Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Комплексные электроимпульсные и эфферентные методы профилактики и лечения послеоперационной функциональной непроходимости кишечника

КБ 0Д

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1ЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ .УЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 617.55-089.168-06:616.34-008.64-08

АБДУЛЛАЕВ ЭЛЬБРУС ГАДЖИЕВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЕ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНЫЕ И ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

14.00.41 - Транспланталогия и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1996 г.

Работа выполнена в городской больнице скорой медицинской помощи г. Владимира

Научный консультант: заслуженный деятель науки РСФСР

доктор медицинских наук, профессор

А.А. ПИСАРЕВСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. КРАПИВИН доктор медицинских наук, профессор С.И. ЕМЕЛЬЯНОВ доктор медицинских наук Е.В. КОЛПАКОВ

Ведущее учреждение — институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН

Защита диссертации состоится

_1996 г. в гч час.

на заседании диссертационного Совета Д.074.34.01 при Научно- исследовательском институте трасплантологии и искусственных органов МЗ и МП России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.074.34.01 кандидат медицинских наук

Е.А. СЕЛЕЗНЕВА

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи абдоминальной хирургии, общая летальность при острой кишечной непроходимости сохроняется на высокой уровне /15 - 20%/ и не имеет тенденции к снижению /Даренский Д.И., Осипов В.й., 1984; Мирошников Б.И., Гибилов В.Е., 1985; Situi Ы.Д98Ч/ Wactawichek MW.,/

При этом, наибольшие трудности встречаются в диагностике и лечении ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Удельная значимость этого осложнения возростает на фоне увеличивающего количества хирургических операций на органах брюшной полости.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных, повторно

эперируемых по поводу явлении ранней кишечной непроходимости,

i

тсто не удается обнаружить истинного механического препятствия. Три этом большинство хирургов оправдывают неойходимость релапа-эотомии возможностью интраоперационной декомпрессии кишечника. )днако, при повторных операциях летальность резко возростает и юстигает 70 - 80$ /Гостшдев В.К., Ревенко Н.М., Алексеев Б.К. I др., 1985; Кудрявцев ВЛ., Буторина A.B., 1985; Мирошников 5.К., Тибилов В.Е., 1985/.

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов 1ечения является синдром интоксикации, неизбежно сопровождающий сишечную непроходимость любой этиологии. В связи с этим, боль-юе значение имеет своевременное использование элективных мето-сов детоксикации в комплексном лечении послеоперационной кишеч-юй непроходимости. В этом плане эффективным методом детоксикаци: шляется экстракорпоральный плазмаферез.

Обязательным компонентом нормализации двигательной деятель-гости кишечника являются меры, направленные на восстановление

его моторной и эвакуаторной функций. Среди методов восстав ния двигательной активности желудочно-кишечного тракта при операционных функциональных его нарушениях в последние дес. тия заняла электрическая стимуляция, также малоизученная в нике /Писаревскш A.A. с соавт. 1973; Манукян Р.?Л., 1979; ( пин В.Л. с соавт. 1987; Шальков Ю.Л., Левендюк A.M., Гамкд< А.Н. 1991/.

В современной литературе нет единого мнения о совмэст] стицулируицей и дезинтоксикационной терапии, а также дрени] нии тонкой кишки при функциональной кишечной непроходиюст]

Изложенные данные определяют актуальность настоящего ; дования.

Цель исследования - выбор обоснования и клиническое вз ние комплекса профилактических и лечебных мер направленных устранение функциональных расстройств желудочно-кишечного та у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Для достижения указанной цели решали следующие задачи

1. Изучение и создание электроимпульсных устройств дл* стимуляции кишечника; определение показании и срою применения этого метода;

2. Выбор локализации и режимов стимуляции перистальтм кишечника;

3. Использование экстракорпоральных методов перфузиош детоксикации;

4. Чазоинтестинальное дренирование и "шинирование" кш ника /усовершенствование метода/.

5. Определение показаний и противопоказаний к методам коштлексной интенсивной терапии функциональной кипк

непроходимости;

6. Выявление медицинских и технических осложнений методов интенсивного лечения;

7. Сравнение результатов традиционного и разработанного методов интенсивного лечения.

Научная новизна заключается в разработке и внедрении в клиническую практику портативного аппарата электроимпульсного воздействия на кишечник при функциональной кишечной непроходимости; с целью дезинтоксикации и предупреждения ранней спаечной кишечной непроходимости внедрены методы интубации тонкой кишки и метод экстракорпорального плазмафереза.

Практическая значимость и внедрение в практику. Применение разработанного комплекса лечебно-профилактических мер позволяет у больнкх с хирургической патологией органов брюшной полости предупредить развитие функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде; применение интраоперационной интубации кишечника, его электростимуляция и экстракорпоральных методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Разработанные мето ды лечебно-профилактических мер внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской больницы скорой медицинской помощи г. Владимира.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на обществе хирургов Владимирской области /май 1993/, на медицинском совете городской больницы скорой медицинской помощи г. Владимира,/ сентябрь 1994/, на городской научно-практической ко!#чренпирг /г. Вляиимит), 1.995/, т Учттои сгттгч Влпяг-лт>г.иотг>

Государственного политехнического университета /1995/.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы.

Структура и объем диссертации. Исследование является клиническим и базируется на анализе 386 больных /основная и контрольная группы/. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использова! литературы, включающего 188 СНГ и 76 иностранных источника. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 35 рисунками.

Содержание работы.

Основу настоящей работы составил анализ и обобщение результатов лечения 386 больных, оперированных по поводу спа ечной кишечной непроходимости, деструктивных процессов орган брюшной полости и травм органов живота.

Все больные распределены на основную /205/ группу и кон рольную /181/.

У всех пациентов основной и контрольной групп причиной острой кишечной непроходимости явились различные хирургическ заболевания органов брюшной полости /табл. 1/.

При анализе историй болезни в курируемых группах больнь оперированных в стационаре, основной патологией была спаечнг тонкокишечная непроходимость - 81 /39,Ь%/ наблюдение в ochoi группе и 68 /37,55?/ - в контрольной группе.

Следующим по частоте заболеванием, где имело место перз нит и явления функциональной кишечной непроходимости явилжс] больные с травмами органов брюшной полости - 46 /22,4%/ наб.

дений в основной группе и 45 /24,8$/ - в контрольной;, выраженную паралитическую кишечную непроходимость с эндотоксемией наблюдали в группе больных с деструктивными формами острого аппендицита - 30 /14,6?/ наблюдений в основной и 29 /16$/ - в контрольной группе; выраженный парез желудочно-кишечного тракта имел также место у больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, осложненными некрозом кишечника - 27 /13,1$/

наблюдений в основной группе и 19 /10,5$/ в контрольной; боль*

ных с прободной язвой двенадцатиперстной кишки разлитым перитонитом и парезом желудочно-кишечного тракта было 21 /10,2$/ в основной группе и 20 /11,0$/ - в контрольной группе /табл. 1/.

В леченир больных основной группы наряду с соответству- . ющим хирургическим вмешательством мы применили НИИ, электроимпульсную терапию и экстракорпоральный плазмаферез, как метод активной детоксикации при эндотоксемии; больные контрольной группы получали традиционное лечение /инфузионная терапия с медикаментозной стимуляцией кишечника/.

С целью диагностики изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, контроля за динамикой развития нарушений деятельности и эффективности лечения использован комплекс исследований. включающий рентгенологические, полиэлектрографические методы и определение скорости пассажа контрастного вещества по кишечнику.

Сразу после поступления в стационар производили обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, что позволяло судить о степени выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта. При наличии признаков, свидетельствовавших о необходимости неотложного оперативного вмеща-

Характеристика больных по нозологическим формам заболеваний.

Таблица 1.

Нозологическая форма Основная Контрольная

заболеваний группа группа

Спаечная тонкокишечная непро-

ходимость 81 /39,5«/ 68 /37,5«/

Ущемленная грьгха с резекцией

тонкой кишки 27 /13,1«/ 19 /10,5«/

Операции по поводу травм

органов брюшной полости: 46 /22, И/ 45 /24,8«/

-ножевое ранение брюшной

полости с повреждением

тонкой кишки 28 ! 21

-тупая травма живота с

повреадением паренхи-

матозного органа 18 17

Деструктивный аппендицит: 30 /14,6«/ 29 /16,0«/

-гангрено зно-перфоративный

аппендицит, разлитой фиб-

ринозно-гнойный перитонит 9 6

-гангренозный аппендицит

с вскрывшимся абсцессом 9 7

-флегмонозно-перфоративный

■аппендицит, диффузный пе-

ритонит 12 10

Ушивание перфосатявной язвы

двенадцатиперстной кишки 21 /10,2«/ 20 /11,0«/

ВСЕГО 205 181

тельства, рентгенологическое исследование заканчивали и ставили вопрос об экстренном оперативном вмешательстве, что производили после короткой предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации.

При неясных ситуациях выполняли динамическое рентгенконт-растное исследование с использованием жидкой бариевой взвеси на фоне продолжающейся консервативной терапии.

Для определения глубины нарушений электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также для осуществления объективного контроля за динамикой нарушений деятельности кишечника в до- и послеоперационном периоде использовали метод периферической полиэлектрографии. С этой целью был использован отечественный электрогастрограф ЭГС - 4 М.

Электроэнтерограммы записывали до и после отдельных мер, стимулирующих деятельность кишечника или комплекса стимулирующей терапии.

С целью декомпрессии желудочно-кишечного тракта на всех этапах хирургического лечения использовали различные методы его зондирования. При поступлении в отделение в дооперационном периоде лечебные меры начинали с декомпрессии желудка, используя серийные хлорвиниловые зонды. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии ставили показания для оперативного вмешательства.

Если во время операции имело место парез желудочно-кишечного тракта, увеличение диаметра тонкой кишки и наличие в ней застойного содержимого, то выполняли тотальную декомпрессию с использованием назоинтестинального зонда, выпускаемого опытным производством Горьковского научно-исследовательского института

травматологии и ортопедии. По мере накопления опыта по интубации тонкого кишечника, мы несколько усовершенствовали данный зонд тем, что на отрезке, находящимся в желудке выполнили несколько перфорационных отверстий. Данный прием позволил нам избежать дополнительное дренирование желудка /рис. 1/.

На этапах лечения больных с функциональной кишечной непро ходимостью и явлениями эндотоксемии мы применяли для детоксика ции экстракорпоральный плазмаферез на проточном фракционаторе крови Ш> - 0,5."

При выполнения работы больные распределены по методу лечения /табл. 2/.

Распределение больных по методу лечения.

Таблица 2.

Метод~

.:число.. больных

.-количество, опе^-раций плазма£ереза

Электростимуляция кишечника + экстракорпоральный плазмаферез

Назоинтестинальная интубация + экстракорпоральный плазмаферез

Традиционное лечение /без применения НИИ, электростимуляции кишечника и плазмафереза/

127

78

160

156

181

Назоинтестинальная интубация кишечника выполнена у 78 '/38$/ больных, оперированных по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости и деструктивных процессов органов брюшной полоса

В том числе назовитестинальную интубацию применили у 20 больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью, оперированных по поводу данного заболевания третий раз; у 26 больных с деструктивными формами острого аппендицита с разлитым перитонитом; у 12 больных при ущемленных грыжах с некрозом кишечника и его резекцией; у 7 больных после ушивания перфоратив-ной язвы двенадцатиперстной кишки при разлитом перитоните; у 13 больных-с проникающими ножевыми ранениями брюшной полости и повреждением тонкого кишечника с массивным гемоперитонеумом.

Все больные поступали в запущенной стадии заболевания с клиникой выраженной эндотоксемии и паралитической кишечной непроходимости.

Больные распределены в зависимости от причины и фазы перитонита /табл. 3/. 1

Распределение больных в зависимости от причин и фазы перитонита.

Таблица 3.

Причина перитонита

аза перитонита

реактивная токсичес^ кая .терминальная

Спаечная кишечная непроходимость 17

Деструктивный аппендицит 16

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки 6

Ущемленные грыжи 8

Проникающие ранения брюшной полости с повреждением тонкой кишки 10

3 8

1

3

После предоперационной подготовки, под общим обезболивани-м выполняли оперативные вмешательства по устранению источника ¡аболевания. По завершении операции интубировали тонкий кишеч-сик. С целью активной детоксикации в 1-е сутки послеоперацион-юго периода использовали плазмаферез на проточном фракционато->е крови Ш> - 0,5 по вено-венозному контуру через две подключич-ше вены после предварительной гепаринизации больного в коли- . шстве 150 Ед на 1 кг веса тела. Объем удаляемой плазмы соста-зил 1200 мл. Плазюпотерю восполняли переливанием плазмозаменителей и белковых препаратов. После плазмафереза на следующие ;утки отмечено некоторое улучшение состояния. Появлялась вялая перистальтика кишечника, 'уменьшались боли, снижались показатели токсичности крови и эндотоксемии /табл. 4/.

Эти изменения носили временный характер, а в некоторых наблюдениях имели место незначительный подскок показателей эндотоксемии, что мы связываем с "дренирующей функцией" плазма-Дереза, которая заключается в активной элиминации токсических веществ из тканевых депо в сосудистое русло. Это обстоятельство диктов'ало нам необходи^сть вторрй операции плазмафереза на третьи сутки послеоперационного периода.

Объем уцаляежй плазмы за второй плазмэферез составлял 1500 мл, с адекватным восполнением: плазмопотери. После второго плазмафереза отмечен хороший клинический эффект с улучшением общего состояния больных и стойким снижением показателей эндотоксемии. Так, уровень "средних молекул" снизился практически до нормального и составил 0,27+0,6, ЛИИ - до 3,5+0,9, общий билирубин до 16,6+0,11, а мочевина до 6,0+0,9 /табл. 4/.

На 5-е сутки послеоперационного периода в условиях лечения

Динамика клинических и биохимических анализов крови при лечении больных методом назоин-тестинальной интубации в сочетании с экстракорпоральным плазмаферезом. /М + и/, /п = 78/

Таблица 4.

При 2-е сутки 3-тьи сутки 5-е сутки

Показатели Норма поступл. после опер. Р 1-е сутки после п/ф после опер. 1-е сутки после 2-го п/Ф Р после операции Р

"СМ" /усл.ед./ 0,25 0,46+0,12 0,39+0,11 ¿0,05 0,27+0,06 >0,05 0,24+0,8 >0,05

ЛИИ 8+0,14 6+0,9 40,05 3,5+0,9 СО,05 3+0,6 >0,05

Билирубин: /ммоль/л/ -общий -прямой -непрямой до 20,5 24,8+0,15 11,4+0,13 13,4+0,16 21,4+0,16 9,3+0,11 12,1+0,13 <10,05 16,6+0,11 <0,05 6,2+0,13 <0,05 10,4+0,11 ¿0,05 15,8+0,11 <0,05 5,4+0,13 <.0,05 10,4+0,14 >0,05 . >0,05 >0,05

ACT /мюль/л/ до 1,0 1,5+0,9 1,2+0,8 ¿0,05 0,6+0,4 >0,05 0,5+0,6 <0,05

Ш / -.-.-./ до 1,0 1,3+0,5 1,0+0,7 <0,05 0,5+0,7 >0,05 0,7±0,9 >0,0э

Об. белок /г/л/ 65-85 66,0+0,11 65,0+0,13 0,05 64,0+0,11 ¿.0,05 68,5+0,11 >0,05

Мочевина до 8,0 8,9+0,9 7,8+0,7 >0,05 6,0+0,9 <0,05 6,5+0,6 <0,05

у основной шссы больных отмечено прекращение кишечного отделя-змэго по назоинтестинальному зонду, аускультативно - хорошая перистальтика кишечника, нормализовались клинические и биохими-геские показатели крови.

Ретроспективный анализ историй, болезни, а также собствен-шй клинический опыт позволили сделать вывод о необходимости выделения как минимум четырех основных показаний к дренированию гонкой кишки в процессе лечения кишечной непроходимости. Это декомпрессия, детоксикация, необходимость "каркаса" и профилактика спаечного процесса. Распределение больных в зависимости от 5сновных задач, решаемых путем дренирования тонкой кишки пред-¡тавлено в табл. 5. 1

Выделение декомпрессионной, декомпрессионно-детоксикацион-юй, профилактической и "каркасной" задач позволило выбрать гаиболее адекватный способ дренирования, протяженность интубации :ишки и определить продолжительность пребывания зонда в ней.

Основная задача декомпрессионной интубации состоит в опо-южнении кишки от содержимого. Выполняли ее однократно во время перации и зонд удаляли или оставляли в просвете кишки в течении дних - двух суток. Такую цель дренирования использовали у 10 12,8/?/ больных кишечной непроходимостью.

У 18 /23/?/ больных интубацию тонкой кишки осуществляли декошрессионно-детоксикационной целью. Для этого зонд слу-ил как путь выполнения детоксикации /кишечный диализ, энтеро-орбция/. Продолжительность пребывания зонда в просвете кишки этих больных достигала 4-7 суток.

Показаниями для декошрессионно-детоксикацион-ой. интубации являлись: токсическая фаза перитонита, разлитой

Распределение больных по показаниям к дренированию тонкой кишки.

Таблица 5.

Показания к дренированию

Декомпрессия

Декомпрессия и детоксикация Профилактика спаечной и паралитической непроходимости кишечника Необходимость "каркаса" при спаечном процессе

число больных %

10 12,8

18 23

28 35,8

22 28,2

:

1

ВСЕГО

78

Показания к профилактическому дренированию тонкой кишки.

Таблица 6,

Характер патологического процесса

число наблюдений

Спаечная тонкокишечная непроходимость

Межкишечные анастомозы и ушивание ран кишечной стенки в условиях перитонита и кишечной непроходимости

Тяжелые формы перитонита без нарушения двигательной функции тонкой кишки

Сочетание реактивной фазы перитонита со спаечным процессом брюшной полости

14

2 3 9

50 7,1

10,7 32,1

сл I

ВСЕГО

28

пердаонит, острая кишечная непроходимость со стойким парезом тонкой кишки, послеоперационный или прогрессирующий перитонит, сочетание кишечной непроходимости с перитонитом.

У 28 /35,8$/ больных интубацию тонкой кишки выполняли с целью предупреждения ранней спаечной, паралитической послеоперационной непроходимости и несостоятельности швов межкишечных анастомозов и знтеротомических швов /табл. 6/.

Интубацию тонком кишки с "каркасной" целью выполнили у 22 /28,2%/ больных. Показанием явился спаечный процесс в брюшной полости с частыми рецидивами кишечной непроходимости. При "каркасном" дренировании всю тонкую кишку выделяли из сращений, выполняли ее тотальную интубацию и укладывание в виде горизонтальных петель. Дренирование тонкой кишки продолжалось до 7-ми и более суток.

Таким образом, ш считаем необходимым выделить следующие основные показания к дренированию тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости:

1 - парез тонкой кишки;

2 - токсическая фаза разлитого перитонита;

3 - послеоперационный или прогрессирукшщй перитонит;

4 - резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке

в условиях пареза и разлитого перитонита;

5 - релапаротомия по поводу ранней спаечной или парали-

тической кишечной непроходимости;

6 - повторные хирургические вмешательства по поводу

спаечной кишечной непроходимости;

Эти показания использовали как правило при лечении 78 больных с деструктивными процессами органов брюшной полости и с явлениями функциональной кишечной непроходимости.

Дренирование тонкой кишки при разлитом перитоните было выполнено у 30 /38,4%/ больных. Наиболее частым показанием к интубации кишечника была токсическая фаза патологического процесса - 18 /60$/- больных. В реактивной фазе дренирование кишечника осуществили у 8 /26,6%/ больных. Основным показанием интубации кишки в этой фазе перитонита быЛа профилактика несостоятельности швов на стенке кишечника. В терминальной фазе перитонита дренирование тонкой кишки выполнили лишь у 4 /13,3%/ больных, что связано Ь крайней тяжестью их состояния и необходимостью быстрейшего завершения оперативного вмешательства /табл.

Бо время операций по поводу острой кишечной непроходимости дренирование выполнили у 48 /61,5$/ больных. В интубации тонкой кишки чаще всего нуждались больные со спаечной и ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимостью. Если в спаечный процесс было вовлечено более половины тонкой кишки, а такке, если имели место повторные операции по поводу спаечной непроходимости, то интубацию кишки осуществляли обязательно и независимо от характера функциональных и морфологических изменении^, присущих энтеральной недостаточности /табл. 8/.

/Лы пологаем, что абсолютных противопоказаний к НИИ не существует.

Относительными противопоказаниями являются:

а/, анатомические аномалии желудочно-кишечного тракта;

Дренирование тонкой кишки при разлитом перитоните ... Таблица 7.

' Фаза перитонита

.число' больных

%

Реактивная

Токсическая

Терминальная

8 18

4. ..

26,6 60

13,3.

ВСЕГО

30

Дренирование тонкой кишки при острой кишечной непроходимости.

Таблица 8.

Вид непроходимости'

..число больных

Тонкокишечная непроходимость:

- спаечная

- ранняя послеоперационная

- странгуляционная

32

7

9

66,6 14,5 18,7

ВСЕГО

48

б/ выраженный спаечный процесс, особенно в верхнем отделе брюшной полости, затрудняющий проведение зонда;

в/ острые и хронические легочные заболевания в стадии декомпенсации.

Зонд, находящийся в тонкой кишке не должен иметь петель, натяжения и деформаций. "Заламывание" зонда в каком-либо отверстии сведет на нет эффективность манипуляции. Признаком хорошей функциональной способности назоинтестинального зонда является быстрое опорожнение кишечных петель после подключения, прокеималъного конца зонда к электроотсосу.

По завершении НИИ необходим зонд фиксировать лейкопластырем или подшить лигатурой к крылу носа. Все это выполняют только в операционной, иначе при транспортировке больного в отделение реанимации возможно смещение или даже выпадение зонда.

У 78 больных НИИ была выполнена без каких либо технических трудностей. Среднее время, затраченное на НИИ составило 28,6*1,3 мин.

Сразу же при поступлении больных из операционной в отделение реанимации зонд подсоединяли к электроотсосу с постоянным разрежением 30-40 мм водного столба. Активную аспирацию считаем необходимым элементом нормальной функции зонда, т.к. пассивный отток не позволяет достаточно полно опорожнить кишечник, в просвет которого постоянно выделяется кишечным сок. Промывание зонда требуется только при подозрении на его закупорку плотными кишечными массами, что осуществляют различными антисептически® растворами.

Активную аспирацию кишечного содержимого выполняют до

восстановления глэторной деятельности кишечника, после чего в течении суток отток по зонду осуществляют пассивно. Этот пер: од пассивного оттока кишечного содержимого необходим для тол чтобы полностью убедиться в окончательном восстановлении функции кишечника.

Количество отделяемого по зонду обычно колеблется от 501 до 4000 мл в сутки. Длительность пребывания зонда зависит от восстановления моторно-эвакуаторрой функции кишечника и хара тера отделяющегося по зонду кишечного содержимого. Однако, ю личество отделяемого не являлось определяющим фактором при р1 шении вопроса об удалении зонда, т.к. наибольшей информативностью облодает не количественная а качественная оценка.

Критериями для удаления зонда служат:

1 - появление стойкой, перистальтической активности

кишечника, регистрируемой аускультативно и посредством электроэнтерографик;

2 - уменьшение вздутия живота, отхождение газов, дефека

3 - изменения качественных характеристик коечного отде

ляемого - оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

При извлечении зонда следует соблюдать определенную ост рокность для исключения заброса кыючного содержимого в дыха тельные пут«. С этой целью зонд удаляют максимально быстро, 'безусловно, не причиняя боли и травш желудочно-кишечного тр та и обязательно с подключенным к зонду работающим отсосов.

Ь наших наблюдениях при у ¡длвит НИИ зонда осложнений н было. Зонд удаляли у 1S больных на 4-е, у 28 на 5-е, у 13 на

6-е и у 12 на 7-е сутки послеоперационного периода.

Вынужденное удаление зонда выполнено у 15 /19,2«/ больных в основном из-за следующих осложнений /табл. 9/,

В качестве одного из методов, применяемых для нормализации моторики кишечника мы применили злектроимпульсную терапию с помощью портативного этектростимулятора, разработанного совместно с сотрудниками кафедры приборостроения Владимирского государственного технического университета и выполненного в виде переносной конструкции с питанием от аккумулятора с напряжением 18 В. /рис. 2/.

Структурная схема электростимулятора представлена на рис. 3. Данный электростимулятор обеспечивает полную электробезопасность для обслуживающего персонала и пациентов и отвечает требованиям ГОСТа 12.2.025-76.

Опытная эксплуатация электростимулятора показала, что наименьшее время для восстановления моторно-эвакуаторной способности кишечника достигается при следующих параметрах стимулирующих униполярных импульсов:

- амплитуда, мА 1-20

- длительность, мс 0,3 -1,5

- частота, Гц 300 - 1000.

Несмотря на то, что данный электростимулятор предназначен для использования в специализированных палатах хирургических отделений, особенность применения не позволяет выполнить аппаратуру в виде стационарной конструции с питанием от сети переменного тока. Это связано с необходимостью обеспечения возможности перемещения больного в реанимационное и в другие отделения. Конструкция электрода-зонда обеспечивает легкое и

Причины вынужденного удаления зонда из просвета кишки.

Таблица 9.

Причина

{ количество Г больных Л_

Нарушение дренажной функции зонда

Пневмония

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Непереносимость зонда больными

Воспаление мягких тканей носа

Носовое.кровотечение.... -.......

2 3

1

2 5

.2.

%

3,56 3,84

1,28 2,56 2,56 .6,41.

I

м I

ВСЕГО

15

19,2

-гз-

Рис. 1

Общий вид электростимулятора, желудочно-кишечного тракта.

Сгруктурная схема электросгимуллтора

Рис.3

TI - длительность пмпульса; Т2 - период следования ттульсол.

безболезненное введение и выведение электрода.

Суть метода элехтростимуляции заключается в том, что во время оперативного вмешательства в двенадцатиперстную кишку или в начальные отдели тонкой кишки проводят полихлорвиниловый зонд-электрод с оливой на конце, котора и является токопринимавгцим звеном электростимулирукнего аппарата, находящегося вне больного.

Данный участок для установления зонда выбран на основании данных некоторых авторов, которые доказали наличие в двенадцатиперстной кишке, а также в начальных отделах тонкой кишки специального "водителя ритма"; электрическое воздействие на последний приводит к распространению перистальтической волны на нижележащие отделы келудочно-клшечного тракта.

Злеятростимуляция кишечника с применением экстракорпорального плазмафереза выполнено ¡2? Сольным.

Общее состояние пациентов в данной группе было тяжелым, отмечалась выраженная клиническая .-сартина тяжелой функциональной кишечной непроходимости. Консервативная терапия с медикаментозной стимуляцией ;<ишегнака без эфгехта.

После предоперационной подготовки выполняли хирургическое вмешательство - устранение непроходимости кдаечника и установление зонда с оливой в начальных отделах тонкой кишки для последующей электроимпульсной терапии.

3 послеоперационном периоде у всех больных состояние было тяжелым. Энтерогра«мы свидетельствовали об угнетении двигательной активности тонкой кишки. Лабораторные и биохимические показатели чрови отражали тяжесть состояния и степень

декомпенсации естесственных детогсс^кационных систем организма. Уровень сре'.'.немолекулярных олигопептидов в плазме кров;-! составлял 0,57+0,25 усл. ед., а ЛИИ - 6,92+1,39. Эти критерии были значительно выше показателей в сонтрочь-ной группе и свидетельствовали о высокой степени эндотокси-коза V основное группу больных.

На пеовые сутки посяеопелационного пешопа 127 больным в связи с нарастающеЛея эндотоксемией и парезом кише'ника начата элечтроимпульсная терапия и экстракорпоральным плазма-ферез. Эффективность такого комплексного воздействия на моторику кишечника и снижения эндотоксемии определяли по клиническим признакам и по данным энтерограмм.

Электростимуляцию кишечника начинали после выхода больного из наркотического сна, где силу тока подбирали индивидуально для каждого больного. Так, в среднем сила тока составляла 10-15 мА, частота импульсов 400 - 700 Гц и длительность стимуляции 60 - 90 минут.

До конца плазмафереза значительных изменений в состоянии больного не отмечали. На стедующие сутки после плазмафереза электроимпульсная терапия давала положительный результат. Появлялась вялая перистальтика кишечника и умеренные схваткообразные боли в животе. У большинства больных при этом самостоятельно отходили газы, а у 62 /48,8$/ из 127 больных был самостоятельный стул. Уменьшилось вздутие живота и его болезненность при пальпации. При рентгенологическом исследовании отмечали исчезновение скопления газов и жидкости в тонкой и толстой кишке. Концентрация "средних молекул"

Г-

II...

Рис. 4. Электроэнтерограмма на фоне проводимой интенсивной терапии, а/ первые сутки после операции; б/ вторые сутки после операции; в/ третьи сутки после операции; г/ пятые сутки после операции.

а/

СП .

X

б/

Рис. Б • Электроэнтэрограмма

а/ 1-е сутки после операции;

б/ 3-й сутки после операции, на фоне интенсивного лечения.

I

?

снижалось до 0,42+0,11 усл. ед. / р ¿0,05/.

На вторые сутки послеоперационного периода, учитывая нестабильность результата первого плазмафереза, его выполняли повторно с таким же объемом удаляемой плазмы /1500 мл/. После второго плазмафереза удаляется большое количество элиминированных из тканевых депо в сосудистое русло эндотоксинов. Этим и объясняется более высокий и стойкий лечебный. эффект повторного плазмафереза.

На третьи сутки после операции, /и после второго плазмафереза/ при продолжающейся электроимпульсной терапии явления пареза кишечника разрешались как по клиническим признакам, так и по данным электроэнтерографии и рентгенографии /рис. 5/.

При электроэнтерографии регистрируются ритмичные, правильной формы потенциалы частотой 10,4+0,9 цикл/мин, амплитуда медленных волн достигает 333,3+52,3 мкВ, комплексов медленных волн по 1 - 2 пика в каждой пачке /рис. 4/.

Состояния больных полностью стабилизировались на 5-е сутки наблюдения: отсутствовали клинические признаки пареза кишечника, вздутие живота, дефекация становилось регулярной, выслушивалась нормальная перистальтика кишечника. Показатели лабораторных и биохимических анализов крови к этому времени нормализовались /табл„Ю/.

Из указанных таблиц видно, что в результате лечения в клинических, биохимических показателях имеется положительная динамика; уровень "средних молекул" в плазме крови достоверно уменьшился к пятым суткам после второго плазмафереза до нормальных величин, с 0,57+0,26 усл. ед. до 0,26+0,006

усл. ед. /р<0,05/, показатели ЛИИ уменьшились с 6,92+1,39 до 3,31+0,40 к седьмым суткам после шгазмафереза /табл. 11/.

3 основной группе умерта из 127 - 7 /5,5$/ больных. Эти больные были пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией: они поступили в стационар в запущенной стадии основного заболевания. Из 7-ми 4-м больным выполнена резекция кишечника по поводу его некроза в связи с внутренним ущемлением; у одного из них в послеоперационном периоде возникла несостоятельность швов анастомоза с последующим перитонитом, по поводу чего была выполнена релапарото-мия; у другого пациента возникла тромбоэмболия ветвей легочной артерии; у двоих - нарастающие явления острой сердечно-сосудистой недостаточности. У 3-х из 7-ми больных смерть наступила на четвертые сутки после операции от нарастающихся явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

О

О

Й g

е* •с 03 Ь-1

LOlß

со

ОО

M

to „

со Р-о

COI

ОО

+ 1 Лч

ю о

So

ОО

+ 1 J

оз .г о Р-

О

г>Ю О О

О

о О

tí sí

CJ Р-о

Sí £

СО о^

о о +', M

. р. Ю -d1

ip

Ю1Д О о

оО + 1 Ni

8 Р.

СО|Д оО

СП tr-

io о

ОО ^р*

о

О О ф

Pi

■tí

СГ)1Д

08 л-*-

ОО

' NÍ р-

+1

оО

COlO

оО оО

л

ÍP о

iPlP оО

£ £ со

О О + 1 M

ю

to г- о

г- О

+ 1

к

р

СО

ю 05 О

+о £

мэ

-сГ

го g с- О«

col

ОО СО Р.

о

ОО

CSÏ Р* О

+¿ «а»

IP

О р.

s £

СО о СО О

+Í N ^ р.

LO -=У

см ^ . о

+ 1 о

Ю

р.

СП

ю

о

СП

о +1 СТЗ

о

§ I

ё о ï» °

я- I 1

tí íí Ul

CO

4

CJ

Ю

£5

>rs о s

tí p-

к

I

*

о я

sí 2 го в

1

я со

CÖ

еь

я* s <

в Й й о Р-^

СО

ст>

+ 1 со со

1 ,

tó О)

is

¿ -al

cd

t? Q'

Динамика уровня "средних молекул" в плазме крови и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных основной группы. М±м, -п = 1Я? .

Таблица •11

Сроки исследования.

Показатели

До

п/фереза

11-е сутки после опер.

1-е.сутки [после а/ф

111 —ьи сутки после опер.

1-е сут.после

2-го п/ф

Т-У-е сутки' после опер.

У-е сутки после опер.

У11-е сут. после опер.

"СМ" /усл. ед./

ЛИИ

0.577^0,261 0,628±0,173 0,3^0,021

Р40.05 р ¿0,05

7,92^1 ,39 6,51 ¿0,64 4.45^1:,17

р <0,05 р<0,05

О,348^0,028 0,278^0,006 0,267±0,00? р^0,05 р-^0,05 р<0,05 1

4,95^1,67 р <10,05

5,02±0,5? р<0,05

3,31-0,40 р;>0,05

выводы

Ранее известные методы НИИ, электростимуляции кишечника и экстракорпорального плазмафереза, объединенные и включенные в комплекс лечения ФКН по определенным показаниям и срокам дают значительный положительный эффект. НИИ и электрическую стимуляцию кишечника следует считать основными методами раннего восстановления двигательной активности желудочно-кишечного тракта.и предупреждения фибринозного склеивания и сращения органов в раннем послеоперационном периоде.

Электрическая стимуляция - прямое воздействие на стенку кишечника осуществляет активную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта при индивидуально подобранной силе тока от 10 до 15 мА и частоте импульсов 400 - 600 Гц. С целью декомпрессии желудочно-кишечного тракта и рецидива ранней послеоперационной кишечной непроходимости необходимо применение назоинтестинального зонда и "шинирование" тонкого кишечника.

В послеоперационном периоде перитонит и функциональная кишечная непроходимость являются оснозной причиной в развитии эндотоксемии, в связи с чем необходимо применение экстракорпорального плазмафереза с целью активной детоксикации. У больных с явлениями синдрома кишечной недостаточности, осложнившими острую хирургическую патологию органов брюшной полости использование тотальной интубации тонкого ки-

шечника с постоянной декомпрессией желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде на фоне экстракорпоральной детоксикации, а также применение электроимпульсной терапии, позволяет в большинстве добиться восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта в короткие сроки.

7. У больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью

и травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства комплекс профилактических мер позволяет предупредить развитие функциональных расстройств деятельности кишечника.

8. При явлениях ранней послеоперационной кишечной непроходимости применение комплекса интенсивной терапии при динамическом объективном обследовании позволяет дифференцировать рунк-циональную и механическую ктпечнуо непроходимость к добиться консервативного разрешения явлений кишечной непроходимости.

и избежать повторного оперативного вмешательства.

9. Значительное снижение оперативной активности 'при явлениях ранней послеоперационной кишечной непроходимости до 8,7^ за счет ее консервативного разрешения позволило снизить

летальность у данной тяжелой категории больных

до 11,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 . Больные с острой кишечной непроходимостью, перитонитом, травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства должны быть отнесены в "группу риска" в плане вероятности развития в раннем послеоперационном периоде функциональных расстройств деятельности желудочно-кишечного тракта. Этим больным на всех этапах хирургического лечения показан комплекс профилактических мер.

2. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, оперируемым в условиях синдрома кишечной недостаточности. показан расширенный комплекс лечебных глер, направленных на декомпрессию желудочно-кишечного тракта, стимуляцию деятельности кишечника, коррекцию метаболических расстройств т экстракорпоральную детоксикацию.

3. При явлениях ранней послеоперационной кишечной непроходимости у больных, оперированных нэ органах брюшной полости необходимо использование комплекса лечебных мер при объективном контроле за состоянием желудочно-кишечного тракта. При отсутствии положительной динамики разрешения явлений кишечной непроходимости сяедует установить показания к повторному оперативному вмешательству.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕДЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в лечении деструктивных процессов органов брюшной полости. Вестник хирургии км. И.И. Грекова. 1989, № 5, С. 106 - 107.

2. Применение плазмзфереза в лечении гнойного перитонита. Вестник хирургии им. К.И. Грекова. 1391, Я б, С. 66 - 67.

3. Осложнения гравитационного плазмафереза и методы их профилактики. Клиническая хирургия. 1991, $ 3, С. 56.

4. К вопросу о клинике и хирургическом лечении острой спаечной непроходимости кишечника. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, /принята в печать/.

5. К лечению и профилактике спаечной кишечной ^непроходимости. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, /иринята в печать/.

6. Профилактика, лечение спаечной и динамической непроходимости кишечника методом назоинтестинального "шинирования". Клиническая хирургия. 1394, й 4, С. 45 - 46.

7. Некоторые критерии определения степени интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. Клиническая хирургия. 1994, Л 9, С. 20 - 22.

£. Электростимуляция кишечника в комплексном лечении функциональной кишечной непроходимости у больчых разлитым перитонитом. Материалы Всероссийской научно-техническои конференции "Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии", г. Владимир, 1994, С. 61 - 62.

9. ллектростшдуляция желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости. Материалы Всероссийской

оо -06-

н-чучно-т8хническок коа'вревдги.- "Физика и радьоадектроника е че-;-'ГЦ;;не и биотехнологии", г. ¿лади:лир, 1-л<4, С. 00 - 31.

10. ^нутоккипэчн'дя электростиьгуллиля, как метод лечения пареза кишечника, Латериалы Всероссийское н аучко-техническои кон-(¡ереньди. - "Сизяка и радкоэлзктроняна в мецшше и биотехно-логик", г. Владимир, 1»94, 5С - 5у.

.1, Рел ш фоточгая при ранней остро], спаечно*. кишечной непроходимости. Клкничвская хирургия. 1055, '' 2, С. ¿¿О - ¿1.

..2. ^етор;сикзг;ионны£ плаз.лэб-ерез ь комплексном лечении острое кишечной непроходимости. Хирургия, /принята в печать/.

13. Электростимулятор желудочно-кишечного тракта. Материалы Всероссийской научно-технической конференции,- "Конгерсия, приборостроение, рынок", г. Владимир, 1905, С. 197 - 159.

.4. Пути улучшения результатов лечения больных острой кишечной непроходимостью. Клиническая хирургия. 10Э5, л 4, С. 16-17

;.5. Релапаротомия при ранней послеоперационной непроходимости кишечника. Клиническая хирургия. 1~-9£>, И 1, С. 10 - 11.

16. Электрокмпульсная терапия в лечении функциональной непроходимости кишечника. Сборник трудов факультета технической кибернетики Владимирского Государственного технического университета, г. Владимир. 1'Л»5. С. 12 - 13.

:,7. лечебная электростммуляцкя кишечника в хирургической клинике. Сборник трудов факультета технической кибернетики Владимирского Государственного технического университета, г. Владимир. 1385. С. 16 - 1?.

о. Олектросткчуляция ки'аечгикл в нослеопермционно.-д периоде. Сборник трудов п.-1культота тахнкческои ки -ернетики Владимирского Госудчрственного т.г<ну>ч-х;ьш,о ильерсптетн. г. ьлзди-

мир. 1995. С. 17 - IS.

IS. Применение гравитационного плаз ¡'лаф ере за в комплексном лечении острой непроходимости кишечника. Ежегодный научно-практический журнал "Владимирский медицинский вестник". Том 2. 1995. С. 51 - 52.

20. Назоинтестинальное "шинирование" - метод профилактики и лечения спаечной и динамическом непроходимости кишечника. Ежегодный научно-практический журнал "Владимирский медицинский вестник". Том 2. 1995. С. 56-59.

21. Релапаротомия при ранней острой спаечной кишечной непроходимости. Ежегодный научно-практический журнал "Владимирский медицинский вестник". Том 2. 1S95. 59 - 62.

22. К вопросу об однорядном кишечном шве. Ежегодный научно-практический журнал "Владимирский медицинский вестник". Том 2. 1995. С. 63 - 65.