Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Комбинированный метод лечения и реабилитации больных папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне

На правах рукописи

Ц/

ТОЛСТАЯ Анастасия Игоревна

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПАПУЛОПУСТУЛЕЗНОЙ ФОРМОЙ АКНЕ И АТРОФИЧЕСКИМИ РУБЦАМИ ПОСТ АКНЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2013

005543226

Екатеринбург 2013

005543226

Работа выполнена в научном клиническом отделе дерматологии федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зильберберг Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России Глазкова Лариса Константиновна

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального

медико-биологического агентства» Матушевская Елена Владиславовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

заседании Диссертационного о ИИДВиИ»

Минздрава России, по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, по адресу: г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8.

Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан«/// » ¡/(О л) 2013 года.

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Куклнн Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным российских авторов среди подростков и лиц молодого возраста поражсшюсть акне составляет 65,0-93,3 % (Ахтямов С.Н., 2010; Мурашкин Н.Н. и соавт., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2013), по зарубежным данным - в среднем 85,0 %, что составляет 12,0 % амбулаторного приема дерматологов (Thiboutot D. et al., 2009; Kim G.K. et al., 2010; Babaycva L. et al., 2011). К особенностям современного течения дерматоза относится персистенция высыпаний акне в возрасте старше 20 лет у 42,5 % мужчин и 51,0 % женщин. При этом в большинстве случаев диагностируется средняя степень тяжести заболевания (Poli F. et al., 2007; Collier C.N. et al., 2008; Addor F.A. et al., 2010; Dreno В. et al., 2013). Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи лица и декольте приводят к снижению качества жизни пациентов, формированию психосоциальной дезадаптации, развитию депрессии, тревоги, дисморфофобических расстройств, суицидальных мыслей и попыток (Goodman G., 2006; Poli F. et al., 2007; Bashir K. et al., 2010; Yentzer B.A. et al., 2010).

Длительность течения воспалительных акне коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются в 95,0 % случаев, сложно корректируются, дополнительно снижая тем самым качество жизни пациентов. Терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию рубцовых изменений кожи, не нашли своего отражения в стандартных схемах терапии акне (Аравийская Е.Р., 2008; Кохан М.М. и соавт., 2010; Poli F., 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011; Nast A. et al., 2012).

В настоящее время аблятивный фракционный фототермолиз (АФТ) является одним из наиболее эффективных и перспективных методов коррекции постэруптивных изменений кожи. Формирование микротермальных лечебных зон за счет частичной абляции и коагуляции тканей способствует быстрой реэпитализации и ремоделированию структур дермы, приводя к значительному уменьшению глубины рубцов, при низком риске побочных эффектов и снижении времени восстановительного периода (Корчажкина Н.Б. и соавт., 2011; Sarici G. et al., 2010; Bagatin E. et al., 2010; Thiboutot D. et al., 2009; Terney E.P. et al., 2011). В то же время недостаточно доказательных данных оценки эффективности и безопасности применения различных режимов АФТ при терапии атрофических рубцов постакне

при наличии папулопустулезных акне. Остается актуальным поиск новых эффективных методов лечения пациентов с акне, в том числе профилактирующих или снижающих степень рубцевания.

Цель исследования: разработка алгоритма комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением аблятивного фракционного фототермолиза С02-лазером и топических ретиноидов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и ультрасонографические особенности различных видов атрофических рубцов постакне у пациентов с папулопустулезной формой заболевания.

2. Разработать комбинированный метод воздействия аблятивным фракционным термолизом С02-лазером для больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне.

3. Оценить эффективность терапии и реабилитации пациентов с атрофическими рубцами постакне при комбинированном применении АФТ С02-лазером и топических ретиноидов с учетом динамики изменения профилометрических и ультразвуковых характеристик кожи.

4. Провести анализ клинических и морфофункциональных показателей эффективности и безопасности лечения пациентов с папулопустулезной формой акне АФТ С02-лазером в комбинации с топическими ретиноидами.

5. Разработать алгоритм комбинированной терапии больных в зависимости от степени клинических проявлений акне и атрофических рубцов постакне с оценкой комплаентности оптимизированной методики лечения и ее влияния на динамику качества жизни.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте встречаемости атрофических рубцов у пациентов с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести: рубцы I уровня поражения были выявлены у 65,0 % пациентов, II - у 98,3 %, III - у 45,0 %, IV - у 20,0 %. Определен спектр ультрасонографических признаков атрофических рубцов постакне, основанный на наличии или отсутствии акустических феноменов,

уровне залегания и взаимном расположении гипо- и гиперэхогенных очагов. Установлено, что атрофические рубцы постакне характеризуются следующими ультрасонографическими феноменами: наличием только гипоэхогенных очагов в 37,2 %, только гиперэхогенных очагов - в 20,6 %, сочетанием пшо- и гиперэхогенных очагов - в 31,4 %, отсутствием изменений структуры дермы - в 10,8 % случаев.

Впервые показано, что комбинированная терапия с использованием аблятивного фракционного термолиза и топических ретиноидов (TP) приводит к позитивной динамике морфофункциональных характеристик кожи, подтверждающих клиническую эффективность применения АФТ при терапии рубцов постакне: при ультрасонографическом и профилометрическом исследованиях - уменьшение глубины рубцов в среднем на 62,6-67,5 %; при кутометрии - увеличение эластичности кожи на 19,1 %. После курса комбинированной терапии отмечены регресс клинических проявлений папулопустулезных акне у 47,2 % пациентов, а также профилактика возможного рубцевания. Доказано, что эффект от процедур АФТ носит кумулятивный характер: после 3 процедуры выраженность рубцов снизилась в 2,4 раза, акне - в 2,0 раза, дисхромий - в 1,5 раза в сравнении с таковыми показателями после 1 процедуры.

Разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (заявка на патент № 2013503545), позволяющий повысить общую эффективность терапии с уменьшением выраженности атрофических рубцов постакне по данным ультрасонографии в 1,63 раза, снижением интенсивности дисхромии на 51,0-75,0 %, профилактикой образования новых рубцов, улучшением показателей качества жизни пациентов CADI в 1,28 раза и их комплаентности к терапии.

Практическая значимость

Обосновано расширение показаний для проведения АФТ с целью коррекции Рубцовых изменений кожи при наличии воспалительных папулопустулезных акне средней степени тяжести.

Для практического применения в дерматокосметологии разработан алгоритм ведения больных с различной степенью выраженности акне и постакне, определяющий последовательность и кратность процедур АФТ в сочетании с TP, а также продолжительность и рациональное ведение раннего и позднего восстановительного периода.

На основе комплекса показателей объективизации контроля клинической эффективности и мониторирования морфофункциональных изменений кожи больных акне и постакне (ультрасонографическое исследование, профилометрия, эвапо-, корнео-, себу- и кутометрия) в процессе применения комбинированной терапии оптимизирована методика проведения процедур АФТ с модификацией режимов коагуляции и абляции, обеспечивающая баланс между эффективностью и безопасностью применения метода.

Положения, выносимые на защиту

1. Кожный процесс больных с атрофическими рубцами постакне и папулопустулезной формой акне средней степени тяжести характеризуется рядом клинико-морфологических особенностей, визуализируемых определенной ультрасонографической картиной кожи.

2. Различия в клинических проявлениях у больных акне и рубцами постакне требуют дифференцированного подхода к этапам, срокам, последовательности, а также параметрам и кратности воздействия АФТ в составе комбинированной терапии.

3. Метод комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением АФТ С02-лазером и ТР позволяет повысить эффективность терапии за счет уменьшения глубины рубцов до 62,6 %.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Самарской области, ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Иркутской области, «Центра косметологии и пластической хирургии» г. Екатеринбурга, внедрены в лекционный курс ФПК и постдипломной подготовки по специальности «Дерматовенерология» ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России и курс профессиональной переподготовки по специальности «Косметология» ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, вошли в учебно-методическое пособие для врачей «Современные подходы к оптимизации терапии больных акне и постакне» (2011) и в методические рекомендации для врачей «Терапия больных акне и постакне» (2013).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на The 31st Annual Conference of the American Socicty for Laser Medicine and Surgery (Grapevine, USA, 2011), 5-Continent Congress (Cannes, France, 2011), XI Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2011), Форуме «Практическая и доказательная косметология» II Международной школы пластической хирургии и косметологии (Москва, 2011), Конференции дерматологом и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), заседании Свердловского филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013), DEKA Laser Prof meeting (Москва, 2011, 2013), Форуме «Медицина красоты» (Екатеринбург, 2011, 2012, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов УФО «Актуальные вопросы терапии и диагностики хронических дерматозов и ИППП. Итоги работы КВУ УФО за девять месяцев 2013 года, задачи на 4-й квартал 2013 года и 2014 год» (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.

Объем н структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 178 источников, из которых 67 отечественных и 111 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, описание клинических примеров, иллюстрирована 36 рисунками и 10 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для изучения клинических особенностей различных видов атрофических рубцов постакне у пациентов с папулопустулезной формой акне проведен анализ 60 оригинальных стандартизированных клинико-анамнестических анкет, вошедших в одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на базе ФГБУ «УрНИИДВИИ» Минздрава России в период 2010-2012 гг.

Критерии включения: установленный диагноз папулопустулезной формы акне средней степени тяжести и атрофических рубцов постакне (по классификации Р1е\\^ в., К^тап М., 2004), возраст от 20 до 40 лет, [-III фототип кожи по классификации Т. Фитцпатрика, исполнение режима ограничения инсоляции на весь период исследования, подписание информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: 1У-У1 фототип кожи по классификации Т.Фитцпатрика, беременность, лактация, хронические заболевания в стадии декомпенсации, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, хронические заболевания почек, нарушения гемостаза, онкопатология, в том числе в анамнезе, острые инфекционные заболевания, склонность к формированию гипертрофических и келоидных рубцов, хирургические и лазерные процедуры на лице, пероральный прием ретиноидов менее 6 месяцев назад, прием в течение месяца до начала и во время терапии антибактериальных препаратов, оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, противовоспалительных,

антигистаминных препаратов, фотосенсибилизаторов, или других средств, которые могут повлиять на результат исследования, аллергическая реакция на лидокаин, наличие синтетических имплантов в области воздействия лазера, отказ от информированного согласия.

Для анализа клинических и морфофункциональных показателей эффективности и безопасности лечения пациентов с папулопустулезной формой акне АФТ С02-лазером в комбинации с топическими ретиноидами путем рандомизации методом непроницаемых конвертов пациенты были поделены на три сопоставимые по полу, возрасту и степени тяжести клинических проявлений группы (по 20 больных). В первой группе проводилось последовательное лечение с помощью АФТ (курс из 3 процедур с интервалом в 1-2 месяца), затем ТР в течение 12 недель; во второй — сначала проводилась терапия ТР (12 недель), а затем АФТ (курс из 3 процедур с

интервалом в 1-2 месяца). Пациентам третьей группы проводилось сплит-исследование эффективности процедур АФТ в виде монотерапии с модуляцией различных режимов терапии (рис. 1). Срок наблюдения за пациентами составил 3 месяца после последней процедуры АФТ.

Рис. 1. Дизайн рандомизированного контролируемого исследования

При проведении процедур АФТ всем пациентам проводился комплекс подготовительных и восстановительных лечебных мероприятий. Процедуры на аппарате SmartXide DOT С02, Италия (РУ № ФСЗ 2008/01899) проводились под действием топической аппликационной анестезии с плотностью лазерного излучения 5,3 Дж/см2 (МКИ 4,8; 7,7) и мощностью 48,0 мДж (МКИ 42,0; 69,0).

Всем пациентам осуществлялась инструментальная функциональная диагностика кожи в стандартных точках измерений (центральная часть лба, центральная и периферическая области щек, область верхней губы и подбородка, кожа шеи под углом нижней челюсти). В указанных зонах проводились себу-, корнео-, вапо- и кутометрия на аппарате Courage and Khazaka Electronic GmbH, Germany. Результаты измерений определялись в контрольных точках; до проведения

последовательного комбинированного лечения, через 3 месяца после начала терапии TP и через 1, 2 недели и 1 месяц после каждой процедуры АФТ.

Оценка эффективности и безопасности этапа АФТ анализировались по аналоговым балльным шкалам независимым (ослепленным) экспертом по анализу цифровых фотографий в трех ракурсах, снятых при стандартнь« условиях освещения, через месяц после каждой процедуры АФТ (Visio Face, Courage and Khazaka Electronic GmbH, Germany; Canon EOS 7D, Japan). Для мониторинга клинической картины акне использовалась модифицированная динамическая зеркальная квартальная шкала Konishi N. et al. (2007), постакне — односторонняя квартальная шкала Alster T.S. et al. (2007) с оценкой степени выравнивания цвета и рельефа кожи, побочных эффектов -пятибалльная шкала Chapas A.M. et al. (2008) с определением интенсивности выраженности гиперемии кожи, гиперпигментации и неполноценной регенерации кожи (изменение микрорельефа кожи) в диапазоне от 0 до 4 баллов.

Динамика морфологических характеристик рубцовых изменений кожи и воспалительных акне в процессе лечения оценивалась с помощью профилометрии (PRIMOS pico, GFMesstechnik GmbH, Germany) и ультрасонографического исследования кожи сканером DUB-USB (Taberna Pro Medicum, Germany) с датчиком 75 МГц (РУ ФС № 2005-11-23).

Для оценки комплаентности пациентов к оптимизированной методике лечения и ее влияния на динамику качества жизни расчитывался индекс CADI (Cardiff Acne Disability Index) до лечения, по окончании каждого этапа терапии. Через 1, 2 недели и через 1 месяц после проведения процедур АФТ проводилось анкетирование пациентов с целью осуществления субъективной оценки по 10-тибалльной шкале эффективности лечения (оценка выравнивания рельефа, цвета кожи, сужения пор, уменьшения количества комедонов, глубоких воспалительных элементов, жирности кожи, общей удовлетворенности процедурой), выраженности побочных эффектов (оценка интенсивности болевых ощущений во время и после процедуры, отека, покраснения, шелушения, зуда, чувствительности, сухости, стянутости кожи).

Статистический анализ данных основан на общепринятых методах (Zar J.H., 2010) с использованием лицензионной программы BioStat. Проверка выборок показала ненормальный характер распределения генеральной совокупности, что обусловило применение непараметрических методов статистики. Результаты

представлены в виде среднего и 95,0 % доверительного интервала M (ДИ) либо медианы и межквартильного интервала Me (МКИ 25,0 %; 75,0 %). Для сравнения показателей внутри групп до и после лечения использовался парный критерий Уилкоксона, для сравнения независимых выборок - критерий Манна-Уитни. Для выявления корреляции применялся ранговый коэффициент Спирмена (г) для порядковых признаков. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась рапной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала ошибку первого рода.

Результаты исследования

Проведен анализ клинических данных 56 женщин и 4 мужчин в возрасте 24 (МКИ 21; 26,5) лет с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести. Выявлено, что по классификации D. Goodman et al. рубцы I уровня поражения встречаются у 39 больных (65,0 %), II - у 59 (98,3 %), III - у 27 (45,0 %), IV - у 12 (20,0 %), при этом суммарный индекс выраженность рубцов постакне составил 7,0 баллов (МКИ 5,0; 10,0). Сумма баллов по шкале ЕССА (Echelle d'Evaluation clinique des Cicatrices d'acné) была на уровне 85 баллов (МКИ 52,5; 128,8), при этом V-образные рубцы были выявлены у 51 пациента (85,0 %) и по шкале ЕССА характеризовались на 1,0 балл (МКИ 1,0; 2,5) из 3-х возможных, U-образные рубцы наблюдались у 55 пациентов (91,5%) и были оценены на 2,0 балла (МКИ 1,0; 2,75) и М-образные рубцы были обнаружены у 43 больных (71,2 %) и были выражены на 2 балла (МКИ 1,0; 3,0).

Ультрасопографически были выявлены следующие признаки атрофических рубцов постакне: изменение микрорельефа эпидермиса согласно видовой принадлежности рубца, гипо- и гиперэхогенные интрадермальные очаги (табл. 1).

Таблица 1

Ультрасонографические особенности атрофических рубцов постакне

пациентов папулопустулезной форме акне средней степени тяжести

Ультрасонографические признаки Гиперэхогенные очаги Гипоэхогенные очаги Сочетание гипер-и гипоэхогенных очагов Отсутствие признаков

Абс. (% от общего числа рубцов) 21 (20,6 %) 38 (37,2 %) 32 (31,4%) 11 (10,8 %)

По результатам экспертной оценки после первой процедуры АФТ показатель улучшения состояния кожи в связи с уменьшением выраженности дисхромии в среднем составил 1,8 (ДИ 1,6; 2,0), что соответствовало выравниванию цвета лица на

26,0-50,0 % (рис.2). При коррекции рубцов постакне этот показатель составил 1,0 (ДИ 0,9; 1,1), акне - 0,69 (ДИ 0,47; 0,91). С каждой последующей процедурой наблюдался рост показателей эффективности, и при сравнении результатов первой и третьей процедуры данные показатели увеличились при коррекции дисхромий в 1,5 раза до 2,8 (ДИ 2,4; 3,1), рубцов - 2,4 раза до 2,4 (ДИ 2,4; 2,8), акне - в 2,0 раза до 1,4 (ДИ 0,75; 2,0). АФТ позволил улучшить состояние кожи за счет уменьшения выраженности клинических проявлений акне у 37,3 %, 44,4 %, 47,2 % пациентов соответственно после 1-ой, 2-ой и 3-ей процедур.

3,0 т

В акне

® агрофичаеше рубцы

В псовослаяительная гнперпмгментзция

0,0 -

4ï*pe ! I мс-: 1 л'^ечц 4£pé:i 1 ц

П!>1ле 1 «осле 2 пэеле 3

Шкщйдуры прадедуро! працвдуаы

Рис. 2. Динамика средних значений показателей эффективности аблятивного фракционного фототермолиза при терапии пациентов с акне и постакне (по результатам экспертной оценки) (п=60)

При оценке функциональных показателей эффективности комбинированной терапии с использованием АФТ и ТР установлено, что у пациентов 1.1 подгруппы в течение восстановительного периода и через месяц после процедур АФТ не было выявлено статистически значимой разницы показателей себуметрии по сравнению с исходными данными. При этом через 3 месяца использования ТР жирность кожи пациентов данной подгруппы значимо уменьшилась на 15,8 % (р=0,036) относительно показателя, достигнутого через 1 месяц после 3 процедуры АФТ, однако не отличалась от исходных значений. Для 1.2 подгруппы после курса применения ТР жирность кожи уменьшилась на 8,6 % (р=0,038) по сравнению с исходными данными.

Через 1 месяц после 1-ой процедуры АФТ зафиксировано статистически значимое снижение жирности кожи лица в целом на 15,7 % (р=0,045). При сплит-исследовании эффективности параметров лазерного излучения с преобладанием

абляционного или коагуляционного эффектов в тканях (2 группа) статистически значимой разницы показателей себуметрии между сторонами лица не выявлено.

При анализе динамики показателей кутометрии зафиксировано, что в 1.1 группе по окончании 12 недель применения ТР эластичность кожи увеличилась по сравнению с исходными на 19,1 %. В динамике различий эластичности кожи 1.2 подгруппы и 2 группы достоверных различий выявлено не было.

По данным ультрасонографии после процедур АФТ выявлено уменьшение глубины рубцов в 1.1 подгруппе на 37,9 % (р<0,001), во 1.2 подгруппе - на 51,7 % (р=0,035), разница между подгруппами была статистически значима (р=0,047) (рис. 3, таб. 2). После применения ТР в 1.1 подгруппе через 3 месяца глубина рубцов значимо уменьшилась до 62,6 % (р=0,022), чего не отмечаюсь в 1.2 подгруппе после 3 месяцев наблюдения (р>0,05), при этом конечные показатели изменения глубины рубцов между подгруппами были статистически неотличимы. По данным профилометрии в итоговых контрольных точках измерения было показано, что уменьшение глубины рубцов статистически не отличалось в обеих подгруппах и в среднем составило 67,1%.

Рис. 3. Динамика ультрасонографических показателей ремоделирования рубцов после процедур аблятивного фракционного фототермолиза

Сплит-исследование во 2 группе показало, что па стороне лица с преобладанием удельного веса абляции в тканях наблюдалось более значимое уменьшение глубины рубцов в среднем на 34,1 % в сравнении с противоположной стороной с

преобладанием удельного веса коагуляции, где этот показатель составил лишь 20,8 % (р=0,043).

Таблица 2

Динамика ультрасонографических показателей атрофических рубцов постакне пациентов 1 группы до и после курса комбинированной терапии (п=40)

Изменение глубины рубцов, % Изменение толщины эпидермиса, % Изменение эхогенной плотности эпидермиса, % Изменение толщины дермы, % Изменение эхогенной плотности дермы,%

1.1 Подгруппа (п=20) 62,6 20,4 -19,7* -1,9 -52,4*

1.2 Подгруппа (п=20) 51,7 16,7 -38,7* 0,8 -33,1*

"статистически значимое различие между подгруппами по критерию Манна-Уитш

При оценке безопасности АФТ в раннем восстановительном периоде (0-7 сутки) у 100 % пациентов выявлены следующие симптомы: болезненность, гиперемия, отек, зуд, чувствительность, сухость и чувство стянутости кожи лица (рис. 4). Пациенты отмечают высокую интенсивность гиперемии, отечности и шелушения кожи (диапазон от 6,2 до 8,8 баллов) и умеренную выраженность зуда, чувствительности и сухости (диапазон от 4,8 до 6,0 баллов). Не выявлено достоверной корреляции между интенсивностью вышеуказанных симптомов в ранний восстановительный период и кратности проведенных процедур (р>0,05).

> ВМгрг*1 несэц * л^сце^ы :

; Виклжицпкмгеаиски г

с Г/Г^р^иа отек уе^уиен^е сууса^, сш-досгь

[ ;

1 3

Рис. 4. Субъективная оценка по 10-балльной шкале переносимости процедур аблятивного фракционного термолиза: ранний восстановительный период (п=60)

При мониторинге безопасности АФТ в позднем восстановительном периоде (8-60 сутки) оценивались следующие побочные эффекты: гиперемия, гиперпигментация кожи лица, изменение микрорельефа кожи (КолоТ. Е1 а1., 2010). Гиперемия кожи лица, сохранявшаяся до 1-2 месяцев, после 1-ой процедуры составила 0,1 баллов (ДИ 0,04; 0,14), после 2-ой процедуры этот показатель уменьшился на 20,0 % до 0,08 (ДИ 0,01; 0,15), после третьей - на 70,0 % до 0,03 (ДИ 0; 0,08). Изменение микрорельефа кожи возрастало с увеличением количества процедур АФТ: после 1-ой процедуры данный показатель составил 0,3 (ДИ 0,2; 0,4), после 2-ой - 0,5 (ДИ 0,4; 0,7), после 3-ей - 0,8 (ДИ 0,5; 1,1). Таким образом, после 3 процедур данный показатель увеличился в 2,7 раза преимущественно за счет увеличения в 2,2 раза числа пациентов с изменением микрорельефа кожи различной степени выраженности с 27,1 % до 58,3 % от общей выборки. При этом выявлена положительная корреляционная связь между интенсивностью изменения микрорельефа кожи и количеством проведенных процедур (г=0,42, р=0,003).

При функциональной оценке безопасности комбинированного метода с последовательным применением АФТ и ТР при использовании на всех этапах терапии увлажняющих и эпителизирующих космецевтических средств на основе термальной воды и пантотеновой кислоты было выявлено, что транеэпидермальная потеря влаги (ТЭПВ) и влажность кожи восстанавливаются через 7 дней после процедур АФТ вне зависимости от преобладания в тканях абляционного или коагуляционного компонентов (рис. 5). При этом влажность кожи, достигнутая после 3 процедуры АФТ, превышает исходные показатели в среднем на 45,8 % (62,4 % для 1.1 подгруппы и 29,1 % —для 1.2 подгруппы).

Не установлено достоверных статистических изменений влажности кожи через 3 месяца применения ТР. В 1.1 подгруппе отмечались более быстрые темпы нормализации ТЭПВ: данный показатель значимо снижался до оптимальных значений к концу 2 недели после 2-ой процедуры АФТ, тогда как в 1.2 подгруппе только к тому же сроку после 3-х процедур. При назначении ТР после курса процедур АФТ наблюдался синергизм эффекта снижения транскутанной потери влаги. Однако в итоговых контрольных точках в обеих группах не было выявлено статистически значимых различий между значениями ТЭПВ, и после курса комбинированной терапии этот показатель снизился в среднем на 37,4 %.

(а) 1.1 подгруппа

влажность кожи щек 23 влажность кожи лица е целом

33.5 37 д.37,7 33 3

о 9в 3-< -я о 3 г о

г-1 X = >- ч в К < £ с в 3« X с »_. ™ ^ е* < И) X гч

(а) 1.2 подгруппа

(б) 1.1 подгруппа

0ТЭПЗ кожи щек ИТЭГВ коки лица

(б) 1.2 подгруппа

Рис. 5. Динамика показателей корнео- (а) и вапометрии (б) пациентов 1 группы

* - достоверное различие показателей в процессе и после лечения в сравнении с исходными показателями по парному критерию Уилкоксона

** - достоверное различие показателей после 3 месяцев применения топического ретиноида с показателями, достигнутыми после 3 процедуры аблятивного фракционного фототермолиза, по парному критерию Уилкоксона

Согласно ультрасонографическому исследованию кожи АФТ способствует формированию воспалительного инфильтрата и созреванию гнойно-некротического стержня с разрешением воспалительных акне к 7 суткам после процедуры.

При изучении комплаентности пациентов к курсу терапии АФТ были оценены их общий уровень удовлетворенности (рис. 6) и степень выраженности побочных эффектов после процедур. Через месяц после первой процедуры общий уровень удовлетворенности составил в среднем 7,4 балла, 8,0 (МКИ 7; 9), после второй - 7,9 балла, 8,5 (МКИ 7; 9,5), после третьей - 8,3 балла, 9 (МКИ 7,0; 10,0). При этом показатели эффективности (выравнивание рельефа и цвета кожи, уменьшение количества воспалительных элементов и комедонов, снижение жирности и сужение пор) также увеличивались с каждой последующей процедурой АФТ: после первой процедуры их значения варьировали в диапазоне от 5,2 до 6,8 баллов, второй - от 6,6 до 7,8 баллов, третьей - от 7,2 до 8,2 баллов. Наибольшая положительная динамика наблюдалась при оценке показателей выравнивания рельефа кожи и снижения себопродукции. Оценка пациентами этих показателей после третьей процедуры АФТ составила 8,0 баллов, 8,0 (МКИ 7, 0; 9,3) и 8,2 балла, 7,5 (МКИ 7,0; 10,0) соответственно. Установлены наименьшие показатели динамики снижения количества воспалительных и невоспалительных элементов, но тем не менее, в течение всего курса терапии они сохранялись в диапазоне удовлетворительных значений от 6,0 до 7,2 баллов и от 5,2 до 7,3 баллов соответственно.

И '"иг:* 11 «.ч*

бч-*~!] '-Г ПП-1^ а

Ё .1 Й ир

« и )? г II ид »с

гч.

[ ! К] щ ц си

ЯГ41 яма

Рис. 6. Субъективная оценка по 10-балльной шкале клинической эффективности аблятивного фракционного термолиза через месяц после проведенных процедур

(п=60)

Данные анализа оценки пациентом переносимости процедур АФТ в ранний восстановительный период в 100 % случаев выявили следующие симптомы: болезненность, гиперемия, отек, зуд, чувствительность, сухость и чувство стянутости кожи лица. У 8 (13,3 %) пациентов отмечались пустулы преимущественно в периоральной области, в единичных случаях - головные боли (1,7 %), сонливость (1,7 %). Пациенты отмечали высокую интенсивность гиперемии, отечности и шелушения кожи (диапазон от 6,2 до 8,8 баллов) и умеренную выраженность зуда, чувствительности и сухости (диапазон от 4,8 до 6,0 баллов). Не выявлено достоверной корреляции между интенсивностью вышеуказанных симптомов в ранний восстановительный период и кратности проведенных процедур (р>0,05).

Для оценки влияния комбинироваЕнюй терапии с последовательным применением АФТ и TP на качество жизни пациентов с панулопустулезной формой акне средней степени тяжести и атрофическими рубцами постакне проводилось исследование индекса CADI в динамике. Исходные значения индекса CADI были сопоставимы в обеих подгруппах: для 1.1 подгруппы составило 5,0 баллов (МКИ 3,5; 7,0), для 1.2 подгруппы - 6,0 баллов (МКИ 4,0; 7,5). После первого этапа комбинированной последовательной терапии эти показатели снизились в среднем на 27,5 % (30,0 % и 25,0 % соответственно) и сохранялись на этом уровне по окончании курса лечения.

На основании анализа эффективности и безопасности последовательного применения АФТ и TP разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (рис. 8), определяющий в зависимости от степени клинических проявлений акне и атрофических рубцов последовательность, кратность процедур АФТ в сочетании с TP, а также продолжительность и рациональное ведение раннего и позднего восстановительного периода.

Больным папулопустулезной формой акне средней степени тяжести с количеством папул и пустул до 10 элементов с атрофическими рубцами постакне I-II уровня поражения и поствоспалительной гиперпигментацией целесообразно с целью максимально быстрой коррекции постэруптивных изменений кожи провести курс из 1-2 процедур АФТ с интервалом 30-45 дней и затем по окончании восстановительного периода назначить курс TP сроком на 3 месяца и более, при появлении воспалительных элементов подключить топические антибактериальные или противомикробные препараты.

Пациентам с атрофическими рубцами постакне III-IV уровня поражения вне зависимости от количества папул и пустул при средней степени тяжести папулопустулезных акне для ремоделирования рубцовой ткани и пилосебационного комплекса рационально на первоначальном этапе провести 3 процедуры АФТ. При

этом интервал между процедурами должен постепенно увеличиваться с 1 до 1,5 и 2 месяцев соответственно. По окончании восстановительного периода на 6 и более месяцев назначается курс ТР (активный курс в течение 3 месяцев и поддерживающая терапия далее) в сочетании с антибактериальными или противомикробными препаратами. При необходимости дальнейшей коррекции атрофических рубцов через 6-8 месяцев проводятся повторные курсы процедур АФТ (2-3 с интервалом 30-60 дней) с последующим назначением ТР.

Пациентам с папулопустулезными акне средней степени тяжести с количеством папул и пустул от 10 до 20 и незначительными проявлениями симптомокомплекса постакне (атрофические рубцы постакне 1-Н уровня поражения, поствоспалительная гиперпигментация), а также при выраженной себорее терапию рекомендуется начинать с применения в течение минимум 3 месяцев ТР, при достижении клинически значимого улучшения через 2 недели после отмены препарата проводится курс АФТ (2-3 процедуры с интервалом 30-60 дней). Для стабилизации эффекта и достижения полной ремиссии повторно назначается курс ТР с возможной комбинацией с антибактериальными или противомикробными средствами сроком минимум на 6 месяцев (активный курс в течение 3 месяцев и поддерживающая терапия далее).

В ранний восстановительный период (0-7 дней) в соответствии с алгоритмом по показаниям назначается системная этиологическая противогерпетическая терапия за 2 дня до и 3 дня после процедуры (общий курс 5 дней), аптигистаминный препарат в течение 5-7 дней, водный раствор антисептика, топический антибактериальный, эпителизирующий препараты с пантотеновой кислотой, со вторых суток космецевтический увлажняющий крем на основе термальной воды по типу кожи, наружные фотопротекторы (БРБ более 30). Уход за кожей в поздний восстановительный период (8-30/60 сутки) включает: космецевтическис увлажняющие и очищающие средства по типу кожи, эпителизирующий препарат, наружные фотопротекторы (БРР более 30) в течение минимум 2-х месяцев после последней процедуры.

Таким образом, разработанный алгоритм комбинированной терапии учитывает дифференцированный подход назначения лечения пациентам в зависимости от тяжести клинических проявлений акне и атрофических рубцов постакне и определяет частоту, кратность и последовательность применения АФТ и топического ретиноида. Также в предложенной схеме определен объем системной и топической терапии в различные сроки восстановительного периода после АФТ. Это позволило обоснованно расширить показания к применению АФТ с целью коррекции атрофических рубцов постакне при наличии папулопустулезных акн.

Акне папулопустуиезная форма средней степени тяжести: ксгмчесгво папул и пустул менее 10. Агроф«ческш» рубцы лосгакне I -—И

уровня поражения, поствоспалительная ГИ перпи гментаиия

Акне па пул о пустулезная форма средней степени тяжести: количество папул и пустул менее 1а АтрофшескиеруСЦыпосп-акнеШ —IV

уровня поражения, иоствоспалительная ги пер пи гмемта цня

II. Курс процедур аблятивного фракционного фототермолиза*: I • 2 процедуры с интервалом 30-45 дней

Акне иапулопустулезная форма средней степени тяжести: к отечество папул и пустул 10-20. Агроф*ческиерувцыпссгакне1|| —IV

уровня поражения, поствоспалительная гиперпигментация

Акне папулопустулезная форма средней степени тяжести: количество папул и пустул 1О-20. Атрофгчеекиерубдыпосгакне! —К

уровня поражения, поствоспалительная гиперпигментация

I Топический ретиноид — курс в течение 12 недель

II. Курс процедур аблятивиого фракционного фототермолиза* 3 процедуры » с интервалом 30-60 дней

через 1 мес после последней процедуры аблятивиого фракционного фотеггермолиза

II. Курс процедур аблятивиого фракционного фспотермолиэа*: 2-3 процедуры с интервалом 30-60 дней

через 1 мес после последней процедуры аблятивиого фракционного фототермолиза

Ш. Топический ретиноид **-курс в течение 3 месяцев и более; при появлении новых воспалительных элементов топический антнблктериальнь/й/'лротивомикробный препарат

Несколько циклов: III - IV с интервалом 6-8 месяцев

JII. Топический ретиноид **-курс и течение 6-8 месяцев (активная терапия в течение 3 месяцев и поддерживающая терапия далее); при появлении новых воспалительных элементов топический антибактериал ьный/противомикробмый препарат

Несколько циклов: П1 — IV с интервалам 6-8 месяцев

IV. Повторный курс процедур абля тивиого фракционное фотогермоли^а* 2-3 с интервалом 30-60 дней

" Беданид пациентов посла процедуры АФТ: РлнниО восстановитепьныИ период (0- 7 сутки):

Ш системная этиологическая лротиво герпетическая терапия за 2 дня до и 3 дня после процедуры (общий курс 5 дней) по показаниям антигистпминный препарат в течение 5-7 дней водный раствор янтисегттнкя топический антибактериальный препарат эпител тирующий препарат

хосмецеетическое увлажняющее средств? по тиггу кожи со 2 дня наружные фото протекторы (БРИ более 30) со 2 дня

Поздний восстанооитыъньй период (8 - 30/60 супжи):

• космецевтические увлажняющее и очищающее средетая по тигту кожи

■ эпитсл изируюший препарат

* наружные ^отопротекторы (БРГ более 30) в течение минимум 2 месяцев г процедуры

"Ведение пациентов на фона применения топического ретиноида;

■ космоцсвтические увлажняющее и очищающее средства по типу ко-жм

■ наружные фото протекторы

Рис. 7. Алгоритм комбинированной терапии больных акне с атрофическими рубцами постакне

выводы

1. У пациентов с папулопустулезной формой акне легкой - средней степени тяжести преобладают рубцы I-III - уровня поражения, представленные V-образными рубцами у 85,0 %, U-образными рубцами - у 91,5 % и М-образными рубцами - у 71,7 % пациентов, характеризующиеся по шкале ЕССА на 85 баллов (МКИ 52,5; 128,8) и по классификации Goodman на 7,0 баллов (МКИ 5,0; 10,0).

2. Установлены 7 различных вариантов структуры атрофических рубцов постакне обусловленные наличием или отсутствием акустических феноменов, различным залеганием гипо- и гиперэхогенных очагов и вариантами их взаимного расположения: гипоэхогенные очаги в верхних-средних слоях дермы, гипоэхогенные очаги в средних-глубоких слоях дермы, гиперэхогенные очаги в верхних-средних слоях дермы, гиперэхогенные очаги в средних-глубоких слоях дермы: с вовлечением или без подлежащих тканей, гипоэхогенные очаги в верхних-средних слоях дермы и гиперэхогенные очаги в средних-глубоких слоях, гиперэхогенные очаги в верхних-средних слоях дермы и гипоэхогенные очаги в средних-глубоких слоях, без видимых изменений структуры дермы.

3. Доказан кумулятивный характер действия АФТ, выражающийся в коррекции атрофических рубцов постакне на 51,0-75,0 % после 3 процедуры АФТ. При назначении TP до и после курса процедур АФТ наблюдалось потенцирование эффекта коррекции атрофических рубцов, что выражалось в увеличении эхогенной плотности дермы до 52,4 % и уменьшении глубины рубцов до 62,6 %.

4. Установлено, что применение АФТ у больных с воспалительными элементам! акне позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений акне у 47,2 % пациентов после 3 процедур, за счет ускорения формирования воспалительного инфильтрата с ограничением очага и сокращения сроков созревания гнойно-некротического стержня до 7 суток, что приводит к более быстрому разрешению акне и профилактирует грубое рубцевание.

5. Комбинированная терапия с последовательным применением АФТ и TP в комплексе с кос.мецевтическими увлажняющими средствами на основе термальной воды и эпителизирующими препаратами с пантотеновой кислотой приводит к позитивной динамике функциональных свойств кожи: уменьшению ТЭПВ по сравнению с исходными данными на 27,6% и увеличению влажности кожи на 34,8%: применение TP в течение 12 недель после АФТ приводит к снижению жирности, а также ТЭПВ до 37,5%.

6. Доказано, что увеличение удельного веса абляции при проведении АФТ в тканях более эффективно в сравнении с увеличением удельного веса коагуляции и позволяет уменьшить глубину рубцов согласно данным ультрасонографии и

профилометрии на 32,1% - 37,1% соответственно; последующее применение TP приводит к достоверному (р<0,05) усилению эффективности АФТ за счет уменьшения глубины рубцов до 62,6 % и увеличения эластичности кожи на 19,1%.

7. Разработанный и внедренный алгоритм комбинированной терапии с учетом клинических проявлений акне и атрофических рубцов постакне позволяет дифференцированно подходить к лечению больных, что приводит к высокой общей удовлетворенности пациентов, составившей 9,0 баллов (МКИ 7,0; 10,0) по 10-балльной шкале, и улучшению уровня качества жизни по шкале CADI на 27,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне эффективно применение комбинированного метода терапии АФТ и топическими ретиноидами, для определения последовательности, кратности, этапности проведения процедур АФТ целесообразно учитывать количество воспалительных элементов акне и атрофических рубцов постакне, при этом лучшей клинической эффективностью обладает режим абляции, достигаемый повышением мощности лазерного излучения.

Для объективизации клинической оценки динамики воспалительных акне и атрофических рубцов постакне при проведении комбинированной терапии и после окончания курса процедур целесообразно проведение ультрасонографических, профилометрических исследований в динамике.

Для оценки переносимости комбинированной терапии АФТ и TP необходимо анализировать результаты комплекса функциональных характеристик кожи, включающих вапо-, корнео-, себу- и кутометрию.

Необходимо соблюдать дифференцированный подход к назначению лекарственных (системных и топических) и космецевтических препаратов в ранний и поздний восстановительный периоды. При реализации алгоритма комбинированной терапии целесообразно учитывать замедление темпов регенерации с каждой последующей процедурой АФТ, что определяет временные интервалы между процедурами и ограничение их количества до 3-4 на один курс. Развитие выраженной эритемы и изменение микрорельефа кожи являются показанием для увеличения интервала между процедурами АФТ до 1,5-2 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунгуров Н.В. Современные методы коррекции рубцов постакне. Обзор литературы / Кунгуров Н.В., Толстая А.И., Зильберберг Н.В., Голиков М.Ю. // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 8. - С. 97-104

2. Толстая А.И. Рубцы постакне: патогенез, типы, методы коррекции / Толстая А.И. // KOSMETIK international. - 2011. - №1. - С. 89-94.

3. Pryaslova J. Fractional C02 laser in the combined treatment of papulopustular acne vulgaris / Pryaslova J., Tolstaya A., Golikov M., Krechko K.// The 31st Annual Conference of the American Society for Laser Medicine and Surgery. - 2011. - P. 74.

4. Толстая А.И. Глава: Постакне: этиопатогенез, принципы терапии. Результаты исследования клинической эффективность применения аблятивного фракционного термолиза в лечении постакне / Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Зильберберг Н.В., Толстая А.И. и соавт. // Учебно-методическое пособие: Современные подходы к оптимизации терапии больных акне и постакне - Екатеринбург, 2013. - С. 30-42.

5. Толстая А.И. Глава: Постакне: этиопатогенез, классификация, принципы терапии. Клиническая эффективность применения аблятивного фракционного термолиза в лечении постакне / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, А.И. Толстая, И.Е. Костырева, Н.В. Волкова // Метод, рекомендации: Терапия больных акне и постакне - Екатеринбург, 2013. - С. 24-42.

6. Толстая А.И. Патогенетический механизм воздействия аблятивного фракционного фототермолнза на барьерные свойства кожи / Толстая А.И., Зильберберг Н.В. // Фундаментальные исследования - 2013. - №11. - С. 84-89.

7. Толстая А.И. Эффективность аблятивного фракционного фототермолиза в комплексной терапии воспалительных акне и атрофическнх рубцов постакне/ Толстая А.И., Зильберберг Н.В. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологнн и врачебной косметологии - 2013. - № 4. -С. 41-49.

8. Кунгуров Н.В. Патогенетическая и клиническая основа результативности комбинированной терапии больных акне и постакне / Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Толстая А.И., Кохан М.М. //Лечащий врач-2013. - № 10. - С. 24-28.

9. Толстая А.И. Морфофункциональная оценка эффективности аблятивного фракционного фототермолиза в комбинированной терапии воспалительных акне и атрофическнх рубцов постакне / Толстая А.И., Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Кохан М.М. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2013. - № 5. - С. 7-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФТ - аблативный фракционный фототермолиз

ТР — топические ретиноиды

МКИ - межквартильый интервал

ДИ — доверительный интервал

ТЭПВ - трансэпидермальная потеря влаги

CADI - CardiffAcne Disability Index, Кардиффский индекс инвалидизации больных акне ЕССА - Echelle d'Evaluation clinique des Cicatrices d'acné, оценочная шкала рубцов постакне Dreno В. et al., 2006

ТОЛСТАЯ Анастасия Игоревна

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПАПУЛОПУСТУЛЕЗНОЙ ФОРМОЙ АКНЕ И АТРОФИЧЕСКИМИ РУБЦАМИ ПОСТАКНЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать18.11.2013 г. Формат 60x84 '/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экзТ Заказ № 185. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина,3.