Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Конституциональные особенности топографии содержимого межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника

На правах рукописи

НЕЛИПА МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ СОДЕРЖИМОГО МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ КАНАЛОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 СЕН 2010

МОСКВА 2010

004609062

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Николаев Анатолий Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Павел Константинович доктор медицинских наук, профессор Овченков Виктор Степанович

Ведущее учреждение: Российский университет Дружбы народов.

Защита диссертации состоится _2010г. в /^часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.01 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая д.8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, 49. Автореферат разослан «/^С 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бартош Николай Олегович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди болевых синдромов боль в пояснице занимает лидирующее положение. Патология поясничного отдела позвоночника, согласно статистике, занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности населения. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80—100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более.

Приняты три основные концепции происхождения пояснично-крестцовых болей: 1) радикулярная - в результате формирования грыжи диска с компрессией корешка; 2) стенотическая - на фоне стеноза позвоночного канала в поясничном отделе, как анатомическом варианте строения, так и вторичного стеноза в результате дегенеративных изменений; 3) нестабильность позвоночника. Эти причины тесно связаны между собой и встречаются в различных сочетаниях.

Изучение анатомии спинного мозга, позвоночника, их сосудистой системы убедительно доказало, что на фоне патологических изменений межпозвоночных дисков в нижнепоясничной части позвоночника могут возникать расстройства спинального кровообращения по ишемическому типу. При этом клинические проявления зависят от функциональной значимости повреждаемого сосуда. Сосудистая патология спинного мозга составляет 10-15% от всех нарушений кровообращения в ЦНС. Скорее всего, их количество значительно больше, так как не все случаи заболевания диагностируются, что обусловлено многообразием клинических проявлений, часто схожих с другой патологией спинного мозга, и ограниченными возможностями использования дополнительных методов исследования. Транзиторные миелоишемии и инсульт составляют около 96% всех острых нарушений спинномозгового кровообращения. Причинами являются:

коарктация аорты и ее ветвей, грыжа диска, опухоли, травма, эпидуральные абсцессы, гормональная спондилопатия, оболочечный спаечный процесс.

В последние годы в области межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника был открыт связочный аппарат, который при определенных условиях участвует в компрессии спинномозговых корешков. По нашему мнению, помимо корешков в таких ситуациях страдают и сосуды, проходящие в межпозвоночных каналах, вследствие чего могут развиваться ишемические расстройства спинного мозга -радикуломиелоишемии.

Необходимо учитывать также доказанную связь индивидуальной анатомической формы телосложения с особенностями топографии внутренних органов и систем. При этом анатомические различия в положении органов и систем тела человека наиболее выражены при крайних типах телосложения. Зная возможные пределы варьирования размеров, положения, взаимосвязи органов и систем, можно составить общее представление о топографии исследуемых анатомических образований у конкретного пациента и степень возможного «анатомического риска».

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучить конституциональные особенности топографии содержимого

межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Цель исследования

Обосновать степень участия мягкого остова межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника в возможном развитии ишемии нижних отделов спинного мозга на основании изучения топографической анатомии содержимого каналов у людей с различными антропометрическими типами строения.

Задачи исследования

1. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных образований и стенок межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника у людей с различными типами анатомического строения.

2. Выявить частоту наличия дополнительных мягкотканых образований в межпозвоночных каналах пояснично-крестцового отдела позвоночника и дать характеристику их строения у людей с различными типами телосложения.

3. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных образований и стенок межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника при наличии интрафораминальных связок у людей с различными типами анатомического строения.

4. Показать степень возможного влияния связочного аппарата на топографо-анатомические взаимоотношения сосудистого русла, спинномозгового корешка со стенками межпозвоночного канала и повышение риска развития ишемических нарушений в нижних отделах спинного мозга путем моделирования различных форм патологических морфофункциональных состояний на биоманекене поясничного сегмента позвоночника.

Научная новизна

Выявлена топографо-анатомическая зависимость размеров и содержимого латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника от антропометрического типа строения тела человека. Размеры латеральных отверстий у людей с долихоморфным типом строения наименьшие и любое дополнительное уменьшение за счет интрафораминальных связок, оседания диска или комбинации разных факторов с большой долей вероятности может привести к тяжелым ишемическим поражениям поясничного отдела спинного мозга.

Практическая ценность

На основании полученных результатов доказано, что одним из факторов риска развития ишемических поражений пояснично-крестцового отдела спинного мозга могут быть интрафораминальные связки. Степень влияния связочного аппарата на сосудисто-нервные образования в пределах латеральных межпозвоночных каналов напрямую зависит от анатомического типа строения человека. Пациенты долихоморфного типа строения при наличии интрафораминальных связок в большей степени подвержены развитию ишемических поражений нижних отделов спинного мозга, и пациенты этой группы должны вызывать особую настороженность. Им в первую очередь необходимо проводить дополнительные современные неинвазивные методы диагностики в виде КТ и МРТ с целью выявления связочного аппарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Размеры латеральных межпозвоночных отверстий у людей с долихоморфным типом строения имеют наименьшие размеры, а у людей с брахиморфным типом строения размеры наибольшие.

2. В 54.84% случаев в области латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника имеются интрафораминальные связки, которые уменьшает как корешковое свободное пространство (от 44.97 до 79.84%), так и индекс свободного пространства (от 57.07% до 82.9%).

3. Потенциально наихудшие условия для артерий и вен создаются у людей с долихоморфным типом строения тела при наличии множественных интрафораминальных связок.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры

нормальной анатомии лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова 29. 04. 2010г. (протокол №9).

Публикации

По теме диссертации опубликована 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК, и 9 тезисов в сборниках научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список литературы включает 113 публикаций, из которых 85 отечественных и 28 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследовательская работа выполнялась на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И. М. Сеченова и патологоанатомическом отделении НИИСП им. Н. В. Склифосовского. Для решения поставленных целей и задач были проведены морфометрические, топографо-анатомические исследования на препаратах пояснично-крестцового отдела позвоночника, гистологическое исследование, моделирование на биоманекене поясничного сегмента позвоночника. В работе был применен комплекс различных методов исследования, включающий антропометрию, препарирование, фотографирование, моделирование, сравнение и оценку полученных результатов, статистическую обработку полученных данных в зависимости от анатомических типов телосложения человека.

Объектом исследования стали 62 небальзамированных трупа взрослых людей в возрасте от 32 до 76 лет, из них 29 женщин и 33 мужчины. Причиной

смерти не являлись травма и заболевания ЦНС. Тела не имели внешних прижизненных дефектов, уродств, следов перенесенной тяжелой прижизненной болезни. В общей сложности нами изучено содержимое 620 латеральных межпозвоночных каналов.

Исследование выполнялось в несколько этапов. Перед забором препарата проводилось антропометрическое исследование трупа для определения анатомического типа строения, и препараты распределялись по группам. После фиксации анатомический материал послойно препарировали с использованием микрохирургического инструментария и увеличительной техники. Проводилась оценка расположения всех находящихся в пределах канала сосудов по отношению к стенкам канала, корешку и связочному аппарату, при его наличии. Материал распределялся по группам, в зависимости от типа строения тела. При обнаружении связочного аппарата измеряли длину, ширину, высоту связки, определяли ее характер, отношение к спинномозговому корешку и сосудам. Проводилось гистологическое исследование найденных связок (окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона, фуксином на эластические волокна, толуидиновым синим).

Для анализа материала измеряли площади поперечного сечения латеральных отверстий, сосудов и корешков.

Площадь поперечного сечения сосудов определялась следующим образом. Сосуды в препаратах были пусты и находились в спавшемся состоянии. Можно достаточно точно определить половину длины окружности сосуда (1/2С), после чего рассчитать радиус и площадь (С=27гг; г=С/2я; 8=яг2 где С- длина окружности, 8- площадь круга, г- радиус).

Так же измерялись высота и ширина межпозвоночного канала на уровне латерального отверстия и спинномозгового корешка с использованием микрометра. Рассчитывалась площадь их поперечного сечения по формуле: 8=яаЬ, где а - Уг большей, Ь - Уг меньшей полуоси. В

дальнейшем определялась площадь свободного пространства. Нами предложено выделять два типа свободных пространств:

• Корешковым является пространство между стенками латерального межпозвоночного отверстия, не занятое спинномозговым корешком. При наличии связочного аппарата - между связкой и стенками отверстия со стороны корешка;

• Сосудистым является пространство между стенками латерального межпозвоночного отверстия, не занятое спинномозговым корешком и сосудом. При наличии связочного аппарата - меяеду связкой и стенками отверстия со стороны корешка и сосуда.

Для крупных артерий и вен рассчитывался индекс свободного пространства - отношение площади поперечного сечения артерии или вены к площади сосудистого свободного пространства.

Полученные данные оценивали и распределяли с учетом антропометрических данных.

С целью изучения степени участия связочного аппарата в компрессии сосудисто-нервных образований на биоманекене пояснично-крестцового отдела позвоночника воспроизводили различные варианты взаимоотношений связок и сосудисто-нервных образований в латеральных отверстиях межпозвоночных каналов. Моделировали морфофункциональные изменения в поясничном отделе позвоночника. Оседание диска моделировали созданием нагрузки по оси позвоночника, уменьшая его высоту на 1/4, 1/3. Моделирование производилось в объёмах, аналогичных наблюдаемым в клинике и выявляемым при рентгенологическом исследовании.

Полученные результаты обработаны на компьютере в программе Excel из приложения Microsoft Office 2007. При парном сравнении находили среднюю величину (ц), ошибку средней (а) для каждой группы, с оценкой достоверности разности по критерию Стьюдента (р < 0.05)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение материала по типам телосложения было следующим: мезоморфный тип - 32(51.61%), долихоморфный - 16(25.81%), брахиморфный - 14(22.58%).

Латеральные отверстия межпозвоночных каналов имеют форму от округлой до овальной. Границами этих отверстий являются: сверху и снизу -мягкие ткани, покрывающие корни дужек смежных позвонков, спереди -латеральная часть межпозвоночного диска, сзади - латеральная часть желтой связки. Межпозвоночный канал содержит сосудисто-нервный комплекс, который включает в себя спинномозговые корешки, ганглий, спинномозговой нерв, артерии и вены. Вышеперечисленные образования окружены жировой клетчаткой.

28 препаратов (280 латеральных отверстий) не содержали связочного аппарата, что составило 45.16% от общего числа. 15 препаратов были взяты от людей с мезоморфным типом строения, 7 - долихоморфным и 6 -брахиморфным.

Выявлена следующая закономерность: площадь латеральных межпозвоночных отверстий в препаратах, взятых от людей с долихоморфным типом строения, была наименьшей (в основном за счет ширины отверстия), а в препаратах, взятых от людей с брахиморфным типом строения- наибольшей.

Измерения размеров спинномозговых корешков не выявили статистически достоверной корреляции с типом телосложения.

Средние площади свободного корешкового пространства наименьшие в препаратах долихоморфного типа строения, а наибольшие - в препаратах брахиморфного типа. Следовательно, величины свободного пространства для спинномозгового корешка в препаратах брахиморфного и мезоморфного типа больше по сравнению с препаратами долихоморфного типа (таблица 1).

Таблица 1

Среднеарифметические площади свободного корешкового пространства в латеральных отверстиях межпозвоночных каналов в зависимости от типов телосложения (мм2).

Уровень отверстий Мезоморфный тип строения Долихоморфный тип строения Брахиморфный тип строения

справа слева справа слева справа слева

и-и 90.68 90.27 87.88 р < 0.05 87.87 р < 0.05 117.78 р < 0.05 115.67 р < 0.05

и-и 105.15 104.27 101.85 р < 0.05 102.17 р < 0.05 135.75 р < 0.05 133.37 р < 0.05

Ьз—и 108.7 109.61 102.1 р < 0.05 100.01 р<0.05 136 р < 0.05 133.81 р<0.05

Ъ 4 — Ьэ 111.45 114.54 109.65 р < 0.05 109.34 р < 0.05 138.47 р < 0.05 140.44 р < 0.05

107.67 102 87.77 р < 0.05 88.3 р < 0.05 148.37 р < 0.05 146.9 р < 0.05

р < 0.05 (сравнение по отношению к мезоморфному типу телосложения).

В 8 препаратах выявлены крупные радикуломедуллярные сосуды: 3 артерии и 5 вен. Размеры артерий позволяют предположить, что это либо дополнительные нижние радикуломедуллярные артерии, либо низко расположенные артерии Адамкевича. Имея данные о площади поперечного сечения определенного латерального межпозвоночного отверстия и спинномозгового корешка, определили площадь свободного сосудистого пространства для сосуда, проходящего в этом отверстии с последующим расчетом индекса свободного пространства (таблица 2).

Индекс свободного пространства для вен изменялся от 107.3 до 56.7, для артерий от 116.7 до 91.9. Эти данные позволяют считать, что при

сужении латерального межпозвоночного отверстия в значительных пределах вероятность компрессии артерии или вены относительно невелика.

Таблица 2

Площади поперечных сечений артерий, вен, корешков, латеральных отверстий, свободного сосудистого пространства и индекса свободного пространства

№12 и-и слева мезомо рф ный тип, артерия №32 1-3-1-4 слева мезомо рф ный тип, артерия №44 и-и справа долихо морф ный тип, артерия №60 и-и слева брахим орф ный тип, вена №3 ии справа мезомо рф ный тип, вена №36 и-и слева мезомо рфн ый тип, вена №51 Ь3-Ь4 справа мезомо рф ный тип, вена №19 ЬгЬ2 слева долихо морф ный тип, вена

э сосуда (мм2) 0.78 0.64 0.95 1.33 1.13 1.54 0.95 1.54

Б корешк а (ммг) 17.01 27.72 22.7 28.1 21.68 24.12 26.94 16.97

Б латерал ЬНОГО отверст ия (мм2) 99.6 102.4 132.4 159.7 123.6 123.3 128.9 104.3

Б свобод ного сосудис того простра нства (мм2) 82.59 74.68 87.33 131.6 101.92 99.18 101.96 87.33

Индекс свобод ного простра нства 105.9 116.7 91.9 98.9 90.2 64.4 107.3 56.7

В 34 препаратах выявлен связочный аппарат, что составляет 54.84%. Из них 17 препаратов от людей с мезоморфным типом сложения, 9 -долихоморфным и 8 - брахиморфным. В общей сложности обнаружено 390 связок в 303 латеральных отверстиях, при этом в некоторых их количество достигало трех, а некоторые (37 отверстий) не имели связочного аппарата вовсе. Наличие или отсутствие связок в отдельных отверстиях, их количество и уровень, на котором они были обнаружены, не выявили связи с анатомическим типом строения.

Различают верхние, средние, нижние, смешанные и множественные связки, истинные и ложные. Истинными являлись средние и смешанные интрафораминальные связки, а ложными - верхние и нижние (места прикрепления связок этих двух типов находятся в пределах одного позвонка). В препаратах, имеющих связки, измерялись размеры отверстий сначала без учета связок, затем со связками, рассчитывали площади поперечного сечения, процент снижения площади поперечного сечения вызываемого интрафораминальными связками. В дальнейшем, определили площади свободного корешкового пространства и процент снижения этой площади, вызванный связочным аппаратом. Независимо от формы и количества, наличие связок вызывает снижение площади корешкового свободного пространства от 44.97 до 79.84% и вероятность его компрессии при даже незначительном дополнительном сужении межпозвоночного канала велика (рис. 1,2,3).

Рис. 1 Сравнительные размеры площади поперечного сечения латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника в препаратах мезоморфного типа строения

Рис. 2 Сравнительные размеры площади поперечного сечения латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника в препаратах долихоморфного типа строения

190 170 150

Рис. 3 Сравнительные размеры площади поперечного сечения латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника в препаратах брахиморфного типа строения

В 10 препаратах имеющих связочный аппарат были обнаружены крупные радикуломедуллярные сосуды: 6 вен и 4 артерии. Рассчитывались площадь и индекс свободного пространства для сосудов со связкой и без. В итоге был определен процент снижения индекса свободного пространства для каждого сосуда в каждом препарате (рис. 4,5,6).

В препаратах мезоморфного типа снижение индекса свободного пространства в среднем для вены составило 69.92%, для артерии - 74.63%; в препаратах долихоморфного типа в среднем процент снижения индекса свободного пространства для вены составил 73.44%, для артерии составил 73.67%; в препаратах брахиморфного типа для вены процент снижения составил 62.6%, для артерии — 71.9%.

Вне зависимости от типа телосложения, варианта связки, уровня отверстия снижение индекса свободного пространства составляет более 55%.

I Индекс свободного пространств а без связок

Индекс свободного пространств а со связкой

Рис. 4 Изменение индекса свободного пространства для артерий и вен в препаратах мезоморфного типа при наличии интрафораминальных связок

I Индекс свободного пространства без связок

Индекс свободного пространства со связкой

Рис. 5 Изменение индекса свободного пространства для артерий и вен в препаратах долихоморфного типа при наличии интрафораминальных связок

1 ■ Индекс свободного ............................................ "

пространства без связок

Индекс

■ свободного пространства со связкой

1

№42, вена N°ll, артерия

Рис. 6 Изменение индекса свободного пространства для артерий и вен в препаратах долихоморфного типа при наличии интрафораминальных связок

Максимальное уменьшение индекса свободного пространства наблюдается в межпозвоночном отверстии ЬГЬ2 слева, содержащим радикуломедуллярную артерию и смешанную интрафораминальную связку - препарат №18 М(+) - 82.9%. Наименьшее снижение индекса свободного пространства вызвано верхней интрафораминальной связкой в препарате №48 М(+), содержащим вену, на уровне Ь4-Ь5 справа - 57.07% .

По нашему мнению, не только сам факт наличия связочного аппарата влияет на содержимое межпозвоночных каналов. Строение самой связки, ее эластичность, возрастные особенности также в большой степени могут влиять на граничащие с ней элементы, проходящие в латеральных отверстиях межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника. С целью определения свойств выявленных интрафораминальных связок было проведено гистологическое исследование.

Результаты гистологических исследований показали, что интрафораминальные связки имеют структуру, характерную для соединительной ткани. Обнаружены все основные компоненты, из которых состоит соединительная ткань - межклеточное (основное) вещество, клеточные элементы, волокнистые структуры (коллагеновые волокна)

Наличие в препарате большого количества коллагеновых волокон и небольшого количества рыхлой волокнистой соединительной ткани свидетельствует о высоких прочностных характеристиках интрафораминальных связок. Помимо коллагеновых, они содержат и эластические волокна, что отражает хорошие эластические свойства исследуемой ткани. Также в препаратах регистрируются различные стадии дистрофического процесса, начиная с мукоидного набухания, накопления гликозаминогликанов и вплоть до фибриноидного некроза. В некоторых связках отмечаются явления глубокой дистрофии - кальциноз.

Таким образом, проведенными исследованиями было показано, что интрафораминальные связки имеют классическую соединительнотканную структуру. Выполняя функцию мягкого остова, в процессе жизнедеятельности в них могут развиваться явления дистрофии, они могут повреждаться в результате растяжения, травмы, воспаления и других патологических процессов, происходящих в поясничном сегменте.

Для выявления возможности интрафораминальных связок вызывать или усугублять компрессию сосудисто-нервных образований, на биоманекенах позвоночного столба моделировали различную патологию поясничного сегмента позвоночника. В представленном биоманекене размеры латерального отверстия межпозвоночного канала составляли: высота - 18.2 мм, ширина - 11.1мм. Размеры симулятора спинномозгового корешка составили: высота - 6.8 мм, ширина 5.7 мм. Диаметр артерии - 1 мм. При моделировании оседания диска на 1/4 -1/3 его высоты и при наличии верхней интрафораминальной связки, которая располагается над корешком,

происходит уменьшение индекса свободного пространства до 56.83% (рис. 7), и компрессия спинномозгового корешка и сосуда. Причем артерия сдавливается не только связкой, но и стенками межпозвоночного канала и корешком.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 7 Снижение индекса свободного пространства в процентах.

Аналогичная ситуация возникает при наличии в области латерального отверстия межпозвоночных каналов нижней и средней интрафораминальных связок, причем степень уменьшения величины индекса резервного пространства находится в прямой зависимости от степени снижения высоты межпозвоночного диска, количества и расположения интрафораминальных связок.

Проведенное исследование доказало, что наличие интрафораминальных связок значительно увеличивает вероятность компрессии сосудисто-нервных образований, проходящих в пределах латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника человека. Чем больше связок, тем в худших условиях оказывается спинномозговой корешок и окружающие его сосуды в условиях даже незначительного уменьшения свободного сосудистого пространства. Немаловажное значение имеют и конституциональные особенности топографии содержимого межпозвоночных

каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника. У людей долихоморфного типа сложения вероятность компрессии выше из-за наименьших размеров латеральных отверстий.

ВЫВОДЫ

1. В пределах латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника взаиморасположение сосудисто-нервных образований следующее: центральное положение занимает спинномозговой корешок. На его поверхности располагаются мелкие вены, артерии, часть которых проникает в толщу корешка. Артерии и вены могут располагаться как на верхней, так и на нижней поверхности корешка, могут проходить по боковым поверхностям. Ход артерий в основном прямолинейный, вены же имеют извитой ход. Окружающее пространство заполнено жировой клетчаткой, которая создает хорошие условия для спинномозгового корешка и сосудов даже при травматическом воздействии или при дегенеративно-дистрофических заболеваниях данного отдела позвоночника.

2. Размеры спинномозговых корешков, артерий и вен не имеют статистически достоверной корреляции с антропометрическими типами строения тела человека.

3. Размеры латеральных межпозвоночных отверстий в препаратах, взятых от людей с долихоморфным типом строения, имеют наименьшие размеры (в основном ширина отверстия), а в препаратах, взятых от людей с брахиморфным типом строения, размеры наибольшие.

4. В 54.84% случаев в области латеральных межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены мягкотканые образования в виде интрафораминальных связок.

• Верхние интрафораминальные связки обнаружены в 41.59% (126 отверстий);

• Средние интрафораминальные связки выявлены в 5.28% случаев (16 отверстий);

• Нижние интрафораминальные связки найдены в 7.92% (24 отверстия);

• Смешанный тип связок обнаружен в 18.81% (57 отверстий);

• Множественные связки обнаружены в 26.4% (80 отверстий).

5. Наличие связочного аппарата уменьшает как корешковое свободное пространство (от 44.97 до 79.84%), так и индекс свободного пространства (от 57.07% до 82.9%), что значительно повышает вероятность повреждения содержимого межпозвоночного канала при различных патологических состояниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

6. Потенциально наихудшие условия для артерий и вен создаются у людей с долихоморфным типом строения тела при наличии множественных интрафораминальных связок. Такая комбинация может встречаться у 25.5% людей с долихоморфным типом строения тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из размеров латеральных отверстий и вида связочного аппарата, потенциально наихудшие условия для содержимого межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника создаются у людей с долихоморфным типом строения тела при наличии особенно множественных интрафораминальных связок. Если в случае отсутствия связок спинномозговой корешок и сосуды могут относительно свободно смещаться в просвете межпозвоночного канала и его наружного отверстия, то наличие связочного аппарата значительно снижает возможность свободного перемещения. Латеральные межпозвоночные отверстия при этом анатомическом типе имеют наименьшие размеры, и последствия даже незначительных изменений в позвоночном сегменте поясничного отдела

позвоночника при наличии интрафораминальных связок могут вызвать сдавление корешка, артерии, вены. На основании данных проведенного исследования, такая комбинация может встречаться у 25.5% людей с долихоморфным типом строения тела.

В первую очередь компрессия будет сказываться на менее плотных элементах, а именно на артериях и венах. Причем компрессия магистрального сосуда (артерия Адамкевича, нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия) или крупной корешковой вены может вести к наиболее тяжелым последствиям.

По данным литературы, высоко расположенная артерия Адамкевича и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, проходящая на уровне Ь5 - $1 встречается в 16.7% случаев. У 36% людей артерия Адамкевича вообще является единственной магистралью питающей нижние отделы спинного мозга. В 85% случаев сосуд подходит к спинному мозгу на уроне ТЬ3 - Ь2. В 10% случаев она расположена на уровне Ь] -

Таким образом, комбинация интрафораминальных связок и крупного магистрального сосуда в межпозвоночном канале пояснично - крестцового отдела позвоночника может быть возможным патогенетическим фактором развития миелоишемии нижних отделов спинного мозга. Риск значительно возрастает при наличии верхних, смешанных и множественных связок у пациентов с долихоморфным типом строения тела.

Существующие современные неинвазивные методы диагностики (компьютерная томография, магнитно - резонансная томография) позволяют в большинстве случаев успешно выявлять связочный аппарат в пределах латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично - крестцового отдела позвоночника. При этом косвенно можно судить о степени снижения свободного пространства для находящихся в канале образований, ориентируясь на тип и форму связки или связок, а также на морфометрические данные пациента.

Список публикаций:

1. А. В. Николаев, В.И. Тельпухов, М. В. Нелипа. Анатомические факторы риска развития миелоишемии спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. // Анналы хирургии - 2010. - №1. -С. 30-35.

2. А. В. Николаев, В.И. Тельпухов, С. С. Дыдыкин, М. В. Нелипа. Топографо-анатомические особенности межпозвонковых каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника. Материалы XX съезда анатомов Польши. Люблин. 2003г. 133.

3. А. В. Николаев, В.И. Тельпухов, С. С. Дыдыкин, М. В. Нелипа. Топографо-анатомические особенности межпозвонковых каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника. Новое в хирургии. Сб. научных трудов под редакцией Э. В. Луцевича. М. 2003г. Т.10.

4. М. В. Нелипа. Хирургическая анатомия латеральных межпозвонковых каналов. Конференции молодых ученых. Орел. 2003г. 125.

5. А. В. Николаев, В.И. Тельпухов, С. С. Дыдыкин, М. В. Нелипа. Латеральные межпозвонковые каналы пояснично-крестцового отдела позвоночника (топографо-анатомические особенности). Конференция посвященная актуальным проблемам неотложной помощи в практическом здравоохранении. М. 2004г. 306-307

6. А. В. Николаев, В.И. Тельпухов, С. С. Дыдыкин, М. В. Нелипа. Топографо-анатомические особенности межпозвонковых каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника. Конференция посвященная актуальным проблемам неотложной помощи в практическом здравоохранении. М. 2004г. 147-148.

7. М.В. Нелипа, В. И Тельпухов, A.B. Николаев, Д.А.Коровкин. Зависимость топографической анатомии межпозвоночных каналов поясничного отдела позвоночника от типов телосложения человеческого тела. Конференция «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» М. 2006г. 137.

8. A.B. Николаев, В. И. Тельпухов, М.В. Нелипа, Д. А. Коровкин. Зависимость топографической анатомии межпозвоночных каналов поясничного отдела позвоночника от типов телосложения человеческого тела. Материалы Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», СПБ. 2007г. 137.

9. Николаев A.B., Дыдыкин С.С., Панкратова C.B., Нелипа М.В., Богоявленская Т.А. Обучение началам эндоскопических методик на додипломном этапе // Международная конференция «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». СПб. - 2007. -С. 109-111.

Ю.Николаев А. В., Тельпухов В. И., Нелипа М. В. Влияние топографо-анатомических взаимоотношений сосудисто-нервных образований с мягким остовом и стенками межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника на возможное развитие ишемии нижних отделов спинного мозга в зависимости от анатомических типов строения тела человека. Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии. Материалы конференции посвященной 100-летию со дня рождения В. В. Кованова. М. - 2009. - С. 68-69.

По данным ВОЗ, 80% населения страдает клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника. Среди болевых синдромов боль в пояснице занимает лидирующее положение. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80—100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более (Алексеев В.В.2004).

В США хроническими болями в позвоночнике страдают 7 млн. человек, а в Англии ежегодно регистрируется 750 тыс. больных (Malkolm J. et al., 1981). По данным Q. Marchi (цит. по Попелянскому Я. Ю. 2006), в Италии больные люмбоишалгией составляют 1,3% от всего населения, а в возрасте от 15 до 65 лет - 2,6%. Медицинские расходы на «поясничную боль» в США достигают 24 миллиардов долларов в год, а общие, с учетом производственных потерь, составляют около 50 миллиардов долларов (Wipf J. Е. et al. 1995).

В Российской Федерации большую часть амбулаторного приема неврологов и ортопедов занимают пациенты с болезнями позвоночника, которые поражают наиболее трудоспособный возраст (от 30 до 50 лет). В последние годы резко возрос процент тяжелых осложнений в виде межпозвоночных грыж с компрессионно-корешковыми, компрессионно-сосудистыми и компрессионно-спинальными синдромами. Патология поясничного отдела позвоночника, согласно статистике, занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности населения и называется «социальной болезнью». В прошлом это являлось следствием тяжёлой физической работы, сегодня это чаще всего последствия преимущественно сидячего образа жизни, гиподинамии, слабости мышечного каркаса, ожирения.

P. Gelderman (1982) - цит. по Шустину В. А. с соавт. 2006, выдвигает три основные концепции происхождения пояснично-крестцовых болей: 1) радикулярная - в результате формирования грыжи диска с компрессией корешка; 2) стенотическая - на фоне стеноза позвоночного канала в поясничном отделе, как анатомическом варианте строения, так и вторичного стеноза в результате дегенеративных изменений; 3) нестабильность позвоночника. Эти причины тесно связаны между собой и встречаются в различных сочетаниях.

Более того, доказано, что на фоне патологических изменений межпозвоночных дисков в нижнепоясничной части позвоночника в первую очередь возникают расстройства спинального кровообращения по ишемическому типу. При этом клинические проявления зависят от функциональной значимости повреждаемого сосуда (S. de Seze и S. Jourand 1942, R. Desproges-Gotteron 1955, J. Guillaue 1955, Шустин В. A. 1966, Фарбер M. A. 1970, A. Hudson 1971, Богородинский Д. К. 1962-1978, Бротман М. К. 1975, Панюшкин А. И. 1978, Антонов И. П. 1988, Гусев Е., Коновалов А., Бурд Г. С. 2000, Скоромец А. А. 2003, Попелянский Я.Ю. 2006).

Сосудистая патология спинного мозга составляет 10-15% от всех нарушений кровообращения в ЦНС. Скорее всего, их количество значительно больше, так как не все случаи заболевания диагностируются, что обусловлено многообразием клинических проявлений, часто схожих с другой патологией спинного мозга, и ограниченными возможностями использования дополнительных методов исследования (Макаров А. Ю. 1998).

Транзиторные миелоишемии и инсульт составляют около 96% всех острых нарушений спинномозгового кровообращения. Причинами являются: коарктация аорты и ее ветвей, грыжа диска, опухоли, травма, эпидуральные абсцессы, гормональная спондилопатия, оболочечный спаечный процесс.

Помимо этого, в последние годы в области межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника был выявлен связочный аппарат, который при различной патологии позвоночного сегмента может быть одной из причин сдавления корешков спинного мозга (Николаев А. В., Тельпухов В. И. 1999).

На наш взгляд, помимо корешков в таких ситуациях страдают и сосудистые образования, находящиеся в межпозвоночных каналах, вызывая ишемические расстройства различных структур спинного мозга — радикуломиелоишемии, о чем имеется много литературных данных (Герман Д. Г. 1972, Шмидт Е. В. 1976, Штульман Д. Р., Яхно Н. Н. 1995, Скоромец А. А. 2003, 2006, Яхно Н. Н. 2006).

Известно, что индивидуальная анатомическая форма телосложения связана с особенностями топографии внутренних органов и систем. При этом анатомические различия в положении органов и систем тела человека наиболее выражены при крайних типах телосложения. Зная возможные пределы варьирования размеров, положения, взаимосвязи органов и систем, можно составить общее представление о взаимосвязи исследуемых анатомических образований у конкретного пациента (Куприянов В.В., Воскресенский Н.В. 1970).

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучить конституциональные особенности топографии содержимого межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Цель и задачи планируемого исследования

Цель работы: обосновать степень участия мягкого остова межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника в возможном развитии ишемии нижних отделов спинного мозга на основании изучения топографической анатомии содержимого каналов у людей с различными антропометрическими типами строения.

Задачи исследования:

1. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных образований и стенок межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника у людей с различными типами анатомического строения.

2. Выявить частоту наличия дополнительных мягкотканных образований в межпозвоночных каналах пояснично-крестцового отдела позвоночника и дать характеристику их строения у людей с различными типами телосложения.

3. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных образований и стенок межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника при наличии интрафораминальных связок у людей с различными типами анатомического строения.

4. Показать степень возможного влияния связочного аппарата на топографо-анатомические взаимоотношения сосудистого русла, спинномозгового корешка со стенками межпозвоночного канала и повышение риска развития ишемических нарушений в нижних отделах спинного мозга путем моделирования различных форм патологических морфофункциональных состояний на биоманекене поясничного сегмента позвоночника.

Практическая ценность

На основании полученных результатов доказано, что одним из факторов риска развития ишемических поражений пояснично-крестцового отдела спинного мозга могут быть интрафораминальные связки. Степень влияния связочного аппарата на сосудисто-нервные образования в пределах латеральных межпозвоночных каналов напрямую зависит от анатомического типа строения человека. Пациенты долихоморфного типа строения при наличии интрафораминальных связок в большей степени подвержены развитию ишемических поражений нижних отделов спинного мозга, и пациенты этой группы должны вызывать особую настороженность. Им в первую очередь необходимо проводить дополнительные современные неинвазивные методы диагностики в виде КТ и МРТ с целью выявления связочного аппарата.

Научная новизна

Выявлена топографо-анатомическая зависимость размеров и содержимого латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника от антропометрического типа строения тела человека. Размеры латеральных отверстий у людей с долихоморфным типом строения наименьшие, и любое дополнительное уменьшение за счет интрафораминальных связок, оседания диска или комбинации разных факторов с большой долей вероятности может привести к тяжелым ишемическим поражениям поясничного отдела спинного мозга

Выводы.

1. В пределах латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника взаиморасположение сосудисто-нервных образований следующее: центральное положение занимает спинномозговой корешок. На его поверхности располагаются мелкие вены, артерии, часть которых проникает в толщу корешка. Артерии и вены могут располагаться как на верхней, так и на нижней поверхности корешка, могут проходить по боковым поверхностям. Ход артерий в основном прямолинейный, вены же имеют извитой ход. Окружающее пространство заполнено жировой клетчаткой, которая создает хорошие условия для спинномозгового корешка и сосудов даже при травматическом воздействии или при дегенеративно-дистрофических заболеваниях данного отдела позвоночника.

2. Размеры латеральных межпозвоночных отверстий в препаратах, взятых от людей с долихоморфным типом строения, имеют наименьшие размеры (в основном ширина отверстия), а в препаратах, взятых от людей с брахиморфным типом строения, размеры наибольшие.

3. Размеры спинномозговых корешков, артерий и вен не имеют статистически достоверной корреляции с антропометрическими типами строения тела человека.

4. В 54.84% случаев в области латеральных межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены мягкотканые образования в виде интрафораминальных связок.

• Верхние интрафораминальные связки обнаружены в 41.59% (126 отверстий);

• Средние интрафораминальные связки выявлены в 5.28% случаев (16 отверстий);

• Нижние интрафораминальные связки найдены в 7.92% (24 отверстия);

• Смешанный тип связок обнаружен в 18.81% (57 отверстий);

• Множественные связки обнаружены в 26.4% (80 отверстий).

5. Наличие связочного аппарата уменьшает как корешковое свободное пространство (от 44.97 до 79.84%), так и индекс свободного пространства (от 57.07% до 82.9%), что значительно повышает вероятность повреждения содержимого межпозвоночного канала при различных патологических состояниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

6. Потенциально наихудшие условия для артерий и вен создаются у людей с долихоморфным типом строения тела при наличии множественных интрафораминальных связок. Такая комбинация может встречаться у 25.5% людей с долихоморфным типом строения тела.

Практические рекомендации.

Исходя из размеров латеральных отверстий и вида связочного аппарата, потенциально наихудшие условия для содержимого межпозвоночных каналов пояснично-крестцового отдела позвоночника создаются у людей с долихоморфным типом строения тела при наличии особенно множественных интрафораминальных связок. Если в случае отсутствия связок спинномозговой корешок и сосуды могут относительно свободно смещаться в просвете межпозвоночного канала и его латерального отверстия, то наличие связочного аппарата значительно снижает возможность свободного перемещения. Латеральные межпозвоночные отверстия при этом анатомическом типе имеют наименьшие размеры, и последствия даже незначительных изменений в позвоночном сегменте поясничного отдела позвоночника при наличии интрафораминальных связок могут вызвать сдавление корешка, артерии, вены. На основании данных проведенного исследования, такая комбинация может встречаться у 25.5% людей с долихоморфным типом строения тела.

В первую очередь компрессия будет сказываться на менее плотных элементах, а именно на артериях и венах. Причем компрессия магистрального сосуда (артерия Адамкевича, нижняя дополнительная ради кул омедуллярная артерия) или крупной корешковой вены может вести к наиболее тяжелым последствиям.

По данным литературы, высоко расположенная артерия Адамкевича и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, проходящая на уровне L5 - Si встречается в 16.7% случаев. У 36% людей артерия Адамкевича вообще является единственной магистралью питающей нижние отделы спинного мозга. В 85% случаев сосуд подходит к спинному мозгу на уроне ТЬз - L2. В 10% случаев она расположена на уровне L\ - L2.

Таким образом, комбинация интрафораминальных связок и крупного магистрального сосуда в межпозвоночном канале пояснично - крестцового отдела позвоночника может быть возможным патогенетическим фактором развития миелоишемии нижних отделов спинного мозга. Риск значительно возрастает при наличии верхних, смешанных и множественных связок у пациентов с долихоморфным типом строения тела.

Существующие современные неинвазивные методы диагностики (компьютерная томография, магнитно - резонансная томография) позволяют в большинстве случаев успешно выявлять связочный аппарат в пределах латеральных отверстий межпозвоночных каналов пояснично - крестцового отдела позвоночника. При этом косвенно можно судить о степени снижения свободного пространства для находящихся в канале образований, ориентируясь на тип и форму связки или связок, а также на морфометрические данные пациента.

Пациенты долихоморфного типа строения при наличии интрафораминальных связок в большей степени подвержены развитию ишемических поражений нижних отделов спинного мозга, и пациенты этой группы должны вызывать особую настороженность. Им в первую очередь необходимо проводить дополнительные современные неинвазивные методы диагностики в виде КТ и МРТ с целью выявления связочного аппарата.