Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Консервативное и хирургическое лечение детей с химическими ожогами пищевода

КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХИМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ПИЩЕВОДА

14 00 27 - хирургия 14 00 35 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ад 2007

Барнаул - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный ме цщинекии университет Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Кожевников Вчаднмир Афанасьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских паук, профессор доктор медицинских паук, профессор

Оекретков Владимир Иванович Пруговых Надежда Николаевна

Ведущая организация Государственное образова1ечьное учреждение высшего профессионачыюго обраюиання «Иркутский I осу дарственный медицинскии инегшут Федерального агипста по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссерищии иккшия «/с С 2007 г в часов на

¡ассдшии диссермцношшго совета Д 208 002 02 при 1 осу царственном образовали ном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский госу дары пенный медицинскии университе! Федора чьного агенте! на по здравоохранению и еоциазьпому развитию > (656038, г Барнаул, пр Ленина, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ] осударствениою образовательною учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинскии университет Фсдерачьного агентства по здравоохранению и социальному развшию» (65603 1, I Барнаул ул Папапинцев 126)

Автореферат раккчан « ¿У» ^^¿¿г-С^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских на\к профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Количество химических ожогов пищевода не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги пищевода, а в более редких случаях и желудка (Оскретков В И, 1986, Зернов ИГ и др 1988, Крюков В А , Чубииидзе А В , 1992, Ормантаев К С , Кожаканов К К , 1990, Исаков Ю Ф и др , 1996, Чернышев A JI, 1983, Rosenow ЕС и др , 1974, Estera А и др , 1986, Waldron D J , Fitzgerald R J , 1988)

ITo данным Ю Ф Исакова (Исаков 10 Ф и др , 1978, Хитров M Ф , Мумладзе РБ, 1983) химические ожоги занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей В связи с широким развитием эндоскопии в последнее время значительно улучшилась диагностика ожогов пищевода и желудка, их дифференцировка по степени поражения, что позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса (Исаков ЮФ с соавт , 1996, Пулатов AT, 1972, Rosehovv ЕС, 1974) Гораздо более сложной задачей является лечение химических ожогов пищевода и его рубцовых стенозов

Оказание первой доврачебной и врачебной помощи общеизвестно и оно сводится к максимально быстрому и тщательному промыванию пищевода и желудка с целью уменьшения концентрации и удалению обжигающего вещества В отношении дальнейшею лечения химических ожогов пищевода и желудка единого мнения не существует До настоящего времени достаточно широко применяется метод слепого профилактического бужирования при ожогах пищевода II и III степени Однако, дети весьма негативно относятся к бужированию, имеется опасность перфорации пищевода, в ряде случаев бужирование проводится напрасно (Исаков Ю Ф , Степанов Э А и др , 1996) Кроме того, бужирование не создает покоя органа необходимого для быстрого заживления ожоювой поверхности пищевода (Антохий И H , 1981, Волков Б К , 1981, Загарских M Г , 1972, Жуков M Д, 1973, Бочарников Е С , и др 2000, Ahcrapht К W, Holder H J, 1986) До настоящего времени не существует специфического местного лечения, способствующего профилактике развития рубцового стеноза пищевода (Исаков ЮФ и др , 1996)

Частота развития рубцовых деформаций пищевода после химических ожогов колеблется по данным различных авторов от 3% до 20% (Исаков 10 Ф и др , 1996, daller JA, 1979) Лечение рубцовых стриктур пищевода также остается одной из сложнейших проблем детской хирургии

Цель исследования Улучшить результаты лечения тяжелых химических ожогов пищевода у детей, путем применения новой, впервые разработанной полпкомпознтной лекарственной смеси

Задачи исследования1

1 Разработать на основе современных лекарственных средств поликомпозитнуго лекарственную смесь для местной терапии химических ожогов пищевода у детей

2 Изучить эффективность новой лекарственной смеси на основе полимера-регеикур для лечения химических ожогов пищевода у детей в эксперименте и клинике

3 Оценить динамику эндоскопической картины при лечении химических ожогов пищевода у детей поликомпозитной лекарственной смесью на основе полимера-регенкур

4 Провести сравнительную характеристику эффективности разработанного состава с жирогормоналыюй смесью, которая ранее использовалась в клинике для местного лечения хим(гческих ожогов пищевода у детей

Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые создана лекарственная смесь на основе современных препаратов для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка Впервые были проведены экспериментальные исследования лекарственной смеси на основе полимера-регенкур, доказано опережение сроков заживления химического ожога, в группе животных, где для лечения ран использовалась разработанная смесь, что позволило успешно использовать ее в клинике

По итогам работы получено 2 патента на «Способ лечения химических ожогов пищевода у детей» (№2286781 от 10 11 2006 г ) и на «Способ лечения Рубцовых стенозов пищевода у детей» (№2241382 от 10 12 2004 г )

Практическая значимость работы Усовершенствован и внедрен в клиническую практику доступный для любого лечебного учреждения метод местного лечения химических ожогов пищевода путем применения поликомпозитной лекарственной смеси на основе полимера-регенкур, способствующий снижению частоты формирования Рубцовых стенозов пищевода и сократить сроки лечения больных с данной патологией На защиту выносятся следующие положения.

1 Применение лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода в эксперименте и клинике доказывает их эффективность, способствует более быстрому заживлению ожоговой поверхности и уменьшению процессов рубцевания

2 Большей эффективностью обладает разработанная нами новая смесь на основе полимера-регенкур

3 При формировании рубцовых деформаций пищевода, наиболее эффективным методом лечения является непрямое бужирование после наложения гастросюмы по Витцелю-Юдину-'I ерновскому

Внедрение в практику Разработанный метод лечения ожогов пищевода лекарственными смесями внедрен в практику работы хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, детского

хирургического отделения городской больницы №5 г Барнаула, детского хирургического отделения МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г Новокузнецка, детского хирургического отделения ГУЗ РДБ г Горно-Алтайска

Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами АГМУ и курсантами факультета усовершенствования врачей на цикле при кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета

Апробация работы Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами АГМУ и курсантами факультета усовершенствования врачей на цикле при кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета

Материалы диссертации доложены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г Барнаул, 2003г /, обществе хирургов Алтайского края /1 Барнаул, 2004г /, на межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» /г Омск, 2005г/, краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ /г Барнаул, 2006г/

Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, экспериментальных исследований, описания общей характеристики клинических наблюдений, тавы с изложением результатов собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 200 отечественных и 56 зарубежных литературных источников (256 источника)

Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии /заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В А Кожевников/ Алтайского государственного медицинского университета /ректор - доктор медицинских наук, профессор В М Брюханов/ В основу положен клинический материал детского хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач — Заслуженный врач РФ И Ф Зайцев/ Гистологические исследования проведены на базе паталого-анатомического отделения городской больницы №12, г Барнаул /врач - Ю Э Бахарев/ Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии Алтайскою государственного медицинского университета /доктор медицинских наук, профессор А В Лепитов/

Автор благодарит за помощь и понимание заведующего кафедрой детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии - доктора медицинских наук, профессора В.А. Кожевникова, доцента кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и Интенсивной терапии АГМУ. к.м.н. А.К, Смирнова, доцента кафедры фармацевтической технологии АГМУ, к.ф.н. В.М. Воробьеву, профессора кафедры фармацевтической технологии АГМУ, Д.ф.н. В.Ф. Турецкому, профессора Кафедры патологической анатомии с секционным курсом АГМУ, доктора медицинских наук A.B. Лепилова, коллектив отделения детской хирургии АККДБ г.Барнаул, коллектив отделения детской хирургии МГБ №5 г.Барнаул

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В этой работе представлен и проведен анализ лечения детей, находившихся в базовых отделениях кафедры детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета: городской больницы №5 г.Барнаула и Алтайской краевой клинической детской больницы по факту приема обжигающих веществ, за период с 1994 по 2006 год. В течение Знал из ирущЭТО периода в отделениях клиники детской хирургии АГМУ на обследовании и лечении с ожогами пищевода и желудка находились 404 ребенка Проблемой лечения химических ожогов и профилактики рубцовых стенозов пищевода кафедра детской хирургии занималась со дня своего основания. В разрешении згой проблемы ведущая роль принадлежит зф ф а гогастроду оде нос копии, которая позволяет не только подтвердить наличие ожога пищевода и желудка, НО установить степень, распространенность процесса, позволяет наблюдать за эффективностью проводимой терапии.

Из 404 детей, поступивших в клинику по факту приема обжигающих веществ, мальчиков было 237 (58,6%), девочек 167 (41 А%) (Ряс. I).

0 Мальчики 0 Девочки

Рис. I

Диаграмма распределения детей по полу

Процентное соотношение мальчиков и девочек совпадает с данными, приводимыми другими авторами Также отмечается соответствие с литературными данными, по распределению детей в исследуемой группе по возрасту, в основном это были дети в возрасте до трех лет, их было 328 (81,2%) (Таблица 1)

Таблица 1

Распределение детей с химическими ожогами пищевода по возрасту

Возраст Количество больных

абсол %

0-3 года 328 81,2

4-7 лет 31 7,7

8- 15 лет 45 11,1

Всего 404 100

Из 404 детей, обследовавшихся и лечившихся в клинике по поводу приема обжигающих веществ, при первичной фиброэзофагогастро-дуоденоскопии - отсутствие ожога пищевода было выявлено у 98 (24,2%) пациентов, ожог I степени у 212 (52,4%), ожог II и III степени у 94 (23,3%) (Таблица 2)

Таблица 2

Наличие и степень химического ожога, установленные при первичной ФЭГС

Результат Количество больных

абсолютное процент

I степень 212 69,28

II - III степень 94 30,72

Всего 306 100

Наиболее часто тяжелые химические ожоги пищевода II - 111 степени, как по литературным данным, так и у нас в клинике, локализовались в местах физиологических сужений, где вследствие рефлекторного спазма происходит более длительный контакт обжигающего вещества со слизистой пищевода

Из 94 пациентов со II - III степенью ожога, уксусная кислота являлась причиной у 49 (52,1%), щелочи - у 38 (40,4%), серная кислота вызвала тяжелую степень ожога у всех принявших ее детей (Таблица 3)

Таблица 3

Соотношение частоты ожогов II-III степени и вида химического вещества

Химический агент Количество больных

абсолютное процент

Уксусная кислота 49 52,1

Щелочи 38 40,4

Серная кислота 4 4,2

Кристаллы марганца 1 1,1

Прочие 2 2,2

Всего 94 100

При дальнейшем обследовании у детей с тяжелыми химическими ожогами удельный вес различных этиологических факторов также продолжает изменяться Так, III степень ожога была выявлена у 58 детей, из них у 28 (48,3%) она была обусловлена приемом бытовых химических веществ, содержащих щелочи, у 25 (43,1%) - уксусной эссенции, у 4 (6,9%) -серной кислоты и 1 (1,7%) — кристаллов марганца (Таблица 4)

Таблица 4

Соотношение частоты ожогов III степени и вида химического вещества

Химический агент Количество больных

абсолютное процент

Щелочи 28 48,3

Уксусная кислота 25 43,1

Серная кислота 4 6,9

Кристаллы марганца 1 1,7

Всего 58 100

Таким образом, роль уксусной кислоты, которая в целом вызывает наибольшее количество ожогов пищевода и желудка у детей, уменьшается в этиологии ожогов II и 1П степени, наиболее опасными веществами являются бытовые щелочи и серная кислота

Всем детям, поступившим в клинику с химическими ожогами пищевода и желудка 1 - II - III степени подтвержденными данными эзофагоскопии проводилось местное лечение Деш с первой степенью ожога пищевода (212 больных) не включены в работу, так как при I степени ожога происходит повреждение поверхнос! ных слоев эпителия и характеризуется десквамативным эзофагитом, эти дети получали только жирогормональную смесь №1 в течение 7 дней К этому времени их состояние нормализовалось, они начинали питаться соответствующей возрасту пищей и выписывались 8

домой Дети со II - III степенью ожога (94 больных) лечились в стационаре не менее 21 дня При этом 62 ребенка (группа сравнения) получали жирогормональную смесь, а 32 ребенка (основная группа), поступивших в клинику в течение последних трех лет (2003 - 2006г) - лечебную смесь на основе регенкура

В нашей клинике около 30 лет для лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей используется смесь «ОМПАБАЛ» в виде суспензии на липофилыюй основе в двух составах, применяемых последовательно в курсе лечения В состав смеси входят компоненты, оказывающие влияние на различные факторы репарации ожоговой поверхности Состав №1 Преднизолон - 0,4, Анестезин - 3,0, Тетрациклин - 3 млн ЕД, Метилурацил -6,0, Натрия гидрокарбоната — 6,0, Масло растительное - 100,0 Смесь применяется в течение последующих 6-7 дней 5-6 раз в сутки по I чайной ложке После приема в течение 30-40 минут следует воздержаться от приема любой жидкости для лучшего и более длительного воздействия компонентов на ожоговую поверхность Последующие 10 - 14 дней больные получают жирогормональную смесь №2 по 1 чайной ложке 3-4 раза в день, в составе которой анестезин заменен лидазой 124 ЕД (Жуков МД, Оскретков ВИ, 1978) Опыт применения жирогормональной смеси показал ее положительное влияние на процессы заживления ожоговых ран пищевода, но наряду с этим она имеет определенные недостатки Недостатком смеси «ОМПАБАЛ» является особая органотропность к ЖКТ и токсичность по отношению к эпителию слизистой оболочки кишечника антибиотиков группы тетрациклина, аллергогенность анестезина Так же в составе суспензии на липофилыюй основе отсутствуют поверхностно-активные вещества, что приводит к расслоению составов и затрудняет дозирование лекарственных веществ, а также неприятные органолептические свойства жирогормональной смеси, что существенно затрудняет прием препарата

В связи с этим нами совместно с кафедрой фармацевтической технологии АГМУ была поставлена цель работы - улучшить результаты лечения тяжелых химических ожогов пищевода у детей, путем применения новой, впервые разработанной поликомпозитной лекарственной смеси, соответствующей современным требованиям Таким образом, были разработаны лекарственные смеси №1 и №2, содержащие лекарственные средства и вспомогательные вещества, разрешенные к медицинскому применению и промышленному выпуску

В качестве антибактериального средства в состав композиций введен метронидазол, выбор которого обусловлен тем, что основным контаминирующим фактором пищевода является микрофлора ротовой полости, в отношении которой по данным ряда исследований эффективно данное лекарственное средство В качестве обезболивающего компонента -используется лидоканн Преднизолон является противовоспалительным, антиаллергическим компонентом Метилурацил обладает анаболической и

антикатаболической активностью, ускоряет процессы клеточной регенерации, ускоряет заживление ран, сгимулируег клеточные и гуморальные факторы -защиты а также оказывает противовоспалительное действие Лидаза содержит фермент гиалуронидазу, действие которой направлено па гиалуроновую кислоту - цементирующий компонент соединительной ткани, в связи с чем, лидаза обладает рассасывающим действием С целью обеспечения необходимой вязкости в качестве формообразующих компонентов составов использовали регенкур -модифицированной натриевой соли харбоксиметилцеллюлозы или 2% гель Аквасорба А500 - натрийкарбокиметилцеллюлоза Концентрация регенкура в составе гелей снижена до 4% с целью устранения осмотического эффекта и удобства приема лекарственной формы (Воробьева В М , 1995)

Регенкур (кармеллоза) - сухой дренирующий сорбент (ФС 42-3395-97), обладающий способностью к значительному набуханию и образованию гидрогеля Это сшитая формула натриевом соли карбоксиметилцеллюлозы очищенной, гранулированный порошок кремового цвета, аморфный, без запаха Набухает в воде и водных растворах лекарственных веществ с образованием полупрозрачного геля Не растворим в спирте, эфире, хлороформе Абсорбционная способность регенкура составляет 12-24 г/г по отношению к воде и изотоническому раствору натрия хлорида Разрешен к клиническому применению и промышленному выпуску решением Фармкомигета ог 13 января 1989 г (Воробьева В М , 1995)

При определении органолептических свойств разработанных композиции (выраженный горький вкус) выявлена необходимость коррекции вкуса и запаха лекарственной формы В качестве корригентов органолептических свойств использовали подсластители натрия сахаринат и стевиознд - натуральный подсластитель из листьев стевии Ребо, масло лимона, масло сладкого апельсина, масло мяты, а также ароматизаторы, идентичные натуральным «лимон», ((апельсин», «клубника» На данный состав лекарственных смесей получен патент №2286781 от 10 ггоября 2006г

Состав №1 на основе регенкура (в граммах) Метроиидазол 0,75, Преднизолон 0,05, Лидокаииа гидрохлорид 0,1, Натрия сахаринат 0,24, Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5, Регенкур 4,0, Глицерин 8,0, Воды до 100,0

Состав JS« 2 на основе регенкура (в граммах) Метронидазол 0,75, Метилурацил 2,0, Лидаза 128 ЕД, Натрия сахаринат 0,24, Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5, Регенкур 4,0, Глицерин 8,0, Воды до 100,0

Определение оптимального количества лекарственного вещества на один прием, и в составе лекарственной формы, проводниц с учетом того, что средний возраст больных детей получивших химический ожог пищевода от 1 года до 4 лет, а средняя масса тела таких детей составляет от 15 до 20 кг

Расчет количества лекарственных веществ в составе композиций для детей 2 - 4 летнего возраста представлен в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Расчет количества лекарственных веществ в лекарственной форме для детей в возрасте 2 лет

Лекарственное вещество Суточные дозы, указанные в нд Суточная терапевтам еская доза Разовая терапевтич еская доза Содержание в лек форме на 100 0 Кол-во приемов в сутки

Метро нидазол 0,25 0,1875 0 03125 0,625 6

Лидокаин 2 мг/кг 0,03 0,005 0,1 6

Предннзолон 1 мг/кг 0,015 0,0025 0,05 6

Метилурацил 0,75 0,564 0,094 1,88 6

Лидаза - 38,4 6,4 128 РД 6

Таблица 6

Расчет количества лекарственных веществ в лекарственной форме для детей в возрасте 4 лет

Лекарственное вещество Суточные дозы, указанные в НД Суточная терапевтичес кая доза Разовая терапевтнч еская доза Содержание в лек форме на 100,0 Кол-во приемов в сутки

Метронидазол 0,25 0,25 0,03125 0 625 8

Лидокаин 2 мг/кг 0 04 0 005 0,1 8

Предннзолон 1 мг/кг 0,02 0 0025 0 05 8

Метилурацил 0,75 0 752 0,094 1,88 8

Лидаза - 51,2 6,4 128 ЕД 8

На основании того, что лекарственные формы для лечения ран и ожогов должны отвечать требованию стерильности и готовиться в асептических условиях, проводилась санитарная подготовка помещения, обработка оборудования и подготовка персонала к работе в соответствии с ОСТ 42-51098 «Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств (ОМР)»

Полученные составы прошли экспериментальные и клинические исследования

Характеристика экспериментального исследования

Экспериментальные исследования жирогормональной смеси и смеси на основе полимера-регенкур были проведены на 24 кроликах породы «Шиншилла» обоего пола в возрасте 1,5-2 месяцев массой тела 1,0 - 1,5 кг При проведении экспериментальных исследований учитывали требования, изложенные в положении о работе с экспериментальными животными

Животные содержались в виварии в одинаковых условиях температурного и пищевого режима В процессе проведения эксперимента животные были разделены на 3 группы, по 8 кроликов в каждой

> 1 группа - контрольная Лечение ран у этой группы животных не проводилось Эта группа кроликов находилась под наблюдением 21 сутки,

> 2 группа — раны у животных этой группы обрабатывались разработанным нами новым составом №1 на основе регенкура в течение 7 суток, с последующей обработкой раневой поверхности составом №2 на такой же гидрофильной основе в течение 14 суток В целом процесс лечения и наблюдения составлял 21 сутки,

> 3 группа - животных, в течение 21 дня, получала лечение смесью «ОМПАБАЛ» Первые 7 суток составом №1, а последующие 14 суток составом №2

В связи с невозможностью создания химического ожога пищевода у лабораторных животных, эксперимент проводился на кожной модели химического ожога Модель химического ожога создавали по следующей методике предварительно производили подготовку операционного поля -удаление волосяного покрова Кролик фиксировался на операционном столе, на животе Все операции проходили при самостоятельном дыхании животного Анестезию осуществляли комбинацией препаратов тиопентал натрия из расчета 1 мл 1% раствора на 1 кг веса, вводимого внутриплеврально, или калипсол из расчета 5 мг на 1 кт веса внутримышечно Далее, после глубокого погружения животных в медикаментозный сон -производили экскориацию эпидермального слоя кожи на аналогичных участках у всех кроликов и одинаковые по площади - 1,5 см2 (3 участка у каждого кролика) В дальнейшем производилась обработка ран ватным тампоном, смоченным 70% раствором уксусной кислоты (ТУ 9182-02200334586-03) Время экспозиции уксусной кислоты на рану - 3 минуты, после чего производилось промывание ран обычной водой комнатной температуры В дальнейшем на раны в группах животных №2 и №3 накладывались повязки с соответствующими составами смесей, которые фиксировались лейкопластырем к коже животных Смена повязок производилась 3 раза в сутки

Процесс заживления оценивали по клиническим и морфологическим критериям на 3, 7, 10, 14, 21 сутки Для морфологической оценки под наркозом, в стандартных условиях с соблюдением всех правил асептики, производили забор раневой поверхности в пределах здоровых тканей с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны Препараты фиксировались в 10% водном растворе нейтрального формалина, в дальнейшем из них изготавливали срезы толщиной 2-3 мкм, которые

окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону Кролики m опыта не выводились, все животные остались живы

Методы исследования

Характерные жалобы, анамнестические данные, указывающие на прием химического вещества, способного вызвать ожог пищевода и желудка, данные осмотра, как правило, позволяют уже в момент поступления ребенка установить правильный предварительный диагноз, правда, без его детализации Дальнейшее обследование преследует цель уточнение степени ожога, локализацию процесса и протяженность Дифференциальная диагностика потребовалась только в единичных случаях, когда имелось нарушение проходимости пищевода при отсутствии указания на прием обжигающих веществ На сегодняшний день единым является мнение о том, что основными методами исследования в диагностике химических ожогов пищевода и желудка являются эндоскопические и рентгенологические исследования

Эндоскопическое исследование проводилось всем больным с химическими ожогами пищевода и желудка Использовались эндоскопы фирмы «OLYMPUS» с торцовой оптикой, диаметром 7,9 мм

Наиболее благоприятные условия для проведения эзофагогастроскопии у детей создает общее обезболивание Премедикация осуществлялась растворами димедрола 1%, анальгина 50%, атропина 0,1% из расчета по 0,1 мл/на год жизни Только в некоторых случаях кратковременные осмотры на этапах лечения проводили под местной анестезией 10% раствором лидокаина (аэрозоль)

Для оценки состояния слизистой пищевода и уточнения степени ожога, мы пользовались морфологическими и эндоскопическими критериями предложенными Ю Ф Исаковым с соавтор ( 1996)

У детей с ожогами пищевода рентгенологическое исследование производили только при подозрении на пневмонию, либо когда при эзофагоскопии был диагностирован рубцовый стеноз пищевода

Для рентгенологических исследований применялись рентгеновские аппараты, оснащенные усилителем рентгеновского изображения и цифровой приставкой DSI, позволяющей обрабатывать рентгенотелевизионные изображения в интерактивном и апостериорном режимах - «Siregraph» ТОР 33 (фирма «Siemens», Германия), наиболее информативные моменты обследования фиксировались на рентгеновских снимках Обследование начинали с многоосевой рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, обращая внимание на состояние легких, средостения, положение и экскурсии диафрагмы, расположение и размер газового пузыря желудка При подозрении на перфорацию пищевода, наличие пищеводно-трахеального свища, обследование проводилось с водорастворимым контрастным веществом

Кроме этого, всем детям, поступившим в удовлетворительном состоянии, выполнялся следующий комплекс обследований

- развернутый анализ крови (исследование проводили на гематологическом анализаторе Coulter MicroDiff 18),

- общий анализ мочи,

- электрокардиография

При средне тяжелом и тяжелом состоянии дополнительно проводились

- биохимический анализ крови, с определением уровня электролитов плазмы (калий, натрий), уровень протромбина, глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок,

- ультразвуковое исследование внутренних органов (исследование выполнялось на аппаратах «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия) и «HDI» 3500 фирмы «ATL» (США),

- и другие по показаниям

Изучение результатов лечения моделированного химического ожога у животных проведено с проведением парафиновой проводки на автомате VIP-E150F фирмы «Sacura» Полученные препараты нарезались толщиной 2-3 мкм и окрашивались гематоксилин-эозином, а также по ван-Гизону для визуализации соединительной ткани Микроскопическое исследование препаратов проводилось с помощью компьютерной микроскопической системы фирмы «Leica»

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования Долевые показатели представлены в процентах (%) Для характеристики изучаемых совокупностей определялась ошибка относительной величины (т) В силу небольших размеров групп и отклонения гипотезы о нормальности распределения количественных величин для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали с поправкой Йейтса на непрерывность Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (Гланц С , 1999, Сидоренко Е В , 2003) Результаты считались статистически значимыми при р<0,05

Цифровой и графический материал диссертации обработан в операционной среде Windows ХР на базе пакетов компьютерных программ Statistica 6 0 и Excel 2003

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные клинического течения химического ожога на модели, выполненной на коже лабораторных животных, при лечении разработанными нами составами на основе регенкура и жирогормональной смесью свидетельствуют, что на 3 сутки после ожога во всех группах, у всех животных наблюдается отек, инфильтрация и гиперемия, но у животных контрольной группы эти явления более выражены Также менее выражены признаки первой фазы воспаления, в сравнении со второй группой, отмечены у животных третьей группы На 7 сутки развития ожогового процесса, проявления всех указанных симптомов у животных второй группы существенно снижаются, тогда, как в третьей группе признаки воспаления уменьшаются не так активно В контрольной группе данные симптомы держатся достаточно длительное время Вместе с тем, на 7 сутки у животных групп №2 и №3 раны начинают очищаться, наблюдается появление грануляций Снова этот процесс более выражен в группе №2, тогда как в контрольной группе скудные грануляции появляются только на 14 сутки Десятые сутки развития ожогового процесса для групп №2 и №3 являются началом процесса эпителизации раны Полная эпителизация ран у животных, леченных разработанными нами составами, наступает к 21 суткам развития ожогового процесса, а заживление раневых поверхностей у кроликов третьей группы отстает на 2-3 суток от 2 группы Вместе с тем, в контрольной группе животных на 21 сутки наблюдается только начало процесса эпителизации Таким образом, стихание клинических проявлений химического ожога, появление грануляций, начало, и полная эпителизация происходят в гораздо более короткие сроки в группе животных, в отношении которых проводилось лечение, по сравнению с контрольной группой Более гладкое течение процесса наблюдалось в группе животных №2, раны у которых обрабатывались разработанными нами составами на основе полимера-регенкур, в этой группе в более короткий срок произошла полная эпителизация раневьгх поверхностей

В результате проведенных гистологических исследований противовоспалительной и ранозаживляющей активности композиций в виде двух составов на основе полимера регенкур и смеси «ОМПАБАЛ» установлено опережение сроков заживления химического ожога по сравнению с контрольной группой животных, без проведения лечения ожогового процесса Также отмечается опережение сроков регенерации ожоговой поверхности в группах, где раны обрабатывались разработанными нами составами, по сравнению с группой животных №3, где ожоговая поверхность обрабатывалась смесью «ОМПАБАЛ» В поздних сроках определяется достоверное различие в степени выраженности рубца при использовании разработанных нами составов разрастание соединительной ткани происходит с умеренной коллагенизацией в поверхностных отделах

раны, а в контрольной группе коллагенизация выраженная с захватом поверхностных и глубоких отделов тканей вплоть до мышечного слоя Образование грубого рубца в контрольной группе связано с длительно текущим воспалительным процессом в зоне повреждения, чего не наблюдается при лечении разработанными нами составами

В результате проведенных исследований установлено, что предлагаемые композиции в виде двух составов №1 и №2 на основе регенкура, обладают выраженным антимикробным и ранозаживляющим действием, необходимой вязкостью и органолептическими свойствами, что позволило применить их в клинике для лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей

Всем детям, поступившим в клинику с химическими ожогами пищевода и желудка I - II - III степени подтвержденными данными эзофагоскопии проводилось местное лечение

Дети со II - III степенью ожога (94 больных) лечились в стационаре не менее 21 дня При этом 62 ребенка (группа сравнения) получали жирогормональную смесь, а 32 ребенка (основная группа), поступивших в клинику в течение последних трех лет (2003 - 2006г) - лечебную смесь на основе регенкура Как первичная диагностика степени ожога, так и эффективность проводимого лечения контролировались

эзофагогастроскопией

При этом были получены следующие результаты из 62 детей, которым проводилось местное лечение ожога жирогормональной смесью «ОМПАБАЛ» (группа сравнения), у 29 (46,8%) детей установлена II степень ожога - у них наступила практически полная эпителизация ожоговых поверхностей слизистой без явлений стенозирования пищевода У 27 (43,5%) детей из этой группы, была диагностирована III степень ожога, при этом обнаруживались гранулирующие язвенные ожоговые поверхности с участками фибрина и признаками воспаления Еще у 6 (9,7%) детей была диагностирована III степень ожога с формированием рубцового стеноза пищевода, при этом имелись циркулярные рубцы, с участками грануляционной ткани, значительно суживающие его просвет, пищевод был непроходим для эндоскопа 7,9 мм К моменту обследования у этих 6 детей также присутствовали клинические признаки стеноза - отказ от приема пищи, дисфагия

У детей, через 10-21 сутки при повторной эзофагоскопии с диагностированной II - III степенью ожога после первичного обследования, которые местно получали лечение разработанными нами составами лекарственной смеси на основе полимера - регенкур (основная группа), были получены следующие результаты из 32 детей стеноза не возникло ни у одного ребенка Вторая степень ожога была установлена у 29 (90,6%) детей, и только у 3 (9,4%) детей был диагностирован тотальный ожог пищевода III степени (двое из них выпили средство для очистки засоров канализационной системы - «Крот», а один выпил средство для очистки кухонных плит)

Причиной тяжелого химического ожога III степени, в этой группе, явилась щелочь

Дети со II степенью ожога, установленной при повторной эзофагоскопии, выписывались домой, при этом находились под диспансерным наблюдением, ни у одного из них не было отмечено развитие стеноза При установлении III степени ожога местное лечение и в основной группе и группе сравнения продолжали еще в течение 2 недель, проводя после этого эндоскопический контроль В результате в группе сравнения, у 7 больных из 27 также был диагностирован формирующийся стеноз пищевода, остальные 20 детей выздоровели В основной группе из 3 детей с тяжелыми химическими ожогами пищевода III степени стеноз возник только у одного ребенка, двое детей выздоровели Дети, у которых формировался рубцовый стеноз пищевода, в дальнейшем лечились по принятой в клинике схеме -формирование гастросюмы, бужирование за нигь, стентинг

Таким образом, в группе детей с химическими ожогами пищевода II - III степени, где применяли для местного лечения жирогормональную смесь (группа сравнения), стеноз сформировался у 13 из 62 больных (21%)

При этом в основной группе, где использовалась лечебная смесь в двух составах, на основе полимера - регенкур из 32 детей стеноз возник только у 1 (3,1%) ребенка, после тяжелого тотального химического ожога III степени щелочью

Оценивая данные эффективности лечения химических ожогов пищевода, методом статистической обработки, между основной группой, где для местного лечения использовалась жирогормональная смесь и группой сравнения, в которой использовали разработанные нами составы на основе полимера-регенкур, можем заключить, что полученные результаты различия между группами достоверны При динамическом эндоскопическом наблюдении, при сходных данных в группах посте первичной эзофагоскопии, отмечается статистически значимое преобладание II степени ожога (р=0,0001), в основной группе детей, что несомненно связано с проводимым лечением Тогда как процент детей получивших III степень ожога выше в группе сравнения (43,5%), различия между группами достоверны (р=0,017) Достоверные различия между группами имеются и в образовании стеноза пищевода у детей с III степенью ожога В основной группе больных, где для местного лечения тяжелых химических ожогов пищевода использовалась лекарственная смесь на основе полимера-регенкур, из 32 детей стеноз возник только у одного ребенка (3,1%), в то время как в группе сравнения (с применением смеси «ОМПАВАЛ») из 62 детей рубцовая стриктура пищевода возникла у 13 (21%) детей (р=0,046) (Таблица 7, Рис 2)

Таблица 7

Сравнительная эффективность лечения химических ожогов пищевода смесью «ОМПАК АЛ» и регенкуром

Использованный препарат Распределение больных с различными исходами ожога нос.ic лечении (числи бол ьных)

II CT III CT Стеноз (первич-ный+переход из III CT)

Смесь «ОМПАБАЛ» (п=62) 27 («,5%) 13 (21,0%)

Лекарственная СМеСЪ на ot««ee п оли мера-регевкур (л =32) 14 {90,6%) 3 {9,4%) 1 (1.1%}

Статистическая значимость различий, 1' 0,001 <Ш2 0,046

Примечание: статистическую значимость различий между группами оценивали по Критерию у2 с поправкой Йейтса на непрсры-гносп,

2 ст. 3 ст. Стеноз

12 Смесь "ОМПАБАЛ"

В Лекарственная смесь на основе полетмера-регенкур

Рис. 2

Сравнительная эффективность лечения химических ожогов пищевода жиро-гормональной смесью и смесью на основе ре ген кура.

Таким образом, при использовании лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода 1) III степени избежать формирования

Рубцовых стенозов удалось у 85,5% детей, причем у 32 детей, лечившихся новым составом смеси на основе регенкура, стеноз возник только в одном случае, а остальные 31 (96,9%) ребенок выздоровели

ВЫВОДЫ

1 Разработанная новая лекарственная смесь на основе полимера-регенкур для лечения химических ожогов пищевода у детей отвечает современным требованиям, предъявляемым к детским лекарственным препаратам для перорального применения

2. Экспериментальные и клинические исследования показали, высокую эффективность лекарственной смеси на основе полимера-регенкур при лечении тяжелых химических ожогов пищевода у детей

3. При сравнительной оценке результатов лечения химических ожогов в эксперименте и клинике отмечается достоверное ускорение процессов регенерации при использовании новой лекарственной смеси на основе полимера-регенкур но отношению к жирогормональной смеси При использовании лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода 11 — III степени избежать формирования Рубцовых стенозов удалось у 85,5% детей, причем у 32 детей, лечившихся новым составом смеси па основе регенкура, стеноз возник только в одном случае, а остальные 3 1 (96,9%) ребенок выздоровели

4 Динамика эдоскопической картины при лечении химических ожогов пищевода II - III степени у детей новой смесью на основе полимера-регенкур показывает более быстрое стихание воспалитетльного процесса в поврежденном органе и ускорение сроков эпителизации ожоговой поверхности

5 Там, где формируется рубцовый стеноз пищевода, неподдающийся консервативным методам лечения (14 больных), эффективно использовался метод непрямого бужирования после наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При приеме ребенком отравляющего химического вещества необходимо максимально раннее промывание пищевода и желудка водой, из расчета I титр на год жищи, но не более 10 литров (общий объем), проведение противошоковых мероприятий, госпитализация

2 Лечение детей с химическими ожогами пищевода должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения

3 При госпитализации ребенка промывание пищевода и желудка необходимо повторить, при необходимости - под наркозом

4 Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится в обязательном порядке

всем детям с указанием в анамнезе на прием отравляющего химического вещества в 1 - 5 сутки после ожога Если при первичной эзофагогастроскопии подтверждается ожог пищевода и выставляется II-III степень его поражения, то повторное эндоскопическое исследование должно проводится на 10 - 14 сутки от момента получения травмы для более точной дифференцировки степени ожога

5 Местную терапию химического ожога пищевода следует проводить с момента поступления больно! о в стационар поликомпозитнои смесыо на основе полимера-регенкур (Состав №1 на основе регенкура (в граммах) Метронидазол 0,75, Преднизолон 0,05, Лидокаина гидрохлорид 0,1, Натрия сахаринат 0,24, Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5, Peic-нкур 4,0, Глицерин 8,0, Воды до 100,0 Состав № 2 на основе регенкура (в граммах) Метронидазол 0,75, Метилурацил 2,0, Лидаза 128 ЕД, Натрия сахаринат 0,24, Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5, Регенкур 4,0, Глицерин 8,0, Воды до 100,0 )

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Смирнов, А К Оценка методов фиксации эндопротеза при стенозе пищевода / А К Смирнов, ДГ Полухин, HB Бондаренко //Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета) -Барнаул -2001 -С 165-166

2 Полухин, Д Г Оценка методов фиксации эндопротеза при стенозе пищевода / Д Г Полухин //Сборник трудов конференции студенческих научных обществ детской хирургии России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургии анестезиологии и реаниматологии детского возраста» -Уфа -2002 - С 59-61

3 Смирнов, А К Операции на желудке у детей / А К Смирнов, В А Кожевников, Ю В Тен, Д Г Полухин //Сборник научно-практических работ «Акгуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае» - Барнаул -2003 —С 91-93

4 Смирнов, А К Эндопротезирование при рубцовых стенозов пищевода у детей / А К Смирнов, В А Кожевников, ДГ Полухин //Сборник научно-практических работ «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае» - Барнаул - 2003 - С 98-99

5 Смирнов, А К Проблемы профилактики и лечения химических ожогов пищевода у детей / А К Смирнов, В А Кожевников, Д Г Полухин //Сборник научно-практических работ «Актуальные вопросы детской

гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае» - Барнаул - 2003 - С 104 - 106

6 Кожевников, В А Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода у детей / В А Кожевников, А К Смирнов, Ю В Тен, Д Г Полухин // Детская хирургия - 2004 - №5 - С 6 - 9

7 Кожевников, Влияние лекарственных смесей на заживление химических ожогов пищевода / В А Кожевников, В Ф Турецкова, А К Смирнов, ВМ Воробьева, ДГ Полухин //Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» - Омск - 2005 — С 96 — 99

8 Конышева, И М Исследование по выбору способа и параметров гомогенезации композиций на основе регенкура для лечения ожоюв пищевода / ИМ Конышева, В М Воробьева, Д Г Полухин//Ежегодный сборник научных работ преподавателей, молодых ученых и студентов фармацевтического факультета «Актуальные проблемы фармации» -Барнаул -2005 -С 62-67

9 Маркелова, М ТО Способ лечения рубцовых стенозов пищевода / МЮ Маркелова, М А Шушакова, Д Г Полухин //Сборник трудов конференции студенческих научных обществ детской хирургии России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургии анестезиологии и реаниматоло1 ни детскою возраста» - Воронеж -2004 -С 129-130

10 Полухин, ДГ Влияние жирогормональной смеси на заживление химических ожогов в эксперименте / Д Г Полухин, А В Гладышев //Сборник трудов конференции студенческих научных обществ детской хирургии России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургии анестезиологии и реаниматологии детского возраста» - Воронеж -2004 -С 142- 143

1 I Кожевников, В А Диагностика и лечение химических ожогов желудка и их последствий в детском возрасте / В А Кожевников, А К Смирнов, Д Г Полухин //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ «Педиатры Алтая — будущему России» - Барнаул - 2006 — С 253 -257

12 Кожевников, В А Методы внутрипросветной дилятации в лечении Рубцовых стенозов пищевода / В А Кожевников, А К Смирнов, Д Г Полухин //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ «Педиатры Алтая - будущему России» - Барнаул - 2006 - С 263 -267

13 Кожевников, В А Местная терапия химических ожогов пищевода / В А Кожевников, А К Смирнов, Д Г Полухин //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию

педиатрического факультета АРМУ «Педиатры Алтая - будущему России» — Барнаул -2006 - С 258 -262

14 Воробьева, ВМ Основные принципы разработки лекарственных препаратов для лечения ожогов пищевода / В М Воробьева, А К Смирнов, Д Г Полухин, Г Ю Боровинская //Тезисы докладов научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ «Лекарственные растения в фармакологии и фармации» - Барнаул - 2004 - С 33-35

15 Воробьева, ВМ Методологические подходы к конструированию лекарственных препаратов для терапии ожогов пищевода / В М Воробьева, В В Лампатов, В А Кожевников, А К Смирнов, Д Г Полухин //Збфник наукових статей «Актуалып питания фармацевтично1 та медично1 науки та практики» - Запоршжя - 2006 — С 536 -539

16 Воробьева, ВМ Фармаколотическая оценка составов для терапии ожогов пищевода / В М Воробьева, В А Кожевников, А К Смирнов, Д Г Полухин //II-nd Russian - Chinese international scientific conference on pharmacology «Fundamental pharmacology and pharmacy - clinical practice» - Perm -2006 -C 32-33

17 Кожевников, В А Применение композитных смесей для местного лечения химических ожогов пищевода у детей / В А Кожевников, Д Г Полухин, А К Смирнов //Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» — М Издательство «ОВЕРЛЕЙ» -2006 -С 366

18 Кожевников, В А Внутрипросветная дилятация рубцовых стенозов пищевода с применением с гейтов / В А Кожевников, А К Смирнов, Д Г Полухин //Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М Издательство «ОВЕРЛЕЙ» -2006 - С 366 -367

19 Кожевников, В А Рекопструктивно-пластические операции на пищеводе у детей / В А Кожевников, Ю В Ген, А К Смирнов, Д Г Полухин //Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М Издательство «ОВЕРЛЕЙ» -2006 - С 367

Изобретении, патенты

1 Патент на изобретение №2241382 от 10 12 2004 г на «Способ лечения Рубцовых стенозов пищевода у детей» Авторы А К Смирнов, В А Кожевников, Ю В Тен, Д Г Полухин, А П Юров, В В Драчев

2 Патент на изобретение №2286781 от 10 11 2006 г на «Способ лечения химических ожогов пищевода у детей» Авторы В А Кожевников, В М Воробьева, А К Смирнов, В Ф Турецкова, Д Г Полухин

Подписано в печать о^1/- £ ^ Печать ризсирафическая

Объем 1 пл Б} мага офсетная

Бесппаню Тираж 100 экз

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ» г Барнаул пр Ленина 40, каб 334, тел (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятепыюсть ПД 12-061 от 04 01 2002 г