Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Комплексное лечение дисфагии в остром периоде ишемического инсульта с использованием накожной нейромышечной электростимуляции

На правах рукописи

СТРЕЛЬНИКОВА Инна Анатольевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАКОЖНОЙ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

14.01.11 - нервные болезни

3 О МАЙ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2013

005060284

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна. Официальные оппоненты:

Шоломов Илья Иванович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России; кафедра нервных болезней; заведующий кафедрой.

Бурдаков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; ФПДО ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра неврологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « /§ » С>6 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « //» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания и инсульт занимают ведущее место среди причин смерти и утраты трудоспособности (Суслина З.А. и соавт., 2012; Кадыков A.C. и соавт., 2013). Ежегодно в мире выявляется более 30 млн. случаев инсульта. В России ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и проживают более 1 млн. человек, перенесших инсульт (Широков Е.А., 2008, 2010; Стаховская Л.В., 2012). Социально-экономические и медицинские последствия заболевания крайне неблагоприятны. Ежегодно в Российской Федерации от инсульта погибают около 250 тыс. человек; летальность превышает 40%; более 90% выживших в течение первого года после инсульта становятся инвалидами и 20% из них нуждаются в постоянной посторонней помощи. Лишь 8% пациентов, перенесших инсульт, способны вернуться к привычной жизни и труду (Скворцова В.И. и соавт., 2011; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012).

Дисфагия является одним из наиболее частых и жизнеугрожающих осложнений инсульта. В зависимости от способа и сроков диагностики, нарушения глотания выявляются у 19-81% больных с инсультом (Rofes L.et al., 2013). Дисфагия может приводить к развитию обструкции дыхательных путей, аспирации, пневмонии, дегидратации, недостаточности питания и смерти (Crary М.А., 2013). Так, в течение первого года после инсульта аспирационная пневмония развивается у 43-50% больных. Летальность от пневмонии превышает 45%. В течение первых трех месяцев от момента развития ОНМК нарушения глотания сохраняются у 14-47% пациентов (Umey Е. et al., 2013).

По мнению A.C. Кадыкова и соавт. (2009), при ОНМК, помимо двигательных нарушений в виде парезов, параличей, нарушений координации, расстройств ходьбы и чувствительности, наличие синдрома дисфагии определяет необходимость проведения активных реабилитационных мероприятий. Так как в течение именно острого периода заболевания утраченные вследствие мозговой катастрофы функции восстанавливаются

наиболее полно, то раннее выявление и лечение дисфагии представляются чрезвычайно важными.

Цель исследования: улучшить результаты лечения дисфагии в остром периоде ишемического инсульта с использованием в комплексной терапии накожной нейромышечной электростимуляции.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности синдрома дисфагии в остром периоде ишемического инсульта.

2. Разработать диагностический комплекс для клинической оценки нарушений акта глотания, позволяющий определить ведущий патогенетический механизм развития дисфагии и прогнозировать развитие осложнений.

3. Разработать протокол комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции.

4. Оценить результаты комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование дисфагии в остром периоде ишемического инсульта. Впервые использованы шкалы MASA и FOIS для количественной и качественной оценки дисфагии у больных в остром периоде ишемического инсульта (удостоверение на рационализаторское предложение №245 от 16.04.2013). Показано, что выраженность нарушений глотания определяется размерами и локализацией очага поражения относительно функционально важных для регуляции акта глотания центров и ассоциирована с тяжестью очагового неврологического дефицита; функциональное состояние субментальной группы мышц сопряжено с тяжестью дисфагии и риском развития аспирационных осложнений. На основании сопоставления субъективных и объективных данных выделены синдромы, отражающие ведущий патогенетический механизм развития дисфагии.

Показана высокая эффективность комплексного лечения дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции (заявка на

патент РФ №2013119992 от 30.04.2013). Разработана математическая модель прогнозирования результатов комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью.

Практическая значимость результатов исследования. Предложен диагностический комплекс, включающий показатели количественных клинических шкал и параметры исследования сокращения субментальной группы мышц, позволяющий количественно оценить тяжесть дисфагии, стратифицировать риск развития аспирационных осложнений, выделить ведущий патогенетический механизм дисфагии у каждого конкретного больного и с учетом этих данных определить тактику лечения. Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать эффективность накожной нейромышечной электростимуляции в лечении дисфагии.

Положения, выносимые на защиту: 1. Выраженность нарушений глотания в остром периоде ишемического инсульта определяется размерами и локализацией очага поражения относительно функционально важных для регуляции акта глотания центров и ассоциирована с тяжестью очагового неврологического дефицита. Функциональное состояние субментальной группы мышц сопряжено с тяжестью дисфагии и риском развития аспирационных осложнений.

2. Комплексная терапия с использованием накожной нейромышечной электростимуляции является эффективным методом лечения дисфагии в остром периоде ишемического инсульта, приводящим к достоверному увеличению общего балла по шкалам MASA и FOIS, величине AMASA, положительно влияющим на функциональное состояние субментальной группы мышц и снижающим риск развития аспирационных осложнений.

3. Значимыми факторами прогнозирования результатов лечения дисфагии являются тяжесть нарушений глотания и продолжительность сокращения субментальной группы мышц. Разработанная математическая модель, на основе которой создана компьютерная программа, обладает 95,3%-ной

чувствительностью и 78,5%-ной специфичностью и позволяет прогнозировать эффективность накожной нейромышечной электростимуляции в комплексном лечении дисфагии.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина, а также в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Инновации в неврологии» (Тольятти, 2012); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложных состояний в работе многопрофильной больницы» (Димитровград, 2013). По результатам исследования опубликовано 11 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено удостоверение на рационализаторское предложение, подана заявка на патент.

Личный вклад автора состоит в осуществлении информационного поиска, в постановке цели и задач работы, проведении клинических исследований и статистической обработки, анализа полученных результатов с формулировкой основных положений, выводов и практических рекомендаций. Автором лично проведены неврологическое и диагностическое обследование и лечение исследованных больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания

■ V 6

методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы включает 242 источника, из них 92 работы отечественных и 150 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа основана на результатах исследования 112 пациентов с дисфагией в остром периоде ишемического инсульта, находившихся в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в 2010-2012 гг. Среди пациентов были 80 мужчин (71,5%) и 32 женщины (28,5%).

Критериями включения больных в исследование являлись ишемический инсульт в любом сосудистом бассейне и сохраняющиеся на 5-7-е сутки от момента развития инсульта нарушения глотания тяжелой и умеренной степеней. В исследование не включались пациенты, имевшие нарушения глотания любой этиологии до настоящей госпитализации; с геморрагическим инсультом; с ишемическим инсультом, имеющие нарушения глотания легкой степени; с сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, онкологическими заболеваниями в анамнезе, злокачественной артериальной гипертензией, с терминальной почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, с тахисистолической формой мерцательной аритмии, клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии. Средний возраст пациентов исследуемой выборки составил 62,7±9,8 года. Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и возрасту

Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

Менее 30 - - 1 0,9 1 0,9

30-49 7 6,25 1 0,9 8 7,15

50-59 26 23,2 8 7,1 34 30,3

60-69 32 28,6 7 6,25 39 34,85

70-79 14 12,5 13 11,6 27 24,1

80 и более 1 0,9 2 1,8 3 2,7

Итого 80 71,45 32 28,55 112 100

Из данных таблицы следует, что среди включенных в исследование преобладали лица пожилого (60-74 лет) и старческого возраста (75-89 лет) - 69 человек (61,6%). Это объясняет наличие большого числа сопутствующих заболеваний, в структуре которых наибольший удельный вес имели заболевания сердечно-сосудистой системы. Так, артериальную гипертензию наблюдали у 106 пациентов (94,6%); различные формы ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда и сердечную недостаточность, диагностированы у 53 больных (47,3%); нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии регистрировали у 22 (19,6%). Атеросклеротическое поражение экстра- и интракраниальных артерий выявлено у 85 больных (75,8%); нарушения липидного обмена отмечены у 80 исследованных (71,4%). Сахарным диабетом II типа страдали 17 пациентов (15,2%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 16 (14,3%), хронической обструктивной болезнью легких - 23 (20,5%). Хронические заболевания мочеполовой системы в виде пиелонефрита и аденомы предстательной железы выявлены у 24 больных (21,4%).

Клиническое и неврологическое исследование проводили по стандартной схеме. Комплексное обследование включало в себя общий анализ крови и мочи, гемостазиограмму, биохимический анализ крови, исследование глазного дна, рентгенологическое исследование легких, электрокардиографию, дуплексное

сканирование экстра- и интракраниальных артерий, компьютерную (KT) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастным усилением, электромиографическое исследование (ЭМГ) субментальной группы мышц, клиническую оценку функции черепных нервов и акта глотания, осмотр логопедом и терапевтом.

Для интегративной оценки функции глотания были использованы две шкалы: The Mann assessment of swallowing ability (MASA) (Mann G., 2002) и Functional oral intake scale (FOIS) (Crary M.A. et al., 2005). MASA представляет собой шкалу качественной и количественной оценок функции глотания, которая позволяет определить наличие и степень тяжести дисфагии, вероятный ее патофизиологический механизм, риск развития аспирационных осложнений, сформулировать лечебные и диетические рекомендации.

Шкала FOIS отражает не только способ питания пациента, пероральный или заместительный, но и информацию о консистенции употребляемой пищи, то есть, является характеристикой нутритивного статуса пациента. Она представляет собой валидный диагностический инструмент, который определяет способность пациента к пероральному приему пищи и жидкости.

ЭМГ субментальной группы мышц проводили всем пациентам до начала мероприятий по коррекции дисфагии и по окончании курса лечения. Исследование осуществляли на четырехканальном миографе Viking select фирмы Nicolet (США). Протокол обследования включал в себя исследование спонтанной активности мышц в состоянии покоя и анализ интерференционной кривой при произвольном сокращении. Запись интерференционной кривой производили трехкратно во время глотания 10 мл воды, после чего для анализа использовали средние величины продолжительности (Т, с), амплитуды (MRV, мкВ) и мощности (RMS, мкВ) записи мышечного сокращения.

Процедуру накожной электростимуляции (ЭСМ) выполняли с помощью аппарата VocaStim-Master фирмы PHISIOMED. Для ЭСМ использовали пластинчатые электроды EF 50 размером 8x6 см, режим наложения -биполярный. Катод располагали на передней поверхности шеи в проекции

щитовидного хряща, анод - на задней поверхности шеи. Для подготовки мышц к стимуляции, улучшения кровообращения в них использовали импульсный гальванический ток Ю50 - неофарадический ток с частотой около 8 Гц, продолжительность импульса 30 мс, продолжительность паузы - 50 мс. ЭСМ проводили монофазным импульсным током с импульсами треугольной формы (ТЛ1), продолжительность импульса - 1 с, пауза - 5 с, базовая частота - 2,5 кГц. Продолжительность гальванизации составляла 5-7 минут; силу тока подбирали индивидуально до появления ощущения легкого покалывания, но не выше 5 мА. Силу импульсного тока также подбирали индивидуально до появления моторного ответа (глотательного движения), в среднем - 9-12 мА. Продолжительность стимуляции составляла 10-15 минут. Проводили один курс ЭСМ в день в течение 10 дней. Продолжительность курса сокращали в случае наступления восстановления функции глотания. Курсы ЭСМ сочетали с процедурами артикуляционной гимнастики, массажа мягкого неба и языка, проводимых логопедом, при этом занятия проводили за 2-3 часа до сеанса ЭСМ.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинической картины ишемического инсульта у исследованных больных отмечено, что нарушение кровообращения в левом каротидном бассейне было у 55 больных (49,1%); поражение правого каротидного бассейна диагностировано у 39 больных (34,8%); ишемические изменения в зоне кровоснабжения вертебрально-базилярного бассейна выявлены в 18 наблюдениях (16,1%). Тотальный каротидный инфаркт развился у 8 больных (7,1%), очаги ишемии большого размера, возникающие при поражении проксимальных отделов мозговых артерий, выявлены у 28 больных (25,0%), очаги среднего размера, развивающиеся при поражении основных ветвей мозговых артерий, диагностированы у 63 больных (56,3%), малые и лакунарные очаги, формирующиеся в результате поражения дистального сосудистого русла или артерий-перфорантов, обнаружены у 13 больных (11,6%).

Наиболее часто инсульт характеризовался развитием двигательных нарушений в виде центральных геми- и монопарезов - 93 (83,0%) наблюдения; несколько реже выявлялись нарушения чувствительности - 70 пациентов (62,5%); нарушения координации движений диагностированы у 62 больных (55,4%); синдром неглекта, или игнорирование внешних стимулов различной модальности, имели 45 пациентов (40,2%), явления орофациальной апраксии -у 51 (45,5%); афатические нарушения - у 46 больных (41,1%).

Характеризуя выявленные нарушения акта глотания, следует отметить, что преобладали явления умеренно выраженной дисфагии - 71 больной (63,4%), а дисфагия тяжелой степени имела место у 41 пациента (36,6%). Питание через назогастральный зонд получали 55 больных (49,1%). У большинства исследованных ведущим патогенетическим синдромом оказался синдром нарушения формирования пищевого болюса (СНФПБ) - 62 пациента (55,3%); несколько реже выявлялся псевдобульбарный синдром (ПББ) - 35 пациентов (31,2%); бульбарный синдром (БС)- 15 больных (13,5%).

В зависимости от способа коррекции дисфагии, все включенные в исследование были разделены на две группы. В I группу (основная группа) вошли 57 пациентов, которые получали комплексную терапию, включавшую сеансы нейромышечной электростимуляции и стандартное лечение, представленное занятиями с логопедом, модификацией диеты, применением компенсаторных приемов, а у больных с высоким риском развития аспирационных осложнений - протезирование функции глотания посредством постановки назогастрального зонда.

В структуре неврологических синдромов больных I группы, отражающих ведущий патогенетический механизм развития дисфагии, преобладал СНФПБ -30 пациентов (52,6%); несколько реже выявлялись ПБС - 17 больных (29,8%) и БС - 10 больных (17,6%). При анализе исходной тяжести дисфагии тяжелые нарушения имели 24 пациента (42,0%), средней степени тяжести - 33 (58,0%). Зондовое питание осуществлялось 32 (56,1%) больным.

Во II группу (группа сравнения) были включены 55 больных, получавших только стандартную терапию. Ведущий патогенетический механизм развития дисфагии был представлен СНФПБ - 32 пациента (58,2%); ПБС - 18 больных (32,7%) и БС - 5 больных (9,1%). По исходной тяжести нарушений глотания тяжелые нарушения имели 17 (30,9%) больных; умеренные - 38 (69,1%) пациентов. Зондовое питание осуществлялось 23 (41,8%) больным.

Пациентам обеих групп также проводилась базисная терапия ишемического инсульта, регламентированная федеральным стандартом, а также лечение, направленное на коррекцию сопутствующих заболеваний и состояний. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеристикам инсульта, ведущему клиническому синдрому, степени выраженности дисфагии (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов I и II групп

Показатель I группа II группа Статистический критерий Уровень значимости р

Возраст, лет 64,4±8,5 61,0±10,9 1^=1,832 0,069

МШБ, балл 11,8±5,6 12,1±5,2 1= -0,295 0,767

Мужчины 44 (77,2%) 36 (65,4%) *м,36 0,243

Женщины 13 (22,8%) 19 (34,6%) у2=1,36 0,243

Левая СМА 25 (43,8%) 30 (54,5%) ¿=0,89 0,346

Правая СМА 22 (38,6%) 17(30,9%) у2=0,43 0,512

ВББ 10(17,6%) 8 (14,6%) у2=о,оз 0,861

Большой очаг 19 (33,3%) 16(29,1%) 7=0,08 0,779

Средний очаг 30 (52,6%) 33 (60,0%) ^=0,35 0,551

Малый очаг 8(14,1%) 6 (10,9%) <=0,05 0,830

БС 10(17,6%) 5 (9,1%) у2=1,07 0,300

ПБС 17(29,8%) 18(32,7%) у2=0,02 0,898

СНФПБ 30 (52,6%) 32 (58,2%) 72=0,16 0.688

Таблица З

Клинико-электромиографическая характеристика дисфагии в группах

Показатель Первая группа Вторая группа Стат. критерий z Уровень значимости р

25-й про-іентиль Медиана 75-й про-центиль 25-й про-центиль Медиана 75-й про-дентиль

MASA 129 143 150 135 144 152 -1,076 0,281

FOIS 2 3 4 2 4 4 -1,716 0,086

Т,с 2,1 2,2 2,4 2,2 2,3 1 2,4 -0,94 0,344

RMS 63 67 70 62 65 69 1,210 Ö226

MRV 54 57 60 54 56 59 0,63 0,527

В результате проведенной терапии улучшение функции глотания было отмечено у всех исследованных больных. Изменение структуры выраженности нарушений глотания пациентов I группы представлено на рис. 1. Как видно, в группе стала преобладать средняя степень тяжести нарушений глотания - 34 пациента (59,6%); дисфагия легкой степени выявлена у 12 (21,0%); полное

24; 42%

II тяжелая и умеренная

11; 19%-

12; 21%.

34:60%

Шсредней степени тяжести Ш легкая

В полное восстановление

Рис. 1. Структура выраженности нарушений глотания в I группе до и после лечения.

восстановление функции глотания отмечено у 11 больных (19,4%). В результате проведенного лечения получено достоверное увеличение общего балла по шкале FOIS (критерий Вилкоксона, z=6,566, р«0,0001). Общий балл, превышающий 6, был достигнут у 22 больных (38,6%). Незначительная модификация диеты (общий балл по шкале FOIS=5) требовалась еще 22 больным (38,6%). Прием пищи одной консистенции (общий балл по шкале FOIS=4) был необходим 11 больным (19,2%). Только 2 (7,2%) пациента продолжили питание через назогастралышй зонд (общий балл по шкале FOIS менее 3).

Полученное увеличение общего балла по шкале MASA также является статистически достоверным (критерий Вилкоксона, 2=6,566, р«0,0001). Медиана общего балла по шкале MASA увеличилась с 143 баллов до лечения до 165 баллов после завершения курса комплексной терапии. Однако выраженность положительной динамики оказалась различной. Значительное улучшение функции глотания в виде AMASA >15 баллов выявлено у 43 пациентов (75,4%), из них с поражением пСМА - 18 больных (41,8%) и лСМА - 16 (37,2%) пациентов. Поражение вертебрально-базилярного бассейна имело место лишь у 9 (21,0%) пациентов. У большей части больных наблюдали очаговые поражения мозга среднего размера - 22 пациента; очаги большого размера выявлены у 14 больных, малого - у 7. После лечения умеренный риск развития аспирационных осложнений имели лишь 4 пациента (7,0%); низкий риск развития аспирации диагностирован у 35 пациентов (61,4%). Очень низкий риск выявлен у 18 больных (31,6%). Несмотря на положительную динамику функции глотания и снижение риска бронхолегочных осложнений, аспирационная пневмония развилась у 3 больных (5,3%).

При проведении количественного анализа получены статистически значимые изменения продолжительности сокращения субментальной группы мышц и амплитудных характеристик мышечного сокращения. Так, после курса терапии отмечены достоверное уменьшение продолжительности сокращения супрахиоидальных мышц, увеличение среднего выпрямленного значения амплитуды и мощности сокращения. Динамика количественных показателей ЭМГ отражена в табл. 4.

Таблица 4

Результаты количественного анализа ЭМГ пациентов I группы до и после лечения

До лечения После лечения Уровень значимости, р

25-й про-центиль Медиана 75-й про-центиль 25-й про-центиль Медиана 75-й про-центиль

Т,с 2Д 2,2 2,4 1,1 1,5 1,8 <0,0001

MRV, мкВ 54 57 60 61 70 99 <0,0001

RMS, мкВ 63 67 70 81 87 119 <0,0001

Клиническое улучшение также зафиксировано у всех больных II группы. На рис. 2 показано распределение пациентов по степени тяжести дисфагии до и после проведения стандартной терапии. Как видно, дисфагия тяжелой степени сохранялась у 3 больных (5,4%), умеренной степени - у 39 больных (70,9%), дисфагия легкой степени - у 13 больных (23,7%). Улучшение нутритивной способности пациентов II группы отражает статистически достоверное увеличение общего балла по шкале FOIS (критерий Вилкоксона, z=6,334, р«0,0001). После проведенного лечения питание через назогастральный зонд было необходимо 7 больным (12,7%).

Рис. 2. Структура выраженности нарушений глотания во II группе до и после лечения. Пероральный прием пищи одной консистенции стал возможен у 12 (21,8%) больных; в незначительной модификации диеты с применением компенсаторных приемов нуждались 27 (49,1%) больных, прием пищи различных консистенций с применением компенсаторных методик требовался

6 (10,9%) больным; полное восстановление способности к пероральному питанию достигауто у 3 (5,5%) больных.

Значительное улучшение функции глотания в виде увеличения общего балла по шкале MASA более чем на 15 баллов констатировано у 22 больных (40,0%); незначительное улучшение - у 33 (60,0%) больных. Среди пациентов со значительным улучшением функции глотания ишемия в бассейне пСМА встречалась несколько чаще - у 10 пациентов (45,4%); поражение в бассейне лСМА диагностировано у 9 больных (40,9%); ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне отмечен в 3 (3,7%) случаях. Среди, больных с незначительной положительной динамикой поражение бассейна лСМА выявлено в 20 (60,6%) случаях, пСМА - в 8 (24,2%); ишемия в вертебрально-базилярном бассейне диагностирована у 5 (15,8%) больных. Ишемические очаги малого размера выявлены у 4 больных (12,2%), среднего - у 18 (54,5%), большого-у 11 (33,3%).

После курса стандартной терапии высокий риск аспирации сохранялся у 4 больных (7,3%), умеренный - у 7 больных (12,7%), низкий - у 34 больных (61,8%), очень низкий-у 10 пациентов (18,2%).

Тенденции, характеризующиеся уменьшением слабости и дискоординации субментальной группы мышц на фоне терапии, отмечены и у пациентов II группы. Клиническое улучшение функции глотания сопровождалось уменьшением продолжительности мышечного сокращения, увеличением его амплитудных характеристик по данным ЭМГ. Динамика количественных показателей ЭМГ пациентов II группы отражена в табл. 5.

Таблица 5

Результаты количественного анализа ЭМГ пациентов II группы до и после лечения

До лечения После лечения Уровень значимости, р

25-й про-центиль Медиана 75-й про-центиль 25-й про-центиль Медиана 75-й про-центиль

Т,с 2,2 2,3 2,4 1,6 1,7 1,9 <0,0001

MRV, мкВ 54 56 59 60 66 70 <0,0001

RMS, мкВ 62 65 69 77 83 90 <0,0001

Таким образом, клиническое улучшение функции глотания после лечения получено у всех 112 пациентов. Однако более выраженная положительная динамика отмечена у пациентов I группы, как это следует из табл. 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика результатов лечения больных I и II групп

Первая группа Вторая группа

25-й про-центиль Медиана 75-й про-центиль 25-й про-центиль Медиана 75-й про-центиль

MASA,балл 156 165 171 149 159 166

AMASA,балл 16 25 . 34 11 14 19

FOIS,6ami 5 6 6 4 5 5

Т, с U 1,5 1,8 1,6 1,7 1,9

RMS, мкВ 81 87 119 77 83 90

MRV, мкВ 61 70 99 60 66 70

Значительное улучшение функции глотания констатировано у 43 пациентов I группы (75,4%) и у 20 пациентов II группы (36,4%). При расчете отношения шансов (ОШ) вероятность получить выраженное клиническое улучшение функции глотания в I группе оказалась в 5,4 раза больше, чем в группе II (95% ДИ 2,37-12,31). Общий балл по шкале MASA после лечения в I группе был достоверно выше аналогичного показателя у пациентов II группы (критерий Манна-Уитни, z=2,19, р=0,003). Величина AMASA также оказалась достоверно больше у пациентов I группы (критерий Манна-Уитни, z=5,17,

р<0,0001). Получены статистически достоверные отличия величины AMASA в зависимости от исходного балла по этой шкале. Так, AMASA оказалась достоверно больше у пациентов с нарушениями глотания средней степени тяжести (критерий Манна-Уитни, z=2,63, р=0,03). Такая закономерность отмечена у пациентов и I, и II групп.

Увеличение общего балла по шкале FOIS оказалось достоверно больше у пациентов I группы (критерий Манна-Уитни, z=2,46, р=0,013). Значительное улучшение нутритивного статуса пациентов (общий балл по шкале FOIS>6) зафиксировано в 22 (38,5%) наблюдениях I группы и только у 9 (16,3%) больных II группы (%2 с поправкой Йеитса=5,85, р=0,0156), то есть, вероятность восстановления функции глотания при применении комплексной терапии в 3,2 раза больше, чем на фоне стандартного лечения (0111=3,2; 95% ДИ 1,29-7,95).

Питание через назогастральный зонд после лечения продолжили 2 пациента (3,5%) I группы и 10 пациентов (18,2%) II группы (х2 с поправкой Йеитса=4,86, р=0,0275). Частота развития аспирационных осложнений у пациентов I группы оказалась достоверно ниже. Аспирационная пневмония развилась у 3 (5,3%) пациентов I группы и у 11 (20,0%) пациентов II группы (х2 с поправкой Йеитса=4,29, р=0,0383). Расчет отношения шансов развития пневмонии показал, что риск возникновения аспирационных осложнений у пациентов I группы в 5 раз меньше, чем у пациентов II группы (0111=0,22, 95% ДИ 0,05-0,86).

При сравнении количественных показателей сокращения субментальной группы мышц пациентов I и II групп получили статистически достоверные отличия. В обеих исследуемых группах наблюдали достоверное уменьшение продолжительности сокращения субментальной группы мышц во время акта глотания. Продолжительность сокращения супрахиоидальной мускулатуры была достоверно меньше у пациентов I группы (критерий Манна-Уитни, z=-3,64, р=0,0002); показатели амплитуды и мощности мышечного сокращения также оказались достоверно больше в этой группе (критерий Манна-Уитни, z --2,61,р=0,008 и z 3,00, р--"0,002).

С целью определения факторов, влияющих на эффективность накожной нейромышечной электростимуляции, был проведен факторный анализ и построен бинарный классификатор, позволяющий прогнозировать исход лечения. В результате применения функции логистической регрессии получена модель, позволяющая верно расклассифицировать 91,23% наблюдений (ОШ=75,167) и обладающая 95,3%-ной чувствительностью и 78,5%-ной специфичностью.

Наибольшую статистическую значимость из всех переменных, включенных в модель, имеют общий балл по шкале МАБА, отражающий степень тяжести дисфагии, и продолжительность сокращения субментальной группы мышц, являющаяся характеристикой их функционального состояния. Полученная КОС-кривая представлена на рис. 3.

ІЮС-кривая

100 Г—*

*

„- 5(1 і

30

10 0

20 а 0 60 0 100

1-5р,%

Рис. 3. Полученная в результате построения модели ЯОС-кривая. Характеристики ЯОС-кривой представлены в табл. 7.

Таблица 7

Характеристики полученной ЯОС-кривой

АиС ЭЕ (АиС) 95% ДИ г р-значение Оптимальный порог классификатора Чувствительность (Эе), % Специфичность (Эр), %

0,923 0,034 0,856- 4,409 0,00000518 0,621 88,3 85,7

0,991

Учитывая полученную площадь под кривой (АиС>0,9), качество полученной математической модели можно считать очень хорошим.

Таким образом, эффективность нейромышечной электростимуляции в комплексном лечении дисфагии в большей степени зависит от исходной выраженности нарушений акта глотания и функционального состояния субментальной группы мышц, характеризующего продолжительность мышечного сокращения.

Механизм лечебного воздействия нейромышечной электростимуляции, вероятно, основан на создании интенсивного целенаправленного потока афферентации от мышц, участвующих в акте глотания, что и отражают полученные результаты. Так, у пациентов, получавших сеансы нейромышечной электростимуляции, динамика восстановления функции глотания была более выраженной за счет активизации процессов нейропластичности коры головного мозга. Также немаловажную роль в процессе восстановления любого двигательного навыка играет принцип моторного обучения, основанный на многократном повторении определенного действия. Акт глотания не является исключением. Во время сеансов нейромышечной электростимуляции сила тока подбиралась таким образом, чтобы в ответ на электрический стимул возникало глотательное движение. В среднем за один сеанс электростимуляции пациент совершал 100-150 глотательных движений.

Таким образом, применение предложенного клинико-нейрофизиологического комплекса для диагностики и оценки эффективности терапии синдрома дисфагии в остром периоде ишемического инсульта позволяет отразить степень тяжести нарушений акта глотания, выделить ведущий патогенетический механизм развития дисфагии, стратифицировать риск развития осложнений и определить дальнейшую лечебную тактику.

Подтверждена эффективность накожной нейромышечной электростимуляции как метода коррекции дисфагии в остром периоде ишемического инсульта. Предложенная методика способствует уменьшению выраженности дисфагии при всех рассмотренных патогенетических механизмах ее развития. Нейромышечная электростимуляция оказывает

положительное влияние на функциональное состояние субментальной группы мышц и повышает безопасность акта глотания в целом, значимо снижает риск развития аспирационных осложнений.

выводы

1. Наиболее частыми клиническими проявлениями дисфагии при ишемических инсультах являются затруднения при глотании жидкой пищи, при жевании, депонирование пищи за паретичной щекой, изменение голоса после глотка воды. Патогенез нарушений глотания обусловлен бульбарным синдромом в 13,5% наблюдений, псевдобульбарным синдромом - в 31,2% и синдромом нарушения формирования пищевого болюса - в 55,3% случаев. У одного больного могут сочетаться признаки нескольких синдромов. При развитии синдрома дисфагии преимущественно страдают ротовая и глоточная фазы акта глотания. Инсульты в бассейне левой СМА и большой объем поражения вещества мозга чаще приводят к возникновению дисфагии.

2. Разработанный комплекс диагностических методик, включающий использование клинических шкал MASA, FOIS и параметров суммационной ЭМГ субментальной группы мышц, позволяет наиболее полно охарактеризовать механизм возникновения и тяжесть дисфагии, стратифицировать риск развития аспирационных осложнений, количественно оценить наличие и выраженность нарушений функции глотания и динамику на фоне проводимой терапии.

3. Для коррекции дисфагии методом накожной нейромышечной электростимуляции с помощью аппарата Vocastim-Master целесообразно использовать импульсный гальванический ток IG50. Стимуляция проводится монофазным импульсным током с импульсами треугольной формы (T/R), длительность импульса - 1 с, пауза - 5 с, базовая частота - 2,5 кГц. Продолжительность гальванизации составляет 5-7 минут; сила тока подбирается индивидуально до появления ощущения легкого покалывания, но не превышает 5 мА. Сила импульсного тока подбирается индивидуально до появления моторного ответа (глотательного движения), в среднем 9-12 мА. Продолжительность сеанса стимуляции - 10-15 минут. Проводится один курс стимуляции в день в течение 10 дней.

4. Накожная нейромышечная электростимуляция является эффективным методом в комплексной терапии дисфагии у больных в остром периоде ишемического инсульта. Положительная динамика наблюдается у всех пролеченных пациентов. Отмечено статистически достоверное увеличение общего балла по шкалам MASA и FOIS. Величина AMASA, отражающая выраженность клинического улучшения, достоверно выше у получавших сеансы нейромышечной электростимуляции. Выявлено положительное влияние методики на функциональное состояние субментальной группы мышц в виде увеличения силы и уменьшения выраженности дискоординации сокращения, которое подтверждается статистически достоверным уменьшением его продолжительности, увеличением мощности и амплитуды. Положительное влияние нейромышечной электростимуляции на акт глотания в целом выражается статистически значимым снижением риска развития аспирационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику дисфагии у больных в остром периоде ишемического инсульта рекомендуется проводить с использованием клинико-электрофизиологического комплекса, включающего применение шкал MASA и FOIS, и количественного и качественного анализов ЭМГ субментальной группы мышц. Использование шкалы MASA позволяет оценить степень тяжести дисфагии, ведущий патогенетический механизм и риск развития аспирационных осложнений. Шкала FOIS призвана отражать нутритивный статус пациента. Качественный анализ ЭМГ субментальной группы мышц при произвольном глотании демонстрирует наличие дискоординации и мышечной слабости, определяет продолжительность и мощность мышечного сокращения.

2. Лечение дисфагии должно быть патогенетически ориентированным и комплексным. Использование в комплексной терапии накожной нейромышечной электростимуляции инфрахиоидальной группы мышц значительно повышает результативность реабилитационных мероприятий.

3. Для прогнозирования результатов комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции целесообразно использовать разработанные компьютерную программу и математическую модель, обладающую 95,3%-ной чувствительностью и 78,5%-ной специфичностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрельникова, И.А. Клинико-эпидемиологический анализ острых нарушений мозгового кровообращения по данным госпитального регистра Самарского регионального сосудистого центра / О.В. Андрофагина, И.А. Стрельникова, Е.Ф. Черных // Медицинский альманах. - 2011. - №1. - С. 48-50.

2. Стрельникова, И.А. Коррекция дисфагии в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне / И.А. Стрельникова, Е.Б. Тычкина, М.А. Неклюдова // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: Материалы ГУ Всероссийской научно-практической конференции. - Самара, 2012. - М.: Реал Тайм, 2012. - С. 153-154.

3. Стрельникова, И.А. Электростимуляция в комплексном лечении дисфагии в остром периоде инсульта / И.А. Стрельникова // Научная дискуссия: вопросы медицины: Материалы III международной заочной научно-практической конференции. - М., 2012. - С. 52-57.

4. Стрельникова, И.А. Предикторы развития дисфагии в остром периоде инсульта / И.А. Стрельникова // Инновации в неврологии: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию неврологического отделения ГКБ №1 г. Тольятти. - Тольятти, 2012. - С. 97-100.

5. Предварительные итоги реализации Федеральной программы по улучшению качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на примере Самарской области / О.В Андрофагина, И.Е. Повереннова, И.А. Стрельникова и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 3, Вып. 2. Инсульт. - С. 67-69.

6. Стрельникова, И.А. Функциональная реабилитация при нейрогенной

дисфагии в остром периоде инсульта / М.А. Неклюдова, И.А. Стрельникова // Аллергология и иммунология. - 2013. - Т.14, №2. - С. 137.

7. Стрельникова, И.А. Опыт применения аппарата VOCASTIM у больных с дисфагией в остром периоде инсульта / И.А. Стрельникова, И.Е. Повереннова, М.А. Неклюдова // Практическая медицина. - 2013. - №1. - С. 66-69.

8. Стрельникова, И.А. Динамика восстановления функции глотания у больных с инсультом на фоне комплексного лечения с применением нейромышечной электростимуляции / И.А. Стрельникова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - №1-2. - С. 64-68.

9. Стрельникова, И.А. Клинический случай применения накожной нейромышечной электростимуляции в лечении дисфагии в остром периоде ишемического инсульта / И.А. Стрельникова // Реабилитационный процесс в современных условиях: Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 180-летию ФГБУЗ МРЦ «Сергиевские минеральные воды». -Серноводск, 2013. - С. 156-159.

10. Стрельникова, И.А. Влияние накожной нейромышечной электростимуляции на функциональное состояние субментальной группы мышц / И.А. Стрельникова // Реабилитационный процесс в современных условиях: Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 180-летию ФГБУЗ МРЦ «Сергиевские минеральные воды». - Серноводск, 2013. -С. 152-155.

11. Лечение дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на аппарате «VocaSTIM-Master» / М.А. Неклюдова, A.B. Яшков, И.А. Стрельникова и др. // Реабилитационный процесс в современных условиях: Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 180-летию ФГБУЗ МРЦ «Сергиевские минеральные воды». - Серноводск, 2013. -С. 115-117.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БС - бульбарный синдром

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ДИ - доверительный интервал

КТ - компьютерная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ — отношение шансов

ПБС - псевдобульбарный синдром

СМА - средняя мозговая артерия

СНФПБ - синдром нарушения формирования пищевого болюса ЭСМ - электростимуляция ЭМГ - электромиография

RMS (root mean square) - средняя мощность мышечного сокращения

MRV (mean rectified voltage) - среднее выпрямленное значение амплитуды

мышечного сокращения

MASA - The Mann assessment of swallowing ability FOIS - the Functional oral intake scale

Подписано в печать 16.05.2013г. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 493 Отпечатано с готового оригинал-макета в Центре Оперативной Полиграфии ООО «Стройкомплект». г. Самара, 443010, ул. Молодогвардейская, 104, тел.: (846) 333-33-32