Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм диарей у детей раннего возраста в условиях Туркменистана

ргз о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИ!)

ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗАХАРЦЕВА Людмила Юрьевна

УДК 616.34—008,314.4—053.3—085

комплексная интенсивная терапия тяжелых форм диарей у детей

Раннего возраста в условиях Туркменистана

Специальность: 14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1993

' / - - . - • .у

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте охрани здоровья матери ц ребенка Академии медицинских наук Туркменистана я на кафедре неотложной педиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургского Педиатрического медицинского института.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Э. К. Цыбулькин; доктор медицинских наук Н. И. Захарова.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент В. Б. Багдасаров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Папаян; доктор медицинских наук, профессор В. В. Иванова.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного обучения врачей.

Защита диссертации состоится « » 1994 года на за-

седании Специализированного совета Санкт-Петербургского Педиатрического медицинского института, шифр (194100, Санкт-Петербург, Литовская. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1994 года.

Ученый секретарь Специализированного совета

К. И. ПШЕНИЧНАЯ

-э-

Акт.уальность проблем». В структуре детской смертности а Туркменистане удельный doc острых кишечных заболеваний ( ОКЗ ) составляет 15,5? (Ваганов H.II. ,196У) и не имеет тенденции it снижению.Сог-ласно официальной статистике,в нашей стране в I9S2 г.. ОКЗ переболели 77,9% детей первого года жизни,из них более одной трётигВ тяжелой форме. ■ .

Эти факты обуслаилилант актуальность совершенствования методов терапии тялельк форм заболевания в раннем возраста(УчаДкин В.Ф. 1991 ^МолгЫ j. fJi. c-i ,1938),которая в о той возрастной группе чапе tocro проявляется синдромом острой диареи,осложненным токсикозом и зксикозом (Ьогаделыпшов И.З. а соазт.,I9tl<i-I98Q,BopoTUH-цена И. В. с соапт., 1Ш8,УсьгЛ^-С&ллт А, 1967). Однако,лечение диареи сталкивается со значительными .трудностями., так как современная терапия токсикоза и окспкоза характеризуется противоположна?«! подходами (Попаян А.В, Дийулмтн Э.К. ,1904)1 Попнтка объединять эта • противоречить-. тенденции привела к появление в литературе таких трудно вкаолигагах рскомондпций.кпк лечение методом "рзпщратапии с дегидратацией", • ' 1

В связи с *отим возникло? необходимость раздельно оценить прогностическое значение токсикоза и эксигсоза при, ОКЗ и' обосновать программу интенсивной терапии при их сочетании.По Теодореску(1972), опкпм из факторов »определявших прогноз исходи острых заболеваний, является гормональная и иммунологическая реакция на агрессию.Характер этой рпакии.к при varwix форма:: диарег, у детей остается нелс-нда.Всо перечкаленнка пологения определили актуальность и цель настоящего исследования- .

Разработать и патогенетически обосновать комплекс интенсивной терапии острых диарезй на .основании оценки состоя-, ния эндокринной системы и гуморального иммунитета и особенностей .течения острых диарей у детеП раннего возраста з условиях Туркменистана.

-ч-

За'почи исследовании..

1. Определить особенности клинического течения и роль отдельных патологических синдроьюв для клиник» и нехода острых диарей у детей ..раннего возраста б условиях Туркменистана.

2. Изучить, особенности показателей гормонов периферических эндокринных желез в зависимости от течения н исхода заболевания.

3. Вцяели'ть комплекс объективных клшшко-лабораторньве критериев по.прогнозирование течения и исхода острой диареи у детей раннего возраста.

1. На-основа прогноза заболевания оценить эффективность различию: компонентов программа интенсивной терапии тяжелых форм острой диареи у детей.

Научная новизна работы.Впервые определена приоритетная роль токсикоза .для течения и исхода тяжелой острой диареи.

Впервые вцделены 3 типа эндокринных реакций,сопровождающих течение тяжелых острых диарей и показана йх информативность для определения степени компенсации регуляторнцх систем организма.

' Выпалены прогностически благоприятные и неблагоприятные варианты реагирования гЬрыснов периферических желез (кори надпочечников,поджелудочной и щитовидной желез).показателей липидного обмана и сывороточных им1.!у[|оглсбул;;ноВ больших классов,определяощие динамику заболевания.

Предложена вычислительная таблица,позволяемая прогнозировать исход тяжелей диареи у детей раннего возраста.

Обоснован подход к интенсивной терапии.тяжелых форм диареи на основе дифференциальной оценки тяжестикаадого из двух сочетал-ных патологических синдромов (токсикоза и зкеккоза).

Практическая значимость работа. Использование вычислительной прогностической таЭлкиы позволит прогнозировать' исход острой диареи с точностью но •та.Дифференцировзшая оценка степени тякест'и

токсикоза и оксикоза позволяет определить объем и характер Применяемых методов ннтснсншюП тератли. Полуденные показатели гормоноа, иммуноглобулинов и лшидного обмена когут бнть использована п ка-частае диагностических крптсрисп при оценке состояния эндокринной н и.нмуннои систем органнзка ребенка при тяжелой диарее,такте, для ' осуществлокяя контроля за эОД-ехтишюстьо проводимой терапии. ' •

1, 3 условиях Туркменистана прогностическое значение синдроноз ок-сикоэа и токсикоза ,осло;<мяяадх 'течение острой диареи у детей раннего возраста,неоднозначно.Прогноз для кизни в больсей 'степени определяет токсикоз.

2. Суммарная опенка тяжести состояния больного но предложенной вн-чнелительной таблице ыокзт с-лу»нгь .обт.-зк тагам.'. критерием'прогнозирования исхода острой диареи у детей!'

Прогносш'-еакй неблагоприятна сохранение более 3 суток при ост-poll' д нар-i с у дстеЯ рамного возраста ярл?накои гиперфункции корн надпотачнякоэ а сочетании с гипофункцией щнтовкдиоП "слези и угпе-тааяём вторичного íijwyimoro отоетп.Кп^оргттнпность позаэптелеП гу-.'.горально-андскри.чного гсмеостаза пошл чете я при определении их в ' динамике. . . ,

4. Бэдонне а комплекс интенсивно?! терапии острых ¡-икеиньк víiífünwii патогенетически обсснояенньх гетодоп лечмшп,основан1«« ма днКяран-цнрзоанноП оценке подугкмк патологических с:»шро:«оэ,спосо5стпует скияешга летальности дятеП рапного аозраста о? этих зпболеззниП на 50%.

'Дпообания работы. Оеновиь» положения работ» поло*снч на 12 Всесоюзном съезде- цетских врачей*п лпхйбро' 1933 г.,на нчучно-пра-ктичсской конференции про^ессорско-пргясваватольского гастлпа ТОДНПсИ в 1969 г.,на I съоалв детских врячей Туркменистана в октябре 2991 г. ,ка заседаниях ободаства пса к я тро п и апеатёзнол.огск-реаниматологов 'Туркменистана, иа совместном засела) н-.-отло;.--

ной педиатрии и датских инфекций Санкт-Петербургского педиатрического 'мгдкцинскогр института в декабре 199?. г.

' Объем и структура работн.Днсеертацкя излокена аа 147 страницах.машинописного текста, состоит из вменения,обзора литературы,материалов .и методов исследования,трех глав,посвященных результатам собственных-исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций .Библиографический указатель включает 240 литературных источников, из' них 133-отечсстпенишс,Ю2-зарубел'лых авторов.Диссертация лллистрирована 39 таблицами и 7 рисунками.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику детских реанимационных отделений я стационаров г. Ашхабада и районных больниц республики.

• Долокешя работы вклачеш в лекции и практические занята« для субордннагсров и врачей-интернов медицинского института.»ю материала!.; диссертации опубликовано 5 работ.

'' ■ СОДЁрШШ РАБОТЫ катериало и метопы иесл^попшия.За период с 1&зй по 19^0 гг. и клинике Научно-исследовательского института охрани здоровья матери и ребенка АьЯ] Туркменистана было проведено клинико-лаборатср-нсз обследование 101 ребенка в возрасте от I месяца до I года о месяцев,получавших лечение в отделения реанимации по поводу острой диареи. • '

Ь зависимости от тяяеети состояния,длительности проводимой терапии и исхода заболевания больные, были разделены на 3 группы. Ь I группу включали Зв больных,состояний которых при поступлении оце-нинали как тяжелое или очень тямелое.Интенсивную терапию в этой группе продолжали до 5 суток„Течение диареи у всех детей было нео сложенным, а ийход-благоприятнкй. '

II группу составили 42 ребенка с ¡затяжным течением диареи и благоприятным исходом. Одному ребенку при поступлении проводили первичные реанимационные мероприятия,4 больных поступили в терминальной

-т-

фазо заболевания,со стояние 37 пациентов расценивали как очень тяжелое.Длительность проводимой интенсивной терапии а зчэй группе составила от б до 14 суток. ,

¡2 группа состояла из 21 больного,поступивших а крайне тякелом состоянии,из них троим детям при поступлении проводила первичную реанимация.Все больные этой группы умерли.Длительность интенсивно;! терапии у них колебалась о? 3 часов до 10 дней.

При поступлении и в динамике ка фона проводимой терапии у больных определяли концентрацию п плазме героаи кортазояа (Р), трийод-•гиронина , тироксина (Т^Ьикмунореактнвного инсулина (¡1РИ), альдсстерсна и ренина, сызорототнюс иммуноглобулинов больших классов А, М,^,общих лнлддов,^-лнпопротглтов.течглицеридов.Лсмимо рутинных методов лабораторного .обследования, вклэтавегах- определение концентрации я пяазмз обеюго белка и, беяковык фрзхгпй,конов кохия и натрия,фибриногена и протрокбинового индекса,определение осмоля-рности 1^1-аэмн,кислотно-основното состояния' (КОС),среднего объема эритроцигсп(С.О.Э.),средней концентрации'гемоглобина в. зритроци-тах(СКГЭ>4клш?ический.анализ.крови к'мочи»бактериологическое исследование кала',всем оольт/'л проведена програмла специальных .-■зто-дов исследования.. ■ » '

Дли определения гяищентрзцг.й .гормонов а плавко крсь-н и «л применен катод РИА. (радиоиим^лэлогячеекого аиагизз) ,эпоракз предложенный з 1960 г.КЛ.^/й.&Уи сснонв.ч'ий на конкуренции' определяемого биологического вещества со скок.': '.юташ «налогом (онткгено:*) за ограниченное около едлзта.-оккх пост л антителах:.В работе применили наборы сорогского производств сторон /", стер".:! Тд^угрсн Т^, сторон МРИ, пльдоетерок н решка французского п?ойяоояатва -ЛШ-

и . Активность иалученля ечтсткбалп гаг/^а-счот-

нкком ГС/-1-М советского прсиззоиотап; ■ ■ .

Секреторнь?! вдгдуисглобулинн о'слыпнх ¡"лзегей з "сьгяог отло гг^-оггк

исследовали мгтодсы радиальной йммунодиффузии с использованием моноспецйфичесвих аятасызороток «^и-тяжеявч цепям иммуноглобулинов, а; также ¿С-фрагмм 1ту Уел/ашла Ш-

А ,1955) , производства Московского вакцин п. сывороток' км. И.И.Мечникова.

• ' Общие.липиды и триглицериды определяли стандартный набором "Био-Ла-Тёст" ЧССР (Дахема) -лип о протеиды по методу Бурштсйна (1956)." / " '

Исследование проводилось в динамике заболевания трехкратно: сразу леи поступлении детой Ь отделение реанимации,« затем на фоне лечзния на 3-й и 5-е сутки после госпитализации.Кровь для ана-■ лиза забирали у больиук натощак с 8 до Ю часов утра. РИА горно-нов. исследовали о радиодиагностической лаборатории.Все результаты внражата с Международной .системе измерений (СМ) и сопостазля-ли'с 'кошгрошшмк аелициигйк'»пояучоиш.*.я у 19 здорових детей первого года-жизни. '

Все тр;' группы достоверно не отличались друг рт. друга ни по полу/нн по возрастному составу-больуых.Преобладоли дети первого полугодия 'жизни, количество -которых колебалось по группам от 64 до 76%. Также не било различий'как по характеру вскармливания,так и по частоте коновых- заболеваний н осложнений перинатального периода.Еольипнотао детей получали искусственное вскармливание. Частота сспутстзуглглх сдокии, гипотрофии и рахита у наблюдавшихся нами Сольных составляла 65-Ш;&' и ¡штатами проахала велкчгж-, приводимые другими азт0раки(Дкенкс'-Г.и. с и'-ухш-адие-

ьа С..М. с соаз?., 18В8;Иидазская" Ы.Я. с .соавт., 1&«;УмароБа З.К.. с соавг. ,1991; Харчонко Г.А.,1950). .. ,' '

Этот (¡акт;вероятно,объясним, тек,иго ми обследовали только больных с тяжелыми формами ОНЗ, требовавш!«-! терапии .в реанимационном огделенки.

- . , '

Тяледое точений диареи также било обусловлено вторичной осложнениями (бронхитами,пневмониями, токсическими кардитами я гепатитами, зторичннмя мешшгитлми,острой почечной недостаточностью),!«- . торге развивались у 1% пациентов I группы,50, Ь7> детей П' группы и у 55,2% больных Л группы.Достоверно чаще (р<0,05) поражения.дыхательной системы отмечались при затяжном варианте течения и неблагоприятном исходе диареи. '

Этиология заболевания была расшифрована у 31,больных.3 50% случаев били выязлены один из услоЕ.чо-патогенных возбудителей 4, или т: ассоциации (6,0л).Рс?.;е высевали. золотистей патогеший стафилококк (2,9%). Достаточно больиуу группу состарили инфекции;вызванное грибами рода (6,9?) .Самой частой патогенной флорой были бактерии группы 'пгшм-п^ щ ш

Статистическая обработка всех результатов исследований" ви;ол-нон-'». нэ ссиово не'пасзмстрачоских и пара«:тр;пзекпх' «огодов.Еычлсяч-те-ьн'-Я Згспзрг.чспт зшолнен па ЭВМ типа' I 'Е.1 ГС в лаборатории не-дпатгмчсской тш^оргатпкп под руководством'профзссорз Гублера Е.В.

Результат;.! исследования и .обсуждение.

Диуретические, и клшшчпскис течение и

ноход ¡yia.pe.iu При сопоставлении установили,что тя.?зсть сиЕ.'дрсна инфекционной диареи о большой степени ееязанз с особен.чоотяуи течения я терапии на дореениноцпо!«ноя этпнэ(сопоставлял:? псе три клинические группы).Значительно мэньпее количеств небдпгоприптних прогностических факторов ппяллено при анализе пна\г;сЗа .тизни ребенка,Достоверное различно ыеяду группами било обнаружено только по частоте сопутствующего экссунатизнп-катар-ш.чого диатез а. На его фено острая диарея чаге была ззтяяюЛ я с иг&адгафиятш.?.! исходом (13,65 и 23,8л претив 2,7? в 3 группе,р<0,05). Тшсго-же влияние оказывали такт перенесение,о ранее 'острпз га¡но" заболевания.Существенное значение ¡¿мели поздняя' Госпитализация'-'в ¿таЦноиэр^ози-

нее 3 дня заболеагшия) и недостаточный объем предшествующей терапии (только алтибиотикотерапин без регидратации).

Несмотря на то,что 52,детей в группе умерших поступили в первьи '3-дня от начала заболевания,70,из них лечения на дореа-нимациснцом этапе не получали.Настоящее заболевание сопровождалось прогрессирующей потерей массы тела у 15,7% детей. I группы, у 45,2% больных с затяжным течением заболевания,и в 61,9Й случаев в Ш Группе (<р1-й-£0 ,01) .При анализе клинической картины возникла необходимость оценки синдромов токсикоза и экспкоэа,так как для сонреыен-ных подходов характерна протиьоположиая направленность' в терапии зтих. состояний (Напаян А.В.-.Цыбулыснн З.К. ,Н84).В связи с чем потребовалось введение интегральных иеякчин для токсикоза и зксиксза. С отой цель» нами* бш; использован формализованной информационный блапи {'i!2-54),ир£Дяо;?оь"Н1:;1 ко.гзект.исм Санкт-Петербургских авторов,возглавляем^-;. Е.Б.Гублерси.'11Ь--6-1 содержит числовые сценки ин-д-ор,-;ацио)Д1Сн ь:грв признаков неврологических' расстройств и иаруао-нии nepa^et«тес.л го.кропообрачгния«характернш. для. токсикоза, а так-

симптомов о психоз?. и расстройств - центральной гемодинамики. Это позволила найти конкретное числовое пиратские различна степеней жести гмийуэа и токсикоза ло классификации З.К.Цыбулысина в гиде сугсш адапюсгкческкх коэффициента!) (таблица I).

Таблица 1.

Сужы диагностически;: козщниу.ситов (ДК) . для разлпчн^-х сталонеП токсикоза оксикоза (по $5Ъ-54)

С:епени ____^____'Сумма ¿К___ ______

Токсикоз (Д{ У) - . Зксккоэ (ДК К)

I - ll'.sat 1,9 •• 7,07+ 1.ВЗ

П .20,96+ 1,51 H',63t 1,33

ш__33,0+ 6,36 ' 12,69+ 1,77 ■

-л-

Крс.че су.мч ДК универсального статуса (У),сумм дл к ела иного статуса (Ю, при оценке тагсстн состояния учитывали такяа полиор-гглность поражения и суиму ДК обцу» (У+К).

Проведенный анализ информативности предложенной интегральной оценки ведущих патологических синдромов при острой диарее„выявил " неоднозначность six для прогноза течения и исхода заболеванйя(табт ■ лица 2).

Таблица 2 •

Информативность интегральной оценки ведущих патологических синдромов для прогнозирования течения и исхода ОКЗ у детей '

Спгдро'-i Информативность для прогноза при попарном

_ _ пазделeifия_г оупп_ „, „ „ .___

_ Течэнига_____J__Исход______

___1/Ш-Й J>_ . ■ 1+П/Ш " Р

гетншз 0,06 .. . ^ .0,06

Токсикоз. 0,03 - 0,04' -¿0,02

Полиорганность -

поражения 0",04 <0,05 0,7 <0,02 -----—----—-:-;---;----—

Благоприятное неослоетзнное течение бгло типично для больных,

у которых э;:сикоз н токсикоз не крешшплн П степени,причем у ;п:х чаде преобладал эксикоз (сЬ,5д и 44,-7% соответственно).При осложненном течении возрастала частота экелкоза ¿! степени..'Достоверно чаще (р<0,05) токемгоо И степени отпечен а группе унер;::их(2, Ь% и 19,1% соответственно).Анализ таблица Я свидетельствует,что тяжесть течения,а отсюда и прогноз определяят нрегдо всего токсикоз н полиорганность пора:г.ения(болео 2 функциональны:: систем).Информативное:^ их, таи?.^ как я су>:чы.Д!С У.нара-.та'от от I ко Н и /I группе.Тяжесть .зкеихаза (сумма ДгС К по Ф(Ф-51). ддп прогнозирования течения дизр-.-п информативна.

'Полученные факторы позволили обосновать необходомозть дя:Г4'Г;-

.-12-4 --

ренц-лровакной- оценки каждого из патологических синдромов.

'Результаты лабораторного обследования. . Для.тяжелого течения диарей характерна анемия со снижением количества ¿эритроцитов в среднем -до -2,бхЮ^/л и-концентраций гемоглобина до 100+ 3,ь г/л ( в'66и. 58*случаев соответственно).Гематокритное число бы-,л'о снижено у 69,больных,й лишь в случаев было нормальный Гсыоконцег|трация отмечена у 22у1# яацаентов.у отдельных .больных • рематокрииоз -число до'счирало.О.бО <при- неблагоприятном исходе заболевания) .Повшеккш величины среднего объема "ордтроцита (СОЭ) у

больных указиваит на наличие внутриклеточного отека,сопровождающего- внеклеточное оосзаоживанпе.Наиболее часто ¡¡мал место гипо-" тонический тая обеаоожаванияСбб,0.2 случаев) ее снижением .уровня натрия плазма в среднем до 118.,% И ,4 ммоль/л. Изо- и гппертоинчз-окий тип эксикгаа обнаруживали ссжо( 19,1 и 1-1,9% соответственно). Нззазлскмо от 'типа оксикоза «ликичиекке енпгргомн обс-звошвпнип били однотипными и сссавотетоозоли етшкши йдлемичсских- нарушений.

Характера« были гипо- п днсщл«;ииемия,с преобладанием грубо-днепзрешхе ¿¡.ра1::г.:й белка п «дозретое кроьи. Наиболее зиазхонная п'г— нзирогеинеаид ( .и,о 3 Ь/я) Сияг ебнпруульа в- группе укерет о'сль-них.Степень {шзххчвдордобудодвми ьозрастояг. прямо пропорционально яетзето сымоя.вш детей с.Д2крл;ии.-

г&'.'а&лмчезвш няруехяш ¿содэдстсбзааи субкскяангкроваинод л локо:,:ионоксхаашс1,гу щ>п.\озу у оч' набдзмадт ьа;,1и исциентоь. • пгагдааиотмю*.' р^уямодпь клигщко-лпборатоп-норо идедалсрюиш. ' ... ■ ■

Дм даЗДерещиразс-ннои /жаркое так« кошоигкроьашюх и дсиом-аенсу&шашк состояний лрк т/ймлой да-дрсе был;; пепользоваш катоды вь-чнеллтельаого прогкозироаанкя (Гублср Е,В.,137с*}. Предварительно бцло учтено 3? анамнестических,кяинпчгски-л к-'лабораторное иризнаков,яогорые предположительно 'влпдэт на течгннз диареи.Каждой

-iS-

i!3 них был раздолен на'конечное число градаций,после чего была рассчитана их информативность.Учитывали информативность,равную или' превклаодуц 0,3.

При анализе информативности анамнестических и гшшико-лабора-торних признаков обнаружено,что для прогнозирования исходя тяжелых фор« диарей наиболее информативными признаками оказались следуюзвге.: осложненнь'й перинатальный период (инфекционно-соспалнтел'ьныо заболевания, асфиксия, недоношенность), перенесенные ранее заболевания- (острые киизчкыс инфекции,сепсис,ОРВИ,пневмония),срок от перенесенного ранее заболевания (менее I недели)/продолжительность диареи па догоспитальном этапе и длительность дореанимгциеннсИ тераян'лСиенее 3'суток) .Признаки,оппсызяяиме особенности беременноеги и родов,а тйммс вид вскармливания и состояние преморбидного фона,теряли свои значимость. . t '

, В клкничзскоЯ картине наибольшее прогностической зкочг.нно в»с-лп стеле/iii ?ог:с;:коза,по::норг;-н;!ость порагення (кира-енне болго фу1ш;ионзлышг< см ст;м),а такко прогроссируод;:;: лстзрл '«заем 'тела чу фоне настояггегр р^болаьатясл.Дозтаточиря мора пкуерматтноетн б-ла 7.лр?ктг:рно з:;т'гг.ниу. лаб^раторим^ яои^затглей,!'."' степень г'.мокпн-псктрл^ип :: vc'irp^'.i.v-r.nuг (¡м/ма'гллхлг; богео и r.-vx-". ft,",1'-).;:-'г;м~ сте.сьпая мм.;-'? 6мi'.г/а) пун

ке!'t!оЕiтрам''ях о.-'"'; v'f.OMHтом чг^'м м мгммм; ,.,6M-_V.- С'мпп М пм. ген? " плам-.:: "po'Mi.'.'. v">m-;- ;'нт~нг-■v.v: ~v" "¡-.-••--м

■л'.н'изалг.сь и1-; ;:!M'";.."VMM':<;;; ....... -':■ •

оОргсо"::;: i:>;'; v:::.' " р '.'..".л'-.'

H'-iot —.- r. .:",-]'i -•..- , - .-......

лона г..en- " ■....... ■■ *'•■ : - .— ,. ,

СЧНГ.-МГ; V * /1 '!.V- • ' ■-','" ' • ""'■ ■' .- ' LM'-.'p-Ht ..:■:■■■::......:::-.<■--• -

скольояа.его контроля (Гублер Е.В. ,1990) показала,что о то г порог дает 15% пе'роотрахоЕачнш; ошибок,а состояние ребенка,больного диареей,следует оценивать как ■"декоыпзнснровашюе, если суша ДК больше

-г. . . , . '

Таблица 3

'• Дифференциально-диагностическая ■ таблица для распознавания компенсированных и декомленсированньк состояний при тягелых-диареях у детей раннего возраста '

Признак' Градация ДК

1. Возраст а ¿юиепт 1. 1-6 ыесз. О поступления в РО 2. бмес.-I год -I

3. >1 года -2

2. Заболевания пори- I. не было О катального периода 2. били +2

3. Срок от предвдущего 1. I неделя +■! заболевания 2. 2-5 нецель О

3. не была заболеваний -1

4. Течение заболевания I. осложнилось ьистрофией +1

2. не сопровождалось дистрофией -1

5. Длительность заболе- 1. до 3 суток +2 нания "до поступления 2. от 4 дней до 1 мае. -3 и FU 3. >1 мес. +1

ó. Объем терапии в доре- 1. лечение не проводили 1-1

анимационном периоде 2. терапия комплексная 0

7. Продолжительность тс- 1. 1-3 дня -ч-2

рации на дороакпмаци- 2. дней -2 OUHOM отале

Ь. Токсикоз I. 1-2 степени 0

.2. 3 стопснк .. +3

У. Чвлиорианность пора- 1» 1-2 органа -3

жшыя" 2. более 3 систем г i

10. Эоитроцитн б -ери- 1. от 2 до 4,b)tI0 **/л О

ферлческой крови 2. 4¿6-5x10 /л +2

3. > 5хЮ^/л .. +2

IJ. Гемоглойин а пери- 1. ^ 330 г/л ' О

ферическоЯ кром: 2. > 130 г/л -t-3

12. Геь-атокритнсе число I, =¿0,25 • +2

2. 0,26-0,.46 , -4

13. Леикоциты в nepv»bo- • 1.-<6х10^/я -t-3 ричеокой крови ¿. 6-15х10У/л V - .. -2.. 3. ^1бхЮ9/л . О

14. Содержание фибрин'о- I. í-,2-2, 5 г/л - i-í rshr¡ з плазма чропа _ »2,С-4,0 г/л • -4

■ Продолжение; таблицы 3

15. Содержащее обцего белка

16. Концентрация натрия плазмц

17. Концентрация калия плазмы

1В. Осмолярность плазмы

19. Копрограмма (по количеству лейкоцитов в поле зрения)

1. ¿60 г/л

2. ->61 г/л

1. =420 т/л ,

2. 121-135 им/л

1. <3,5 т/я

2. 3»о-4,5 ии/л

1. -¿300 моем/л

2, »¿ОС мог.ч/я

1. <20

+3 -2

+3 -3

О -2

О

-3

-2 +1

ДКз-2 состояние компенсированное,прогноз благоприятный ДК?-2 состояние декоипенсироианное.прогноз неблагоприятный

прогностическое значение гуморально-эндокринной реакции было проанализировано в 2-х направлениях.Вэ-первьи,поиск взаимосвязи негде характером этой реакции и тяжестью течения острой диареи у детеП.Во-втор1к5насколько динамика исследуемых параметров,происходящая под влиянием дальнейшего развития заболевания и терапии,отражает вероятная исход. С этой цельо все исследуемые показатели были соотнесены с ранее выделенными клиническими группами тяжести течения диареи.Для каздого параметра были просчитаны инфораатис« ность и достоверность. Полученные результат представлены а табте цс: 4. •

Таблица 4

Информативность показателей гуморально-эндокринной реакции в зависимости от тяжести течения острой диареи при попарном ' сравнении клинических групп болыи,:£

лабораторные признаки

сравнении клик: ических групп

"1/2" - - * - " 2/3 1/3 ~

Кортизол 0,6 1,8 3,5

ИНСУЛИН 0,9 ' 2,1 1,9

Трийоагиронкн 0,4 0,6 0,9

Тироксин 0,5 . М

Ренин 0,5 1,5 3,0

• '. • Продолжение таблиц» 4

Альдоеузрон ' * 1,3 v -1,4 • ' •. • 3,0

k- А {; г - 2,0 . ' '-2,9 3,5 .

h tí "■' ' • •• ' " ' 0,7 0,4 ■ •'. ' 0,4

I? & . • - ., '• . 1,0 : у 1,5 2,8

Общие липидч • 0,7 0,4 \ 1,4

J> -липопротеиды 0,002 /< ' 0,7 0,7

Триглкцсрвды ; 0,1:. .',' '2,8 ■ " 3,5

Они свидетельствуют,что,в сравнении с клинически;.;!! признаками и синдромами,'лабораторные • показатели'кызгзт более высокую информативность и значимость.для прогноза.течения остро!'! диареи.Дли про:1- , позирования неблагоприятного исхода информативность большинства показателей' превкаала .1,0,' ■

. . Такой результат позволил наи ио' клиническим группа!.! coiiocsa-' пить различные пара«стри друг с другом,что выявило, их определенную конс'гнлляцн.'э (рис.1-3).

ГЬреьй та! реакции ( рпсЛа) преобладал у. больных счшосла-аои-' .Hier xeesHKîKî диарея и благоприятна: прогнозен к характеризовался признаками значительно!! активации xetj/iú надпочечников,снстскп ген:ш~-альдсстсро:: со csi:'."::en::o" уровня royciioa гслсс-и.Огпюир;-

донио в этой группе бшв criu-сннсз концьктредак o6r.¡>>:

лишодев в крови на сонэ еусокого соквргзккг укуледоридсс ,что слао расценено как дг.'.знек ак'^ив','.задки íiY.no.t:.-;:>'i,

Теодорсспу-Зразгу по.и.обнуТ) ünncuaaev кв." v!'i¡:;v'y,

ry:-'.3pa.tlh[:ii о тает на oct.p¡>í: стресс, и поэтому, она на;'.к Cv:iz. рс^цз;:;-на liai; коклекзирсвашмл рзавция» Однако, ь »икзну» яосгагрг.сЬик:уэ ;;оакц::д но уклзднпается очень вгтокиЛ уровень лягушка в гразк наб-больнее.Цричкна ¿';:пзр;;нсул. ;;;;:..;!!: но яснг.Утпс ji¡:í-и.ез генозе цероягнуз ройь :¡rp;. Z 'fa;:тор:-:\:v :о;:;;^ у ре¿on горчелов i: наличие у 0i';lHj;:;ic';O-.i i;.: г::1 Ф: •;.-

1":-:по7р;л.;:;:,дЯ': ::отог'о1'. по Кегпзль-^'рзниусу (Iv3I) п;-

;-Ï7-

I ~t -здорошк f-больные

-пъ-

Кошенсироаониый *ш гуморальной реакции характеризовался трехкратным достоверны»! увеличение»! концентрации иммуноглобулина Л и повшенкен содержания иммуноглобулина У больных с затяжным течение« и благоприятным прогнозом (2 клиническая группа) преобладал другой вариант гуморально-эндохринных реакций,названный нами суб-комленсировашшм.для которого были' типичны (рис.2а) относительно менее выраженная (в сравнении с I группой) активность стресс-реак-■ ции,появление признаков дисбаланса-в системе ренин-альдостерон, меньшая степень гипсринсулинемии,относительно большее снижение уровня тироксина в крови (на ЗОЙ),сохранение-признаков липолиэа. Содержание иммуноглобулина Л в сыворотке крови больных этой группы было повшсно в 2 раза,а реакция со стороны первичного-'а вторичного звена иммунитета отсутствовала.

При неблагоприятной течении диареи с детальны« исходом (3 группа) гуморально-эндокриннке реакции протекали по дск'омпснснроваккому типу (рис.За), при этом на фоне сохраняющейся гглеркартизолемаи появились признаки дисбаланса внутри .систем« реетк-адьдастерон (при попиленном содержании ренина в крови в 5,5 рза вкае нормы отсутствовала реакция альдостерона п его уровень в крови был нормальный уровень гормонов щитовидной яелезы был резко снижен,особенно тирок-сина(вдзое меньше нормы).У больных »той группы пщеринсулпнемия была наименее выражена.Значительно усиливался. лпполпз.При низком содержании лип идо в "в крош концентрации триглицэрпдов достоверно превышала нормальный уровень более чем и 2 раза.

Таким образом,результаты лабораторного обследования позволяют дредпсложить,что прогностически благоприятными являются те больные, которые способны к-активному гуморальному ответу на агрессия в ви-' дэ ОКЗ.Сткение интенсивности о того ответа и дисбаланс в эндокринной реакции утяжеляют течейиз острой диареи,Подтверждением этого _ предположения являются донныз об исследовании больных в, динамике. Чем бользе было несоответствия между возрастающей тяжестью диареи

м снижение!) эндокринного ответа, тем более был неблагоприятен прогноз.Свидетельством этого являются результаты повторного обследования.

В динамике заболевания в группе с неосложненпыы течением диа-т реи (I группа)виявили нормализацию уровней кортизола.ольдостерона и тироксина з крови.Сохранялись повшеннь» концентрации иммуноглобулина А и ренина в сыворотке крови (рисЛб).

В группе больных с затяжным течением диареи проявились тенденции к снижении исходно высокого содержания кортизола и ренина, попьтаенио уровня тиреоидных горионоэ .нормализовалась концентрация инсулина.Уровень альдостерона снижался яролоанну меньше нормн,сохранялись признаки липолиза.Клиническое улучшение у детеЯ ото!) группы сопровождалось актавммсй вторичного иммунного г)твета(рис,2й).

Динамика показателей гормональна ясследоэаниЯ у большое е неблагоприятны:! .течением диареи носила другой характер а количественном и качественно?! отнесении.Из протяжении эаего периода наблюдения сохранялись очень высокие показатели кортг.зола и ренина,з тзрюшзшюй фазе углублялась диспропорция з систеке реннн-альдо-стерон с резким понижением- содержания последнего, прогроссвпю снижался уровень тирс-оит«:« гормонов к повшадзеь концентрация три-глпперидов.

Таким образом,динамика колебаний отдельных параметров гу;:о-рзльно-энпокринного гснесстаза на разных стадиях развития заболевания и я процессе интенсивного лечения не только отрахает состояние дцлохриншх «гелез и гуморального н/.ыуш!татз,т и представляет диагностическую значимость для оценки степени компенсации адаптационных механизмов и эффективности проводимой терапии.

Спорные_воп£оси^щтснсивной_терапии_остпьк аиареГи

Клинические наблюдения последних лет пока: ли. недостаточность только антибактериальной и инфузионной терапии' при сочетании в кли-

-АС-

пике кишечных инфекций синдромов эксикоза и токсикоза,а также при. преобладании последнего¡когда симптомы поражения центральной нервной системы и недостаточности периферического кровообращения превалируя? над локальными проявлениями синдрома диареи и дате опережают их по времени раз пития.В такой ситуаций возникает ряд спорных вопросов,на которые до сих пор нет однозначных ответов,а именно:

1.Каковы особенности водного режима при сочетании в клинической картине диареи синдромов' токсикоза и эксикоза?

2.Необходима ли фармакотерапия токсикоза с покощьо аазоактиз-hík преп aparo в,де загрегантов,диуре тико в,респираторной терапии?

' 3.Какое кесто занимает иммунозй'леститедьная и кортикоетеронд-иая терапия в лечении ,?яжельх форм диарей?

Отзст на перечисленные вопросы приобретает практическое значз-' низ при прогностически неблагоприятном течении тяжелых форм диареи, когда проявления токсикоза дониннругаг на;; синдромом обезвоживания. С этой целью в период с 12.19Шг. по 12.1930г. мы методом проспективного рандомизированного наследования провели оценку основных параметров инфуЬионной и'фармакотерапии'токсикоза.

Веркфцкациолньгл 1сратсраем,азято - течение острой диареи:неослон-ненное(1 группа) ,оагямюе(П группа), развитие летального исхода (1Í1 группа),а именно те группы,которко б^ли скорани для прогнозирования течения заболевания.Обработка проведена с использованием нз-параызтрических критериев различия («Г^точнкП метод Sirnepa (Ш5), У-кртерийИГублср'Е.В. ,1950) на основе сопоставления результатов 'лечения рандоиисированных групп больных с помогла 4-польных таблиц,

Проийденикй анализ но пшзид статистически значимой связи объема суточной нагрузки кидкоотьа (оральная и парентеральная-рогидра-« тация) с течением и исходам тяжелей диареи в условиях, отделения интенсивной терапии.

-Ii-

Для оценки эффективности различных водных режимов при доминировании з клинической картине токсикоза сравнивали группу большое с неосло.гленнда течением диареи(1) с группами больных с затп-Я1ым течением заболевакияШ) и летальным исходои(Ш).Сравнительная оценка позволяет утверждать с большой достоверностью (р<0,001), что при преобладании в клинической картине заболевания токсикоза над зксикозом ограничение водного режима ( от 70 до ЪО% возрастив потребностей в веде) способствует более благоприятному течении и исходу диареи,а в качестве стартового раствора лучше использовать ( р< 0,001) синтетические коллоидные раствори (реополиглакин,альбумин).

Инфузия натрия гидрокарбоната, либо трисомина з первые двое суток лечения оказывала достоверно(р-г0,С01) положительное влияние на точение и исход тякелых (ферм инфекционной диареи.

Таким образом,выбор pesawa инфузнонной терапии зависит от соотношения в клинике диареи ведущих патологических синдромов; тексит коза и эксикоза,при сочетании одинаковых степеней тяжести приори- . тетньч.: является токсикоз. .

2. Теоапия токсикоза мри его сочетании с зксикозом.

В настояцсс вре:.*л считаэт бесс'шрньз-i тот факт о ключевой роли сосудорзсакряссдос .препаратов п ранней стадии инфекционного токсикоза у детей (Иванова З.В.с соаат.,ISS0) .Однако, о тот вопрос вызывает ссинение з тех случаях,логда токсикоз сочетается с гиповоле-

ей.Ряд авторов СВодкайло ' й.И,, ¡^Ы.Ыалахсзский ü.b. с соавт.. 1г.ъ?) предлагая? первоначально ликвидировать гипсволекк».г!и оценивали в подобно'1, ситушии раннее ■ применение тех сосудораетиряЕгшх средств, которые роконапдуитдлн зтоГ; иелк а л;:аературе(пая;шерин, эуфкллкн, ГЗЯГЛИОбЛОКЛТО^ и,ДОПНК(|) .

Проведенный анализ вняокл.чгэ применение сосудорасширяющих прспосатоа,» том числе допмта. а дозе 1-3 гкг/кг/мпн с первых чаооа

-дл-

госпитализации в реанимационное отделение достоверно (р<0,001) способствовало благоприятному исходу и гладкому течений остро" диареи н не вызывало осложнений.

Применение дезагрегантов. достоверно на оказывало существенного влияния (р<0,05) на течение я исход заболевания.

Одним из критериев эффективности инфузиошой терапии является адекватный, диурез у больного. ,

При превалировании в клинической картине диареи проявлений токсикоза над обезвоживанием достоверно показано (р<0,05) введение диуретиков (лазикс 1-2 ил/кг массы тела) спустя 2-3 часа после введения стартового раствора и сосудорасширяющих препаратов. В наших наблюдениях стимуляция диуреза, после проведения фазы экстренной коррекции дефицита СЦК достоверно (р< 0,001) положительно Влияла на исход тяжелой диареи.Проанализировав влияние раннего применения искусственной вентиляции легких (ИВ.!!) -в сопорозной стадии наруЕогаш сознания-на исход тякело протекающей диареи,обнаружили, что эта терапия достоверно (р<0,005) способствовала благоприятному исходу тяжелых диарей.'

■Таким образом,фариакотерапия токсикоза,осложнившего течение инфекцкэиноЯ диареи,должна- состоять из введения сосудораестрявстх препаратов,по показаниям,допмина в дизе_1-3 мкг/нг/гглн и солуретиков в дозе 1-2 мг/кг :;ассы тела. ШЗЛ следует проводить в сопорозней стадии нарушения сознания.

' .Выявленные нами изменения эндокринного и гуморального гонзо-стаза поставили вопрос о том,насколько необходима их .коррекция.

По нашему мнеша,наблюдаемая ламп гиперкортизолешт,длительно сохранявшаяся в группа больных с заюшнын течением и неблагоприятным исходом диареи,является основанием для аоэдэр?;ания от применения кортикостероадов в терапии тяжелых, форм диарей.Достовэрно "• _ (р< 0,002) додтвзрадеко иммунодеирессивное- действие кортикосгсрои-

ДОБ при их использовании длительным курсом.

В то же премл иы подтвердили изпестаиЯ противодиарейнгЛ аффект кортикостерсидов,применяемых з больших дозировках (до 10 мг/ кг массы тела по предкиэолону),при этом достоверно (р<0,0001) уменьшалась длительность диарейного сннлрома.

Очевидно,вопрос о необходимости коргиностерондноЯ терапии нукно решать положительно в случае иниунной состоятельности пациента.

Обнаружено достоверно (р<0,001) положительное влияние имму-ноэакестптсльно» терапия на течение и исход заболевания.Хоропий клинический эффект получен при использовании нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного или внутримышечного а ведении. Ксназначение иммунных г.раператоз достоверно ухуддадо течение болезни.

ЙЬКШ

■ 1. Тяместь течения и .прогноз а клинике острых диарей у детей раннего возраста Турктнотенп презде всего определяет токсикоз и лолиоргаиноать пораг.ешгг:.Следовательно,яаядиЗ из патологических синдромов следует оценивать дифференцированно.

2. "дифференциально-диагностическая таблица для распознавания компенсированных и ^скомпенсированных состояний при тяжелой диарее" обеспечивает прогнозирование тляеети течения заболевания

н аб'ъ случаев. Супил диагностических коэффициентов,равная или больше -2,свидетельствует о декс.'.'пенсировашом состоянии больного.

3. Три типа эндокринно-гуморальных реакций сопровождают течение острмх диареПпюмпеисированная.субдоипенсированная и деком-пенсированная.Для декомпенсированного тала реакции характерны активация глвкокортикоидной функции надпочечников(уровень кортйзо-ла в 2,о раза вше нормы),Системы ренин-альдостерон,гиперинсули-ниэы и сочетании со снижением в крови уровня гормонов щитовидной железы. ||ри субкомпенсированном тине появляются признаки дисбапан-

са в системе реннн-альдостерон (высокий уровень ренина и низкий-ильдостерсна),менее выражен гиперинсулинизм,а содержание тироксина в сиворотке крови в среднем на 302. При декомпенсирсванном-прогресскруют дезорганизация в системе,регулирующей водно-электролитный обмен-нормальный уровень альдостерона при поваленном содер-кании ренина-5,5 раза, снижение активности поджелудочной :г,слезц,н уровень тироксина в крови уменьшен на '50,3.

4.Динамические изменения показателей гуморально-эидокринного ¿омоостаза высокоинформативны при прогнозировании исхода заболевания. Прогностически бяагопрпптньми признаками явлпится нормализация содержания в сыворотке крови кортизола,инсулина,альдостерона и тироксина, трехкратное' иовш.гнио. уровня сывороточного нинуногдебулг,-на А в течение 5 дней.Напротив,длительно сохраняющаяся пщерЬуш;-ция надпочечников (монотонно"высокий уровень кортисола и peic.ua) в сочетании с гипофункцией.китовидной железы (прогрсесирусгес понижение исходно низких показателе;* тиргоидны;; горгионо») .угнетением вторичного звена иммунитета и.резким уменьшением концентрации три-глицеридоэ г сыаорогко крови являются прогностически неблагоприпт-ними .признака«.!!« и течение тяжелых "¡ори диарей у детей раннего возраста.

О.Мспользоваше в комплексе интенсивной терапии тяжелые фор:.', диарей патогенетически обоснованных методов лечения (примснениз ,диуретиков и сосудорасаир.чюцих препаратов с ограничением водного режима у детеД с преобладанием токсикоза и восполнение физиологических потребностей а жидкости без .стимуляции диуреза при одина-. новой степени тягости токсикоза и зксикоэа в сочетании с иммунотерапией) ■ позволяет сократить пребывание Сольного в отделении ре- ' анимации в среднем на 2,4 Д1ш и вдвое шшяить летальность от острой диареи у детей раннего возраста.

НРАШЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.11ри оценке, 'тяжести состояния больных раннего возраста с остры.:и диареями следует дифференцировать раздельно степени тяжести эксикоза и токсикоза.

2.Прогнозирование исхода тяжелой диареи осуцествляют г.о "Дифференциально-диагностической таблице для распознавания компенсированных и декомленсированньк состояний при тяжелых диареях".Порогси для декошенсированного состояния является сумма диагностических коэффициентов более -2.

3. При доминировании в клинике токсикоза целесообразно ограничивать водный режим а пределах 75-50% физиологической потребноета со стимуляцией диуреза к введением сосудоактлвных препаратов,в качестве стартовых использовать коллоидные препараты (реополиглюкин, альбумин) ,иииуноза!.;естительнув терапию.Гормональнуо терапио рекомендуется проводить коротким курсом (1-3 дня) при условии иммунной состоятельности пациента.

•¡.При сочетании одинаковых степеней тяжести токсикоза !.' згген- ■ коза целесообразно восполнить физиологические потребности больного ребенка в гидкости без стимуляции диуреза, в качестзе стартош*х растворов использовать коллоидные (альбумин,реополиглюкин).Так«э рекомендуется иммуиозаместительноя терапии.

¿лу.аж ид/чьах пудов

1 .Интенсивная терапия при диарейном сшщроке у детей раннего возраста.-Тез.докладов Всесоюзного съезда детешк врачей 6-У декабря 19во,йосква,с.Гл-199.

¿.Особенности ишенспвноП терапии при диарейном синдроме у детей раннего воэрист:» г> "ВЗОР.-Тез, 49 научно-практич. конференции яроф-арепод. состава 1\Д1й^111,Дшабад, 13о9,с.£23~224.

З.Роль преморбионьк заболеваний детей ранн го. возраста в исходе СЯЗ.-Сборник научи, трудов ШИ СЯлР яЗ ТСОР "Гипотрофия плода и иовороадснного",Л2ха')-да, "Ылда", 1Уо5, г.

-¿с-

4. Оценка ведуаих патологических синдромов при тяжелых формах ОКИ и особенности их интенсивной терапии.-Сборник научных трудов 1Ш ОЗ'.'Р ИЗ ТССР "Нцфекции иатери, плода и новорожденного",Ашхабад, "Яшл" ,1991, с. 125-136. '

5. Характеристика гуморального иммунного ответа при тяжелых диареях у детей грудного возраста.-Тез.докладов I съезда детских враче!! Туркменистана,Ашхабад,"Ыльп.<", 1991,с.Зб.

6. Дцфферощйрошшая оценка степени оксикоза и токсикоза у детей раннего возраста 'с острим;; диареями.-Рац.предлД' 2765 от 24.03.93 г.

7. Прогностическая вычислительная таблица для распознавания угрожающих состояний при острой диарее у детей раннего возраста.-Рац.предл.» 2770 от 24.03-93'г.

Заказ Л» &71

Тираж -10 О

Индивидуальное предпритис «ГЛГ'ЛЛПЛЧ* г. ЛшгзСат, \'л. Сопотскпх погрзни'птн.оп, 92п.