Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение больных острой спаечной кишечной непроходимостью

На правах рукописи

ПАШКОВ СЕРГЕЙ АФАНАСЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Плечев Владимир Вячеславович

Кубышкин Валерий Алексеевич Галеев Махмуд Ахмет-Валеевич Попов Олег Серафимович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, г. Москва.

Защита диссертации состоится "27 " октября 2004 г. в ю часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан "21 " сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: СЧ\^Р.Т.Нигматуллин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) составляет 4,5% всех хирургических заболеваний органов брюшной полости (В.Ю.Ким, С.В.Карашуров, 2000) и является наиболее грозным проявлением спаечной болезни брюшины (СББ), занимая ведущее место среди других видов непроходимости кишечника. ОСКН составляет не менее 60 % от всех видов механической кишечной непроходимости (Н.И.Глушков и соавт., 1997), 94,5% непроходимости неопухолевого генеза (В.И.Белоконев и соавт., 1997) и 57,579,2% от всех видов кишечной непроходимости (Н.В.Заруцкая, Е.Б.Фролов, 2000). Следует отметить, что в настоящее время отмечается рост ОСКН в структуре механической непроходимости (Н.П.Гатауллин, 1978). От 39,4 до 84,1 % больных, поступивших в клинику с диагнозом ОСКН, оперируются в экстренном порядке (В.К.Гостищев и соавт., 2000). Послеоперационная летальность при этом колеблется от 4,6 до 21 % (Е.М.Благитко и соавт, 2000; ГЛ.Александрович и соавт., 1997). В настоящее время все большее внимание уделяется изучению таких видов ОСКН, как ранняя непроходимость и непроходимость в грыжевом мешке (Б.СБрискин, С.Б.Поляков, 2000; Р.Р.Шавалеев и соавт., 2000).

Известно, что удлинение сроков дооперационного обследования больных негативно отражается на результатах оперативного лечения, поэтому одним из факторов способствующих улучшению этих результатов является ранняя диагностика и установление показаний к операции. Предложенные в последнее время новые методы диагностики ОСКН, такие как ультразвуковая, компьютерная рентгенотомографическая, лапароскопическая диагностика, использование высококонтрастных водорастворимых препаратов подразумевают применение дорогостоящего оборудования и высококвалифицированных специалистов, что не всегда доступно даже в условиях городской многопрофильной больницы, особенно в ночное время. Для решения этой проблемы необходим поиск простых и информативных методов диагностики.

В последнее время предложен ряд новых, патогенетически обоснованных, методов лечения: лапароскопическое устранение непроходимости, энтеропликация,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА 1

С-Пстервурур,, }

лаваж кишечника озонированными, бактерицидными смесями и сорбентами, энтеральное зондовое питание, гипербарическая оксигснация, перитоиеальный лаваж озонированными растворами, ранняя послеоперационная программированная санационная лапароскопия. Однако показания к их применению не всегда достаточно точно определены. Это свидетельствует о необходимости разработки алгоритма, позволяющего выбрать индивидуальный и обоснованный подход к лечению больного.

В ходе операции по поводу ОСКН перед оперирующим хирургом, как правило, встают несколько вопросов, от решения которых во многом зависит успех дальнейшего лечения. На наш взгляд, основными из них являются: установление показаний, выбора способа и продолжительности декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а так же выбор способа профилактики рецидива спаечной болезни брюшины. Основным критерием для установления показаний к декомпрессии в настоящее время является диаметр тонкой кишки, лежащей проксимальнее места непроходимости. Считается, что декомпрессия показана при диаметре тонкой кишки от 4 до 5 см, но при этом не учитывается исходный диаметр кишки у конкретного больного. Касаясь продолжительности проведения декомпрессии, следует отметить, что и по данному вопросу нет единого мнения, разные авторы предлагают проводить декомпрессию в различные сроки.

Вполне понятно, что раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде является залогом скорейшего выздоровления пациента и уменьшает вероятность развития рецидива спаечной болезни брюшины. Для решения этой проблемы предложен ряд эффективных интраоперационных пособий: денервация верхней брыжеечной артерии, интраоперационное облучение ультрафиолетовым лазером, и послеоперационных методик: звуковая стимуляция, перидуральная блокада, внутрипортальные реинфузии аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами которые, либо технически достаточно сложны для выполнения, либо требуют значительных финансовых затрат.

Поскольку результаты хирургического лечения данного заболевания в целом остаются неудовлетворительными, ожидать улучшения их можно только на

основании продолжения углубленного изучения патогенеза с разработкой новых, комплексных методов диагностики и лечения ОСКН, профилактики рецидива СББ и реабилитации больных этой сложной патологией, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных OCKII.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала хирургического лечения больных ОСКН для выявления основных факторов, приводящих к осложнениям и неудовлетворительным результатам.

2. Разработать способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН.

3. Изучить вопросы интраперитонеальной транслокации бактерий при ОСКН для усовершенствования принципов рациональной антибиотикотерапии.

4. Разработать алгоритмы выбора диагностической, лечебной и интраоперационной тактики в зависимости от вида, уровня и стадии развития ОСКН.

5. Выработать показания к выполнению декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН.

6. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий и послеоперационных пособий, направленный на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива спаечной болезни брюшины у больных ОСКН.

7. Изучить особенности проявления и течения заболевания у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке.

8. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ОСКН с применением разработанного комплекса диагностики и хирургического лечения.

Научная новизна.

Впервые в ходе выполнения работы разработан способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН (патент РФ № 2223037) и предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики.

На основе экспериментальных данных установлены количественные критерии для оценки состояния микроциркуляции кишечной стенки в зависимости от диаметра кишечной трубки при её непроходимости и разработан способ интраоперациошюго определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН (патент РФ № 2216362).

Предложен комплекс интраоперационных способов и послеоперационных пособий, направленных на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива СББ у больных ОСКН (патент РФ № 2156105), включающий интраоперационную совмещенную эндоскопическую пролонгированную декомпрессию желудочно-кишечного тракта, химическую дснсрвацию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (патент РФ № 2169531), раннюю пролонгированную автономную электростимуляцию желудочно-кишечного тракта (патент РФ № 2216362), пленочное дренирование брюшной полости, пролонгированную блокаду корня брыжейки тонкой кишки, энтерофиксацию (патент РФ № 2159082), на основании чего создан алгоритм выбора интраоперационной тактики.

Разработаны принципы рациональной антибиотикотерапии при ОСКН на основании изучения интраперитонеальной транслокации бактерий

Впервые выявлены особенности проявления и течения заболевания, определены методы хирургического лечения у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке и разработана рабочая клиническая классификация, позволяющая применить единый тактический подход к диагностике и лечению у данной категории больных.

Практическая значимость работы. На основании анализа клинического материала, экспериментальных и клинических исследований выявлены основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных ОСКН. Предложена рабочая клиническая классификация, позволяющая применить единый тактический подход к диагностике и лечению больных. С учетом выявленных причин неудовлетворительных результатов. лечения предложены алгоритмы диагностической, лечебной и интраоперационной тактики в зависимости от вида, уровня и стадии заболевания, на основании которых разработан комплекс диагностики и хирургического лечения больных ОСКН. Предложены и апробированы в клинике новые методы диагностики, хирургического и послеоперационного лечения больных ОСКН, доступные для применения в общехирургическом стационаре.

Реализация работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №№ 6, 8, 13, 18, 21, БСМП (г. Уфа), Республиканской клинической больницы (г. Уфа) и Кушнаренковской центральной районной больницы РБ. По материалам работы изданы монография и методические рекомендации МЗ РФ, утверждены и внедрены 4 рационализаторских предложения и 6 патентов РФ на изобретение.

Осповные положения, выносимые на защиту.

Эффективность использования разработанного способа ранней диагностики вида и уровня ОСКН.

Обоснованность предложенного коэффициента линейного расширения кишки при ОСКН для интраоперационного определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость включения в комплекс мероприятий и возможность технического выполнения при оперативном лечении ОСКН способов химической денервации брыжеечных артерий, пролонгированной

блокады корня брыжейки тонкой кишки и элсктростимуляции кишечника, как методов эффективной коррекции ишемических расстройств кишечной стенки и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Целесообразность применения при лечении ОСКН способа интраоперационной эндоскопической пролонгированной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, как способа борьбы с послеоперационным парезом кишечника и коррекции метаболических расстройств. Эффективность использования полимерных пленок в качестве дренажа брюшной полости, обеспечивающего адекватную эвакуацию экссудата из брюшной полости и профилактику образования висцеро-париеталъных спаечных сращений. Целесообразность учета закономерностей интраперитонеальной транслокации кишечной микрофлоры при ОСКН при назначении антибиотикотерапии. Возможность применения на практике предложенной клинической классификации, позволяющей применить единый тактический подход к ведению больных ОСКН на этапах лечебно-диагностического процесса.

Необходимость учета особенностей проявления и течения заболевания при выборе методов диагностики и хирургического лечения у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ПСБ № 6 (1997, 2002); Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997); конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии БГМУ (Уфа, 2000); Девятом Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 2002); заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2000,2003), профильных межкафедральных совещаниях БГМУ (2000,2004).

Публикации. По теме диссертации издана монография, опубликовано 37 научных работ, 13 из них в центральной печати, в том числе методические рекомендации МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (329 источников отечественных и 149 - иностранных авторов).

В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 819 больных, из которых 350 проведено хирургическое лечение, в том числе 236 с применением разработанных способов. При выполнении работы произведено 152 реометрических, 80 манометрических, 80 радиоизотопных, 720 морфологических исследований на животных и 1592 рентгенологических, 263 реометрических, 300 ультразвуковых, 896 бактериологических обследований больных.

Работа иллюстрирована 53 рисунками и фотографиями, 28 таблицами.

Содержание работы. При анализе 97 историй болезни пациентов ОСКН, находившихся на лечении в клинике в 1983-1995 годах выявлены основные причины неудовлетворительных результатов лечения к которым можно отнести позднее поступление больных, удлинение сроков дооперациоиного обследования, отсутствие четких показаний к применению тех или иных способов оперативного пособия, отказ от применения интраоперационных методов профилактики рецидива спаечной болезни брюшины и пареза желудочно-кишечного тракта.

Для сокращения сроков обследования разработан способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН, заключающийся в введении бариевой взвеси с рентгеноконтрастной капсулой в начальные отделы тонкой кишки через зонд, проведенный в тощую кишку при помощи эндоскопа с последующим рентгенографическим исследованием через каждые 2 часа. На основании этого метода предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики (рис.1).

Диссертационная работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование. Следует отметить, что все звенья патогенеза ОСКН в целом находятся в прямой зависимости от состояния интрамурального кровотока кишечной стенки. Одними из основных показателей, характеризующих состояние кишечной стенки, являются кровоснабжение, микроциркуляция, оксигенация и

перистальтика. Естественно, что при развитии ОСКН вышеуказанные показатели ухудшаются. Мы изучили динамику изменений этих показателей в зависимости от увеличения диаметра кишечной трубки при моделировании ОСКН в эксперименте, что позволило установить критический уровень расширения кишки, при котором проведение лечебных мероприятий без декомпрессии желудочно-кишечного тракта не приводит к желаемому результату. За критический уровень расширения кишки мы приняли такой, при котором она теряла способность отвечать на электростимуляцию перистальтическими сокращениями.

Экспериментальные исследования выполнены на 20 кроликах породы "Шиншилла" обоего пола, весом от 2,0 до 4,0 кг. Суммарное состояние кровотока кишечной стенки оценивалось путем интраоперационной прямой реометрии методом уравновешенного электрического моста при переменном токе 46 кГц. Нами был использован четырехканальный медицинский реограф (РГ 4-0,1) для измерения тканевого сопротивления току переменной частоты, модифицированный для регистрации изменения абсолютных величин активных сопротивлений различных участков тела 3-го канала — (46+1) кГц с пределом измеряемых сопротивлений от 0 до 1100 Ом с погрешностью не более 1,0 %, ценой деления шкалы измерителя 5 Ом. В качестве регистрирующего элемента применен двухполюсный электрод с серебряными наконечниками, укрепленными в изолирующей рукоятке из диэлектрика на расстоянии 1 см друг от друга Для определения уровня микроциркуляции в тканях использован радиоизотопный метод "меченных клиренсов", где в качестве изотопа использовался раствор двузамещенного фосфата натрия, меченного с удельной активностью Содержание

РО4 не менее 98%, радиоактивных примесей - не более 0,02%. Изотоп в дозе 0,0001 мкКи в 0,01 мл физиологического раствора вводился с помощью шприца субсерозно в стенку кишки, для чего к радиоактивному фосфору при исследовании добавлялся изотонический раствор хлористого натрия с таким расчетом, чтобы 0,01 мл этого раствора при измерении на контрольных мишенях на расстоянии 20 мм от окна счетчика давала не более 20000 импульсов в минуту. Регистрация импульсов велась

установкой Б-2 со сцинтилляционным счетчиком. Константа исчезновения изотопа (клиренс, К) из исследуемого участка определялась по формуле:

к=(1ёс2-1ес,)/(тг-т,)

где - активность (импульсы в минуту), снятая со счетчика во время

Активность "меченого пятна" считали на 1 и 3 минутах. Далее подсчитывался период полувыведения изотопа по формуле:

Т/2 = ^ 2 / К

Показатель парциального давления кислорода в тканях характеризующий

оксигенацию тканей, определялся при помощи пульсоксиметра "Тритон" путем наложения регистрирующего элемента на кишку. Моделирование кишечной непроходимости производили путем наложения на кишку и завязывания двух лигатур на расстоянии в 10 см друг от друга. Результаты экспериментов представлены в табл. 1.

Таблица /

Динамика изменения показателей, характеризующих состояние -кишечной стенки при моделировании ОСКН

Давление Период Парциаль-

Диаметр газов в Ответ на Сопро- полувыве- ное

кишки просвете электро- тивление дения давление

п (мм) кишки стимуля- тканей изотопа кислорода

(мм.рт.ст.) цию (Ом) (мин) (Ро2%)

Тонкая кишка

20 11,5±2,3 - Активный 769,5±4,0 2,7±0„2 97,7±1,1

20 21,9±2,8 43,5±2,1 Нет 821,5±6,0 7,4±0,3 73,3±1,8

р<0,001 р<0,05 р<0,01 р<0,05

Толстая кишка

20 19,5±3,1 - Активный 788,5±5,0 4,3±0,2 97,4±1Д

20 41,6±3,3 64,0*2,7 Нет 828,5±6,0 10,2±0,3 70,1±1,7

р<0,001 р<0,05 р<0,01 р<0,05

Для определения степени увеличения диаметра кишки мы ввели коэффициент линейного расширения диаметра кишки (КЛРК), который показывает во сколько раз, по сравнению с исходным диаметром, произошло расширение кишки:

КЛРК = Дкон.: Дисх.

где - исходный диаметр кишки, а - диаметр кишки, при котором теряется способность ее отвечать на электростимуляцию перистальтическими сокращениями.

Таким образом установлено, что при КЛРК равном 1,9 (для тонкой кишки) и 2,1(цля толстой кишки) уровни кровоснабжения, микроциркуляции и оксигенации кишечной стенки снижаются до критических показателей, и кишка теряет способность отвечать на электростимуляцию перистальтическими сокращениями. Следовательно, при вышеуказанных показателях КЛРК, без декомпрессии кишечника лечебные мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения кишечной стенки и стимуляцию моторики кишечника, будут малоэффективны.

Известно, что одной из главных причин неудовлетворительных результатов в лечении ОСКН и тяжелого течения послеоперационного периода является позднее восстановление моторики кишечника. Применение денервации брыжеечных артерий (ДВА) для профилактики послеоперационных парезов кишечника, выполняемой путем выделения основного ствола или артерий второго и третьего порядка и пересечения, идущих вдоль него симпатических нервных волокон, была теоретически обоснована в 1961 году Т.Стойка. В дальнейшем данный метод был внедрен в клиническую практику В.В.Плечевым и соавт. (1989). Однако выполнение ДБА часто затруднено из-за технических сложностей, связанных с наличием перитонита, выраженного мезаденита, ожирения и особенностями операционного доступа. Эти обстоятельства и послужили основанием для дальнейших исследований. В качестве химического агента для выполнения химической денервации (ХДБА) мы выбрали медицинский клей "Сульфакрилат", который не обладает общетоксическим и аллергизирующим действием и вызывает блокаду нервных волокон. Метод ХДБА разработан и апробирован в эксперименте на 18 кроликах породы "Шиншилла". Установлено, что полимеризация клея

наступает через 80-120 секунд. Геометрическими исследованиями установлено улучшение кровоснабжения кишечной стенки. Исходный показатель реометрии тонкой кишки колебался от 735 до 795 Ом и составил в среднем Ом. После

ХДБА он снизился до 545-590 Ом и составил в среднем 567,5 + 22,5 Ом. Таким образом, во всех случаях было отмечено достоверное (Р<0,001) снижение показателя прямой реометрии в среднем на Ом.

При морфогистологическом исследовании препаратов, полученных из зоны химической денервации брыжейки экспериментальных животных, установлено, что данная манипуляция приводит к обратимой дегенерации нервных волокон.

После завершения экспериментальных исследований способ перенесен в клинику. Выполнено 53 операции с применением данного способа у больных ОСКН, ХДБА произведена 42 больным ОСКН, 4 - РСКН, 7 - ОСКН в грыжевом мешке. В 50 случаях непроходимость была тонкокишечной, в 3 - толстокишечной. Денервация верхней брыжеечной артерии выполнена в 46 (86,8%) случаях, селективная денервация верхней брыжеечной артерии (aJleocolica) - в 4 (7,5%), селективная денервация нижней брыжеечной артерии (a.sigmoidea) - в 3 (5,7%). Интраопсрационный контроль за эффективностью ХДБА проводился на основании показателей прямой реометрии и диаметра кишечной трубки. При непроходимости тонкой кишки эти показатели колебались от 680 до 580 Ом и от 3 до 8 см и составили в среднем Ом и см; при толстокишечной

непроходимости соответственно - 710-720 Ом, 6,5-8 см, в среднем Ом и

см. После рассечения спаек, устранения непроходимости кишечника, проведения ХДБА и интубации кишки электрическое сопротивление тканей снижалось, а диаметр кишечной трубки уменьшался в среднем до Ом

(р<0,01) И 1,6±0,75 СМ (р<0,05) — при тонкокишечной непроходимости, и до

см - при толстокишечной. Таким

образом, можно сказать, что ХДБА приводит к уменьшению микроциркуляторных расстройств и повышению тонуса кишечной стенки, что сопровождается уменьшением диаметра кишечной трубки и видимым оживлением перистальтики.

Однако выполнение денервации брыжеечных артерий может сопровождаться определенными техническими трудностями, а применение химической денервации зависит от наличия клея "Сульфакрилат" в клинике. Чтобы избежать этих трудностей, нами разработан способ пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки с использованием брыжеечных вазодилататоров. Эффективность предлагаемого способа была проверена нами при помощи ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) верхней брыжеечной артерии и электроэнтерографии (ЭЭнГ) у 50 больных ОСКН. Состояние мезентериального кровотока в клинике изучалось у больных ОСКН при помощи УЗДС верхней брыжеечной артерии (ВБА), которое проводилось линейным датчиком 2-4 МГц на аппарате Ultramark - 9. При этом оценивались такие показатели как объемная скорость кровотока линейная скорость кровотока и индекс

периферического сопротивления кровотоку Оценка состояния моторики

кишечника у больных ОСКН в послеоперационном периоде проводилась путем регистрации биоэлектрических потенциалов кишечника накожным способом по методике МА.Собакина в модификации В.К.Гостищева аппаратом ЭГС-4М с полосой пропускания частот Гц, характерных для тонкой кишки. При

анализе электроэнтерограмм для суммарной оценки использовался показатель суммарной биоэлектрической активности кишечника (СБА) за 1 минуту, вычисляемый путем умножения средних величин амплитуд и частоты волн

(Чср): СБА = Чср • Лср (мВ/мин). Результаты измерений представлены в табл. 2.

Проведенные исследования показывают, что применение пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки с использованием брыжеечных вазодилататоров приводит к улучшению кровоснабжения кишечной стенки, микроциркуляции в ней и усилению моторной функции кишечника, причем влияние блокады сохраняется не менее 5 часов.

Таблица 2

Результаты УЗДС и ЭЭнГу больных с пролонгированной блокадой корня брыжейки тонкой кишки

Показатели гагадинамики и моторики До блокады После блокады

« Через 15 минут Ры Черо 5 часов • Рм

Скорость обымаого кроваток* (V»), кл/мип 306 ±13 50 881 ±21 <0,001 998 ±18 <0,001

Скорость лилейного кровотока (1л), см/сек 41,6± 1Л 50 87Д ± 0,7 <0,01 52,1 ± 1,1 <0,05

Индекс иернферн1еского со протмжл ганя кровотоку (Ш) 0,97 ± 0,01 50 0,96 ±0,01 <0,05 0,95 ±0,01 <0,05

Суммарная бнозлекгрн'кская активность (СБА), мВ/мяв 0,49 ± 0,06 50 0,66 ±0,15 <0,05 0,71 ± 0,07 <0,05

Кроме того, в клинике разработан способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта дающий возможность эффективной стимуляции моторно-эвакуаторной функции в послеоперационном периоде в любое, необходимое для этого время.

Это достигается тем, что, при завершении операции на органах брюшной полости, субсерозно в пилорический отдел желудка устанавливается активный электрод, а в переднюю брюшную стенку - индифферентный электрод, провода, от которых выводят наружу через проколы передней брюшной стенки и в нужный момент присоединяют к электрокардиостимулятору, выдающему прямоугольные электрические импульсы частотой 0,5 Гц и силой тока 5 мА (рис.2). Установка активного электрода в область пилорического отдела желудка обусловлена тем, что

здесь находится одна из зон моторной активности желудочно-кишечного тракта (пейсмеккер ритма перистальтики), имеющая самый низкий порог возбуждения -3,5 мА.

Рис.2. Схема установки электродов для равней пролонгированной элеетростимуляции желудочно-

кишечного тракта

Выполнено 24 операции с применением данного способа, в том числе 20 у больных ОСКН и 4 у больных ОСКН в грыжевом мешке. Начало стимуляции у 6 больных с резекцией кишки было отложено на срок от 1 до 1,5 суток. Использование электростимуляции во всех случаях позволило в сроки от 1 до 2 суток с момента начала стимуляции восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта оперированных больных.

Рассматривая проблему ОСКН в целом, нельзя не остановиться на роли микробного фактора в патогенезе заболевания. Нами проанализированы результаты микробиологического исследования перитонеального экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам у больных ОСКН. За 5 лет (1999 — 2003 гг.) обследовано 65 больных, в том числе 53 с ОСКН и 12 с ранней спаечной кишечной непроходимостью (РСКН). Посевы материала для выделения и идентификации вида

1

микрофлоры проводились по стандартной методике (Приказ Минздрава СССР №535 от 22 апреля 1985 года и методическое письмо Горьковского НИИЭМ, 1988 г.). Проводя анализ бактериального пейзажа перитонеального экссудата у больных ОСКН, мы обратили внимание на ряд закономерностей, отличающих характерную микрофлору экссудата брюшной полости у больных собственно ОСКН и больных РСКН, что заставило нас рассмотреть вопросы микробиологии ОСКН и РСКН отдельно.

В 53 исследованиях перитонеального экссудата больных ОСКН рост получен в 42 (79,2%). В 11 (20,8%) исследованиях роста микроорганизмов не было. Это говорит о том, что существует определенный рубеж в патогенезе ОСКН, при котором пропотевание жидкости через кишечную стенку в свободную брюшную полость уже происходит, а транслокация бактерий еще отсутствует. Бактериальный пейзаж перитонеального экссудата больных ОСКН представлен в табл. 3.

Таблииа3

Бактериальный пейзаж перитонеального экссудата у больных острой

спаечной кишечной непроходимостью

Возбудитель Число высевов % высевов ^

Е. соИ 24 45,3

Рг. УО|£1Гй 9 16,9

ЮеЬзкИя 3 5,7

Бй ср!(1епш<Ш 3 5,7

Еп(егососсоз 2 3,7

БС хяргорЬуЦсра 1 1,9

Нет рост» 11 20,8

Всего 53 100,0

Как видно из таблицы, кишечная палочка, протей, клебсиелла и эпидермальный стафилококк наиболее часто встречаются в перитонеальном экссудате больных ОСКН. Они составляют 73,6% от всех исследований или 92,9% от высевов, давших микробный рост.

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась при помощи стандартных дисков (Инструкция по применению дисков для определения чувствительности к антибиотикам, 1986), при этом учитывались лишь абсолютные положительные или отрицательные результаты. Лнтибиотикограммы выполнялись по 13 группам антибактериальных средств. Результаты исследований представлены в табл. 4.

Таблица 4

Чувствительность микроорганизмов перитонеалыюго экссудата больных острой спаечной кишечной непроходимостью к антибиотикам

Группы Чувствительность микроорганизмов

препаратов (% чувствительных к двшюму антибиотику иттамл COB)

ELcoli P.volg. Klein. &ерн1 Entero. Sjtpr.

Карбаиеиемы 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Цефалоспорины III пок. 91,7 77,8 100,0 100,0 100,0 100,0

Лмнноглякозиды 833 88,9 100,0 66,7 50,0 100,0

Фторхи нолоны 66,7 100,0 100,0 100,0 50,0 100,0

Производные фсникола 624 44,4 333 ззз 100,0 0

Макролиды 66,7 77,8 66,7 66,7 50,0 100,0

Лвнкозамнды м ззз 0 0 0 100,0

Цефалоспорвны II пок. 333 333 0 100,0 50,0 0

Цефалоспорины I пок. 25,0 11,1 0 66,7 0 100,0

Рифампицвны 16,7 11,1 0 ззз 50,0 100,0

Тетрацик-ш н iJ 83 0 0 0 0 0

Иолусвн. певицнллвны 12,5 0 66,7 100,0 0 100,0

Биосицт. пенвцнллвны 4,2 0 0 ззз 0 100,0

Анализ антибиотикограммы без учета вида микроорганизмов перитонеального экссудата позволил определить процент чувствительных штаммов всего бактериального пейзажа, характерного для ОСКН, к данному антибиотику (табл. 5).

Таблица 5

Чувствительность к антимикробным препаратам микрофлоры перитонеального экссудата больных острой спаечной кишечной непроходимостью

Группы препаратов Чувстввтсльшктыкшсроорпшюмов

Числе случаев У.

Карбапеммы 42 №0,0

Цефялосоорвны III поасшкпя 38 90>5

Аминогликтяды 35 язр

Фгорхшаапопы 33 78,6

Пропмпол фгашеала 23 54,8

Макролидм 29 694

Люаапмади 6 14Р

Нефалосиоршы II покалеввя 15 35,7

Цсфялоспорнны 1 поколения 10 233

Рвфянпвцввы * 19,0

Теграцшашвы 2 **

1 Голусни 1 ei Hiettw пеницялляаы 9 21,4

Ьмоаштгютсскне воощиллвш 3 74

Учитывая, что чувствительность микрофлоры перитонеального экссудата у больных ОСКН к карбапенемам, цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам составляет от 83,3 до 100,0% целесообразно назначение указанных препаратов у больных ОСКН при эмпирической антибиотикотерапии без учета бактериального пейзажа. Так как карбапенемы являются антибиотиками резерва, вероятно, эмпирическую антибиотикотерапию при ОСКН рационально начинать с парентерального введения цефалоспоринов III поколения и интраперитонеального введения аминогликозидов. Считаем возможным раннее послеоперационное энтсральное введение фторхинолопов и производных феникола у больных с пролонгированной интубацией желудочно-кишечного тракта.

Исследование перитонеального экссудата продолжено у 12 больных РСКН. Исследования проводились по указанным выше методикам. Результаты исследования представлены в табл.6.

Таблица 6

Бактериальный пейзаж перитонеального экссудата у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью

Возбудитель Число высевов % высевов

Е. coli 4 33,4

Pr. aeruginosa 3 25,0

St aorens 2 16,7

Klebsiella 1 8,3

Enterococcus 1 8,3

Дрожжеподобные грибы 1 8,3

Всего 12 100,0

Анализируя результаты микробиологического исследования экссудата брюшной полости больных РСКН можно сделать вывод, что, в отличие от ОСКН, мы всегда имеем дело с бактериально обсемененным экссудатом. Кроме того, спектр возбудителей свидетельствует о возможности внутри больничного пути инфицирования у данной категории больных, что подтверждается появлением в высевах синегнойной палочки, золотистого стафилококка и дрожжеподобных грибов.

Результаты исследований на чувствительность возбудителей к антибиотикам представлены в табл. 7.

Таблица 7

Чувствительность микроорганизмов перитонеального экссудата больных ранней спаечной кишечной непроходимостью к антибиотикам

Группы препаратов Чувствительность микроорганизмов (% чувствительных к данному антибиотику штаммов)

ЕхоИ &ааг. КЫн. Еа(епк Дражх.

Карбапенемы 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0

Цефалоспорнвы Ш шок. 75,0 «,7 100,0" 100,0 100,0 0

Аишюглшсозяды 50,0 66,7 50,0 0 0 0

Фторхшюловы 75,0 33^ 50,0 100,0 0 0

Провподвыс феяшкала 75,0 33,3 0 100,0 100,0 0

Макралэды 50,0 зз^ 50,0 0 100Д) 0

Лвшишщи 25£ 0 0 0 0 0

Цефалоспоряны П «к 50,0 33^ 50,0 мад> 100,0 0

Цсфиюсооршш I кос, 25,0 0 50,0 100,0 100,0 ■ 0

Ряфамшщивы 50,0 0 0 100,0 0 0

Тгтрвциклшщ 25,0 66,7 0 0 100,0 0

Палуснн. псшврашшны 25,0 0 0 0 0 «

Бюсшт. пашцклишны 0 0 0 0 0 0

Не учитывая вид возбудителя, получаем усредненные показатели чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата больных РСКН к антимикробным средствам представленные в табл. 8.

Таблица 8

Чувствительность к антимикробным препаратам микрофлоры перитонеалъного экссудата больных ранней спаечной кишечной непроходимостью

Группы Чувствительность микроорганизмов

препаратов Число случаев %

Кар&шенемы II »1,7

Цефалоспорнны Ш воколсяия 9 75,0

Аамаоглтзщц б 50,0

Фгорхннолоны б 50,0

Нроагсводные фсвнкола б 50,0

Макршшды 5 41,7

Лявкозамнды 1 М

Цефалоспорины 11 поколения б . 50,0

Цефалоспорины 1 поколения 4 33,3

3 25,0

Теграпнкляяы 4 33,3

Полусшп »1 мчсодс аеаицшцлшы 1 М

Бвосштгегнческве иеннщиишны 0 0

Таким образом, учитывая результаты исследований, приведенные в табл. 8, с определенной долей вероятности, можно предположить, что рекомендации по превентивной антибиотикотерапии без учета возбудителя, предложенные для применения при ОСКН, остаются в силе и при РСКН, несмотря на изменения в микробном пейзаже.

Принимая во внимание, что в наших исследованиях не проводилось изучение анаэробной флоры, а наличие ее, особенно в случаях РСКН, весьма вероятно, целесообразно комбинировать применяемые антибиотики с метранидазолом.

Учитывая все выше изложенное, мы считаем целесообразным использовать следующую схему профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при ОСКН (табл. 9).

Таблица 9

Рекомендуемые режимы антибиотикопрофияактики и антибиотикотерапии гнойно-септических осложнений при острой спаечной кишечной непроходимости

Р|и|мц|)ш||| врея*р*т Способ •ведшая •>

№н&и)) нифвфаяцпц ЦефалвспоряиыШомс-и Уг суточной дозы за 30 кинут до операции таутрявеюю

•ипбютнкоарофншсгоса Мегрягагажша 0,5 г цф1н ii11чт-1 И «уточной дозы за 30 минут до операции впутривепно внутрввешю

«оэбуднгет и акгабютятхраммы) цгфиюсшфикм Ш шин (по схеме применена сфстрзп) Мсграшдатл 0,5 г х 2 раза Гевташпрв 0,08 г х 2 раза Фгоржвиадяиы (по схеме применения препарата) внутримышечно шутривенно внутрибрюшянно экгералыю

Радашиыт* ттоперютша чувствтельности м к антибиотикам) Всмтестсгоас возбудителей То»«

При анализе микробиологического исследования перитонеалъного экссудата при ОСКН, мы обратили внимание на то, что в 20,8% случаев экссудат брюшной полости стерилен. Это позволило предположить, что в процессе развития ОСКН, с нарастанием патологических изменений в кишечной стенке и ростом внутрикишечного давления происходит нарушение проницаемости кишечной стенки. В этой связи в клинике проведены количественные бактериологические исследования. Была изучена зависимость уровня бактериальной обсемененности перитонеального экссудата от уровня кровоснабжения кишечной стенки и степени увеличения диаметра кишки. Уровень бактериальной обсемененности

перитонеального экссудата определяли субъективно, по уровню высеваемости бактерий (нет роста, очень скудный рост, скудный рост, обильный рост, очень обильный рост) и объективно, по количественному подсчету микробных тел. Количественный уровень микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата определялся по методике М.И.Кузина и Б.М.Костюченок (1981). Для этого 1 мл экссудата разводили стерильным изотоническим раствором хлорида натрия из рассчета и затем готовили десятикратные разведения, которые засевали на чашки с питательной средой. После суточной инкубации в термостате при температуре 37°С и затем еще сутки при комнатной температуре проводили количественный учет выросших колоний и вычисляли среднее количество микробов в пересчете на 1 мл экссудата. Результаты исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10

Зависимость уровня бактериальной обсемеменности перитонеального экссудата от степени расширения диаметра кишки и уровня кровоснабжения

кишечной стенки у больных острой спаечной кишечной непроходимостью.

в КЛРК Ирак» ||П|— ||ШИ (О.) Урон» шоннайктм востер« Цмми» мяжробньител »1 мл кссудхт!

И <м 755 ±24 - Нет роста 0

7 М-1,5 7*1 ±34 Т&О/Я Очеяыхуяяьш рас* 1-10?-2-1«1

9 1,6-1,7 785*2,7 (•„оде Скущяиш рост МО" -Ив*

16 м-и 79» ±2,0 ОбнлышД рост 1-10*-1-1в'

8 22,0 «12 ±2^» Окш> «бкамыК рост у-«*

Как видно из таблицы, уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата растет с увеличением диаметра кишки и уменьшением уровня кровоснабжения кишечной стенки.

При начинается процесс интраперитонеальной транслокации. При

пропотевание жидкости через кишечную стенку в свободную брюшную полость уже происходит, но транслокация бактерий еще отсутствует и в этом случае

применение антибиотиков может быть ограничено только рамками предоперационной антибиотикопрофилактики.

При мы отмечаем транслокацию кишечной микрофлоры и,

следовательно, имеем дело с заведомо инфицированным псритонеальным экссудатом, поэтому необходимо выполнение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в полном объеме.

Проведенные исследования и разработанные методы лечения позволили систематизировать тактику и разработать алгоритм выбора интраоперационных мероприятий и послеоперационного лечения, больных ОСКН (рис.З).Разработанный и предложенный алгоритм выбора интраоперационной тактики и послеоперационного ведения больных позволил выработать единый подход к лечению больных данной патологией.

Для изучения результатов хирургического лечения больных ОСКН с применением предлагаемого комплекса диагностики и лечения нами были условно сформированы две группы больных.

Контрольную группу (КГ) составили 73 больных ОСКН, оперированных в клинике. В обследовании и лечении этих пациентов применялись разработанные ранее, традиционные методы диагностики и хирургического лечения.

Основную группу (ОГ) составили 149 больных ОСКН, обследованных и оперированных в клинике в 1995-2003 годах с применением комплекса диагностики и хирургического лечения, основанном на использовании разработанных методов.

Сравнивая больных обеих групп по полу, возрасту, и сезонности заболевания следует сказать, что по этим параметрам обе группы не имеют существенных различий. При оценке распределения частот в обеих выборках по указанным параметрам по критерию Колмогорова-Смирновой получено совпадение с высокой степенью надежности по каждому из них (р>0,05). В обеих группах преобладают мужчины старше 40 лет.

Касаясь сезонности, необходимо отметить, что в обеих группах отмечено увеличение частоты заболеваемости в летне-осенний период. Продолжая сравнение по таким показателям, как сроки поступления в клинику от начала заболевания и количество предшествующих операций можно отметить, что и по этим показателям существенных различий распределения в обеих группах не выявлено ^ч>пер=1>21; р>0,05). Значительная часть больных поступала в клинику позже суток от начала заболевания. В КГ этот показатель составил 38,4%, в ОГ - 43,0%. В 58 (79,5%) случаях КГ и в 122 (81,9%) ОГ предшествующие операции были выполнены на органах нижнего этажа брюшной полости (аппендэктомия, тубовариоэктомияи т.п.). Лишь в 15 (20,5%) случаях КГ и в 27 (18,1%) ОГ возникновению ОСКН предшествовали операции на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, резекция желудка, дренирование сальниковой сумки и т.п.). Следует отметить, что в обеих группах возникновения ОСКН после лапароскопических операций не выявлено. Обращает на себя внимание тот факт, что с увеличением срока, прошедшего после операции вероятность возникновения ОСКН уменьшается.

Жалобы больных на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости, выявленные на обзорных рентгенограммах чаши Клойбера и (или) раздутые газами петли кишок позволили установить диагноз ОСКН. В 7 (9,6%) случаях КГ и в 23 (15,5%) ОГ механический характер непроходимости установлен сразу при поступлении. Эти больные оперированы без дальнейшего обследования, после короткой предоперационной подготовки. В 66 (90,4%) случаях КГ и в 126 (84,5%) ОГ перед хирургами вставала задача дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости. Способы решения этой задачи с частотой использования различных способов диагностики у больных обеих групп представлены в табл. 11.

Следует сказать, что уменьшение удельного веса при обследовании больных КГ таких методов как сонографическое исследование и рентгенографический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику обусловлено более широким

применением предлагаемого способа ранней диагностики вида и уровня непроходимости.

Таблица 11

Частота применения способов исследования при постановке диагноза у больных острой спаечной кишечной непроходимостью контрольной и основной групп

Нидц исследований Контрольная группа Основная грушш

Лбе. % Лбе. %

Обзорная рентгенография органов брашной полости 73 100,0 149 100,0

Со но графическое исследование 42 57,3 63 42,3

Рентгенографический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику 65 89,0 48 32,2

Способ ралнен диагностики вязан уровня непроходимости 1 1,4 78 52,3

Лапароскопия 3 4,1 - -

Беем больным обеих групп был установлен диагноз механическая ОСКН и они были оперированы.

Таблица 12

Распределение больных острой спаечной кишечной непроходимостью по срокам операции с момента поступления в клинику в контрольной и основной группах

Сроки операции от момента поступления Контрольная группа Основная группа

Лбе Лбе. К

Первые 4 часа 10 13,7 2» IV

Мчасов б м б»

9-12 часов 17 23,3 27 1*2

13-16 часов 10 13,7 20 13,4

17-20 часов 4 И 2 V

21-24 чася б *2 0 0

Позже суток 20 27,4 2 м

Распределение больных обеих групп по срокам операции от момента поступления в стационар представлены в табл. 12. При сравнении распределения частот в КГ и ОГ по параметру сроков выполнения операции имеется существенное различие распределения этих величин по критерию Колмогорова-Смирновой

0.-3,6; р>0,05).

Распределение больных ОСКН обеих групп по характеру непроходимости и ее уровню представлено в табл. 13. Анализируя попарное распределение данных табл. 14 по непараметрическому критерию Фишера установлено, что существенных различий по уровню и характеру непроходимости у больных обеих групп нет (р>0,05).

Таблица 13

Распределение бальных контрольной и основной групп острой спаечной

кишечной непроходимостью по уровню и характеру непроходимости

Уровня н виды непроходимости Контрольная груши Основная группа

Лбе. У. Лбе. %

Товкокишечная 70 95,9 145 97,3

Толстокишечная 3 4,1 4 2,7

ООтурацяоаваа 68 93,1 138 92,6

Страягуляцвошма 5 6,9 11 7,4

Всем больным обеих групп была выполнена лапаротомия с рассечением спаек и устранением непроходимости. Указанное выше оперативное вмешательство было дополнено резекцией большого сальника: в КГ - у 27 (37,0%), в ОГ - у 68 (45,6%) больных. В ОГ резекция большого сальника производилась в модификации Такита (Takita S.). Данный этап операции следует считать обоснованным, а низкий процент его объясняется выполненной резекцией большого сальника во время предыдущих операций.

Декомпрессия желудочно-кишечного у больных КГ выполнена в 16 (21,9%) случаях, причем толстой кишки произведена в 2, а тонкой кишки - в 14 случаях. В 11 случаях декомпрессия выполнена закрытым способом, в 5 - открытым. У больных ОГ декомпрессия выполнена в 70 (47,0%) случаях, в 66 произведена на

тонкой кишке, в 4 - на толстой. В 64 случаях произведена закрытая, а в 6 случаях -открытая декомпрессия. Следует отметить, что в ОГ показания к декомпрессии желудочно-кишечного тракта устанавливались на основании коэффициента линейного расширения диаметра кишки, а у больных КГ этот показатель не учитывался. Этим можно объяснить относительно низкий процент выполнения декомпрессии у больных КГ.

Интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта иногда переводилась в пролонгированную интубацию, причем при декомпрессии толстой кишки это было выполнено во всех случаях в обеих группах. Декомпрессия тонкой кишки с пролонгированной интубацией в КГ произведена в 2 (13,3%) случаях из 15, а в ОГ - в 32 (48,5%) из 66. Это объясняется тем, что пролонгированная интубация у больных КГ была призвана продолжить декомпрессию желудочно-кишечного тракта, и служила способом профилактики рецидива СББ, то в ОГ, помимо этого, она применялась для энтерального введения лекарственных препаратов и питательных веществ.

В ряде случаев некроз кишечной стенки или наличие у больных плотного конгломерата кишечных петель требовали выполнения резекции тонкой кишки. У больных КГ резекция тонкой кишки выполнена в 14 (19,2%) случаях, причем в 12 случаях она закончена наложением анастомоза "бок в бок", в 1 случае - илео-асцевдоанастомоза "конец в бок" и в 1 случае - еюностомией. Больным ОГ резекция тонкой кишки потребовалась в 22 (14,8%) случаях, в 16 она закончена наложением анастомоза "бок в бок", а в 6 случаях - наложением анастомоза "конец в бок" с концевой разгрузочной энтеростомой.

Обращает на себя внимание, что при лечении больных КГ способы профилактики рецидива СББ в 31 (42,4%) случае не применялись вовсе, в 34 (46,6%) случаях предпочтение было отдано гидроперитонеуму, а в 8 (11,0%) случаях был использован оксигеногидроперитонеум. Диапазон примененных способов профилактики рецидива СББ при лечении больных ОГ был значительно шире, применены: гидроперитонеум - 18 (12,1%), оксигеногидроперитонеум - 25 (16,8%), фартучно-пленочное дренирование брюшной полости с

интраперитонеальным лаважем - 78 (52,3%), фиксация петель тонкой кишки -3(2,0%). В 25 (16,8%) случаях ОГ профилактика не применялась ввиду незначительной выраженности спаечного процесса.

Анализируя интраоперационные методы профилактики послеоперационного пареза кишечника и стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта следует отметить, что в КГ применялась лишь новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки в 24 (32,8%) случаях и механическая денервация верхней брыжеечной артерии в 1 (1,4%) случае. В ОГ для этих целей были использованы: пролонгированная блокада корня брыжейки - 30 (33,6%), механическая денервация брыжеечных артерий - 25 (16,8%), химическая денервация брыжеечных артерий - 42 (28,2%), электростимуляция желудочно-кишечного тракта - 20 (13,4%).

У 9 больных КГ восстановления функций желудочно-кишечного тракта добиться не удалось. Все они умерли. Восстановление перистальтики в ОГ происходило значительно быстрее, чем в КГ. Появление единичных перистальтических шумов в ОГ отмечено в среднем через суток после

операции, в то время как в КГ — через 2,6±0,3. Устойчивая перистальтика в ОГ отмечена в среднем через суток, а в КГ - через суток после

операции. Различие средних величин достоверно с уровнем надежности р<0,001. У больных ОГ газы начали отходить в среднем через 2,2±0,2 суток после операции, в то время как в КГ - в среднем через 4,(Ш),5 суток (р<0,001). Сроки появления стула в послеоперационном периоде у больных обеих групп представлены в табл. 21. У больных ОГ это происходило в среднем через суток, а в КГ — через

(р<0,001).

Послеоперационные осложнения возникли в КГ в 12 (16,4%) случаях, в ОГ - в 4 (2,7%). Послеоперационные осложнения потребовали выполнения 7 релапаротомий в КГ и I - в ОГ. Недооценка состояния кишки при наложении первичного анастомоза в КГ привела в 3 случаях к несостоятельности анастомоза, что, в свою очередь, в 2 случаях явилось причиной смерти больных, а в одном -формирования тонкокишечного свища. В ОГ при опасности возникновения

несостоятельности швов энтеро-энтероанастомоза применялось выполнение последнего по типу "конец в бок" с концевой разгрузочной энтеростомой, что позволило избежать осложнений. Из 6 больных, оперированных с применением указанного способа у 4 концевая энтеростома закрылась самостоятельно, а у 2 сформировался кишечный свищ, который, впоследствии иссечен минилапаротомным доступом.

В КГ умерло 9 больных, послеоперационная летальность составила 12,3%. Причинами летальных исходов явились некупирующийся перитонит, несостоятельность энтеро-энтероанастомоза, РСКН, перфорация тонкой кишки, перфорация сигмовидной кишки, острая сердечная недостаточность. В ОГ умер один больной от несостоятельности цекостомы с перитонитом, послеоперационная летальность составила 0,7%.

Послеоперационный койко-день в КГ составил 15,9 дней, в ОГ - 13,3.

Отдаленные результаты лечения больных ОСКН удалось проследить у 48 (75,0%) больных КГ и у 115 (77,7%) - ОГ в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Проявления СББ отмечены у 21 (32,8%) больного КГ и у 10 (6,8%) больных ОГ. Из 21 больного КГ у 6 (9,4%) выявлена болевая форма болезни без показаний к оперативному лечению, у 12 (18,8%) установлена хроническая спаечная кишечная непроходимость, они оперированы в плановом порядке, 3 (4,7%) больных оперированы в экстренном порядке по поводу рецидива ОСКН. Из 10 ОГ у 8 (5,4%) отмечены латентная и болевая формы заболевания без показаний к оперативному лечению, 2 (1,4%) больных оперированы в плановом порядке по поводу хронической спаечной кишечной непроходимости.

В соответствии с поставленными задачами выявлены и изучены основные закономерности проявления заболевания у 64 больных РСКН. Изучение показало, что среди пациентов с РСКН преобладают лица трудоспособного возраста. Около 1/3 больных старше 60 лет, как правило, с наличием сопутствующих заболеваний, что затрудняет диагностику, течение заболевания и лечение пациентов. У мужчин РСКН встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Сезонной закономерности в возникновении РСКН не выявлено. В подавляющем большинстве случаев РСКН

31 РОС. НАЦИОНАЛЬН

БИБЛИОТЕКА С.Петербу>г 09 100 лет

развивается после экстренных оперативных вмешательств. Соотношение плановых и экстренных больных составляет 1:4. Факторами риска развития РСКН в первую очередь следует назвать дренирование брюшной полости, послеоперационную атонию ЖКТ, вскрытие просвета кишечника, а во вторую очередь, перитонит и гемоперитонеум. Чаще РСКН развивается в первые 5 суток послеоперационного периода (64,1%). Среди нозологических форм наиболее высокую степень опасности развития РСКН имеют проникающие ранения и травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов, а также острая кишечная непроходимость. Как правило, РСКН является тонкокишечной (98,4%), обтурационной (100%), чаще локализуется в подвздошной кишке (78,1%) и вызывается ее перегибом с перекрытием просвета (77,9%). Трудности дифференциальной диагностики РСКН с послеоперационной атонией ЖКТ привели у каждого третьего больного (39,1%) к увеличению продолжительности лечебно-диагностического процесса на срок более суток. В плане сокращения времени диагностики РСКН заслуживает внимания контроль за пассажем по кишечнику интрадуоденально введенной бариевой взвеси с рентгеноконтрастной капсулой. Оперативные пособия, выполняемые больным РСКН, разнообразны и зависят от выраженности патологических изменений, состояния больного и принятой в клинике методики. Заслуживает внимания тот факт, что в 60,9% случаев выполняется декомпрессия кишечника тем или иным способом, а каждому шестому больному производится резекция кишки. Столь высокая частота выполнения указанных оперативных пособий в данной категории больных указывает на запаздывание с операцией. Применение интраоперационных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника у больных РСКН позволяет добиться сокращения сроков восстановления функций ЖКТ и уменьшения длительности послеоперационного периода более чем в 1,5 раза. Процент послеоперационных осложнений достаточно велик (18,8%), причем основную долю (15,6%) составляют осложнения со стороны органов брюшной полости. Общая летальность в исследуемой группе составила 17,19%. Летальность в КГ составила 25,0%, в то время как в ОГ летальности не было.

Закономерности развитая такой разновидности непроходимости, как ОСКН в грыжевом мешке изучены у 23 больных. Анализ результатов этой группы больных позволил выделить основные закономерности возникновения, особенности диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Среди больных ОСКН в грыжевом мешке преобладают женщины пожилого возраста. Половина больных поступает в стационар позднее суток от начала заболевания. Преобладают пациенты с первичными однодефектными большими послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации и сроком грыженосительства до 1 года. При поступлении 50% больным установлен дооперационный диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, что, по сути, не явилось неблагоприятным моментом, так как не привело к задержке с оперативным лечением. ОСКН в грыжевом мешке бывает, как правило, тонкокишечной и носит преимущественно обтурационный характер. Для профилактики рецидива СББ чаще используется гидроперитонеум, для борьбы с послеоперационным парезом ЖКТ -закрытая декомпрессия, ХДБА, брыжеечные вазодилататоры, для профилактики рецидива грыжи - разгрузочная герниопластика. Средний койко-день в указанной группе пациентов составил 15,2. Послеоперационная летальность экстренно оперированных больных - 5,0%. Процент рецидива СББ - 20,0%, грыжи -13,3%.

При проведении анализа историй болезни, систематизации результатов лечения и особенно при проведении сравнительного анализа по данным литературы имели место определенные трудности, обусловленные отсутствием общепринятой классификации ОСКН, которая позволила бы четко разграничить виды ОСКН и выработать единый тактический подход к диагностике и лечению больных с данным заболеванием. Поэтому нами предложена рабочая клиническая классификация острой спаечной кишечной непроходимости, которая была представлена для обсуждения на Девятом Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000) и применена нами при обследовании и лечении больных ОСКН.

За основу была принята классификация Р.Л.Женчевского (1989), которая пересмотрена в соответствии с накопившимся в клинике опытом по лечению больных ОСКН (рис.4).

КЛНППЧКСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Острая спаечная кишечная непроводимость Вид | Динамическая (частичная) | Механвчсекая (полная) |

ч

Разновидность Равняя спаечная Острая спаечная Острая спаечная

кишечная кншечвая кишечная

непроходимость непроходимость в брюшной полости вепроходи мость в грыжевом мешке

I

Форм» | Обтурапиовная | Сградгуляциоаоая

Уровень | Тонкокншечдая | Тол стоки шечиая

Стадия - I. Энтеральвон гапергензви (ишемнческая).

2. Эптеральвой недостаточности (водно-элекгролятных

расстройств).

3. Перитонита (эвдотоксикоза).

4. Полиорганвой недостаточности.

Рис.4. Клиническая классификация ОСКП

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью являются позднее обращение больных за медицинской помощью, отсутствие четких диагностических критериев, позволяющих определять вид и стадию развития непроходимости, задержка сроков выполнения операции, недостаточное

использование современных интраоперационных способов профилактики послеоперационного пареза кишечника и рецидива заболевания.

2. Наиболее эффективным методом ранней рентгенологической диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости и выработки тактики лечения больных является контроль за пассажем по кишечнику рентгеноконтрастной капсулы и бариевой взвеси, введенных иитраеюнально при эзофагогастродуоденоскопии.

3. В патогенезе острой спаечной кишечной непроходимости важнейшую роль играет интраперитонеальная транслокация бактерий. Критическим значением, при котором начинается, транслокация кишечной флоры, следует считать увеличение диаметра кишки в 1,4 раза. При этом чаще транслоцируют кишечная палочка, протей, клебсиелла и эпидермальный стафилококк, наиболее чувствительные к карбапенемам, цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам. Это требует применения указанных антибиотиков во всех случаях при острой спаечной кишечной непроходимости в целях профилактики гнойно-септических осложнений, а при увеличении диаметра кишки в 1,4 раза и более - в целях их профилактики и лечения.

4. Повышение эффективности диагностики и лечения больных ОСКН полностью обеспечивается соблюдением последовательности действий, заложенных в алгоритмах выбора диагностической и лечебной тактики, а так же выбора интраоперационной тактики и послеоперационного ведения.

5. В соответствии с ухудшением кровоснабжения, микроциркуляции, оксигенации и моторики кишечника при острой кишечной непроходимости следует выделять критические их значения, при которых лечебные мероприятия без декомпрессии желудочно-кишечного тракта неэффективны, и ввести коэффициент линейного расширения диаметра кишки, показывающий во сколько раз увеличился диаметр кишки по сравнению с исходным. Интраоперационное определение коэффициента линейного расширения кишки позволяет быстро установить показания к декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Декомпрессию следует считать, безусловно, показанной при значении коэффициента линейного

расширения кишки равным или большем 1,9 (для тонкой кишки) и 2,1 (для толстой кишки).

6. Профилактика рецидива спаечной болезни брюшины является обязательным компонентом в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Интраоперационная и пролонгированная стимуляция моторики кишечника, а также пролонгированная блокада корня брыжейки, химическая денервация брыжеечных артерий, пленочное дренирование брюшной полости и энтерофиксация являются эффективными методами профилактики рецидива заболевания. Эти методы позволяют сократить сроки восстановления функций кишечника, купирования перитонита и снизить вероятность рецидива заболевания.

7. Основные закономерности проявления заболевания у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и острой спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке обосновывают целесообразность применения рентгенологического контроля за пассажем по кишечнику рентгеноконтрастной капсулы и бариевой взвеси, введенных интраеюналыю, для определения вида и уровня непроходимости. Учитывая ожидаемое уменьшение объема брюшной полости у больных острой спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, следует считать декомпрессию желудочно-кишечного тракта абсолютно показанной при коэффициенте линейного расширения кишки равном и большем 1,7; необходимо избегать применения оксигеноперитонеума для профилактики спаечной болезни брюшины, этому следует предпочесть пленочное дренирование брюшной полости с интраперитонеальным лаважем; при ушивании грыжевого дефекта наиболее обосновано применение разгрузочной пластики.

8. Применение разработанной системы диагностики и хирургического лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью позволило уменьшить сроки и повысить информативность дооперационной диагностики, достоверно снизить послеоперационную летальность с 12,3 до 0,7%, сократить частоту послеоперационных осложнений в шесть раз, уменьшить сроки восстановления

функций желудочно-кишечного тракта более чем на 36 часов, снизить послеоперационный койко-день в среднем на 2,5 суток, сократить частоту рецидива спаечной болезни брюшины в 4 раза и предложить рабочую клиническую классификацию острой спаечной кишечной непроходимости, которая позволяет применить унифицированную тактику диагностики и лечения больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие перитонита при установлении диагноза ОСКН позволяет выставить диагноз механической ОСКН, что является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению, которое проводится после кратковременной предоперационной подготовки в течение 1-2 часов.

При установлении диагноза ОСКН и отсутствии перитонита основной задачей лечебно-диагностического процесса является дифференциация вида ОСКН. Дифференциальный диагноз между динамической и механической ОСКН должен быть проведен в короткие сроки. Дня этого необходимо на фоне проводимого комплекса консервативных лечебных мероприятий применить способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН с рентгенологическим контролем через каждые 2 часа.

Наличие динамической ОСКН предполагает продолжение консервативного лечения до нормализации состояния' больного. После чего целесообразно дообследовать больного и, при необходимости, провести плановое оперативное лечение без выписки больного из стационара

Ухудшение общего состояния больного и рентгенологической картины или отсутствие динамики при контроле за пассажем бариевой взвеси и капсулы по желудочно-кишечному тракту являются признаками механической ОСКН, что служит показанием к экстренному оперативному лечению. Оперативное лечение должно включать полный висцеролиз с устранением непроходимости и тщательной перитонизацией десерозированных участков шовно-клеевым способом. Наличие нежизнеспособного участка кишки требует его резекции, ибо наложение

первичного анастомоза на фоне перитонита сопряжено с большим риском, поэтому методом выбора можно считать наложение терминолатералыюго энтеро-энтероанастомоза с временной разгрузочной илеостомой. Интубация и декомпрессия проксимальных отделов кишечника целесообразна во всех случаях, а при - для тонкой кишки и - для толстой кишки показания

можно считать абсолютными, как и во всех случаях, сопровождающихся вскрытием просвета пищеварительной трубки; открытая декомпрессия через стому в последнем случае предпочтительнее, ибо менее травматична и менее продолжительна; при ОСКН в грыжевом мешке или ОСКН с наличием сопутствующей ПОВГ уровень КЛРК, при котором декомпрессия ЖКТ безусловно показана должен быть Резекция большого сальника в модификации Такита

при явлениях оментита, а так же при наличии сопутствующей ПОВГ, оправдана во всех случаях. Выполнение химической денервации брыжеечных артерий с целью профилактики послеоперационного пареза целесообразно во всех случаях, за исключением наложения анастомоза, когда обоснованным можно считать применение пролонгированной блокады корня брыжейки, дающей возможность выполнения отсроченной стимуляции моторики ЖКТ; при наличии перитонита, ввиду опасности инфицирования забрюшинного пространства, правильнее применять электростимуляцию кишечника. Для дренирования брюшной полости рекомендуем применять фартучно-пленочное дренирование брюшной полости с перитонеальным лаважем, обеспечивающее, наряду с адекватным дренированием, профилактику образования висцеро-париетальных сращений; отказ от пленочного дренирования допустим только в случае малой выраженности спаечного процесса и отсутствии выпота в брюшной полости, при этом можно ограничиться наложением лечебного оксигеногидроперитонеума; в случае тотального вовлечения в спаечный процесс тонкой кишки операцией выбора для профилактики рецидива является энтеропликация. Применение лечебного оксигеногидроперитонеума противопоказано больным с сопутствующей вентральной грыжей и выраженной сердечно-легочной недостаточностью; при наличии указанной патологии следует ограничиться выполнением лечебного гидроперитонеума.

Учитывая, выявленные при ОСКН, закономерности интраперитонеалыюй транслокации бактерий, характер бактериального пейзажа и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, целесообразно, в качестве предоперационной антибиотикопрофилактики, использовать внутривенное введение цефалоспоринов III поколения (1/2 суточной дозы за 30 минут до операции). При КЛРК>1,4 в качестве интраоперационной профилактики обосновано впутривенное введение цефалоспоринов III поколения и метранидазола (0,5 г), В послеоперационном периоде в качестве эмпирической антибиотикотерапии (без учета возбудителя и антибиотикограммы) оправдано внутримышечное введение цефалоспоринов III поколения, внутривенное введение метранидазола (0,5 г 2 раза в сутки), В1гутрибрюшинное введение гентамицина (0,08 г 2 раза в сутки) и энтеральное применение фторхинолонов. После определения флоры и чувствительности ее к антибиотикам необходимо перейти к рациональной антибиотикотерапии.

При сохраняющейся в послеоперационном периоде свыше 2 суток атонии ЖКТ, особенно после экстренных операций, сопровождающихся вскрытием просвета кишечника, выполненных на фоне перитонита или гемоперитонеума и закончившихся дренированием брюшной полости следует исключить у больного развитие РСКН. Для этого целесообразно использовать способ ранней диагностики вида и уровня непроходимости с контролем за пассажем по кишечнику интрадуодепально введенной бариевой взвеси с рентгеноконтрастной капсулой.

В случае ОСКН в грыжевом мешке, или ОСКН с сопутствующей ПОВГ, пластика брюшной стенки местными тканями по типу "край в край" допустима только при наличии грыж малых размеров и величине тензометрического показателя При грыжах средних размеров с уровнем тензометрического

показателя от 10 до 20 н возможно применение разгрузочной пластики. Большие грыжи с тензометрическим показателем от 20 до 30 н предполагают использование трансплантационной пластики. При огромных грыжах с величиной тензометрического показателя целесообразно использовать метод

трансплантата-вставки.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Послеоперационный парез кишечника как проблема абдоминальной хирургии. // Матер. Респуб. научи. - практ. конф.: Актуальные проблемы хирургии и морфологии. - Уфа, 1998. - С.204-206. (Соавт. А.С.Кунафин, В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, Р.Р.Шавалеев).

2. Тактика и результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости. // Тез. докл. Респуб. научно-практ. конф.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Ишимбай, 1998. - С. 129-132. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Лихтер Р.А.).

3. Способ профилактики тяжелых послеоперационных атоний желудочно-кишечного тракта. // Сборник тез. 3-ей Всероссийск. научно-практ. конф.: Новые технологии в хирургии. - Уфа, 1998. - С.61-62. (Соавт. В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, А.С.Кунафин, Р.З.Латыпов).

4. Комплексный метод диагностики и хирургическое лечение спаечной болезни брюшины. // Методич. рекомендации. - Уфа - Екатеринбург, 1999. - 28 с. (Соавт. В.В.Плечев, В.М.Тимербулатов, Р.ЗЛатыпов, П.Г.Корнилаев, Т.ВЛисовская, Р.Р.Шавалеев).

5. Электроэнтерографическая оценка моторной функции кишечника при воздействии брыжеечных вазодилататоров в до- и послеоперационном периоде. // Тез. докл. науч. конф.: Теоретическая и практическая медицина. - Уфа, 1999. -С.72-74. (Соавт. Кунафин А.С., Плечев В.В., Корнилаев П.Г.).

6. Медикаментозная коррекция пареза кишечника как профилактика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. // Материалы девятого Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 175-176. (Соавт. А.С.Кунафин, В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, В.А.Моругов).

7. Химическая денервация брыжеечных артерий как метод профилактики послеоперационной атонии кишечника у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. // Материалы девятого Всероссийского съезда хирургов. -

Волгоград, 2000. - С.201-202. (Соавт. В.В.Плечев, ПГ.Корнилаев, Р.Р.Шавалеев,

A.С.Кунафин.

8. К вопросу о классификации острой спаечной кишечной непроходимости // Материалы девятого Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. -С.202-203. (Соавт. В.В.Плечев, П.Г. Корнилаев, Р.Р.Шавалеев, А.С.Кунафин).

9.Электроэнтерография в оценке двигательной, активности кишечника в послеоперационном периоде. // Сборник трудов Республиканской конференции: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. - Уфа, 2000. - С.261-262. (Соавт. Плечев В.В., Кунафин А.С., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P., Черныш Т.И.).

10. Алгоритм диагностики и лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Сборник трудов Республиканской конференции: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. - Уфа, 2000. - С.264-265. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев ШТ., Шавалеев P.P.).

И. Химическая денервация непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. // Сборник материалов конференции посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа, 2000. - С.52-53. (Соавт.

B.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, Р.Р.Шавалеев, А.С.Кунафин).

12. Способ прогнозирования послеоперационного пареза кишечника. // Сборник материалов конференции посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа, 2000. - С.65-66. (Соавт. А.С.Кунафин, В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, Р.Р.Шавалеев).

13. Медикаментозная коррекция мезентериального кровообращения в хирургии органов брюшной полости. // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции: Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний органов брюшной полости. - Дюртюли, 2000. - С.62-64. (Соавт. Кунафин А.С., Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P.).

14. Денервация брыжеечных артерий в комплексном лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Труды Ассоциации хирургов

Республики Башкортостан за 2000 год. - Уфа, 2001. - С.24-26. (Соавт. Плечсв

B.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P., Кунафин А.С., Кунафин М.С.).

15. Применение ксантинола никотината при прогнозировании, профилактике и лечении послеоперационного пареза кишечника. // Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2000 год. - Уфа, 2001. - С.51-55. (Соавт. Кунафин А.С., Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P.).

16. Химическая денервация брыжеечных артерий в хирургическом лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Сборник тез. 5-ой Всероссийск. научно~практ. конф.: Новые технологии в хирургии. - Уфа, 2001. -

C.114-115. (Соавт. В.В.Плечев, ПТ.Корнилаев, Р.Р.Шавалеев).

17. К вопросу о прогнозировании пареза кишечника после операций на органах брюшной полости. // Сборник тез. 5-ой Всероссийск. научно-практ. конф.: Новые технологии в хирургии. - Уфа, 2001. - С.342. (Соавт. В.В.Плечев,

A.СКунафин, П.Г.Корнилаев, Р.Р.Шавалеев).

18. Новое в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости. // Материалы Межрегиональной конференции "Актуальные проблемы гепатологии" - Уфа, 2002. - С.262-264. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Дунюшкин С.Е.).

19. Автономная электростимуляция в лечении послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. // Материалы Межрегиональной конференции "Актуальные проблемы гепатологии" - Уфа, 2002. — С.270-273. (Соавт. Плечев

B.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P., Лихтер Р.А.).

20. Способ энтеропликации при спаечной болезни брюшины. // Материалы международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Том II. - Петрозаводск, 2002. - С. 8890. (Соавт. Латыпов Р.З., Плечев В.В., Корнилаев П.Г.).

21.Компламиновый тест для диагностики хронических ишемических микроциркуляторных расстройств кишечника у больных спаечной болезнью брюшины. // Материалы международного конгресса хирургов: Новые

хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Том II. - Петрозаводск, 2002. - С.147-148. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Кунафин Л.С., Шавалеев Р.Р.).

22. Химическая денервация брыжеечных артерий как метод профилактики послеоперационной атонии кишечника. //Материалы 18Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения". - Геленджик, 2002. - С. 198. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P.).

23. Прогностическая оценка эффективности прямой электростимуляции кишечника. // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения". -Геленджик, 2002. - С. 198-199. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев Р.Р.).

24. Определение показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта при хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости. // Актуальные проблемы клинической хирургии. - Уфа, 2003. - С.40-47. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев Р.Р.).

25. Некоторые особенности возникновения и развития ранней спаечной кишечной непроходимости. // Материалы IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России "Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии". - Петрозаводск, 2003. - С.80-81. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P.).

26. Новое в диагностике и хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости. // Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2003 год. - Уфа, 2004. - С.123-129. (Соавт. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P., Дунюшкин С.Е.).

27. Острая спаечная кишечная непроходимость (проблемы, решения). // Уфа: издательство "Башкортостан", 2004. - 280 с. (Соавт. Плечев В.В., Латыпов Р.З., Гумеров А.А., Изосимов А.Н.).

28. Экспериментальное обоснование и клинический опыт применения клея "Сульфакрилат" для химической денервации брыжеечных артерий. // Башкирский химический журнал. - 2004. — т. 11. - №3. - С.65-68 (Соавт. Плечев

B.В., Шавалеев P.P., Юнусов В.М.).

29. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Пермский медицинский журнал. - 2004. - №3. -

C.36-41. (Соавт. Плечев В.В., Изосимов А.Н., Шавалеев P.P.).

30. К вопросу о клинической классификации острой спаечной кишечной непроходимости. // Казанский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С.354-357. (Соавт. Плечев В.В.).

31.Интраперитонеальная транслокация бактерий и антибиотикотерапия при острой спаечной кишечной непроходимости. // Казанский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С.357-362. (Соавт. Плечев В.В., Мурысева Е.Н.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ профилактики спаечной кишечной непроходимости // Патент РФ на изобретение № 2159082 от 22.04.98. (Соавторы: Латыпов Р.З., Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P.).

2. Способ химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты // Патент РФ на изобретение № 2169531 от 01.03.99. (Соавторы: Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P., Кунафин А.С., Евсюков А.А., Латыпов Р.Ш., Ильтеряков О.Ф., Шабаев P.P.).

3. Способ прогнозирования послеоперационного пареза кишечника// Патент РФ на изобретение № 2156105 от 13.09.99. (Соавторы: Плечев В.В., Кунафин А.С., Корнилаев П.Г., Ящук А.Г., Сахаутдинова И.В., Шавалеев P.P.)

4.Способ проведения исследования для ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости // Патент РФ на изобретение № 2223037 от 20.06.02. (Соавторы: Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P., Дунюшкин С.Е., Ганиев Р.Ф., Иткин K.M.).

5. Способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта // Патент РФ на изобретение № 2216362 от 20.06.02. (Соавторы: Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P., Ящук А.Г., Лихтер Р.А., Дунюшкин С.Е., Новокшонов СБ., Галеева Т.И.).

6. Способ интраоперационного определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта при острой спаечной кишечной непроходимости // Патент РФ на изобретение № 2216362 от 20.06.02. (Соавторы: Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Миннуллин Э.Ф., Лихтер Р.А., Дунюшкин С.Е., Новокшонов СБ., Власов А.А.).

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИМЕНЕННЫЕ В ТЕКСТЕ

ВБА - верхняя брыжеечная артерия ДБА - денервация брыжеечных артерий ЖКТ -желудочно-кишечный тракт КГ - контрольная группа ОГ - основная группа

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа РСКН - ранняя спаечная кишечная непроходимость СБА - суммарная биоэлектрическая активность кишечника СББ - спаечная болезнь брюшины УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование ХДБА - химическая денервация брыжеечных артерий ЭЭнГ - электроэнтерография

И-17Ш

Лицензия № 020024 от 16.09.96 Подписано в печать 02.09.2004 Бумага офсетная. Ротапринт. Заказ 39 Тираж 120 экз. БМПЦ. Г. Уфа, ул. Окт. Революции 8.

Актуальность проблемы. Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) составляет 4,5% всех хирургических заболеваний органов брюшной полости [139] и является наиболее грозным проявлением спаечной болезни брюшины (СББ), занимая ведущее место среди других видов непроходимости кишечника. По данным ряда авторов [88, 100, 225, 273, 303] ОСКН составляет не менее 60 % от всех видов механической кишечной непроходимости, 94,5% непроходимости неопухолевого генеза [25] и 57,579,2% от всех видов кишечной непроходимости [113, 308]. Следует отметить, что в настоящее время отмечается рост ОСКН в структуре механической непроходимости [56, 250]. От 39,4 до 84,1 % больных, поступивших в клинику с диагнозом ОСКН, оперируются в экстренном порядке [8, 90, 100, 248]. Послеоперационная летальность при этом колеблется от 4,6 до 21 % [30, 154, 240, 262, 281, 295]. В настоящее время все большее внимание уделяется изучению таких видов ОСКН, как ранняя непроходимость и непроходимость в грыжевом мешке [36, 199, 216, 233, 416].

Изучение литературных данных свидетельствует об отсутствии до настоящего времени удобной для практического использования в клинике классификации ОСКН, а имеющиеся отражают лишь этапы патогенеза заболевания. Тем не менее, наличие такой клинической классификации значительно облегчило бы выработку единого тактического подхода к диагностике и лечению данного заболевания.

Известно, что удлинение сроков дооперационного обследования больных негативно отражается на результатах оперативного лечения [66, 249]. Поэтому считаем, что одним из факторов способствующих улучшению этих результатов является ранняя диагностика и установление показаний к операции. Предложенные в последнее время новые методы диагностики ОСКН, такие как ультразвуковая [43, 77, 102], компьютерная рентгенотомографическая [395, 404], лапароскопическая [34], использование высококонтрастных водорастворимых препаратов [194], метод ' радиоизотопного пассажа [126], метод рентгенологического контроля за пассажем автономного биполярного электростимулятора желудочно-кишечного тракта [174], применение магноиммуносорбентной тест-системы при иммуноферментном анализе [270] подразумевают применение дорогостоящего оборудования и высококвалифицированных специалистов, что не всегда доступно даже в условиях городской многопрофильной больницы, особенно в ночное время. В 1,5% случаев диагностические лапароскопии сопровождаются пункцией раздутой кишки [34]. Ультразвуковая диагностика ОСКН в 69,03% случаев неинформативна [99]. Для решения этой проблемы необходим поиск простых и информативных методов диагностики.

Механизм развития ОСКН достаточно хорошо изучен, на основании чего в последнее время предложен ряд новых, патогенетически обоснованных, методов лечения: лапароскопическое устранение непроходимости [22, 33, 196], энтеропликация [323], лаваж кишечника озонированными, бактерицидными смесями и сорбентами [15, 158, 253], энтеральное зондовое питание [133], гипербарическая оксигенация [129], перитонеальный лаваж озонированными растворами [158], ранняя послеоперационная программированная санационная лапароскопия [205]. Однако показания к их применению не всегда достаточно точно определены. Наличие полиморфизма клинических проявлений ОСКН, предложенных способов оперативного пособия и методов послеоперационного лечения больных, часто ставит в затруднительное положение, как оперирующего хирурга, так и реаниматолога. Это свидетельствует о необходимости разработки алгоритма, позволяющего выбрать индивидуальный и обоснованный подход к лечению больного.

В ходе операции по поводу ОСКН перед оперирующим хирургом, как правило, встают несколько вопросов, от решения которых во многом зависит успех дальнейшего лечения. На наш взгляд, основными из них являются: установление показаний, выбора способа и продолжительности декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а так же выбор способа профилактики рецидива спаечной болезни брюшины. Основным критерием для установления показаний к декомпрессии в настоящее время является диаметр тонкой кишки, лежащей проксимальнее места непроходимости. По данным разных авторов декомпрессия показана при диаметре тонкой кишки от 4 до 5 см [98, 295, 457]. При этом не учитывается исходный диаметр кишки у конкретного больного. Предложены несколько способов опорожнения переполненного кишечника: пункционная энтеростомия [4], назогастроинтестинальная интубация [121], гастростомия [271], цеко - или аппендикостомия [80]. Касаясь продолжительности проведения декомпрессии, следует отметить, что и по данному вопросу нет единого мнения. Разные авторы предлагают проводить декомпрессию в сроки от 5 до 10 суток [1, 8].

Вполне понятно, что раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде является залогом скорейшего выздоровления пациента и уменьшает вероятность развития рецидива спаечной болезни брюшины [67]. Для решения этой проблемы предложен ряд эффективных интраоперационных пособий: денервация верхней брыжеечной артерии [72, 96, 197, 210, 388,455], интраоперационное облучение ультрафиолетовым лазером [156], и послеоперационных методик: звуковая стимуляция [114], перидуральная блокада [129, 310], внутрипортальные реинфузии аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами [278] которые, либо технически достаточно сложны для выполнения, либо требуют значительных финансовых затрат [475].

В 1976 году в клинике госпитальной хирургии БГМУ на базе городской больницы № 6 города Уфы создан Республиканский Центр по лечению и реабилитации больных СББ. С учетом полученных в ходе исследований за последние годы результатов и актуальностью данной проблемы последний в 1997 году был преобразован в Российский Федеральный Центр пластической абдоминальной хирургии на базе клиники БГМУ. В Центре производится целенаправленное изучение патогенеза и клиники СББ, разрабатываются и внедряются в практику новые методы диагностики, лечения и реабилитации больных этой патологией, а также наиболее грозного осложнения последней -ОСКН [56, 68,210,300].

По мере накопления клинического опыта было обращено внимание на наличие закономерностей течения ОСКН, не нашедших отражения в литературе. Поскольку результаты хирургического лечения данного заболевания в целом остаются неудовлетворительными, ожидать улучшения их можно только на основании продолжения углубленного изучения патогенеза с разработкой новых, комплексных методов диагностики и лечения ОСКН, профилактики рецидива СББ и реабилитации больных этой сложной патологией, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных ОСКН.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала хирургического лечения больных ОСКН для выявления основных факторов, приводящих к осложнениям и неудовлетворительным результатам.

2. Разработать способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН.

3. Изучить вопросы интраперитонеальной транслокации бактерий при ОСКН для усовершенствования принципов рациональной антибиотикотерапии.

4. Разработать алгоритмы выбора диагностической, лечебной и интраоперационной тактики в зависимости от вида, уровня и стадии развития ОСКН.

5. Выработать показания к выполнению декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН.

6. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий и послеоперационных пособий, направленный на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива спаечной болезни брюшины у больных ОСКН.

7. Изучить особенности проявления и течения заболевания у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке. N

8. Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ОСКН с применением разработанного комплекса диагностики и хирургического лечения.

Научная новизна.

Впервые в ходе выполнения работы разработан способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН, на основе которого предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики.

На основе экспериментальных данных установлены количественные критерии для оценки состояния микроциркуляции кишечной стенки в зависимости от диаметра кишечной трубки при её непроходимости и разработан способ интраоперационного определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН. Предложен комплекс интраоперационных способов и послеоперационных пособий, направленных на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива СББ у больных ОСКН, включающий интраоперационную совмещенную эндоскопическую пролонгированную декомпрессию желудочно-кишечного тракта, химическую денервацию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, раннюю пролонгированную автономную электростимуляцию желудочно-кишечного тракта, пленочное дренирование брюшной полости, пролонгированную блокаду корня брыжейки тонкой кишки, энтеропликацию, на основании чего создан алгоритм выбора интраоперационной тактики.

Разработаны принципы рациональной антибиотикотерапии при ОСКН на основании изучения интраперитонеальной транслокации бактерий.

Впервые выявлены особенности проявления и течения заболевания, определены методы хирургического лечения у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке и разработана рабочая клиническая классификация, позволяющая применить единый тактический подход к диагностике и лечению у данной категории больных.

Практическая значимость работы. На основании анализа клинического материала, экспериментальных и клинических исследований выявлены основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных ОСКН. Предложена рабочая клиническая классификация, позволяющая применить единый тактический подход к диагностике и лечению больных. С учетом выявленных причин неудовлетворительных результатов лечения предложены алгоритмы диагностической, лечебной и интраоперационной тактики в зависимости от вида, уровня и стадии заболевания, на основании которых разработан комплекс диагностики и хирургического лечения больных ОСКН. Предложены и апробированы в клинике новые методы диагностики, хирургического и послеоперационного лечения больных ОСКН, доступные для применения в общехирургическом стационаре.

Реализация работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №№ 6, 8, 13, 18, 21, БСМП (г. Уфа), Республиканской клинической больницы (г. Уфа) и Кушнаренковской центральной районной больницы РБ. По материалам работы изданы монография и методические рекомендации МЗ РФ, утверждены и внедрены 4 рационализаторских предложения и 6 патентов РФ на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту.

Эффективность использования разработанного способа ранней диагностики вида и уровня ОСКН.

Обоснованность предложенного коэффициента линейного расширения кишки при ОСКН для интраоперационного определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость включения в комплекс мероприятий и возможность технического выполнения при оперативном лечении ОСКН способов химической денервации брыжеечных артерий, пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки и электростимуляции кишечника, как методов эффективной коррекции ишемических расстройств кишечной стенки и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Целесообразность применения при лечении ОСКН способа интраоперационной эндоскопической пролонгированной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, как способа борьбы с послеоперационным парезом кишечника и коррекции метаболических расстройств. Эффективность использования полимерных пленок в качестве дренажа брюшной полости, обеспечивающего адекватную эвакуацию экссудата из брюшной полости и профилактику образования висцеро-париетальных спаечных сращений. Целесообразность учета закономерностей интраперитонеальной транслокации кишечной микрофлоры при ОСКН при назначении антибиотикотерапии. Возможность применения на практике предложенной клинической классификации, позволяющей применить единый тактический подход к ведению больных ОСКН на этапах лечебно-диагностического процесса.

Необходимость учета особенностей проявления и течения заболевания при выборе методов диагностики и хирургического лечения у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ГКБ № 6 (1997, 2002); Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997); конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии БГМУ (Уфа, 2000); Девятом Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 2002); заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2000, 2003), профильных межкафедральных совещаниях БГМУ (2000, 2004).

Публикации. По теме диссертации издана монография, опубликовано 37 научных работ, 13 из них в центральной печати, в том числе методические рекомендации МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (329 источников отечественных и 149 — иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью являются позднее обращение больных за медицинской помощью, отсутствие четких диагностических критериев, позволяющих определять вид и стадию развития непроходимости, задержка сроков выполнения операции, недостаточное использование современных интраоперационных способов профилактики послеоперационного пареза кишечника и рецидива заболевания.

2. Наиболее эффективным методом ранней рентгенологической диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости и выработки тактики лечения больных является контроль за пассажем по кишечнику рентгеноконтрастной капсулы и бариевой взвеси, введенных интраеюнально при эзофагогастродуоденоскопии.

3. В патогенезе острой спаечной кишечной непроходимости важнейшую роль играет интраперитонеальная транслокация бактерий. Критическим значением, при котором начинается транслокация кишечной флоры, следует считать увеличение диаметра кишки в 1,4 раза. При этом чаще транслоцируют кишечная палочка, протей, клебсиелла и эпидермальный стафилококк, наиболее чувствительные к карбапенемам, цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам. Это требует применения указанных антибиотиков во всех случаях при острой спаечной кишечной непроходимости в целях профилактики гнойно-септических осложнений, а при увеличении диаметра кишки в 1,4 раза и более - в целях их профилактики и лечения.

4. Повышение эффективности диагностики и лечения больных ОСКН полностью обеспечивается соблюдением последовательности действий, заложенных в алгоритмах выбора диагностической и лечебной тактики, а так же выбора интраоперационной тактики и послеоперационного ведения.

5. В соответствии с ухудшением кровоснабжения, микроциркуляции, оксигенации и моторики кишечника при острой кишечной непроходимости следует выделять критические их значения, при которых лечебные мероприятия без декомпрессии желудочно-кишечного тракта неэффективны, и ввести коэффициент линейного расширения диаметра кишки, показывающий во сколько раз увеличился диаметр кишки по сравнению с исходным. Интраоперационное определение коэффициента линейного расширения кишки позволяет быстро установить показания к декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Декомпрессию следует считать, безусловно, показанной при значении коэффициента линейного расширения кишки равным или большем 1,9 (для тонкой кишки) и 2,1 (для толстой кишки).

6. Профилактика рецидива спаечной болезни брюшины является обязательным компонентом в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Интраоперационная и пролонгированная стимуляция моторики кишечника, а также пролонгированная блокада корня брыжейки, химическая денервация брыжеечных артерий, пленочное дренирование брюшной полости и энтерофиксация являются эффективными методами профилактики рецидива заболевания. Эти методы позволяют сократить сроки восстановления функций кишечника, купирования перитонита и снизить вероятность рецидива заболевания.

7. Основные закономерности проявления заболевания у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и острой спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке обосновывают целесообразность применения рентгенологического контроля за пассажем по кишечнику рентгеноконтрастной капсулы и бариевой взвеси, введенных интраеюнально, для определения вида и уровня непроходимости. Учитывая ожидаемое уменьшение объема брюшной полости у больных острой спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, следует считать декомпрессию желудочно-кишечного тракта абсолютно показанной при коэффициенте линейного расширения кишки равном и большем 1,7; необходимо избегать применения оксигеноперитонеума для профилактики спаечной болезни брюшины, этому следует предпочесть пленочное дренирование брюшной полости с интраперитонеальным лаважем; при ушивании грыжевого дефекта наиболее обосновано применение разгрузочной пластики.

8. Применение разработанной системы диагностики и хирургического лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью позволило уменьшить сроки и повысить информативность дооперационной диагностики, достоверно снизить послеоперационную летальность с 12,3 до 0,7%, сократить частоту послеоперационных осложнений в шесть раз, уменьшить сроки восстановления функций желудочно-кишечного тракта более чем на 36 часов, снизить продолжительность послеоперационного периода в среднем на 2,5 суток, сократить частоту рецидива спаечной болезни брюшины в 4 раза и предложить рабочую клиническую классификацию острой спаечной кишечной непроходимости, которая позволяет применить унифицированную тактику диагностики и лечения, больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие перитонита при установлении диагноза ОСКН позволяет выставить диагноз механической ОСКН, что является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению, которое проводится после кратковременной предоперационной подготовки в течение 1-2 часов.

При установлении диагноза ОСКН и отсутствии перитонита основной задачей лечебно-диагностического процесса является дифференциация вида ОСКН. Дифференциальный диагноз между динамической и механической ОСКН должен быть проведен в короткие сроки. Для этого необходимо на фоне проводимого комплекса консервативных лечебных мероприятий применить способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН с рентгенологическим контролем через каждые 2 часа.

Наличие динамической ОСКН предполагает продолжение консервативного лечения до нормализации состояния больного. После чего целесообразно дообследовать больного и, при необходимости, провести плановое оперативное лечение без выписки больного из стационара.

Ухудшение общего состояния больного и рентгенологической картины или отсутствие динамики при контроле за пассажем бариевой взвеси и капсулы по желудочно-кишечному тракту являются признаками механической ОСКН, что служит показанием к экстренному оперативному лечению. Оперативное лечение должно включать полный висцеролиз с устранением непроходимости и тщательной перитонизацией десерозированных участков шовно-клеевым способом. Наличие нежизнеспособного участка кишки требует его резекции, ибо наложение первичного анастомоза на фоне перитонита сопряжено с большим риском, поэтому методом выбора можно считать наложение терминолатерального энтеро-энтероанастомоза с временной разгрузочной илеостомой. Интубация и декомпрессия проксимальных отделов кишечника целесообразна во всех случаях, а при КЛРК>1,9 — для тонкой кишки и КЛРК>2,1 — для толстой кишки показания можно считать абсолютными, как и во всех случаях, сопровождающихся вскрытием просвета пищеварительной трубки; открытая декомпрессия через стому в последнем случае предпочтительнее, ибо менее травматична и менее продолжительна; при ОСКН в грыжевом мешке или ОСКН с наличием сопутствующей ПОВГ уровень KJIPK, при котором декомпрессия ЖКТ безусловно показана должен быть > 1,7. Резекция большого сальника в модификации Такита при явлениях оментита, а так же при наличии сопутствующей ПОВГ, оправдана во всех случаях. Выполнение химической денервации брыжеечных артерий с целью профилактики послеоперационного пареза целесообразно во всех случаях, за исключением наложения анастомоза, когда обоснованным можно считать применение пролонгированной блокады корня брыжейки, дающей возможность выполнения отсроченной стимуляции моторики ЖКТ; при наличии перитонита, ввиду опасности инфицирования забрюшинного пространства, правильнее применять электростимуляцию кишечника. Для дренирования брюшной полости рекомендуем применять фартучно-пленочное дренирование брюшной полости с перитонеальным лаважем, обеспечивающее, наряду с адекватным дренированием, профилактику образования висцеро-париетальных сращений; отказ от пленочного дренирования допустим только в случае малой выраженности спаечного процесса и отсутствии выпота в брюшной полости, при этом можно ограничиться наложением лечебного оксигеногидроперитонеума; в случае тотального вовлечения в спаечный процесс тонкой кишки операцией выбора для профилактики рецидива СББ является энтеропликация. Применение лечебного оксигеногидроперитонеума противопоказано больным с сопутствующей вентральной грыжей и выраженной сердечно-легочной недостаточностью; при наличии указанной патологии следует ограничиться выполнением лечебного гидроперитонеума.

Учитывая, выявленные при ОСКН, закономерности интраперитонеальной транслокации бактерий, характер бактериального пейзажа и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, целесообразно, в качестве предоперационной антибиотикопрофилактики, использовать внутривенное введение цефалоспоринов III поколения (1/2 суточной дозы за 30 минут до операции). При КЛРК>1,4 в качестве интраоперационной профилактики обосновано внутривенное введение цефалоспоринов III поколения и метранидазола (0,5 г). В послеоперационном периоде в качестве эмпирической антибиотикотерапии (без учета возбудителя и антибиотикограммы) оправдано внутримышечное введение цефалоспоринов III поколения, внутривенное введение метранидазола (0,5 г 2 раза в сутки), внутрибрюшинное введение гентамицина (0,08 г 2 раза в сутки) и энтеральное применение фторхинолонов. После определения флоры и чувствительности ее к антибиотикам необходимо перейти к рациональной антибиотикотерапии.

При сохраняющейся в послеоперационном периоде свыше 2 суток атонии ЖКТ, особенно после экстренных операций, сопровождающихся вскрытием просвета кишечника, выполненных на фоне перитонита или гемоперитонеума и закончившихся дренированием брюшной полости следует исключить у больного развитие РСКН. Для этого целесообразно использовать способ ранней диагностики вида и уровня непроходимости с контролем за пассажем по кишечнику интрадуоденально введенной бариевой взвеси с рентгеноконтрастной капсулой.

В случае ОСКН в грыжевом мешке, или ОСКН с сопутствующей ПОВГ, пластика брюшной стенки местными тканями по типу "край в край" допустима только при наличии грыж малых размеров и величине тензометрического показателя < 10 н. При грыжах средних размеров с уровнем тензометрического показателя от 10 до 20 н возможно применение разгрузочной пластики. Большие грыжи с тензометрическим показателем от 20 до 30 н предполагают использование трансплантационной пластики. При огромных грыжах с величиной тензометрического показателя >30 н целесообразно использовать метод трансплантата-вставки.