Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Коксартоз у мужчин - комплексная клинико-инструментальная характеристика

На правах рукописи

ШНСОЛЕПТСО Мария Нл;|/ш,ми|)оп!1;|

КОКСАРТОЗ У МУЖЧИН - КОМПЛЕКСНАЯ КЛННИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

I4.0I.0-I - внутренние болеши 14.01.15 - травматологии н ортонеднн

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б ДПР 1Ш

Москва-2012

005019193

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени H.H. Пирогова» Министерства здравоохранения н социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ШОСТАК Надежда Александровна

доктор медицинских наук,

профессор СКОРОГЛЯДОВ Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры общей терапии ГБОУ

ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

Минздравсоцразвития РФ ГЛАЗУНОВ Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии и ортопедии ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления

делами президента РФ АБЕЛЬЦЕВ Владимир Петрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «11» мая 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ

(117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1). I'

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «....» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Н.Г. ПОТЕШКННА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНГБК асептический некроз головки бедренной кости

ВАШ визуально - аналоговая шкала

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДКА диспластический коксартроз

ИКА идиопатический коксартроз

КА коксартроз

КЖ качество жизни

КМ костный мозг

МПКТ минеральная плотность костной ткани

МРТ магнитно-резонансная томография

ОА остеоартроз

ОП остеопороз

ТБС тазобедренный сустав

ФАИ фемороацетабулярный импинджмент

ФР фактор риска

ФНС функциональная недостаточность суставов

ШДУ шеечно-диафизарный угол

ОХА двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема остеоартроза (ОА) и, в частности коксартроза (КА), является актуальной для клиники внутренних болезней, что связано с широкой распространенностью заболевания и высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста [Arden N. et al., 2006, Насонова В.А. и др., 2009]. Так, в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 3-е место после болезней кровообращения и органов дыхания [Фоломеева О.М., 2006]. Ведущее место в структуре БКМС занимает ОА [Насонов Е.Л., 2001; Felson D., 2000].

Коксартроз (КА) - инвалидизирующая патология, необходимость в хирургическом лечении (эндопротезированиие) которой является важной проблемой [Насонова В.А. и др., 2003]. Распространенность ОА имеет тендерные различия. Установлено, что ОА чаще встречается у женщин, а также у лиц в возрасте старше 55 лет, среди которых его распространенность превышает 20% [Беневоленская Л.И., 1997; Buckwalter J., 2000, D'Ambrosa R., Woolf A., 2003]. У лиц мужского пола КА изучен недостаточно. Кроме того, мало изучены клинические особенности таких вариантов КА, как идиопатический КА (ИКА), диспластический КА (ДКА) и КА на фоне асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) в сравнительном аспекте.

В последние годы наблюдается тенденция к развитию заболевания у лиц более молодого возраста [Thelin A., Holmberg S., 2007], а процентное отношение группы ИКА и вторичного КА увеличивается в сторону последнего [Hartofilakidis G., Karachalios T., 2003], что диктует целесообразность изучения не только ИКА, но и различных видов вторичного КА.

По современным представлениям, OA - мультифакторное заболевание, в качестве риска развития которого рассматриваются пол, возраст, наследственная предрасположенность, избыточный вес и др. [Лесняк О.М., 2006]. В литературе активно обсуждается влияние биомеханических факторов на происхождение КА, которое может быть результатом инконгруентности суставных поверхностей. Исходя из этих данных, описан механизм фемороацетабулярного импинджмента (ФАИ), который рассматривается как патомеханический процесс при хронической травматизации labritm acetabalae (края вертлужной впадины) головкой или шейкой бедренной кости [Ganz R. et al., 2008; Kaplan К., 2010]. Существует два типа ФАИ: cam-тип, характеризующийся аномальным строением соединения головки и шейки бедренной кости при неизмененной вертлужной впадине, и pincer-тип, при котором проксимальный отдел бедренной кости остается неизмененным, а вертлужная впадина имеет аномальное строение. Выявление ФАИ с новых позиций может определять показания к своевременной хирургической коррекции при КА, в частности на ранних стадиях заболевания. Подобные работы представлены в основном зарубежными авторами и единичными отечественными исследованиями [Bardacos N.et al., 2009; Тихилов P.M., 2010; Bedi A. et. al., 2011].

До настоящего времени актуальной остается взаимосвязь таких инвалидизирующих заболеваний, как OA и остеопороз (ОП)/остеопения [Ding S. et al., 2010]. В клинической практике сочетание указанных заболеваний у 1 больного считалось редкостью в связи с преобладанием остеосклероза при OA [Lingard Е. et al., 2010]. В связи с большей распространенностью ОП, как и OA у лиц женского пола [Родионова С.С. и др., 2008], мужскому ОП уделялось меньше внимания. Исследований по сравнительному изучению состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при различных вариантах КА у лиц мужского пола нам в литературе не встретилось. Остеоартроз традиционно считался дегенеративным заболеванием суставов, однако на сегодняшний день

доказана роль воспаления в развитии и прогрессировали OA [Насонова В.А. и др., 2007]. Одним из перспективных методов изучения синовита/отека костного мозга (КМ) является магнитно-резонансная томография (МРТ) [Брюханов A.B. и др., 2001]. В настоящее время обсуждается вопрос о вкладе субхондральной кости и синовита в патогенез развития и прогрессирования OA [Bruyere О. et al., 2003; Felson D., 2004; Алексеева Л.И. и др., 2009], что делает актуальным их изучение при OA с помощью МРТ. Комплексные исследования ассоциации между показателями минерализации костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии (DXA) и синовита/отека КМ по результатам МРТ при КА нам не встретились.

Цель работы: изучить особенности различных видов коксартроза в сравнительном аспекте у лиц мужского пола с учетом комплекса современных клинико-инструментальных исследований.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинических проявлений и показателей качества жизни (КЖ) при различных видах коксартроза (идиопатического, вторичного коксартроза на фоне асептического некроза головки бедренной кости и диспластического коксартроза) у лиц мужского пола.

2. Изучить геометрические нарушения тазобедренных суставов и выявить фемороацетабулярный импинджмент при различных видах коксартроза у мужчин по данным рентгенографии.

3. Оценить состояние костной ткани и мягкотканной патологии тазобедренного сустава с помощью МРТ и дать описание морфологических особенностей головки бедренной кости при различных видах коксартроза.

4. Исследовать показатели минеральной плотности костной ткани, факторы риска ОП и переломов при коксартрозе у мужчин.

5. Дать оценку отдаленным проспективным результатам [Harris W., 1969] эндопротезирования тазобедренного сустава у обследованных больных при различных видах коксартроза.

Научная новизна

Впервые при КА у мужчин проведен комплексный анализ клинико-инструментальных показателей, включающих наряду с общепринятыми методами, оценку геометрических нарушений, МРТ тазобедренных суставов, а также МПКТ.

У больных первичным КА выявлены малые аномалии развития в виде ФАИ в 32%, что ставит вопрос о правомочности диагноза «первичный КА» в подобных случаях.

С помощью МРТ выявлены признаки синовита/отека костного мозга у 62% больных КА. Описаны клинические маркеры, ассоциированные с МРТ-признаками синовита/отека костного мозга.

Признаки остеопороза/остеопении, по данным МПКТ, диагностированы с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у 37,5% больных мужского пола с КА. Описана ассоциация снижения МПКТ с избыточной массой тела у мужчин. Изучение факторов риска ОП с использованием клинических рекомендаций Российской ассоциации по ОП (2010) выявило 3 наиболее важных фактора риска у обследованных больных КА: склонность к падениям, курение, злоупотребление алкоголем. Рассчитан десятилетний риск переломов у пациентов с КА по алгоритму FRAX. Получены данные о достоверной (р<0,05) взаимосвязи синовита/отека костного мозга при КА у мужчин и снижения МПКТ, что может подтвердить гипотезу о влиянии воспаления на развитие локального ОП.

Произведена оценка отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) [Harris W., 1969]. Получены положительные результаты у 92% больных, однако наилучшие исходы отмечались в группе

больных КА на фоне АНГБК (95%), тогда так при ИКА и ДКА - у 92 и 88% больных соответственно, что необходимо учитывать при предоперационном планировании.

Практическая значимость

Показана необходимость оценки не только анатомических, но и геометрических показателей строения ТБС, позволяющих выявить малые диспластические аномалии, что может повлиять на стратегию ведения больных КА.

При наличии болевого синдрома в ТБС у лиц молодого возраста целесообразно исключать малые аномалии развития, в том числе ФАИ, что особенно актуально для решения вопроса о выборе профессиональной деятельности и может явиться основой для консультации больного травматологом, ортопедом в целях своевременной хирургической коррекции, особенно на ранних стадиях заболевания.

Описанные клинические маркеры синовита/отека костного мозга при КА целесообразно использовать в практике интерниста, травматолога и ортопеда для проведения противовоспалительной терапии.

Получены данные о снижении МПКТ у 37,5% больных КА мужского пола в виде ОП и остеопении, что ставит вопрос об актуальности изучения этой проблемы в практике травматолога и ортопеда для решения вопроса о ведении больных, в том числе на этапе подготовки больных к оперативному лечению и выбору метода хирургической коррекции тазобедренных суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

Показаны особенности клинических проявлений при различных видах КА (ИКА, КА на фоне АНГБ, ДКА).

С помощью рентгенологического исследования у 32% больных первичным КА обнаружены малые аномалии развития в виде ФАИ, что ставит вопрос о роли аномалий в развитии КА и требует междисциплинарного подхода ведения больных.

Комплексный анализ клинических проявлений КА и данных МРТ позволил выявить у 62% больных КА признаки синовита/отека костного мозга и описать их клинические маркеры при КА у мужчин.

С помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у 37,5% больных КА отмечены нарушения МПКТ в виде остепороза/остеопении. Выявлена взаимосвязь наличия синовита/отека костного мозга по данным МРТ и снижения МПКТ по данным DXA у больных КА мужского пола, подтверждающая гипотезу о влиянии локального воспаления на развитие локального ОП.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования внедрены в практику ревматологического отделения и МГРЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, отделений центра травматологии и ортопедии ФБУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России», травматологии (артрологии и эндопротезирования) ФБУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России».

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ (2010); совместных конференциях кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Мигодравсоцразвигая РФ, а также терапевтических отделений 55 ПСБ г. Москвы и ревматологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (2012).

Публикации

Опубликовано 10 печатных работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации отражены также в 1 монографии.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (со списком отечествешшх и зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре факультетской терапии лечебного факультета им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ и на базе центра травматологии и ортопедии ФБУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко Минобороны России» в 2006-2011 гг.

Для решения поставленных задач было обследовано 78 пациентов мужского пола, из них 68 с достоверным диагнозом (КА) согласно классификационным критериям [Altman R.D., 1991]. Больные разделены на три группы. I группу составили 37 пациентов с ИКА, II - 22 пациента с КА, обусловленным АНГБК, III - 9 пациентов с врожденной дисплазией ТБС, осложненной вторичным КА. Возраст больных к началу наблюдения колебался от 24 до 75 лет (средний возраст 54,6±12,Згода). Кроме того, обследовано 10 здоровых мужчин (контрольная группа) в возрасте 40-50 лет (средний возраст 45,2 ± 2 года). Изучение болезни проводилось путем детального сбора анамнеза

и оценки клннико-инструментальных методов обследования. Нами разработана специальная карта обследования больных, в которой были отражены варианты и давность начала заболевания, методы лечения, наличие сопутствующих заболеваний. Оценка болевого синдрома производилась по шкале ВАШ. В целях определения КЖ, использовались алгофункциональный индекс Лекена и шкала HOOS. Для оценки функциональной недостаточности суставов (ФНС) использовалась методика W.H. Harris (1969).

Рентгенологическая стадия КА определялась по классификации Kellgren, Lawrence (1957). Рентгенологические исследования выполнялись на рентгеновском аппарате «Сиреграф СФ», который ориентирован как на обычную кассетную съемку, так и на цифровую систему обработки изображения. Выполнялись прямая, обзорная рентгенографии таза и обоих ТБС с захватом верхних 2/3 бедренной кости, боковая проекция ТБС. Затем выполнялась аксиальная рентгенограмма пораженного сустава. При анализе рентгенограмм определялись также следующие геометрические параметры: шеечно-диафизарный угол (ШДУ), угол Виберга, ацетабулярный угол, угол вертикального соответствия, угол вертикального отклонения, индекс костного внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину, глубина вертлужной впадины, антеторсия шейки бедренной кости, угол горизонтального соответствия. Для диагностики различных типов ФАИ использовались рентгенограммы в прямой и боковой проекции для выявления аномального строения головки и шейки бедренной кости, а также анатомических нарушений вертлужной впадины.

Для получения дополнительных сведений о пространственных взаимоотношениях в ТБС, а также наличии синовита/отека костного мозга у 39 больных с различными вариантами КА проведена МРТ тазобедренных суставов на аппарате Philips «Achieva».

Остеоденситометрическое исследование с оценкой МПКТ проводилось у 56 больных КА и 10 лиц контрольной группы с помощью цифрового

денситометра Lunar PRODIGY методом DXA. За остеопешпо, в соответствии с критериями ВОЗ, принимали значение Т-кригерия от -1 до -2,5 SD. Остеопороз диагностировался при значениях Т-кригерия более -2,5 SD.

Кроме того, в обследованных группах нами были изучены факторы риска ОП с учетом клинических рекомендаций Российской ассоциации по ОП (201 Or). Для оценки риска переломов в течение последующих 10 лет использовалась компьютерная программа FRAX, которая основывается на анализе взаимодействия клинических факторов риска (ФР) переломов, в том числе возраста, наличия или отсутствия данных о МПКТ.

Материалом для гистологического и гистохимического исследования явились головки бедренных костей и окружающих тканей, удаленных во время операции эндопротезирования по поводу различных видов КА. Макроскопически головку бедренной кости оценивали по следующим параметрам: форма, наличие хрящевой пластинки, ее цвет, площадь покрытия хрящевой пластинкой, зона наибольшего разрушения, состояние капсулы.

Производили сагиттальный распил бедренной кости для последующей макроскопической оценки. Секторально вырезались участки хряща и костной ткани до центра головки в зоне наибольшей нагрузки. В целях более глубокого изучения полученного материала выполняли гистологические и гистохимические исследования.

Срезы толщиной в 3-5 мкм окрашивали гемотоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону для выявления коллагеновых волокон, толуидиновым синим и альциановым синим по Хейлу для выявления протеогликанов (кислых гликозаминогликанов). Препараты изучали под микроскопом Олимпус ВАХ-51, фотографировали видеокамерой «Sonyо» и обрабатывали с помощью компьютерной программы «Диаморф». Все гистологические и гистохимические препараты консультированы заведующим лабораторией экспериментальной патоморфологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России доктором медицинских наук, профессором А.Б. Шехтером.

Отдаленные наблюдения проведены в сроки около 1 года после эндопротезирования ТБС у всех обследованных больных. Функциональная недостаточность суставов оценивалась по методике W.H. Harris (1969) (в баллах).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы SSPS Statistics 17.0. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова - Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличного от нормального, описательная статистика была представлена значениями медианы (Me) и значениями 25 и 75 процентилей (интерквартильный размах). Для некоторых показателей дополнительно были приведены минимальные и максимальные(Махтит, Minimum) значения. Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (в процентах). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись U-критерий Уитни-Манна, критерий точный критерий Фишера (в случаях малых выборок). Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовались критерий Вилкоксона и МакНемара (при наличии дихотомических переменных). Сравнение трех независимых групп по одному признаку проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа вариаций по Крускалу - Уоллису. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинических проявлений, а также показатели качества жизни при коксартрозе у мужчин.

Среди обследованных больных 37 (54,4%) были с ИКА, 22 (32,4%) - с КА на фоне АНГБК и 9 (13,2%) - с ДКА. Группа вторичного КА достоверно (<0,05) отличалась более молодым средним возрастом больных. При анализе клинических критериев КА [АНтап Я., 1991] достоверных различий между группами получено не было. Анализ клинических, лабораторных и инструментальных критериев КА [Актап Я., 1991] выявил меньшую частоту встречаемости «боли, наличия остеофитов и сужения суставной щели» при КА на фоне АНГБК, что статистически значимо отличалось от ИКА (р<0,01) и ДКА (р<0,05). Анализ частоты встречаемости двустороннего поражения ТБС показал, что наиболее тяжелое течение КА (3 и 4 стадии) оказалось характерным для больных ДКА и КА на фоне АНГБК (р<0,05).

Таблица 1

Использование средств дополнительной опоры при различных вариантах коксартроза.

ВидКА Использование ВСЕГО

трости костылей

Первичный КА(п=37) 25 (68%) 4(11%) 29 (78%)

Вторичный КА на фоне АНГБК (п=22) 6 (27%) 2 (9%) 8 (36%)

ДКА(п=9) 2 (22%) 3 (33%) 5 (56%)

Как видно из данных табл. 1, что основную группу, использующую средства дополнительной опоры, составляют больные с ИКА (78%), однако следует отметить, что более 'Л больных с ДКА также используют средства

дополнительной опоры, что подтверждает развитие тяжелой функциональной недостаточности при данном варианте КА.

Таблица 2

Клинические особенности и качество жизни при различных

вариантах КА у лиц мужского пола

ВидКА Средний возраст, годы Давность заболева ния, годы Шкала боли в покое, ВАШ,см Шкала боли при движении, ВАШ,см Индекс Лекена, баллы HOOS шкала, баллы Укороче ние нижней конечное ти,см

Первичный КА (группа I) 61,4 ±8,9 7,3±5,4 1,65±1,5 5,25±1,3 8,86±2,1 53±12 1,6±0,95

Вторичный КА на фоне АНГБК (группа II) 46±10 3,5±3,1 3,8±2,0 7,23±1,1 9,б±1,5 33±7 1,93±1,26

Вторичный КА на фоне ДТБС (группа III) 47,4±12,8 7,2±4,2 3,4±1,9 6,24±1,7 13±8,2 33,6±11 2,27±1,18

PI-II Р I-III Р II-III 0,01 0,01 0,79 0,01 0,76 0,01 0,01 0,01 0,57 0,01 0,01 0,378 0,198 0,019 0,083 0,01 0,001 0,74 0,14 0,03 0,3

Анализ клинических особенностей показал, что группы больных с вторичным КА имеют ряд схожих черт: возраст пациентов, однотипные показатели боли по шкале ВАШ, результаты балльной оценки индекса Лекена, более выраженное снижение по шкале НООБ, что достоверно отличается от показателей в группе ИКА (табл. 2.). Наиболее выраженное укорочение нижней конечности наблюдалось в группе ДКА, что определяет актуальность раннего выявления и профилактики диспластических аномалий развития.

Диагностика поражения тазобедренных суставов и околосуставных тканей у больных коксартрозом с помощью комплекса инструментальных методов обследования

В связи с тем, что в настоящее время обсуждается роль геометрических нарушений ТБС в патогенезе и развитии КА [Ganz R. et al., 2008], нами проведена оценка частоты встречаемости геометрических нарушений у обследованных больных (табл. 3).

Таблица 3

Частота обнаружения геометрических нарушений ТБС у

обследованных больных коксартрозом

Геометрические нарушения тазобедренных суставов Число больных (п=б8)

абс. %

Изменение шеечно-диафизарного угла 48 70,6

Изменение ацетабулярного угла 29 42,7

Линия Шентона 29 42,6

Угол вертикального соответствия 27 39,7

Изменение угла вертикального отклонения (угол Шарпа) 23 33,9

Изменение индекса костного внедрения головки во впадину 18 26,5

Изменение угла Виберга 17 25

Изменение антеторсии шейки бедренной кости 17 25

Толщина дна вертлужной впадины 17 25

Изменение размера вертлужной впадины 16 23,5

Угол горизонтального соответствия 12 17,7

Полученные данные свидетельствуют, что при различных вариантах КА наиболее часто отмечаются четыре варианта геометрических нарушения: 1) изменение ШДУ (70,6% суставов); 2) изменение ацетабулярного угла (42,7%); 3) прерывание линии Шентона (42,6%) и 4) изменение угла вертикального соответствия (39,7%).

Частота выявления геометрических нарушений в наших исследованиях не зависела от вида КА, что показано на рис.1.

iЛиния Шентона

■ Угол горизонтального соответствия

■ Антеторсия шейки

Ж Угол фронтальной инклинации

■ УголВиберга

■ Угол вертикального соответствия

■ Глубина вертлужной впадины

■ Толщина дна вертлужной впадины

■ Индекс костного внедрения

■ Ацетабулярный угол

■ Угол Шарпа

■ ШДУ

Рис. 1 Частота выявления геометрических нарушений при различных видах коксартроза по данным рентгенографии.

Фемороацетабулярный импивджменг обнаружен нами во всех группах больных КА (11 - 32%), относящийся к так называемому cam-типу [Phillipon M., 2007]. Фемороацетабулярного импинджмента типа pincer в наших наблюдениях не встретилось, что соответствует данным литературы о преобладании pincer-типа у лиц женского пола [Ganz R. et al., 2008] Cam-тип ФАИ выявлен нами у 16 (24%) больных при КА в общей группе, однако при идиопатическом КА данная аномалия определялась с большей (32%) частотой. Выявление ФАИ в 32% случаев КА ставит вопрос о правомочности установления диагноза «идиопатический КА» в данных случаях, а также о роли аномалий развития в патогенезе КА, что требует дальнейшего изучения.

Диагностика синовита/отека костного мозга ТБС с помощью МРТ

При рентгенологическом исследовании нам не удалось выявить синовит и отек КМ, что связано с разрешающей способностью метода рентгенографии, в связи с чем, нами использована МРТ, которая имеет наибольшие преимущества при изучении этих признаков [Ragab Y. et al., 2008] (табл. 4).

Таблица 4

Частота встречаемости отека костного мозга/синовита в зависимости от варианта КА по данным МРТ

ВидКА Число больных Отек костного мозга Синовит

абс. % абс. %

Первичный КА 18 2 11 9 50

Вторичный КА на фоне АНГБК 17 6 35 13 76,5

Вторичный КА на фоне дисплазии 4 1 25 2 50

Всего... 39 9 23 24 62

Поражение мягкотканных структур в виде вторичного экссудативного синовита выявлено у 24 (62%) больных КА, причем в группе КА на фоне АНГБК синовит встречался чаще (76,5%). Поскольку рутинное обследование больных КА с помощью клинических методов не позволяло предположить наличие синовита и отека КМ, нами проведен тщательный клинический анализ данной подгруппы больных с учетом давности заболевания и особенностей болевого синдрома. Проанализировано течение болезни у 31 больных с КА в зависимости от полученных с помощью МРТ данных (табл. 5).

Таблица 5

Анализ клинических проявлений болевого синдрома у больных КА в зависимости от наличия/отсутствия МРТ признаков синовита/отека костного мозга.

Клинико-анамнестические данные МРТ-признаки синовита/отека костного мозга Р

+(п21) -(п 10)

Давность верификации диагноза,годы 4,2±1,2 5,0±2,5 0,296

Усиление болевого синдрома в последние 6 мес 21 (100%) 1(10%) <0,05-

Утренняя скованность, мин 36,43±12,3 6,5±11,6 <0,01

ВАШ боли в покое, мм 5,5 2,2 <0,01

ВАШ при движении, мм 7,2 6,1 0,31

Наличие ночных болей 19(90%) 7 (70%) 0,05

Наличие боли в утренние часы 19(90%) 8 (80%) 0,03

Как видно, маркерами осложненного течения КА в виде присоединения синовита/отека КМ могут быть: 1) боли в покое (ВАШ) более 50 мм; 2) наличие ночных болей в тазобедренном суставе; 3) утренняя скованность более 30 мин; 4) усиление боли в течение последних 6 мес; 5) боли в утренние часы.

Анализ клинических проявлений синовита/отека костного мозга в группе больных КА в зависимости от его вида выявил однотипные данные, что позволяет считать отмеченные нами клинические маркеры универсальными для ИКА, ДКА и КА на фоне АНГБК.

Морфологическая характеристика головок бедренных костей, удаленных в ходе эндопротезирования ТБС, оценивалась у 10 больных КА, из них у 4 -с ИКА, у 3- с КА на фоне АНГБК, у 3 - с ДКА. При ИКА и ДКА выявлены дистрофия гиалинового хряща с участками его замещения фиброзным хрящом, некроз костных балок области обнаженной поверхности кости, снижение их

19

количества в глубоких слоях головки бедренной кости в сочетании с участками новообразованной костной ткани, замещение костного мозга соединительной и фиброзной тканью, что объединяло указанные виды КА. Отличиями ДКА от ИКА явились многочисленные кисты различного размера, заполненные эритроцитами, разрушенными костными балками или соединительной тканью разной степени зрелости. При КА на фоне АНГБК характерными были: сохранение гиалинового хряща, его зональность, развитый костный мозг глубоких слоев губчатой костной ткани с очагами некроза, слаборазвитая сосудистая сеть и отсутствие репарации с бесклеточным лизисом костных балок.

Состояние минеральной плотности костной ткани при различных

вариантах коксартроза у мужчин

Обследовано 66 пациентов мужского пола, из них 56 больных с КА и 10 мужчин контрольной группы. Среди больных с КА 32 пациента были с первичным КА, 18 - с вторичным КА на фоне АНГБК и 6 больных с вторичным КА на фоне дисплазии тазобедренного сустава.

Согласно результатам изучения факторов риска ОП с уровнем доказательности А по данным клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу (2010), наиболее важными факторами риска ОП у обследованных нами лиц мужского пола с КА явились:

- склонность к падениям;

- курение;

- злоупотребление алкоголем.

Результаты изучения минеральной плотности кости у лиц мужского пола с КА представлены на рис. 2.

ИКА КА на фоне ДКА

■ Избыток МПКТ (Т-критерий >1,0 (остеосклероз)

и Снижение МПКТ (Т-критерий 5 -2,5 БЭ (остеопороз)

■ Снижение МПКТ (Т-критерий от-1,0 до-2,5 Б0) (остеопения)

■ МПКТ (Т-критерий от -1,0 до 1,0) (норма)

Рис 2. Состояние МПКТ у больных с различными видами коксартроза.

Из данных рис. 2 следует, что различные нарушения костного метаболизма отмечены у 23 (41 %) больных из 56, из них у 37,5% пациентов выявлено снижение МПКТ в виде ОП (5,4%) и остеопении (32,1%), у 3,6% определялась избыточная МПКТ.

При различных видах КА нарушения МПКТ распределялись следующим образом. В группе ИКА изменения МПКТ выявлены у 11 (34,4%) больных, в группе вторичного КА на фоне АНГБК - у 11 (61%), в группе вторичного КА на фоне дисплазии - у 1 (16,7%) соответственно, причем в группе ДКА снижения МПКТ до уровня ОП выявлено не было. Среди лиц контрольной группы нарушения выявлены у 1 (10%) больного, что достоверно ниже (р < 0,05), чем у обследованных больных КА.

Избыточная МПКТ в виде остеосклероза обнаружена у 2 (3,6 %) больных с КА. Данный вид нарушения МГЖТ в виде остеосклероза встречался в группе идиопатического КА (6,3%), что соответствует общепринятым представлениям о развитии остеосклероза при остеоартрозе.

У 81% пациентов с КА со снижением МПКТ до уровня ОП/остеопении выявлен индекс массы тела > 25 кг/м2, что соответствует избыточной массе тела и ожирению.

В связи с тем, что нормальные значения МПКТ по данным рентгеновской абсорбциометрии в настоящее время не гарантируют развития переломов, нами произведена оценка 10-летней вероятности переломов для щейки бедра и других типичных переломов по программе Г7 Я АХ (2008) (табл. 6) в обследованных группах пациентов с КА.

Таблица 6

Десятилетний риск остеопоретических переломов у пациентов с

различными вариантами КА (алгоритм FRAX)

Виды КА Число больных Основные остеопоретические переломы, % Переломы бедренной кости,%

Первичный КА 32 2,9±1,4 [1,3-8,4] 1,0±1,5 [0,0-7,8]

Вторичный КА на фоне АНГБК 18 2,1±0,7 [1,3-3,7] 0,3±0,4 [0,0-1,4]

Вторичный КА на фоне ДТБ 6 2,7±1,2 [1,6-4,5] 0,6±0,8 [0,0-1,9]

Как видно из данных табл. 6, у пациентов с различными вариантами КА риск низкотравматичных переломов не превышал 10%, что соответствует низкому риску.

Таким образом, снижение МПКТ в виде ОП и остеопении наблюдалось во всех группах больных, однако при КА на фоне АНГБК данная патология встречалась наиболее часто (61%), что необходимо учитывать при ведении больных и в частности, при планировании хирургического вмешательства.

Изучение взаимосвязи МПКТ и МРТ - признаков синовита/отека

костного мозга у больных коксартрозом.

Нами проведен анализ сопоставления показателей МПКТ у 31 пациента при различных видах КА в зависимости от наличия и отсутствия отека костного мозга/синовита (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных КА в зависимости от наличия синовпта/отека костного мозга и показателей МПКТ.

Данные МРТ Данные МПКТ (Т-критерий)

Сюювит/отек костного мозга 1(+) 19 -1,2±1,4

П(-) 12 -0,4±1,1

Всего... 31 РI-II <0,05

Согласно полученным данным выявлено достоверное (р<0,05) снижение Т-критерия в группе больных с синовитом/отеком КМ, что может указывать на взаимосвязь состояния МПКТ и признаков воспаления.

Анализ значений МПКТ в зависимости от данных МРТ представлен на рис. 3.

Синовнт/отек костного мозга +

■ Норма ■ Остеопега га

■ Остеопороз ш Остеосклероз

6% 5%

Синовнт/отек костного мозга -

■ Норма "Остеопенш и Осгепороз я Остеосклероз

Рис. 3 Значения МПКТ в зависимости от наличия синовита/отека костного мозга по данным МРТ при коксартрозе у мужчин.

Как видно на рис. 3, снижение МПКТ до уровня ОП/остеопении в группе синовит/отек КМ встречалось достоверно чаще (69%), чем в группе без синовита/отека КМ (25%), что может подтверждать влияние локального воспаления на значения МПКТ.

Отдаленные результаты с учетом функциональной недостаточности ТБС [Harris W., 1969] изучены у обследованных больных в сроки через 12 мес. после эндопротезирования. У больных ИКА средняя дооперационная оценка по шкале Harris составляла 68±1,3%, при КА на фоне АНГБК - 61±1,3%, при ДКА - 57±1,4%. Средняя балльная дооперационная оценка во всех группах больных составляла 63±1,1%, что соответствовало «неудовлетворительной» (сумма баллов ниже 70, р <0,05). В сроки через 12 месяцев после операции при осмотре 68 больных КА положительные (отличные и хорошие) результаты (80-100 баллов по шкале Harris) выявлены у 91±0,8% больных. При анализе исходов хирургической коррекции в зависимости от вида КА получены следующие данные: при ИКА положительные результаты отмечались у 92±0,9% больных КА, при ДКА и КА на фоне АНГБК - у 88±0,8 и 95±0,9% больных соответственно (р<0,05).

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что в общей группе больных КА исходы эндопротезирования ТБС находятся на достаточно высоком уровне. Однако, при ДКА снижение процента положительных результатов эндопротезирования ТБС (р<0,05) обусловлено более длительным течением заболевания, инвалидизацией больных в виде укорочения конечности с формированием мышечно - сухожильных контрактур. Указанные особенности серьезно затрудняют выполнение эндопротезирования ТБС и не всегда позволяют получить наилучшие результаты в отдаленном периоде. С другой стороны, высокий процент отличных и хороших результатов при КА на фоне АНГБК (р<0,05), связан с молодым возрастом больных, а также непродолжительной давностью заболевания.

выводы

1. Анализ распределения критериев Altman (1991) при КА выявил наименьшую частоту встречаемости критерия «боли, остеофитов, сужения суставной щели» при КА на фоне асептического некроза головки бедренной кости, что статистически значимо отличалось от идиопатического КА (р<0,01) и диспластического КА (р <0,05).

2. При анализе клинических особенностей и качества жизни больных КА показано, что группы вторичных КА имеют ряд схожих черт (возраст пациентов, однотипные показатели ВАШ боли, результат балльной оценки индекса Лекена и снижение шкалы HOOS), что достоверно (р<0,05) отличает их от группы ИКА.

3. При рентгенологическом обследовании отмечены 4 наиболее часто встречающихся геометрических нарушения: изменение ШДУ (70,6% суставов), ацетабулярного угла (42,7%), угла вертикального соответствия (39,7%), прерывание линии Шентона (42,6%). Признаки фемороацетабулярного импинджмента обнаружены нами во всех группах больных КА (11-32%) и относились к cam-типу. В группе идиопатического КА фемороацетабулярный импинджмент встречался наиболее часто (32%).

4. Поражение мягкотканных структур и костной ткани в виде вторичного синовита/отека костного мозга по данным МРТ выявлено у 62% пациентов. Описаны клинические маркеры синовита/отека костного мозга и особенности морфологии при КА у мужчин.

5. Нарушения МПКТ в виде остеопороза и остеопении диагностированы у 37,5% больных КА мужского пола, ассоциированные в 81% случаев с высоким индексом массы тела. Выделены наиболее важные факторы риска ОП и переломов у обследованных больных КА: склонность к падениям, курение, злоупотребление алкоголем. Показана ассоциация снижения МПКТ проксимального отдела бедренной кости и наличия синовита/отека костного мозга ТБС при различных вариантах КА (р<0,05).

6. Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с различными видами коксартроза позволяет в отдаленные сроки (12 месяцев) после операции получить положительные результаты у 92% больных, при этом наилучшие исходы отмечаются в группе больных КА на фоне АНГБК (95%), тогда как при идиопатическом КА и диспластическом КА - у 92 и 88% больных соответствен но.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление фемороацетабулярного импинджмента у 24% больных с различными вариантами КА диктует необходимость тщательного анализа не только анатомических, но и геометрических показателей строения ТБС по данным рентгенографии.

2. Такие клинические маркеры синовита/отека костного мозга при КА, как боли в покое (ВАШ) более 50 мм, наличие ночных болей в тазобедренном суставе, утренняя скованность более 30 мин, усиление боли в течение последних 6 мес., а также боли в утренние часы целесообразно использовать в практике терапевта, травматолога и ортопеда для оптимизации лечения больных.

3. Выявление остеопении/остеопороза у 37,5% больных с КА определяет необходимость проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для своевременной коррекции нарушений МПКТ, что может являться профилактикой инвалидизирующих осложнений и основанием для выбора метода хирургической коррекции ТБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ.

1. Николенко М.В. Нарушение минеральной плотности кости при коксартрозе у мужчин. Клинико-инструментальные данные // Вестник РГМУ. - 2010. - № 6. - С. 73-76.

2. Николенко В.К. Особенности современного хирургического лечения двустороннего коксартроза / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Б.И. Максимов, М.В. Николенко, H.A. Сорокин // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2006 - №4. - С. 34.

3. Шостак H.A. Остеоартроз: вопросы патогенеза и лечение / H.A. Шостак, A.A. Клименко, М.В. Николенко // Клиницист - 2010- № 1- С 47 -54.

4. Николенко М.В. Суставной синдром: особенности течения у лиц разного возраста // Новая аптека. - 2009-№12. - С. 78

5. Николенко В.К. Эндопротезирование при ранениях, повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Руководство для врачей / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Д.В. Давыдов, М.В. Николенко // М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2009. -256с.:ил.

6. Николенко В.К. Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Д.В. Давыдов, H.A. Сорокин, П.В. Подгорнов, М.В. Николенко, Б.И. Максимов // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Материалы научно-практической конференции. М: ГВКГ им. H.H. Бурденко. - 2006. - С. 49-50

7. Николенко В.К. Лечение асептического некроза головки бедренной кости в многопрофильном военном госпитале / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, H.A. Сорокин, Д.В. Давыдов, Б.И. Максимов, М.В. Николенко // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Материалы научно-практической конференции. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. - 2006,- С. 49.

8. Николенко В.К. Морфологическое и гистохимическое изучение заболеваний и поражений тазобедренного сустава / В.К. Николенко, Б.П.

Буряченко, M.B. Николенко, Д.В. Давыдов, H.A. Сорокин, Б.И. Максимов // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Материалы научно-практической конференции. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. - 2006. - С. 51.

9. Николенко В.К.. Организация эндопротезирования тазобедренных суставов в многопрофильном военном госпитале / В.К. Николенко М.В., Б.П. Буряченко, В.М. Насекин, H.A. Сорокин, Д.В. Давыдов, М.В. Николенко, Б.И. Максимов, J1.P. Осипов // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Материалы научно-практической конференции. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. - 2006. - С. 52.

10. Николенко В.К. Особенности эндопротезирования при тяжелых поражениях тазобедренного сустава / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Ю.В. Аксенов, Д.В. Давыдов, H.A. Сорокин, М.В. Николенко, JI.P. Осипов // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Материалы научно-практической конференции. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. - 2006. - С. 53-54.

Гарнитура Times New Roman. Отпечатано с готового оригинала - макета, в типографии ООО «Знаменка». Усл. печ. Листов 8. Формат 60x90 1/16.

Тираж 100 экз.