Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-анатомическое обоснование микрохирургических методов лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника

РГ6шн0$терство ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Л а ПГ ^центральный институт -■* 11 ',и| 'усовершенствования врачей

На правах рукописи ЛЕВОШКО Леонид Ивалоспч

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ дисков ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей, Оренбургском медицинском институте, Оренбургской областной клинической больнице

Научные руководители:

доктор мед. наук, профгссор КАГАН И. И. доктор мед. наук, профессор ОГЛЕЗНЕВ К. Я-

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук ШЕВЕЛЕВ И. Н. доктор мед. наук САРИБЕКЯН А. С.

Ведущая организация — Российский научно-исследовательский нейрохнр)ргическпй институт им. проф. А. Л. Поленова

Защита состоится » С1993 г. в

часов на заседании специализированного совета ДО 01.26.01 научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад.

Н. Н. Бурденко РАМН (г. Москва, ул. Фадеева, 5, главный корпус, зал заседаний ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке научпо-.исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « ^С/¿-0^А_________________ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета .

член- корреспондент РАМН,

профессор СЕРБИНЕНКО Ф. А.

Вецупее нести среяд заболеваний периферической нррвной системы занимает днекогемшй поясниччо-крестцош# радикулит. Си состяагяат 71-80^ от эткх заболеваю^ и 11 —20% от рсйх забояепаьшй 1ДОС (М.К.Бротман,1975; Б.В.Дрисотинор,1982; Г.С.Юмащев, М.Е.Фурман, 1984; ЕД.Щустин, А.И.Надашюш,1985 и др.). Многие геды кроблема хирургяче'-кого лечения грьи межпозвоночных дисков привлекеег янимание сртопэдов и нойрога-рургов, однако результаты этого лочения полностью cm т удовлетворяют,

В .частояаое гремя имеется достаточный арсенал хирургических методик лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза. Еольевдстьо ортопедов пошло по пути совершенствования стабилизирующих операций из переднего доступа . (А.Й.Осна, 1965; А.й.Корж, Л.И.Хшстгоч, 1975; Я.Л.ЦивьянДЗТТ"-., Х.М.Шульмал, 1977; Г.С.Йу>ашев, М,Е.Фурман, 1984 к др.). Перспективном направлением в хирургии ггаяснлчпэго остеохондроза считаются различные мзтодго пункционкого лечения (Ь.В.Щефеиок с сэоВТ. ,1934-1967; c.Watta С сочит., 1975;

W.C. Watters с соавт.,1568), а такте транскутантная- диск-эктомия ( C.D.Kajr, 1938; A.Sehreiber ,Т9о9). Однако наибо^не распространенным методой удаления грыж поясничных мелгоэяо-ночных дисков язляэтся нейрохирургический из задних доступов. Многие ев^оры »И.Ж.Пуриныл, 1978; Э.Н.Раудам с сс-авт.,1982; В.А.Шустин, А.И.Панюшкин, 1985; Н.А.Аль-Аебяхя, К.Я.Оглеснев, 1986; Н.И.Ця.рер с соэвт.,1969; И.О.Люби-’ щев, 1991; w. OEspay, 1977-, п.».ЯШ1ия г 1983,1985;

B.Hystioa , 1987 и др.) считмуг, что микрохирургический мч~ тод декомпрессии мереного коротка является исключительно

ли-..: с.зшздш ьмешатаяьством, сводящим к ииним^ьу ър&ъ,„~

:~..эац:я> тканей эшдурмьного пространства, ка шзыващим .• лйі'.^і норі иіьной анатоши когтно-суставного аппарата пс.'-

Г шано, для того, чтобы через небольшой оперативный

■ эсту.:, при значительной глубине операционной раки проиэ-> г-:с1'и эту щздпщю операции, необходимо в каждом конкретном . ¡•аблсдбции ясно преде'гаелягь тшшрьфоа католические а%ъ.м/п-ОТЬОИйНИЯ, Еозникалцче между грыже!1 МйЖПОЗ во ночного диска и содор'далыы позвоночного канала. .

!•: сожалении, до насгошдег'о времени нет достаточно чзт-: :;гр£^н,і втих структур с позиции иикронейрохирургии. 3 ,охо ;'і--:іля, тщательное рентгенологическое и рентгпнометри-:?02ко.т исследование поясшічно-ісреетцовоі’с отдела поаьонсчни-і:.і г.о.уі'олязт разрабоївг* матемгхгнческче (¡.'дрксы-коодйицианты, ¡¡¡.-:%. іі,.я гюторых давт ¡подставление о состоянии иовьоночно-днтигольного сегмента и объеме хирургического пособия гои

■ •Г-ЧПОЗКОІНЧИУХ ДУСЬСВ.

ЧЭДЬ'И ЗАДАЧИ исслвдоашш

- »-.і- н.-::'гс>і'«'ей работы является кдашшо-анатомическоє -.:шг іі разработка рпционпльной мегодиги микрохирургии .¿-л 'яеничник ме’сиоэЕЭнсчних дисков.

X л? досг*.пй:чія этой целя оыяи постилек* слеготощие аа-

І. '^у-ють а позиции микрех‘|рургий тоіи*гра$с.ана тонические

• і когсєіг. п нсяг*шч>их т.ишгл:озго(-ыу кррявт’р и лакглне»

.• госуччо 'їлї о^рг-доран>*'Т1«1 позбочочнзіо клкпля в г/с ;»чз.>воі!с<-

ч н с пис.'пи’;,

! :;ургн;и- и <-:{*«’ "

исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника разработать магемптичгссниэ показатели (мндексн), хлрзктеризуч'янг5 позвоночно-двигательный сегмент в норме и при различных видах грчж поясничных межпозвоночных дисков. .

3. Радрабстатъ рациональную методику микрохирургии грып . поясничных межпозвоночных дисков с учетом особенностей микротопографии спинномозговых корешков, ганглиев, сосудистых образований позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, в также рентгенометрических показлтэлей межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника.

4. Апробировать предло«енную методику микрохирургического удаления грыл поясничных межпозвоночных дисков в клинике.

¡1АУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана, рациоколы.ик методика текрохирургки расзлич- . шх грыж поясничных межпсзгонэчных дисков, основанная ня знаниях топографии и микрс-анатсмии сосудисто-нервных образований позвоночного канала и межпозвоночных отверстий и использования рентгенометрических показателей, отрачэщих стевзнь анатомических (продуктивных) иэт.«онзний и розможгасть конлрессии сосудисто -норвну* образований- в позвоночно-двигательном сегет??.

Дано клинико-енетомическов обоснора.-.ио микрохирургических методик декомпрессии с о судя сто - н-зр ш Ь1 х образовать в позроноч-ном канале при грыжевых выпямивзниях межпозвоночных попсшгиш: дисков..

Получены козие данные по морфологии и гмкрохирургическоГ! топографии Енутрипозвоночных венозные сплетений латерального отдела позвоночного нвиэла.

Впервые разработаны матзм...ти'-:еекие показатсли-'.итексм,

очражажцие степень анатэкнчэских изменений в шзроиочно-дри-

3 -

гатояьном сегменте при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, для определения объема хирургического пособия при компрессионных формах поясничного остеохонпроза.'

НАУЧН0-ПРА1СГИЧЕСК0Е ЗНАЧЕНИЕ .

Полученше данные по микрохирургической анатомии содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий позволили выявить закономерности пространственных взаимоотношений костно-связочных и нервно-сосудистых образований в поясничном отделе, что важш при операциях по поводу грыж поясничных межпоэвоночшх дисков с использованием экономных доступов и мшфохирургической техники.

Научение рентгенометрических параметров позвоночно-двигательных сегментов и межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника, а также введение в диагностический комплекс коэффициентов-индексов межпозвоночных отверстий, позволили обосновать показания для того или иного объема хирургического пособия при компрессионных формах поясничного остеохондроза.

Усовершенствованный метод микрохирургических операций при грыжах поясничных межпозвоночш/. дисков позволяет свести до минимума количестсо осложнений во время и после операции, получить 90% и более хороших и отличных результатов.

■ Результаты исследований внедрен» в практику х'аботы обметкой клинической и 4-й городской гслишческой больниц г „Оренбурга, используются на лекция/ и пррктичеекмх. занят»' с курсантами кафаир иейроукрургин Центрального института ееряевстрорвния врачей, опер*>тш«ой хирургии и топогря^и».

РОЙ ДНОТОМИИ И фркудмйтв уеорер'ленствэтнчв Оренбургского мйднш'-нр.кого пметюууа. _ '

: *

кализаторские предложения.

А1Р0БЛЦШ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии и морфологии ка’едр хирургия №1 и ¥2, оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии Оренбургского государственного медицинского института К апреля 1993 года, на заседании кафедры нейрохирургии ЦНУв в мае 1993 года, на заседании экспертной- комиссии научно-исследователпсхогс института нейрохирургии мм. акад. Н.Н.Бурденко РАШ 27 мая 1993 года.

ГОШКАЩИ

Оснс.Ерие положена мюсертягдии изложены б 5 опубликованных работах.

ОБЪЕМ К 01ТУШРА ДЙССЬРТАЦИИ

"Диссертация изложена на. страницах м&пшнописи и состоит из введения, 6-ти глав, заключения, вдюдов, ярактичостп’. рекомендаций. Список литература включает 83 отечественных и 93 з&рубекшх истачникоа. Диссертация проиллпс'гр’лровака 30 рисунками и 15 таблицами.

. КА ЗАЦЖУ ЗШОСЯТСЯ (ИЩУЩИЕ ОС.ЮККЕ ПОЛОЖЕН!Я: '

1. Знание особенностей микрохирургической п нате мм и со-дерчшшго яозвоночно;’о канала и межпозвоночных отверстий позволяет наиболее точно представить характер топогра^юонлто’.'и-ческгас 8iani.-ooTtioacio.ii между 'ствно-сосухшстнм комплексом и грытей межпозвоночного диска.

2. Рентгеномэтрическив порлмэтра И нвдексн МЗЖПОЗВОНОП“

ных отверстий количественно отратсапгг локализации и выраженность

к

анатоми чских изменений в позвоночнике при его дегенеративно-дисгрофичеоких измени:иях. .... . -

3.. Применение мш-рохирургической техники и учет анатоморентгенометрических особенностей, возникающих при пролапсе „ межпозвоночного-диска, э$фективно .способствуют улучшению результатов оперативного лечения дискогеишх пояснично-крестцовых радикулитов и сокращению срока ¡¡ребыаания бодьшх- в стационаре. ■ - . ■ ;

1 . свьай и методика исощования . : ■ ......

Морфологические исследования содержимого позвоночного какала и межпоивоночмх отверстий поясничного отдела позвоночника проведены ни ,15 трупах людей различного пола в возрасте 42-73 лет, при жизни не лечившихся по поводу грыж

поясничных дисков и умерших от соматических'заболеваний. При исследовании было'изучено ;І20. позвоночіьіх сегментов поясничного отдела позвоночника .--включающих межпозвоночное, отверс-; тие, межпозвоночный диск и'прилекааопо .область латерального отдела позвоночного канала с их .содержимым. На:80 позвоночных сегментах из 120 изучена ыакро- микроанатомия латерального . отдела позвоночного канала и межпозвоночных отверстий методом макро- мякроакатомического препарирования под стереоскопическим, микроскопом ЫБС-2„с, окуляром,8х и объективом 0,6х ил» Iх. 40..сегнентоп использовано,для .научения .топографи, в . пр.'делах .межпозЕокочшх ргверстий }іа. серийных гастотрпограм-к;ах. Для етого костные поясничные блоки,'.включающие межпозвоночное .ст.ьерсгии,. после .фикс»ции, в. 10$~ном, растворе формали-І5П, проводи, , : уаливг.и препаратов заключал^ в, целлои.днновые блох«, готе в , ли с одного препарата 6-7 ироаольшх срезов толщиной СО-мО ия с окраекор тдатоксилин-возииом и по Ван-Ги. 6

зону. .

Рентгенометрические исследования позвоночного качала и межпозвоночных отверстий поясничного отдели позвоночника проведены на спондилограммах, выполненных в стандартна; проекциях и при функциональных нагрузках, 90 больных с различными Ридами задних грыт г.осничных ме?тозвоночнь :с дисков (37 жотцин и 53 мужчин в ро:чрасто 30-60 лет) и ГО здоровых лхшеЯ (контрольная группа 5 женщин и 5 мужчин в возрасте

30-40 лет). Всего проанализировано около 400 спондилограмм, выполнено свыше Ю ООО измерений.

Для оценки состоянии позвоночно-двигательного сегмента и межпозвоночного отверстия пояснично-крестцового отдела позвоночник« вьец^ни следупцив параметры: срединная высота межпозвоночного диска (СВД), задняя высоте межпозвоночного дискя (ЗВД), верхний диаметр межпозвоночного отверстия (ДПР), нижний диаметр межпозвоночного отверстия (1Щ)>, высота межпозвоночного отверстия (ЬО), сагиттальный размер тела позвонка (СРП1), вертикальный размер тела позвонка (Ь?Г1).• Рентгенометрия проводилась прямыми измерениями указанных параметров в мм на рентгенограммах. Для характеристика подеяя-ности в позвоночно-двигательном сегменте введен показатель » рп: мах я ворткнальк^х пярлмегров сегмент?» (сседшгная высота ггиенг - СРД, задняя высота диска - ЗВД, высота отверстия -В'1’' г.рм |)ту}!кционлль>ах нагрузках (сгибание и разгибание).

Для оценки степени анатомических (продуктивных1! ИЗУЙ- ' нений к пределах межпозвокочных отверстий введено при-коэффициента: ‘

I) коэффициент те»СГОЗЕОИОЧ!10Г0 отверстия (К(,) - 01'Н0-

• кенте высоты строрстня (ЕС) к вертикальному рчзиеру тела со-ответствуюшего позвонка ((5РП1

0 БРП

коэффициент верхней части ыекпсзвоночного отверстия

(’•корешкотго канала") (Ккк> - отношение верхнего диаметра

отверстия (ВДО) к сагиттально»#' размеру тола соответстчуюце-

1’0 позвонка (СРП) К = -

кк от

3) коэффициент нижней чести маяпозвонсчного о^вере^ия

("сосудистого канала") (К^ ) - сгиошениа нижнего диаметра

отверстия (ВДО) к сггигталыюму размеру теля соответотЕ^жхце-

го позвонка (СРП) К ,,«=

сч да1

Кроме этого по прямим спонцилограммям измерял« в-мм Фронтальный диаметр корней да:ех и фронтальный диаметр позвоночного канала ;для оценки степени стеноза канала ео фронтальной плоскости. Статистичйскую обработку полученных дайнах осуществляли не гсроду Стыодента.

Клинический материал основан на результатах обследования и ¿гфупгьч«скогз лечения 90 йольшх с раоличшт видам •<рдки> гр:юс поясиичних цкскпе. 50 больным из 90 удаление грь"ш межиоявоночкогэ анска проводилось по сганларчно?, не.й-ро.пируг.гичнской методике боа применения микрохирургический геанкетг и учеогя рентгенометрических показателей лредолнр«-11;!1>н«:у спонпилогрыл/. У 1'<0 больных ь ходе операции нрыи-кклас* жкро1крургиЧ1.'С1;ая техника, у 16 бол них операция проводилась с «¡рикенекиэм кикрохкрургического инструментария м опврешонпсго микроскопа, у 24 бе#ыыа иепольйовалвсь бв.т? ->ЧрМ9Н ЛуШ и шшромчрургиикошй ннчтгумектерий,

^ас:>р(:ц«л«'пнз болы'Ш по иолу » возрасту, а гайке но уронит и сторона горягеная понвоночни-двигетельного сегмеН-

Тб ПреШПЛЪлаао В Т80Л, 1,Г. ,

« -

Таблица I

РАСПР5ЯЕЯШ1Е ВОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

ВозрчсгЮперироваш микрохи- !Опергровяны стпндррт!

в годах !2^гичесгам_мв'го2ом. Пол

• ЬУ!£Л’212Д21!-. | Пол

м > к и 1 ж

Г 21-30 < 3 I I 3 ! 2

! 31-40 ! 15 т II I 14 Т 13

1 41-50 1 6 I ! ? 2 ! 7 6

1 М-60 ! 2 1 3 1 2

| Итого:) 26 —1— I 14 —?— ! ~гГ 1-. ! ~23

Всего

-4—

I

1

!

!

!

(

!

\

9

53

21

7

~90~

' Таблица 2

РЛСПРВДПЯШ® ЗОЛЬНЖ ПО УРОНЮ И СТОРОНЕ ПСРАЖЕНИЯ ПОЗЮШЧНО-ДШГАТЕШОГО СЕГЧШЛ

ПозЕснсчжНОперированы микоохи-Юперировены стан-авчгс1Т9лыаЬ;£2Егическим_кетЬ^м [дарткым методом^ сегмент , сто^т" слеш ’

| спрара

"Т

I

I

Т

ь пг ЧУ Ьцг Ьу

I, V -в!

Ь у- т,у1

3

! !

! 4 ! 3 ! 5 ! ! ! Г !

(

Итого: ¡12 { ? |14 \ 7 ¡16 ]ГЗ

9

F? определение межпозвоночных грыж по поперечнику ПОЗВОНОЧНОГО канала в группе больных, оперированшх по стандартной методике, было следующим: фораминальная грыжа - у 3 боль-ник, задк-з-боковая - у 29, парамедианная - у 14, срединная -у 4. В группе больных, оперированных по микрохирургической методике, форами»8льная грыжа выявлена у 2 больных, заднебоковая - у 23, парамедианная - у 13, срединдая - у 2,

Давность первого приступа пояснично-крестцовых болей до хирургического вмешательства варьировала от 4-5 месяцев до нескольких лет.

Все бояыые были обследованы по стандартной клинической методике: жгитобы, anavmea, неврологический осмотр, рентгенологической и рентгенометрическое обследование. По завершении етого отапа формировались показания к применению тех или ишх дополнительных параклинических методов. Миелогра-фия с юдорастворишм контрастным препаратом (омнипак) выполнен« 8 больным, оперированным по микрохирургической методике. Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника наполнена на томографе 4-го поколения General Electric СГ 9000 HP 10 больным, оперированным по микрохирургической методике.

Эффективность микрохирургической методики (40 оперированных больных) по сравнению с результатами традиционного хирургического лечения (50 оперированиях больных) оценивалась по следующим критериям: травштичность операциипродолжительность постельного режима после операции, послеопе-ррцягснный койко-длнь, регресс болевого синпрома и невроло-ипешгих проявлений, количество и хярактер осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСОИВДОМНИП И ИХ'ОБСУВДБ.' 8

Топогра^юа'тгошчесчое обоснование микрохирургически < вмешательств в зоне поясничных межполвоночных отверстий

Ичучочие микрохирургической анатомии шаноночного канала и м«*1юпго>иочжх отперстий поясничного отдела позвоночника на пнатомичеогих препаратах и і'истотопограммах, а. тпкже оценке, получ^ншх данных с позиции хирургии в зоне латерального отдела полномочного канала лонпаали, что ведущее значение р анатомическом обосновании муікрохирургичосной методики оперирования имеет макро- микроанптомическое строение продольных этцпу-ральнкх реп и уадогих участков внутрипоапоночного венозного сплетения, степень их омесремооти, топографопнатомические взаимоотношения со спинномозговыми корешами и грыжами меж-поапоночного їдіскп рапной локализации.

йеноаная система латерального отдела позвоночного канала представлена следующими вонами: передняя продольная эпидураль-кая вена, задняя продольная эгшдуральная паны, задние поперечные эпидуральные ваш, задние корешковые элицуральаде венн, «ежсегментарняя анаетомотаческая япидуродьная вена, корешково-дуральшй участок анутригазгоночного венозного сплетения, дне-, ког-ыЯ участок янутрнпоппскочного венозного сплете гая; все эти веноаьче образования имеют о<5;цие закономерности анатомического строении и индивидуальные различия расположения их в позвоночном канале.

Перешшя и задняя продольные впидурдльные вены проходят

"транзиток" моль дурального мелка, перегаязя спинномозрору®

коротки, обличается ие^ду со(1ой и вместе с ме*сегментарной

анастомотической ваной фзрикрувт дисгог.ий учаїток внучрипбз-

II '

конечного сплетения. Задние поперечние эгшдуральнае вены соединяют между собой правую и левую задние предельные эии- . дураинае вены на уровне отховдения корешков от дурального меика, где шесте с задними корешковыми и'задней продольной венами формируют корешково-дуральиый участок внутрипозвоноч-ного венозного сплетения. Задние корешковые эпидуральные вены являются связующим звеном между венами позвоночного канала .и гшравергефальшго пространства. Смещение передней продольной вены и узлов.« участков внутрипоавоночного венозного сплетения затруднено вследствие их фиксации к .'задней продольной связке, эти венозные образования являются основ-ни.М1» источниками кровотечения во время операции и подлежат коагуляции при работе с кима. Сохранение остальных веназшх образований латерального отдела позвоночного канала возможно за счет их смещаемосли, . . .

На 1тротлкенки шясни«иого отдела пссвоночника с уровня 2-!’о пеавоиото-двигетелыюго сегмента происходит постепенное уменьшение полеречгах размеров незкпозвонечных отверстий я увеличение геенэти расположения ь отверо*ии спинномоиго-£зи;с корадкоз и ганглиев. Наименьшие поперечдае размеры имеет пресагаальное межпозвоночное отверстие. '

Таким образом, получгчше данные о топографии спннно-уосгозух корешков и гяяглиев в межпозводочш?. отверстиях ^ век латерального отдела позвоночного канала позволяют представить про с тр о н с т я ?. т ы5 взаимоотношения, возникетаие между ргГражаМИ ПОЯСШЧШХ межпозвоночных дисков и рекомен давать 1-.вбор тех пли наш хирургических манипуляций при оперативных «ыовательствнх в атой зоне позвоночного кая&ля.,

Рентгенометрическая характеристика позвоночнодвигательного сегмента и межпозвоночных отверстий

■ поясничного отдели позвоночника

Изучение разряботаншх нами параметров и ггоэффицкантов, характеризующих позвоночно-двигательный сегмент, проведено на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника 10 здоровых лйдей. Обзорные и функциональные рентгенограмм производили в вертикальном положении пациента в двух проекциях с фокусный расстоянием 100 см. Все параметры и коэффициенты были распределены на три группы (табл.З).

Характеризуя группу статических параметров, мо~но сделать следующие вывода: во-первых, наименьшим является межпозвоночное отверстие х, у- сегмента, во-вторых, через верхнтою ("корешковув"^ часть отверстий Ь|у- Ьу И Ьу-сегментов с наименьшими горизонтальными параметрами (ЦДО) проходят наибольшие по диаметру спинномозговые корешки и ганглии 1,5 и 5|. Это наглядно подтверждается при характеристике относительных параметров (К0, К?(к, Кск), также отражающих "тесноту" межпозвоночных отверстий в целом (К0)> так и его составных частей (К^.и Кс„). Наиболее тес Ш'та отверстиями данного отдела позвоночника являются нияшепоясшчныз. Функциональные параметры (размах изменений ВО и ЗВД), возрастая в дистальном направлении (исключение составляет-пресакральное отверстие из-за наличия неподвижного крестца), отражают степень подвидаости в позвоночно-двигательном г ,'Г-менте. Наиболее подвижными являются ншснешясшчныэ сегменты. Подобные рентгенометрические исследования были проведены 90 большм с различными грыжами поясничных писиой.

Сопоставление полненных данных с контрольной группой

позволяет сделать следующие ачводы:

' 13 . ■'

. Таблица 3

КОЛЯЧЕСТЙЙ1ШЕ ПАРАМЕТРЫ ПОЗЮНОЧНО-ДБЙГАТЕПЫШХ СЕГМЕНТОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТД01А ПОЗВОНОЧНИКА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ (РАЗМЕРЫ ДАНЫ В Г/Г, КОЭФФИЦИЕНТЫ - ОТНОС1ГГЕШМЕ ЧИСЛА)

В среднем для пояс'

Группы ! Разори и нчрамет-} коэффициента

РОВ |ПОЛВОНОЧНО-

[лиигательно-_________|го_сггменга_

Статичес!Срединная бы кие па- !сотй мелпоз-1ракетр1: !воноч1’ого ‘ !диска (ОВД

¡Задняя еысо-!тя, межпозвоночного дис-га (ОВД

Позвоночно-лшгательшз

сегменты

4АП

9.Е

6,7

иооа'а меж-пэзбоночного! итверстяя( Ю520,0

Верхний диа-{ метр мекпоз-; соночтюго от; верс'гия( ВДО‘> 114 -;4

Нчжний два* ! метр МоХПСП-! воноччого от! Ц5Щ£™л?Щ02!10,0.

}фуиямо-)Раэмах кэме-|

ПИЛЬНЫЙ 5ИОНИЙ ВЫСОТЫ;

лаоеиег-1 мэхпоз воноч-}

ри

(Н010 ОТЕбрй-}

тиячЮ) пои

} попаданиях ) 1 мироночтп'ч;

сгибаниз-^разгибание" |

!Рвймйх изма-1 (ьений зацней! ! высоты меж- ! 1 позвоночного!

5 отверстия ! I (ЩП ^ при ппло! I ЛИНИЯХ позбо! Иг-’ чикя "сги! !бпнис-пдзгк-! |(5СИ!С" I

2,8

2,0

ргг-Ча ^у-Ьу Т с-Ьу-^1 яичного отдела

1 10,5 11,8 12,7 10,9 11,1

! 7,4 8,2 8,4 6,5 7,4

! 21,5 22,3 22,3 15,9 20,4

| 15,2 14,1 13,1 10,6 13,5

!.&3 9Д5 .-*А. 8^9 \

* ‘1 Ч | 4,0 4,6 3,2 3,6

| 2,1 1 ! ! 2,8\ 3,1 2,9| 2,6 |

Относительные п пряме г* ре

| КоРі}фі:;лєііт р/екпозтзонсч-■Ж'»ГЭ 0ТЕ015С-і тал к Й

; 0 еря

|Коэффициент і * черешкового ; канала ’’

і к «М>, кк СРП

і Козйхїициєнг і"сосусистого ;• капелл”

і к =Й0£~

І гк СРП

• і г г і

0,62 0,66 0,6 1 ? і і С,66І 0,47! ! * І . 1

0,3? 0,-33 0,3. і ; і і 0,33І І і і

|0,Е6 0,<І5 0,2 і ї 0,211 0,1Г)|

') лг

0,34

- при остеохондрозе гозьог.очнвка отмечается изнгг,!,-!)ио всех ппрлметров поэроночпо-деигатольного сегменте-.;

- размах высоты межпозвоночного отегрегия мшзв'ЧАеи нг~

уровне поражения сегмента, сгеое;іш> этого ттятахя уєн>» 2 к» свидетельствует о значительном нарушении дгзгптнльнзії '¡учгци" ■»того позвонопно-дгигательного сегмента; ,

- коэффициент кі.жпозеоночкого отверстия (К ) тло мрьпется у больных остеохондрозом по сравнению с контроль.той группой;

- коэффициенты "кореккоЕоґо канала" (К^) л ’’сосудистого канала” (К ) шпшщ» на уровиэ пораженного сот»! л л; уч«« ІЬ-ШЄНйЄ В-ГИХ Коэффициентов СКкк И К ОООТЧ^ТОТЯС’ННО) >'0/100 0,2?.

1! О,Т4 СЄИЛЄТЄПЬСТ£іу?Т О СТЄЯОГ5Є мегПОЗЕОНОЧІ'Оі’О о^тстия ІП

нсясчичком уроэке и при наличии клиники яискс-р«пи!;;/лярюго "тзнфянктв" япляется показанием для оперативно;* норр?г?!>;и в облчоси отверстия (форякинотоми«0.

Микрохирургическая техника ? хирургии гры^

ПОЯС'ПТЧШХ МО!ГПОЗРОНОЧ|КХ ДИСКОВ '

Условное разделение позвоночного яшала ял •л.ітсг.іль^Й и

цеН’фадьниР отдела а связи о дв>мл группок« к^тгопр.^ноч'й-х ' . 15

\ 1'.};.‘'ЛОГС1 Л — СХА^и,! к, — УУЛУЫЛ« » \jjyjfrrwitn у

нал - парамедианные и срединные) предполагабг два основах оперативных доступа в позвоночный канал, С определенным объемом хирургической агрессии и видом микрохирургических .макиду-ляций.

Так, удаление срединных и парамедианных грыж может быть осуществлено из срединного моносегментарного интерламинзрного доступа с широкой лвминотомией одной или обеих дужек и резекцией желтой связки в пределах данного доступа. Основное внимание в экстрадуральном пространстве при грыжах этой локализации следует уделять сохранению целости дурального мешка и "корешковой манжетки", передней и задней продольных эпидуральных вен, а также венозным сплетениям ь области коретково-дураль-■ него угла и медиального отдела межпозвоночного диска.

Доступ к задне-боковым и форашнальиым грыжам требует визуализации задней стенки межпозвоночного отверстия, а значит и смещения разреза и мышц в латеральную сторону. Удаление грыу данной локализации следует производить из парамедипнного интерламинарного моносегментарного доступа с максимально полным иссечением желтой связки и экономной краниальной ламиното-мией. Обязательный момент в данной ситуации - эксплорация межпозвоночного отверстия, включавдяя иссечение межсуставного участха желтой связки и экономную резекцию нижнего суставного отростка краниального позвонка при задне-боковой грыхе, тотальную резекций одного чли обоих суставных отростков при фор гмина льиой грыже. • .*

Компрессия спинномозгового корешка и ганглия в позвоночном канал? (грыта межпозвоночного диска) и в межпозвоночном о'георитии ( стеноз отверстия) требует адекватного доступа в

медаукковай грске’гуток и межпозвоночное отверстие. Операцию

16 ■ ■

выполняют из woHocei'iiei«тарного српаииногс интерлакдиотрногс доступа о иирояоЧ лпкинотомией крпмкзлиной и каудальной дужек, «ч>?ельшм иссечением желтей связки, удалением грнгл мел™ позвоночного диска с тем или у.шм сбъсмон форо'.пшо'го'.пп:.

Диагностику, к результата микрохирургического лечения грид полемичных мв.чспозвоночшх диско,з

Работа основана на анализе результатов комгмйжтпого сб~ следования и хирургического лечения. 90 боль«;?: с ггмчт-’а поясничных межпозвоночных дисков, сп^р!фопан*-м>: п (ч’К’оч-рургичгском отделения Оренбургской обл?С)*ной w.wniticscail бо.гь-ниаа за птриэд I99I-I992 гг, ЬО больных было ояерирогг.ч« /ч> стандартной не^ожфургичэекой уетоднче (1-я групьа', -0 6с>лъ~ ту. рпер:?ройано по шкрохадргвческой методике (П-и группа ч Все бслышо таательно обследовались гличич^сги. •Упи^им?: разнообразие различных кпм5чкаций явнгателыич, чуьс! г<:?т гльшх. рефлектор!?« и тазовых нерртений, кесле^/еше м-,ге.лг!’Я)

на 3 группы: с монорадлкулярной сямпгокгтякой - 4S \£Э,3$), с бирадикуллртЯ - 29 (32,¿S'), с полирадинул/етей - 13 >14,5‘^.

Всем большм производилась обзорная оленя.'иогряфч!» л яяу?. Проекциях. При ЭТОМ выявлены ИЗМСНСНИЯ, Х'фЯКТОрЯНС ПЛП Д!!1'Я1|Л-ратлвмо-.иистрофшесюгх ipweccss у вср;.- большх, иг чт.я'о» лае достоверные ренггенологтескве прйэкари н'--»т;»по1ичк.,?г грых (енгоемгае HicoTO до*пка, симптом '*£аисирер.'!**дай pnt'r,?im'\ обыаг.еетвлем'нгл гриш^ лтмечекы у £0 2il 7

С7,б?) бох.ькш соответственно. . -

Все« бодьччм произведеш рентмнометрииесги^ ъс-гяея’у.*,"

Н1ГЯ ДООПерДЦНОНШХ СПОВДИЛОГР&И4, СечеП'йНИ« ГВН»'Л XMCV3 со СПЗНОЗОИ М«Э№ПЗВЭН0ЧН0ГО отверстия ЙЯСТГ.бТСТ^ГГ'^ГО ПСМОШУ-^.

нв-лвпгйУо»ыюл* еэгкяета выявлено у 25 (27,б'?' бядоспг i 1-я'^

группа - 13 больных, П~я группа - 12 больных).

Миелография <*. омнипаком выполнена 8 больным (П-я группа), компьютерная томография - 10 Польши (И-я группа'', Все данные, ПОЛуЧеННЫе При ЭТИК ИССЛеДОВПНИЯХ, были ВерифирОВЯНЫ на ОПР-рации. • ,

Микрохирургическая методика оперирования пклтчлст в сґ*6я применение оптического увеличения (операционный МИКроСКОП и. бинокулярная лупя), набор микроинструментом и биполярной коагуляции, использования результатов морфологических и рентгенометрических исследований, а также разработанную нами методику микрохирургических манипуляций я зависимости от вида грипи. Такая методика операций проведена у 40 больных, кроме -этого .

12 из них была выполнена форамииотомня в связи со стенозом межпозвоночного отверстия. .

Все больные были оперированы под эндотрахеальным наркозом с релаксантами'иэ положения больного на операционном столе на "здоровом боку’1.

Сопоставление результатов опершей в 1-й ¡’ П-й группах проводилось по следующим факторам: длительность постельного ролика после операции, послеоперационный койко-день, характер изменение клинических симптомов и синдромов, имевшихся у больных до операции, осложнения. .

Средний койко-дснь постельного режима для больных 1-й групш (стандартная методика) составил 5,3 дня, для больных П-й групш (микрохирургическая методика) - 2,1 дня. 39 (97,515) больных П-й группы встали после операции в первые 3-є суток, в 1-й группе 9 данные сроки »стало только 3 (6%) больных. Основная даоса больных (44 пациента -,88%).1-й группы встала ка 4-7-е сутки после операции.

18

Таблица 4 ДЙИАШКА ИЗ.'ЖНЕНЙ гошмхзких СИМГГОЮВ В ЛОСЯВОПЕРЛдаОННО.М ПЕРИОДЕ

Клинические

симптомл

^Вольные оперированы по!Больные ог.орирсьймы ¡стандартной методике !пс микрохирургическс!!

С.ЬО_во:льиых {методике (40* больна)

¡мелись у!исчезли У больных ! больных ! до опера-! поел»» оно-,¡522______12 2 Ц;™_____

Болевые симптомы

Ортопедические симптомы:

сколиоз

ограничение двичрний в позвоночнике

изменение

лордоза

симптош натяжения

Двигательные

нарушения:

коленный рефлекс (спикен ! или внппл)

йхиллов рее$?— леке {снижен или шпал)

слабость разгибателя боль итого пальца стопи

пяреэ стогы

Чувствительные

нярушения:

дернятом ь^ дерматом ь§ дермртомз 2 тазовые няру~. . шения !

имелись у!исчезли у больных !больных пос-до о пера-’/в операции .1Ш________I_____________

50

32 (64%)

40

:» (‘Ж’)

39 35 (90$) 36 36 (100$)

50 32 (64%) 40 33 <Ь2*'.'

45 35 (78р 37 33 189!'.)

ЬО 29 (58?) . 4С 23 (?(ДО

II 9 . 3 2 :

33 20 (61%) 26 ¡5 (58*)

37 9 ' 16 (43$) 2 32 А 20 и2<)

6 41 35 4 18 (Ш) 21 (едп 2 35 32 2 15 (42Т> 1Ь (5#<)

б 3 . . ■-

1.9

Послеоперационный дайхо-дзнь для больных 1-й группа сос-тдзи.п ь средне« 15,1, для больных П-й группы - 10,3. СпедниЯ коАга-день после операции пля больных, имевших сочетание 1ры«и диска к стенорл »еялозвоновдого отверстия, состарил для 1-й л П-й ¡фут соответственно 19.5 и 10,6 лней.

Степень регресса ортопедической и неврологической симптоматики оценивалось на момент шп-<скм больного из стационара (тайл.4), Осложнения, вознягааш во время операции и послеоперационном периоде, представлена в табл.5.

Таблица 5

ОСЛОЖНЕНИЯ, ЮЗНИНШЕ ПРИ ХИРуГГИЧЕСНОМ ЛЕЧЕНИИ ШЬЬЖ С ША№1 ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКОВ •

Г"

Еиды ослэтнепил

Осложнения у боль-УОслокнекия У больных, оперированных ¡шх, оперло санных по стандартной ме-^по микрохирурги-тодике (ЬО иольных); ческой методике (4Г ‘ -

!клоиэтечение ИЗ 5ЯК-1лурэлътх пен 12 (24%) ! I (2,5$) \ . !

¡Греша спинномозговых ¡коре сков и ганглиеь 3 (6%) ! I “ 1

•Повреждение твердой 1мозгоъой оболочки 6 (12?) ! I (2.5ГЛ ! ;

¡Нагноение оперпцион-рюМ раны 7 (14$) 1 { I 12,5%) ! 1

! Инфицирование ме^лол-{ГОНОЧНОГО ДИСГ9. I (£%)' ! I - 1 ! ] ! 1

¡Тсповие ипруаения ¡после операции •■1 (8?,) \

Анализ табл.4,5 наглядно демонстрирует преимущество » % микрохирургической методики оперирования. . . •

Отличные и у^дте результаты в 1-й группе (стандартная методмка) получены у 32 {64?) больных, во П-й группа - у 36 (Э0$‘>; удовлетворительные: в 1-Й группе - у 13 (26%), во П-й группе - у 3 (7,Ь%)•, неудовлетворительные; в 1-й группе - у

6 (‘ }%) + во П-й группе - у I (2,550. '

20 .

• b ¡і Ь О Л ы

I. і!икрохирургчічос.’чоя методика удаления гри-л мь-?позсс— ночных дисков возмо-м'а при наличии следум.их усяоы*й; инк пи-, мально ТОЧНОГО ОТіреДОЛЄНИЯ УРОВНИ И сторош лорп-кв:! ! . знания пространственных топоірафо««атомических ея9і«е»гі«ігг>е!аій мееду грьмэй меетоз воно чнг і'С цисна и г:срв>іс-сйсуц;іетаімі образованиями позвоночного кшюлч, и&лччия опіич»у;^ уличительной ’¡•¿•ХНЧКЙ и Mi-.t<nOX!ipj'pr!i4SChOrO Ji:Otpy!.:';I.J'*!pi!K.

S.. Ведущее 5наче!іію в Я!темич9сто»і обоегом-і.чкг.и-хирургичеекой методики оперирования имєуг каїтро - :іотіГиі:-ло~ МИЧССКС6 строение продольных 0ШДУР!’ЛЬШХ ВОЙ і’ у .міні/ участгов внутрічіоігвонсчиого Ис'мпного е:.кв?еі«.й, >:кі~ нь їй тицаемгіяй , топографоьн.'тпшч^скче влі «мости; ¿о-н-і* со г.ччі-

Н0Н03Г0ШШ* кпреіікеш 1! Грибам;; МОТІКл'І'СЛі:, О СИ.’ЬЧ Р =Н':.1 локализации. -

( }

'3. їіа ripcTFseiiitii з’очі'ничпого оглїТ'г-и;н;.'>'і!і.т с: ііогг-ня 2-го позосночі.о-двиргтелміоі-сі eor.Mwm ::p>,n\.cii:tr: п >jvc ни і! уиеньшяни? г.м>сре>пі;х рі.’ішрьв ггл'ііо .■> у, їм

а уиоличошіе теско'.и распсло^-лтя в о і г«; ста ¡~ ;y, vo:'r лг-. ли>: .чгргрков ч генгу.чев. Шитчыгк.г- і:с;г.-'рцьцч; рг г ; J ,п

Сіїлральн.'іе !!£)? ЛОЬВО!'04,103 tie .

-і. Из ргтт^оію^етричпсиїх iiifciMju.-i' гг< г-і л1:.i.i,. re ¡-.г.-

г.о'чи,'-ді ¡ir.’i'Tv'Jibiiiix с«ги<?нтов, опрес-млн*».. t-■ ' v , :.і ...■ j г>»к-

(¡ИОНЛЛМіих f.<-HTre»l'irp«ia!.-.X (в 1Г«(ОЧі.ь:іИ Г:1 .! -

мил); .ЗІ.аГИл: ’.'К'кїСКОЗ lili'-Bittlv рй і; .і 1..УЛІ1 в. ••103-

аоьочіїого oTt-ipcTiUi к здедиН Hict.w келткл*«.»лЧ'Ь-гс дгока.

З.ВіЧОІМЛ STtiX !ЧИ:Л,ЗаТсЛГГ. і Г» <:ьI) гц-i-.r

•ДІННСМ liipj-JICIiilti К2.І»-Я?-ЄЛЬ!І0Я фуН!Гі!>,Л СО О: іі._ ; Г.У:.Гч.''" iu.ib-’j"

■ £1 ’

ночно-дти'атсльных ссшеигов. -

5. О стояоаз поясничных метпозвоночшх отт-рстий спи-

ДеїОЯЬС’РруСТ снижении КОЭф£'ИЦИСНТа "ГОРІШКОВОГО КПНПЛГі"

(К Ч мопса 0,22 и коэффициента "сосудистого хпнплп" (Кск^ «СНЄР. 0,14, опродедлешх ЦТ Аокошх рентгенограмм,-»*.

с. .'¿игрохйрурги'тскоо упдлоиис гры:< hí"”.ii»:<i i)iu’'4i»jx ■ ДИСКОВ уверенно Исполняется ИГ«. !.-;\ЛОТр.1РМ',ГПЧ1Ш р.Ч ДЛИНОЙ 3-5 СМ, Г'ХЛЮЧЛІГСЦИХ ДІ’.'і СТОСОВНИХ ОСТИСТЫХ ОТрлСТКЗ:

сримшного рапр*:.}« при. срсдиниих и ппрпмггиі.-.-шмх rpu-wx и пара медиаиного рчзраэп ня расстоянии 2 см от сродной линии при задно-боков-іх. vi фора Финальных грыжах.

7. В г.<ір!існюсти от гмротонности стонопп можиозноиоч-ного отв-рстия и нирушонил ропоиного оттока из ион позвоночного каналл і?орпг.'ииотймі:я кочот бить вынолнонз по одному из трех вприпнто»: а) с^то'тплмюй розпкции нимюго суставного отростка іранипльного плзглнкя с участком жолгоР. связки; 'í) удаления 1’ссго нижнего суставного отросткп краниального нозпонта; р) удаление- верхнего и нижпзго суставных отростков, огрзниодвггащих с:злт,и межпозвоночное отверстие.

Ц. Пртоенонио рпзряботтшой микрохирургической мотоди-км .учдпения гра* тгоюавотчшх дисков предупреждает повреждение »ян мс'трипозгоночігого венозного сплетения, снижает трс-п.лтичность отіСірвідии, ссдедстние чего позволяет резко умсношить число отнрлдолнялк ослоинсни.І я вике кроротгчгиия ис гп'идургим^у. вон по г. гад ¡очно го канала и три»млтизациц ,

. СГ^МЬОМРЗГОМл WpíEÍKOE, геяглиер, твердой мозголіЯ оболочки 9. Шггоххрур1Уч»сгай метод оперирования больных грячз-

МЛ Мб'ПЗОЗгОН'Г-йИХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ovnfihü ПСЗВОНСЧІШК5 гри

вопит к отличьсму и хоромему результату 90е' большх, covpa-

щяот в сражении со стандартной методикой оперирования о 2,5 рпал длительность послеоперационного постельного релимп и в 1,5 pnnn ^длительность пребывания в стационаре. •

' ' ' ПРАКТИЧЕСКИ!.-.' РШЙЭДАЦЙИ

1. Длп предупреждения кровотечения по время упнлония rpU'K ПОЯСНИЧНЫХ м<ткпо:з цепочных дисков, источниками котсрсго являются передняя продольная элидурп.льнпя ьеня, горошково-ДУРПЛЬШЙ И ДИСКОВЫЙ участки ВНуфИПОЛРОНОЧНОГО венозного сплетения, необходимо максимально "открыть" место отхождеьня коротка от дурального мешкя, а переднюю продольную эпидураль-ную вену и венозное сплетение в облпсп, иечшонпоночмого диска коагулировать.

2. Для диагностики стеноэг* поясничного мениоопоночиого отверстия рекомендуется измерение линейках паркм-тран СООТ-. ветстяуюдего позвоночно-двигательного сегмента пп соковой рентгенограмме (верхнего диаметра межпозвоночного отверстия, нижнего диаметра межпозвоночного.отверстия, сагиттального размера тела'соответствующего позвонка и определении коэффициентов "корешкового ко.иала" и "сосудистого конал.ч". При наличии клиники компрессии спинномоэгогаго корейка и значениях коэффициентов "корешкового канала" я "сосудистого копяла” менее 0,22 и 0,14 соответственно рекомендуется выполнять фораминотомию.

3. Микрохирургическое удаление срединных и п^рямедиан-них гри.ж поясничных мояпоовоно«(шх дисков рекомендуется исполнять из срединного разреза длиной 3-5 см, вк? -;«сш№)го два остистых отростт, знцнг-бэкова'х и фераьяик&лый!- из .парам«. -

диамюго разреза, отступя 2-2,5 ск от средней

23

4.' Прії сочетании гр'і«; поясничного диска со стенозом соотвотстгу'удего ыэтпоэвоночногс отверстия удаленно грыжи из созданного разреза лдхной Э-5 см необходимо сочетать с выполнением 4о<>&:о.чотом1Ш по одному *із трех вариантов: а) субто-тальной резекции югинего суставного отростка краниального позвонка с участком желтоЧ связки; '1) удаление всего нижнего суставного отростка щктыь'лого позвонка; в) удаление верхнего у. нажиего суставных оірзс.<ч-.о», оіраничиващих сзади межпозвоночное отверстие.

сдасок олуешошшьк работ ю теше диссертации

1. Попсч.ст.-уе маипо з го ко вд ё отверстия как объект хирур-

гического воздействия при поястаганых болях// Тез,докл. IX . кои?, молод.учен. ОГКИ. - Оренбург, 1990. - С. 21-22. В соавт. с Я. Ь. Логуновым. ■

2. Критический взгляд на проблему хирургии поясничшго

остеохондроза// Молодае ученые - здравоохранению: мат. X коїіф. молод.учен.медиков, - Оренбург, 1991. - С. 10-19. В. солуг. с В.Й.Воля!Энцею«, Й.Б.Логуношм, .

3. Реьтгсноиотрический анализ латерального отдела позве ночного канала аа поясничном уровне// Молодае учеше -эдарвосхранемил: мат. X конф. колод.учен.мздиков. - Оренбург, 1931. - С. 61-62.

4. Лстср&яъгай отдел позвоночного канала поясшчно-:грестг,овой области (анатомические особенности)// Новые технологии в каврогіогии и нейрохирургий: тез. докл. I Самар. * к01А.навроп;'и^нойрохяр. - Самара, 1992. - С. 90-91.

5. ІЬкро- макроскопическая (шгаохирургическая^ топография изутрипоагчнтшх венозшх сплетений поясничного отдела

24 ...

позвоночника// Тез. докл. XI конф.молод.учен. ОГ!,’5. - Оренбург, 1993. - С. 30-32. ..

РАШЮШИЗАТОРСКИЕ ПРВДЮЖЛШ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЛЭД

1. Способ диагностики комгрессионшх корешковых синдромов поясничного остеохондроза. Удост. ня рац.грс-длоч. $?Л Оренбургской ОКБ от 25.12.90 г,

2. Способ диагностики стеноза позвоночного канала на поясничном уровне. Уцост. на рац.предпож. К25 Оренбургской ОНБ от 01,04.91 г. в ссавт. с И.1Г.Наганом, Л,И.Темкиным.

3. Способ фиксации позвоночника в прозекторской практике. Удост, на рац.предлож. /?2б Оренбургской СКБ от 03.04,91г.

4. Способ профилактики эпидурального спаечного ¡¡роцесса при хирургии поясничных межпоэвоночт« гры*. Уде ст. т рац. предлок. ;ЯЗ Оренбургской ОКВ от 30.09,92 г.

5. Способ хирургического_лечении грыж мет.пеэьоно иного отгерстия поясничного отдела позвоночника.. Удостог. на рпц. прлдлоя?. ??34 Оренбургской ОНБ от 03.10,92 г.

'}л'лп.'0?"Агтг1 (‘¡ ! ,а.к И,«!»

Зодгл**»»«'«'**» ОЛ дбГ/яус***»./'’- .->Ь.

Т-т* «* вт» л с гдг, *5 у**. ; 24-К?