАЦПВП) в соотношении 5:1, которое позволяет добиться заживление ран на 3-е суток раньше по сравнению с диальдеги-дом целлюлозы и поливинилпироллидона в соотношении 4:1 и на 4 суток раньше по сравнению с Медитексом.

Впервые доказано, что использование микроволокнистых раневых покрытий созданных на основе процесса электроформования волокнистых материалов, в лечении экспериментальных гнойных ран, по данным морфологического, цитологического и бактериологического исследований, приводит к более быстрому (в 2 раза),

по сравнению с раневым покрытием Медитекс, очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (р<0,05).

Впервые доказано, что лечение экспериментальных гнойных ран с использованием микроволокнистых раневых покрытий на основе ЭФВ-процесса по своей лечебной эффективности значительно превосходит раневые покрытия, выработанные методом холстопрошива, и могут быть рекомендованы для клинических испытаний. Практическая значимость. Разработанное раневое покрытие на основе диальдегид целлюлозы и поливинилпироллидона в процессе выполнения настоящего исследования способствует: сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс; стимулированию процессов пролиферации и эпителизации ран, что в конечном итоге обусловливает лучший результат лечения гнойной раны. Положения, выносимые на защиту:

1. Микроволокнистые раневые покрытия с наносоразмерными диаметрами волокон и межволоконных пространств на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона обладают повышенной сорбционной активностью, атравматичностью перевязок и приводят к более быстрому по сравнению с Медитексом, уменьшению признаков воспаления и ускорению сроков очищения ран от раневого детрита и микроорганизмов.

2. Комплексное лечение экспериментальных гнойных ран с использованием микроволокнистых раневых покрытий с наносоразмерными диаметрами волокон и межволокнистых пространств на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетата целлюлозы и поливинилпироллидона патогенетически обоснованно и высокоэффективно.

Внедрения. По результатам экспериментальных исследований подготовлена документация для получения разрешения на клиническую апробацию новых микроволокнистых раневых покрытий.

Апробация работы. Основные материалы исследований доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции ГосНИИИ ВМ МО РФ.

По результатам исследований опубликовано 3 научные работы, в том числе 2, в научных журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована -15 рисунками, 9 таблицами и содержит библиографический указатель, содержащий ссылки на 71 работу отечественных и 28 иностранных исследователей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованию подлежали перевязочные материалы на основе нетканых полотен, полученных методом холстопрошива Медитекс (г. Серпухов, Московская область) и электроформования волокнистых материалов (ЭФВ-процесс) на основе прядильного раствора, состоящего из полимеров диацетат целлюлозы (ДАЦ) и по-

ливинилпироллидон (ПВП) (НИФХИ им. Л.Я.Карпова, г. Москва). Экспериментальное исследование на крысах проведены совместно с начальником лаборатории полковником Е.Ф. Шином, д.м.н., профессором П.И. Толстых, в лаборатории «Разработки средств лечения боевой травмы» Научно-Исследовательского Испытательного Института Военной Медицины МО РФ.

Приготовление формовочного (прядильного) раствора осуществляли путем смешивания диацетат целлюлозы и поливинилпироллидон в соотношениях (3:1, 4:1 и 5:1 весовых частей), и к полученной смеси добавляли этилацетат в количестве 72% от веса раствора и хорошо перемешивали, после чего в полученную смесь добавляли этанол в количестве 18,4% от веса раствора и вновь перемешивали мешалкой в течение 12-13 часов при температуре 20°С. Полученный таким образом прядильный раствор использовали для изготовления микроволокнистых раневых покрытий (микроволокнистые перевязочные средства группы ДАЦПВП (перевязочные средства диальдегид целлюлозы+поливинилпироллидон) в соотношениях 3:1; 2:4; 4:1 и 5:1 весовых частей, изготовлены микроволокнистые перевязочные материалы диальдегид целлюлозы + поливинилпироллидон 3:1(ДАЦПВП 3:1); диальдегид целлюлозы + поливинилпироллидон 2:4 (ДАЦПВП 2:4); диальдегид целлюлозы + поливинилпироллидон 4:1 (ДАЦПВП 4:1) и диальдегид целлюлозы + поливинилпироллидон 5:1(ДАЦПВП 5:1), отличающихся; поверхностной плотностью и диаметром волокон.

Всего было исследовано 8 микроволокнистых раневых покрытий, см. в табл. 1.

Таблица 1

Перечень исследованных микроволокнистых раневых покрытий

№ Материал Соотношение АЦ.ПВП Диаметр волокна, мкм; cp.max/min Поверхностная плотность, мг/см2

1. Медитекс - - 17,0

2. ДАЦ ПВП 4:1 4:1 5,0; 8,4/3,0 3,7

3. ДАЦПВП 4:1 4:1 5,0; 8,4/3,0 2,4

4. ДАЦПВП 4:1 4:1 5,0; 8,4/3,0 3,4

5. ДАЦПВП 3:1 3:1 4,5; 7,3/2,5 3,3

6. ДАЦ ПВП 2:4 2:4 3,8; 6,9/2,2 4,3

7. ДАЦ ПВП 5:1 5-1 5,0; 8,4,3,0 11,2

8. ДАЦ ПВП 5:1 5-1 5,0; 8,43,0 9,3

9. ДАЦ ПВП 5:1 5-1 5,0; 8,4/3,0 7,5

Исследование выполнили в 2 этапа. Этапы работы представлены в табл. 2

Таблица 2

Этапы экспериментальной работы

Серии опытов Метод исследования Количество животных

1-я серия Комплексная оценка физико-механических и антибактериальных свойств новых раневых покрытий на основе ЭФВ-процесса -

2-я серия Комплексная оценка лечебных свойств микроволокнистых раневых покрытий на основе ЭФВ-процесса 60

Первый этап работы в условиях in vitro выполнили, с целью выбора перевязочных материалов наиболее перспективных к использованию в качестве средств изготовления первичных повязок и их антибактериальных свойств. Отбор перевязочных материалов с улучшенными функциональными свойствами осуществляли с учетом следующих физико-механических показателей: влаговпитываемость, воздухопроницаемость, фильтрующие и механические свойства.

На втором этапе изучали эффективность местного использования отобранных перевязочных средств для покрытия гнойных плоскостных ран у крыс (60 беспородных белых крысах самцах массой 250,0 ± 20,0 г). Распределение животных упомянутой серии на группы в зависимости от применяемого раневого покрытия представлено в табл. 3.

Таблица 3.

Распределение животных второй серии опытов по группам лечения

Группы животных Метод лечения Количество крыс

Контрольная группа Медитекс 20

1-я опытная ДАЦПВП 4:1 20

2-я опытная ДАЦПВП 5:1 20

Местное лечение гнойных ран начинали на 3-й сутки от момента нанесения раны и развития гнойного процесса. Лечебные салфетки апплицировались на раневую поверхность на 1-2 суток. В среднем на одну крысу использовали 3-4 апплициро-ванные салфетки. Салфетка увлажнялась физиологическим раствором. До перехода раневого процесса во вторую фазу перевязки животных производили ежедневно. Дюралюминиевые рамки снимали на шестые-седьмые сутки после нанесения травмы и его инфицирования. Дальнейшее лечение осуществляли мазевыми повязками. Крыс забивали путем декапитации на 3,7,14, 21 сутки. Модели получения гнойных ран.

Экспериментальная плоскостная полнослойная кожно-мышечная гнойная рана наносилась животным по методике, разработанной в лаборатории эксперименталь-

ной хирургии и патофизиологии ЦНИЛ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в модификации М.П.Толстых .

У крыс, после удаления волосяного покрова под калипсоловым наркозом, в межлопаточной области по трафарету вырезали лоскут кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой прямоугольной формы с размерами сторон 20x20 мм. Края ран и подлежащие мышцы раздавливали зажимом Кохера. Заражение ран проводили микробной взвесью St. aureus и Ps. Aurugenosa в количестве 108-109 микробных тел в 1 мл раствора. Штаммы выделяли от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Для исключения контракции ран и обеспечения у всех животных исходных размеров раневой поверхности их края фиксировали на дюралюминиевой рамке из проволоки толщиной 0,2-0,3 мм с размерами сторон 20x20 мм. Сверху рамки герметично закрывали целлофановой пленкой для создания парникового эффекта. Через 48 часов раневая поверхность представляла собой очаг острого гнойного воспаления.

Характеристика используемых в работе методов исследования.

Комплексную оценку физико-механических показателей микроволокнистых раневых покрытий, выработанных методом ЭФВ-процесса, осуществляли по результатам изучения влаговпитываемости, воздухопроницаемости, фильтрующих и механических свойств Упомянутые физико-механические показатели перевязочных средств определяли совместно со специалистами НИФХИ им. Л.Я.Карпова, путем использования декретированных методов, приведенных в нормативно-технической документации на перевязочные изделия (ГОСТ 3811-72, ГОСТ 12088-77, ГОСТ 381681, ГОСТ 15902.3-79).

При определении свойств материала Медитекс исследованиям подвергался только гидрофильный слой, защитный слой и гидрофобная сетка удалялись.

Для всех микроволокнистых материалов измерялся диаметр волокон, определялось значение максимального, минимального и среднего диаметров волокна (выборка составляла 15 волокон измерения проводились на оптическом микроскопе), а так же поверхностная плотность.

Для определения влаговпитываемости использовалась следующая методика- образец материала площадью примерно 30 см2, предварительно взвешенный и измеренный помещался в чашку Петри, с дистиллированной водой, на 30 минут. Вынимался, помещался на 15 секунд на кусок батиста, после чего взвешивался на аналитических весах. Одновременно исследовалось три образца одного материала, а результатом служило среднее значение. Определение капиллярности.

Определение капиллярности проводилось по методике указанной в ГОСТ. ГОСТ 3816-81, но в качестве жидкости использовали не 0,5% раствор двухромовокислого калия или эозина, а дистиллированную воду. После 60- минутной экспозиции (как и указано в методике) измеряли высоту подъема жидкости в мм). Определение воздухопроницаемости.

Для оценки воздухопроницаемости, у испытываемых материалов использовалось значение их стандартного сопротивления (величина сопротивления слоя материала потоку воздуха при линейной скорости 1 см/с выраженная в мм.вод.ст.). Стандартное сопротивление является необходимой величиной, характеризующей свойства волокнистых материалов, в том числе и ДАЦПВП.

Определение разрывной нагрузки и удлинения при разрыве.

Для определения механических характеристик перевязочных материалов мы использовали разрывную машину РМ-3, оснащенную самописцем (вместо РТ-250), а в остальном руководствовались указаниями ГОСТ 15902.3-79. Приведенные значения являются средними арифметическими из трех измерений. Определение коэффициента проскока.

Измерения проводились по стандартному масляному туману с радиусом частиц 0,17 мкм (наиболее проникающие частицы при скорости фильтрации 1 см/с) на нефелометре ФАН - 58. Клиническая оценка раневого процесса.

Клинические наблюдения за раневым процессом осуществляли следующим образом. Макроскопическая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных производилась с учетом выраженности и продолжительности воспалительных явлений в области раны (отек, гиперемия, инфильтрация параульнарных тканей, количество и характер гнойного отделяемого, сроки появления грануляции и эпителизации, состояние дна и стенок раны, сроки отторжения струпа и полного заживления).

Для проведения планиметрических исследований контуры раны обводили на стерильном стекле, прижатой к поверхности раны, а затем переносили на миллиметровую бумагу. Отмечено уменьшение раневой поверхности в основной группе животных по отношению к контрольной, леченной Медитексом, исследованной по методу Л.Н. Поповой (1942). Цитологический метод исследований.

В работе использовали метод мазков-отпечатков раневой поверхности, разработанный М.П. Покровской и М.С. Макаровой (1942). В каждый срок исследования забирали по три мазка-отпечатка из одной и той же области раневой поверхности. Это обусловило возможность получения послойного материала для цитологического изучения. Исследования проводили во всех группах животных. Мазки-отпечатки брали при каждой перевязке после предварительного удаления гноя с поверхности ран на 3-й ,7-е, 14-е и 21-е сутки с момента начала лечения. При исследовании учитывали динамику неизмененных нейтрофильных лейкоцитов, измененных нейтро-филов, незрелых мононуклеарных элементов, макрофагов, юных и зрелых фибробла-стов и фиброцитов. При подсчете цитограммы использовали масляную иммерсию. В каждом мазке учитывали по 400 клеток. Цитологические исследования проводились совместно с д.м.н., профессором В.И. Елисеенко. Гистохимические исследования.

Морфологические исследования тканей из области плоскостной гнойной раны у крыс проводили на 3, 7, 14, 21 сутки после начала лечения. Биопсийный материал фиксировали в жидкости Корнуа в течение 2 часов и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван-Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, импрегни-ровали серебром по Гомори для выявления аргирофильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим, выявление гликоза-миногликана и их комплексов с белками (протеингликаны), ПАС-реакция для выявления гликогена и гликопротеинов, реакция Браше для выявления РНК и реакция Фёльгена для выявления ДНК в клетках. Гистологические и гистохимические иссле-

дования были выполнены совместно с д.м.н., профессором В.И.Елисеенко в ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России. Микробиологические исследования.

Микробиологические исследования проводились путем использования метода смыва односуточной культуры музейного тест-штамма 8.аигеш-209 (Институт стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. Тарасевича). Упомянутую культуру с посевом на косячке смывали физиологическим раствором и доводили концентрацию по шкале стандартных мутностей до 20 ед. Методом стандартных разведений получали взвесь равную 2,5 ед. Из разведения 2,5 ед. (250 мл) переносили 1 стандартную петлю в стерильную пробирку, содержащую 1 мм3 физиологического раствора. Затем разведенную культуру 8.аигеиз-209 высевали на МПА методом глубинного посева (в пустую стерильную чашку Петри вносили 1 мл приготовленной культуры и заливали расплавленным и остуженным до 45°С кровяным МПА), тщательно перемешивали и покрывали образцом перевязочного материала размером 2x2 см. Контрольные и опытные чашки помещали в термостат на 48 часов при температуре 37°С. Результаты опытов оценивали по количеству выросших колоний микроорганизмов.

Микробиологический контроль раневой поверхности.

Количественный бактериальный контроль обсеменения ран изучали методом Е.О. Яо^егат на третьи, пятые, десятые и пятнадцатые сутки с момента начала лечения в ГНИИИ ВМ МО РФ. Животные из опыта выводились методом декапитации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАННИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения влаговпитываемости разработанных микроволокнистых раневых покрытий.

Испытание перевязочных материалов по влаговпитываемости проводилось согласно методике приведенной в ГОСТ 3816-81, при этом установлено, что все материалы обладают примерно одинаковой поверхностной влагоемкостью. Однако вла-гоемкость материалов, выработанных ЭФВ-процессом, выраженная в % к исходному весу превышает влагоемкость Медитекса (см. табл.4)

Таблица 4.

Влаговпитываемость нетканых перевязочных материалов выработанных методом ЭФВ-процесса в зависимости поверхностной плотности материала, содержания ПВП и

д иаметра волокна

№ Состав материала Диаметр волокна, мкм; ср.тахЛшп Поверхностная плотность, мг/смг Влаговпитываемость

% г/г г/см2

1. ДАЦПВП 4-1 5,0; 8,4/3,0 3,7 2612 26,0 0,12

2. ДАЦПВП 4-1 5,0; 8,4/3,0 2,4 2725 27,0 0,066

3. ДАЦПВП 4-1 5,0; 8,40,0 3,4 2499 25,0 0,085

4. ДАЦПВП 3-1 4,5; 7,3/2,5 3,3 2165 21,6 0,072

5. ДАЦПВП 2-4 3,8; 6,9/2,2 4,3 2139 21,4 0,09

6. ДАЦПВП 5-1 5,0; 8,4/3,0 11,2 2650 30,0 0,18

7. ДАЦПВП 5-1 5,0; 8,4/3,0 9,3 2432 25,0 0,14

8. ДАЦПВП 5-1 5,0; 8,4/3,0 7,5 2312 21,0 0,11

В то же время, исследованиями ВЛ. Полевова (10) установлено, что увеличение содержания ПВП, по отношению к ДАЦ с 20% до 30% приводит к увеличению влаговптываемо-сти с 1700 до 2200-2500%. Однако эти исследования не учитывают влияние размера волокон материала (диаметр), что оказывает существенное влияние на влаговпитываемость. Традиционно влаговпитываемость материалов оценивается в % отношении, в значении грамм жидкости на грамм материала и в значении грамм жидкости на см2 материала. Последняя величина, по мнению Ф.Е. Шин, является общепринятой. Однако, в таком выражении влаговпитываемость, не в полной мере характеризует сорбционную способность материала, т.к. эта величина напрямую зависит не только от толщины материала или его поверхностной плотности, но и от диаметра волокон из которых изготовлен материал. Влияние последнего может даже превалировать над концентрацией ПВП в прядильном растворе, т.е. изменение влаговпиты-ваемости больше в случае увеличения диаметра волокна. Поэтому, мы сочли необходимым уточнить сорбционную характеристику нетканых полотен, выработанных ЭФВ-процессом с учетом диаметра волокна перевязочного материала. Результаты наших исследований позволяют заключить, что:

1. влаговпитываемость выраженная в г/см2 зависит от толщины слоя материала и следовательно этот параметр не является универсальным и требует для сравнения значение плотности материала.

2. влаговпитываемость непосредственно зависит от диаметра волокон из которых изготовлен материал. Влияние диаметра может превалировать над концентраци-

ей ПВП, т.е. изменение влаговпитываемоста больше в случае увеличения диаметра волокна.

Анализ показателей капиллярности микроволокнистых раневых покрытий.

После 60 минутной экспозиции (как и указано в методике) высота подъема жидкости составила для Медитекса 32 мм, а для материалов группы ДАЦПВП 25 мм. По нашему мнению меньшее значение капиллярности у ДАЦПВП объясняется тем, что указанные материалы имеют значительно меньшую плотность (от 2,4 до 11,2 мг/см2), по сравнению с Медитексом (17,0 мг/см2).

Исследование воздухопроницаемости микроволокнистых раневых покрытий.

По результатам исследования установлено, что стандартное сопротивление волокнистого слоя Медитекса составляет - 0,17 мм вод. ст. (всего материала 0,34), материалов группы ДАЦПВП находиться в пределах - 0,82 мм.вод.ст. Т.е. по степени газообмена нетканые полотна на основе ЭФВ-процесса в 2,5 раза превышают нетканый материал, выработанный методом холстопрошива. Анализ результатов определения механических характеристик микроволокнистых раневых покрытий.

Результаты определения разрывной нагрузки (н/см2) и удлинения при разрыве микроволокнистых раневых покрытий представлены в (табл. 5).

Таблица 5

Показатели разрывной нагрузки нетканых полотен Медитекс и ДАЦПВП

Марка материала Разрывная нагрузка, н/см2 Относительное удлинение, %

Медитекс 89 30

Группа перевязочных средств ДАЦПВП 311 30

Наши исследования показали, что разрывная длина волокон перевязочного средства на основе ЭФВ-процесса почти в 3,5 раза превышает разрывную длину волокон Медитекса.

Фильтрующие свойства изучаемых раневых покрытий по данным «коэффициента проскока».

Анализ результатов изучения физико-механических характеристик исследуемых перевязочных материалов позволяет заключить, что нетканые полотна на основе ЭФВ-процесса обладают более высокими прочностными свойствами, влаговпи-тываемостью и капиллярностью по сравнению с Медитексом. В тоже время, они характеризуются достаточной воздухопроницаемостью и превосходят по фильтрующей способности.

По нашим данным, требованиям к раневым покрытиям в наибольшей степени отвечает перевязочный материал на основе ЭФВ-процесса с использованием формовочного раствора из ДАЦ и ПВП в соотношении 4:1 (поверхностной плотностью материала 2,4 мг\ см2, перевязочный материал ДАЦПВП4:1) и 5:1 (поверхностная плотность 11,2 4 мг/см2, перевязочное средство ДАЦПВП 5:1). (сорбционная активностью 27 и 30 г/г соответственно). Средний диаметр волокон изучаемых перевязочных средств был 5 мкм.

Результаты бактериологических испытаний микроволокнистых перевязочных материалов (ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5:1).

Во всех случаях, через 72 часа после инкубации в термостате при температуре 37°С, в опытных чашках Петри, содержащих питательную среду с образцами изучаемых перевязочных материалов, колоний микроорганизмов было меньше по сравнению с контролем (чашки Петри с питательной средой, обсемененной тест-штаммами 8.аигеиз-209) с раневым покрытием медитекс. При этом процент разности колоний микроорганизмов между контрольными и опытными чашками (раневые покрытия ДАЦПВП-4-1 и ДАЦПВП-5-1) был 14,16%. Полученые в ходе исследования данные свидетельствуют, что нетканые материалы Медитекс и группы ДАЦПВП обладают некоторым бактериостатическим действием на рост и развитие микроорганизмов тест-культуты.

Микробозащитная способность ДАЦПВП-4-1 и ДАЦПВП-5-1 изучена на модельных опытах с использованием кровянного агара. В среднем, процент разности колоний, выросших в опытах с ДАЦПВП-4-1 был 83,9%, а в случае применения ДАЦПВП-5-1 - 84,82%.

Результаты цитологических исследований мазков-отпечатков ран.

В первые сутки лечения во всех группах животных, обнаруживалась картина острого воспаления. Цитологически это характеризовалось присутствием в микробиологическом спектре раневой инфекции граммотрицательной палочки (++ и +++). Незавершенный фагоцитоз в нейтрофильных лейкоцитах (5-7,2%) и в макрофагах имелся исключительно за счет граммотрицательных возбудителей. В контрольной группе животных, гнойные раны которых лечили перевязочным средством Медитекс, цитологическая картина раневого экссудата свидетельствовала о вялотекущем воспалительном процессе. Сроки очищения ран от девитали-зированных тканей и микроорганизмов были растянуты вследствие ингибиции фагоцитоза нейтрофильными лейкоцитами. Большое количество нейтрофилов и их измененных форм при незначительном содержании макрофагов и клеток фиб-робластического ряда указывало на замедление пролиферативной фазы воспаления.

В группах животных леченных перевязочными средствами ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5:1 наблюдалась картина затяжного воспалительного процесса: большое количество нейтрофилов в состоянии незавершенного фагоцитоза и колоний микроорганизмов, высокий уровень содержания дистрофически измененных лейкоцитов. Однако упомянутая цитологическая картина была менее выражена по сравнению с таковой контрольных животных. К третьим суткам наблюдений у крыс упомянутых групп сравнения наблюдалось уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения микроскопа (в случае использования ДАЦПВП 5:1 до 20,6±1,6%, а при применении ДАЦПВП 4:1 до 22,1±1,2). При лечении ран перевязочным средством на основе полотна Медитекс заметного снижения количества нейтрофильных лейкоцитов в раневом экссудате не наблюдалось (28,8±1,6% в поле зрения микроскопа, Р >0,05).

Результаты бактериологических исследований раневой поверхности гнойных ран.

Через 48 часов после нанесения травмы и инфицирования модель гнойной раны представляла собой очаг острого гнойного воспаления со степенью микробной

обсемененности 109 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл раневого отделяемого.

На 3-й сутки лечения раневая поверхность крыс контрольной группы характеризовалась микробной обсемененностью, значительно превышающей критический уровень (108 9 КОЕ/мл). В тоже время у животных, леченных перевязочными материалами дАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5:1 раневые поверхности имели микробную об-семененность, не превышающую в большинстве случаев 108 КОЕ в 1 мл раневого отделяемого.

К пятым суткам лечения в контрольной группе животных число КОЕ микроорганизмов в мл раневого отделяемого снизилось до 107 и статистически достоверно отличаясь от показателей первых суток наблюдений (Р<0,05). В тоже время, микробиологические исследования раневой поверхности крыс второй опытной группы выявили снижение числа микробных тел до критического уровня (105 КОЕ/мл, Р<0,05). Использование перевязочного средства ДАЦПВП 4:1 к существенному снижению микробной обсемененности раневой поверхности в данный срок исследования не приводило (107 КОЕ/мл).

На десятые сутки лечения в контрольной группе животных отмечается тенденция к возрастанию степени микробной обсемененности ран, что, по-видимому, связано с возникновением ассоциированной микробной флоры. К данному сроку исследования в контрольной группе животных число микробных тел в 1 мл раневого экссудата было 108 КОЕ/мл. В тоже время, в первой и второй опытных группах микробная обсемененность ран сохранялась на уровне критического (105) и статистическим достоверно отличалась от показателей контрольной группы (Р<0,05).

К пятнадцатым суткам лечения степень микробной обсемененности ран крыс, лечение которых осуществляли путем использования перевязочного средства Медитекс, достигала критического уровня и составляла у большинства животных 105 КОЕ/мл. В опытных группах микробная обсемененность ран была ниже критической и, у всех животных не превышала 103"4 КОЕ в 1 мл раневого отделяемого.

Гистологические и гистохимические исследования гнойных ран.

На 3-й сутки после операции, как и в контрольных группах, поверхность раневого дефекта представлена лейкоцитарно-фибринозным слоем, в котором определяются отдельные колонии микроорганизмов. В отдельных участках иногда встречаются остатки исследуемых раневых покрытий группы ДАЦПВП, окруженные нейтро-фильными лейкоцитами и макрофагами. Отмечаются выраженные расстройства микроциркуляции, представленные дилятацией сосудов, признаками гемо- и лимфо-стаза, повышенной проницаемости стенок сосудов, что характеризуется отеком тканей, наличием периваскулярных и очаговых кровоизлияниий. Поверхность раневого дефекта представлена лейкоцитарно-фибринозным слоем, в котором определяются отдельные колонии микроорганизмов. В отдельных участках иногда встречаются остатки исследуемых раневых покрытий группы ДАЦПВП, окруженные нейтро-фильными лейкоцитами и макрофагами.

Следует отметить, что по сравнению с контрольной группой в опытных группах животных отмечается некоторое увеличение в раневом дефекте макрофагальных элементов, что возможно является ответной реакцией на присутствие в ране фрагментов раневых покрытий ДАЦПВП. Кроме того, в краях раневого дефекта вблизи

сосудистых элементов наблюдается некоторое увеличение фибробластических элементов, отличающихся пиронинофилией цитоплазмы и ядрышек при обработке срезов по Браше. Следует отметить, что это больше характерно для животных леченных раневым покрытием ДАЦПВП5:1

На 7-е сутки после операции и инфицирования раны в ране наблюдается формирование островков грануляционной ткани типичного строения. Однако эти процессы, по сравнению с контрольной группой животных протекают более активно с формированием слоя вертикальных сосудов, эндотелий которых при окрашивании срезов по Браше отличаются выраженной пиронинофилией цитоплазмы. Между капиллярами обнаруживаются многочисленные клеточные элементы макрофагального ряда с примесью лимфоцитов и нейтрофилов.

В части этих клеток выявляются ШИК-положительные зерна гликогена. Глубже расположенный слой горизонтальных фибробластов грануляционной ткани имеет более зрелый характер по сравнению с контрольными ранами, заживающими под струпом. Он представлен 2-5 рядами фибробластов, ориентированных параллельно поверхности раны. Здесь же выявляются метахромазия межклеточного матрикса, обусловленная активацией синтеза фибробластами кислых гликозаминогликанов, а также незрелые аргирофильные коллагеновые волоконца, встречаются многочисленные макрофаги, нейтрофильные лейкоциты не многочисленны

Поверхностный лейкоцитарно-фибринозный слой грануляционной ткани представлен фрагментированным фибринозным экссудатом, нейтрофильными лейкоцитами и остатками тканевого детрита. В нем иногда определяются остатки раневых покрытий ДАЦПВП, окруженных нейтрофилами и макрофагами.

В краевых участках раны наблюдается регенерация поврежденного эпидермиса, проявляющаяся врастанием тонкого пласта малодифференцированных эпителиальных клеток на поверхность раневого дефекта.

Следует отметить, что также как и в контрольной группе исследования в ряде препаратов в грануляционной ткани встречаются микроабсцессы (больше у животных, леченных раневым покрытием ДАЦПВП 4:1).

На 14-е сутки после операции и инфицирования раны отмечается постепенное созревание новообразованной грануляционной ткани, причем это созревание протекает несколько более активно по сравнению с контрольными ранами.

Поверхность раны представлена фрагментированным лейкоцитарно-фибринозным слоем, в котором определяются элементы применявшегося покрытия, резорбируемого макрофагами.

Изменяется соотношение слоев в грануляционной ткани: уменьшается площадь вертикальных сосудов и увеличивается площадь слоя горизонтальных фибробластов. В наружных участках слоя вертикальных сосудов преобладают нейтрофильные лейкоциты, в глубоких - макрофаги и фибробласты. Увеличение числа последних объясняет более активное протекание процессов фибриллогенеза, при этом по сравнению с контрольной группой животных чаще определяются коллагеновые волокна, в том числе относительно зрелые, окрашиваемые по ван-Гизону в красный цвет. В краях раневого дефекта регенерация поврежденного эпидермиса протекает более активно, по сравнению с контрольными ранами, при этом новообразованный пласт малодифференцированных эпителиальных клеток на большем протяжении покрывает поверхность раневого дефекта.

На 21-е сутки раневой дефект в опытных группах выполнен созревающей грануляционной тканью, подвергающейся фиброзной трасформации с формированием зрелых фуксинофильных пучков коллагеновых волокон в дерме, а поверхность раны представлена зрелым эпителиальным пластом.

При заживлении гнойных ран под микроволокнистыми раневыми покрытиями по данным прижизненной контактной люминисцентной микроскопии и морфологических исследований отмечено ослабление микроциркуляторных изменений и воспалительной реакции, при одновременном более раннем формировании и созревании грануляционной ткани. При этом на фоне ускорения очищения ран от раневого дитрита и микроорганизмов и ослаблении воспалительных изменений, активируются, как это видно из морфологических исследований, активируются репаративные процессы, заключающиеся в активации, дифференцировке, пролиферации и синтетической активности фибробластов, фибриллогенезе и эпителизации раневого дефекта, что приводит к сокращению сроков заживления ран.

Таким образом, несмотря на наличие обычной стеротипной схемы заживления экспериментальных гнойных ран при использовании 3 сравнительных типов раневых покрытий, установлено, что в случае использования ДАЦПВП в соотношении 5:1, все эти процессы протекают в 1,5 раза быстрее (р<0,05), чем в других сравнительных группах.

Клиническая оценка процессов репарации гнойных ран у крыс, леченных микроволокнистыми раневыми покрытиями.

Нами отмечена определенная зависимость течения раневого процесса от вида используемого нами раневого покрытия. Отражение этой зависимости являются, прежде всего, сроки клинических проявлений фаз раневого процесса (таблица № 8)

Таблица№8

Динамика клинических проявлений раневого процесса, на фоне

проводимого лечения (М +ш),

Средние сроки (М ±ш),в днях

Группы животных Проводимое лечение Купирование перифо- каль-ного воспаления Очищение раны от гнойных и некротических масс Появление грануляций Начало эпителизации Полное заживление раны % ускорения заживления ран

Контрольная группа Медитекс 10,0+0,5 14,3 +0,6 10,1+0,5 10,1+0,5 26,8+0,7 -

1-я опытная ДАЦПВП 5:1 7,0+0,4 7,3+0,4* 7,1+0,3 7,1+0,3 21,5+0,5 5,8

2-я опытная ДАЦПВП 4:1 7,0+0,4 10,9+0,5 7,3+0,4 10 24,2+0,7 4,7

Отличия статистически достоверны (р< 0,05) при сравнении: * - с контрольной группой

Так, например, в группе животных, которым в качестве перевязочного материала использовали Медитекс, купирование перифокального воспаления наступило на 10,1+0,5сут., очищение раны от гнойно-некротического процесса- на 14,3 +0,6сут., появление грануляций нами отмечено на 14,3 +0,5сут., начало эпителизации-14,3 +0,5сут.

В группе больных, в качестве перевязочного материала использовали ДАЦПВП 4:1, эти сроки были на 2-3 дня короче.

Лучшие результаты были нами получены у группы животных, у которых в качестве перевязочного материала использовали ДАЦПВП в соотношении 5:1, на что указывают сроки купирования перифокального воспаления (7,1+0,4сут.), очищение раны от гнойно-некротического процесса (7,3+0,4*сут.), появление грануляций (7,1+0,Зсут.), начало эпителизации (7,1+0,Зсут.).

Средние сроки отторжения первичного струпа у животных, леченных ДАЦПВП-5-1 и ДАЦПВП-4-1, составили 7,3±0,5 и 10,9±0,3 суток, а средние сроки полного заживления - 21,5±0,5 и 24,2±0,7 суток соответственно. В контрольной группе крыс эти сроки были гораздо больше и статистически достоверно отличались от показателей опытных групп животных (р<0,05). Средний срок очищения ран от гнойных и некротических тканей составил 14,3±0,2 суток. Полное заживление наблюдалось только на 26,8±0,7 сутки лечения. Наибольшее ускорение заживления ран отмечено при местной терапии многослойным перевязочным материалом ДАЦПВП 5:1 (5,8%). Лечение гнойных ран у крыс перевязочным средством ДАЦПВП 4:1 было менее эффективным - во второй опытной группе ускорение заживления не превышало 4,7%.

По нашим данным, к десятым суткам лечения использование ДАЦПВП-5:1 и ДАЦПВП 4:1 обусловило сокращение площади ран у животных до 70,7±2,4 и 84,3±1,5 мм2 соответственно. В то же время, у крыс контрольной группы животных раневая поверхность все еще была значительной и статистически достоверно отличалась от показателей опытных групп (117,5±7,8 мм2, р<0,05) (табл.9).

Таблица 9.

Динамика уменьшения площади ран в результате проводимого лечения

Группа животных Метод лечения Площадь ран (мм2) М±м

10 сутки 15 сутки 20 сутки 25 сутки

Контрольная Медитекс 117,5±7,8 63,2±2,4 41,3±1,9 11,5±17

1-я опытная ДАЦПВП 4:1 70,7±2,4* 38,4±1,6* 21,3±1,6* -

2-я опытная ДАЦПВП 5:1 84,3±1,5° 46,9±1,5# 32,2±1,3# -

Отличия статистически достоверны (р<0,05) при сравнении:

* - с контрольной группой;

# - с первой опытной группой;

К пятнадцатым суткам лечения наблюдалось дальнейшее уменьшение площади ран у животных контрольной и опытных групп. К данному сроку исследования площадь ран у крыс, леченных местным применением повязок на основе ЭФВ-ПРОЦЕССА (первая и вторая опытные группы), не превышала 46,9+1,5 мм2, статистически достоверно отличаясь от контрольной группы сравнения (р<0,05).

Результаты наших исследований показали, что к двадцатым суткам лечения у крыс второй опытной группы раневые дефекты не превышают 32,2±1,3 мм2, а ме-

стное применение перевязочного средства ДАЦПВП 5:1 обеспечивают сокращение площади ран до 21,3±1,6 мм2, что статистически достоверно больше (р<0,05) по сравнению с предыдущей опытной группой.

Таким образом, полученные результаты дают основание считать, что лечение гнойных ран крыс микроволокнистыми перевязочными средствами более эффективно по сравнению с табелизированным перевязочным материалом Медитекс.

Результаты лечения экспериментальных гнойных ран у крыс при использовании Медитекса показали, что сроки очищения ран от гнойных и некротических масс составили 14,3+ 0,2; ДАЦПВП 5:1 7,3+ 0,5; ДАЦПВП 4:1 10,9± 0,3. Соответственно сроки полного заживления ран в этих группах составили Медитекс 26,8+ 0,7; ДАЦПВП 5:1 21,5+ 0,5; ДАЦПВП 4:1 24,2+ 0,7.

Анализируя эти данные, видно, что перевязочные материалы ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5:1 обусловили очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс на трое суток раньше по сравнению с Медитексом. Из изученных раневых покрытий наиболее эффективным является перевязочный материал ДАЦПВП 5:1, позволяющий добиться полного заживления ран на трое суток раньше по сравнению с ДАЦПВП 4:1 (21,5 ±0,5 24,2 ±0,7 суток соответственно).

Местное лечение гнойных ран микроволокнистым раневыми покрытиями ДАЦПВП 5:1 способствует ослаблению нарушений микроциркуляторного русла, дистрофических и некротических изменений в области повреждения. При этом в более короткие сроки, по сравнению с ДАЦПВП 4:1, наблюдается ограничение первичного некроза, быстрое его отторжение и уменьшение микробной обсеменен-ности раневой поверхности.

При заживлении гнойных ран под микроволокнистыми раневыми покрытиями наблюдается ослабление микроциркуляторных изменений и воспалительной реакции при одновременном более раннем формировании и созревании грануляционной ткани. При этом на фоне ускорения очищения раны от раневого детрита и микроорганизмов, восстановления нарушенной микроциркуляции, ослабления воспалительных изменений, активируются регенеративные процессы, заключающиеся в активации дифференцировки, пролиферации и синтетической активности фибробластов, эпителизации раневого дефекта, что приводит к сокращению сроков заживления ран. Несмотря на наличие обычной стереотипной схемы заживления экспериментальных гнойных ран при использовании 3-х сравнительных типов раневых покрытий, установлено, что в случае использования ДАЦПВП в соотношении 5:1, все эти процессы протекают в 1,5 раза быстрее (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов изучения физико-механических характеристик исследуемых перевязочных материалов позволяет заключить, что новые микроволокнистые раневые покрытия выработанные на основе ЭФВ- процесса, обладают высокими прочностными свойствами, влаговпитываемостью и капиллярностью, характеризуются достаточной воздухопроницаемостью, и превосходят по фильтрующей способности традиционные раневые покрытия.

2. Лечебную эффективность микроволокнистого раневого покрытия обеспечивают особенности микроструктуры нетканых полотен, характеризующихся наличием минимальных расстояний между отдельными волокнами (1-3 мкм), что обеспечивает свободное прохождение воздуха, но задерживает пылевые, водные частицы и микроорганизмы и обладают выраженной сорбционной активностью, что способствует уменьшению микробной обсемененности раневой поверхности.

3. Использование микроволокнистых перевязочных средств, созданных на основе метода электроформирования волокнообразующих полимеров, в лечении гнойных ран, по данным морфологических, планиметрических и бактериологических исследований, приводят к более быстрому (в 1,5 раза по сравнению с Медитексом) исчезновению признаков воспаления(отек, гиперемия), очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (Р<0,05), и сокращению сроков заживления экспериментальной гнойной раны на трое суток раньше, по сравнению с Медитексом.

4. Микроволокнистые раневые покрытия созданные на основе ЭФВ-процесса по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные раневые покрытия и могут быть рекомендованы к клинической апробации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование микроволокнистых перевязочных средств, созданных на основе метода электроформирования волокнообразующих полимеров, в лечении гнойных ран, по данным морфологических, планиметрических и бактериологических исследований, приводят к более быстрому (в 1,5 раза по сравнению с Медитексом) исчезновению признаков воспаления, очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (Р<0,05). Методика лечения экспериментальных гнойных ран

Сразу после ПХО гнойных ран, на раневой дефект апплицируется микроволокнистое раневое покрытие ДАЦПВП 5:1 с физиологическим раствором. Через 24 часа аппликации салфетка удалялась, а раневой дефект, после его санации растворами антисептиков, вновь покрывается салфетками исследуемого раневого покрытия. Упомянутый метод лечения гнойных ран использовали в течение 3-5 суток (до их очищения от гнойно-некротических масс). Дальнейшее лечение осуществляли салфетками ДАЦПВП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Луцевич О.Э., Тамразова О.Б., Кулешов И.Ю., Сорокатый A.A., Шикунова А.Ю., Усмонов У.Д., Старичков И.Г. Воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции, NO-терапии в комплексном лечении длительно незаживающих и хронических ран (язв) нижних конечностей. // Московский Хирургический Журнал.-2011.-№2(18). С. 9-13.

2. Шин Ф.Е., Толстых М.П., Старичков И.Г., Рыбасов П.И.,

Воротилов Ю.В., Мамедов Н.И. Новое в лечении гнойных ран. // Московский Хирургический Журнал.- 2011.-№5(18).С. 51-54.

3. Шин Ф.Е., Кулешов И.Ю., Васягин C.B., Шин Е.Ф., Старичков И.Г., Тамразова О.Б. Лечение экспериментальных гнойных ран микроволокнистыми раневыми покрытиями на основе технологии электроформования волокнистых материалов. // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной юбилейной научно-практической конференции,- Переделкино-Москва.-2011-.С.138-139.

Заказ № 29-р Подписано в печать 08.11.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таП: info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Проблемы лечения гнойных ран обусловлены многими причинами, в том числе особенностями возникновения, формирования и характером течения раневого процесса [10;31;49;50;59;39]. Со времен внедрения в медицинскую практику принципов асептики и антисептики, применения антибиотиков и других средств, безусловно, были достигнуты существенные сдвиги в лечении гнойных ран [50;23;63;74;78;98;99].

Однако время и опыт показали, что значительная часть возбудителей раневой инфекции активно противодействует многочисленным мерам, разрабатываемым учеными различных медицинских, биологических и смежных специальностей [53;6;82].

По существующим данным, в общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45% пациентов [6;70], а.гнойные осложнения в области операционной раны регистрируют в 33-38% наблюдений: В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются! на 15-18 дней, [2;6]. По данным В:И. Стручкова и соавт. [55], инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлиническом звене, а в стационарном звене послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей составляют 40% среди всех госпитальных инфекций.

В связи с чем, клиницисты вынуждены использовать и постоянно расширять обширный арсенал средств и способов решения указанной жизненно-важной проблемы. [50;33;52;58;60:61;62;20;6;70;75;88;80].

Внедрение в клиническую практику современных способов воздействия на рану (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.), значительно улучшило результаты оказания хирургического пособия больным с гнойными ранами [22;32]. Однако, упомянутые физические методы обработки ран в военно-медицинских учреждениях широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения особенно при массовом поступлении пострадавших[68]. Поэтому, в силу простоты и удобства применения, лечение ран перевязочными материалами продолжают оставаться приоритетным [41].

В настоящее время для этой цели используется значительный ассортимент перевязочных средств на основе природного хлопка. К сожалению, упомянутые изделия в силу дефицита сырья и повышения требований к их физико-гигиеническим свойствам они перестали отвечать современным требованиям, так как при лечении ран, осложненных раневой инфекцией, они не создают оптимальных условий для заживления.

Одним из путей оптимизации проблемы повышения качества лечения больных с гнойными ранами является использование перевязочных средств, изготовленных с применением современных технологий [68].

Отечественной промышленностью выпускается значительное количество новых средств местной терапии ран и ожогов, обуславливающих возможность патогенетически оправданно воздействовать > на раневой процесс. Их включение в состав различных медицинских комплектов' (индивидуальные, групповые, табельные комплекты Б-2, Б-3, Б-4 и т.д.), несомненно, улучшит результаты лечения больных с гнойными и огнестрельными ранами. В тоже время, практический опыт использования данных лечебных повязок при оказании помощи раненым в вооруженных локальных конфликтах свидетельствует, что они не в полной мере отвечают требованиям военно-полевой хирургии, так как частота гнойных осложнений после ПХО ран наблюдается в 27,4% случаев [68].

По этой причине количество летальных исходов в военно-медицинских учреждениях, вызванных гнойными раневыми процессами, превышает количество таковых от кровопотери и шока [38]. В'большинстве случаев это происходит вследствие развития раневой инфекции.

Во многом это объясняется отсутствием первичной повязки, действующей с учетом особенностей заживления ран в ранние сроки после их возникновения. Среди современных первичных перевязочных средств основную группу составляют интерактивные повязки, накладываемые на рану с целью оптимизации условий ее заживления. Для этого используют тканые (трикотажные) и нетканые текстильные полотна, сетки, пленки, губки гидрогели, гидроколлоиды, пасты, мази, а также их комбинации различных материалов. Для создания оптимального микроклимата, способствующего заживлению ран, первичная повязка должна контролировать влажность раневой среды, газового состава и рН раневой среды, осуществлять термоизоляцию рану от воздействий внешней среды, быть непроницаемой для микроорганизмов, не оставлять в ране ворсинок и пылевых частиц и не травмировать грануляции. Время и опыт показали, что, несмотря на многообразие используемых материалов, созданных на их основе современные первичные перевязочные средства характеризуются низкими функциональными свойствами.

В этой связи следует отметить, что в последние годы были созданы, вместо марли, микроволокнистые перевязочные материалы на основе метода электроформования (ЭФВ-процесса), с наносоразмерными диаметрами волокон и межволоконных пространств, которые обладают повышенной сорбци-онной активностью, атравматичностью перевязок, отсутствием ворсистости, теплозащитными и изолирующими свойствами [42;43]. Показано, что функциональные возможности этих микроволокнистых раневых покрытий увеличиваются в случае использования в качестве прядильного раствора смеси полимеров, в частности диацетата целлюлозы (ДАЦ) и поливинилпироллидона (ПВП).

В тоже время, по данным доступной литературы и патентного поиска, мы не нашли работ, где бы подробно были описаны физико-химические свойства микроволокнистых раневых покрытий, изготовленных методом ЭФВ-процесса, на основе прядильного раствора из смеси полимеров (диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона) и их применения для лечения гнойных ран. В связи с чем нами была поставлена следующая цель.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения экспериментальных гнойных ран с помощью применения новых микроволокнистых раневых покрытий, полученных методом электроформования.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить физико-механические свойства новых микроволокнистых раневых покрытий на основе смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона в различных соотношениях.

2. Оценить целесообразность использования микроволокнистых раневых покрытий для лечения гнойных ран.

3. По данным морфологических, планиметрических методов исследований и микробиологических исследований изучить влияние новых раневых покрытий на течение раневого процесса гнойных ран.

4. Научно аргументировать и дать рекомендации о целесообразности применения .новых микроволокнистых раневых покрытий, созданных из наносо-размерных волокон и межволокнистых пространств, на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона для лечения экспериментальных гнойных ран.

Научная новизна исследования.

На основании результатов наблюдений за клинической картиной заживления экспериментальных гнойных ран, данных морфологического, планиметрического и микробиологического исследований, изучено влияние микроволокнистых раневых покрытий на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона, на течение раневого процесса в эксперименте установлено, что микроволокнистые перевязочные материалы с наносоразмерными диаметрами волокон межволоконных пространств, обладают повышенной сорбционной активностью, атравматич-ностью перевязок, приводят к более быстрому (в 2 раза по сравнению с Ме-дитексом) уменьшению признаков воспаления и ускорению сроков очищения ран от раневого детрина и количества микроорганизмов.

В сравнительном аспекте, с использованием микробиологических методов изучено влияние микроволокнистых раневых покрытий на рост и развитие микроорганизмов. Доказано, что наиболее эффективным является раневое покрытие диальдегид целлюлозы и поливинилпироллидона (ДАЦПВП) в соотношении 5:1, которое позволяет добиться заживление ран на 3-е суток раньше по сравнению с диальдегидом целлюлозы и поливинилпироллидона в соотношении 4:1 и на 4 суток раньше по сравнению с Медитексом.

Впервые доказано, что использование микроволокнистых раневых покрытий созданных на основе процесса электроформования волокнистых материалов, в лечении экспериментальных гнойных ран, по данным морфологического, цитологического и бактериологического исследований, приводит к более быстрому (в 2 раза) по сравнению с традиционным методом лечения очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (Р<0,05).

Впервые доказано, что лечение экспериментальных гнойных ран с использованием микроволокнистых раневых покрытий с нано соразмерными волокнами и межволокнистых пространств, созданных на основе ЭФВ-процесса по своей лечебной эффективности значительно превосходит раневые покрытия, выработанные методом холстопрошива, и могут быть рекомендованы для клинических испытаний.

Практическая значимость.

Разработанная в процессе выполнения настоящего исследования методика лечения гнойной раны способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимулированию процессов пролиферации и эпителизации ран, что в конечном итоге обусловливает лучший результат лечения.

Положения выносимые на защиту.

1. Микроволокнистые раневые покрытия с наносоразмерными диаметрами волокон и межволоконных пространств, созданных на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона обладают повышенной сорбционной активностью, атравматичностью перевязок и приводят к более быстрому по сравнению с «Медитексом», уменьшению признаков воспаления и ускорению сроков очищения ран от раневого детрита, микроорганизмов и эпителизации ран.

2. Комплексное лечение экспериментальных гнойных ран с использованием^ микроволокнистых раневых покрытий с наносоразмерными диаметрами волокон и межволокнистых пространств на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетата целлюлозы и поливинилпироллидона патогенетически обоснованно и высокоэффективно.

Внедрения.

По результатам экспериментальных исследований подготовлена документация для получения разрешения на клиническую апробацию новых микроволокнистых раневых покрытий.

Апробация-работы.

Основные материалы исследований доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции ГосНИИИ ВМ МО РФ.

По результатам исследований опубликовано 3 научные работы, в том числе 2, в научных журналах из перечня ВАК РФ.

Выражаю глубокую и сердечную благодарность доктору медицинских наук, полковнику Федору Евгеньевичу Шину, за представленную мне честь выполнить экспериментальное исследование в лаборатории ГОСНИИИ ВМ МО РФ, доктору медицинских наук Петру Ивановичу Толстых, директору ФГУ Государственного научного центра лазерной медицины Федерального Медико-биологического Агентства Александру Владимировичу Гейниц, моему научному руководителю доктору медицинских наук Владиславу Геннадьевичу Ширинскому.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована - 16 рисунками, 9 таблицами и содержит библиографический указатель, содержащий ссылки на 72 работу отечественных и 28 иностранных исследователей.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов изучения физико-механических характеристик исследуемых перевязочных материалов позволяет заключить, что новые микроволокнистые раневые покрытия, выработанные на основе ЭФВ -процесса, обладают высокими прочностными свойствами, влаговпиты-ваемостью и капиллярностью, характеризуются достаточной воздухопроницаемостью, и превосходят по фильтрующей способности традиционные раневые покрытия.

2. Лечебную эффективность микроволокнистого раневого покрытия обеспечивают особенности микроструктуры нетканых полотен, характеризующихся наличием минимальных расстояний между отдельными волокнами (1-3 мкм), что обеспечивает свободное прохождение воздуха, но задерживает пылевые, водные частицы и микроорганизмы и обладают выраженной сорбционной активностью, что способствует уменьшению микробной обсемененности раневой поверхности.

3. Использование микроволокнистых перевязочных средств, созданных на основе метода электроформирования волокнообразующих полимеров, в лечении гнойных ран, по данным морфологических, планиметрических и бактериологических исследований, приводят к более быстрому (в 1,5 раза по сравнению с Медитексом) исчезновению признаков воспаления(отек, гиперемия), очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (Р<0,05), и сокращению сроков заживления экспериментальной гнойной раны на трое суток раньше, по сравнению с Медитексом.

4. Микроволокнистые раневые покрытия, созданные на основе ЭФВ-процесса, по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные раневые покрытия, и могут быть рекомендованы к клинической апробации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование микроволокнистых раневых покрытий, созданных на основе метода электроформирования волокнообразующих полимеров, в лечении гнойных ран, по данным морфологических, планиметрических и бактериологических исследований, приводят к более быстрому (1,5 раза по сравнению с Медитексом) исчезновению признаков воспаления, очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (Р<0,05).

Методика лечения экспериментальных гнойных ран

Сразу после ПХО гнойных ран, на раневой дефект апплицируется микроволокнистое раневое покрытие ДАЦПВП 5:1 с физиологическим раствором. Через 24 часа аппликации салфетка удаляется, а раневой дефект, после его санации растворами антисептиков, вновь покрывается салфетками исследуемого раневого покрытия. Упомянутый метод лечения гнойных ран используется в течение 3-5 суток (до их очищения от гнойно-некротических масс). Дальнейшее лечение осуществляли салфетками ДАЦПВП.