Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний красной каймы губ у пациентов с атопическим дерматитом

На правах рукописи

Дятел Алёна Викторовна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ У ПАЦИЕНТОВ С АТОПИЧЕСКИМ

ДЕРМАТИТОМ

14.01.14 - «Стоматология»

1 8 МАР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2015

005560544

005560544

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских

наук, профессор, заведующий отделом

терапевтической стоматологии ФГБУ

«Центральный научно-исследовательский институт

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Минздрава РФ (г. Москва) Рабинович Илья Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, декан стоматологического факультета, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава

России (г. Казань) Салеев Ринат Ахмедуллович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва.

Защита состоится «10 » апреля 2015 года в_часов на заседании Диссертационного

совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За) и на сайте академии.

Автореферат разослан « » февраля 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор / Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в настоящее время являются важной проблемой современной стоматологии, так как их диагностика составляет значительные трудности, а лечение данной патологии не всегда является успешным [Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., 2001; Барер Г.М., Брусешша НД., 2002; Горбатова Л.Н., 2003].

Поражения слизистой оболочки и красной каймы губ могут проявляться как самостоятельно, так и быть симптомами патологии внутренних органов - желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, психоэмоциональной сферы, иммунодефицитиых состояний. Эти заболевания воздействуют на губы через общие нейроэндокринные механизмы [Ackerman A.B., Heaphy М, 2000; Epstein J B., Rosin M, Zhang L., 2002; Noimark L„ Сох H.E., 2008]. Однако, по мнению Л.М. Лукиных (1993), наблюдается большое число больных со стёртыми формами хейлитов, которые протекают практически бессимптомно. Поэтому, при диагностике заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ правильный диагноз ставится только в 30-35 % случаев (Боровский Е.В.), по мнению В.Б. Недосеко, И.В. Анисимовой (2003) - в 42,5 % случаев.

Трудности диагностики патологических состояний слизистой оболочки красной каймы губ по данным ряда авторов обусловлены:

1. многообразием заболеваний, локализующихся в этой области, и сходством их клинических проявлений

2. динамическим изменением клинической картины под действием неблагоприятных внешних и внутренних факторов

3. преимущественно хроническим рецидивирующим течением заболеваний

4. проявлением на слизистой оболочке и красной кайме губ симптомов общих заболеваний: болезней крови, нарушений обмена, венерических болезней, СПИДа, рака [Барер Г.М., Брусешша Н.Д., 2002; Терещенко A.B., 2011; Taniguchi S., Копо Т., 2012, Зайков С.В., 2013].

Не менее важен социальный аспект проблемы. Поражение лица, в частности губ, неблагоприятно сказывается на успехах в учебе, карьере и бизнесе [Крихели Н.И., Брусенина Н.Д., Рыбалкина Е.А., 2012].

Механизм возникновения патологических состояний слизистой красной каймы губ до конца не изучен. Существующие методы диагностики носят достаточно субъективный характер. В доступной нам литературе мало данных об архитектонике губ, не до конца изучена взаимосвязь между заболеваниями губ и уровнем иммунной защиты, а также уровнем эндогенной интоксикации [Максимова О.П., 2000; Горбатова Л.Н., Добродеева Л.К., 2000; Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., 2007; Рыбалкииа Е.А., 2005].

Что касается распространенности среди взрослого населения заболеваний губ, то в доступной нам литературе они не совсем освещены, носят противоречивый характер и касаются в основном статистики у детей [Корсунская ИМ., Суворова К.Н., 2002; Елизарова В.М., Репина В.В., 2013; Parie К.К., Brodeil R.T., Helms S E., 2011; Stender I.M., Wulf H.C., 2011].

Лечение заболеваний туб представляет одну из актуальных задач современной стоматологии. Несмотря на достижения фармакологии, эффективность большинства средств и методов лечения остаётся неудовлетворительной. Традиционные методы лечения хейлитов в большинстве случаев предусматривает местную терапию. Однако, такой подход следует считать симптоматическим. Как следует из опубликованных материалов, нет дифференцированной системы лечения заболеваний губ. Все публикации в отечественной и зарубежной литературе, посвященные хейлигам, указывают на то, что лечение больных с данной патологией остаётся трудной и до конца не решённой задачей [Брусенина Н.Д., 1991; Недосеко В.Б., Анисимова И.В., 2003; Горбатова Л.Н., Образцов Ю.Л., Добродеева ЛК., Бебякова H.A., 2003; Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю., 2007; Swango, P.A., 1996; Terai H, Shimahara M.,2006; Barry R.B., McKenzie J., Berg D„ Langtry J.A., 2012].

Все выше изложенное свидетельствует об актуальности изучаемой нами проблемы и обосновывает проведение настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение качества диагностики и лечения атопического хейлита, ассоциированного с атопическим дерматитом, путём разработки алгоритма лечения и оценки его эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и структуру заболеваемости слизистой оболочки красной каймы губ в зависимости от возраста и гендерных признаков

2. Изучить стоматологический статус и оценить степень риска развитая хронического орального сепсиса у пациентов с атопическим дерматитом

3. Выявить морфологические особенности патологических состояний слизистой оболочки красной каймы губ у пациентов с атопическим дерматитом

4. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с атопическими хей лигами

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения патологических состояний слизистой оболочки красной каймы гу б у пациентов с атопическим дерматитом и оценить его клиническую эффестивность.

Научная новизна:

1. Впервые изучена распространённость и структура патологических состояний слизистой оболочки красной каймы губ в зависимости от пола, возраста и гендерных признаков

2. Впервые для заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ нами разработана система топографирования и кодирования элементов поражения

3. Доказана эффективность системы «Визилайг Плюс» для диагностики патологических состояний слизистой оболочки красной каймы губ у пациентов с атопическим дерматитом

4. Впервые изучен стоматологический статус и проведена оценка риска развития хронического орального сепсиса у пациентов с атопическим дерматитом

5. Впервые разработан и клинически апробирован алгоритм диагностики и лечения патологических состояний слизистой оболочки красной каймы губ у пациентов с атопическим дерматитом.

Практическая значимость работы

Результаты эпидемиологического стоматологического обследования позволили объективно оценить распространённость и структуру заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ в зависимости от возраста, пола и гендерных признаков.

Дтя кодирования и топографирования элементов поражения слизистой оболочки красной каймы губ была разработана схема - топограмма и продемонстрирована целесообразность её использования.

Комплексное изучение стоматологического статуса и факторов риска развития хронического орального сепсиса у пациентов с атопическим дерматитом свидетельствует о его зависимости от степени тяжести патологического процесса, что послужило основанием для разработки комплексных мер диагностики и лечения пациентов с атопическим дерматитом.

Выявленные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета показали необходимость коррекции общего состояния организма и иммунной системы у пациентов с атопическим дерматитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологический статус пациентов с атопическим хейлитом характеризуется низким уровнем гигиены полости рта, высокой распространённостью кариозного

процесса, преобладанием воспалительных процессов в тканях пародонга в виде пародонтита лёгкой степени тяжести, реже пародонгита средней степени тяжести, а также средней степенью риска развития хронического орального сепсиса.

2. Лечение заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ должно быть комплексным, этиопатогенегическим, основанным на принципах доказательной медицины с учетом уровня стоматологического здоровья полости рта, наличия факторов риска хронического орального сепсиса, показателей клеточного и гуморального иммунитета и коморбидности патологии.

Внедрение результатов исследования:

Материалы диссертации были внедрены в лечебную работу центра дентальной имплантологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» и учебный процесс кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Апробация работы:

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской Государственной медицинской академии (протокол №2).

Личный вклад: заключается в организации и проведении эпидемиологического стоматологического обследования по критериям ВОЗ взрослого населения Нижнего Новгорода. Внедрена в практику система визуализации патологических состояний на слизистой оболочке красной каймы губ. Впервые разработана и внедрена в практику схема топографирования и кодирования элементов поражения слизистой оболочки красной каймы губ. Клиническая часть исследования проведены автором лично на базе кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.

Автор принимал непосредственное участие в лабораторном этапе работы на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (анализ результатов морфологического исследования мазков-отпечатков - 60 ед. и иммунологического исследования - 60 ед.).

Статистическую обработку полученных результатов автор провел лично.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 197 источников, из них - 124 отечественных и 73 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Проект одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (протокол №10).

Дтя достижения поставленной цели и решения задач наше исследование проходило в 5 этапов.

На 1-ом этапе объектом исследования послужили 700 пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 75 лет. Согласно возрасту они были разделены на 4 группы: 1 группа — пациенты обоего пола в возрасте 20 — 34 лет — 152 человека, 2 группа — пациенты обоего пола в возрасте 35 — 44 лет — 189 человек, 3 группа — пациенты обоего пола в возрасте 45 — 64 лет — 274 человека, 4 группа — пациенты обоего пола в возрасте 65 — 75 лет— 85 человек (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных в зависимости от возраста а половой принадлежности

пол возраст всего

20 - 34 лет 35-44 лет 45 - 64 лет 65-75 лет

М 80 94 115 35 324

Ж 72 95 159 50 376

11а 2-ом этапе объектом исследования послужили 60 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки красной каймы губ, страдающих атопическим дерматитом различной степени тяжести (25 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 31.6 года).

Они были разделены на три группы, в каждой по 20 человек, в зависимости от степени тяжести атопического дерматита (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение пациентов по группам наблюдения

I группа (локализованный атошгческий дерматит) 11 группа (распространённый атошгческий дерматит) III группа (диффузный атошгческий дерматит)

М Ж М Ж М Ж

8 12 10 10 7 13

20 20 20

Согласно классификации В.Н. Трезубова (2004), на 2-ом этапе мы применяли клинические и параклинические методы исследования: вербальный, визуальный, мануальный, инструментальный, рентгенологический и лабораторный (морфологический).

Клинический этап исследования включал оценку заболеваний красной каймы губ.

Обследование слизистой оболочки проходило по определённому алгоритму, который включал в себя:

1. Визуальный осмоф и выявление патологических процессов на слизистой оболочке красной каймы губ.

2. "Голографирование и кодирование элементов поражения слизистой оболочки красной каймы губ по разработанной нами схеме.

Для выполнения этой задачи нами была разработана схема - -голограмма слизистой оболочки красной каймы губ. Согласно ей слизистая оболочка красной каймы верхней и нижней губ была разделена на восемь топографических зон (восемь сегментов), каждая нз которых обозначалась римской цифрой от I до VIII. Наиболее часто встречающиеся при заболеваниях красной каймы губ первичные и вторичные элементы поражения мы закодировали с первой буквой его латинского названия (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема-топограмма красной каймы губ. Для визуализации элементов поражения использовали диагностикум ВизилайгПлюс.

Затем проводили комплексное стоматологическое обследование, которое включало индексную оценку стоматологического статуса пациентов: уровень гигиены полости рта (ИГР-У), интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ), нуждаемость в лечении заболеваний народонта (СРГШ) и тяжесть гингивита (в1), определяли степень риска развития хронического орального сепсиса (РХОС-М).

Кроме этого, по данным ортопантомограмм и прицельных визиограмм определяли количество зубов с апикальным периодонтитом, с помощью пародонтологического зонда - число и глубину пародонтальных карманов.

Заканчивали комплексное обследование фотодокуметированием и архивированием полученных результатов в компьютерной базе данных.

IIa 3-м этапе мы использовали гистологический метод исследования, который включал микроскопический, морфологический, иммуногистохимический анализ мазков -отпечатков красной каймы губ. Полученный материал направляли на кафедру патологической анатомии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (зав. кафедрой, д.м.н., профессор A.A. Артифексова) на морфологическое исследование, включающее: микроскопическое исследование срезов толщиной 5 мкм, изготовленных с использованием ротационного микротома Leika RM 2125 и окрашенных гематоксилин эозином и сириус-ред; морфометрическое исследование тканевых соотношений (микроскоп Никон 1001: объектив х40, х20, хЮ, окуляр 15 и система компьютерного анализа изображений); иммуногистохимическое исследование с помощью поликлоновых кроличьих сывороток, содержащих антитела к антигену Ki-67.

IIa 4-ем этапе мы провели анализ показателей клеточного (количество лимфоцитов, CD-4, CD-8 клеток), гуморального иммунитета (содержание IgA, IgG, IgM, уровень циркулирующих имму нных комплексов) у 60 пациентов с заболеваниями красной каймы гу б, страдающих атопическим дерматитом.

Для этого мы применяли иммунологический метод исследования. При этом пациенты однократно проходили обследование с забором крови на «иммунный статус».

IIa 5-ом этапе мы провели анализ полученных результатов исследования и разработали алгоритм лечения пациентов с заболеваниями красной каймы губ, страдающих атопическим дерматитом.

Кроме вышеизложенных методов исследования мы использовали аналитический и статистический методы. Аналитический метод применялся при описании результатов работы и сопоставлении с данными, имеющимися в отечественной и зарубежной литературе. Статистический метод был проведен с помощью программы Статистика

(верой» 6.0 для Windows 7) и Microsoft Office Excel (2007). В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты стоматологического эпидемиологического исследования показали, что изменения красной каймы губ выявлены у 266 пациентов (в 38 % случаев), причём только в 4,29 °/о случаев пациенты обращались непосредственно с жалобами на данную патологию. Атопический хейлит встречался наиболее часто, в 10,57 % случаев, реже всего встречался лимфоэдематозный макрохейлит- в 1,28 % случаев (Таблица 3).

Таблица 3.

Заболевания слизистой оболочки красной каймы губ 21 —34 (86) 35—44 (76) 45—64 (67) 65—74 (37) Всего (%)

M Ж M Ж M Ж M Ж

Атопический хейлит 12 10 9 15 8 8 5 7 74 (27,82 %)

Метеорологический хейлит 20 И 5 3 10 6 4 4 63 (23,69 %)

Эксфоллативный хейлит 6 10 8 13 5 6 4 4 56 (21,05 %)

Хроническая рецидивирующая трещина губы 3 3 6 7 5 8 1 1 34(12,78%)

Ангулярный хейлит 4 2 2 1 2 2 2 1 16(6.02%)

Гландулярнын хейлит 2 2 2 2 3 1 1 1 14(5,26%)

Лимфоэдематозный макрохейлит - 1 1 2 ! 2 1 1 9 (3,38 %)

Всего 47 39 33 43 37 30 18 19 266 (38 %)

Результаты проведённого нами исследования свидетельствуют о высокой

распространённости поражений слизистой оболочки красной каймы губ у взрослого населения Нижегородской области, структура которых определяется не только возрастом, но и гендерными признаками.

Хотелось бы обратить внимание, что самая высокая распространённость заболеваний красной каймы губ наблюдается в возрасте от 21 - 34 лет и составляет 32,33

В возрастной группе от 21 до 34 лет чаще проявляются заболевания слизистой оболочки красной каймы губ у мужчин. При этом самым распространённым заболеванием в этой возрастной группе является метеорологический хейлит, а также атопический хейлит.

В этой возрастной группе от 35 до 44 лет самым распространённым заболеванием слизистой оболочки красной каймы губ является атопический хейлит, причём в данной возрастной группе чаще встречается у женщин.

В возрастной группе от 45 до 64 лет чаще проявляются заболевания слизистой оболочки красной каймы губ у мужчин, самым распространённым заболеванием в этой возрастной группе является метеорологический хейлит, а также атопический хейлит.

В этой возрастной группе от 65 до 75 лет самым распространённым заболеванием слизистой оболочки 1фасной каймы губ является атопический хейлит, причём в данной возрастной группе чаще встречается у женщин.

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее распространённой патологией слизистой оболочки красной каймы губ является атопический хейлит, причём, он чаще встречается у женщин (в 54,05% случаев) молодого и зрелого возраста (21 - 44 лет).

Данные проведённого исследования свидетельствуют о высокой распространённости у пациентов с атопическим хейлитом таких факторов риска, как пищевая аллергия, медикаментозная аллергия, заболевания желудочно - кишечного тракта, патология почек, бронхиальная астма, ЛОР - патология.

Клиническая картина При этом, у пациентов с заболеваниями красной каймы губ, страдающих атопическим дерматитом, высокий процент случаев составляли жалобы на эстетические недостатки (85%), большой процент случаев по частоте встречаемости составляли жалобы на: зуд (75%), нарушение целостности (65%), болезненность (65%), кровоточивость (65%)

красной каймы губ. Также ими были отмечены жалобы на стянутость (50%), сухость красной каймы губ (45%), стянутость окружающей кожи (40%), её жжение (35%).

При этом, у пациентов трёх групп всегда (100%) наблюдалась сухость кожных покровов. Так, у пациентов I группы отмечали на лице слабовыраженную эритему, сухость кожи. На коже периоральной области отмечалась стойкая эритема, лихенизация и шелушение.

У пациентов II группы, помимо проявлений на лице, среди внешних проявлений наблюдались зудящие эритематозно-лихеноидные высыпания на коже локтевых сгибателей, кистей рук. Кожа этих участков утолщена, грубая на ощупь, кожный рисунок усилен.

У пациентов III группы эритематозно-лихеноидные высыпания были локализованы на шее, локтевых сгибателях, кистях рук, на коже верхней части груди. Наблюдалась слабовыраженная эритема, сухость и шелушение кожи лица, периорбитальная складчатость, отсутствие чёткой границы кожи с красной каймой губ на всём ее протяжении.

Сравнительный анализ клинических симптомов атопического хейлита у пациентов трёх групп выявил наличие в 100% случаев шелушение красной каймы iy6. Причём, у пациентов I группы наблюдалось мелкопластинчатое шелушение, у пациентов II группы наряду с мелкопластинчатым шелушением наблюдалось шелушение с крупными чешуйками (30% случаев), у пациентов III группы значительно чаще встречалось шелушение с крупными чешуйками (в 90% случаев). Отмечали наличие гиперемии красной каймы губ, которая чаще наблюдалась у пациентов 1П группы (85%), реже у пациентов II (65%) и I групп (40%), лихенизация кожи углов рта чаще наблюдалась у пациентов III группы (в 90% случаев), в 40% случаев - у пациентов П группы, в 10% случаев - у пациентов I группы.

Трещины в углах рта и участках, наиболее подверженных травмированию, и их болезненность несколько чаще наблюдались у пациентов, страдающих диффузным атопическим дерматитом (ТО группы), чем у пациентов с распространённым атопическим дерматитом (II группа) (65% и 40% соответственно). Причём, у пациентов П группы чаще встречались множественные мелкие трещины (40%), у пациентов III группы встречались как множественные мелкие (50%), так и глубокие единичные трещины (15%).

Обследование полости рта Осмотр полости рта выявил изменение слизистой оболочки полости рта в сторону её гиперемии, страдающих более тяжёлой формой атопического дерматита, наличие обложенное™ языка, гипертрофии грибовидных сосочков и десквамативного глоссита у данных пациентов.

Стоматологический статус Анализ гигиенического состояния полости рта по ИГР-У выявил в I группе хороший уровень гигиены полости рта (1,2±0,21 баллов), во II группе удовлетворительный уровень гигиены полости рта (2Д±0,37 баллов), в III группе плохой уровень гигиены полости рта (3,1±0,88 баллов).

У пациентов с хейлитами, страдающих диффузным атопическим дерматитом, была выявлена высокая интенсивность кариозного процесса с большой долен кариозных зубов, а также удалённых зубов (21,9i0,96). Установлено преобладание в структуре индекса КПУ у пациентов с распространённым атопическим дерматитом пломбированных и кариозных зубов (КПУ - 18,4±1,35), у лиц с локализованным атопическим дерматитом -пломбированных зубов (КПУ - 12,9±1,05).

После оценки состояния зубных рядов мы выявляли периапикальные очаги одонтогенной инфекции. Апикальная гранулёма К04.5 (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит) была выявлена у 10% больных в I группе, 30% - во II группе и 30% - в III группе.

Периапикальный абсцесс К04.6 и К04.7 отмечали в 5% случаев у пациентов I группы, в 10% случаев у пациентов II фуппы, в 15% случаев у пациентов III группы

Болезни периапикальных тканей были выявлены в 15% случаев у пациентов I группы, в 40% - у пациентов II группы, в 45%- у пациентов III группы.

После выявления периапикальной патологии мы изучали состояние тканей пародонта (Таблица 4).

Таблица 4.

I группа II группа III группа

CPITN 1,7±0,05 2,2±0,15 2,1 ±0,05

Gl 0,9±0,11 1,4±0,15 1,7±0,05

У пациентов с атопическим дерматитом очень низкий процент тяжёлой формы

пародонтита. Воспалительные процессы в тканях пародонта у данной категории пациентов проявляются чаще всего в виде пародонтита лёгкой, и реже в виде пародонтита средней степени тяжести.

Оценка степени риска развития хронического орального сепсиса У пациентов I группы суммарное значение индекса РХОС-М составило 8,2±1,21 баллов, что соответствует низкой степени риска развития хронического орального сепсиса, у пациентов II и III групп суммарные значения индекса РХОС-М составили 15,5±1,58 и 19,5±1,25 баллов соответственно, что соответствует средней степени риска развития хронического орального сепсиса (Таблица 5).

Таблица 5.

Компоненты индекса РХОС-М I группа II группа III группа

V РХОС-М 8,2±1,21 / 18,4% 15,5±1,58 / 35,5% 19,5±1,25 /43,5%

К 1,2±0,05 / 15% 4.5±1,01 /81,5% 5,5±0,34/ 91,7%

ЗН 1,7±0,42/45% 3,5±0,82 / 85,5% 2,2±0,5б / 55%

Gl 2,1±0,21 /30% 2,2±0,25 /30,5% 3,5±0,67/51,4%

АП 2,1 ±0,35 /25% 3,2±0,72 / 40% 3,4±0,51 /42,5%

ПК 1,4±0,15 / 14% 1,7±0,15/17% 3,8±0,79 / 37%

ПП 0.3±0,12/3% 0,9±0,26 / 9% 0,8±0,21 /8%

Средние показатели индекса РХОС-М у пациентов I, II и III групп достоверно подтвердили более низкий уровень стоматологического здоровья у больных, страдающих распространённым и диффузным атопическим дерматитом по таким составляющим как «зубной налёт», «кариозные зубы», «апикальный периодонтит».

Нами было отмечено, что в 100% случаев частой зоной локализации элементов поражения являлись углы рта (ТК ККГ VII, VIII), в 60% случаев элементы поражения располагались на латеральных частях верхней губы (ТК ККГ 1,1П), в 50% случаев местом локализации элементов поражения являлись латеральные части нижней губы (ТК ККГ IV, VI), в 35% случаев элементы поражения локализовались в центральной части нижней губи (ТК ККГ V), в 25% случаев - в центральной часта верхней губы (ТК ККГ II).

Гистологическое исследование Как видно из представленной таблицы, хейлит при локализованной форме атопического дерматита ассоциируется с низкой клеточностъю мазка-отпечатка, в котором присутствуют лишь единичные ороговевшие отмирающие клетки, отдельные лимфоидные элементы, всегда присутствующие в барьерных тканях, к которым относится и красная кайма губ, и разрозненные клетки верхних слоев многослойного плоского эпителия (Таблица 6).

Таблица б.

Роговые чешуйки Эпителналыше клетки многослойного плоского эпителия лимфоциты Плазматические клетки •ё-о о, f « У а й в о с, ь н, п

Атопический дерматит локализованный 8,7±0,2 5,5±0,3 4,2±0,1 10,2±2,2 4,1 ±0,1 8,8±0,9

Атопический дерматит распространенный 17,4±2,3 2б,7±9,6 24,7±7,2 31,0±3,8 13,б±б,8 13,2±3,0

Атопический дерматит диффузный 14,7±3,1 44,7±5,0 37,5±4,0 54,8±9,2 25,9±4,8 56,7±5,8

Поиск причин слущивания клеток эпителиального пласта позволил нам предположить в качестве причины дискомплексации эпителиального пласта лежит нарушение тонкого строения клеточной мембраны. Для выяснения этого нами было предпринято иммуногистохимическое исследования по выявлению уровня экспрессии мембранных рецепторов, косвенно свидетельствующих о структурной организации клеточной мембраны.

Проведенное нами иммуногистохимическое исследование мембранных рецепторов эпителиальных клеток в мазках-отпечатках выявило снижение активности экспрессии рецепторов в зависимости от тяжести клинических проявлений атопического дерматита и ассоциированного с ним хег

Г

-' 1

^ 1 V -

_ в I

Высокий уровень экспрессии Умеренный уровень экспрессии Низкий уровень экспресси

мембранных рецепторов мембранных рецепторов мембранных рецепторов

(локализованный дерматит) (распространённый дерматит) (диффузный дерматит)

Оценивая клеточный профиль воспалительного инфильтрата, обращает на себя внимание доминирование в клеточном составе плазматических клеток, которые являются маркерным признаком процесса, в основе которого лежит иммунный механизм развития, которым является атопический дерматит.

Морфометрическое исследование клеточных соотношений в мазтж-отпечатке с зоны воспаления губы при разных атопического дерматита выявило различный спектр клеточных форм в зависимости от степени тяжести и формы атопического дерматита.

Обращает на себя внимание доминирование лимфоцитов в отличие от хейлита, ассоциированного с локализованным атопическим дерматитом.

Морфологическое исследование мазков-отпечатков с губи при атопических хеилитах показало, что клеточный состав мазка отражает выраженность деструктивно-воспалительных изменений, которая, в свою очередь, находилась в прямой зависимости от степени тяжести атопического дерматита.

Иммунологическое исследование Изменение показателей клеточного иммунитета при всех формах атопического дерматита, ассоциированного с хейлитами, имеет тенденцию к росту, однако внутри отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток количественные показатели меняются недостоверно. Наиболее значительно (р<0,05) повышается уровень лимфоцитов в крови, особенно в группе пациентов с диффузным атопическим дерматитом, составляя 50,5±4,2 (%). Это связано, в первую очередь, с тяжестью основного заболевания (Таблица

7).

Таблица 7.

лейкоциты эозинофилы лимфоциты СЕМ СТЭ-8

Атопический дерматит локализованный б,4±0,2 4,5±0,3 42,2±3,1 32,2±3,б 24,1 ±4,1

Атопический дерматит распространенный б,4±0,3 б,7±0,б 44,7±2,2 36,0±3,2 23,6±2,8

Атопический дерматит диффузный 6,7±0,1 б,7±0,2 50,5±4,2 54,8 ±4,2 35,9±4,4

Атопический дерматит без хешпгга 6,3±0,1 4,4±0,1 39,5±3,1 33,5±1.7 23,1±2,8

Более наглядные изменения происходят в показателях гуморального иммунитета, которые свидетельствуют о нарастании уровня аутосенсибилизации, что проявляется в повышении концентрации (Таблица 8).

Таблица 8.

1яМ ДО 1§А № Циркулирующие иммунные комплексы

Атопический дерматит локализованный 2,7±1,2 15,5±1,3 2,2±0,1 0,29±0,02 2,1 ±0,1

Атопический дерматот распространенный 2 ,4±0,3 1б,7±2,6 1,7±0,2 0,30±0,0,1 1,6±0,2

Атопический дерматит диффузный 2,7±0,1 15,7±5,0 1,5±0,2 0,57±0,02 1,4±0,01

Атопический дерматит без хейлита 2,3±0,1 2б,4±0,1 2,4±0,2 0,33±0,02 1,8±0,2

Изучение иммунологического профиля у пациентов с атопическям дерматитом, ассоциированном с хейлитами показало, что без признаков поражения губ показатели иммунного статуса находится на верхней границе нормы, тогда как присоединение хейлита сопровождается достоверными отличиями в показателях как клеточного, так и гуморального иммунитета - увеличение содержания иммуноглобулина А, снижение концентрации иммуноглобоулинов М и в, изменением соотношения клеточных фракций особенно лимфоцитов. Исходя из этого, присоединение хейлита можно считать маркерным признаком генерализации аутоиммунного процесса.

Алгоритм лечения пациентов с заболеваниями красной каймы губ, страдающих атопическим дерматитом Схема лечения включала в себя общие и местные мероприятия. Местное лечение проводилось по схеме:

1. Профессиональная гигиена полости рта

2. Обучение рациональной гигиене полости рта и языка с последующим контролем

3. Комплексная санация полости рта и устранение местных травматических факторов (пломбирование придесневых кариозных полостей, восстановление межзубных контактов, устранение дефектов пломб, лечение кариеса зубов и

его осложнений по протоколам ведения больных «кариес зубов», «болезни пульпы зуба», «болезни периапикальных тканей»)

4. Устранение вредных привычек

5. Консультация Ерача- стоматолога ортопеда для оценки имеющихся в полости рта конструкций, устранение протезов из разнородных металлов, рациональное протезирование

6. Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением из рациона продуктов -гистаминолибераторов (легкоусвояемая белковая пища, цитрусовые), основой рациона должны стать овощи, кисломолочные продукты, крупяные блюда, отварное мясо.

7. Исключить контакты с пылыо, препаратами бытовой химии.

8. Лечение сопутствующих заболеваний (санация хронических очагов фокальной инфекции)

Общее лечение:

9. Селективный анксиолитик Афобазол в виде сублингвальных таблеток по схеме: 1 таблетка 3 раза в день после еды, курс лечения 2-4 недели

10. Блокатор Ш-гистаминовых рецепторов Телфаст в виде таблеток по схеме: 1 таблетка на ночь независимо от приёма пищи, курс лечения 7 дней

11. Сублингвальные таблетки ТраумельС по схеме: 1 таблетка 3 раза в день, курс 7-10 дней

12. Мильгама по 2 мл внутр^гышечно 2 раза в неделю, на курс 10 инъекций

13. Иммуномодулятор Имудоп по схеме: 5-8 таблеток в день, курс лечения 21 День

14. Комплекс витаминов группы В Нейромультивит по схеме: внутрь по 1 таблетке 1/3 раза в сутки, после еды, запивая небольшим количеством жидкости, курс 7-10 дней

Местное лечение:

15. Аппликации геля Траумель С по схеме: 2-3 или 3-4 раза в день, курсом 7-10 дней

Общее лечение атопического дерматита и назначение глюкокортикостероидных препаратов общего и местного действия проводилось врачом-дерматологом.

Анализ клинической эффективности пациентов показал низкую чистоту рецидивов клинических проявлений данной группы пациентов.

Выводы

1. Эпидемиологическое стоматологическое обследование взрослого населения Нижегородской области показало высокую распространённость заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ (38% случаев), среди которых в 10,57% случаев наблюдается атопический хейлит, преимущественно у женщин (54,05%) в возрасте от 20 до 44 лет.

2. Высокие значения интегрального индекса хронического орального сепсиса у пациентов с атопическим дерматитом возникают на фоне низкого уровня гигиены полости рта, высокой распространённости кариозного процесса, воспалительных процессов в тканях пародонта с преобладанием пародонтита лёгкой степени тяжести.

3. Клеточный профиль воспалительного инфильтрата мазков-отпечатков слизистой оболочки красной каймы губ, характеризуется доминированием в клеточном составе плазматических клеток, которые являются маркерным признаком генерализации процесса, в основе которого лежит иммунный механизм развития, которым является атопический дерматит.

4. У пациентов с атопическим хейлитом нарушение системного иммунитета проявляется дизглобулинемией, снижением концентрации ^А и ^М и повышением концентрации ^Е, а также изменением клеточного иммунитета (изменением соотношения клеточных фракций, особенно лимфоцитов).

5. Использование предложенного нами алгоритма диагностики и лечения пациентов с атопическим хейлитом, ассоциированным с атопическим дерматитом, позволяет выявить

данную патологию на ранних стадиях её развитая, снижает риск развития хронического орального сепсиса, удлиняет сроки ремиссии данной патологии, предотвращает генерализацию процесса и способствует повышению уровня стоматологического здоровья.

Практические рекомендации

1. Применение данной схемы медикаментозного лечения является методом выбора в каждой конкретной клинической ситуации с учётом нозологической формы заболевания и её степени тяжести.

2. Пациенты с патологическими процессами в области губ, ассоциированными с общесоматической патологией должны пройти обследование у специалиста соответствующего профиля и курс лечения основного соматического заболевания.

3. Все пациенты подлежат диспансер но му наблюдению с кратностью осмотра и назначения профилактических мероприятий один раз в 6 месяцев.

4. Обязательными мероприятиями пациентов с коморбидными заболеваниями губ являются санация полости рта и очагов одонтогенной инфекции, профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальной контролируемой гигиене полости рта.

Список работ, опу бликованных по теме диссертации

1. Распространённость заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ у взрослого населения Нижегородской области / Гажва С.И., Дятел A.B. // Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития: сборник научных трудов по материалам Международной научно- практической конференции 28 февраля 2014г.: в 12 частях. Часть 7; М-во обр. и науки РФ. Тамбов: Издательство ТРОО «Бизнес-Наука-Общество», 2014 с.51-52

2. Особенности стоматологической заболеваемости слизистой оболочки полости рта и губ населения промышленного города / Дятел A.B., Хахилёва О.С. // Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития: сборник научных трудов

по материалам Международной научно- практической конференции 28 февраля 2014г.: в 12 частях. Часть 7; М-во обр. и науки РФ. Тамбов: Издательство ТРОО «Бизнес-Наука-Общество», 2014 с.141-144

3. Распространённость заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ у взрослого населения Нижегородской области / Дятел Л.П., Гажва С.Ц. // Фундаментальные исследования. - 2014. - ЛИО (часть 6). - с.1076-1080.

4. Структура стоматологической заболеваемости слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ / Дятел A.B., Гажва C.II., Худошии С.В. // Современные проблемы науки и образования. — 2014. - jVs6. Режим доступа: http://www.science-education.ru/120-161S0.

5. Современные методы лечения заболеваний слизистой оболочки красной каймы губ / Дятел A.B., Гажва C.IL, Надейкина О.С. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №6. Режим доступа: http://www.science-education.ru/120-16378.

6. Морфологическое исследование слизистой оболочки губы у пациентов с атопнческнм нейродермитом / Дятел A.B., Гажва C.II., Лртифексова A.A. // Современные проблемы науки и образования. — 2014. - ЛЪб. Режим доступа: http://www.scicnce-iducation.ru/120-17072.

Подписано к печати 06.02.2015г. Объем - 1 п.л.

Тираж 100. Заказ № 112 Отпечатано в типографии ООО «Срочная печать» по адресу: 603000 г Н.Новгород ,ул Новая 36,офис 15 тел.: (831) 277-88-88