Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Рецидивирующие пояснично-крестцовые радикулопатии в микронейрохирургии дискогенных поражений

На правах рухописи УДК 616.833.24-002-089

Шуваева Ольга Борисовна

Рецидивирующие пояснично • крестцовые радикулопатии в микронейрохирургии дискогенных поражений.

14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00.28 - «Нейрохирургия»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсгих науг

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения РФ

Научные руководители - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Карлов Владимир Алексеевич. - доктор медицинских наук, профессор Кярахан Владислав Борисович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Щиголев Юрий Семенович Доктор медицинских наук, профессор Кочетков Андрей Васильевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

^ Защита диссертации состоится «С^Ё*» ¿¿С&уЯ-' 2005г в /3 часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу-127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: (125206, Москва, ул Вучегича, д. 10а).

Автореферат разослан « /I г

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т Ю Хохлов»

YOU f>J-> ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несомненные успехи хирургии дискогенкых поражений на пояснично-крестцовом уровне тесно связаны с широким внедрением в последние годы микрохирургического метода лечения данной патологии (НА. Аль Асбахи,1986; Л И.Левошко,1993; С В Бровкин,1994; X А.Мусалатов, 1994; НА Коновалов,1999; Муштак Халид,1999; J A McCulloch,1989; J. Kramer, 1990) Однако, несмотря на различные модификации операций из экономных щадящих задних доступов, применяемые для удаления грыж межпозвоночных дисков, совершенствование методов топической диагностики, пациенты с рецидивирующими послеоперационными пояснично-крестцовыми радикулопаггиями составляют один из самых сложных в диагностическом и лечебном плане контингент больных как в неврологической, так и нейрохирургической практике

Частота повторных оперативных вмешательств у больных, ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков продолжает оставаться достаточно высокой и составляет по данным ряда авторов от 1,36-32% (РИ.Паймре,19бб; Ю Т Кочетков,1969; АИТкач,1972; Ю АЛабзин,1975; АИ Верховский, 1983; МАФарбер исоавт,1989; ДА Фурсова и соавт ,1992; В А.Соровиков и соавт.,1997, Н А.Коновалов,1999; В В Семенов,2001, С А Холодов, 2001, 2003; ДБ.Миразимов,2002; S ABobman et at,1991, Chapchal, 1966, V P.Sachdev, 1986, IС Grabell et al.,1988; F.Nykvist et al.,1995; E.WFritech et al.,1996).

В условиях совершенствования хирургической техники изменилось распределение патогенетических факторов по их значимости в развитии рецидивов послеоперационных пояснично-крестцовых радикулопатий, что диктует необходимость более детального изучения клинических проявлений заболевания и их сопоставления с соответствующими патологическими изменениями в позвоночном двигательном сегменте с целью решения вопроса о целесообразности реоперации.

Вместе с тем, согласно литературным данным, по-прежнему нет единого взгляда на определение показаний к повторному хирургическому вмешательству и его объему у больных, ранее оперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска на i юяснично- крестцовом уровне (АИТкач.1972; А И. Верховский, 1983; Г.С.Юмашев и соавт,1984; ДБ Миразимов,2002, М F Кгоо,1980; F.Brussatis,1978). Остается окончательно нерешенным вопрос о необходимом объеме инструментального обследования данной группы больных, о диагностической ценности и разрешающей способности каждого из методов рентгенодиагностики и нейровазуализации в отношении верификации характера ко «премирующего субстрата с учетом измененной анатомии оперированного позвоночно-двигательного сегмента

Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике эпидурального фиброза, как одной из важных причин возникновения РПКР (В А Табачников, 1993; АС Лебедев

2001 С А.Холодов,2001,2003; G.G Gill et^al ,1985. et. al.,1992; F A DiFazzio

РОС. '•

L.'ii.'i.IvA t.:Icreptjpr

et al ,1995; IS Ross et al,1996; JAMcCulloch и PH Young,1998, IMohsenipour et al,1998), до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении вышеуказанной проблемы Поэтому следует признать необходимым дальнейшую разработку вышеуказанных сторон проблемы рецидива пояснтно-крестцовых радихулопатий после микрохирургического удаления грыж межпозвоночных дисков, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение окончательных результатов хирургического лечения дискогенных пояснично-крестцовых поражений за счет оптимизации диагностики и микрохирургической коррекции послеоперационных радикулопатий на основании изучения феномена рецидивирующей поясничной корешковой компрессии Задачи исследования

1 Установить основные этиопатогенетические факторы развития рецидива болевых радикулярных синдромов после хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков и определить клинико-инструментальные характеристики РПКР в сопоставлении с интраоперационными данными

2_ Представить сравнительную оценку информативности различных методов лучевой диагностики и нейровизуализации в отношении верификации морфологических причин рецидива корешковых синдромов и на основании этого разработать диагностический алгоритм обследования больных с РПКР

i Сформулировать показания к повторным операциям по поводу РПКР, принцип планирования и критерии выбора оптимального объема операции в зависимости от предполагаемой причины рецидива

4. Определить влияние характера компреммрующего субстрата на результаты хирургического лечения РПКР

5. Обосновать принцип хирургической профилактики РПКР, обусловленных послеоперационным рубцово-спаечным процессом

Научная новизна исследования

На основании изученного клинического материала с использованием современных методов нейровизуализации, анализа интраолерационных морфологических данных, показана ведущая роль рубцово-спаечного процесса в возникновении РПКР

Дана сравнительная оценка диагностической значимости различных методов лучевой диагностики и нейровизуализации в выявлении субстрата рецидивной корешковой компрессии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде

Показана целесообразность рационального сочетания инвазивных и неинвазивных методов исследования у больных с РПКР с целью получения максимально полной информации о

характере, уровне, степени компрессии содержимого позвоночного канала Предложен диагностический алгоритм обследования больных с РПКР

Использование микрохирургической техники при повторных операциях по поводу РГПСР обеспечивает устранение причины рецидива и адекватную декомпрессию оболочечных, невральиых и сосудистых структур при соблюдении принципов минимальной инвазивиости и биомеханической обоснованности

Обоснована целесообразность применения нетканных гетеротрансплантаггов и микрояейропротекгоров как реконструктивного элемента, обеспечивающего хирургическую профилактику рубцово-спаечной компрессии после оперативного вмешательства на поясничных межпозвоночных дисках. Практическая ценность

На основании полученных данных о морфологических причинах, лежащих в основе развития РПКР оптимизирована микрохирургическая технология реопераций с учетом первичных послеоперационных изменений.

Предложенный комплекс методов лучевой диагностики и нейровизуализации, применяемый при обследовании больных с РПКР, позволил обосновать показания к повторному оперативному вмешательству при неэффективности консервативной терапии

Применение адекватного хирургического доступа в зависимости от причины рецидива, позволяет произвести полноценную декомпрессию сосудистых, невральиых и оболочечных структур при сохранении стабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента

Используемая микрохирургическая техника и метод хирургической профилактики рубцово-спаечного процесса позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с РПКР.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Госпиталя для ветеранов войн N2, использовались на лекциях и практических занятиях кафедры неврологии и нейрохирургии Московского Государственного медико-стоматологического Университета.

Основные положения, выносимые на заощгту

1. Основными причинами РПКР после микрохирургического удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков являются: рубцово-спаечный процесс в области ранее произведенной операции, стеноз позвоночного и корешкового каналов, грыжа межпозвоночного диска, смежного с ранее оперированным, рецидив грыжи диска на прежнем уровне, различные сочетания вышеуказанных варианта Ведущая роль в формировании клинической картины РПКР принадлежит рубцово-спаечному процессу.

2. Обследование больных с РПКР помимо полного клинико-неврологического исследования должно включать оптимальное сочетание современных высокоинформативных неинвазивных и контрастных инвазивных рентгенологических и нейровизуализвционных методов

3 При интерпретации данных, полученных с помощью различных инструментальных методов исследовании, необходимо учитывать измененные топографо-анатомичесетге взаимоотношения структур оперированного позвоночно-двигательного сегмента

4 Несмотря на широкий спектр современных инструментальных методов исследования, однозначный дооперационный диагноз причины рецидива РПКР представляется крайне затруднительным и окончательно может быть верифицирован только во время реоперации

5 Повторное оперативное вмешательство показано больным с рецидивирующей стойкой радикулопатией, находящейся в прямой причинно-следственной связи с подтвержденными инструментальными методами исследования признаками компрессии невральных структур

6 Технология микронейрохирургического вмешательства при РПКР должна предусматривать устранение причины рецидива, адекватную декомпрессию невральных и сосудистых структур, хирургическую профилактику рубцово-спаечных изменений

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 9 марта 2005г на конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и врачей неврологов ГКБ №6 Публикации' по теме диссертации опубликовано 3 научных работы Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 117 отечественных и 100 иностранных источников

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста, содержит 73 рисунка, 21 таблицу, иллюстрирована данными лучевых и нейровизуализационных методов исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 254 больных, ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков задним доступом и повторно госпитализированных в отделение нейрохирургии или продолжающих свое лечение в связи с рецидивом или сохранением клинических проявлений пояснично-крестцовых радикулопаггий, нейрососудистых ишемических синдромов, вертеброгенных поясничных болевых синдромов либо различных их сочетаний Исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения Госпиталя для ветеранов войн №2 в период с 1993 по 2002гг Банк данных составлен ретроспективно за период с 1993 по 1996 годы включительно и проспективно с 1997 по 2002 годы.

Основную группу составили 134 пациента, которые после обследования в стационаре были оперированы повторно в связи с РПКР Из 134 повторно оперированных больных первая операция

была произведена в нейрохирургическом отделении ГВВ №2 80 больным, 54 пациента

*

реоперированы после операций, первично осуществленных в других нейрохирургических

стационарах Из 134 больных 16 оперированы трижды, 5 пациентов - четыре раза Средний % реопераций составил 5,82%; среди больных, первично оперированных в нхо ГВВ №2 - ?,5%

Среди больных исследуемой группы было 139 мужчин и 115 женщин в возрасте от 18 до 75 лет Преобладали больные мужского пола (54,7%), наибольшее количество больных находилось в наиболее трудоспособном возрасте - до 60 лет, что составило 92,9 % к общему числу больных с рассматриваемой патологией (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол больного Возраст (лет) Всего

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Свыше 60

Мужчины 1 6 36 50 34 12 139

Женщины 0 8 31 47 23 6 115

Всего % 1 (0,4) 14 (5,5) 67 (26,4) 97 /38,2) 57 (22,4) 18 (7,1) 254 (100)

Большая часть больных были первично оперированы задним микрохирургическим методом путем интерламинэктомии, за исключением 26 случаев ламинэктомии одного или двух позвонков, произведенной в других нейрохирургических стационарах. В 6 случаях характер и объем первичного оперативного вмешательства уточнить не удалось. Первичные операции выполнялись в основном на межпозвоночных дисках L4-L5, L5-S1 (82,3%).

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

У всех обследуемых пациентов при поступлении в клинику наблюдалась картина рецидива болевого синдрома, возобновления или углубления неврологических расстройств Всем больным проводился оптимальный комплекс клинических обследований с использованием лучевых и современных нейровизулизационных методов исследования

Важное значение при обследовании пациентов уделялось анамнестическим сведениям, ретроспективному анализу динамики болевого синдрома, двигательных расстройств, тазовых нарушений в послеоперационном периоде, характера трудовой деятельности, режима физических нагрузок, выявлению фактора травмы и переохлаждения как провоцирующих моментов в возобновлении болевого синдрома Появлению алгического синдрома предшествовала травма позвоночника у 19 больных (7,5%), подъем тяжести или физическое перенапряжение - у 114 (45%), переохлаждение - у 13 (5%), 108 больных (42,5%) не смогли указать причину рецидива болевого

синдрома Выраженность и частота обострений болевого синдрома сопоставлены до первой операции и перед повторным оперативным вмешательством в основной группе больных (табл 2,3)

Таблица 2

Распределение больных с РПКР по Интенсивности болевого синдрома до I операции и перед повторным оаеративным вмешательством

Интенсивность болевого синдрома Кол-во больных

До первой операции Перед повторной операцией

Слабо выраженный 5(3,7%) 10(7,5%)

Умеренно выраженный 32(23,9%) 112(83,6%)

Выраженный 63 (47%) 8 (6%)

Резко выраженный 34 (25,4%) 4 (3%)

Всего 134 (100%) 134 (100%)

Таблица 3.

Частота рецидивов болевого синдрома до I операции и перед реоперацией у больных с РПКР

Рецидивы корешкового болевого синдрома Кол-во больных

До первой операции Перед повторной операцией

Редкие (1-2) за все время до - или после операции 54 (40,3%) 67(50%)

Умеренные (2-3 раза в году) 46 (34,3%) 33 (24,6%)

Частые (более 3 раз в году) 27(20,1 %) 18(13,4%)

Постоянные боли 7 (5,2%) 16(11,9%)

Всего 134(100%) 134(100%)

Продолжительность последнего обострения у больных в основной группе составила' от 2 недель до 1 месяца - в 15 (11,2%), от I до 2 месяцев - в 39 (29,1%), от 2-4 месяцев - в 22 (16,4%), свыше 4 месяцев - в 58 (43,3%) случаях У 80 больных (59,7%) наблюдался стойкий затянувшийся болевой синдром, продолжительностью более 2 месяцев Боли и неврологические нарушения после первой операции возобновились после I операции через 1-3 месяца - у 37 больных, 3-6 месяцев - у 21, бмес-1 год - у 56, 1 год-3 года - у 65, более 3 лет - у 59, не отмечено регресса болевого синдрома после операции - у 16 больных

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике с учетом остаточной неврологической симптоматики, в случае ее неполного регресса после первичной операции, и выявлением вновь присоединившихся симптомов Клиническая диагностика причины послеоперационных болевых синдромов была направлена на выделение группы больных с клинической картиной рецидивирующей радикулопати и с последующим решением вопроса о I целесообразности повторного оперативного вмешательства при данной патологии

В результате клннико-инструментального обследования все больные с рецидивирующими послеоперационными болевыми синдромами в зависимости причины возобновления болей были разделены на 2 труппы: "

I Больные с рецидивирующими вертеброгенными послеоперационными

болевыми синдромами некорешкового генеза (45 человек) П Больные с клинической картиной рецидивирующих пояотичяо-крестцовых' радику лярных синдромов (209 человек) * Патогенетическая структура послеоперационного болевого синдрома в I группе была

представлена следующими заболеваниями: блокада крестцово-подвздошного сочленения у 5 больных (2%), спондилодисцит - у 3 (1,2%), синдром грушевидной мышцы - у 2 (0,8%), рефлекторные поясничные мышечно-тонические болевые синдромы' люмбалгия и люмбоишалгия (соответственно у 16 (6,3%) и 19(7,5%) пациентов).

Из 209 больных с клиникой рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатии 134 больным (основная группа) потребовалось повторное оперативное вмешательство Основной жалобой больных во второй группе были жалобы на боль или чувство дискомфорта в поясничной области и ноге Боли у большинства пациентов носили умеренна выраженный характер (83,6% среди больных основной группы) Боль локализовалась в поясничной области у 183 больных (87,5%) и иррадиировала в ту же ногу, что и до операции у 121 (57,9%), в противоположную - у 20 (9,6%), в обе ноги - у 12 (5,7%) Болевой синдром в 1/3 случаев сопровождался различными вегето-сосудистыми и нейродистрофическими нарушениями Больных беспокоили парестезии,

похолодание или, напротив, чувство «жара» в ноге, сухость и побледнение кожи, гииеркератоз,

/

отечность тыльной поверхности стопы на больной Стороне.

В процессе неврологического' осмотра и оценке динамики основных клинических проявлений было выявлено уменьшение количества монорадикулярных синдромов по сравнению с пооперационным уровнем (34,4% и 40,7% соответственно) и увеличение полирадикулярных с вовлечением трех и более корешков (5,7% - до I операции и 8,6% - в послеоперационном периоде) Кроме того, отмечено увеличение количества больных с ишемических корешковыми и корешково-спинальными расстройствами (рис.1)

Рисунок 1

Колочоетмнммо ев«тин1нм пумпн! н с ос у я мети я сммдромов у вольных с РПКР до м посяо I опорами

Опммрадмотриыя «Ц«1И1||Ш|1|Ч

днорэдмутри«*

поел« «мрацрм

* 1

Из 31 больного с клиникой корешково-сосудистых ишемических нарушений у 20 (9,6%) эти расстройства носили остаточный характер, а у 11 пациентов (5,3%) были обнаружены вновь появившиеся симптомы радикулоипемии Остаточные признаки миеяоишемии в виде перианальной гипестезии, дизурических расстройств и парезов в стопах в различных сочетаниях обнаружены в 12 случаях (5,7%), вновь присоединившиеся симптомы корешково-спинальных нарушений выявлены у 13 (6,2%) больных.

Рисунок 2.

Локализация и сторонность рецидивирующих пояснично-кресгцовых радикулярных синдромов.

СПрежлокал-ция

преж сторона 103 } (57,2%)

Преж. локал-ция коктрлатер.стор 16(7,6%)

Двигательные нарушения установлены у 56 больных (26,8%), причем в 32 случаях (15,3%) -это были расстройства, не полностью восстановившиеся после первичной операции на межпозвоночных дисках У 21 больного были выявлены умеренные (Л! балла) парезы разгибателей пальцев стопы, у 10- сгибателей пальцев стопы (12,9%), у 16 (11,5%)- легкая слабость (IV балла) разгибателя большого пальца стопы, у 3 больных наблюдались глубокие (I-П балла) парезы и 1 плегия в стопе, у 4 (1,9%) - проксимальные парезы передней группы мьплц бедра (до ГУ баллов)

Восстановление функции тазовых органов после первой операции отмечено у 12 больных (5,7%), из них у 7 (3,3%) - оно было частичным В то же время, у 13 пациентов (6,2%) после первой операции отмечено появление тазовых расстройств, которые ранее отсутствовали

У185 (88,5%) из 209 больных определялось ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, уплощение или выпрямление поясничного лордоза, гиперлордоз выявлен у 5 больных (2,4%), кифоз - у 12 (5,7%) Сколиоз наблюдался у 86 (41,1%) больных, напряжение паравертебральной мускулатуры - у 109 больных (52,1%) В целом мышечно-тонические реакции

г _

у больных с РПКР после операций по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков

t"v

встречаются реже по сравнению с дооперационным периодом

Рефлекторные нарушения наблюдались на стороне ранее произведенного хирургического вмешательства в 121 случае (57,9%), с противоположной-в 20(9,6%), с двух сторон-в 12(5,7%)

Расстройства чувствительности выявлены у 198 пациентов (94,7%), причем большинство из них носили дерматомный характер и локализовались соответственно зонам иннервации пораженных корешков. Гипесгезия на той же стороне, что и до первой операции, была выявлена у 117 больных (56%), на противоположной - у 16 (7,6%), двухсторонние расстройства выявлены у 6 (2,9%) Гипесгезия в сакральных сегментах отмечена у 25 пациентов (12%) У 1 (0,5%) пациентки расстройства чувствительности носили черты симпаталгии У 33 (15,8%) больных чувствительные расстройства не имели четких границ, были представлены парестезиями, расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, что снижало их диагностическую ценность

Анализ результатов обследования и повторного хирургического лечения 134 больных основной группы позволил выделить следующие этиопатогенегические факторы в развитии РПКР'

1 Рецидив грыжи межпозвоночного диска на прежнем уровне с прежней или с противоположной стороны - 26 (19,4%) и 10 больных (7,5%) соответственно

2 Рецидив грыжи межпозвоночного диска на прежнем уровне в сочетании с грыжей диска смежного уровня - 4 больных (3%)

3 Рецидив грыжи межпозвоночного диска смежного с ранее оперированным - 23 больных (17,2%)

4 Рубцово-спаечный процесс в зоне первичной операции - 44 больных (32,8%)

5 Другие остеофиты, гипертрофия межпозвоночных суставов, дужек, связочных структур, компрессия корешка в суженном межпозвоночном отверстии, псевдоменингорадикулоцеле - 27 больных (20,1%)

Окончательный диагноз и верификация характера компремирующего субстрата основывались на данных, полученных во время реоперации Как правило, интраоперационно, обнаруживали то или иное сочетание вышеперечисленных факторов компрессии нейро-сосудистых структур позвоночного канала

По времени возникновения рецидивы пояснично-крестцовых радикулопатий были разделены на ранние (возникающие в сроки от нескольких недель до 3 месяцев), и отсроченные (от

3 месяцев и позже)

В группе больных, у которых клиническая картина пояснично-кресгцовой радикулопатии была обусловлена рецидивом грыжи ранее оперированного межпозвоночного диска у 5 пациентов безболевой период продолжался от 3-6 месяцев, у 2 пациентов безболевой период продолжался от

6 месяцев до года, у 11 - от 1 года до 3 лет, у 5 он составил от 3-6 лет, у 1 - более 6 лет У 9 из 36 больных регресса болевого синдрома после первой операции не наступило, либо он был кратковременным и неполным - от 1,5-3 месяцев (ранние рецидивы) В этих случаях причина возобновления или продолжения болей заключалась либо в неадекватно выполненной декомпрессии нервно-сосудистых образований, неполном удалении грыжи при первой операции, либо в ошибках, допущенных хирургом во время операции Причиной рецидива корешкового болевого синдрома у 23 больных (17,2%) явилась грыжа смежного с оперированным поясничного межпозвоночного диска 17 из этих больных первично были оперированы на одном уровне (Ь4-Ь5 -8 больных, Л5-81 -7 больных, 115-1.6 - 2), б больных -на двух уровнях: Ь4-Ь5 и 1,5-81 - 4 больных, Ь5-Ь6 и Ь6-82 -2) Из 23 больных с рецидивом грыжи на другом уровне 18 пациентов оказались с грыжами вышележащих дисков (у 10 больных грыжа Ь4-1Д у 6 - Ь3-Ь4, у 2 -112-13) и только у 5 был поражен нижележащий диск (Ь5-81) Сочетание грыжи ранее оперированного межпозвоночного диска с грыжей смежного диска у повторно оперированных больных выявлено в

4 (3%) случаях: Ь3-1А я 1А-Ь5 - у 3 больных, и 1 - у I Топография болевого синдрома, двигательных и чувствительных расстройств соответствовала пораженным корешкам

У 44 пациентов (32,8% от числа всех повторно оперированных) повторные операции были предприняты в связи с рубцово-спаечной компрессией структур позвоночного канала Реоперации у данной группы больных в большинстве случаев (70%) проводились через 3-6 лет и более после первого оперативного вмешательства Клиническая картина заболевания у больных с РСП характеризовалась преобладанием би- « полирадикулярного характера неврологических синдромов, рефлекторных и чувствительных расстройств, боли носили своеобразный устойчивый, плохо локализованный, мигрирующий характер, усиливаясь после ходьбы, длительного пребывания в вертикальном положении и несколько уменьшаясь в горизонтальном положении У 6

из 44 больных (13,6%) были выявлены симптомы радикулоишемии и только у 3 пациентов они носили остаточный характер, у 9 (20,4%) из 44 больных спустя от 4-7 лег после первой операции постепенно развилась картина миелорадикулоишемии

Помимо вышеперечисленных причин рецидива корешковой симптоматики в послеоперационном периоде, у 27 больных (20,1%) во время реоперации были выявлены и другие компремирующие факторы, такие как остеофиты тел позвонков, гипертрофия межпозвоночных суставов, дужек, связочных структур, компрессия корешка в суженном межпозвоночном отверстии (24 случая) Повторно оперировано 3 больных с послеоперационными ликворными кистами, у 2 из них кисты представляли собой псевдоменингорадикулоцеле, у 1 пациента - псевдоменингоцеле

Инструментальная диагностика причины рецидива радшсулопатии после микродискэктомии включала использование как рутинных исследований (рентгенография поясничного отдела позвоночника, миелография), так и современных методов нейровизуализации (КТ, MPT, КТ-миелография) (табл 4).

Больные с синдромом грушевидной мышцы и сакроилеитом не нуждались в инструментальных методах исследования, диагноз ставился на основании клинической картины (7 человек)

Таблица 4.

Методы исследования, использованные при обследовании

больных с рецидивирующими послеоперационными болевыми синдромами

Кол-во исследований Название исследования

Мг Мг+КТ Мг+МРТ Мг+КТМг МРТ КТ КТ+ МРТ Всего

У повторно г, - опер-ных больных 10 21 45 22 20 6 10 134

У остальных больных 12 6 30 7 31 12 15 113

Всего 22 27 75 29 51 18 25 247

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях позволяла уточнить уровень и характер первичного оперативного доступа (интер-, геми-, ламинэктомия), выявить дегенеративные изменения ПДС, поражение фасеточных суставов, спондилолистез Распространение дегенеративных процессов на соседние с оперированным сегменты позвоночника выявлено нами при анализе рентгенограмм пациентов основной группы в 68 случаях (50,7%) в виде признаков спондилеза - у 11 больных (8,2%), спондилоартроза - у 16 (11,9%), снижения высоты межпозвоночных дисков - у 28 (21%), различного сочетания вышеперечисленных

13

изменений - у 13 больных (9,7%) Среди больных, первично оперированных в нейрохирургическом отделении госпиталя, благодаря использованию микрохирургической техники с сохранением структур заднего опорного комплекса при удалении грыж межпозвоночных дисков, случаев послеоперационного спондилолистеза выявлено не было У 4 больных, которым первично выполнены ламинэкгомические доступы (другие стационары), на функциональных спондилограммах выявлены признаки стабильного спондилолистеза (у 3 - антелистез L4 относительно 1,5 до 1/3 тела позвонка на оперированном уровне и у I больного антелистез L3 относительно L4 на ту же величину на смежном уровне) Совпадение рентгенологических и интраоперационных данных относительно уровня и характера дегенеративных изменений, выявленных в ПДС отмечено в 86% случаев

Позитивная миелография с омнипаком произведена 98 больным основной группы (73,1%) В 45 случаях миелография дополнялась МРТ, в 21- КТ исследованием, в 22 - комбинировалась с КТ-миелографией В 10 случаях для постановки правильного топического диагноза и определения показаний к повторному оперативному вмешательству оказалось достаточно только миелографии, в 96% случаев данные миелографии получили подтверждение во время операции в отношении уровня, степени и стороны компрессии структур позвоночного канала Ошибки данного метода относительно верификации субстрата компрессии при сопоставлении с интраоперационными находками составили 45 % Изменения на миелограммах в области ранее произведенной операции были выявлены у 89 больных (90,8%) Эти изменения, представленные дефектами наполнения дурального мешка, деформацией или ампутацией воронок корешков, подтверждали собственно факт компрессии структур позвоночного канала, но не позволяли дифференцировать компремирующий субстрат.

Проведение позитивной миелографии при обследовании больных с РПКР было показано

1 В случае полирадикулярной симптоматики и клинической картине, позволяющей предполагать рубцово-спаечную компрессию.

2 При МРТ и КТ - негативных данных и сохранении резистентного к консервативной терапии корешкового болевого синдрома

3 При несоответствии клинической картины данным неинвазивных методов диагностики (КТ, МРТ) по степени, количеству уровней и стороне компрессии (КТ, МРТ)

С целью повышения точности диагноза целесообразно при обследовании пациентов с РПКР комбинировать миелографию с неинвазивным методом исследования (КТ или МРТ по показаниям) МРТ-исследование использовалось при обследовании 151 больного, из них 75 больных в дальнейшем были повторно оперированы. У 45 пациентов основной группы МРТ была дополнена миелографией, у 10 - компьютерной томографией Только у 20 больных (14,9%) окончательный диагноз и показания к реоперации базировались исключительно на данных МРТ и в 55 случаях (41%) на данных МРТ и других методов нейровизуализации.

Все изменения, выявленные на МРТ у обследованных больных, были разделены на 3 группы-

A) естественные последствия хирургического вмешательства (изменения в мягких тканях и костных структурах, оперированном межпозвоночном диске).

Б) рецидив грыжи межпозвоночного диска, рубцово-спаечные изменения, дегенеративные изменения ПДС

B) осложнения операции (воспалительные изменения в телах позвонков и межпозвоночных дисках, ликворные кисты). -> ''

Расхождение данных, полученных при трактовке послеоперационных МРТ, и интраоперационных изменений в отношении этиологии компрессионного корешкового синдрома составило 34% МРТ-исследование, согласно нашим данным, при обследовании больных с РПКР оказалось наиболее информативным методом диагностики причины рецидива болевого синдрома и определения показаний к повторной операции Учитывая неинвазивность метода и важность информации, *отбрую предоставляет МРТ, необходимо начинать обследование всех пациентов с РПКР с выполнения магнитно-резонансной томографии Вместе с тем, чтобы исключить костный стеноз как причину корешкового синдрома у оперированного пациента и уточнить объем хирургической декомпрессии, необходимо комбинированное применение МРТ и КТ исследований Вопрос о необходимости дополнения МРТ инвазивными методами диагностики (миелография и КТ-миелографкя) должен решаться индивидуально после совокупной оценки клинической картины и данных методов нейровизуализации.

С помощью компьютерной томографии обследовано 70 больных, из них 37 больных основной группы Из этих 37 пациентов при обследовании у 21 КТ было дополнено миелографией, у 10 - МРТ - исследованием, в б случаях для постановки диагноза ограничились только КТ

Признаки стеноза позвоночного канала у больных с РПКР по данным КТ были выявлены у 12 из 37 больных (32,4%) Данные КТ в отношении субстрата компрессии соответствовали хирургическим находкам в 51,4% случаев КТ не является первоочередным методом исследования в диагностике этиологии РПКР и должен использоваться как дополнительный диагностический метод в комбинации с МРТ или миелографией при наличии клинических признаков стеноза позвоночного канала либо при необходимости уточнения объема декомпрессии корешковых структур.

Метод КТ - миелографии был применен у 29 больных с рецидивирующими поясничными болевыми синдромами, из них у 22 больных основной группы Метод позволяет за счет контрастного усиления дурального мешка после субдурального введения омнипака получить при последующей КТ четкую границу между экстрадурально расположенными корешками, дуральным мешком и краем межпозвонкового диска КТ- миелография выполнялась, когда имело место расхождение данных МРТ и неврологической симптоматики либо было недостаточно информации

15

для определения тактики и объема операции, особенно при сочетании грыжи диска и стеноза позвоночного канала Яро цент ошибок при определении рецидивной грьгжи межпозвоночного диска и рубцово-спаечного процесса по данным КТМг ниже, чем по данным КТ - исследования 18,2% и 24,3%, 13,6% и 16,2% соответственно Изменения, выявленные при КТМг, коррелировали с данными повторной операции в 63,6% случаев Метод Кт-миелографии после MFT оказался наиболее информативным для верификации диагноза у рассматриваемого контингента больных, и лишь его инвазивность ограничивала показания к его применению Хирургическое лечение и его результаты

Все 134 больных были реоперированы задним доступом с использованием микрохирургического инструментария и оптического увеличения 16 больных оперированы трижды, 5 больным операция была выполнена 4 раза Операции выполнялись под эндотрахеалъным наркозом в условиях искусственной вентиляции легких

Повторные операции проводились в различные сроки после первичной операции, большая часть больных (91,8%) оперирована повторно в сроки от 7 месяцев до 5 лег и более (табл 5,6)

Таблица 5

Распределение больных по срокам между первой и повторной операциями.

Срок между! иП 1-2 3-4 5-6 7-12 1-2 3-5 лет Более Всего

операциями мес мес мес мес года 5 лет

Количество больных 5 4 2 22 42 29 30 134

Распределение больных по срокам между второй и третьей операциями. Таблица 6.

Срок между П и ГО 1-2 3-4 5-6 7-12 1-2 3-5 лет Более Всего

операциями мес мес мес мес года 5 лег

Количество больных 2 - 2 1 4 6 1 16

Планирование объема предстоящего повторного оперативного вмешательства основывалось на совокупной оценке данных клинического и инструментального обследования пациента

В 94 случаях (70,1%) при выполнении повторных операций потребовалось расширение первичного хирургического доступа Основным мотивом к расширению доступа при выполнении повторной операции было наличие спаечных сращений в эпидуральном пространстве, затрудняющих мобилизацию спинальных корешков, а также необходимость обеспечения адекватной декомпрессии корешковых и сосудистых образований, которая оказалась неэффективной при первичном хирургическом вмешательстве Кроме того, необходимость выполнения более широкого оперативного доступа в виде одно- или двухуровневой гемиламинэктомии, дополненной по показаниям экономной резекцией суставных отростков и/или

16

фораминотомией была обусловлена в ряде случаев выраженной гипертрофией основания остистых и суставных отростков позвонков, суживающих просвет позвоночного канала и компремирующих дуральные и корешковые структуры одновременно с рубцово-спаечными сращениями В ряде случаев при наличии остеофитов при реконструкции позвоночного канала использовали высокооборотный бор и алмазные фрезы (табл.7)

Таблица 7.

Соотношение между объемами первичного и повторного хирургических вмешательств

Характер первого хирургич-ого вмешат-ва Объем повторной операции

1 I 1 I н Кошрл.ГЛ 1 КонтрлГЛ | 9 ГЛ 1 поэ-ка ГЛ 2 поз-ов 1 1 1 1 * 1 II | 1 11 С + Прежний дост. +ГЛ Преж.дост+ин трал смеж ур Всего

Арютомия 3 3 1 26 10 6 3 8 5 65

Флавотомия 3 4 3 2 3 15

ГЛ I позвонка 1 2 3 4 2 7 6 25

ГЛ П позвонков 8 1 1 10

ЛМ I позвонка 8 3 3 14

ЛМ II позвонков 5 5

Всего 4 5 1 3 30 13 30 5 11 5 3 10 14 134

Интраоперационно выявляли следующие изменения' гипертрофию и фиброзирование желтой связки, сращение ее с твердой мозговой оболочкой, утолщение последней, фиброзные изменения или атрофия эпидуральной клетчатки, варикозное расширение эпидуральных вен, истончение твердой мозговой оболочки

У одного пациента возникли показания к вскрытию твердой мозговой оболочки и транедуральному удалению грыжи межпозвоночного диска, так как из-за выраженного рубцово-спаечного процесса не удалось сместить дуральный мешок В одном случае произведено двустороннее удаление грыжи диска 1,4-1.5 у больного, ранее прооперированного по поводу грыжи

17

межпозвоночного диска 1.5-81. С целью профилактики рубцово-спаечной компрессии корешков и дурального мешка производилось разобщение содержимого позвоночного канала и окружающих тканей путем пластики задней стеши позвоночного канала мембраной РгесЬк1е Зриш1 фирмы (Зоге (58 случаев, 43,3%). Помим« этого, использовалась имплантация силиконовых микронейропротекторов на дуралыый рукав корешка (37 больных, 27,6%). В случаях, когда микронейропротеггор был установлен еще при первой операции (у 12 пациентов, 8,9%), интраоперационно обнаруживали, что участок корешка, закрытый ми кронейро протектором, был надежно защищен от рубцово-спаечнях сращений. В 3 случаях повторная операция была предпринята по поводу послеоперационных ликворных кист, вызывающих компрессию спииальных корешков. В этих случак операция сводилась к иссечению стенки кисты, опорожнению ее полости, герметизации и пластике ТМО.

По окончании операции больной просыпается на операционном столе, производится экстубация, после чего пациент направляется в отделение реанимации. Из отделения реанимации через 3-4 часа больной переводится в отделение нейрохирургии. Пациент находится в постели до утра, причем мы рекомендуем ему лежать преимущественно на спине, что в определенной степени предотвращает образование гематомы в межмышечном слое. Активизация пациента производилась на 1-2 сутки после операции, если хирургический доступ включал интерламинэктомию или одноуровневую гемиламиизктомию, после чего больные начинали ходить по палате с постепенным расширением режима В случае выполнения двухуровневой гемиламинжгомии начальные сроки подъема больных сдвигали к 3 суткам, при этом активизация больного производилась в полужестком поясничном корсете. Швы снимали на 8 сутки после операции. Всем больным после операции назначали антибиотики широкого спектра действия в течение 3-5 дней с превентивной целью для предупреждения инфекционных осложнений. При наличии болей в зоне оперативного вмешательства в течение 3-4 суток после операции назначали обезболивающие и противовоспалительные препараты. В случае радикулярных болей, обусловленных, как правило, отеком и асептическим воспалением корешков после манипуляций на них во время операции, назначали дексаэон по 4 мг 2р в сутки в течение суток, затем с постепенным снижением дозы -всего в течение 3 суток.

Комплекс мероприятий, направленных на профилактику рубцово-спаечного процесса, осуществятся и в послеоперационном периоде. С этой целью назначались инъекции лидазы внутримышечно по 64 ЕД в сутки в течение 10 дней, а также ионофорез с лидазой и фонофорез с гидрокортизоном на оперированную область. С целью улучшения микроциркуляции, особенно у больных с явлениями миелорадикулоишемии, назначали трентал, актовегин, для облегчения нервно-мышечной проводимости - прозерин 1,0 в/м с 3-4 суток, витамины группы В. Для нормализации венозного оттока использовали внутривенные инъекции эуфиллина. Со следующего Дня после операции больным (при отсуипвии противопоказаний) назначалась мапштотерапия. Эта

процедуры дополнялись массажем и лечебной физкультурой, которые проводились больным после снятия швов. Курс ГБО начинали с первого дня послеоперационного периода, в первую очередь, это относилось к пациентам с клиникой миелорадвкулоишемии. Больным с двигательным дефицитом в послеоперационном периоде назначалась электромиостимуляцш.

В послеоперационном поведении больного главным является сохранение вертикальной оси тела при минимизации сгибательных и ротационных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также равномерное распределение нагрузки. Больным не рекомендуется сидеть в течение 1,5 месяцев после операции. Постоянное ношение фиксирующего полужесткого поясничного корсета мы не рекомендуем, так как это приводит к атрофии мышц брюшного пресса и мышц спины. Через 1-2 месяца больной может выполнять привычные нагрузки, за исключением средних и тяжелых физических нагрузок. Через 2 месяца мы рекомендуем начать укрепление мышц брюшного пресса и мышц поясницы. Каждый больной при выписке из стационара получает инструктаж специалиста по лечебной физкультуре о комплексе необходимых для нега упражнений.

Результаты повторных операций оценивались по следующим критериям:

а) динамика болевого синдрома;

б) регресс неврологических нарушений;

в) трудовая реабилитация.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1-10 лет. 83 пациента в разные сроки после реоперации были осмотрены в поликлиническом отделении госпиталя, 16 пациентов обследованы в условиях стационара, остальным разосланы анкеты (табл.8).

lab лица К.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с РПКР.

Результаты рсопераций Ближайшие Опаленные

Кол-во больных % Кол-во больных %

Отличные 23 17,2% 16 12%

Хорошие 78 58,2% 85 63,4%

Удовлетворительные 30 22,4% 39 29,1%

Неудовлетворительные -без изменений -ухудшение 3 2Д% 2 2 1,5% 1,5%

Всего 134 100% 134 100%

Отмечена взаимосвязь между результатами операции и характером выявленного патологического субстрата, обуславливающего клиническую картину рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатии. Наиболее благоприятные результаты были получены у пациентов, которым повторное хирургическое вмешательство было произведено по поводу рецидива грыжи ранее оперированного межпозвоночного диска, а также у больных со спондилогенной корешковой компрессией, вызванной латеральным стенозом позвоночного канала или компрессией корешка в межпозвонковом отверстии. Менее благоприятные результаты отмечены в группе больных, где ведущим фактором компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала был рубцово-спаечный процесс. Из 134 повторно оперированных больных, которые были подвергнуты катамнестическому обследованию, возвратились к трудовой деятельности 113 пациентов (84,3%).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми причинами рецидива радикулопатии у больных, ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков, являются: рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве и различные формы формирующегося стеноза позвоночного канала. Кроме того, в генезе реккуревтных компрессионных корешковых и нейрососудистых синдромов большую роль играют рецидив грыжи оперированного межпозвоночного диска и (или) смежного с ним, а также сочетания вышеперечисленных факторов.

2. Клиническая картина рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулопатнй характеризуется полиморфностью симптоматики на фоне остаточных неврологических синдромов с преобладание« подострого и хронического вариантов течения заболевания и развитием различных форм ишемических корешковых и спинальных расстройств.

3. Верификация диашоза должна базировал ьем на комплексном и рациональном использовании ннвазнвных и неинвазивных методов нейровизуаяизации в зависимости от результатов клинического обследования пациента. Оптимальной комбинацией является сочетание МРТ и КТМг-исследований. Однозначных критериев, характерных для рецидива грыжи оперированного межпозвоночного диска н РСП, нет. При интерпретации данных методов нейровизуаяизации необходимо учитывать особенности послеоперационных изменений в зоне предыдущего хирургического вмешательства с оценкой их динамики во

времени.

4. Показания к повторной операции могут быть сформулированы только при выявленной причинно-следственной связи между клинической картиной заболевания и подтверждающими ее данными инструментальных методов исследования. Хирургическая тактика должна быть дифференцированной и основываться на кянннко-янструментальных данных обследования больного. Адекватная микрохирургическая декомпрессия нервно-

сосудистых образований, осуществленная с использованием по показаниям реконструктивных приемов при сохранении опорных структур позвоночного столба с учетом полиэтиологического характера компрессии является основным принципом планирования объема хирургического доступа.

5. Расширение хирургического доступа при повторных операциях потребовалось в 70,1% случаев. Гемиламннэктомия в условиях рубцово-спаечного процесса и измененных топографо-анатомических соотношений в операционной ране дает возможность эффективно осуществлять декомпрессию невральных структур. Расширение классической гемиламинэктомиии за счет резекции основания остистых отростков, медиальной фасетэкгомии и форашгаотомии не влечет за собой необходимости стабилизации позвоночника при отсутствии признаков дооперациоиной нестабильности.

6. Установлена зависимость результатов повторных операций от характера патологического субстрата. Лучшие ближайшие и отдаленные результаты были получены у пациентов с дискогенной природой компрессии невральных структур и значительно менее благоприятные - в случае рубцово-спаечного процесса. В связи с этим принципиальной задачей хирургии межпозвоночных поясничных дисков становится предупреждение и минимизация развития рубцово-спаечных сращений в эпидуральном пространстве в зоне оперативного вмешательства.

7. Профилактика РСП включает хирургические и консервативные методы. Хирургические методы должны осуществляться как при первой, так и при повторной операциях. Консервативные мероприятия подразумевают использование медикаментозных средств и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе клинической картины рецидивирующих болевых синдромов у оперированных больных необходимо учитывать присутствие как остаточной неврологической симптоматики после первого хирургического вмешательства так и вновь приобретенных неврологических расстройств.

2. Достоверный уточненный диагноз РПКР предполагает использование комбинации иивазивных и неиивазивных методов нейровизуализации-оптимально МРТи КТМг.

3. Показания к повторной операции должны быть обоснованы результатами клинико-ииструментального обследования больного. Выявленные но данным рентгенологических и нейровизуализациояных методов исследования признаки компрессии невральных структур не могут являться формальным показанием к операции без клинического подтверждения обнаруженных изменений.

4. Основными принципами хирургического вмешательства при РПКР являются: адекватная декомпрессия невральных и сосудистых образований, максимально возможное сохранение опорных структур позвоночного столба, хирургическая профилактика рубцово-спаечиого процесса. Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке роли каждого из компремирующих факторов в формировании клинической картины РПКР с учетом признаков нестабильности на уровне оперированного и смежных ПДС.

5. Учитывая задейсгвованность венозного фактора в клинической картине РПКР, в

послеоперационном периоде целесообразно использовать наряду с другими медикаментозными средствами препараты венотонического и венопротекгорного действия.

6. С целью профилактики и минимизации послеоперационного рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве необходимо использовать имплантацию микронейропроте кторов из пористого силикона на нервные корешки, а при гемиламииэктомических доступах производить пластику задней стенки позвоночного канала нетканиыми гетеротрансплантатами.

Список печатных работ по теме диссертации.

1.0.Б.Шуваева. Диагностическая значимость рентгенологических и иейровизуализациоиных методов исследования при послеоперационных рецидивах пояснично-крестцовых радикулопатий // Журнал «Медицинские науки» -2004.-J66 (б). -С.31-33.

2. О.Б.Шуваева. Рубцово-спаечный процесс в этиологии рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулопатий после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков // Журнал «Актуальные вопросы современной науки»- 2004.-№6 (21).-С.381-382. З.О.Б.Шуваева. Хирургическая тактика при рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулопатиях после операций на поясничных межпозвоночных дисках // Журнал «Естественные и технические науки».-2004.- №6.- С. 85-86.

Сокращения, используемые в диссертации:

РПКР - рецидивирующая поясшпшо-крестцовая радикулопатия. КГ - компьютерная томография. КТ-Мг - компьютерная миеаография. Mr - миеяография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

РСП - рубцово-спаечный процесс.

ГД - грыжа диска.

ГЛ - гемиламинэггомия.

ЛМ - ламииэктомня.

ЗПС - задняя продольная связка.

Отпечатано в ООО «Компания Спугник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 12.04.05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,38 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

РНБ Русский фонд

2005-4 48033

/

0 7 МШ005

Актуальность темы

Несомненные успехи хирургии дискогенных поражений на пояснично-крестцовом уровне тесно связаны с широким внедрением в последние годы микрохирургического метода лечения данной патологии [83, 102, 148, 166, 194, 202, 204, 209, 211]. Однако, несмотря на различные модификации операций из экономных щадящих задних доступов, применяемые для удаления грыж межпозвоночных дисков, совершенствование методов топической диагностики, пациенты с рецидивирующими послеоперационными пояснично-крестцовыми радикулопатиями составляют один из самых сложных в диагностическом и лечебном плане контингент больных, как в неврологической, так и нейрохирургической практике.

Частота повторных хирургических вмешательств у больных, ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных лиско-продолжает оставаться достаточно высокой и составляет по данным ряда авторов от 1,36-32% [12, 25, 48, 56, 111, 122, 171, 194, 195, 197, 198, 207, 216, 237, 238, 244, 250, 253, 259, 261].

Широкое распространение дискогенного пояснично-крестцового радикулита среди лиц трудоспособного возраста: 60-86% от общего числа заболеваний периферической нервной системы, 11 -20% среди всех заболеваний центральной нервной системы [120, 150, 271, 274] и, в частности, его хирургических форм, составляющих 5-25% [10, 37, 121, 158, 226, 267] — определяет растущую актуальность и социальную значимость проблемы РПКР.

Сравнительно недавнее внедрение микрохирургии диска в повседневную клиническую практику обуславливает недостаточное количество научно обобщенных катамнестических и инструментальных данных об анатомических причинах продолжения или возобновления клинических проявлений пояснично-крестцовых радикулопатий в послеоперационном периоде, необходимых для выработки единого подхода к проблеме их диагностики и лечения.

Среди причин возникновения рецидивирующих корешковых синдромов авторы указывают на прогрессирующую дегенерацию межпозвоночных дисков, что ведет к возникновению грыжи на оперированном или смежном уровне и рубцово-спаечный процесс в зоне предыдущего хирургического вмешательства [19, 53, 58, 137, 148, 207, 258]. В условиях совершенствования хирургической техники изменилось распределение этиологических факторов по их значимости в развитии рецидивов послеоперационных пояснично-крестцовых радикулопатий, что диктует необходимость более детального изучения клинических проявлений заболевания и их сопоставления с соответствующими патологическими изменениями в позвоночном двигательном сегменте для решения вопроса о целесообразности реоперации.

Вместе с тем, согласно литературным данным, по-прежнему однозначно не определены показания к повторному хирургическому вмешательству и его объему у больных, ранее оперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска на пояснично-крестцовом уровне [15, 86, 171, 207, 244, 274]. Остается окончательно нерешенным вопрос выбора необходимых инструментальных обследований для данной группы больных, о диагностической ценности и разрешающей способности каждого из методов рентгенодиагностики и нейровизуализации с учетом измененной анатомии оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике эпидурального фиброза, как одной из важных причин возникновения РПКР [1, 33, 52, 78, 83, 88, 103, 108, 119, 194, 200, 242, 245, 260, 261], до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении вышеуказанного вопроса. Поэтому следует признать необходимым дальнейшую разработку перечисленных сторон проблемы рецидива пояснично-крестцовых радикулопатий после микрохирургического удаления грыж межпозвоночных дисков, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение окончательных результатов хирургического лечения дискогенных пояснично-кюестиовых поражений за счет оптимизации диагностики и микрохирургической коррекции послеоперационных радикулопатий на основании изучения феномена рецидивирующей поясничной корешковой компрессии.

Задачи исследования

Установить основные этиопатогенетические факторы развития рецидива болевых радикулярных синдромов после хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков и определить юшнико-инструментальные характеристики РПКР в сопоставлении с интраоперационными данными. 2. Представить сравнительную оценку информативности различных методов лучевой диагностики и нейровизуализации в отношении верификации морфологических причин рецидива корешковых синдромов и на основании этого разработать диагностический алгоритм обследования больных с РПКР. Зд Сформулировать показания к повторным операциям по поводу РПКР, принцип планирования и критерии выбора оптимального объема операции в зависимости от предполагаемой причины рецидива.

Определить влияние характера компремирующего субстрата на результаты хирургического лечения РПКР.

5. Обосновать принцип хирургической профилактики РПКР, обусловленных послеоперационным рубцово-спаечным процессом.

Научная новизна исследования

На основании изученного клинического материала с использованием современных методов нейровизуализации, анализа интраоперационных морфологических данных, показана ведущая роль рубцово-спаечного процесса в возникновении РПКР.

Дана сравнительная оценка диагностической значимости различных методов лучевой диагностики и нейровизуализации (рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, КТ, МРТ, КТ-миелография, позитивная миелография) в выявлении субстрата рецидивной корешковой компрессии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде.

Показана целесообразность рационального сочетания инвазивных и неинвазивных методов исследования у больных с РПКР с целью получения максимально полной информации о характере, уровне, степени компрессии содержимого позвоночного канала. Предложен диагностический алгоритм обследования пациентов с РПКР.

Использование микрохирургической техники при повторных операциях по поводу РПКР обеспечивает устранение причины рецидива и адекватную декомпрессию обол очечных, невральных и сосудистых структур при соблюдении принципов минимальной инвазивности и биомеханической обоснованности.

Обоснована целесообразность применения нетканных гетеротрансплантатов и микронейропротекторов как реконструктивного элемента, обеспечивающего хирургическую профилактику рецидива рубцово-спаечной компрессии после повторного оперативного вмешательства.

Практическая ценность

На основании полученных данных о морфологических причинах, лежащих в основе развития РПКР, оптимизирована микрохирургическая технология реопераций с учетом имеющихся послеоперационных изменений.

Предложенный комплекс методов лучевой диагностики и нейровизуализации, применяемый при обследовании больных с РПКР, позволил обосновать показания к повторному оперативному вмешательству при неэффективности консервативной терапии.

Применение адекватного хирургического доступа в зависимости от причины рецидива, позволяет произвести полноценную декомпрессию сосудистых, невральных и оболочечных структур при сохранении стабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Используемая микрохирургическая техника и метод хирургической профилактики рубцово-спаечного процесса позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с РПКР.

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Госпиталя для ветеранов войн N2, использовались на лекциях и практических занятиях кафедры неврологии и нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами РПКР после микрохирургического удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков являются: рубцово-спаечный процесс в области ранее произведенной операции и спондилогенные компрессионные факторы. Помимо вышеуказанных причин, клиническая картина РПКР может быть обусловлена: рецидивом грыжи межпозвоночного диска на прежнем уровне и с прежней стороны, контрлатеральной грыжей оперированного диска, грыжей межпозвоночного диска, смежного с ранее оперированным, различными сочетаниями вышеуказанных вариантов. Ведущая роль в формировании клинической картины РПКР принадлежит рубцово-спаечному процессу.

2. Обследование больных с РПКР помимо полного клинико-неврологического исследования должно включать оптимальное сочетание современных высокоинформативных неинвазивных и контрастных инвазивных рентгенологических и нейровизуализационных методов.

3. При интерпритации данных, полученных с помощью различных инструментальных методов исследования, необходимо учитывать измененные топографо-анатомические взаимоотношения структур оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

4. Несмотря на широкий спектр современных инвазивных и неинвазивных методов исследования, однозначный дооперационный диагноз причины рецидива представляется крайне затруднительным и окончательно может быть верифицирован только во время операции.

5. Повторное оперативное вмешательство показано больным с рецидивирующей стойкой радикулопатией, находящейся в прямой причинно-следственной связи с подтвержденными инструментальными методами исследования признаками компрессии невральных структур.

6. Технология микронейрохирургического вмешательства при РПКР должна предусматривать устранение причины рецидива, адекватную декомпрессию невральных и сосудистых структур, хирургическую профилактику рубцово-спаечных изменений. t

выводы

1. Наиболее значимыми причинами рецидива радикулопатии у больных, ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков, являются: рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве и различные формы формирующегося стеноза позвоночного канала. Кроме того, в генезе реккурентных компрессионных корешковых и нейрососудистых синдромов большую роль играют рецидив грыжи оперированного межпозвоночного диска и (или) смежного с ним, а также сочетания вышеперечисленных факторов.

2. Клиническая картина рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулопатий характеризуется полиморфностью симптоматики на фоне остаточных неврологических синдромов с преобладанием подострого и хронического вариантов течения заболевания и развитием различных форм ишемических корешковых и спинальных расстройств.

3. Верификация диагноза должна базироваться на комплексном и рациональном использовании инвазивных и неинвазивных методов нейровизуализации в зависимости от результатов клинического обследования пациента. Оптимальной комбинацией является сочетание МРТ и КТМг-исследований. Однозначных критериев, характерных для рецидива грыжи оперированного межпозвоночного диска и РСП, нет. При интерпритации данных методов нейровизуализации необходимо учитывать особенности послеоперационных изменений в зоне предыдущего хирургического вмешательства с оценкой их динамики во времени.

4. Показания к повторной операции могут быть сформулированы только при выявленной причинно-следственной связи между клинической картиной заболевания и подтверждающими ее данными инструментальных методов исследования. Хирургическая тактика должна быть дифференцированной и основываться на клиникоинструментальных данных обследования больного. Адекватная микрохирургическая декомпрессия нервно-сосудистых образований, осуществленная с использованием по показаниям реконструктивных приемов при сохранении опорных структур позвоночного столба с учетом полиэтиологического характера компрессии является основным принципом планирования объема хирургического доступа.

5. Расширение хирургического доступа при повторных операциях потребовалось в 70,1% случаев. Гемиламинэктомия в условиях рубцово-спаечного процесса и измененных топографо-анатомических соотношений в операционной ране дает возможность эффективно осуществлять декомпрессию невральных структур. Расширение классической гемиламинэктомиии за счет резекции основания остистых отростков, медиальной фасетэктомии и фораминотомии не влечет за собой необходимости стабилизации позвоночника при отсутствии признаков дооперационной нестабильности.

6. Установлена зависимость результатов повторных операций от характера патологического субстрата. Лучшие ближайшие и отдаленные результаты были получены у пациентов с дискогенной природой компрессии невральных структур и значительно менее благоприятные -в случае рубцово-спаечного процесса. В связи с этим принципиальной задачей хирургии межпозвоночных поясничных дисков становится предупреждение и минимизация развития рубцово-спаечных сращений в эпидуральном пространстве в зоне оперативного вмешательства.

7. Профилактика РСП включает хирургические и консервативные методы. Хирургические методы должны осуществляться как при первой, так и при повторной операциях. Консервативные мероприятия подразумевают использование медикаментозных средств и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. При анализе клинической картины рецидивирующих болевых синдромов у оперированных больных необходимо учитывать присутствие как остаточной неврологической симптоматики после первого хирургического вмешательства так и вновь приобретенных неврологических расстройств.

2. Достоверный уточненный диагноз РПКР предполагает использование комбинации инвазивных и неинвазивных методов нейровизуализации-оптимально МРТи КТМг.

3. Показания к повторной операции должны быть обоснованы результатами клинико-инструментального обследования больного. Выявленные по данным рентгенологических и нейровизуализационных методов исследования признаки компрессии невральных структур не могут являться формальным показанием к операции без клинического подтверждения обнаруженных изменений.

4. Основными принципами хирургического вмешательства при РПКР являются: адекватная декомпрессия невральных и сосудистых образований, максимально возможное сохранение опорных структур позвоночного столба, хирургическая профилактика рубцово-спаечного процесса. Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке роли каждого из компремирующих факторов в формировании клинической картины РПКР с учетом признаков нестабильности на уровне оперированного и смежных ПДС.

5. Учитывая задействованность венозного фактора в клинической картине РПКР, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наряду с другими медикаментозными средствами препараты венотонического и венопротекторного действия.

6. С целью профилактики и минимизации послеоперационного рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве необходимо использовать имплантацию микронейропротекторов из пористого силикона на нервные корешки, а при гемиламинэктомических доступах производить пластику задней стенки позвоночного канала нетканными гетеротрансплантатами.