Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии

73-

в.

На правах рукописи

ЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2007

003065236

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Бурдаков Владимир Владимирович

Шестаков Владимир Васильевич Вельская Галина Николаевна Черкасова Вера Георгиевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «27» сентября 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская

государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ул Коммунистическая, 26 , с авторефератом - на сайте ВАК

Автореферат разослан «_» _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Мудрова Ольга Александровна

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек (3 А Суслина с соавт, 2005, Е И Гусев, В И Скворцова с соавт, 2006) В России инсультом заболевают свыше 450 тыс человек в год (Б С Виленский, 2004, Н Н Яхно с соавт, 2005) При этом заболеваемость ОНМК в Российской Федерации составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире (Н В Верещагин с соавт, 2002, Е И Гусев, 2003, В В Шпрах, 2005) Летальность при инсультах высокая - 38% (С Wolfe et al, 2004) Среди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации (В И Скворцова, 2004, J Р Broderick et al, 2004) Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК (Е И Гусев с соавт, 2002, Н В Верещагин, 2003, М Ф Исмагилов, 2005) Летальность при ИИ также высокая и варьируется от 9,8 и до 38,2% (НМЖулев с соавт, 2002, Е И Гусев с соавт, 2003, АСДеев с соавт, 2003, Н Н Яхно с соавт, 2005, А И Федин с соавт , 2006) При этом острейший период ИИ, длящийся до 5 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью (Е И Гусев с соавт, 1997) В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год (М S Dennis et al, 1989) Именно по этой причине изучение закономерностей клиники, течения, осложнений и прогноза в острейшем периоде ИИ является особенно важным

Не вызывает сомнений концепция гетерогенности ИИ, разработанная Н В Верещагиным (2003,2004) и 3 А Суслиной с соавт (2003) Накоплен большой клинический материал, касающийся вопросов патогенеза, распространенности и клиники различных патогенетических подтипов ИИ Однако остаются не вполне четкими критерии патогенетических подтипов, отсутствуют простые и удобные диагностические алгоритмы

Изучение клинической картины ИИ тесно связано с его прогнозированием Актуальность прогнозирования инсульта обусловлена необходимостью оценки его тяжести и решения вопросов выбора оптимальной терапевтической тактики Врач, как правило, действует интуитивно, основываясь на собственном опыте и знаниях Субъективность такого подхода делает его несовершенным, что нередко ведет к серьезным последствиям В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов ОНМК (Гурвиц с соавт, 1976, НС Мисюк с соавт, 1982, CS Anderson et al, 1994, M Fiorelli et al, 1995, С Counsell et al, 2001, 2002) Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило,

руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течении заболевания Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении В работах Б В Дривотинова с соавт (1994), ИИДегтярь с соавт (2004), А В Медведева (2006) и В В Бурдакова с соавт (2006) обозначилось новое направление прогнозирования ИИ - комплексный прогноз как неосложненных, так и осложненных форм заболевания, включающих сочетанную кардиальную патологию, артериальную гипертонию и сахарный диабет При этом крайне важен выход на создание конечного аналитико-прогностического алгоритма на основе универсальной шкалы балльной оценки, способа дифференциальной диагностики патогенетических подтипов инсульта, а также анализа нейровизуализационной картины и результатов нейросетевого моделирования Данный подход поможет повысить эффективность лечения больных в острейшем периоде ИИ

Практический врач последовательно идет от диагностики инсульта к его прогнозированию, а от прогнозирования к выбору оптимальной терапевтической тактики При этом наиболее перспективным направлением терапии ИИ признается первичная и вторичная нейропротекция

(ВПБархатова с соавт ,2002, МАЕвзельман, 2003, С А Румянцева, 2004) Важным элементом вторичной нейропротекции является антигипоксантная терапия с использованием таких средств, как барбитураты и бензодиазепины, которые снижают энергетический статус нервной клетки, а также актовегина, повышающего устойчивость мозга к гипоксии (Б С Виленский, 1995, С А Румянцева, 2004) Разработка принципов управления скоростью введения антигипоксантов, а также изучение влияния на исход других нейропротективных средств, призвана улучшить эффективность данного направления терапии

Проведение комплексного изучения особенностей клиники, течения, осложнений и исходов ишемического инсульта в его острейшем периоде на основе нейросетевого, регрессионного и корреляционного анализов и создание пакета компьютерных программ, а также оптимизация вторичной нейропротекции позволят сформулировать выводы и предложения, имеющие важное теоретическое и прикладное значение

Цель исследования - разработка новых подходов к повышению эффективности лечения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания на основе более точного прогнозирования его течения и исходов, а также оптимизации нейропротективной терапии

Задачи исследования:

1 Уточнить особенности клинической картины острейшего периода ишемического инсульта с право-, левополушарной и стволовой локализацией процесса, а также при различных патогенетических подтипах, разработав алгоритм их диагностики

2 Разработать шкалу баллирования включенных в исследование признаков Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде с исходом заболевания в первые три недели при различных его локализациях и патогенетических подтипах, разработав модели прогнозирования исходов

3 Изучить зависимость вероятности исходов ишемического инсульта от характеристик его очага по данным компьютерной томографии головного мозга

4 Определить информативность мониторинга тяжести инсульта для прогнозирования его исхода и выявить клинико-прогностические особенности различных типов течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания

5 Уточнить распространенность экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта и разработать модели зависимости вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности от тяжести инсульта

6 Оценить эффективность автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта и других интегративных моделей прогнозирования заболевания в его острейшем периоде

7 Разработать способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания (управляемая нейро-метаболическая церебропротекция) и изучить его эффективность Уточнить влияние церебролизина, актовегина, мексидола и глиатилина на течение и исход ишемического инсульта различной тяжести

Научная новизна исследования

Предложен алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта (Заявка на изобретение № 2004126454/14 (028590)), на основании которого уточнены распространенность, клиническая картина и исходы ишемических инсультов различных подтипов

Для анализа тяжести состояния больных в острейшем периоде ишемического инсульта создана шкала балльной оценки наиболее значимых клинических, параклинических и анамнестических признаков заболевания Уточнена группа клинических синдромов острейшего периода ишемического инсульта, являющихся прогностически неблагоприятными Разработаны математические модели вероятности исходов ишемических инсультов различных локализаций, позволившие выявить критические значения тяжести заболевания

Введено понятие «клинико-неврологический коэффициент» и показана его роль в прогнозе ишемического инсульта (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005106173/14(007601))

Уточнена зависимость вероятности исходов ишемического инсульта от параметров очага по данным компьютерной томографии

Впервые показано, как темпы динамики тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания влияют на его исход в трехнедельный период

Установлена зависимость возникновения экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта от тяжести заболевания

Создана компьютерная система раннего прогнозирования ишемического инсульта (Свидетельство Роспатента № 2003610351) Изучена ее эффективность Впервые разработаны интегративные трехмерные модели зависимости вероятной летальности от тяжести ишемического инсульта при различных темпах динамики в острейшем периоде, а также при наличии сочетанной кардиальной патологии

Разработан способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде -управляемая нейро-метаболическая церебропротекция (Патент на изобретение № 2255739) и компьютерная программа расчета скорости инфузии диазепама при его проведении (Свидетельство Роспатента № 2006610368) Проведена сравнительная оценка эффективности способа

Уточнено влияние на прогноз ишемического инсульта различной тяжести терапии церебролизином, актовегином, мексидолом и глиатилином

На основе результатов моделирования острейшего периода ишемического инсульта выделены признаки шести его клинических вариантов, отражающие изначальную тяжесть заболевания, динамику течения и вероятность осложнений

В результате проведенного исследования на основании комплексного системного подхода удалось разработать концепцию острейшего периода ишемического инсульта как сложной интегративной системы, состояшей из комплекса синергетических элементов, позволяющей прогнозировать особенности течения, осложнения и исходы заболевания, в том числе и в условиях оптимизации нейропротективной терапии (Серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций)

Практическая значимость работы Шкала баллирования признаков ишемического инсульта, основанная на использовании доступных методов обследования, позволит врачам специализированных отделений многопрофильных больниц, районных, сельских участковых больниц, а также врачам, обслуживающим больных ишемическими инсультами на дому, объективно оценивать тяжесть состояния больного, основываясь на анализе различных сторон патологического процесса

Алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта позволяет с большей точностью выставить патогенетический диагноз заболевания Способ может быть использован при экспресс-диагностике ишемического инсульта в его острейшем периоде

Разработанные модели позволяют прогнозировать вероятность исходов как по совокупности наиболее значимых признаков, так и по одному единственному признаку, а также темпам динамики тяжести заболевания за двое, трое и пять суток, что целесообразно использовать врачу-неврологу для выбора оптимальной терапевтической тактики

На основе современных прогностических методик созданы системы прогнозирования типов течения острейшего периода ишемического инсульта, а также вероятности наиболее значимых экстрацеребральных осложнений, что позволяет создать условия для медикаментозной профилактики церебро-висцеральных синдромов и осложнений

Разработаны системы прогнозирования исходов ишемического инсульта (вероятная летальность, вероятность улучшения состояния больного) на основе данных компьютерной томографии головного мозга, что имеет дополнительное прогностическое значение

Для оптимизации прогностического процесса создана автоматизированная система раннего прогнозирования ишемического инсульта

Предложен для практического использования способ лечения ишемического инсульта в его острейшем периоде - управляемая нейро-метаболическая церебропротекция, позволяющий добиться лучшей динамики восстановления неврологических функций в острейшем периоде заболевания

На основе полученных данных по клинике, прогнозированию и лечению ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания составлен алгоритм практических мероприятий по ведению больных

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанная шкала баллирования ишемического инсульта в острейшем периоде дает возможность оценить тяжесть заболевания, а также прогнозировать его исходы и осложнения Для острейшего периода ишемического инсульта характерно наличие критических значений тяжести, при которых кардинально меняется прогноз заболевания Существует зависимость между значением клинико-неврологического коэффициента, размером очага и смещением срединных структур мозга по данным компьютерной томографии и прогнозом исхода ишемического инсульта

2 Показатели мониторинга тяжести состояния у больных ишемическим инсультом в течение острейшего периода позволяют прогнозировать исход заболевания в его первые три недели Существуют 4 типа течения ишемического инсульта в острейшем периоде регредиентный, прогредиентный, ремитированный и стационарный, имеющие различные прогностические характеристики Имеет место нелинейная зависимость между тяжестью ишемического инсульта и вероятностью развития его экстрацеребральных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности)

3 Применение автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта и других интегративных прогностических систем позволяет улучшить качество лечения больных в острейшем периоде заболевания

4. Управляемая нейро-метаболическая церебропротекция дает возможность добиться лучших показателей динамики тяжести ишемического инсульта и способствует разрешению неврологических синдромов в его острейшем периоде Личный вклад автора в получении результатов диссертации и реализация результатов научного исследования Диссертация является результатом самостоятельной работы автора Результаты клинического и параклинического обследования, приведенные в диссертации, полностью соответствуют регистрационным документам (сводным таблицам, историям болезни) Все исследования, указанные автором в диссертации, обработка, анализ, оценка результатов выполнены лично В И Ершовым, что подтверждено актом проверки достоверности первичной документации и личного участия автора

Результаты научного исследования внедрены при лечении больных с ишемическими инсультами в работе неврологических и нейрореанимационных отделений Оренбургской областной клинической больницы, Самарской областной клинической больницы им М И.Калинина, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, Муниципальной городской клинической больницы № 3 г Оренбурга, Муниципальной городской клинической больницы им Пирогова г Оренбурга

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на V областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ОрГМА в г Оренбурге (2000 г), городской конференции неврологов «Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии» в г Оренбурге (2003 г), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в г Оренбурге (2003 г), II, III, V, VIII и IX межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей (2001-2004 г г), научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры неврологии и нейрохирургии СГМУ в г Самаре (2005), XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г Москве (2005, 2006 г г ), VIII Всероссийском съезде неврологов в г Казани (2001 г) и IX Всероссийском съезде неврологов в г Ярославле (2006г), I Национальном конгрессе терапевтов в г Москве (2006 г), VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (2007 г), на межкафедральном совещании профильных неврологических кафедр ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (2007г) и на межкафедральном совещании профильных неврологических кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» (2007г ) Публикации. Полнота отражения материалов диссертации в публикациях

По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа (в том числе, 6 печатных работ в рецензируемых ВАК изданиях), получен 1 патент на

изобретение, 2 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ и 1 положительное решение по заявке на изобретение

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, десяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 31 таблицей и 63 рисунками Библиографический указатель включает 404 источника литературы, из которых, 263 на русском языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методика исследования

Исследования проводились в стационаре муниципальной городской клинической больницы № 3 города Оренбурга в период с 2001 по 2007 годы В исследование включено 2362 больных в острейшем периоде (5 суток по ЕИ Гусеву с соавт (1997)) ишемического инсульта (ИИ) в возрасте от 32 до 84 лет, из них было 1250 мужчин и 1112 женщин 500 больных составили группу основного исследования по разработке шкалы балльной оценки синдромов и признаков ИИ и проведению моделирования острейшего периоде заболевания Данная группа разделена на три подгруппы (200 больных ИИ в системе правой средней мозговой артерии (ПСМА), 200 больных ИИ в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМА), 100 случаев ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС) Из данной группы для 53 больных проводился анализ динамики тяжести ИИ на 1,2,3 и 5 сутки заболевания, а также проводилось прогнозирование течения острейшего периода (нейросетевой анализ) В контрольную группу больных при нейросетевом прогнозировании вошли 12 человек Группа больных для исследования по проверке эффективности системы раннего прогнозирования ИИ (СРПИ) составила 90 человек Группа больных, включенных в исследование по разработке управляемой нейро-метаболической церебропротекции (УНМЦ) — 50 человек (30 больных - экспериментальная группа, 20 больных - контрольная группа) Группа больных, включенных в исследование по нейровизуализационному прогнозированию ИИ — 50 человек 1660 человек -группа больных ИИ, взятая для изучения влияния на прогноз применения различных нейропротективных лекарственных препаратов В части работы, касающейся анализа нейропротективной терапии, церебролизин в острейшем периоде ИИ применялся в 246 случаях С первой половины острейшего периода ИИ церебролизин назначался 142 раза, со второй половины острейшего периода -104 раза У 176 больных препарат назначался в суточной дозе до 10 мл (1 мл раствора = 215,2 мг церебролизина) У 60 больных суточная доза превышала 10 мл, а у 22 больных из этого числа суточная доза превышала 25 мл церебролизина Способ введения препарата - в/в, капельный Препарат назначался 104 женщинам и 142 мужчинам Эффективность применения церебролизина анализировалась на основе оценки исходов ИИ Актовегин в острейшем периоде ИИ применялся в 309

случаях С первой половины острейшего периода ИИ актовегин назначался 247 раз, со второй половины острейшего периода — 62 раза У 261 больного препарат назначался в суточной дозе до 5 мл (1 мл раствора = 40 мг актовегина) У 48 больных суточная доза превышала 5 мл Способ введения препарата - в/в, капельный Препарат назначался 136 женщинам и 173 мужчинам Мексидол у больных ИИ применялся в 53 случаях по 0,2 г 2 раза в сутки в/в капельно Глиатилин у больных ИИ применялся в 50 случаях в суточной дозе 2г, в/в капельно Группу контроля составили 1000 больных в острейшем периоде ИИ, получавших стандартную терапию, исключающую применение вышеуказанных препаратов

Диагноз ИИ устанавливался в том случае, если у больного имело место острое (минуты или часы) развитие очагового дефекта неврологических функций цереброваскулярного происхождения длительностью не менее 24 часов Характер инсульта уточнялся с помощью люмбальной пункции, компьютерной томографии (KT) головного мозга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга Обследование проводилось в первые трое суток заболевания В исследование были включены лишь те случаи ИИ, когда от момента возникновения заболевания до начала обследования и лечения проходило не более суток При поступлении в стационар собирался анамнез жизни и анамнез заболевания Проводился осмотр врачом-неврологом (в динамике), врачом-кардиологом (в динамике), больные, находящиеся в реанимационном отделении, динамически наблюдались врачом-реаниматологом Осуществлялось исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, не менее чем трехкратная регистрация ЭКГ и, по показаниям, мониторирование ЭКГ Проводились исследования общего анализа крови (OAK), определение активности трансаминаз, уровня холестерина, ß-липопротеидов, глюкозы крови, креатинина При осуществлении мониторинга тяжести инсульта проводилось трехкратное исследование параклинических показателей (ЭКГ, OAK, биохимические исследования) По показаниям выполнялось исследование ликвора При разработке моделей прогнозирования исходов ИИ по данным KT головного мозга анализировались следующие показатели объем очага ишемического инсульта в куб см и величина смещения срединных структур мозга в мм Была использована следующая медицинская аппаратура спиральный компьютерный томограф Toshiba Asteion VR (Япония), эхо-энцефалоскоп ЭЭС-12 (Россия), электрокардиограф Schiller Cardio vit АТ-1 (Австрия), биохимический анализатор Labsystems Chemistry Analyser FP-901 (Финляндия), нейро-кардиомонитор Микролюкс Кентавр II PC (Россия), кардиомонитор Hewlet Packard Vindia M 3046 A (Германия) и инфузионный шприцевой программированный насос-дозатор Уникон НДИ (Россия)

Для достижения поставленной цели для группы основного исследования нами была разработана шкала баллирования всего комплекса клинических, параклинических и анамнестических признаков При проведении баллирования использовалась модифицированная методика определения весовых

коэффициентов (Н С Мисюк, 1980; В В Бурдаков с соавт , 2004, И И Дегтярь, 2006) Выделено 74 наиболее значимых признака (симптомов, синдромов) Условно все признаки можно разделить на 3 группы Первая группа включала 34 неврологических синдрома Вторая группа - 24 признака, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы Третья группа включала 13 параклинических признаков Оценивался возраст больного, а также наличие сахарного диабета и ожирения Все случаи ишемического инсульта были подразделены на малые инсульты и инсульты с минимальной симптоматикой -«легкие инсульты», среднетяжелые, тяжелые инсульты и инсульты с летальным исходом К первой группе инсультов были отнесены больные с небольшим неврологическим дефектом, а также с симптоматикой, регрессировавшей к концу острого периода К среднетяжелым инсультам — случаи с выраженным неврологическим дефектом, но при отсутствии признаков грубого отека мозга и дислокации ствола мозга, а так же при тяжелых кардиальных нарушениях (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда) К тяжелым инсультам были отнесены случаи, когда наряду с грубым неврологическим дефектом присутствовали явления дислокации ствола мозга, нарушения витальных функций, а также тяжелые экстрацеребральные нарушения (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии) Баллирование синдромов и признаков осуществлялось по единой 10-балльной шкале, где каждый случай «легкого» инсульта, когда встречался определяемый признак, оценивался в 1 балл, среднетяжелого - в 4 балла, тяжелого - в 7 баллов, а инсульта с летальным исходом - в 10 баллов Таким образом, между всеми четырьмя градациями тяжести ИИ были соблюдены равные интервалы (3 балла) Мы исходили из того, что чем тяжелее признак, тем чаще он будет встречаться в группе летальных и тяжелых инсультов, и наоборот Расчет значений каждого из признаков осуществлялся по формуле

л, + 4л2 + 7 п3 + 10л4 z= '

где n 1 - количество «легких» инсультов, п 2 — количество среднетяжелых инсультов, п 3 - количество тяжелых инсультов, п 4 - количество летальных инсультов, Z - искомый коэффициент

Учитывая, что признаки не являются равнозначными по своей прогностической сущности, нами был введен поправочный коэффициент (метод экспертной оценки) Так, для неврологических синдромов, острого инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности он составил 1,0 Для неврологических симптомов и значимых кардиальных синдромов коэффициент равен 0,9 Для менее значимых кардиальных синдромов, специфичных лабораторных и инструментальных признаков поправочный коэффициент составил 0,7-0,8 Для неспецифичных лабораторных и инструментальных признаков - 0,6

Тяжесть инсульта в каждом отдельном случае равнялась сумме баллов признаков, его образующих

т

X = ^Zi , где i=i

X - тяжесть инсульта в каждом отдельном случае, i = 1,2,3,4, , m, Zi -значение каждого из коэффициентов

На основании анализа исходной тяжести состояния больных ИИ проводилось прогнозирование осложнений и исходов в течение первых 21 суток заболевания

На основании пЬлученных данных была построена регрессионная модель, отражающая зависимость вероятной летальности от тяжести инсульта Использовался метод линейной регрессии, а также программы Statistica for Windows 5,0 Statsoft, Microsoft Excel-97

С целью составления модели прогнозирования исходов вся выборка была систематизирована в соответствии с тяжестью состояния в баллах Выделено 13 интервалов тяжести инсульта до 10 баллов, 10,1-20 баллов, 20,1-30 баллов, 30,140 баллов, 40,1-50 баллов, 50,1-60 баллов, 60,1-70 баллов, 70,1-80 баллов, 80,1-90 баллов, 90,1-100 баллов, 100,1-110 баллов, 110,1-120 баллов, более 120 баллов По каждому из интервалов вычислялась средняя летальность R = Sin ,

где R — средняя летальность интервала, S — количество летальных случаев в интервале, п - общее количество больных в интервале

Учитывая характер зависимости, представленной результатами наблюдений, в качестве математической модели было принято уравнение фон Берталанфи Моделирование осуществлялось с помощью программы Statistica for Windows Statsoft

Y Y

где x — "тяжесть состояния в баллах, Y — вероятность исходов и осложнений ИИ в %, Yo и Yb - соответственно минимальное и максимальное значение уровня летальности (улучшения состояния) и осложнений ИИ в %, k, m -неопределенные коэффициенты, вычисленные методом наименьших квадратов, единые для всех значений X, е — основание натурального логарифма

По аналогичной методике были построены модели зависимостей вероятной летальности при различных локализациях инсульта, вероятности улучшения состояния больного, вероятности развития пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности от тяжести инсульта в баллах

С целью изучения зависимости вероятной летальности от темпа динамики тяжести инсульта в течение острейшего периода заболевания значения динамики определялись путем нахождения разности тяжести инсульта в конечные сутки изучаемого временного отрезка и тяжести инсульта в исходные сутки Затем

рассчитывался процент динамики тяжести инсульта от исходного уровня (В В Бурдаков с соавт, 2001) Построение нейросетевого алгоритма осуществлялось с помощью программы Statsoft Neural Network 2005 Критериями эффективности алгоритма явились его операционные характеристики при прогнозировании типов течения ИИ в контрольной группе

Для оценки тяжести ишемического инсульта нами предложен клинико-неврологический коэффициент (KHK), который равен отношению суммы баллов признаков, составляющих общемозговой синдромокомплекс к сумме баллов очаговой неврологической симптоматики (доступной для диагностики) Построена модель зависимости вероятной летальности от значений KHK

С целью разработки моделей нейровизуализационного прогнозирования взяты больные с полушарными ИИ давностью до 3 суток Весь ряд полученных величин (объем очага, величина смещения срединных структур мозга) был разделен на несколько фрагментов, в каждом из которых вычислялась летальность и вероятность улучшения состояния В дальнейшем проводилось моделирование зависимости вероятной летальности и вероятности улучшения состояния больного от величин объема ишемического очага и смещения срединных структур мозга по данным KT

При разработке метода управляемой нейро-метаболический церебропротекции (УНМЦ) в исследование были включены лишь те случаи ИИ, когда состояние сознания на момент первичного осмотра превышало 4 баллов по скандинавской шкале Больные получали стандартный набор лекарственных препаратов пирацетам, ксантины, осмодиуретики (при необходимости) -парентерально, аспирин, циннаризин - перорально Для оценки эффективности терапии использовалось измерение разности тяжести инсульта, рассчитанной по скандинавской шкале на третьи и первые сутки Контрольную группу составляли 20 случаев больных ИИ, получавшие диазепам по 10 мг два раза в день без контроля биоэлектрической активности мозга

Разработаны две интегративные прогностические системы Первая основана на пространственном моделировании зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ при различных темпах динамики тяжести состояния в течение острейшего периода заболевания Второй интегративной прогностической системой явилась система раннего прогнозирования ишемического инсульта (СРПИ) СРПИ представляет собой оригинальную патентованную компьютерную программу, основанную на результатах моделирования течения, исходов и осложнений ИИ С целью оценки эффективности СРПИ и изучения распространенности вариантов течения острейшего периода ИИ взято 90 больных ИИ давностью не более 3 суток При ведении больных использовались результаты прогнозирования, а также практические рекомендации, содержащиеся в программе СРПИ Отслеживались исходы ИИ (летальный исход, улучшение). Производилось моделирование зависимостей вероятности летальных исходов и улучшения состояния больных от тяжести инсульта в баллах Полученные модели

сравнивались с моделями аналогичных зависимостей в группе больных ИИ, ори ведении которых СРГ1И не использовалось (модели основного исследования).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики с определением средней величины, стандартных отклонений, доверительного интервала, величины статистически значимости различий (р). Для достоверности различий между группами применяли критерий Стыодснта. Различия между группами признавались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-нато генетическая характеристика острейшего периода ишем и ческою инсульта

На основании анализа клинической картины больных ИИ в системах ЛСМА, ПСМА и ВВС был выявлен широкий спектр общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

Непродуктивные расстройства сознания имели место в 121 случае, что составляло 24,2±3,75% всех больных (Рис.1) (здесь и далее р<0,05). Расстройство сознания имело место у 27±6,22% больных с ИИ в системе ПСМА. Примерно такой же показатель распространенности этой симптоматики был в группе больных с лев о полу! парной локализацией очага (25±6,06%). Данный показатель в группе больных со стволовым инсультом составлял 17±7,51%. Крайняя ■степень расстройства сознания (комы) чаще имели место при стволовых процессах (7±5,1% случаев). Этот показатель при полушарных ИИ составил 4±2,74%. Согюр встречался только при полушарных локализациях инсульта (2±1,96% от всех больных ИИ в данных бассейнах). Нарушение сознания до степени оглушения чаще встречалось также при полуторной локализации ИИ.

ВЯс-з. гажвтЛОгпуит» □ ЙяорЭК™.!-*« eKm.jHI.IVcT [Яршугги аныв «а рушаиня

Рис.1. Распространенность различных нарушений ясности сознания в клинике острейшего периода ишемичесхого инсульта (п=500)

Так, при локализации инсульта в системе ГГС'МА оглушение имело место в 21±5,7% случаев, при левополушарной локализации процесса — в 19±5,49%. Это достоверно выше встречаемости оглушения при стволовой локализации инсульта.

Продуктивные нарушения ясности сознания имели место значительно реже Так, различные психопродуктивные синдромы (аффективное состояние, делирий) встречались у 3,4±1,59% больных Чаще данные синдромы имели место при полушарных процессах Нарушения критики были распространены несколько чаще - 3,8±1,68% по всей выборке Наиболее часто данная симптоматика встречалась при ИИ в системе ПСМА - в 5,5+3,19% случаев Одышка регистрировалась во всех трех изучаемых группах с частотой 16,5%-20% Расстройство дыхательного ритма (в основном дыхательный ритм Чейн-Стокса) чаще встречалось в группе больных со стволовой локализацией инсульта -8±5,43% случаев, в сравнении с 4±2,74% случаев при ИИ в ПСМА и 3±2,39% случаев при ИИ в JICMA Центральная гипертермия регистрировалась в группе больных с ИИ в ВБС в 8±5,43% случаев, в то время как для больных с полушарными процессами этот показатель был несколько выше - 9±4,Olli ±4,38% При ИИ чаще имел место генерализованный судорожный синдром, значительно реже - очаговый судорожный синдром Встречаемость судорожного синдрома была выше в группе больных с полушарной локализацией очага Менингеальный синдром был распространен во всей выборке в 11,6+4,33% случаев Псевдобульбарный синдром был распространен следующим образом при ИИ в системе ПСМА он имел место в 8±3,8% случаев, при ИИ в системе JICMA -у 6,5+3,32% больных Распространенность псевдобульбарного синдрома по всей выборке составляла 6+2,08% Очаговая неврологическая симптоматика была разнообразна Среди больных с полушарными инсультами наибольшее распространение получил разной степени выраженности пирамидный гемисиндром Так, среди больных с ИИ в системе JICMA правосторонняя гемиплегия и глубокий гемипарез имели место у 42±6,91% больных, правосторонний гемипарез и пирамидный дефицит встречались у 47+6,99% больных В группе больных с правополушарным процессом левосторонняя гемиплегия имела место в 37±6,76% случаев, левосторонний гемипарез и пирамидный дефицит - у 60,5±6,86% больных Центральный парез лицевого нерва в группах полушарных инсультов несколько уступал распространенности пирамидных гемисиндромов Среди инсультов в системе ПСМА данный синдром составлял 87,5±4,71% В группе больных с ИИ в системе JICMA встречаемость центрального пареза лицевого нерва составила 82,5±5,83% Нарушения речи в целом встречались в 43,8±4,34% случаев Наиболее широко были распространены дизартрии 11 ±6,26% при инсульте в ВБС, 13,5±4,71% при инсульте в JICMA, 23±5,89% при инсульте в ПСМА Сенсо-моторная афазия была наиболее распространена в группе больных с ИИ в системе JICMA - 47,5±6,99% больных из данной группы Грубая (тотальня и субтотальная) сенсо-моторная афазия имела место в 21±5,7% случаев Однако сенсо-моторная афазия встречалась также у 2,5±1,96% больных с инсультами в ПСМА Моторная афазия была распространена несколько реже Только 16+5,13% больных с ИИ в системе JICMA имели данный

вид речевых нарушений Половина из них имела грубую моторную афазию Расстройства чувствительности (гипестезии, гипалгезии), выделенные в самостоятельный синдром, наблюдались, главным образом, при полушарных процессах. При ишемических инсультах в системе ПСМА таких случаев было 90 (45±6,96%) При поражении левой гемисферы расстройства чувствительности имели место в 21±5,7% случаев, что достоверно (р<0,05) ниже соответствующего показателя для группы больных с ИИ в системе ПСМА В целом, распространенность нарушений чувствительности (без учета альтернирующих синдромов) составила 28,6+3,94%

В группе больных с ИИ на уровне среднего мозга наблюдалась следующая симптоматика синдром Вебера - 7±5,1% случаев (в тч грубый - 3+3,41%), верхний и нижний красноядерные синдромы - 2±2,8% случаев Среди больных с ИИ на уровне среднего этажа мозгового ствола имели место синдром Фовилля - 2±2,8% случаев, синдром Мийяра-Гублера - 2±2,8% случаев, вестибулярный синдром - 45±9,95% случаев, атактический (мозжечковый) синдром - 23±8,42% случаев. В группе больных с локализацией ишемии мозга преимущественно на уровне бульбарного отдела мозгового ствола встречалась следующая симптоматика бульбарный синдром - 31±9,25% случаев, в том числе грубый бульбарный синдром - 13±6,73% случаев, синдром Валленберга-Захарченко -9±5,72% случаев В целом, полученные цифры по семиотике острейшего периода ИИ принципиально не отличаются от данных литературы (Е И Гусев с соавт, 1995; В Гайгалайте с соавт ,2002, М А Евзельман 2003, J Bogousslavsky et al, 1988; Р Meló et al, 1992, D Kadojic et al, 2005 и др)

Проведенная количественная оценка позволила выделить группу прогностически неблагоприятных признаков острейшего периода ИИ, вес которых составляет 9 и более баллов одышка более 40 в минуту - 10 баллов, острая сердечная недостаточность - 10 баллов, кома - 9,61 балла, грубый псевдобульбарный синдром — 9,5 балла, гипертермия свыше 39оС - 9,4 балла, грубый менингеальный синдром - 9,4 балла, сопор - 9,25 балла, дыхательная аритмия — 9 баллов Наличие каждого из вышеперечисленных признаков свидетельствует о развитии тенденций в клинике ишемического инсульта, определяющих неблагоприятный прогноз

Острейший период ИИ является наиболее опасным в плане развития летальных исходов На этот временной отрезок приходится около половины всех летальных исходов трехнедельного периода ИИ За пределами острейшего периода ИИ (с 10-х по 12-е сутки) имеет место некоторое увеличение числа летальных исходов (15,95%) В оставшиеся сутки острого периода инсульта число летальных исходов значимо не различалось и было невелико Представляется важным сравнительная характеристика распределения в течение острейшего и острого периодов ИИ периодов развития экстрацеребральных осложнений и летальных исходов Основная доля как экстрацеребральных осложнений, так и летальных исходов приходится на острейший период Для обеих закономерностей

характерен повторный всплеск как осложнений, так и летальности на второй неделе заболевания Степень корреляционной тождественности данных двух закономерностей - 0,74 Однако имеют место и некоторые различия Так, в ряде временных промежутков пики развития осложнений предшествуют формированию пиков летальности Это справедливо для периодов 2-3 суток, а также для 15-17 суток, когда всплеск осложнений приводит к последующему пику летальности на 4-5 и 19 сутки соответственно При этом ведущими причинами смерти в первые 5 суток инсульта были отек мозга и дислокация ствола мозга На второй и третьей неделе инсульта заметно нарастает роль церебро-висцеральных осложнений как причины смерти

Способ диагностики патогенетических подтипов ИИ основан на рейтинговом тестировании основных клинико-параклинических составляющих В основу тестирования положен принцип патогномоничности клинических и параклинических признаков для того или иного патогенетического подтипа ИИ Степень патогномоничности признаков оценивается по условно взятой 3-х бальной системе При высокой степени патогномоничности клинического или параклинического признака патогенетическому подтипу ИИ выставляется бальная оценка «3» При этом данный клинический или параклинический признак не должен встречаться при других подтипах При средней степени патогномоничности клинического или параклинического признака патогенетическому подтипу ИИ выставляется бальная оценка «2» Данный клинический или параклинический признак может встречаться еще при одном подтипе ИИ При наличии низкой степени патогномоничности клинического или параклинического признака патогенетическому подтипу ИИ выставляется бальная оценка «1» Данный клинический или параклинический признак может встречаться при нескольких других патогенетических подтипах ИИ Кроме того, он может не иметь определяющего клинико-патогенетического значения При отсутствии патогномоничности признака патогенетическому подтипу ИИ выставляется бальная оценка «0»

В таблице 1 представлены результаты рейтингового тестирования 8 основных клинико-параклинических признаков при диагностике патогенетического подтипа ИИ

Таблица 1

Шкала диф диагностики патогенетических подтипов ИИ

Признак кэ АТ ГД лк

1 Скорость развития инсульта

1 1 Быстрое развитие инсульта 2 1

1 2,Медленное развитие инсульта 2

2 Синдромальная характеристика инсульта

2 1 Наличие изолированного моносиндрома 3

2 2 Большой неврологический дефект, состоящий из нескольких синдромов 1 1 1

3 Быстрый регресс симптоматики 1 1 1

4 Наличие мерцательной аритмии, порока сердца, эндокардита 3

5 Неровизуализационная характеристика инсульта

5 1 А Очаг по данным КТ, МРТ не более 1-1,5 см 2

5 2 Обширный очаг по данным КТ, МРТ 1 1 1

6 Возрастная характеристика инсульта

6 1 Мужчины 60-70 лет Женщины 65-75 лет 1

6 2 Мужчины старше 70 лет, женщины старше 75 лет или больные более молодого возраста с артериальными стенозами подтвержденными УЗДГ 2

7 Эпизоды малых инсультов ранее, клинические признаки сосудистой деменции а также наличие лакунарных кист на КТ МРТ 1

8 Гемодинамика

8 1 Низкое АД 2

8 2 Высокое АД (на 40 мм рт ст выше индивидуальной нормы), перепады АД 2 2

Алгоритм определения патогенетического подтипа ИИ

1 По каждому случаю ИИ рассчитывается сумма баллов для каждой из граф 2 В случае, когда количество баллов в одной из граф на 2 и более превышает количество баллов остальных граф, данный случай ИИ считать доказанным 3 В случае, когда количество баллов в одной из граф на 1 превышает количество баллов остальных граф, данный случай ИИ считать вероятным 4 В случае, когда количество баллов в двух и более категориях ИИ равно, считать инсульт смешанным 5 В случае низких значений сумм баллов по каждой из граф (2 и менее) патогенетический подтип считать неопределенным 6 При сочетании одинаковых или отличающихся на 1 балл сочетаний лакунарного с любым другим подтипом, патогенетический подтип считать неопределенным

Нами были диагностированы следующие патогенетические подтипы ИИ для группы основного исследования (п=500) атеротромботический (АТ), гемодинамический (ГД), кардиоэмболический (КЭ), лакунарный (ЛК) и смешанный Распространенность патогенетических подтипов ИИ представлена в таб 2

Чаще других имел место кардиоэиболический подтип ИИ, что соответствует литературным данным (Н В Верещагин с соавт ,2002, М Ф Исмагилов, 2005) Летальность при атеротромботическом подтипе ИИ была невысокой - 13,77% и значимо не различалась при различной локализации инсульта При атеротромботическом подтипе ИИ чаще, чем при других инсультах наблюдались правосторонний сенсорный гемисиндром и дизартрия Общемозговая и тяжелая очаговая симптоматика встречались сравнительно редко Основную массу атеротромботических инсультов составляли инсульты с тяжестью от 30 и до 70 баллов Тяжелые инсульты встречались сравнительно редко Несколько реже имел место гемодинамический подтип ИИ-19,6% от общего количества

Таблица 2

Распространенность патогенетических подтипов ИИ_

Патогенетический подтип ЛСМА (п=200) ПСМА (п=200) ВБС (п=100) Вся выборка (п=500)

Кардиоэмболический 20 (10%) 33 (16,5%) 7 (7%) 60 (12%)

Гемодинамический 38 (19%) 28 (14%) 32 (32%) 98 (19,6%)

Атеротромботический 58(29%) 52 (26%) 30 (30%) 138 (27,6%)

Лакунарный 25 (12,5%) 40 (20%) 2 (1%) 67 (13,4%)

Смешанный 18 (9%) 12 (6%) 4 (4%) 34 (6,8%)

Невыявленный 41 (20,5%) 35 (17,5%) 25 (25%) 103 (20,6%)

больных Данный патогенетический подтип чаще всего имел место при стволовой локализации инсульта При гемодинамическом подтипе ИИ летальность составила 13,27% и была выше среди инсультов в системе ЛСМА Чаще, чем при других инсультах в данной группе больных встречалась стволовая симптоматика Лишь 2,99% лакунарных инсультов заканчивались летально Следует отметить, что случаи смерти при этом патогенетическом подтипе произошли по причине экстрацеребральных факторов Лакунарный патогенетический подтип характеризовался наличием умеренной очаговой симптоматики В клинике лакунарного инсульта чаще, чем в клинике других инсультов регистрировались умеренные пирамидные синдромы и атаксия Общемозговой синдромокомплекс практически отсутствовал Для больных с кардиоэмболичсеским подтипом ИИ было характерно наличие более тяжелой кардиальной симптоматики (мерцательная аритмия, экстрасистолии высоких градаций, а также пароксизмальные нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность) При кардиоэмболическом подтипе ИИ чаще, чем при других инсультах встречались дыхательная аритмия и левосторонний гемипарез до 2-3 баллов Летальность при данном подтипе ИИ составляла 16,67%, что характеризовало кардиоэмболический инсульт, как второй по тяжести Смешанный патогенетический подтип ИИ встречался в 6,8% всех инсультов Летальность среди этих больных составила 38,24%, что было достоверно выше, чем при всех других патогенетических подтипах, кроме кардиоэмболического При этом при полушарных локализациях процесса летальность была выше, чем при локализации ИИ в ВБС Высокая летальность в данной группе, на наш взгляд, связана с более тяжелым исходным состоянием больных, обусловленным наличием более одного этиологического фактора, приведшего к развитию мозговой катастрофы В клинике смешанного инсульта достоверно чаще, чем при других патогенетических подтипах, кроме кардиоэмболического, наблюдались непродуктивные нарушения ясности сознания Значительно чаще в клинике данных инсультов наблюдались другие общемозговые синдромы одышка, центральная гипертермия, менингеальный синдром В целом, при смешанном

патогенетическом подтипе ИИ более тяжелой была и очаговая неврологическая симптоматика, что соответствует некоторым литературным данным (К Уопетига ег а1, 2000)

Прогнозирование исходов ишемического инсульта

Инсульты тяжестью до 45-50 баллов были отнесены к разряду «легких инсультов», ИИ тяжестью от 50 до 65-70 баллов - к разряду среднетяжелых, ИИ тяжестью от 70 до 110 баллов - к числу тяжелых, а инсульты тяжестью свыше 110 баллов - к разряду крайне тяжелых

В соответствии с математическими особенностями график зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ (для группы основного исследования, п=500) может быть разделен на пять фрагментов (Рис 2) Фрагмент № 1 -«нижнее плато» простирается от 0 и до 60 баллов и соответствует летальности «легких» и части среднетяжелых инсультов Вероятная летальность в этой группе больных не будет превышать 3,93% Средняя скорость прироста летальности в этом фрагменте составляет 0,07%/балл Второй фрагмент графика - «нижний изгиб» характеризуется нарастанием летальности В этом интервале представлены больные со среднетяжелыми и тяжелыми инсультами (60,1 - 80 баллов) Вероятная летальность в этом интервале не превышает 24,09% Средняя скорость прироста летальности в этом фрагменте составляет 1,01%/балл Третий фрагмент графика - «быстрый подъем» характеризуется резким

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121

Тяжесть ИИ в баллах

I ИИ • ЛСМА ПСМД-ВБс]

Рис 2 Зависимость вероятной летальности от тяжести ишемического инсульта при различных его локализациях (п=500)

нарастанием летальности от 24,09 до 80 % Больные данной группы имеют тяжелые инсульты (80 - 105 баллов) Тяжесть ИИ в 80 баллов является, на наш взгляд, критической точкой, т к именно при достижении этого значения начинаются принципиальные изменения прогноза в сторону ухудшения Средняя скорость прироста летальности в этом фрагменте составляет 2,2%/балл В клинике данных состояний наряду с грубой очаговой симптоматикой начинает доминировать общемозговой синдром, обусловленный выраженным отеком мозга

Четвертый фрагмент - «верхний изгиб» характеризует инсульты с высокой летальностью (80-95,95%) Тяжесть инсульта для этой группы больных колеблется от 105 и до 120 баллов Большинство больных из данной группы находятся в коме Средняя скорость прироста летальности в этом фрагменте составляет 1,06%/балл В клинике доминирует общемозговой синдром (грубые расстройства частоты и ритма дыхания, центральная гипертермия, грубый менингеальный и, иногда, судорожный синдромы) Последний пятый фрагмент - «верхнее плато» характеризует группу больных с тяжестью инсульта выше 120 баллов и вероятной летальностью близкой к 100% Все больные из данной группы находятся в коме Имеют место выраженная одышка (более 36 в 1 мин), нарушение дыхательного ритма, а также грубый менингеальный синдром Данная клиника свидетельствует о выраженных явлениях отека мозга с признаками дислокации мозгового ствола

Для всех 3 локализаций ИИ (ПСМА, ЛСМА, ВБС) характерен феномен стремительного нарастания летальности на достаточно коротком промежутке 7090 баллов, характеризующем переход инсульта от среднетяжелого к тяжелому Однако следует обратить внимание на существенные различия Так, в группе среднетяжелых ИИ прогноз летальности хуже при локализации процесса в ВБС

Аналогичные тенденции выявлены и при изучении зависимости вероятности улучшения состояния от тяжести инсульта (Рис 3) Изучение зависимости вероятности улучшения состояния от тяжести ИИ при различных его локализациях показывает, что больные с ИИ в ВБС в группе тяжелых инсультов имеют более высокие шансы улучшения состояния

к

| 100

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111

Тяжесть ИИ в баллах

|--ПСМА —ЛСМА -ВБС |

Рис 3 Зависимость вероятности улучшения состояния больного от тяжести ишемического инсульта при различных его локализациях (п=500)

Установлено, что для острейшего периода ИИ характерна вторая критическая точка тяжести инсульта - 70 баллов, когда начинает стремительно снижаться вероятность наступления улучшения в течение острого периода заболевания

Для оценки тяжести ИИ нами предложен клинико-неврологический коэффициент (КНК), который равен отношению суммы баллов признаков, составляющих общемозговой синдромокомплекс к сумме баллов очаговой неврологической симптоматики

K = xjx2> где

К - клинико-неврологический коэффициент, сумма баллов, составляющих общемозговой синдромокомплекс, Х2 - сумма баллов очаговой неврологической симптоматики

Значения данного коэффициента могут варьироваться от 0 до 3 и выше Чем выше значения коэффициента, тем тяжелее инсульт и, наоборот, значения коэффициента менее 0,3 характерны для процесса с незначительной степенью выраженности общемозговой симптоматики

При изучении зависимости вероятной летальности от значений клинико-неврологического коэффициента получена закономерность, выраженная уравнением линейной зависимости Рост вероятной летальности был пропорционален росту КНК Преодоление КНК значения 2,4 является прогностически неблагоприятным признаком

Нейровизуализационное прогнозирование ИИ Так, при изучении зависимости вероятной летальности от величины очага полушарного ИИ была выявлена закономерность, описанная с помощью уравнения линейной зависимости (Рис 4 )

При величине очага ИИ по данным КТ в 10 кубических см вероятная летальность составляет 18,8%, при достижении размера в 50 кубических см вероятная летальность достигает 34,52%, а при очаге в 100 кубических см - уже 54,17% Для крупных очагов ИИ (150 кубических см) характерна вероятная

щ

со

0-1-1-1-1-.-1-.-.-.-1-1-1-,-1-.-.-1-1-1-.-1-1-.—

1 31 61 91 121 151 181 211

Величина очага , куб см

Рис 4 Зависимость вероятной летальности от величины очага ишемического инсульта по данным компьютерной томографии (п=50)

летальность в 73,82% В клинике данных инсультов начинает доминировать общемозговой синдромокомплекс Величине очага в 200 кубических см и выше

характерна вероятная летальность, приближающаяся к 100% Все больные из данной группы находятся в коме Имеют место выраженная одышка (более 36 в 1 мин), нарушение дыхательного ритма, а также грубый менингеальный синдром При величине очага ИИ по данным КТ в 10 кубических см вероятность улучшения составляет 74,81%, при достижении размера в 50 кубических см вероятность улучшения достигает 59,8%, а при очаге в 100 кубических см - уже 41,48% Для крупных очагов ИИ (150 кубических см) характерна вероятность улучшения в 23,66% В клинике данных инсультов начинает доминировать общемозговой синдромокомплекс Величине очага в 200 кубических см и выше характерна вероятность улучшения, приближающаяся к 0 Все больные из данной группы находятся в коме Имеет место клиника, свидетельствующая о выраженных явлениях отека мозга с признаками дислокации мозгового ствола

При изучении зависимости вероятной летальности и вероятности улучшения состояния больных ИИ от смещения срединных структур мозга по данным КТ получены следующие результаты (Рис 5) Для данной закономерности характерен удлиненный фрагмент «нижнее плато», простирающийся при величине смещения срединных структур мозга по данным КТ головного мозга от 1,5 до 5,5 мм Вероятная летальность для данного интервала не превышает 30% Фрагмент «быстрый подъем» начинается лишь при увеличении смещения

JF~

25 35 45 55 65 75 85

Смещение срединных структур мозга отданным КТ в мм

Рис 5 Зависимость вероятной летальности от значения смещения средних структур мозга по данным компьютерной томографии (п=50)

срединных структур мозга от 7 мм, что соответствует росту вероятной летальности до 91,81% В клинике начинает доминировать общемозговой синдромокомплекс (нарушение ясности сознания, одышка, нарушения дыхательного ритма)

Таким образом, величина очага полушарного ИИ свыше 170 куб см, а также смещение срединных структур мозга свыше 7,5 мм являются прогностически неблагоприятными признаками Мониторинг тяжести в острейшем периоде заболевания и прогнозирование исходов ишемического инсульта При исследовании зависимости вероятной летальности в остром периоде ИИ от значений динамики тяжести ИИ с первых по пятые сутки была получена следующая закономерность График состоял из 5 фрагментов (Рис 6 ) Фрагмент № 1 - «нижнее плато» находился на промежутке до 0% динамики нарастания тяжести и соответствовал летальности, главным образом, «легких» инсультов Вероятная летальность в этой группе больных не превышала 14,57% Второй фрагмент графика - «начальный подъем» характеризовался нарастанием летальности В этом интервале были представлены больные со среднетяжелыми инсультами с динамикой тяжести от 0 до 10 % Вероятная летальность в этом интервале не превышала 36,26% Третий фрагмент графика - «собственно подъем» характеризовался незначительным нарастанием летальности свыше 36,26% Больные данной группы имели тяжелые инсульты с динамикой тяжести от 10 и до 16% Следующий фрагмент «верхний изгиб» имеет место при динамике тяжести инсульта от 16 и до 20%

Последний фрагмент «верхнее плато» характеризовал инсульты с летальностью близкой 100% Динамика тяжести на данном интервале превышала 20% Все больные находились в коме, имели грубые дыхательные нарушения, менингеальный, а иногда судорожный синдромы

л

I-

О О Г

л

с р

о к

Ш 40 30 20 10 о ю 20 30

Темпы динамики инсульта, в%

Рис 6 Зависимости вероятной летальности от показателей темпов динамики тяжести ишемического инсульта за первые пять суток (п=53)

Вероятная летальность больных ИИ в первые три недели заболевания зависит от динамики значений тяжести состояния больных в течение его острейшего периода Увеличение значений тяжести инсульта в период с первых по вторые сутки заболевания свыше 23%, а в период с первых по пятые сутки заболевания свыше 16%, отражающее отрицательную динамику течения ИИ, являлись прогностически неблагоприятными

IIpoi визирование течения и осложнений ншемичсского инсульта

В группе больных с тяжестью инсульта до 19 баллов 100% больных имели регредиентый тип течения заболевания {Рис.7.}. В группе больных с тяжестью инсульта oí 20 до 39 баллов по 10% больных имели прогредиентный и ремпгпроьапиып типы течения заболевания По 40% процентов больных МИ имели соответственно ст;шштатный и регредиентный пш 1ечения, Среди больных с тяжестью ИМ от 40 до 59 баллов 4.76% больных имели прогредиентный тип течения заболевания. У 38.1% больных имел место ремптпроваптшп тип течения пнеулыа, у 9,52% - стационарный. Регредиентный тип течения имело наибольшее количество больных - 47,1%. В группе больных с тяжестью ИИ от 60 и до 79 баллов прогрелиентный и ремитированный гииы гсчсния наблюдались у

^ 10(1-

" 90

л

В аа

Ü

| 70

Ф

I 60

Sr 50

у

g. 40

I 30 20 10

С

ги-ЗЭ 40-59 on.Tq .„ г

ьи-гз ВО-ЭЭ 100-120 Тяжесть ИИ. 13 балла*

Рис.7. Зависимость распространенности вариантов течения ишемического инсульта от тяжести заболевания (п=53)

I I .X "-i. больных. У 29,4% больных имел место стационарный тип течения инсульта, а у 47,1 % - регредиентный тип течения. Среди больных с тяжестью НИ от 80 я до 99 баллов каждый из типов течения заболевания встречался в 25% случае». И. наконец, в группе больных с тяжестью инсульта от 100 и до 120 баллов в 100% случаев тип течения заболевания был прогреднентным. Регредиентный и стационарный тины течения острейшею периода ИМ были Прогностически благоПрияп шми, прогредиентный и ремитированный - были прогностически неблагоприятными.

Для более точного прогнозирования течения ИИ в острейшем периоде заболевания был йоетроен прогностический псйросстсвои алгоритм Прогноз провались 2 тенденции: благоприятное и неблагоприятное течение ИИ ь острейшем периоде заболевания. Средний показатель точности про: позировали я с помощью данного алгоритма составил 0,9009.

Вероятность -цестрацеребральпых осложнений пшемического инсульта (ТЭЛ А, острой сердечной недостаточности. пневмонии. острых нарушений

а Прогредиентный а Стационарный й Ремитированный ^ Регредиентный

сердечного ритма и острого инфаркта миокарда) зависела от роста тяжести ишемического инсульта (Рис 8 ) Наиболее высоким является риск пневмонии и острого инфаркта миокарда, а наименьший риск развития ТЭЛА При этом даже при максимальных значениях тяжести ишемического инсульта вероятность каждого из осложнений не превышала 50-60% И если при тяжести ишемического инсульта в 90 баллов суммарная вероятность одного из перечисленных осложнений - 61,86%, то при тяжести ИИ в 100 баллов - уже около 100%

70

50 !/ /

30 У / 4 7

10 /7 / / / /

¡0

>0

10 — ---1—

о

1 Э 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105 113 121

Тяжесть ИИ в баллах

[~-ТЭЛА '...... Пневмония -РИМ — ~ Острые нарушения сердечного ритма |

Рис 8 Зависимость вероятности осложнений от тяжести ишемического инсульта

(п=500)

Интегративные системы в прогнозировании ишемического

инсульта

Для улучшения качества прогнозирования исходов ИИ была построена трехмерная модель зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ в баллах и значений темпов динамики заболевания за первые пять суток (острейший период) Модель представляет собой поверхность, которую характеризуют 4 основные области (Рис 9) Область легких инсультов в группе больных тяжестью до 55 баллов справедлива при значениях темпов динамики тяжести не более -10% от исходного уровня В группе больных тяжестью ИИ до 65 баллов легкие инсульты имеют место лишь при крайне благоприятной динамике тяжести не более -20% от исходного уровня Вероятная летальность в данной группе больных не превышает 6% Область среднетяжелых инсультов в группе больных тяжестью ИИ до 45 баллов справедлива при значениях темпов динамики тяжести не более +10% от исходного уровня В группе больных с тяжестью ИИ до 75 баллов среднетяжелые инсульты имеют место лишь при динамике тяжести не более 0% от исходного уровня В группе больных с тяжестью ИИ до 85 баллов среднетяжелые инсульты

имени место лишь при динамике тяжести не более -21)% от исходного уровня. Это соответствует не более чем 19% летальности. В клинике таких инсультов наряду с очаговой неврологической симптоматикой -заметно нарастает общем031 овая.

. 1 5385 I 1 1- 923

■_I is лег

1S.0S5)

I 1 31.533 [ZD эе.и/7 I 1 4-1.615 □ 51 154 ШО 57.(592 I I Й4 231

I_I 70 769

I I 77.30а 1~1 вЗ.(М5 Ш 90 385 М 95S23

X - Тяжесть ИИ е баллам 2 - Значения темпов динзмики ИИ в % от исходного уровня; Y - Вероятная летальность в %

(палитра от отлого до торного цеетэ)

Рис. 9. Зависимость вероятной летальности от тяжести ишемичесного инсульта при различных темпах его динамики

Область тяжелых инсультов 8 группе больных с тяжестью более 45 балле® спразфдлива при значениях темпов динамики тяжести более +10% от исходного уровня. В группе больных тяжестью ИИ до 75 баллов тяжелые инсульты имеют место лишь при динамике тяжести более 0% от исходного уровня. В группе больных тяжестью ИИ до 85 баллов тяжелые инсульты имеют место лишь при динамике тяжести более -20% от исходно го уровня Это соответствуй*! летальности свыше 19%. В клинике грубая как очаговая, так и общемозшвая симптоматика Имеет место большой риск летальных исходов в результате отека мозга и дислокации ei вола мозга. Область крайне тяжелых инсультов имеет место шшъ при дин шике ПИ в 20% для инсультов тяжестью свыше 105 баллов. В от их случаях вероятная летальность превышает N9-90%. В клинике абсолютно доминирует обшемон овая симптоматика. Таким образом, прогноз вероятной летальности зависит от соотношения исходной тяжесги III1 н el о темпов динамики в острейшем периоде заболевания.

Система раннего прогнозирования шпемпческош пиеульга (CPIIИ) - принцип

метода

На основании результатов моделирования исходов, течения и осложнений ИИ нами разработана система компьютерного прогнозирования ИИ.

Опросник разбит на 7 разделов: общемозговые синдромы, очаговая симптоматика. кардиальная клиника, другие клинические признаки, инструментальные методы диагностики, ЭК! -синдромы, лабораторные методы

диагностики Каждый из разделов содержит перечень признаков, отражающий большинство сторон ИИ

Система позволяет ответить на следующие вопросы 1 Какова тяжесть данного инсульта в баллах7 2 Какова общая клинико-прогностическая характеристика данного инсульта7 3 Какова вероятная летальность в данном случае ИИ? 4 Какова вероятная летальность в текущие сутки заболевания7 5 Какова вероятная летальность в ближайшие трое суток инсульта7 6 Какова вероятность улучшения состояния больного ИИ в его остром периоде7 7 Каково значение клинико-неврологического коэффициента7 8 Каково распределение летальности в течение всего острого периода ИИ7 9 Как будет протекать ИИ у данного больного в острейшем периоде7 10 Какова вероятность основных экстрацеребральных осложнений ИИ ТЭЛА, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, острых нарушений сердечного ритма7 11 Каковы практические рекомендации по ведению данного больного7 Практические рекомендации включают как лечение собственно инсульта (нейропротекция, реперфузия, борьба с отеком мозга), так и терапию основных экстрацеребральных состояний и осложнений

Проведено сравнение исходов и результатов моделирования в группах больных, при ведении которых применялась методика СРПИ (п=90) и группы контроля (группа основного исследования, п=500)(Рис 10) Доказано, что применение СРПИ позволяет в группе тяжелых инсультов снизить вероятную летальность и увеличить вероятность улучшения состояния больного Так, для тяжести ИИ в 73 и 100 баллов разница в прогнозируемых величинах достигает 22%

о -1-,-1-г—-*-. ~—I-1-,-,-,-=ч*-

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 Тяжесть ИИ в баллах

-Вероятная летальность (контроль)

~~~~ Вероятность улучшения (контроль)

Вероятная летальность (СРПИ) Вероятность улучшения (СРПИ)

Рис 10 Сравнительная характеристика зависимости вероятной летальности и вероятности улучшения состояния от тяжести ишемического инсульта при ведении больного с помощью системы раннего прогнозирования и без нее

Представляется целесообразным взгляд на острейший период ИИ как на сложную синергетическую систему, состоящую из нескольких взаимосвязанных прогностических элементов (ГХакен, 2000, ГГМалинецкий с соавт, 2002) При

этом важно, что имеют место влияния одних элементов системы на другие. Так, системы моделирования экстраиеребралышх осложнений оказывают воздействие на системы прогнозирования исходов, что проявляется дестабилизацией последних при более высоких цифрах тяжести ИИ. Данные особенности позволили сформировать концептуально новый интегративный подход к причинно-следственным закономерностям острейшего периода ИИ. На основе анализа интегративпых систем прогнозирования ИИ сложилось представление о 6 основных клинических вариантах острейшего периода ИИ (Рис.П; Таб.З,). Первый вариант характеризуется умеренной неврологической симптоматикой, соответствующей определению «легкий инсульт». При этом тип течения ИИ

Таблица. 3.

Характеристика клинических вариантов острейшего периода ИИ

Признаки Варианты Характеристика ИИ по тяжести Течение ИИ в острейшем периоде Осложнения ИИ

1-й вариант Легкие (до 50 баллов) Благоприятное Очень редкие

2-й вариант Среднетяжелые (50-70 баллов) Благоприятное Редкие

3-й вариант Средне-тяжелые (50-70 баллов) Неблаго приятное Редкие

4-й вариант Тяжелые (70-110 баллов) Благоприятное Частые

5-й вариант Тяжелые (70-110 баллов) Неблагоприятнее Частые

fi-й вариант Крайне тяжелые (свыше 110 баллов) Неблагоприятное Во всех случаях

3t>-

Ü5

а

<5

>■20*

и

о

и 15

У X % Лй /1

5-

Варианты

|р Выжившие к концу острого периодам Уморшио к концу острого периода] Рис.11. Клинические варианты острейшего периода ишемичоского инсульта (п=90>

является регредиентным, а вероятность экстрацеребральных осложнений минимальной Данный вариант острейшего периода ИИ встречался у 1/3 больных В группе больных с данным вариантом течения

летальных случаев не было Второй вариант характеризуется среднетяжелой исходной неврологической симптоматикой Для данного варианта характерно благоприятное течение заболевания Вероятность экстрацеребральных осложнений несколько выше, чем при первом варианте, но остается невысокой Летальных случаев при данном варианте течения также не было Доля инсультов, относящихся к данному варианту, составляет 14,44% Третий вариант острейшего периода ИИ также определялся средней исходной тяжестью заболевания Однако в данном случае течение заболевания в острейшем периоде неблагоприятное (прогредиентный и ремитированный типы) Число осложнений — высокое Доля инсультов, относящихся к данному варианту, составляет 11,11% Летальные исходы также не регистрировались Четвертый вариант острейшего периода ИИ определялся тяжелой исходной неврологической симптоматикой Однако течение заболевания было благоприятным, а вероятность экстрацеребральных осложнений - средневысокой Доля таких инсультов составила 8,89% при летальности 0% Пятый вариант острейшего периода ИИ определяется тяжелой исходной неврологической симптоматикой (тяжелые инсульты) при неблагоприятном течении и высокой вероятности осложнений Доля таких инсультов составила 27,78% Летальность составляет 40% Шестой вариант острейшего периода ИИ характеризуется грубой очаговой и общемозговой неврологической симптоматикой (крайне тяжелые инсульты), неблагоприятным течением и наличием большого числа осложнений Доля таких инсультов составляет 4,44% при летальности 75%

Управляемая нейро-метаболическая церебропротекция в острейшем периоде ишемического инсульта Принцип метода

Разработан метод лечения ИИ в его острейшем периоде - управляемая нейро-метаболическая церебропротекция (УНМЦ) В качестве церебропротектора взят препарат с антигипоксантными свойствами - диазепам Принципиальная схема УНМЦ представлена на рис 12 В качестве прототипа УНМЦ взята работа О Ю Ерохина (1984). С целью контроля дозы диазепама нами использованы показатели мониторинга биоэлектрической активности мозга (БАМ) с последующим расчетом скорости введения диазепама по формуле

У = 0,00125Х-0,025,где У- скорость введения диазепама (мг/кг час), Х- значение амплитуды электроэнцефалограммы (АЭЭГ) (мкУ)

С целью упрощения расчета скорости инфузии диазепама разработана компьютерная программа Исходными величинами в данной программе являются

Рис. 12. Принципиальная схема управляемой нейро-метэболической церебропротекцин

показатель АЭЭГ в ткУ и масса тела больного, а искомой величиной - скорость иифузии дийзепама. Введение препарата должно поддерживать БАМ а пределах нижней границы амплитудного показателя основных биоэлектроритмов мозга -25-45 щкУ. Введение диазепама по приведенной выше расчетной формуле приведет к тому, что АЭЭГ не будет выходить за рамки данного интервала. С целью осуществления УНМЦ нами был использован аппарат ней рока рдиомониторинга Кентавр II РС (Россия) с битемпоральным наложением электродов и инфузионный шприцев ой программированный насос-дозатор Уникон НДИ (Россия) (Рис.13). Система позволяет осуществлять мониторинг

Рис. 13. Проведение управляемой н^йро-метаболической церебропротекции

параметра АЭЭГ с расчетом средней величины Показатели регистрировались каждые 30 минут. Далее, пользуясь вышеприведенной формулой или в автоматическом режиме, рассчитывалась скорость инфузии диазепама

Эффективность УНМЦ Сравнительный анализ изменения тяжести инсульта за первые трое суток заболевания в группе УНМЦ и контрольной группе показал следующие результаты (Таблица 4) Улучшение состояния имело место в 22 случаях группы УНМЦ, что составляет 73,33% В контрольной группе улучшение наблюдалось лишь в половине случаев Значительное улучшение состояния (более чем на 100% от исходного уровня) значимо не различалось в группе УНМЦ и контрольной группе

Средний балл динамики тяжести состояния больных ИИ (Скандинавская шкала) за первые трое суток заболевания составил 5,9 балла для группы УНМЦ против 2,4 балла для группы контроля (р<0,05) При этом в случае, когда лечение

Таблица 4

Показатели динамики тяжести ишемического инсульта_

Динамика Абсолютное % от общего Абсолютное % от общего

тяжести значение кол-ва больных значение кол-ва больных

инсульта (УНМЦ, п=30) (УНМЦ, п=30) (контроль, п=20) (контроль, п=20)

Улучшение 22 73,33 10 50

Без 3 10 6 30

изменений

Ухудшение 4 13,33 3 15

Летальные 1 3,33 1 5

исходы

Таблица 5

Показатели динамики различных неврологических синдромов ишемического _инсульта___

Сознание Речь Двигательная активность руки Двигательная активность ноги Глазодвиже ния

Улучшение (УНМЦ, п=30) 16,67% 20% 40% 43,33% 10%

Улучшение (Контроль, п=20) 5% 20% 30% 15% 15%

Отсутствие динамики (УНМЦ, п=30) 73,33% 73,35% 50% 50% 83,33%

Отсутствие динамики (Контроль, п=20) 85% 75% 50% 65% 85%

Ухудшение (УНМЦ, п=30) 10% 6,67% 10% 6,67% 6,67%

Ухудшение (Контроль п=20) 10% 5% 20% 20% 0%

больных УНМЦ группы начиналось ранее 12 часов от развития ИИ, средняя динамика составляла 6,22 балла В группе больных, когда лечение начиналось в

пределах 12-24 часов от развития заболевания средняя динамика составляла 5 баллов

Следует отметить, что при проведении УНМЦ чаще, чем в контрольной группе имело место улучшение ясности сознания, а также улучшение двигательной активности ноги (Таб 5 ) Сравнительный анализ влияния на прогноз нейропротективной терапии в острейшем периоде ишемического инсульта

Влияние применения церебролизина на прогноз ИИ оценивалось на основе анализа исходов заболевания Так, 205 больных или 83,33% имели улучшение к концу острого периода В 2 случаях (0,81%) было ухудшение состояния, а в 9 случаях (3,66%) к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 12,2%, что достоверно (р<0,05) не отличалось от летальности группы контроля При лечении церебролизином в суточной дозе менее 10 мл 145 больных или 82,39% имели улучшение к концу острого периода В 1 случае было ухудшение состояния, а в 6 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 13,64% При лечении церебролизином в суточной дозе более 10 мл 50 больных или 83,33% имели улучшение к концу острого периода В 1 случае было ухудшение состояния, а в 3 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 10% По результатам трехмерного моделирования имела место значимая тенденция снижения вероятной летальности в группе среденетяжелых и тяжелых инсультов по мере увеличения суточной дозы препарата При начале лечения церебролизином в первой половине острейшего периода ИИ 115 больных или 80,99% имели улучшение, ухудшения состояния зафиксировано не было, в 5 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 15,49% При начале лечения церебролизином со второй половины острейшего периода ИИ 90 больных или 86,54% имели улучшение, ухудшение состояния зафиксировано в 2 случаях, в

4 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 7,69±5%, что было достоверно (р<0,05) ниже летальности в группе контроля (18,8±3,37%) Летальность в группе больных женского пола, получавших церебролизин, составила 9,62±5,61%, что было достоверно (р<0,05) ниже летальности в группе контроля, но достоверно не отличалось от аналогичного показателя для больных мужского пола (14,08±5,77%)

Влияние применения актовегина на прогноз ИИ оценивалась на основе анализа исходов заболевания Так, у 242 больных или 78,32% имело место улучшение состояния В 6 случаях (1,94%) было ухудшение состояния, а в 15 случаях (4,85%) к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 14,89%, что достоверно (р<0,05) не отличалось от летальности группы контроля При лечении актовегином в суточной дозе менее

5 мл у 202 больных или 77,39% имело место улучшение состояния к концу острого периода В 5 случаях было ухудшение состояния, а в 13 случаях к концу острого

периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 15,71% При лечении актовегином в суточной дозе более 6 мл у 50 больных или 83,33% имело место улучшение состояния к концу острого периода В 1 случае было ухудшение состояния, а в 2 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 10,42% По результатам трехмерного моделирования также имела место значимая тенденция снижения вероятной летальности в группе среденетяжелых и тяжелых инсультов по мере увеличения суточной дозы препарата При начале лечения актовегином в первой половине острейшего периода ИИ 201 больной или 81,38% имел улучшение состояния, ухудшение состояния зафиксировано в 5 случаях, в 2 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 15,79%. При начале лечения актовегином со второй половины острейшего периода ИИ 51 больной или 86,54% имели улучшение состояния, ухудшение состояния зафиксировано в 1 случае, в 3 случаях к концу острого периода состояние не претерпело значимых изменений Летальность составила 11,29%, что достоверно (р<0,05) не отличалось от летальности в группе контроля (18,8±3,37%). Летальность в группе больных ИИ, получавших церебролизин и актовегин составляла 10,26%, что также достоверно (р<0,05) не отличалось от летальности в группе контроля Следует отметить, что полученные результаты по влиянию на прогноз ИИ терапии церебролизином и актовегином в острейшем периоде не противоречат данным литературы (Е И Гусев с соавт,1997, Р М Беймуханов с соавт,2003, СН Асланова с соавт, 2003, ВИСкворцова с соавт , 2006 и др.)

Мексидол у больных ИИ применялся в 53 случаях В группе больных получавших данный препарат 37 больных или 69,81% имели к концу острого периода улучшение, случаев ухудшения не было, состояние без значимых перемен было в 2 случаях Летальность в группе больных, получавших мексидол, составила 26,42± 12,24%, что достоверно не отличалось от летальности группы контроля, но было достоверно (р<0,05) выше летальности при лечении ИИ церебролизином во второй половине острейшего периода

Глиатилин у больных ИИ применялся в 50 случаях В группе получавших данный препарат у 42 больных или 84± 10,48% имело место к концу острого периода улучшение состояния, случаев ухудшения не было, состояние без значимых перемен было в 1 случае Летальность в группе больных получавших глиатилин составила 14±9,92%, что достоверно (р<0,05) не отличалось от летальности группы контроля, а также при лечении другими препаратами

Выводы

1 Анализ распространенности патогенетических подтипов ишемического инсульта на основе разработанного алгоритма их дифференциальной диагностики показывает, что наиболее часто встречался атеротромботический подтип, реже других - смешанный. При кардиоэмболическом инсульте чаще, чем при других подтипах, имеют место нарушения дыхательного ритма, при гемодинамическом -

синдром Вебера, бульбарный и вестибулярный синдромы, при атеротромботическом ингемическом инсульте - нарушения чувствительности, а при смешанном - нарушения ясности сознания, одышка, менингеальный синдром, грубые пирамидные синдромы и сенсо-моторная афазия Ишемические инсульты, относящиеся к смешанному патогенетическому подтипу, отличаются наиболее тяжелым течением в острейшем периоде заболевания и худшим прогнозом Наиболее благоприятно протекают ишемические инсульты лакунарного патогенетического подтипа

2 1 К числу прогностически неблагоприятных признаков острейшего периода ишемического инсульта относятся одышка более 40 в минуту, острая сердечная недостаточность, кома, грубый псевдобульбарный синдром, гипертермия свыше 39°С, грубый менингеальный синдром, сопор и дыхательная аритмия

2 2 Нарастание значений клинико-неврологического коэффициента, отражающего соотношение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в острейшем периоде ишемического инсульта, приводит к ухудшению прогноза заболевания Значения коэффициента свыше 2,4 являются прогностически неблагоприятными

2 3 Для острейшего периода ишемического инсульта характерны две критические точки тяжести заболевания Первая соответствует тяжести в 70 баллов, когда начинает прогрессивно снижаться вероятность наступления улучшения в течение острого периода заболевания, вторая соответствует тяжести инсульта в 80 баллов, когда начинает нарастать вероятная летальность, а прогноз смещается в сторону неблагоприятного Инсульты с локализацией в вертебрально-базилярной системе характеризуются более высокой вероятной летальностью в группе среднетяжелых инсультов Вместе с тем для больных с данной локализацией в группе тяжелых инсультов характерен более благоприятный прогноз вероятности наступления улучшения

3 1В острейшем периоде ишемического инсульта выделены регредиентный, прогредиентный, ремитированный и стационарный типы течения Регредиентный тип течения ишемического инсульта встречается чаще других и характеризуется благоприятным прогнозом Прогредиентный тип течения, напротив, встречается реже других и является прогностически неблагоприятным

3 2 Прогноз ишемического инсульта зависит от темпов его динамики в острейшем периоде Увеличение значений темпов отрицательной динамики ишемического инсульта в период с первых по вторые сутки заболевания свыше 23%, а в период с первых по пятые сутки заболевания свыше 16% являются прогностически неблагоприятными

4 Вероятность развития экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) зависит от тяжести заболевания Наиболее высоким является

риск пневмонии и острого инфаркта миокарда При тяжести ИИ в 90 баллов суммарная вероятность одного из перечисленных осложнений - 61,86%, при тяжести ишемического инсульта в 100 баллов - около 100% Во всех категориях тяжести ишемического инсульта наличие острого инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз При этом вероятная летальность значимо зависит от стадии сердечной недостаточности

5 Нейровизуализационное прогнозирование ишемического инсульта с помощью результатов компьютерной томографии головного мозга позволяет достоверно оценивать исходы (вероятную летальность, вероятность улучшения состояния в остром периоде заболевания) Величина очага полушарного ишемического инсульта свыше 170 куб см, а также смещение срединных структур мозга свыше 7,5 мм являются прогностически неблагоприятными

6 1 Применение разработанной автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта (СРПИ) в острейшем периоде заболевания позволяет в группе тяжелых инсультов снизить вероятную летальность и увеличить вероятность улучшения состояния больного в течение острого периода заболевания

6 2 Анализ исходной тяжести ишемического инсульта, динамики течения и вероятности осложнений на основе автоматизированной системы раннего прогнозирования позволяет выделить признаки четырех благоприятных и двух неблагоприятных (с летальностью 40% и 75% соответственно) клинических вариантов острейшего периода заболевания

71 Управляемая нейро-метаболическая церебропротекция является эффективным методом лечения ишемического инсульта в острейшем периоде Эффективность подтверждена достоверно лучшими показателями динамики тяжести состояния больных за трое суток заболевания в сравнении с группой больных, получавших стандартную схему терапии, а также наличием значимой положительной динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики

7 2 Сравнительный анализ влияния нейропротективной терапии на прогноз ишемического инсульта показывает, что при начале применения церебролизина со второй половины острейшего периода происходит достоверное (р<0,05) снижение летальности Применение высоких суточных доз церебролизина и актовегина улучшает прогноз в группе больных с тяжелыми инсультами Применение мексидола и глиатилина достоверно не оказывают влияния на прогноз ишемического инсульта

Практические рекомендации

1 В острейшем периоде ишемического инсульта необходима диагностика его патогенетического подтипа, так как это имеет значение как для выбора терапевтической тактики, так и для определения прогноза Дифференциальную

диагностику патогенетического подтипа ишемического инсульта целесообразно проводить с помощью разработанного алгоритма

2 При осуществлении первичного осмотра больного с ишемическим инсультом, необходимо акцентировать внимание на выявлении прогностически неблагоприятных признаков, таких как одйшка более 40 в минуту, острая сердечная недостаточность, кома, грубый псевдобульбарный синдром, гипертермия свыше 39оС, грубый менингеальный синдром, сопор, дыхательная аритмия Целесообразно определение величины клинико-неврологического коэффициента равного отношению суммы баллов признаков, составляющих общемозговой синдромокомплекс к сумме баллов очаговой неврологической симптоматики

3 К концу первого часа пребывания больного ишемическим инсультом в стационаре необходимо сертифицировать инсульт, т е оценить тяжесть состояния больного ишемическим инсультом в баллах по предложенной нами методике (шкале) Для оптимизации прогностического и лечебного процесса целесообразно использовать автоматизированную систему раннего прогнозирования ишемического инсульта, которая, наряду с комплексным системным прогнозом ишемического инсульта, позволит определить программу ведения больного

4 Результаты компьютерной томографии головного мозга могут быть использованы для прогнозирования исходов ишемического инсульта, что имеет значение для корректирования прогноза, полученного другими способами При этом прогностическое значение имеют как размеры очага ишемического инсульта, так и величина смещения серединных структур мозга

5 Необходимо прогнозировать тип течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания на основе определения его тяжести в первые сутки Прогнозирование течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания целесообразно проводить на основе разработанного нейросетевого алгоритма

6 При достижении тяжести ишемического инсульта 60 баллов, а также в случае прогрессивного ухудшения состояния необходим мониторинг инсульта с оценкой его тяжести до 3 раз / сутки

7 По прошествии двух и трех суток ишемического инсульта необходимо уточнение вероятной летальности на основании модели зависимости вероятной летальности от показателя динамики инсульта за двое, трое и пять суток заболевания

8 Учитывая, что наибольшее число летальных исходов имеет место в первые 7 суток от развития ишемического инсульта, а повторный всплеск летальности приходится на период с 10-х по 12-е сутки, на этот период необходим более жесткий контроль за функциями органов и систем Как правило, в этот период главными причинами смерти являются осложнения (острые инфаркты миокарда, пневмонии, урологические инфекции и т д)

9. Необходимо учитывать, что вероятность развития основных экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) зависит от тяжести инсульта Наиболее высоким является риск пневмонии и острого инфаркта миокарда В группе больных с тяжестью инсульта более 70 баллов необходимо осуществление мероприятий по профилактике экстрацеребральных осложнений

10. Проведение управляемой нейро-метаболической церебропротекции целесообразно проводить больным с тяжестью ишемического инсульта свыше 55 баллов С целью осуществления управляемой нейро-метаболической церебропротекции можно использовать аппарат нейро-кардиомониторинга Кентавр II РС (Россия) Применяется битемпоральное наложение электродов Система позволяет осуществлять мониторинг параметров электроэнцефалограммы с расчетом средней величины по формуле Показатели необходимо снимать каждые 30 минут Далее, пользуясь вышеприведенной формулой или, воспользовавшись разработанной компьютерной программой, необходимо рассчитать скорость инфузии диазепама

11 Целесообразно применение препаратов актовегина и церебролизина в средних и больших суточных дозах При этом церебролизин необходимо применять со второй половины острейшего периода ишемического инсульта

Список опубликованных печатных работ:

1 Математическое моделирование острейшего периода ишемического инсульта // Вестник Оренбургского государственного университета 2004 №6 - С 117-120. В соавт с А В Медведевым, И И Дегтярь *

2 Многофакторный анализ в прогнозировании исходов ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой // Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова Инсульт - 2004 - Выпуск 12 - С 34-39 В соавт. с В В Бурдаковым

3 Управляемая' нейро-метаболическая церебропротекция в острейшем периоде ишемического инсульта // Вестник Оренбургского государственного университета 2004 №7 - С 108-110 В соавт с В В Бурдаковым *

4 Нейровизуализационное прогнозирование острейшего периода ишемического инсульта//Неврологический вестник -2005 - Вып 3-4 - С 1116. В соавт. с В В.Бурдаковым

5 Интегративные аналитико-прогностические системы при ведении больного в остром периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова Инсульт - 2006 - Выпуск 17 - С 42-46 В соавт с

* На момент публикации журнал «Вестник ОГУ» был включен в перечень изданий, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

В В Бурдаковым, С А Уткиным

6 Прогнозирование экстрацеребральных осложнений и исходов ишемического инсульта // Неврологический вестник - 2006 - Вып 1-2 - С 1114

7 Мониторинг и прогнозирование исходов ишемического инсульта в условиях нейрореанимационного отделения // Анестезиолого-реанимационная служба Оренбургской области на рубеже XXI века тезисы докладовV областной научно-практической конференции посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломной подготовки ОГМА — Оренбург, 2000 - С 52-53 В соавт с В В Бурдаковым, А М Чернявским

8 Роль мониторинга тяжести состояния больного ишемическим инсультом с сочетанной кардиальной патологией в прогнозе исхода заболевания // 8-й Всероссийский съезд неврологов тезисы докладов - Казань, 2001 - С 209 В соавт. с В В Бурдаковым

9 Прогнозирование исходов ишемического инсульта // Достижения современной науки и практики в здравоохранении (Сборник трудов к 15-летию факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии) - Оренбург, 2001 - С 31-35 В соавт с В В Бурдаковым и С А Уткиным

10 Анализ эффективности применения актовегина, церебролизина, гепарина и мексидола при лечении ишемического инсульта // Актуальные вопросы сосудистых заболеваний головного мозга сборник тезисов докладов II межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей -Похвистнево, 2001 -С 20-21

11 Управляемая нейро-вегетативная защита мозга при ишемическом инсульте // Актуальные вопросы сосудистых заболеваний головного мозга сборник тезисов докладов II межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Похвистнево, 2001 - С 20-21 В соавт с С А Уткиным

12 Математические технологии в прогнозировании ишемического инсульта // Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы сборник трудов межобластной научно-практической конференции неврологов - Орск —

2002 -С 36-38

13 Управляемая нейро-вегетативная защита мозга — метод лечения ишемического инсульта в острейший период // Актуальные проблемы патологии кровообращения нервной системы сборник трудов межобластной научно-практической конференции неврологов - Орск, 2002 - С 38-40

14 К вопросу применения математического моделирования для прогнозирования ишемического инсульта // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов сборник материалов - Оренбург -

2003 - С 25-27 В соавт с И И Дегтярь

15.Нейропротекция в острейшем периоде ишемического инсульта // Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии материалы докладов городской конференции неврологов — Оренбург, 2003 — С 14-16

16 Клинико-неврологический коэффициент и прогнозирование ишемического инсульта у больных ИБС // Проблемы реабилитации в неврологии материалы пятой межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Оренбург, 2003 - С 64-65

17 Распространенность и исходы патогенетических подтипов ишемического инсульта// Проблемы реабилитации в неврологии материалы пятой межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей — Оренбург, 2003 - С 66-68 В соавт с В В Бурдаковым

18 Пути оптимизации многофакторного регрессионного анализа в острой сосудистой неврологии // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных сборник работ VIII межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Самара, 2004 - С 26-27 В соавт с В В Бурдаковым, И И Дегтярь

19 Экстрацеребральные осложнения ишемического инсульта // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных сборник работ VIII межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Самара, 2004 - С 31-33

20 Гетерогенная характеристика острейшего периода ишемического инсульта // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных сборник работ VIII межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Самара, 2004 - С 33-35

21 Синергетические аспекты моделирования ишемического инсульта // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных сборник работ VIII межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Самара, 2004 - С 35-37 В соавт с И И Дегтярь

22 Оценочные шкалы в острой сосудистой неврологии // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных сборник работ VIII межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей - Самара, 2004 - С 57-59 В соавт с А В Медведевым

23 Нейровизуализационное прогнозирование исходов ишемического инсульта // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры неврологии и нейрохирургии СГМУ - Самара, 2005 - С 37-39

24 Пути оптимизации ведения больных в острейшем периоде ишемического инсульта // Материалы конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей - Оренбург, 2005 - С 14-18 В соавт с В В Бурдаковым

25 Сравнительная характеристика эффективности применения актовегина, церебролизина и глиатилина в острейшем периоде ишемического инсульта // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» — Москва, 2005 —С 381

26 Церебро-кардиальный синдром в острой сосудистой неврологии // Материалы семинара-лектория «Эффективность медикаментозного лечения внутренних болезней» - Оренбург, 2005 -С 17-19

27 Применение диазепама с целью проведения управляемой нейро-метаболической церебропротекции в острейшем периоде ишемического инсульта // Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2006 - С 627 В соавт с В В Бурдаковым, С А Уткиным

28 Компьютерная система раннего прогнозирования течения, осложнений и исходов ишемического инсульта // 9-й Всероссийский съезд неврологов тезисы докладов -Ярославль, 2006 - С 377 В соавт С В В Бурдаковым

29 Нейросетевой алгоритм в прогнозировании течения ишемического инсульта // 9-й Всероссийский съезд неврологов тезисы докладов - Ярославль, 2006-С 407

30 Нарушения сердечного ритма в острейшем периоде ишемического инсульта // 9-й Всероссийский съезд неврологов тезисы докладов - Ярославль, 2006 — С 408 В соавт с Л В Сухановой, Д К Мурзагалиным

31 Острейший период ишемического инсульта как сложная самоорганизующаяся система // Материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - С 64

Список изобретений и полезных моделей по теме диссертации:

1 Программа прогнозирования исходов, течения и осложнений ишемического инсульта (Прогнозирование ишемического инсульта) / Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003610351 от 7 02 ОЗг В соавт С В В Бурдаковым, А В Шалкиным

2 Способ лечения ишемического инсульта в острейший период / Патент на изобретение № 2255739 от 10 07 05г В соавт с В В Бурдаковым

3. Расчет скорости инфузии диазепама при проведении управляемой нейро-метаболической церебропротекции (Расчет скорости инфузии диазепама при УНМЦ) Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006610368 от 24 01 06г В соавт с А В Шалкиным, Е Ю Сафроновым

4. Способ прогнозирования исходов ишемического инсульта / Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005106173/14(007601) от 6 09 06г

Ершов Вадим Иванович

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТ \ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕ ШЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРНОИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРО ТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Í4 00 13 нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПЕРМЬ 2007

Ошечаыно 15 06 2007 i Закал № 2212 Тираж 140 экз

Уел печ л 2 ОАО "ИПК 'Южный Урал' i Орснбур! пер Свободина 4 iei 77-35-50

Актуальность проблемы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек [104, 174]. В России инсультом заболевают свыше 450 тыс. человек в год [37, 261]. При этом заболеваемость ОНМК в Российской Федерации составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире [33, 60, 244]. Летальность при инсультах высокая - 38% [397]. Среди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации [207, 281]. Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК [62, 32, 101]. Летальность при ИИ также высокая и варьируется от 9,8 и до 38,2% [38, 254, 68, 261, 223]. При этом острейший период ИИ, длящийся до 5 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью [55]. В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год [264]. Именно по этой причине изучение закономерностей клиники, течения, осложнений и прогноза в острейшем периоде ИИ является особенно важным.

Не вызывает сомнений концепция гетерогенности ИИ, разработанная Н.В.Верещагиным (2003, 2004) [31, 32] и З.А.Суслиной с соавт. (2003) [217]. Накоплен большой клинический материал, касающийся вопросов патогенеза, распространенности и клиники различных патогенетических подтипов ИИ. Однако остаются не вполне четкими критерии патогенетических подтипов, отсутствуют простые и удобные диагностические алгоритмы.

Изучение клинической картины ИИ тесно связано с его прогнозированием. Актуальность прогнозирования инсульта обусловлена необходимостью оценки его тяжести и решения вопросов выбора оптимальной терапевтической тактики. Врач, как правило, действует интуитивно, основываясь на собственном опыте и знаниях. Субъективность такого подхода делает его несовершенным, что нередко ведет к серьезным последствиям. В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов острых нарушений мозгового кровообращения [54, 139, 357, 358, 292, 356]. Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило, руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течение заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении. В работах Б.В.Дривотинова с соавт. (1994) [72], И.И.Дегтярь с соавт. (2004) [67], А.В.Медведева (2006) [130], В.В.Бурдакова с соавт. (2006) [27] обозначилось новое направление прогнозирования ИИ -комплексный прогноз как неосложненных, так и осложненных форм заболевания, включающих сочетанную кардиальную патологию, артериальную гипертонию и сахарный диабет. При этом крайне важен выход на создание конечного аналитико-прогностического алгоритма на основе универсальной шкалы балльной оценки, способа дифференциальной диагностики патогенетических подтипов инсульта, а также анализа нейровизуализационной картины и результатов нейросетевого моделирования. Данный подход поможет повысить эффективность лечения больных в острейшем периоде ИИ.

Практический врач последовательно идет от диагностики инсульта к его прогнозированию, а от прогнозирования к выбору оптимальной терапевтической тактики. При этом наиболее перспективным направлением терапии ИИ признается первичная и вторичная нейропротекция [19, 73, 188]. Важным элементом вторичной нейропротекции является антигипоксантная терапия с использованием таких средств, как барбитураты и бензодиазепины, которые снижают энергетический статус нервной клетки, а также актовегина, повышающего устойчивость мозга к гипоксии [188]. Разработка принципов управления скоростью введения антигипоксантов, а также изучение влияния на исход других нейропротективных средств, призвана улучшить эффективность данного направления терапии.

Проведение комплексного изучения особенностей клиники, течения, осложнений и исходов ишемического инсульта в его острейшем периоде на основе нейросетевого, регрессионного и корреляционного анализов и создание пакета компьютерных программ, а также оптимизация вторичной нейропротекции позволят сформулировать выводы и предложения, имеющие важное теоретическое и прикладное значение.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - разработка новых подходов к повышению эффективности лечения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания на основе более точного прогнозирования его течения и исходов, а также оптимизации нейропротективной терапии.

Задачи исследования:

1.Уточнить особенности клинической картины острейшего периода ишемического инсульта с право-, левополушарной и стволовой локализацией процесса, а также при различных патогенетических подтипах, разработав алгоритм их диагностики.

2.Разработать шкалу баллирования включенных в исследование признаков. Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде с исходом заболевания в первые три недели при различных его локализациях и патогенетических подтипах, разработав модели прогнозирования исходов.

3.Изучить зависимость вероятности исходов ишемического инсульта от характеристик его очага по данным компьютерной томографии головного мозга.

4. Определить информативность мониторинга тяжести инсульта для прогнозирования его исхода и выявить клинико-прогностические особенности различных типов течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания.

5. Уточнить распространенность экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта и разработать модели зависимости вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности от тяжести инсульта. б.Оценить эффективность автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта и других интегративных моделей прогнозирования заболевания в его острейшем периоде.

7. Разработать способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания (управляемая нейро-метаболическая церебропротекция) и изучить его эффективность. Уточнить влияние церебролизина, актовегина, мексидола и глиатилина на течение и исход ишемического инсульта различной тяжести.

Научная новизна исследования

Предложен алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта (Заявка на изобретение № 2004126454/14 (028590)), на основании которого уточнены распространенность, клиническая картина и исходы ишемических инсультов различных подтипов.

Уточнены временные периоды высокого риска летальных исходов больных ишемическим инсультом.

Для анализа тяжести состояния больных в острейшем периоде ишемического инсульта создана шкала балльной оценки наиболее значимых клинических, параклинических и анамнестических признаков заболевания. Уточнена группа клинических синдромов острейшего периода ишемического инсульта, являющихся прогностически неблагоприятными. Разработаны математические модели вероятности исходов ишемических инсультов различных локализаций, позволившие выявить критические значения тяжести заболевания.

Введено понятие «клинико-неврологический коэффициент» и показана его роль в прогнозе ишемического инсульта (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005106173/14(007601)).

Уточнена зависимость вероятности исходов ишемического инсульта от параметров очага по данным компьютерной томографии.

Впервые показано, как темпы динамики тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания влияют на его исход в трехнедельный период.

Установлена зависимость возникновения экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта от тяжести заболевания.

Создана компьютерная система раннего прогнозирования ишемического инсульта (Свидетельство Роспатента № 2003610351). Изучена ее эффективность. Впервые разработаны интегративные трехмерные модели зависимости вероятной летальности от тяжести ишемического инсульта при различных темпах динамики в острейшем периоде, а также при наличии сочетанной кардиальной патологии.

Разработан способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде - управляемая нейро-метаболическая церебропротекция (Патент на изобретение 2255739) и компьютерная программа расчета скорости инфузии диазепама при его проведении (Свидетельство Роспатента № 2006610368). Проведена сравнительная оценка эффективности способа.

Уточнено влияние на прогноз ишемического инсульта различной тяжести терапии церебролизином, актовегином, мексидолом и глиатилином.

На основе результатов моделирования острейшего периода ишемического инсульта выделены признаки шести его клинических вариантов, отражающие изначальную тяжесть заболевания, динамику течения и вероятность осложнений.

В результате проведенного исследования на основании комплексного системного подхода удалось разработать концепцию острейшего периода ишемического инсульта как сложной интегративной системы, состоящей комплекса синергетических элементов, позволяющей прогнозировать особенности течения, осложнения и исходы заболевания, в том числе и в условиях оптимизации нейропротективной терапии (Серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций).

Практическая значимость работы Шкала баллирования признаков ишемического инсульта, основанная на использовании доступных методов обследования, позволит врачам специализированных отделений многопрофильных больниц, районных, сельских участковых больниц, а также врачам, обслуживающим больных ишемическими инсультами на дому, объективно оценивать тяжесть состояния больного, основываясь на анализе различных сторон патологического процесса.

Алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта позволяет с большей точностью выставить патогенетический диагноз заболевания. Способ может быть использован при экспресс-диагностике ишемического инсульта в его острейшем периоде.

Разработанные модели позволяют прогнозировать вероятность исходов как по совокупности наиболее значимых признаков, так и по одному единственному признаку, а также темпам динамики тяжести заболевания за двое, трое и пять суток, что целесообразно использовать врачу-неврологу для выбора оптимальной терапевтической тактики.

На основе современных прогностических методик созданы системы прогнозирования типов течения острейшего периода ишемического инсульта, а также вероятности наиболее значимых экстрацеребральных осложнений, что позволяет создать условия для медикаментозной профилактики церебро-висцеральных синдромов и осложнений.

Разработаны системы прогнозирования исходов ишемического инсульта (вероятная летальность, вероятность улучшения состояния больного) на основе данных компьютерной томографии головного мозга, что имеет дополнительное прогностическое значение.

Для оптимизации прогностического процесса создана автоматизированная система раннего прогнозирования ишемического инсульта.

Предложен для практического использования способ лечения ишемического инсульта в его острейшем периоде - управляемая нейро-метаболическая церебропротекция, позволяющий добиться лучшей динамики восстановления неврологических функций в острейшем периоде заболевания.

На основе полученных данных по клинике, прогнозированию и лечению ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания составлен алгоритм практических мероприятий по ведению больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная шкала баллирования ишемического инсульта в острейшем периоде дает возможность оценить тяжесть заболевания, а также прогнозировать его исходы и осложнения. Для острейшего периода ишемического инсульта характерно наличие критических значений тяжести, при которых кардинально меняется прогноз заболевания. Существует зависимость между значением клинико-неврологического коэффициента, размером очага и смещением срединных структур мозга по данным компьютерной томографии и прогнозом исхода ишемического инсульта.

2. Показатели мониторинга тяжести состояния у больных ишемическим инсультом в течение острейшего периода позволяют прогнозировать исход заболевания в его первые три недели. Существуют 4 типа течения ишемического инсульта в острейшем периоде: регредиентный, прогредиентный, ремитированный и стационарный, имеющие различные прогностические характеристики. Имеет место нелинейная зависимость между тяжестью ишемического инсульта и вероятностью развития его экстрацеребральных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности).

3.Применение автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта и других интегративных прогностических систем позволяет улучшить качество лечения больных в острейшем периоде заболевания.

4.Управляемая пейро-метаболическая церебропротекция дает возможность добиться лучших показателей динамики тяжести ишемического инсульта и способствует разрешению неврологических синдромов в его острейшем периоде.

Личный вклад автора в получении результатов диссертации и реализация результатов научного исследования

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора. Результаты клинического и параклинического обследования, приведенные в диссертации полностью, соответствуют регистрационным документам (сводным таблицам, историям болезни). Все исследования, указанные автором в диссертации, обработка, анализ, оценка результатов выполнены лично В.И.Ершовым, что подтверждено соответствующим актом.

Результаты научного исследования внедрены при лечении больных с ишемическими инсультами в работе неврологических и нейрореанимационных отделений Оренбургской областной клинической больницы, Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, Муниципальной городской клинической больницы № 3 г. Оренбурга, Муниципальной городской клинической больницы им. Пирогова г. Оренбурга.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на V областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ОрГМА в г. Оренбурге (2000 г.), городской конференции неврологов «Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии» в г. Оренбурге (2003г.), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в г. Оренбурге (2003 г.), II, III, V, VIII и IX межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей, XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве (2005, 2006 г.г.), VIII Всероссийском съезде неврологов в г. Казани (2001г.) и IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле (2006г.), I Национальном конгрессе терапевтов в г. Москве (2006), VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (2007 г.).

Публикации. Полнота отражения материалов диссертации в публикациях По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа (в том числе, 6 печатных работ в рецензируемых ВАК изданиях), получен 1 патент на изобретение, 2 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ и 1 положительное решение по заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, десяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 31 таблицей и 63 рисунками. Библиографический указатель включает 404 источника литературы, из которых, 263 на русском языке.

ВЫВОДЫ

1. Анализ распространенности патогенетических подтипов ишемического инсульта на основе разработанного алгоритма их дифференциальной диагностики показывает, что наиболее часто встречался атеротромботический подтип, реже других - смешанный. При кардиоэмболическом инсульте чаще, чем при других подтипах, имеют место нарушения дыхательного ритма, при гемодинамическом - синдром Вебера, бульбарный и вестибулярный синдромы, при атеротромботическом ишемическом инсульте - нарушения чувствительности, а при смешанном - нарушения ясности сознания, одышка, менингеальный синдром, грубые пирамидные синдромы и сенсо-моторная афазия. Ишемические инсульты, относящиеся к смешанному патогенетическому подтипу, отличаются наиболее тяжелым течением в острейшем периоде заболевания и худшим прогнозом. Наиболее благоприятно протекают ишемические инсульты лакунарного патогенетического подтипа.

2.1. К числу прогностически неблагоприятных признаков острейшего периода ишемического инсульта относятся: одышка более 40 в минуту, острая сердечная недостаточность, кома, грубый псевдобульбарный синдром, гипертермия свыше 39°С, грубый менингеальный синдром, сопор и дыхательная аритмия.

2.2. Нарастание значений клинико-неврологического коэффициента, отражающего соотношение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в острейшем периоде ишемического инсульта, приводит к ухудшению прогноза заболевания. Значения коэффициента свыше 2,4 являются прогностически неблагоприятными.

2.3. Для острейшего периода ишемического инсульта характерны две критические точки тяжести заболевания. Первая соответствует тяжести в 70 баллов, когда начинает прогрессивно снижаться вероятность наступления улучшения в течение острого периода заболевания, вторая соответствует тяжести инсульта в 80 баллов, когда начинает нарастать вероятная летальность, а прогноз смещается в сторону неблагоприятного. Инсульты с локализацией в вертебрально-базилярной системе характеризуются более высокой вероятной летальностью в группе среднетяжелых инсультов. Вместе с тем для больных с данной локализацией в группе тяжелых инсультов характерен более благоприятный прогноз вероятности наступления улучшения.

3.1. В острейшем периоде ишемического инсульта выделены регредиентный, прогредиентный, ремитированный и стационарный типы течения. Регредиентный тип течения ишемического инсульта встречается чаще других и характеризуется благоприятным прогнозом. Прогредиентный тип течения, напротив, встречается реже других и является прогностически неблагоприятным.

3.2. Прогноз ишемического инсульта зависит от темпов его динамики в острейшем периоде. Увеличение значений темпов отрицательной динамики ишемического инсульта в период с первых по вторые сутки заболевания свыше 23%, а в период с первых по пятые сутки заболевания свыше 16% являются прогностически неблагоприятными.

4. Вероятность развития экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) зависит от тяжести заболевания. Наиболее высоким является риск пневмонии и острого инфаркта миокарда. При тяжести ИИ в 90 баллов суммарная вероятность одного из перечисленных осложнений - 61,86%, при тяжести ишемического инсульта в 100 баллов - около 100%. Во всех категориях тяжести ишемического инсульта наличие острого инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз. При этом вероятная летальность значимо зависит от стадии сердечной недостаточности.

5. Нейровизуализационное прогнозирование ишемического инсульта с помощью результатов компьютерной томографии головного мозга позволяет достоверно оценивать исходы (вероятную летальность, вероятность улучшения состояния в остром периоде заболевания). Величина очага полушарного ишемического инсульта свыше 170 куб. см, а также смещение срединных структур мозга свыше 7,5 мм являются прогностически неблагоприятными.

6.1 Применение разработанной автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта (СРПИ) в острейшем периоде заболевания позволяет в группе тяжелых инсультов снизить вероятную летальность и увеличить вероятность улучшения состояния больного в течение острого периода заболевания.

6.2. Анализ исходной тяжести ишемического инсульта, динамики течения и вероятности осложнений на основе автоматизированной системы раннего прогнозирования позволяет выделить признаки четырех благоприятных и двух неблагоприятных (с летальностью 40% и 75% соответственно) клинических вариантов острейшего периода заболевания.

7.1 Управляемая нейро-метаболическая церебропротекция является эффективным методом лечения ишемического инсульта в острейшем периоде. Эффективность подтверждена достоверно лучшими показателями динамики тяжести состояния больных за трое суток заболевания в сравнении с группой больных, получавших стандартную схему терапии, а также наличием значимой положительной динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

7.2. Сравнительный анализ влияния нейропротективной терапии на прогноз ишемического инсульта показывает, что при начале применения церебролизина со второй половины острейшего периода происходит достоверное (р<0,05) снижение летальности. Применение высоких суточных доз церебролизина и актовегина улучшает прогноз в группе больных с тяжелыми инсультами. Применение мексидола и глиатилина достоверно не оказывают влияния на прогноз ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В острейшем периоде ишемического инсульта необходима диагностика его патогенетического подтипа, так как это имеет значение как для выбора терапевтической тактики, так и для определения прогноза. Дифференциальную диагностику патогенетического подтипа ишемического инсульта целесообразно проводить с помощью разработанного алгоритма.

2. При осуществлении первичного осмотра больного с ишемическим инсультом, необходимо акцентировать внимание на выявлении прогностически неблагоприятных признаков, таких как: одышка более 40 в минуту, острая сердечная недостаточность, кома, грубый псевдобульбарный синдром, гипертермия свыше 39оС, грубый менингеальный синдром, сопор, дыхательная аритмия. Целесообразно определение величины клинико-неврологического коэффициента равного отношению суммы баллов признаков, составляющих общемозговой синдромокомплекс к сумме баллов очаговой неврологической симптоматики.

3. К концу первого часа пребывания больного ишемическим инсультом в стационаре необходимо сертифицировать инсульт, т.е. оценить тяжесть состояния больного ишемическим инсультом в баллах по предложенной нами методике (шкале). Для оптимизации прогностического и лечебного процесса целесообразно использовать автоматизированную систему раннего прогнозирования ишемического инсульта, которая, наряду с комплексным системным прогнозом ишемического инсульта, позволит определить программу ведения больного.

4. Результаты компьютерной томографии головного мозга могут быть использованы для прогнозирования исходов ишемического инсульта, что имеет значение для корректирования прогноза, полученного другими способами. При этом прогностическое значение имеют как размеры очага ишемического инсульта, так и величина смещения серединных структур мозга.

5. Необходимо прогнозировать тип течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания на основе определения его тяжести в первые сутки. Прогнозирование течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания целесообразно проводить на основе разработанного нейросетевого алгоритма.

6. При достижении тяжести ишемического инсульта 60 баллов, а также в случае прогрессивного ухудшения состояния необходим мониторинг инсульта с оценкой его тяжести до 3 раз / сутки.

7. По прошествии двух и трех суток ишемического инсульта необходимо уточнение вероятной летальности на основании модели зависимости вероятной летальности от показателя динамики инсульта за двое, трое и пять суток заболевания.

8. Учитывая, что наибольшее число летальных исходов имеет место в первые 7 суток от развития ишемического инсульта, а повторный всплеск летальности приходится на период с 10-х по 12-е сутки, на этот период необходим более жесткий контроль за функциями органов и систем. Как правило, в этот период главными причинами смерти являются осложнения (острые инфаркты миокарда, пневмонии, урологические инфекции и т.д.). На данный период, на наш взгляд, необходим контроль основных клинических и параклинических параметров.

9. Необходимо учитывать, что вероятность развития основных экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) зависит от тяжести инсульта. Наиболее высоким является риск пневмонии и острого инфаркта миокарда. В группе больных с тяжестью инсульта более 70 баллов необходимо осуществление мероприятий по профилактике экстрацеребральных осложнений,

10. Проведение управляемой нейро-метаболической церебропротекции целесообразно проводить больным с тяжестью ишемического инсульта свыше 55 баллов. С целью осуществления управляемой нейро-метаболической церебропротекции можно использован аппарат нейро-кардиомониторинга Кентавр II PC (Россия). Применяется битемпоральное наложение электродов. Система позволяет осуществлять мониторинг параметров электроэнцефалограммы с расчетом средней величины по формуле. Показатели необходимо снимать каждые 30 минут. Далее, пользуясь вышеприведенной формулой или, воспользовавшись разработанной компьютерной программой, необходимо рассчитать скорость инфузии диазепама.

11. Целесообразно применение препаратов актовегина и церебролизина в средних и больших суточных дозах. При этом церебролизин необходимо применять со второй половины острейшего периода ишемического инсульта.