Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Комбинированная терапия и реабилитация больных с папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

П/ЛГИ /, С70С С ич ¿и 1 иьТи^

Толстая Анастасия Игоревна

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПАПУЛОПУСТУЛЕЗНОЙ ФОРМОЙ АКНЕ И АТРОФИЧЕСКИМИ РУБЦАМИ ПОСТАКНЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Н.В. Зильберберг

Екатеринбург - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

- Введение....................................................................................................................................................................4

Глава 1. Обзор литературы....................................................................................................................10

' 1.1. Распространенность и эпидемиология акне и рубцов постакне....................10

1.2. Терапия акне................................................................................................................................................12

1.2.1. Общие принципы терапии акне..............................................................................................12

* 1.2.2. Топические ретиноиды: механизм действия, уровень доказательности, фототоксические реакции, новые аспекты в

* применении................................................................................................................................................................14

т

1.2.3. Современные представления о лазерных и световых методах лечения акне.............................................................................. 17

* 1.3. Лабораторно-инструментальные методы обследования при акне и постакне................................................................................... 18

« 1.4. Методы коррекции атрофических рубцов постакне..................... 20

1.4.1. Этиопатогенез формирования симтомокомплекса постакне: классификация и основные методы коррекции атрофических рубцов

1 постакне, в том числе лазерные и световые методы.............................. 20

1.4.2. Фракционный фототермолиз: принцип действия, эффективность в

« терапии рубцов................................................................... 27

Глава 2. Материалы, методы и объем исследования........................ 35

Глава 3. Клинико-анамнестическая и лабораторно-

* инструментальная характеристика больных с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести и атрофическими рубцами

* постакне................................................................................... 47

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов акне и постакне.................................................................................... 47

1

~ 3.2. Клиническая и ультросонографическая характеристика воспалительных акне и различных видов атрофических рубцов постакне ч у пациентов с папулопустулезной формой заболевания........................ 49

*т

Глава 4. Оценка эффективности терапии и реабилитации пациентов с атрофическими рубцами постакне при комбинированном применении АФТ углекислотным и топических ретиноидов............ 57

Нг

4.1. Клинико-экспертная оценка эффективности терапии АФТ у пациентов с атрофическими рубцами постакне................................... 58

* 4.2. Изучение ультрасонографических и профилометрических характеристик атрофических рубцов постакне до и после терапии АФТ... 65 4.3. Сплит-исследование эффективности АФТ с преобладанием

удельного веса абляционного или коагуляционного эффекта в тканях...... 69

Глава 5. Анализ эффективности и безопасности применения АФТ у

2 больных с воспалительными элементами акне при наличии

атрофических рубцов постакне.................................................... 80

5.1. Клинико-экспертная оценка эффективности и безопасности применения АФТ у пациентов с папулопустулезной формой акне средней

степенью тяжести........................................................................ 81

Г, 5.2. Оценка динамики ультрасонографических и функциональных

характеристик кожного процесса во время и после терапии АФТ............. 85

5.3 Оценка комплаентности больных папулопустулезной формой акне и ' атрофическими рубцами постакне к оптимизированной методике лечения

и ее влияния на показатель качества жизни........................................ 91

I Глава 6. Разработка и научное обоснование алгоритма

комбинированной терапии больных акне в зависимости от степени клинических проявлений акне и выраженности атрофических

♦

рубцов постакне........................................................................ 97

Заключение............................................................................... 115

~*г Выводы.................................................................................... 126

Практические рекомендации........................................................ 128

Список литературы.................................................................... 129

1

- Список сокращений................................................................... 147

»

Введение Актуальность проблемы

По данным российских авторов среди подростков и лиц молодого возраста пораженность акне составляет 65,0-93,3 % (Ахтямов С.Н., 2010; Мурашкин Н.Н. и соавт., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2013), по зарубежным данным - в среднем 85,0 %, что составляет 12,0 % амбулаторного приема дерматологов (Kim G.K. et al., 2010; Babayeva L. et al., 2011). К особенностям современного течения дерматоза относится персистенция высыпаний акне в возрасте старше 20 лет у 42,5 % мужчин и 51,0 % женщин. При этом в большинстве случаев диагностируется средняя степень тяжести заболевания (Poli F. et al., 2007; Collier C.N. et al., 2008; Addor F.A. et al., 2010; Dreno В. et al., 2013). Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи лица и декольте приводят к снижению качества жизни пациентов, формированию психосоциальной дезадаптации, развитию депрессии, тревоги, дисморфофобических расстройств, суицидальных мыслей и попыток (Goodman G., 2006; Poli F. et al., 2001; Bashir K. et al., 2010; Yentzer В .A. et al., 2010).

Длительность течения воспалительных акне коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются в 95,0 % случаев, сложно корректируются, дополнительно снижая тем самым качество жизни пациентов. Терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию рубцовых изменений кожи, не нашли своего отражения в стандартных схемах терапии акне (Аравийская Е.Р., 2008; Шабардина О. В., 2010; Poli F., 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011; Nast A. et al, 2012).

В настоящее время аблятивный фракционный фототермолиз (АФТ) является одним из наиболее эффективных и перспективных методов коррекции постэруптивных изменений кожи. Формирование микротермальных лечебных зон за счет частичной абляции и коагуляции тканей способствует быстрой реэпитализации и ремоделированию структур дермы, приводя к значительному уменьшению глубины рубцов, при низком риске побочных эффектов и снижении времени восстановительного периода (Корчажкина Н.Б. и соавт.,

2011; Багки в. & а1., 2010; ТЫЫиШЛ В. ег а1., 2009; Тегпеу Е.Р. ег а1., 2011). В то же время недостаточно доказательных данных оценки эффективности и безопасности применения различных режимов АФТ при терапии атрофических рубцов постакне при наличии папулопустулезных акне. Остается актуальным поиск новых эффективных методов лечения пациентов с акне, в том числе профилактирующих или снижающих степень рубцевания.

Цель исследования: разработка алгоритма комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением аблятивного фракционного фототермолиза С02-лазером и топических ретиноидов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и ультрасонографические особенности различных видов атрофических рубцов постакне у пациентов с папулопустулезной формой заболевания.

2. Разработать комбинированный метод воздействия аблятивным фракционным термолизом С02-лазером для больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне.

3. Оценить эффективность терапии и реабилитации пациентов с атрофическими рубцами постакне при комбинированном применении АФТ С02-лазером и топических ретиноидов с учетом динамики изменения профилометрических и ультразвуковых характеристик кожи.

4. Провести анализ клинических и морфофункциональных показателей эффективности и безопасности лечения пациентов с папулопустулезной формой акне АФТ С02-лазером в комбинации с топическими ретиноидами.

5. Разработать алгоритм комбинированной терапии больных в зависимости от степени клинических проявлений акне и атрофических рубцов постакне с оценкой комплаентности оптимизированной методики лечения и ее влияния на динамику качества жизни.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте встречаемости атрофических рубцов у пациентов с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести: рубцы I уровня поражения были выявлены у 65,0 % пациентов, II - у 98,3 %, III - у 45,0 %, IV - у 20,0 %. Определен спектр ультрасонографических признаков атрофических рубцов постакне, основанный на наличии или отсутствии акустических феноменов, уровне залегания и взаимном расположении гипо- и гиперэхогенных очагов. Установлено, что атрофические рубцы постакне характеризуются следующими ультрасонографическими феноменами: наличием только гипоэхогенных очагов в 37,2 %, только гиперэхогенных очагов - в 20,6 %, сочетанием гипо- и гиперэхогенных очагов - в 31,4 %, отсутствием изменений структуры дермы - в 10,8 % случаев.

Впервые показано, что комбинированная терапия с использованием аблятивного фракционного термолиза и топических ретиноидов (TP) приводит к позитивной динамике морфофункциональных характеристик кожи, подтверждающих клиническую эффективность применения АФТ при терапии рубцов постакне: при ультрасонографическом и профилометрическом исследованиях - уменьшение глубины рубцов в среднем на 62,6-67,5 %; при кутометрии - увеличение эластичности кожи на 19,1 %. После курса комбинированной терапии отмечены регресс клинических проявлений папулопустулезных акне у 47,2 % пациентов, а также профилактика возможного рубцевания. Доказано, что эффект от процедур АФТ носит кумулятивный характер: после 3 процедуры выраженность рубцов снизилась в 2,4 раза, акне - в 2,0 раза, дисхромий - в 1,5 раза в сравнении с таковыми показателями после 1 процедуры.

Разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (заявка на патент № 2013503545), позволяющий повысить общую эффективность терапии с уменьшением выраженности атрофических рубцов постакне по данным ультрасонографии в 1,63 раза, снижением интенсивности дисхромии на 51,0-75,0%, профилактикой образования новых рубцов,

улучшением показателей качества жизни пациентов CADI в 1,28 раза и их комплаентности к терапии.

Практическая значимость

Обосновано расширение показаний для проведения АФТ с целью коррекции рубцовых изменений кожи при наличии воспалительных папулопустулезных акне средней степени тяжести.

Для практического применения в дерматокосметологии разработан алгоритм ведения больных с различной степенью выраженности акне и постакне, определяющий последовательность и кратность процедур АФТ в сочетании с TP, а также продолжительность и рациональное ведение раннего и позднего восстановительного периода.

На основе комплекса показателей объективизации контроля клинической эффективности и мониторирования морфофункциональных изменений кожи больных акне и постакне (ультрасонографическое исследование, профилометрия, эвапо-, корнео-, себу- и кутометрия) в процессе применения комбинированной терапии оптимизирована методика проведения процедур АФТ с модификацией режимов коагуляции и абляции, обеспечивающая баланс между эффективностью и безопасностью применения метода.

Положения, выносимые на защиту

1. Кожный процесс больных с атрофическими рубцами постакне и папулопустулезной формой акне средней степени тяжести характеризуется рядом клинико-морфологических особенностей, визуализируемых определенной ультрасонографической картиной кожи.

2. Различия в клинических проявлениях у больных акне и рубцами постакне требуют дифференцированного подхода к этапам, срокам, последовательности, а также параметрам и кратности воздействия АФТ в составе комбинированной терапии.

3. Метод комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением АФТ С02-лазером и TP позволяет повысить эффективность терапии за счет уменьшения глубины рубцов до 62,6 %.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Самарской области, ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Иркутской области, «Центра косметологии и пластической хирургии» г. Екатеринбурга, внедрены в лекционный курс ФПК и постдипломной подготовки по специальности «Дерматовенерология» ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России и курс профессиональной переподготовки по специальности «Косметология» ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, вошли в учебно-методическое пособие для врачей «Современные подходы к оптимизации терапии больных акне и постакне» (2011) и в методические рекомендации для врачей «Терапия больных акне и постакне» (2013).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на The 31st Annual Conference of the American Society for Laser Medicine and Surgery (Grapevine, USA, 2011), 5-Continent Congress (Cannes, France, 2011), XI Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2011), Форуме «Практическая и доказательная косметология» II Международной школы пластической хирургии и косметологии (Москва, 2011), Конференции

дерматологов и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), заседании Свердловского филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013), DEKA Laser Prof meeting (Москва, 2011, 2013), Форуме «Медицина красоты» (Екатеринбург, 2011, 2012, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов УФО «Актуальные вопросы терапии и диагностики хронических дерматозов и ИППП. Итоги работы КВУ УФО за девять месяцев 2013 года, задачи на 4-й квартал 2013 года и 2014 год» (Екатеринбург, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 178 источников, из которых 67 отечественных и 111 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, описание клинических примеров, иллюстрирована 36 рисунками и 10 фотографиями.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность и эпидемиология акне и рубцов постакне

Анне как хроническое полиморфное мультифакториальное заболевание сальных желез является одним из самых распространенных дерматозов человека. Среди подростков и лиц молодого возраста заболеваемость акне достигает 65,0 - 93,3% (Ахтямов С.Н., 2010; Мурашкин H.H. и соавт., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2013; Ghodsi Z.S., 2009; Spencer E.H. et al., 2009; Babayeva L. et al., 2011). В последнее время появилась тенденция «старения» акне с персистенцией высыпаний в возрасте старше 20 лет у 42,5% мужчин и 51,0% женщин. При этом в 82,0 - 88,7% случаев диагностируется легкая и средняя степень выраженности зáбoлeвaния (Poli F. et al., 2007; Collier C.N. et al., 2008; Юцковская Я.А. и соавт., 2010; Dreno В. et al., 2013; Del Rosso J.Q. et al., 2009; Addor F.A. et al., 2010; Khunger N., 2012).

Акне являются самой частой причиной формирования рубцов на лице. Длительность течения воспалительных акне напрямую коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются в 11,0 - 95,0% случаев (Кунгуров Н.В. и соавт., 2009; Шабардина О. В., 2009; Layton AM, 1994; Poli F, 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011). В настоящее время в дерматокосметологии сформировался термин «постакне», который включает в себя целый симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Наиболее частыми проявлениями постакне являются: гиперпигментация, патологические рубцы, а также формирование атером и милиумов (Аравийская Е.Р., 2008; Ахтямов С.Н., 2010).

Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи у 10,0 - 40,0% пациентов приводят к формированию психосоциальной дезадаптации, нередко к развитию депрессии и возникновению суицидальных мыслей и попыток. Наблюдается значимая корелляция между продолжительностью и тяжестью заболевания и снижением уровня качества жизни (Кунгуров Н.В. с соавт., 2007; Олисова О.Ю. и соавт.,2011; Abdel-Hafez К et al., 2009; Kaymak Y., 2009; Bashir К. et al., 2010). У большинства пациентов

формируется комплекс психосоматических расстройств, к которым относят ипохондрию, дисморфофобию и дисморфоманию. Для ипохондрических расстройств характерны высокая тревога, не связанна�