Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексное медико-социальное исследование по сохранению трудоспособности работников железнодорожного транспорта при глаукоме

На правах рукописи

ГОРЫНИНА Ольга Андреевна

КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СОХРАНЕНИЮ ТРУДОСПОСОБНОСТИ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА ПРИ ГЛАУКОМЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2011

? НЮН 2011

4849695

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Камаев Игорь Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «24» июня 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Леонова Елена Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чесноков Петр Евгеньевич

доктор медицинских наук Фабрикантов Олег Львович

доктор медицинских наук, профессор

С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в связи с интенсификацией транспортных потоков и возрастанием производственной нагрузки одной из важнейших проблем железнодорожного ведомства является не только повышение качества медицинской составляющей в обеспечении безопасности движения поездов, что напрямую зависит от состояния здоровья работников отрасли, но и сохранение в профессии высококвалифицированных специалистов в условиях кадрового дефицита (А.З. Цфасман, И.Э. Есауленко, П.Е. Чесноков 2003,2009).

В структуре причин аварий на железных дорогах человеческий фактор составляет 60-70%, поэтому медицинское обеспечение безопасности перевозок -важное звено в снижении и предотвращении чрезвычайных ситуаций на транспорте (В.И. Якунин, О.Ю. Атьков, 2008, 2010). На подготовку машинистов, поездных диспетчеров и других специалистов основных железнодорожных профессий затрачиваются значительные финансовые средства ОАО «РЖД». Постоянные издержки растут в связи с необходимостью дополнительных расходов на обучение новых сотрудников, принимаемых на работу взамен опытных и квалифицированных специалистов, утративших профессиональную пригодность в результате ухудшения здоровья (А.В. Азаров, Е.С. Леонова, Е.В. Щекотов, В.В. Новомлинский, 2011).

Рост общей и офтальмологической заболеваемости работников Компании «РЖД» во многом связан с усложнением технологий движения железнодорожного транспорта, в том числе с повсеместньм использованием компьютерной техники, и сохраняющимися во многих случаях проблемами в организации и условиях труда специалистов (И.Г. Овечкин, 2005, В.А. Капцов, М.Ф. Вильк, 2007, В.А. Капцов с соавт. 2009). В ряду причин заболеваемости и отстранений от работы персонала, обеспечивающего безопасность движения поездов, большая доля приходится на класс болезней глаза и его придаточного аппарата (С.А. Краевой, Н.В. Ефимов, 2006, В.В. Кульбачинский, 2011).

Поэтому неотложной задачей системы железнодорожного здравоохранения является научное обоснование и разработка новых современных эффективных медико-организационных мероприятий, направленных на раннее выявление и профессионально-сберегающее лечение заболеваний органа зрения железнодорожников, в том числе, одного из наиболее социально-значимых - глаукомы. Реализация таких мероприятий позволит предотвращать кадровые потери и сокращать расходы Компании «РЖД», обеспечивать профессиональное долголетие и высокий уровень качества жизни специалистов.

Вместе с тем проведенный информационный поиск показал, что на сегодняшний день проблемы заболеваемости, диагностики и лечения глаукомы на ЖДТ, а также связанные с данным заболеванием вопросы отстранений лиц, обеспечивающих движение поездов, представляются недостаточно изученными.

Отсутствие необходимой информации не позволяет осуществлять современный комплексный подход к решению клинико-организационных проблем глаукомы, прежде всего, у лиц основных железнодорожных профессий.

Цель исследования: совершенствование офтальмологической помощи и организации экспертизы профессиональной пригодности для работников железнодорожного транспорта с диагнозом глаукома.

Задачи исследования:

1. Определить место болезней органа зрения в формировании заболеваемости работников железнодорожного транспорта по данным обращаемости в ведомственные ЛПУ и медицинских осмотров дополнительной диспансеризации (на примере Горьковской железной дороги) и в заболеваемости населения трудоспособного возраста Нижегородской области.

2. Исследовать причины отстранения от работы железнодорожников основных профессий по данным периодических медицинских осмотров.

3. Изучить распространенность глаукомы среди основных групп работников I категории по результатам целевых офтальмологических осмотров.

4. Оценить клиническую эффективность современных лечебно-диагностических методик в сохранении профессионально значимых зрительных функций у железнодорожников с глаукомой.

5. Разработать и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы ведения пациентов с глаукомой, занятых на работах I категории на ЖДТ, оценить экономический эффект проведенных мероприятий.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

- проведен анализ результатов медицинских осмотров дополнительной диспансеризации и периодических медицинских осмотров работников ГЖД с целью изучения значимости офтальмологической патологии в формировании их заболеваемости и профессиональной непригодности;

- на основе результатов целевых офтальмологических осмотров определена распространенность глаукомы среди выборочных профессиональных групп работников I категории на ГЖД, позволившая констатировать низкую выявляемость данного заболевания при ПМО и обосновать необходимость коррекции медицинских критериев допуска к работам по обеспечению движения поездов работников с диагнозом «глаукома»;

- установлено положительное влияние долговременной терапии гипотензивными препаратами нового поколения (ксалатан и трусопт) и высокотехнологично-

го лазерного лечения методом селективной лазерной трабекулопластики на уровень профессионально значимых зрительных функций работников основных железнодорожного профессий с диагнозом глаукома;

- научно подтверждены диагностические возможности транспальпебральной тонометрии с помощью новой модификации прибора ИГД-2 - индикатора diathera ИГД-02 (2009) и его преимущества в проведении предрейсового мониторинга внутриглазного давления у машинистов железнодорожного транспорта;

- определена роль мезовизометрии в динамическом наблюдении и определении годности к профессиям связанным с обеспечением движения поездов пациентов-железнодорожников с диагнозом глаукома;

- научно обоснованы и внедрены алгоритмы офтальмологических клинико-организационных мероприятий для железнодорожников с диагнозом глаукома, направленных на раннее выявление, мониторинг развития заболевания и проведение профессионально-сберегающего лечения, позволяющие предотвращать отстранения квалифицированных специалистов отрасли.

Научно - практическая значимость.

Выявленные проблемы глаукомы на железнодорожном транспорте позволили разработать и предложить к использованию в НУЗ ОАО «РЖД» алгоритмы клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий по выявлению, мониторингу и лечению глаукомного процесса у лиц, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания, предотвращение отстранений специалистов от работ и сохранение кадрового состава ОАО «РЖД».

Основные результаты научного исследования, разработанные алгоритмы клинико-организационных мероприятий при патологии ВГД, легли в основу информационно-методического письма для врачей-офтальмологов и руководителей НУЗ ГЖД ОАО «РЖД» «Пути совершенствования оказания офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта с диагнозом глаукома» и внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Горьковской, Свердловской, Южно-Уральской железных дорог ОАО «РЖД».

Научно обоснован и предложен к внедрению в порядок диспансерного наблюдения машинистов железнодорожного транспорта с глаукомой дополнительный предрейсовый этап обследования.

Впервые методика мезовизометрии стала применяться при проведении профессионального освидетельствования железнодорожников I категории работ с диагнозом глаукома и в их динамическом наблюдении на Горьковской, Свердловской, Южно-Уральской железных дорогах ОАО «РЖД».

Материалы диссертационной работы нашли отражение в учебном пособии «Современные возможности высокотехнологичной диагностики глаукомы у железнодорожников» и используются в учебном процессе на кафедре общественного

здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, профилактической медицины ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, Нижегородского областного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения, а также на кафедре глазных болезней Кировской медицинской академии.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме и осуществлен сбор материала по теме диссертации. В исследовании проанализированы годовые отчеты ЛПУ Горь-ковской железной дороги ОАО «РЖД» о заболеваемости железнодорожников по данным обращаемости в амбулаторные и стационарные подразделения за 20072009 гг., данные дополнительнойдиспансеризации работников за 2008 г., годовые отчеты о периодических медицинских осмотрах за 2006-2009 гг. Автором лично проведены целевые офтальмологические осмотры работников, обеспечивающих движение поездов, основным содержанием которых стало расширенное высокотехнологичное обследование на глаукому. Автором оценено влияние консервативного лечения препаратами Ксалатан, Трусопт, а также СЛТП на зрительные функции работников железнодорожного транспорта с диагнозом ПОУГ в 2010 г. Самостоятельно систематизированы и обработаны с помощью общепринятых статисти-ко-математических методик результаты, полученные в ходе научного исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость работников ГЖД по данным обращаемости и причинам временной нетрудоспособности превышает среднеобластной уровень показателей работающего населения, в том числе за счет класса болезней глаза и его придаточного аппарата.

2. Результаты целевых офтальмологических осмотров свидетельствуют о гилодиагностике глаукомы среди железнодорожников основных профессий при проведении ПМО, связанной с недостатками в организации диагностического процесса и с излишней жесткостью медицинских критериев допуска к работам по обеспечению движения поездов при выявлении данного заболевания.

3. Гипотензивные препараты нового поколения (простагландинового ряда, ингибиторы карбоангидразы) и высокотехнологичная СЛТП позволяют поддерживать необходимый уровень профессионально значимых зрительных функций и продлевать трудоспособный период работников ЖДТ 1-ой категории с диагнозом ПОУГ 1-2 стадии.

4. Четкая регламентация видов, объемов и последовательности лечебно -диагностических мероприятий на этапах оказания офтальмологической помощи

железнодорожникам обеспечивает раннее выявление глаукомы, динамический контроль развития заболевания и своевременную адекватную терапию, что позволяет сохранить ценные для отрасли квалифицированные кадры и предотвратить необоснованные экономические потери.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на следующих научно-практических конференциях: VIII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 2009г.), X Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009 г.), Научно-практическая конференция к 10-летию Кировской клинической офтальмологической больницы «Фармакотерапия заболеваний органа зрения» (г. Киров, 2009 г.), Междорожная офтальмологическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии в поликлинической практике. Фокус на глаукому» (Н.Новгород, 2009 г.), Общероссийский офтальмологический телемедицинский форум «Всемирный день борьбы с глаукомой-2010» (Москва-Самара-Н.Новгород-Казань, 2010 г.), Медицинский совет Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» и научно-практическая конференция «Совершенствование специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и организации работы центров в НУЗ ОАО «РЖД» (Москва, 2010 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и содержит список сокращений, введение, обзор литературы (глава 1), материалы и методы исследования (глава 2), три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Список литературы включает 158 наименований, в том числе 89 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц, 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлены данные о заболеваемости работников железнодорожного транспорта, законодательная база, в том числе документы, регламентирующие проведение экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта. Рассмотрены современные принципы ранней высокотехнологичной диагностики, а также эффективные инновационные терапевтические и неинвазивные хирургические медицинские технологии в лечении глаукомы.

Глава 2. Программа исследования включала 6 взаимосвязанных этапов, на каждом из которых использовались различные методы, объекты и объемы наблюдения, базы и источники получения информации, представленные в таблице 1.

На первом этапе были изучены уровень и структура заболеваемости железнодорожников по данным трехлетней обращаемости в ведомственные ЛПУ и проведена сравнительная характеристика полученных показателей с заболеваемостью трудоспособного населения Нижегородской области. Источниками информации послужили годовые отчеты НУЗ ГЖД ОАО «РЖД», сводные данные годовых статистических отчетов учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2006-2008 годы.

Второй этап исследования был посвящен изучению распространенности заболеваний по данным медицинских осмотров и лабораторно - инструментальных исследований в рамках дополнительной диспансеризации железнодорожников за 2008г., в соответствии с программой Национального проекта «Здоровье». Сравнение проводилось между работниками аппарата управления, специалистами I категории работ, обеспечивающими движение поездов и III категории, занятых на работах с воздействием опасных и вредных производственных факторов.

Третий этап исследования заключался в изучении динамики, частоты и структуры причин профессиональной непригодности работников ГЖД. Необходимые сведения были получены путем анализа отчетов о результатах обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров за 2006-2009гг.

На четвертом этапе проведено углубленное изучение распространенности офтальмологических заболеваний по данным целевого осмотра с включением новых диагностических методик. Генеральная совокупность, представленная работниками всех профессиональных групп 1-ой категории Горьковского отделения ГЖД, составила 7195 человек. Минимальный объем выборки, рассчитанный по классической формуле (10% от генеральной совокупности), составил 711 единиц наблюдения. Суммарный объем наблюдений равнялся 1182 работникам, что обеспечило репрезентативность выборочного исследования. Сравнение показателей офтальмологической заболеваемости проводилось между избранными 4-мя группами железнодорожников I категории работ, что позволило выявить особенности ее формирования в данных группах.

На пятом этапе исследование проводилось в 2010 г. выборочным методом. За единицу наблюдения был взят работник ГЖД с установленным диагнозом ПОУГ 1-2 стадии. Исследование заключалось в оценке влияния на профессионально значимые зрительные функции и психофизиологический статус пациентов высокотехнологичного лазерного лечения - СЛТП и консервативного лечения современными гипотензивными препаратами простагландинового ряда (ксалатан) и ингибиторами карбоангидразы (трусопт).

Таблица 1.

Этапы, методы, объекты и объемы исследования__

Этапы исследовании Методы наблюдения и сбора информации Источники информации и базы исследования Объекты и объемы наблюдения

1. Исследование заболеваемости работников ЖДТ по данным обращаемости в амбулаторные и стационарные ведомственные ЛПУ Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка сведений Годовые отчеты ф. №12; ф. №16ВН; ф. №14 за 2006-2008 гг. электронная база ДЗО ОАО «РЖД» отделения ГЖД МИАЦ Минздравсоцразви-тия Нижегородской обл. за 20062008гг. Сведения о заболеваемости по данным обращаемости 265658 чел. (2006г.) 284018 чел. (2007г.) 277803 чел. (2008г.)

2. Изучение заболеваемости работников ЖДТ по материалам медицинских осмотров дополнительной диспансеризации Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка сведений Годовой отчет ф.№12-Д-1-07 за 2008г.; Калькулятор медико-статистической отчетности (электронная версия) Сведения о диспансеризации 71060 человек

3. Анализ причин отстранения от работы железнодорожников основных профессий по данным периодических медицинских осмотров (ПМО) Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка сведений Годовые отчеты ф. №НО-21 за 2006-2009ГГ. электронная база ДЗО ОАО «РЖД» отделения ГЖД Сведения о результатах ПМО 21871 чел. (2006г.) 29643 чел. (2007г.) 30023 чел. (2008г.) 27802 чел. (2009г.)

4. Характеристика распространенности офтальмологической патологии среди работников ЖДТ 1-ой категории по материалам целевых офтальмологических осмотров Единовременное выборочное наблюдение, пропорциональный типологический отбор Специально разработанная карта регистрации уточненных диагнозов; поликлиники №1, №2; ДРЦ микрохирургии глаза НУЗ ДКБ Работники ГЖД I категории -1182 чел, в т.ч.: 1гр.- 690 чел.; 2гр.-142 чел. Згр.-168 чел.; 5 гр.-182 чел.

5. Исследование эффективности новых методов экспресс-диагностики и лечения ранних стадий глаукомы для восстановления профессионально значимых зрительных функций Клинические исследования, выборочные текущие наблюдения, комплекс стандартных, высокотехнологичных и специальных офтальмологических диагностических методик Специально разработанная карта регистрации результатов обследования на глаукому за 2010 г.; поликлиники №1, №2; ДРЦ микрохирургии глаза НУЗ ДКБ Пациенты с глаукомой 1-2 ст.: гр. «Ксалатан» - 60 чел.(56 глаз); гр. «Трусопт» - 60 чел.(60 глаз); гр. «СЛТП» - 65 чел.(3б глаз); гр. «ИГД-02» основная -35чел.; контроль - 30 чел.

6. Разработка и внедрение алгоритмов клинико-диагностических и лечебно - восстановительных мероприятий дня работников ЖДГ 1-ой категории с диагнозом ПОУГ 1 -2 стадии, оценка их экономического эффекта Системное обобщение, организационный эксперимент, стандартные и модифицированные экономические методы ДРЦ микрохирургии глаза, поликлиники №1, №2 НУЗ ДКБ; медицинские пункты локомотивных депо Действующие отраслевые и ведомственные директивные, нормативные и методические документы; научные публикации за период 2000-2010гг.

Расширенное офтальмо-психофизиологическое обследование включало стандартные простые (традиционные) и высокотехнологичные методики диагностики (ОКТ, статическая периметрия), а также специальные методики изучения профессионально значимых функций, ряд из которых: мезовизометрия на аппарате «Мезотест-2» и психофизиологическое тестирование по методикам САН и Люше-ра, был включен в комплекс обследования больных с глаукомой впервые в отечественном здравоохранении. Результаты лечения пациентов разными методами оценивались в динамике: через 2 и 6 месяцев. В эти сроки пациентам проводились те же клинико-диагностические тесты, что и перед началом исследования.

Шестой этап исследования включал проведение организационного эксперимента по внедрению алгоритма клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий по выявлению и мониторингу развития глаукомы для работников I категории с диагнозом глаукома 1-2 стадии.

В заключении оценивался предполагаемый эффект от мероприятий, направленных на совершенствование организации клинико-диагностической и лечебно-восстановительной помощи пациентам с глаукомой, занятых в работах I категории на ГЖД. Медицинский, социальный и экономический эффект определялся с позиции необходимости сохранения высококвалифицированных кадров в профессии.

Экономический эффект от проведения лечебно-диагностических мероприятий по стабилизации глаукомы у работников железной дороги является результатом достигнутого положительного медицинского и социального эффекта. При его расчете проводилось сравнение двух экономических ущербов, связанных с затратами отрасли на лечение работников I профессиональной группы с глаукомой и на подготовку кадровой замены отстраненным от работы специалистам, включающей этапы первичного обучения, многократных регулярных стажировок и курсов повышения квалификации.

Глава 3. Изучение данных обращаемости железнодорожников в ведомственные амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения позволило выявить ряд особенностей. По данным 2008 г. уровни распространенности болезней (1189,3%о), первичной заболеваемости (491,6%о), а также ЗВУТ (66,3 случаев и 922,8 дней на 100 работающих) среди работников ГЖД оказались выше, чем среди трудоспособного населения Нижегородской области (1026,7%о, 424,1%о, 55,2 случаев и 744,7 дней на 100 работающих соответственно) и характеризуются тенденцией к дальнейшему росту.

Ведущими в структуре заболеваемости по данным обращаемости определены классы болезней системы кровообращения - 18,0%, органов дыхания - 15,3%, глаза и его придаточного аппарата - 11,8%, а также костно-мышечной и мочеполовой систем с равными долями - 11,1%. В структуре первичных обращений и причин временной нетрудоспособности, кроме выше перечисленных классов болезней, в числе лидирующих определены классы травм и отравлений и заболеваний

органов пищеварения.

Изучение госпитализированной заболеваемости железнодорожников также выявило отличия, обусловленные сниженным в 1,2 раза общим уровнем госпитализации (180,7%о) и структурой стационарной патологии. Установленные данные были интерпретированы как снижение потребности работников ГЖД в стационарном лечении в результате высокого качества медицинской помощи на амбулаторном этапе, большей выявляемостью ранних форм заболеваний, не требующих госпитализации. Вместе с тем, была учтена возможность госпитализации изучаемого контингента во вневедомственные стационарные учреждения.

В то же время повышенные показатели госпитализации работников ГЖД с болезнями глаза (8,9%о) демонстрируют необходимость применения стационарных технологий восстановления утраченных профессионально значимых зрительных функций на более ранних стадиях заболеваний для получения допуска к продолжению работы. Показатели распространенности болезней глаза среди железнодорожников оказались выше в 1,7 раза в сравнении с остальным работающим контингентом населения области, первичной заболеваемости и частоты случаев госпитализации - в 1,4 раза, ЗВУТ - в 1,5 раза.

Анализ структуры выявленной хронической патологии по данным медицинских осмотров дополнительной диспансеризации подтвердил тенденции, установленные на этапе изучения данных об обращаемости работников ГЖД, поскольку ведущими были снова определены классы болезней системы кровообращения (23,8%), органов дыхания (12,8%), глаза и его придаточного аппарата (10,2%). Изучение наполняемости класса болезней глаза и его придаточного аппарата показало, что глаукома занимает в нем третье место.

При исследовании частоты всех случаев профнепригодности по всем классам болезней на ГЖД было выявлено, что за 4 года наблюдения общий показатель числа отстранений возрос на 26,0% (табл. 2).

Таблица 2.

Частота отстранения от работ в связи с заболеваниями среди работников ЖДТ различных категорий по данным ПМО 2006-2009гг.

(Р±р на 1000 освидетельствованных в %о, темп прироста в 2009 г - в % к 2006 г.)

Категории работников 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. Темп прироста

Работы категории I (лица, обеспечивающие движение поездов) 46,7±2,49 65,1±3,42 56,6 ±3,32 69,2±4,14 48,2

Работы категории III (лица, подвергшиеся воздействию опасных и вредных производственных факторов) 4,9±0,45 5,9±0,49 5,5±0,47 4,4±0,43 -10,2

ВСЕГО: 10,4±0,55 1б,3±0,73 13,8±0,67 13,1±0,68 26,0

Большая часть случаев профнепригодности наблюдается среди работников 1-ой категории, составивших в 2009 г. 69,2 на 1000 освидетельствованных, что в

15,7 раз больше в сравнении с работниками III категории. Выявленное различие объясняется более жесткими медицинскими противопоказаниями для допуска к работам, связанным с обеспечением безопасности движения поездов и жизни пассажиров. В структуре причин отстранений работников 1-ой категории доминируют внутренние болезни (58,5%), представленные в большинстве случаев заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Второе место в структуре принадлежит классу нервных болезней (20,4%), третье - классу болезней глаза и его придаточного аппарата (7,0%). Почти половина отстранений по заболеваниям органа зрения работников всех шести групп 1-ой категории связана с аномалиями рефракции, на втором месте находится катаракта, на третьем - травмы органа зрения и глаукома.

В тоже время в ходе предыдущих исследований проблем профессиональной непригодности машинистов локомотивов (работников 1 -ой группы) были получены данные, что глаукома в данной группе как причина отстранений находится на одном из последних ранговых мест на ГЖД. Отсутствие объяснений выявленной особенности потребовало проведение углубленного изучения распространенности офтальмологических заболеваний и их нозологического распределения среди основных групп работников, обеспечивающих движение поездов.

По результатам проведенного целевого офтальмологического осмотра из 100 осмотренных железнодорожников 1-ой категории (1,2,3,5 группы), профессиональная деятельность которых связана с повышенным уровнем ответственности за безаварийное движение транспорта, 44,2 имеют патологию органа зрения, причем четверть из них - 2 или более глазных заболеваний (табл.3).

Таблица 3.

Офтальмологическая заболеваемость, возраст возникновения болезни среди железнодорожников, обеспечивающих движение поездов

(по данным целевого офтальмологического осмотра; Р±р - на 100 осмотренных в %)

Офтальмологическая заболеваемость и признаки, ее характеризующие Группы работников, обеспечивающих движение поездов

I - группа машинистов, помощников II - группа диспетчер-ско-опера-торская III - группа станцион-но-манев-ровая V - группа пути Всего:

Число работников с бо-лсшнми орана зрения 38,7±1,85 64,1±4,03 49,4±3,86 44,5±3,68 44,2±1,44

в т.ч.: с 1 заболеванием 32,2±1,78 35,9±4,03 38,1±3,75 30,2±3,40 33,2±1,37

с 2 заболеваниями и более 6,5±0,94 28,2±3,77 11,9±2,50 14,3±2,59 11,1±0,91

Возраст возникновения заболевания: до 30 лет 6,7±0,95 14,1±2,92 11,9±2,50 9,3±2,16 8,7±0,82

31-40 лет 12,0±1,24 18,3±3,25 17,3±2,92 15,4±2,67 14,0±1,01

41 и более 20,0± 1,52 31,7±3,90 20,2±3,10 18,7±2,89 21,2±1,19

Целевой офтальмологический осмотр выявил закономерные особенности в формировании структуры заболеваемости в изучаемых группах. Так же как среди причин отстранений основная доля приходится на нарушения рефракции: от 56,9% в структуре офтальмологической заболеваемости диспетчерско-операторской группы до 42,1% в группе пути и 45,2% в станционно-маневровой группе, что достаточно логично объясняется различиями в характере труда и возрастно-стаже-вых характеристиках специалистов данных групп. Диагноз глаукома впервые был установлен в ходе целевых медицинских осмотров во всех группах, прежде всего, у работников, имеющих по данным ПМО симптоматическую офтальмогипертен-зшо, что обусловило общее превалирование глаукомы у лиц с нарушениями глазной гидродинамики. Так в группе машинистов при полном отсутствии по данным ПМО работников с глаукомой выявлено 7 случаев заболевания глаукомой, ранее обозначенного как «офтальмогипертензия», и 3 случая впервые выявленной патологии. При этом исследование показало, что уровень распространенности глаукомой сходен в изучаемых группах работников. Это подтверждает независимый от социальных и профессиональных факторов характер данного заболевания.

Причины неэффективного выявления глаукомы на периодических медицинских осмотрах могут быть объяснены как общими проблемами в диагностике данного заболевания, характерными для здравоохранения страны в целом, так и ограничивающими профессиональные возможности работников с глаукомой нормами медицинских документов, особенно жесткими для специалистов группы водителей. В соответствии с действующим Приказом №796 от 19 декабря 2005г. «Перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой», глаукома 1 стадии, стабилизированная и компенсированная медикаментозно, и глаукома 2 стадии, стабилизированная и компенсированная оперативно или медикаментозно, являются противопоказанием к работам 1 группы 1-ой категории.

Выявленные факты и актуализированные проблемы свидетельствуют как о необходимости регламентации способов эффективной диагностики и лечения железнодорожников с глаукомой, обеспечивающих движение поездов, реализуемых через систему взаимосвязанных организационных мероприятий, так и о своевременности внесения научно-обоснованных предложений по изменению существующего порядка допуска в профессии пациентов с глаукомой.

Глава 4. Клиническая часть исследования посвящена изучению эффективности и безопасности лечения ранних стадий глаукомы гипотензивными препаратами нового поколения (ксалатан, трусопт) и методом селективной лазерной трабекулопластики (СЛТП) для сохранения и восстановления профессионально значимых зрительных функций у работников ЖДТ 1-ой категории. Основными критериями в выборе указанных препаратов явились их доказанная высокая клиническая эффективность, положительное влияние на качество жизни и альтерна-

тивность действия в сравнении с наиболее часто назначаемыми в настоящее время Р-блокаторами - средствами, характеризующимися нередким возникновением нежелательных для работников, обеспечивающих движение транспорта, побочными явлениями (снижение чувствительности роговицы, блефароптоз, удлинение времени принятия решения, быстрая утомляемость, депрессивные состояния).

Учитывая необходимость индивидуального подбора метода терапии, на этапе формирования контингентов для исследования, пациентам проводилась топография. Клиническая эффективность лечения железнодорожников препаратами ксалатан и трусоггг подтверждалась изучением в динамике офтальмотонуса, электрофизиологических показателей, состоянием остроты центрального дневного зрения, периметрических индексов, морфометрических данных о ДЗН.

Систематические инсталляции обоих препаратов у исследуемых лиц привели не только к нормализации ВГД, но и к минимальным колебаниям офтальмотонуса в течение шестимесячного периода наблюдения. На фоне монотерапии тестируемыми препаратами у обследуемых лиц был зафиксирован статистически достоверный прирост показателей остроты центрального дневного зрения, коррегиро-ванной и некоррегированной, а также достигнута стабилизация глаукомной оптической нейропатии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. В совокупности с положительной динамикой электрофизиологических показателей морфометриче-ские данные позволили сделать вывод о стабилизации глаукоматозного процесса (табл.4).

Таблица 4.

Динамика изменения периметрических индексов и морфометрического показателя ДЗН (толщина слоя нервных волокон, по данным ОКТ) до и через 2,6 ме-

сяцев после применения препарата ксалатан (dB, мкм)

Периметрические индексы и морфометриче-скии показатель До ксалатана (Mi±m) Через 2 месяца (M2±m) Pi ,2 Через 6 месяцев (M3±m) Pu

1 2 3

среднее отклонение светочувствительности сетчатки (индекс MD), dB -2,35±0,46 -1,24±0,33 <0,05 -0,40±0,24 <0,001

паттерн стандартное отклонение (PSD), dB 2,84±0,35 1,95±0,17 <0,05 1,47±0,04 <0,001

RNFL average thickness of retinal nerve fiber layer (мкм) 95,84±1,64 100,71±1,73 <0,01 104,68±1,12 <0,001

Те же диагностические тесты были проведены пациентам 3-ей группы для оценки эффективности и безопасности наиболее современной из неинвазивных лазер] 1ых антиглаукомных операций - СЛТП, применявшейся в качестве самостоятельного метода лечения или в дополнение к медикаментозной терапии.

При изучении безопасности применения гипотензивных препаратов учитывались их местные и общие побочные эффекты, а также влияние на психофизиоло-

гический статус пациентов, что является принципиально значимым для работников водительских профессий. В соответствии с полученными данными, препараты ксалатан и трусопт хорошо переносились пациентами, общих побочных явлений не наблюдалось, местные осложнения в группе, получающей ксалатан, встречались в 3,1%, трусопт - в 2%, после лазерного лечения - в 5% случаев и выражались в незначительных местных реакциях. Психофизиологическое наблюдение (методики САН и Люшера) не выявило нежелательных реакций в течение всего периода наблюдения.

Особенно важной частью исследования клинического эффекта применяемых методик лечения у работников основных железнодорожных профессий с установленным диагнозом ПОУГ стало изучение их влияния на состояние тонких профессионально значимых зрительных функций - сумеречное зрение, чувствительность к ослеплению, контрастную чувствительность. Исследования показали, что на фоне нормализации офтальмотонуса (достижение толерантного уровня) и его стабилизации показатели мезопического зрения пациентов и визоконтрастометрии достоверно улучшались и приближались к нормальным значениям (табл.5).

Таблица 5.

Динамика показателей функционального состояния нейрорецепторного

аппарата органа зрения до и через 2,6 месяцев после применения препарата ксалатан (отн.ед.)

Показатели функционального состояния нейрорецепторного аппарата органа зрения тест До лечения (Mi±m) Через 2 месяца (М2±т) Pi,2 Через 6 месяцев (М3±т) Р..З

Острота сумеречного зрения (тест без ослепления) Чувствительность к ослеплению (тест с ослеплением) №1 (1:23) 5,43±0,06 5,75±0,04 <0,001 5,93±0,02 <0,001

№2 (1:5) 5,14±0,08 5,61±0,06 <0,001 5,79±0,05 <0,001

№3 (1:2.7) 4,79±0,07 5,32±0.06 <0,001 5,5±0,06 <0,001

№4(1:2) 4,21 ±0,11 5,11±0,09 <0,001 5,21±0,09 <0,001

№5(1:23) 4,18±0,08 4,89±0,06 <0,001 5,11±0,08 <0,001

№6(1:5) 3,96±0,09 4,71±0,09 <0,001 4,96±0,07 <0,001

№7(1:2,7) 3,57±0,1 4,5±0,07 <0,001 4,61±0,08 <0,001

№8(1:2) 3,14±0,12 4,46±0,09 <0,001 4,64±0,08 <0,001

Коррекция — -1,38±0,01 -1,13±0,01 <0,001 -1,0±0,01 <0,001

Это позволило сделать вывод о необходимости контроля данных показателей не только с точки зрения комплексной оценки профессионального зрения пациентов с глаукомой, но и с позиций уточнения их индивидуально-переносимого внутриглазного давления.

Глава 5. В рамках программы исследования в связи с необходимостью оптимизации мониторинга офтальмотонуса на всех этапах наблюдения (в том числе в процессе работы) железнодорожников с глаукомой было проведено сравни-

тельное изучение эффективности, безопасности и достоверности транспальпе-брального измерения ВГД с помощью новой модификации отечественного прибора-индикатора - diathera ИГД-02 (2009). Показатели тонометрии проведенной индикатором diathera ИГД-02 (2009) сравнивались со стандартным способом измерения ВГД по методу Маклакова в основной и контрольной группе пациентов.

Результаты применения нового аппарата показали надежность методики и сопоставимость ее результатов с полученными при помощи традиционной апплана-ционной методики (табл.6). При этом безопасность и быстрота проведения исследования, портативность и невысокая стоимость оборудования для новой методики делают ее незаменимой в случаях контроля ВГД у работников непосредственно перед рабочей сменой или после нее.

Таблица 6.

Результаты измерения офтальмотонуса среди работников ЖДТ основной и контрольной группы с использованием метода Маклакова _ и индикатора diathera ИГД-02 (2009) (мм.рт.ст.)_i_

Вид тонометрии Контрольная группа М±т п=30 Основная группа пациентов М±га п=35 Р

Здоровые I стадия II стадия

По Маклакову, масса груза 10 гр. 18,78±0,29 19,38±0,2 20,05±0,31 >0,5

ИГД-02 19,10±0,47 18,81±0,31 18,55±0,28 >0,5

На заключительном этапе исследования были разработаны и внедрены алгоритмы проведения клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий для раннего выявления и лечения глаукомы 1-2 стадии у работников ГЖД 1 группы 1-ой категории. Базой для внедрения были избраны Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза, ведомственные поликлиники №1, №2 НУЗ «ДКБ на ст. Горький» и медицинские пункты локомотивных депо.

Алгоритм клинико-диагностических мероприятий по выявлению и мониторинг развития глаукомы включает в себя четыре взаимосвязанных этапа. Для каждого этапа регламентирован объем, последовательность и сроки проведения диагностических исследований и лечебно-восстановительных мероприятий при глаукоме у работников локомотивных бригад (рис.1).

На 1-ом, врачебно-экспертном этапе, врачом-офтальмологом ВЭК выполняется стандартное офтальмологическое обследование, включающее обследование на глаукому: пневмотонометрию или транспальпебральную тонометрию, периметрию и осмотр диска зрительного нерва. Основное внимание обращается на уровень офтальмотонуса.

1 этап — врачебно-экспертный

Стандартное офтальмологическое обследование, включающее измерение ВГД (пневмотонометрия, по Маклакову тонометрия ИГД-02)

ВГД< 23 мм.рт.ст Переосвидетельствование

IV этап — предрейсовы и Измерение ВГД тонометром ИГД-02

ВГД< 23 мм.рт.ст.

Продолжает работать

ВГД от 22 до 28мм.рт.ст.; асимметрия ВГД =>4-5 мм.рт.ст. Инсталляция гипотензивных капель.

ВГД>22-23 мм.рт.ст.; асимметрия ВГД >4-5 мм.рт.ст.

и

11 этап — стационарный Комплексное высокотехнологичное обследование: Суточная тонометрия, тонография, тонометрические нагрузочные пробы, гониоскопия, пахиметрия, статическая периметрия, визоконтрастометрия, мезовизометрия, фундус-офтальмография, ОКТ

Ежегодный курс стационарного консервативного лечения.

—1 раз л год

111 этап — амбулаторно-

поликлинический 1-ьШ месяц измерение остроты зрения и ВГД 1 раз в 2 недели, затем измерение ВГД 1 раз в 3 мес.

Продолжает работать с обязательной явкой на III этап в течение недели._

Диагноз подтвержден. Назначено лечение. ВГД стаби-лизиовано; высокие профессионально значимые зрительные функции.

Годен к работе

Диагноз подтвержден. Назначено лечение.

ВГД не достигает

толерантного

уровня; низкие

профессионально

значимые

зрительные

функции

Не годен к работе

Диагноз не подтвержден.

Контроль ВГД 1 раз в 3 мес.

Рис. 1 Алгоритм клинико-диагностических мероприятий по выявлению глаукомы у лиц основных профессий

железнодорожного транспорта

В случае выявления у работника относительно повышенного ВГД или его асимметрии, он направляется на 2-ой этап - стационарный, где врачом-глаукома-тологом на базе офтальмологического отделения ведомственного стационара или Центра микрохирургии глаза проводится высокотехнологичное клинико-диагностическое обследование в целях верификации диагноза «глаукома», идентификации стадии процесса, степени нарушения профессионально значимых зрительных функций, разработки индивидуального плана лечения.

Далее, в соответствии с предложенным лечебно-восстановительным алгоритмом, с учетом результатов тонографии, пациенту назначается гипотензивная терапия одним из антиглаукомных препаратов нового поколения (ксалатан, тру-сопт и др.). В случае их недостаточной эффективности проводится высокотехнологичная неинвазивная CJITTI.

Пациент переходит на 3-ий этап - амбулаторно-поликлинический, берется под диспансерное наблюдение. Врач-офтальмолог ведомственной поликлиники обследует пациента в соответствии с объемом программы диспансерного наблюдения и при необходимости вносит коррективы в план индивидуальных лечебных мероприятий. При нестабильном течении глаукомы пациент должен быть повторно направлен на стационарный этап.

В случае планируемого внесения изменений в приказ №796 по критериям допуска к работе для лиц I категории с глаукомой должен быть дополнительно предусмотрен 4-ый диагностический этап - доврачебный предрейсовый. На данном этапе фельдшер медицинского пункта локомотивного депо перед каждым выходом в рейс проводит контрольное измерение ВГД у допущенных к работе машинистов с глаукомой, находящихся на гипотензивном режиме. В случае выявления у работника повышенных значений ВГД он может быть допущен к работе только с обязательной дополнительной инсталляцией гипотензивных капель в присутствии фельдшера. Кроме того, в течение дня фельдшер информирует врача-офтальмолога ведомственной поликлиники о сотруднике с выявленным повышенным ВГД и после рейса направляет работника на амбулаторный врачебный осмотр. При наличии признаков декомпенсации и прогрессирования глаукомного процесса пациент вновь направляется на стационарный этап для высокотехнологичного клинико-диагностического обследования и коррекции лечебных мероприятий.

Важным элементом восстановительного этапа лечения является организация информационно-обучающих мероприятий для работающих железнодорожников с установленным диагнозом ПОУГ, которые проводятся врачами - глаукоматолога-ми в рамках «школы борьбы с глаукомой» с участием цеховых терапевтов.

По окончании реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации клинико-диагностической и лечебно-восстановительной помощи пациентам - железнодорожникам с глаукомой, занятых в работах I категории на

ЖДТ, были определены критерии ожидаемого медицинского, социального и экономического эффекта.

Критериями медицинского эффекта следует считать повышение случаев раннего выявления симптомов ПОУГ, достижение длительной компенсации глау-комного процесса, повышение и стабилизацию уровня профессионально значимых зрительных функций, снижение частоты осложнений после проведенного лечения. Для социального эффекта критериями на ЖДТ следует считать, прежде всего, продление трудоспособного периода, сохранение избранной профессии и достигнутого уровня профессиональной самореализации, поддержание стабильного материального уровня и других показателей качества жизни.

В соответствии с проведенными расчетами экономический эффект от лечения глаукомы работников 1 группы препаратом ксалатан, включая затраты на диагностические обследования, составил 411634,5 рублей, при проведении СЛТП -406650,5 рублей.

Полученные результаты следует считать научным обоснованием для пересмотра критериев профессиональных ограничений для железнодорожников I категории работ с диагнозом ПОУГ 1-2 стадии, а также для широкого внедрения в лечебно-профилактические учреждения сети дорог ОАО «РЖД» новых алгоритмов организации лечебно-диагностического процесса с применением современных высокотехнологичных методов.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре общей заболеваемости работников ГЖД класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место и составляет по данным обращаемости 11,8%, а по результатам дополнительной диспансеризации 10,2%. Показатели распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата в 1,7, первичной заболеваемости - в 1,4, ЗВУТ - в 1,5 раза выше среди работников ЖДТ по сравнению с трудоспособным населением Нижегородской области, и характеризуются тенденцией к дальнейшему росту. Установленные отличия отражают специфику труда железнодорожников, обеспечивающих движение поездов, и эффективность регулярных обязательных медицинских осмотров.

2. Анализ сведений о профнепригодности работников I категории ГЖД за 4 года свидетельствует о высоком темпе прироста частоты случаев дисквалификации по всем классам болезней, составившем к 2009 г. 48,2%. В структуре причин отстранений от работы класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место, его доля в общей структуре составляет 7,0%, при этом частота глаукомы как причины отстранений - 2,4%, что соответствует 4-му месту среди глазных заболеваний.

3. Результаты целевого офтальмологического осмотра работников четырех основных профессиональных групп ЖДТ I категории показали, что в целом уровень распространенности болезней органа зрения составил 44,2 на 100 осмотрен-

пых, в структуре доминируют аномалии рефракции - 47,3%, катаракта 4,5% и глаукома 3,2%. Наиболее болезненным контингентом определены работники дис-петчерско-операторской группы, среди которых выявлено 117,6 офтальмологических заболеваний на 100 осмотренных. При этом установлено статистически равное распространение глаукомы среди изучаемых групп работников ЖДТ I категории, что доказывает отсутствие влияния профессионального фактора на ее развитие.

4. Причинами низкой выявляемости глаукомы при проведении ПМО являются недостаточный уровень технического оснащения офтальмологических подразделений учреждений здравоохранения отрасли, отсутствие четкого регламента действий при регистрации повышенного ВГД, а также чрезмерно ограничивающие профессиональные возможности работников с глаукомой нормы ведомственного медицинского приказа о перечне противопоказаний к работам по обеспечению движения поездов, особенно жесткие для специалистов группы водителей.

5. Современные гипотензивные препараты ксалатан и трусопт, а также СЛТП не только эффективно нормализуют ВГД и повышают уровень комплаент-ности пациентов-железнодорожников с ПОУГ 1-2 стадии, но и, что особенно важно, способствуют стабилизации и повышению уровня всех профессионально значимых для специалистов I категории работ зрительных функций.

6. Транспальпебральная тонометрия при помощи новой модификации отечественного прибора ИГД-2 - индикатора diathera ИГД-02 (2009) является надежным средством получения достоверных результатов измерения ВГД, позволяющим оптимизировать мониторинг офтальмотонуса на всех этапах наблюдения железнодорожников с глаукомой, в том числе в процессе их работы (перед сменой или после нее).

7. Проведенные лечебно-диагностические мероприятия имеют высокую медико-социальную значимость для работников железной дороги и позволяют достичь значительного экономического эффекта: на 1 рубль вложений может быть получено 2,2 рубля экономии средств Компании.

8. Предложенные алгоритмы клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий для железнодорожников основных профессий являются научно обоснованным организационным внедрением для лечебно-профилактической сети учреждений ОАО «РЖД», позволяющим выявлять ранние проявления глаукомы, проводить мониторинг ее течения, своевременную адекватную терапию и сохранять для отрасли ценные квалифицированные кадры, что доказывает возможность пересмотра критерив допуска к работам I категории лиц с установленной ПОУГ 1-2 стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением ОАО «РЖД»:

S Рекомендовать внедрить алгоритм организации лечебно-диагностических мероприятий для работников с глаукомой, допущенных к работам 1-ой категории, в соответствии с этапами оказания медицинской помощи.

S Рекомендовать обеспечить ведомственные поликлиники и медицинские пункты локомотивных депо портативными индикаторами внутриглазного давления diathera (ИГД-02) с целью раннего выявления глаукомы и динамического контроля уровня офтальмотонуса у работников железной дороги 1-ой категории. S Увеличить объем информационно-обучающих мероприятий для железнодорожников с глаукомой и риском ее развития в рамках «школы борьбы с глаукомой», функционирующих на базе локомотивных пунктов депо. Офтальмологам-экспертам и председателям Врачебно-экспертных комиссий: s В целях идентификации диагноза «глаукома» и мониторинга ее развития при подозрении на данное заболевание направлять работников 1-ой категории в специализированные глаукомные подразделения НУЗ ОАО «РЖД» для проведения расширенного высокотехнологичного офтальмологического обследования. ✓ Рекомендовать в индивидуальном порядке допускать после консультации главного офтальмолога ОАО «РЖД» к работе специалистов 1 группы 1-ой категории работ с установленным диагнозом глаукома 1-2 стадии, получающих инсталляции гипотензивных препаратов, при условии компенсации ВГД и наличия стабильно высоких показателей профессионально значимых зрительных функций. s Для принятия обоснованного экспертного решения по вопросам профессиональной пригодности работников всех групп 1-ой категории с глаукомой 1-2 стадии использовать современные методики амбулаторной диагностики, индивидуальный подход и рекомендации врачей-глаукоматологов, контролирующих лечебно-диагностический процесс и динамику профессионально значимых зрительных функций пациента.

Врачам-офтальмологам ведомственных медицинских учреждений: S При назначении гипотензивного режима работникам 1-ой категории работ с диагнозом ПОУГ 1-2 стадии современные препараты простагландинового ряда (Ксалатан и др.) и ингибиторы карбоангидразы (Трусопт и др.) должны рассматриваться в качестве средств первого медикаментозного выбора. •S При отсутствии клинического эффекта от монотерапии препаратами Ксалатан или Трусопт в течение 1 месяца пациентам с глаукомой следует проводить высокотехнологичное лазерное лечение, предпочтительно - СЛТП.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Леонова Е.С. Клиническая апробация индикатора внутриглазного давления ИГД-02 в системе железнодорожного здравоохранения / Е.С.Леонова, О.АХорынина, Е.А.Карауловская //Глаукома, 2009. - № 4 - С. 49-52.

2. Камаев И.А. Алгоритм клинико-диагностических мероприятий по выявлению и мониторингу глаукомы у работников, обеспечивающих движение поездов / И.А.Камаев, Е.С.Леонова, О.А.Горыннна //Уральский медицинский журнал, 2010. -№10-С. 119-122.

3. Значение экономической эффективности в решении проблем дисквалификации работников железнодорожного транспорта I категории с диагнозом: «глаукома» / ИА.Камаев, Е.С.Леонова, О.А.Горыннна, Е.А.Карауловская //Медицинский альманах, 2010-№ 4 - С. 32-36.

4. Леонова Е.С. Организация лечебно-восстановительных мероприятий для железнодорожников с установленным диагнозом первичной открытоульной глаукомы /Е.С.Леонова, И.А.Камаев, ОАГорынина //Российский медицинский журнал, Клиническая офтальмология, 2010.- том 11, №3- С. 93-95.

Работы, опубликованные в других изданиях:

5. Медико-организационные подходы оптимизации диспансерного наблюдения за работниками железнодорожного транспорта с диагнозом первичная открытоугольная глаукома/ И.А.Камаев, Е.С.Леонова, О.А.Горынина, Е.А.Карауловская // Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», Москва: Издание подготовлено в авторской редакции, 2009г. - С. 1121-1123.

6. Ксалатан, как средство повышения качества жизни и профессиональной надежности работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой/ Е.С.Леонова, О.А.Горынина, Е.А.Карауловская, Е.В.Щекотов // Сборник научных трудов «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения», Нижний Новгород, 2009. - С. 256-261.

7. Эффективность высокотехнологичных лазерных операций при глаукоме у лиц железнодорожного транспорта/ Е.С.Леонова, О.А.Горынина, Е.А.Карауловская, Е.В.Щекотов // Научно-практическая конференция. «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» Москва: «Capital Press», 2009. - С. 344-348.

8. Горынина О.А. Анализ госпитализированной заболеваемости среди работников Горьковской железной дороги/ О.А.Горынина // Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» Выпуск III, Нижний Новгород, 2010. - С. 96-100.

9. Горынина О.А. Анализ заболеваемости среди работников основных профессий Горьковской железной дороги/ ОА.Горынина // сборник материалов научно-практической конференции «Информационные технологии в модернизации здравоохранения», г. Нижний Новгород, 2011. - С. 61-64.

10. Горынина О.А. Динамика заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди железнодорожников/ О.А.Горынина // сборник тезисов «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы», г. Санкт-Петербург, 2011. - С. 105-107.

11. Горынина О.А. Итоги диспансеризации работников основных профессий Горьковской железной дороги/ О.А.Горынина // Спецвыпуск Медицинский альманах, Нижний Новгород, 2011. - С. 39-40.

12. Камаев И.А. Оценка частоты случаев отстранений в связи с заболеваниями среди работников основных железнодорожных профессий/И.А. Камаев, О.А. Горынина// сборник научных статей «Проблемы городского здравоохранения», г. Санкт-Петербург, 2011- №16-С. 183-186.

13. Горынина О.А. Особенности заболеваемости по данным целевых офтальмологических осмотров работников основных профессий Горьковской железной дороги/ О.А.Горынина // Материалы V научной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», г. Москва, 2011 - №5 - С. 51-52.

14. Камаев И.А. Современные возможности высокотехнологичной диагностики глаукомы у железнодорожников/И.А. Камаев, Е.С. Леонова, О.А. Горынина// Методические рекомендации, г. Нижний Новгород, 2010. - 12 с. ISBN 978-5-703208087-3.

15. Клинико-методологические аспекты организации офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта. Стандарты оказания офтальмологической помощи в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД»/ Е.С. Леонова, Е.А. Карауловская, О.А. Горыннна и др.; под общей редакцией О.Ю. Атькова, Е.С. Леоновой. - М.: ГЭОТАР Медиа, г. Москва, 2011. - 211 с.

Список принятых сокращений:

ВГД - вну триглазное давление ВЭК - врачебно-экспертная комиссия ГЖД - Горьковская железная дорога ДЗН - диск зрительного нерва ЖДТ - железнодорожный транспорт

ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НУЗ - Негосударственное Учреждение Здравоохранения

ОАО «РЖД» - открытое акционерное общество «Российские железные дороги»

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПМО - периодические медицинские осмотры

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СЛТГ1 - селективная лазерная трабекулопластика

Подписано к печати 20.05.11. Формат 60x84 V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 48.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность.

Здоровье человека, как социально-экономическая категория представляет собой важнейший элемент национального богатства. Для поддержания здоровья требуется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться* как ресурс, необходимый для производства материальных благ (Лисицын Ю.П., 2001, 2003; Щепин О.П., Овчаров В .К., Максимова Т.М., 2003; Кучеренко В.З, 2003; Щепин В.О., 2004; Линденбратен А.Л., 2006; Стародубов В.И., 2003, 2007).

Сохранение здоровья экономически активного населения, своевременное выявление и лечение заболеваний — важное условие развития всех отраслей экономики, эффективного решения целого комплекса важнейших общенациональных задач (Путин В.В., 2004, 2007; Медведев Д.А., 2007).

Одной из наиболее острых медико-социальных проблем экономического развития отечественного транспорта является низкий уровень общественного здоровья трудящихся (Щепин О.П., 2004; Стародубов В.И., 2005; Измеров Н.Ф., 2006). Железнодорожный комплекс исторически имеет особое стратегическое значение для России, поскольку он является связующим звеном единой экономической системы и самым доступным транспортом для миллионов граждан (Якунин В.И.,2007; Есауленко Н.Э., 2009). Без четкой работы железнодорожного транспорта невозможна стабильная деятельность промышленных предприятий, своевременный подвоз жизненно важных грузов в самые отдаленные уголки страны. В системе железнодорожного транспорта занято более 2% трудоспособного населения России. В связи с этим, здравоохранение на железнодорожном транспорте рассматривается как важная составляющая жизнедеятельности и устойчивой работы отрасли, инструмент повышения эффективности производственной деятельности (Якунин В.И., Есауленко И.Э., 2007, Атьков О.Ю., Цфасман А.З., Чесноков П.Е. 2009). Оно способно обеспечивать устойчивую работу железнодорожного транспорта и тем самым участвовать в решении вопросов, связанных с его модернизацией (Атьков О.Ю., 2005).

Одним из главных обязательств ОАО «РЖД» перед обществом является забота о поддержании собственной экономической жизнеспособности в качестве производителя услуг по перевозке грузов и пассажиров. Следовательно, повышение управляемости системой здравоохранения, улучшение медицинских и экономических результатов ее работы будут способствовать снижению себестоимости перевозок и повышать безопасность этих перевозок с позиций человеческого фактора (Шумилина Э.Г., 2003; Азаров A.B., 2004, 2005; Атьков О.Ю., 2005, 2006, 2007).

В настоящее время одной из важнейших проблем железнодорожного ведомства является повышение безопасности движения поездов, что напрямую зависит от состояния здоровья работников отрасли. По литерным данным, в структуре причин аварий на железных дорогах человеческий фактор составляет 60-70%, поэтому медицинское обеспечение безопасности перевозок - важное звено в снижении и предотвращении чрезвычайных ситуаций на транспорте (Лунин В.И., Атьков О.Ю., 2008, 2010).

На подготовку диспетчеров, дежурных по станции, дежурных стрелочного поста и других специалистов основных железнодорожных профессий затрачиваются значительные финансовые средства ОАО «РЖД». Постоянные издержки растут в связи с необходимостью дополнительных расходов на обучение новых сотрудников, принимаемых на работу взамен опытных и квалифицированных специалистов, утративших профессиональную пригодность в результате ухудшения здоровья (Азаров A.B., Леонова Е.С., Щекотов Е.В., Новомлинский В.В., 2011).

Рост общей и офтальмологической заболеваемости работников Компании «РЖД» во многом связан с усложнением технологий движения железнодорожного транспорта, в том числе с повсеместным использованием компьютерной техники, и сохраняющимися во многих случаях проблемами в организации и условиях труда специалистов (И.Г. Овечкин, 2005, М.Ф. Вильк,

2007, В.А. Капцов с соавт. 2009). В ряду причин заболеваемости и отстранений от работы персонала, обеспечивающего безопасность движения поездов, большая доля приходится на класс болезней глаза и его придаточного аппарата (С.А. Краевой, Н.В. Ефимов, 2006, В.В. Кульбачинский, 2011). Поэтому неотложной задачей системы железнодорожного здравоохранения, является научное обоснование и-разработка новых современных эффективных медико-организационных мероприятий, направленных на раннее выявление и профессионально-сберегающее лечение заболеваний органа зрения железнодорожников, в том числе, одного из наиболее социально-значимых - глаукомы. Реализация таких мероприятий позволит предотвращать кадровые потери и сокращать расходы Компании «РЖД», обеспечивать профессиональное долголетие и высокий уровень качества жизни специалистов.

Вместе с тем, проведенный информационный поиск показал, что на сегодняшний день проблемы заболеваемости, диагностики и лечения глаукомы на ЖДТ, связанные с данным заболеванием вопросы отстранений лиц, обеспечивающих движение поездов, представляются недостаточно изученными.

Отсутствие необходимой информации не позволяет осуществлять современный комплексный подход к решению клинико-организационных проблем глаукомы, прежде всего, у лиц основных железнодорожных профессий.

Цель исследования. Совершенствование офтальмологической помощи и организации экспертизы профессиональной пригодности для работников железнодорожного транспорта с диагнозом глаукома.

Задачи исследования: 1 .Определить место болезней органа зрения в формировании заболеваемости работников железнодорожного транспорта по данным обращаемости в ведомственные ЛПУ и медицинских осмотров дополнительной диспансеризации на примере Горьковской железной дороги) и в заболеваемости населения трудоспособного возраста Нижегородской области.

2.Исследовать причины отстранения от работы железнодорожников, обеспечивающих движение поездов по данным периодических медицинских осмотров.

3.Изучить распространенность глаукомы среди основных групп работников I категории по результатам целевых офтальмологических осмотров. 4.0ценить клиническую эффективность современных лечебно-диагностических методик в сохранении профессионально значимых зрительных функций у железнодорожников с глаукомой.

5. Разработать и, внедрить лечебно-диагностические алгоритмы ведения пациентов с глаукомой, занятых на работах I категории на ЖДТ, оценить ожидаемый экономический эффект проведенных мероприятий.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

- проведен анализ результатов медицинских осмотров дополнительной диспансеризации и периодических медицинских осмотров работников ГЖД с целью изучения значимости офтальмологической патологии-в формировании их заболеваемости и профессиональной непригодности;

- на основе результатов целевых офтальмологических осмотров определена распространенность глаукомы среди выборочных профессиональных групп работников I категории на ГЖД, что позволило констатировать низкую выявляемость данного заболевания при ПМО и обосновать необходимость коррекции медицинских критериев допуска к работам по обеспечению движения поездов работников с диагнозом «глаукома»;

- установлено положительное влияние долговременной терапии гипотензивными препаратами нового поколения (ксалатан и трусопт) и высокотехнологичного лазерного лечения методом селективной лазерной трабеку-лопластики на уровень.профессионально значимых зрительных функций работников основных железнодорожных профессий с диагнозом глаукома;

- научно подтверждены диагностические возможности транспальпеб-ральной тонометрии с помощью новой модификации прибора ИГД-02 - индикатора сИаШега ИГД-02 (2009) и его преимущества в проведении предрей-сового мониторинга ВГД у машинистов железнодорожного транспорта;

- установлена роль мезовизометрии в динамическом наблюдении и определении годности к профессиям связанным с обеспечением движения поездов пациентов-железнодорожников с диагнозом глаукома;

- научно обоснованы и внедрены алгоритмы офтальмологических кли-нико-организационных мероприятий для железнодорожников с диагнозом глаукома, направленные на раннее выявление, мониторинг развития» заболевания и проведение профессионально-сберегающего лечения, позволяющие предотвращать отстранения'квалифицированных специалистов отрасли.

Научно - практическая значимость.

Выявленные проблемы глаукомы на железнодорожном транспорте позволили разработать и предложить к использованию в НУЗ ОАО «РЖД» алгоритмы клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий по выявлению, мониторингу и лечению глаукомного процесса у лиц, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания, предотвращение отстранений специалистов от работ и сохранение кадрового состава ОАО «РЖД».

Основные результаты научного исследования, разработанные алгоритмы клинико-организационных мероприятий при патологии ВГД, легли в основу информационно-методического письма для врачей-офтальмологов и руководителей ПУЗ ГЖД ОАО «РЖД» «Пути совершенствования оказания офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта с диагнозом глаукома» и внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Горьковской, Свердловской, Южно-Уральской железных дорог ОАО «РЖД».

Научно обоснован и предложен к внедрению в порядок диспансерного наблюдения машинистов железнодорожного транспорта с глаукомой дополнительный предрейсовый этап обследования.

Впервые методика мезовизометрии стала применяться при проведении профессионального освидетельствования железнодорожников I категории работ с диагнозом глаукома и в их динамическом наблюдении на Горьков-ской, Свердловской, Южно-Уральской железных дорогах ОАО «РЖД».

Материалы диссертационнойработы нашли отражение в методических рекомендациях «Современные возможности высокотехнологичной диагностики глаукомы у железнодорожников» и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, профилактической медицины ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, Нижегородского областного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения, а также на кафедре глазных болезней Кировской медицинской академии.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме и осуществлен сбор материала по теме диссертации. В исследовании проанализированы годовые отчеты ЛПУ Горьковской железной дороги ОАО «РЖД» о заболеваемости железнодорожников по данным обращаемости в амбулаторные и стационарные подразделения за 2007-2009 гг., данные дополнительной^циспансеризации работников за 2008 г., годовые отчеты о периодических медицинских осмотрах за 2006-2009 гг. Автором лично проведены целевые офтальмологические осмотры работников, обеспечивающих движение поездов, основным содержанием которых стало расширенное высокотехнологичное обследование на глаукому. Автором оценено влияние консервативного лечения препаратами Ксалатан, Трусопт, а также СЛТП на зрительные функции работников железнодорожного транспорта с диагнозом ПОУГ в 2010 г. Самостоятельно систематизированы и обработаны с помощью общепринятых статистикоматематических методик, результаты; полученные в ходе научного исследования.

Основные положения^ выносимые на защиту:

1. Заболеваемость работников ГЖД. по данным обращаемости и причинам временной- нетрудоспособности превышает среднеобластной уровень показателей работающего населения, в: том числе за счет класса* болезней глаза и его придаточного аппарата.

2. Результаты целевых офтальмологических осмотров свидетельствуют о гиподиагностике глаукомы среди железнодорожников основных профессий при проведении ПМО, связанной с недостатками в организации диагностического процесса и с излишней жесткостью медицинских критериев допуска к работам по обеспечению движения поездов при выявлении данного заболевания.

3. Гипотензивные препараты нового поколения (простагландинового ряда, ингибиторы карбоангидразы) и высокотехнологичная СЛТП позволяют поддерживать необходимый уровень профессионально значимых зрительных функций и продлевать трудоспособный период работников ЖДТ 1-ой категории с диагнозом ПОУГ 1-2 стадии.

4. Четкая регламентация видов, объемов и последовательности' лечебно-диагностических мероприятий на этапах оказания офтальмологической помощи железнодорожникам обеспечивает раннее выявление глаукомы, динамический контроль развития заболевания и своевременную адекватную терапию, что позволяет сохранить ценные для отрасли квалифицированные кадры и предотвратить необоснованные экономические потери.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на следующих научно-практических конференциях: VIII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 2009г.), X Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009 г.), Научно-практическая конференция к 10-летию Кировской, клинической офтальмологической больницы «Фармакотерапия заболеваний органа зрения» (г. Киров, 2009 г.), Междорожная офтальмологическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии в поликлинической практике. Фокус на глаукому» (Н.Новгород, 2009 г.), Общероссийский офтальмологический телемедицинский форум «Всемирный день борьбы с глаукомой-2010» (Москва-Самара- Н.Новгород-Казань, 2010 г.), Медицинский совет Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» и научно-практическая конференция «Совершенствование специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и организации работы центров в НУЗ ОАО «РЖД» (Москва, 2010 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и содержит список сокращений, введение, обзор литературы (глава 1), материалы и методы исследования (глава 2), три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Список литературы включает 158 наименований, в том числе 104 отечественных и 54 зарубежных источников. Работа содержит 24 таблиц, 11 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. В структуре общей заболеваемости работников ГЖД класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место и составляет по данным обращаемости 11,8%, а по результатам дополнительной диспансеризации 10,2%. Показатели распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата в 1,7, первичной заболеваемости - в 1,4, ЗВУТ - в 1,5 раза выше среди работников ЖДТ по сравнению с трудоспособным населением Нижегородской области, и характеризуются тенденцией к дальнейшему росту. Установленные отличия отражают специфику труда железнодорожников, обеспечивающих движение поездов, и эффективность регулярных обязательных медицинских осмотров.

2. Анализ сведений о профнепригодности работников I категории ГЖД за 4 года свидетельствует о высоком темпе прироста частоты случаев дисквалификации по всем классам болезней, составившем к 2009 г. 48,2%. В структуре причин отстранений от работы класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место, его доля в общей структуре составляет 7,0%, при этом частота глаукомы как причины отстранений -2,4%, что соответствует 4-му месту среди глазных заболеваний.

3. Результаты целевого офтальмологического осмотра работников четырех основных профессиональных групп ЖДТ I категории показали, что в целом уровень распространенности болезней органа зрения составил 44,2 на 100 осмотренных, в структуре доминируют аномалии рефракции - 47,3%, катаракта 4,5% и глаукома 3,2%. Наиболее болезненным контингентом определены работники диспетчерско-операторской группы, среди которых выявлено 117,6 офтальмологических заболеваний на 100 осмотренных. При этом установлено статистически равное распространение глаукомы среди изучаемых групп работников ЖДТ I категории, что доказывает отсутствие влияния профессионального фактора на ее развитие.

4. Причинами низкой выявляемое™ глаукомы при проведении ПМО являются недостаточный уровень технического оснащения офтальмологических подразделений учреждений здравоохранения отрасли, отсутствие четкого регламента действий при регистрации повышенного ВГД, а также чрезмерно ограничивающие профессиональные возможности работников, с глаукомой нормы ведомственного медицинского приказа о перечне противопоказаний к работам по обеспечению движения поездов, особенно жесткие для специалистов группы водителей'.

5: Современные гипотензивные препараты ксалатан и трусопт, а также СЛТП не только эффективно нормализуют ВГД и повышают уровень комп-лаентности пациентов-железнодорожников с ПОУГ 1-2 стадии, но и, что особенно важно, способствуют стабилизации и повышению уровня всех профессионально значимых для специалистов I категории работ зрительных функций.

6. Транспальпебральная тонометрия при помощи новой модификации отечественного прибора ИГД-02 - индикатора сНаШега ИГД-02 (2009) является надежным средством получения достоверных результатов измерения ВГД, позволяющим оптимизировать мониторинг офтальмотонуса на всех этапах наблюдения железнодорожников с глаукомой, в том числе в процессе их работы (перед сменой или после нее).

7. Проведенные лечебно-диагностические мероприятия имеют высокую медико-социальную значимость для. работников ЖДТ и позволяют достичь значительного ожидаемого экономического эффекта: на 1 рубль вложений может быть получено 2,2 рубля экономии средств Компании.,

8. Предложенные алгоритмы клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий для железнодорожников основных профессий являются научно обоснованным организационным внедрением для лечебно-профилактической сети учреждений ОАО «РЖД», позволяющим выявлять ранние проявления глаукомы, проводить мониторинг ее течения, своевременную адекватную терапию и сохранять для отрасли ценные квалифицированные кадры,, что доказывает возможность пересмотра критериев допуска к работам I категории лиц с установленной ПОУГ 1-2 стадии.

Практические рекомендации

Органам управления здравоохранением ОАО «РЖД»: Рекомендовать внедрить алгоритм организации лечебно-диагностических мероприятий для работников с глаукомой, допущенных к работам 1-ой категории^ в соответствии с этапами оказания медицинской помощи. ^ Рекомендовать обеспечить ведомственные поликлиники и медицинские пункты локомотивных депо портативными индикаторами внутриглазного давления сНаШега (ИГД-02) с целью раннего выявления глаукомы» и динамического контроля уровня офтальмотонуса у работников железной дороги 1-ой категории.

V Увеличить объем информационно-обучающих мероприятий для железнодорожников с глаукомой и риском ее развития в рамках «школы борьбы с глаукомой», функционирующих на базе локомотивных пунктов депо. Офтальмологам-экспертам и председателям Врачебно-экспертных комиссий:

V В целях идентификации диагноза «глаукома» и мониторинга ее развития при подозрении на данное заболевание направлять работников 1-ой категории в специализированные глаукомные подразделения НУЗ ОАО «РЖД» для проведения расширенного высокотехнологичного офтальмологического обследования.

Рекомендовать в индивидуальном порядке допускать после консультации главного офтальмолога ОАО «РЖД» к работе специалистов 1 группы 1-ой категории работ с установленным диагнозом глаукома 1-2 стадии, получающих инсталляции гипотензивных препаратов, при условии компенсации ВГД и наличия стабильно высоких показателей профессионально значимых зрительных функций. Для принятия обоснованного экспертного решения по вопросам профессиональной пригодности работников всех групп 1-ой категории с глаукомой 1-2 стадии использовать современные методики амбулаторной диагностики, индивидуальный подход и рекомендации врачей-глаукоматологов, контролирующих лечебно-диагностический процесс и динамику профессионально значимых зрительных функций пациента. Врачам-офтальмологам ведомственных медицинских учреждений: ^ При назначении гипотензивного режима работникам 1-ой категории работ с диагнозом ПОУГ 1-2 стадии современные препараты простагландино-вого ряда (Ксалатан и др.) и ингибиторы карбоангидразы (Трусопт и др.) должны рассматриваться в качестве средств первого медикаментозного выбора.

V При отсутствии клинического эффекта от монотерапии препаратами Ксалатан или Трусопт в течение 1 месяца пациентам с глаукомой следует проводить высокотехнологичное лазерное лечение, предпочтительно - СЛТП.