Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОГОЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Институт последипломного профессионального образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской федерации Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна»

СИДЯКИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

I

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.51 — восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Лядов Константин Викторович

Москва — 2013

Содержание

Введение........................................................................ 7-18

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................ 19-96

1.1. Безопасность и эффективность ранней реабилитации при инсульте — факты и гипотезы.............................................. 19-21

1.2. Основные аспекты оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода инсульта......................................... 21 -32

1.3. Теоретические и экспериментальные предпосылки для реабилитации в острейшем периоде инсульта........................... 32-33

1.4. Механизмы и потенциальные возможности нейропластичности.......................................................... 33-38

1.5. Влияние ранней реабилитации на процессы нейропластичности (экспериментальные данные)..................... 38-41

1.6. Механизмы проприорецепции и построение реабилитационной программы............................................ 41-51

1.7. Современные возможности реабилитационных мероприятий

в острейшем периоде инсульта...................................... 51 -52

1.8. Обоснование применения вертикализации в острейшем периоде инсульта............................................................. 52-55

1.9. Современные подходы к реабилитации двигательных нарушений..................................................................... 55-56

1.9.1. Лечение положением и ортезирование........................... 56-59

1.9.2. Обоснование применения медицинского массажа у больных инсультом в раннем периоде реабилитации............... 59-60

1.9.3. Обоснование применения лечебной гимнастики (кинезотерапии) у больных инсультом в раннем периоде реабилитации................................................................. 60-61

1.9.4. Применение механотерапии у больных инсультом в раннем периоде реабилитации............................................. 62

1.9.5. Применение программируемой электромиостимуляции у

2

больных инсультом в раннем периоде реабилитации..............................62-63

1.9.6. Применение вибростимуляции опорных точек стоп у больных инсультом в раннем периоде реабилитации..............................63

1.9.7. Применение реабилитации афазии у больных инсультом в

раннем периоде реабилитации........................................................................................64-66

1.10.Основные подходы к реабилитации бульбарных нарушений 66-73

1.11. Эффективность ранней реабилитации и ее прогноз....................73-81

1.12. Современные подходы к организации реабилитационного процесса................................................................................................................................................82-89

1.13. Возможности реабилитации при наличии тяжелых хронических заболеваний....................................................................................................89-91

1.14. Противоречия ранней реабилитации............................................................91 -96

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................97-128

2.1. Клиническая характеристика материала............................................97

2.2. Методы обследования и мониторинга..........................................................97-99

2.3. Неврологические шкалы............................................................................................99-118

2.3.1. Шкала Рэнкина................................................................................................................99-100

2.3.2. Модифицированная шкала Рэнкина..........................................................101-103

2.3.3. Индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартел......................................................................................................................................................103-107

2.3.4. Шкала инсульта Национального института здоровья МШБ......................................................................................................................................................107-114

2.3.5. Шестибалльная шкала пареза............................................................................114-115

2.3.6. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы................................115-116

2.3.7. Методика расчета индекса мобильности Ривермид......................116-118

2.3.8. Клиническая шкала оценки бульбарных нарушений..................118

2.4. Функциональные методы исследования......................................................118-119

2.4.1. Транскраниальная допплерография............................................................118-119

2.5. Оценка времени центрального моторного проведения................119

2.6. Оценка дискриминационной способности модели

3

(разграничение больных с благоприятными и неблагоприятными

исходами)..............................................................................................................................................120-121

2.6.1. Сроки и критерии оценки функционального исхода

лечения больных ишемическим инсультом........................................................121 -122

2.7. Методы лечения..................................................................................................................122-127

2.8. Статистическая обработка данных....................................................................127-128

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.. 129-177

3.1. Результаты применения минимальной и субинтенсивной реабилитационной программы у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом..............................................................................129-138

3.2. Результаты применения ранней расширенной реабилитации

у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом 138-145

3.3. Нейрофизиологическая основа улучшения двигательной активности конечностей при применении ранней расширенной

реабилитации у больных . тяжелым и крайне тяжелым

ишемическим инсультом......................................................................................................145-154

3.4. Оценка прогностической значимости амплитуды вызванного моторного ответа для определения вероятности восстановления активных движений в конечностях в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом..............................................................................154-157

3.5. Оценка качества реабилитации и мобильности больных в целом в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом............................................................................................................................................157-164

3.6. Изучение динамики показателей кровотока в бассейне СМА пораженного полушария в различные сроки от начала реабилитации....................................................................................................................................165-168

3.7. Динамика выраженности бульбарных нарушений в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом....................................169-172

3.8. Оценка выраженности состояния сознания в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом......................................172-174

4

3.9. Анализ возникающих осложнений и терапевтической эффективности ранней реабилитации у больных ишемическим

инсультом...................................................................... 175-177

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Прогностическая модель оценки летальности и функционального восстановления после тяжелого и крайне

тяжелого ишемического инсульта........................................ 178-187

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Безопасность реабилитации у больных в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяжелого инсульта....................... 188-195

5.1. Безопасность реабилитации у больных с глубоким угнетением уровня сознания и/или дислокацией структур головного мозга.............................................................. 188-189

5.2. Безопасность реабилитации больных с гемодинамической нестабильностью............................................................. 190-193

5.3. Безопасность реабилитации больных с дыхательной

нестабильностью............................................................. 193-195

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.................. 196-203

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................. 204-234

ВЫВОДЫ..................................................................... 235-238

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................. 238-240

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................. 241 -267

Список сокращений

ВЧД - внутричерепное давление СМА - средняя мозговая артерия Усма - скорость кровотока по СМА

NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья США

ШКГ - шкала комы Глазго

BI - индекс Бартел

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ASPECTS - шкала оценки ранних ишемических изменений вещества головного мозга на КТ-изображениях

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ВМО - время моторного ответа

ССВП - сомато-сенсорные вызванные потенциалы

ЦВП - центральное время проведения

ССК - систолическая скорость кровотока

ДСК - диастолическая скорость кровотока

JIK - линейная скорость кровотока

PI - пульсовой индекс

RI - индекс периферического сосудистого сопротивления

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация в настоящее время представляет приоритетное направление Российского здравоохранения [Скворцова В.И.,2012]. В рамках восстановительной медицины это важное направление реализуется через применение новейших, преимущественно немедикаментозных технологий кинезотерапии, физиотерапии и др. Актуальность этой проблемы особо подчеркивается при разработке программ медицинской реабилитации при таком социально значимом заболевании как острое нарушение мозгового кровообращения, которое в структуре общей смертности в России составляет 21,4% [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010], а по данным Национального регистра инсульта 31% пациентов, перенесших инсульт нуждаются в постоянном уходе, а 20% не могут ходить и только 8% возвращаются к прежней работе.

В этой связи, большое значение имеют научные разработки по улучшению функциональных исходов инсульта. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационных методов в раннем периоде инсульта, поскольку в этот период действуют естественные механизмы, способствующие активному восстановлению клеток головного мозга [Johansson В., 2000; CarmichaelS.T., 2003].

Эти положения подтверждаются достаточным количеством научных исследований по применению методов физиотерапии и лечебной физкультуры в раннем реабилитационном периоде (через 2-4 недели от начала заболевания), которые более значимо улучшают функциональные исходы инсульта, по сравнению с аналогичными мероприятиями, проводимыми у такой категории больных через 6

месяцев [Ancheta J. etal., 2000; Cifu D.X., Stewart D.G., 1999;Paolucci S. et al., 2000; Salter К. etal., 2006; ShahS. Etal., 1989].

Вместе с тем, проведение реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта сопряжено с рядом трудностей, связанных с нестабильностью состояния больных и высоким риском осложнений, поэтому они лишены возможности получать оптимальные программы медицинской реабилитации и ограничиваются лишь минимальным объемом воздействия. До настоящего времени отсутствуют научно обоснованные программы медицинской реабилитации у этой категории больных.

Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать оптимизированные программы ранней реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом в острейшем и остром периоде и дать научное обоснование целесообразности их применения у больных при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать критерии безопасности применения методов медицинской реабилитации в острейшем периоде (начиная со 2 суток от начала заболевания) по минимальному алгоритму и критерии перевода больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом на более расширенные программы реабилитации.

2. Изучить влияние применения различных методик вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в

острейший и острый периоды заболевания на физиологические параметры, уровень внутричерепного давления (ВЧД) и скорость кровотока в бассейне средней мозговой артерии (СМА) пораженного полушария.

3. В сравнительном аспекте оценить степень безопасности применения различных методик вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом через 6 месяцев по числу осложнений и летальности.

4. Выявить особенности влияния расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом на регресс неврологического дефицита, восстановление мобильности с учетом расширения сферы самообслуживания больных и показатель инвалидизации по данным шкалы инсульта Национального института здоровья (МНЗБ), индекса мобильности Ривермид, индекса Бартел (В1) и модифицированной шкалы Рэнкина.

5. Изучить физиологическую основу улучшения двигательной активности конечностей по основным диагностическим показателям транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) - времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и амплитуды вызванного моторного ответа (ВМО) под влиянием применения расширенной реабилитационной программы у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом через 12 месяцев.

6. Выявить особенности восстановления бульбарных и речевых нарушений у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом при применении медицинской реабилитации по расширенному алгоритму с включением в программу внутриглоточной

электростимуляции и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры.

7. Провести сравнительный анализ эффективности применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом, полностью проведенной в стационарных условиях и частично продолженной в амбулаторных условиях.

8. Оценить безопасность и эффективность применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом с учетом развития осложнений и летальности.

9. Разработать комплексную модель прогноза функционального исхода тяжелого и крайне тяжелого инсульта с использованием шкал NIHSS, BI, шкалы оценки ранних ишемических изменений вещества головного мозга на КТ-изображениях (ASPECTS) и шкалы комы Глазго (ШКГ), определить прогностическую способность с оценкой чувствительности и специфичности, в том числе при применении реабилитационных программ.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность применения ранних реабилитационных программ у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания. Доказаны более выраженная безопасность и эффективность использования при вертикализации больных как тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом роботизированного устройства (тренажера) «Erigo» по сравнению с поворотным столом.

Установлено, что применение реабилитации по расширенному алгоритму у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом вызывает более быстрое, уже через 2 месяца, и выраженное по сравнению с контролем уменьшение неврологического дефицита, расширение мобильности, расширение сферы самообслуживания в виде повышения уровня независимости в повседневной жизни, снижение уровня инвалидизации. Доказано, что в основе улучшения двигательной функции конечностей у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом при применении ранней расширенной реабилитации лежат позитивные изменения показателей

транскраниальной магнитной стимуляции-ВЦМП и амплитуды ВМО.

Включение в комплекс реабилитации по расширенному алгоритму внутриглоточной и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом способствует более быстрой по сравнению с контролем (уже через два месяца), и выраженной коррекции бульбарных и речевых нарушений.

Разработанная прогностическая модель исхода ишемического инсульта обладает высокой прогностической способностью, чувствительностью, специфичностью, а также хорошей

разграничительной способностью, позволяющей определить функциональный исход инсульта в любой период времени от начала заболевания, в том числе при применении различных реабилитационных программ.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработана безопасная и эффективная программа ранней расширенной реабилитации больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды течения заболевания. Программа включает в себя различные этапы, начиная с минимальной, при расширении до субинтенсивной и интенсивной программы, при этом переход на каждый последующий этап осуществляется после достижения стабильности основных физиологических параметров.

Реализация разработанной нами программы осуществляется с помощью различных методик вертикализации, кинезотерапии с использованием тренажеров «Мотомед» и других методов физиотерапии с обязательным непрерывным контролем за неврологическим статусом, гемодинамическими центральными и мозговыми параметрами, уровнем внутричерепного давления в условиях необходимости оказания быстрой медикаментозной поддержки.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым церебральным ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболев�