Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение повышенных уровней аполипопротеина-B при ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ПАТАРАЯ СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЕЙ АПОЛИПОПРОТЕИНА-В ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1+00:06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Диссертационная работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Преображенский Дмитрий Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Людмила Алексеевна Барт Борис Яковлевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации

Защита диссертации состоится 19 сентября 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 при Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул.Воздвиженка, д.6

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «19» августа 2005 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.Д. Ар датская

//////г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная пшертензия

Апо-В - аполипопротеин -В

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

н.д. - недостоверно

СД - сахарный диабет

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА^ {

О»

ЯЙОТСКА !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти населения промышленно развитых стран мира. Среди всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 51% приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС), 27% - на другие болезни сердца (включая сердечную недостаточность), 16% - на мозговой инсульт, 4% - на сосудистые заболевания и 2% - на другие сердечно-сосудистые заболевания (Р.Г. Оганов и соавт., 2003; Е.Е. Гогин, 2004). К сожалению, Российская Федерация занимает ведущее место по смертности среди как мужчин, так и женщин в возрасте 35—74 года по данным за 2004 год (Р.Г. Оганов и соавт., 2004; Е.И. Чазов, 2004).

Учитывая эти данные, не вызывает сомнений необходимость разработки эффекгивных и безопасных методов ранней диагностики ИБС или высокого риска ее развития (Ю Н. Беленков и соавт., 2005). Как известно, важное место в развитии и лечении ИБС занимает наличие и влияние на изменяемые факторы риска, такие как курение, нарушение липидного состава крови, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. Одним из основных факторов риска ИБС и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий является гиперхолестеринемия, связанная с повышенными уровнями липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (С.А8зтап.,1993; С.Ва11атупе,2005, А.Сойо.,1999, СМияп^ и соавт.,2005).

Наиболее атерогенными являются ЛПНП, которые представляют собой сложные макромолекулы. На 75—80% они состоят из липидов и на 20—25% из белков. Липидную часть ЛПНП образуют холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), фосфолипиды, и свободные жирные кислоты. Основным белком ЛПНП является аполипопротеин-Я (ало -В).

О содержании ЛПНП в крови обычно судят по уровню в плазме или сыворотке входящего д их.срсщв.ХС В последние годы разработаны весьма чувствительные, юодудодолудеские ' методы, позволяющие определить концентрации апо-Я, щ^Ш'Й/щим из Наиболее перспективным считается метод

с ферментосвязывающим иммуносорбентом в твердой фазе - ELISA (S. Bandinelli и соавт., 1998; Н.В. Brewer и соавт, 1999; К. Jackson и соавт., 2005 ).

В ряде исследований показано, что повышенные концентрации апо-8 в сыворотке крови являются более чувствительным и специфическим показателем наличия ИБС, чем уровни ХС ЛПНП и других плазменных липидов и липопротеидов (G.Assman,1993; C.Ballantyne,2005; A.Gotto.,1999, C.Meisinger и соавт ,2005; N. Wald и соавт., 1994). Обнаружена также тесная положительная корреляционная связь между концентрациями апо-Д и распространенностью атеросклеротических поражений коронарных артерий (КА). В то же время некоторыми авторами не удалось выявить достоверных различий в средних концентрациях апо-ß в крови между больными ИБС и больными с ангиографически неизмененными КА.

До настоящего времени лишь единичные исследования одновременно учитывают зависимость концентрации аполипопротеина-ß от наличия и распространенности стенозирующего атеросклероза КА и таких факторов риска, как пол, возраст, отягощенная наследственность, сахарный диабет, курение, ожирение, артериальная гипертензия.

В связи этим целью настоящего исследования явилось изучение клинического значения сывороточных концентраций аполипопротеина-Д определяемых иммуноферментным методом, при ишемической болезни сердца.

Задачами исследования были:

1. Определить сывороточные концентрации аполипопротеина-В, общего холестерина и триглицеридов у мужчин и женщин с загрудинными болями и подозрением на ИБС.

2. Изучить взаимосвязь между уровнем аполипопротеина-Д и другими факторами риска ИБС и коронарного атеросклероза (общий холестерин, возраст, артериальная гипертензия, сахарных диабет, ожирение, курение) у мужчин.

3. Определить концентрации аполипопротеина-3, общего холестерина и триглицеридов у мужчин страдающих ИБС с учетом наличия и

распространенности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий по данным коронароангиографии.

4. Изучить клиническое значение повышенной концентрации аполипопротеина-В (в сравнении с общим холестерином) у мужчин и женщин с различным числом пораженных коронарных артерий.

Научная новизна. Установлены значительные различия в диагностической ценности общего ХС и апо-В между женщинами и мужчинами, обследованными в связи с подозрением на ИБС.

В диагностике ИБС у женщин чувствительность повышенных уровней апо-й (>120 мг/дл) составляет в среднем 77% и сравнима с таковой у гиперхолестеринемии. У женщин не выявлено достоверных различий между сывороточными концентрациями апо-В со стенозирующим атеросклерозом КА и ангиографически неизмененными и измененными КА В то же время установлено, что уровень общего ХС достоверно отличается от показателя в группе больных без коронарного атеросклероза.

У мужчин обнаружена прямая зависимость уровней апо-В от курения и ожирения и обратная от возраста. Не выявлено зависимости концентрации апо-В от наличия или отсутствия артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и отягощенной наследственности.

У мужчин чувствительность и специфичность апо-й ниже, чем чувствительность и специфичность гиперхолестеринемии. В то же время выявлена более высокая чувствительность повышенных уровней апо -В на ранней стадии стенозирующего атеросклероза по сравнению с гиперхолестеринемией (77% против 62%).

Практическая значимость. Определение сывороточной концентрации апо-В иммуноферментным методом характеризуется высокой чувствительностью как у женщин, так и у мужчин в выявлении стенозирующего атеросклероза КА. У мужчин на ранних стадиях стенозирующего коронарного атеросклероза повышенный уровень апо-В

превосходит по чувствительности гинерхолестеринемию, однако уступает ей специфичности

Основные положения, выносимые на защиту

I. При подозрении на ИБС диагностическая ценность повышенн концентрации апо-Я зависит от пола больных: у женщин чувствительно* этого показателя выше, чем у мужчин

2 У чужчин-курилыпиков концентрация аполипопротеина значительно выше, чем у некурящих Не выявлена взаимосвязь между уровн анолипопротеина-й и ;ipyi ими факторами риска ИБС у мужчин

3 Выявлено увеличение кончен фации аполипопротеина-В п однососудистом поражении коронарного русла по сравнению с больнымк многососудистым поражением и без коронарног о атеросклероза

4 На ранних стадиях коронарного атеросклероза у мужч концентрация an o-R по диагностической значимости превосхох гиперхолестеринемию

Внедрение резу ль тагов. Результаты работы внедрены в праю* обследования больных атеросклерозом в терапевтических и кардиологическ отделениях ФГУ ЦКБ УД Президента РФ Полученные результа используются в педагогическом процессе при обучении клиническ ординаторов кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ ' Президента РФ

Апробация работы состоялась на совместной научно-практичес* конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научж центра с участием врачей ФГУ ЦКБ УД Президента РФ 18 марта ?0П5г

Публикации результатов исследования. По теме диссертап опубликовано 6 печашых работ Материалы и основные положи диссертации доложены на XI Российском национальном конгрессе «Челове! лекарство», Москва, 2004, на 14-th International Postgraduate Course Myocardial infarction and Angina Pectoris. Давос. Швейцария, 20011

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 гл выводов, практических рекомендаций и списка использованной литератур Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит таблицы и 16 рисунков Библиографический указатель включает отечественных и 141 иноегранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Клиническая характеристика обследованных больных. В

исследование отбирались больные, которые подверглись комплексному клинико-инструментальному обследованию в связи с подозрением на ИБС

Критериями включения в исследование были (1) возраст от 18 до 65 лет, (2) наличие болей в грудной клетке, напоминающих стенокардию. (3) данные о факторах риска (отягощенная наследственность по ИБС, гиперхолестеринемия. курение, ожирение. АГ. СД 2-го типа). (4) наличие результатов определения апо-В, общего ХС и ТГ

Критериями исключения были (1) острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия мозговой инсульт в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию (2) СД 1-го типа, декомпенсация СД 2-го типа. (3) первичные (семейно-генетические) гиперлипидемии, <4) шперлипидемии, связанные с гипотиреозом, алкоголизмом, заболеваниями печени или почек, 5) применение гиполипидемических препаратов или гормональной контрацепции, (6) онкологические заболевания, другие серьезные заболевания внутренних органов или крови с неблагоприятным прогнозом.

В результате в исследование было отобрано 122 больных, которые подверглись комплексному клинико-инструментальному обследованию в связи с подозрением на ИБС

Среди больных было 92 мужчины и 30 женщин в возрасте от 28 до 63 лет (средний возраст 49,7+7.1 лет) Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл 1 Как видно, более 90% больных вошедших в исследование были старше 40 лет Возрастной состав ф\ пп мужчин и женщин значительно не различался

Болевой синдром у обследованных больных носит как типичный для стенокардии характер, так и атипичный Типичный болевой синдром наблюдался у 77% (81,5% среди мужчин и 63,3% среди женщин), атипичный

у 23% (18,5% среди мужчин и 36,7% среди женщин). У всех больных было выявлено, по меньшей мере, по одному фактору риска ИБС, таких как курение, гиперлипидемия, ожирение, отягощенная наследственность по ИБС, АГ и СД 2-готипа.

Таблица 1

Состав больных в соответствии с возрастом и полом (в %)

Возраст Все больные (п=122) Мужчины (п=92) Женщины (п=30)

<40 лет (п—11) 9,0 9,7 10,0

40-49 лет (п=47) 38,5 41,3 30,0

>50 лет (п=64) 52,5 50,0 60,0

Из модифицируемых факторов риска ИБС среди обследованных больных наиболее часто встречались курение (62%) и гиперхолестеринемия (58%), реже - СД 2-го типа (16%). Частота таких факторов риска, как АГ, отягощенная наследственность по ИБС, ожирение и гипертриглицеридемия встречались примерно одинаково (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность факторов риска ИБС среди обследованных больных

Фактор риска Частота (%)

Курение (>20 сигарет в день) 62

Гиперхолестеринемия (ХС >250 мг/дл) 58

Артериальная гипертензия (АД>140/90 мм рт. ст.) 49

Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) 37

Наследственность по ИБС 30

Гипертриглицеридемия (ТГ >150 мг/дл) 26

Сахарный диабет 2-го типа 16

Диагноз ИБС ставился на основании анамнестических данных, результатов функциональных проб с физической нагрузкой, таких как велоэргометрия и тредмил тест (Д.М. Аронов и соавт., 2003; B.C. Гасилин, 1987; Б А Сидоренко, 2002) и коронарографии. Достоверным анамнестическим данным о наличии ИБС у больного считали указание на наличие инфаркта миокарда в анамнезе. Результат функциональной пробы с физической нагрузкой считался положительным в случае появления объективных признаков ишемии миокарда (смещение сегмента ЗТвниз: горизонтальное; косонисходящее; корытообразное на 1 мм и более по сравнению с исходным; косовосходящее на 2 мм и более, продолжительностью не менее 0,08 с (0,06 с при частоте сердечных сокращений >130 в 1 мин) после точки J (/unction), со смещением точки J более 2 мм относительно изолинии; подъем сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с исходным) с одновременным развитием приступа стенокардии или без него (Д.М. Аронов и соавт., 2003; B.C. Гасилин, 1987; Б.А. Сидоренко, 2002).По данным клинико-инструментального обследования, у 75 мужчин была диагностирована ИБС. В 56 случаях диагноз ИБС был подтвержден данными селективной коронароангиографии.

По результатам коронароангиографии все мужчины были разделены на 3 группы: (1) 13 мужчин с ИБС и ангиографически подтвержденным атеросклеротическим поражением одной КА (средний возраст 45,3±7,9 лет); (2) 18 мужчин с ИБС и поражением двух КА с ангиографическим подтверждением (средний возраст 51,6±4,4 лет); (3) 25 мужчин с ангиографически подтвержденным атеросклеротическим поражением трех КА (средний возраст 48,2±6,9 лет).

У 19 больных (средний возраст 54,4±7,0 лет) диагноз ИБС был поставлен на основании клинико-анамнестических данных и результатов проб с дозированной физической нагрузкой.

Контрольную группу составили 17 мужчин (средний возраст 46,5±6,1 лет) с болевым синдромом в грудной клетке, у которых при коронароангиографии не было обнаружено стенозирующих поражений КА.

У 22 женщин (средний возраст 45,9±8,9 лет) были обнаружены признаки атеросклеротического сужения КА. Среди них у 14 (средний возраст 46,2±7,3 лет) человек была поражена одна КА, а у 8 (средний возраст 46,1±7,9 лет) - обнаружены признаки многососудистого атеросклероза (двух и трех КА). Контрольную группу составили 8 женщин (средний возраст 51,4±15,1 лет), у которых КА были неизмененными или малоизмененными (стеноз <50%).

Методы исследования. Кровь для биохимических исследований брали из локтевой вены утром не ранее чем через 12—14 часов после последнего приема пищи. Содержание апо-В определяли с помощью твердофазного иммуноферментного метода ELISA с использованием поликлональных моноспецифических антител кролика В качестве ферментной метки применяли пероксидазу хрена (фирмы «Sigma»/ Содержание общего ХС и ТГ в сыворотке крови определяли на автоанализаторе «Technikon-ААИ» (США)

Селективная коронароаигиография была выполнена в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Институт клинической кардиологии им AJI Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ заведующим, профессором А.Н. Самко, по методике Сельдингера.

Результаты исследования обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz Щ США 1999), STATGRAPHICS Plus for Windows 2.1 (Statistical Graphics Corp.©, США 1994-1996), Statistika for Windows 6/0 (StatSoft Inc. США 2001), а также - пакета статистического анализа программы Excel (Microsoft @, США 2000).. Статистически значимым считались различия при значении р <0,05. В таблицах и рисунках результаты представлены в виде среднее значение + стандартное отклонение.

Для определения диагностической ценности липидного состава крови при ИБС использовались общепринятые формулы (Д. М.Аронов, В П.Лупанов, 2003; В.С.Гасилин, Б.А. Сидоренко, 1987; Б.А. Сидоренко, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование было включено 122 больных, среди которых 92 (75%) мужчины и 30 (25%) женщин в возрасте от 28 до 63 лет.

Больные были разделены на две основные группы - 97 больных с документированной ИБС и 25 больных без ИБС (контрольная группа). Анализ полученных данных проводился для всех обследованных лиц и раздельно для женщин и мужчин.

Клиническое значение повышенных концентраций апо-В среди всех обследованных больных. Анализ показателей липидного состава крови показал, что в группе больных ИБС средние концентрации апо-Z? в сыворотке крови была повышена (144±54 мг/дл) по сравнению с показателями в группе больных без ангиографических признаков поражения КА (129±54 мг/дл), однако достоверно не отличалась (табл. 3). В отличие от апо-й в сыворотке концентрации общего ХС и ТГ у больных ИБС были статистически достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таблица 3

Показатели липидного состава крови у больных ИБС и в контрольной

группе

Показатель (мг/дл) Контрольная группа (п=25) Больные ИБС (п=97) Р

ХС 224,3 ±33,8 294,8 ±100,1 <0,001

ТГ 143,4 +74,2 216,3 ±162,5 <0,05

Апо-В 129,2 ±45,3 144,0 ±53,8 н.д.

н.д. - Здесь и далее в таблицах - недостоверно

Таким образом, в целом среди обследованных в связи с подозрением на ИБС повышенные сывороточные уровни концентрации апо-Л имеют не большее диагностическое значение, чем гиперхолестеринемия или гипертроглицеридемия.

Концентрации показателей липидного состава крови у больных ИБС и в контрольной группе были проанализированы с учетом пола больных. Обнаружено, что среди больных ИБС у женщин средние концентрации апо-5 и общего ХС были достоверно выше, чем у мужчин (175 против 139 мг/дл и 377 против 297 мг/дл соответственно; р<0,05). Концентрации ТГ в сыворотке крови в группе больных ИБС были несколько выше у женщин, тогда как в группе больных без поражения КА - у мужчин. Статистически значимых различий в концентрациях ало -В и ТГ в группе больных ИБС и без коронарного атеросклероза выявлено не было. В то время как концентрация общего ХС у больных ИБС была значительно выше по сравнению с контрольной группой, как у мужчин, так и у женщин (табл. 4).

Таблица 4

Показатели липидного состава крови у больных ИБС и в контрольной группы в зависимости от пола

Показатель(мг/дл) Контрольная группа Больные ИБС Р

Мужчины п=17 п=75

ХС 231,0 ±37,3 291,3 ±73,4* <0,05

1Г 161,8 ±88,0 205,1 ±104,9 н.д.

Апо-В 118,8 ±40,3 135,5 ±42,8* н.д.

Женщины п=8 п= 22

ХС 240,0 ±38,6 377,4 ±100,3 <0,05

ТГ 149,4 ±61,2 216,3 ±162,5 н.д.

Апо-В 144,1 ±44,6 175,0 ±61,8 н.д.

- р<0,05 между мужчинами и женщинами

Изучалась клиническая значимость апо-В по сравнению с гиперхолестеринемией при ИБС для всех больных вне зависимости от пола. Диагностическая ценность этих параметров представлена в табл 5 в виде чувствительности и специфичности, а также параметров, из которых получены эти показатели.

Таблица 5

Диагностическая значимость различных концентраций общего ХС и апо-В вне зависимости от пола (в %)

Показатель ХС £ 200 мг/дл ХС £ 250 мг/дл Апо-В > 70 мг/дл Апо-В > 120 мг/дл

Истинноположительные 88 69 94 58

Истинноотрицательные 5 15 0 11

Ложноположительные 20 10 25 14

Ложноотрицательные 9 28 3 39

Чувствительность 91 71 97 60

Специфичность 20 60 0 44

Таким образом, было обнаружено, что, несмотря на высокую чувствительность как гиперхолестеринемии, так и различных концентраций апо-В, специфичность этих показателей была низкая во всех сравниваемых группах. Так самой высокой была чувствительность при концентрации апо-В >70 мг/дл (97%), однако именно в этой группе специфичность была самой низкой и составляла 0%. Наибольшая специфичность была выявлена при гиперхолестеринемии (ХС ¿250 мг/дл) и составляла 60%.

Итак, ни один из приведенных в табл. 5 показателей липидного состава крови не обладает достаточным диагностическим значением, позволяющим использовать критерий в клинической практике при подозрении на ИБС независимо от пола.

Клиническое значение повышенных концентраций апо-Д среди женщин. Подгруппы больных ИБС значительно различались между собой по

лтшидному составу крови Поэтому дальнейший анализ полученных данных проводился раздельно для женщин и мужчин.

Обследованные женщины были разделены на подгруппы в зависимости от наличия и распространенности коронарного атеросклероза Между подгруппами женщин не было существенных различий по возрасту. Так как численность женщин была невелика (30 человек), то больных с многососудистым поражением объединили в одну группу.

Не было достоверных различий в изучавшихся показателях липидного состава крови между женщинами с ИБС и женщинами без ИБС (табл. 6). В то же время при изучении значений липидного состава крови подгруппе женщин с ИБС была обнаружена отчетливая тенденция к повышению концентраций апо-В и общего ХС в сыворотке крови, с увеличением числа стенозированных КА, причем средние уровни общего ХС были достоверно выше, чем у женщин контрольной группы Различия между другими подгруппами были недостоверными.

Таблица 6

Показатели липидного состава крови у женщин в зависимости от наличия и степени распространенности коронарного атеросклероза

Показатель (мг/дл) Контрольная группа (п=8) Больные ИБС (п=19) Число стенозированных КА

одна (п=11) Две и три (п=8)

ХС тг Апо-В 240.0 +38,6 149,4 ±61,2 144.1 ±44,6 309,8 ±97,4 224,3 ±187,8 161,3 ±50,2 280,6 ±63,9 238,6 ±219,9 152,0 ±65,7 415,4 ±175,2* 169,9 ±73,5 181,2 ±56,9

р<0,05 -по сравнению с контрольной группой

Были проанализированы сывороточные концентрации апо-Я в зависимости от возраста женщин с ИБС. У женщин не было отмечено существенной зависимости концентраций апо-В от возраста ни в группе больных ИБС, ни в группе больных без поражения КА. В то же время средний

уровень общего ХС в сыворотке крови у женщин с ИБС в возрасте моложе 50 лет был достоверно повышен по сравнению с показателем у женщин без коронарного атеросклероза того же возраста (403±133 мг/дл против 232±33 мг/дл, соответственно; р<0,05) (рис. 1).

С ИБС Без ИБС

Рис.1. Средний уровень общего ХС у женщин моложе 50 лет в зависимости от наличия ИБС.

В подгруппах женщин старше 50 лет различий в средних уровнях общего ХС между женщинами с ИБС и женщинами контрольной группы не обнаружено.

Из-за небольшого числа обследованных женщин у них не проводился анализ зависимости показателей липидного состава крови от факторов риска ИБС.

С целью определения диагностической ценности ало-/? и общего ХС при подозрении на ИБС у женщин были рассчитаны истинноположительные, истинноотрицательные, ложноположителытое, ложноотрицательные значения, а также чувствительность и специфичность для различных значений ало-В и общего ХС.

Наибольший интерес представляли результаты для общего ХС при концентрациях >200 мг/дл и 250 мг/дл и для апо-5 - при > 70 мг/дл и 120 мг/дл (табл. 7).

Таблица 7

Диагностическая значимость различных концентраций общего ХС и апо-В

у женщин (в %)

Показатель хс;> ХСк Апо-В > Апо-В >

200 мг/дл 250 мг/дл 70 мг/дл 120 мг/дл

Истинноположительные 19 18 22 17

Истинноотрицательные 1 3 0 3

Ложноположительные 7 5 8 5

Ложноотрицательные 3 4 0 5

Чувствительность 86,0 82,0 100,0 77,0

Специфичность 12,5 62,5 0 60,0

Как можно видеть, для всех изучавшихся показателей чувствительность в подозрении на ИБС была очень высокой, однако специфичность - довольно низкой. Так, для уровня общего ХС >200 мг/дл специфичность составляла 12,5%, а уровня апо-В >70 мг/дл равнялась 0%. Почти не было выявлено испшноотрицательных случаев, то есть практически у всех больных без коронарного атеросклероза уровни общего ХС и апо-В были выше отрезных значений Для уровня апо-В >120 мг/дл специфичность составила 50%, что соответствует случайной вероятности положительного или отрицательного результата. Специфичность концентрации общего ХС ¿250 мг/дл составила всего 63%, что также недостаточно для использования этого показателя в клинической практике у женщин с подозрением на ИБС.

Обнаружено, что наибольшую диагностическую ценность при подозрении ИБС у женщин имеют повышение общего ХС >200 мг/дл или апо-В >120 мг/дл (см. табл. 7). При этих значениях высокая чувствительность (82% и 77% соответственно) сочеталась с достаточной специфичностью - более 60% (62,5% и 60% соответственно). Тем не менее указанные показатели липидного состава крови не имели диагностической значимости, достаточной для их использования у женщин при подозрении на ИБС.

Клиническое значение повышенных концентраций апо-В среди мужчин. В исследование было включено 92 мужчины. Среди них у 75 диагностирована ИБС и 17 больных не имели стенозирующих поражений КА.

Не обнаружено достоверных различий в изучавшихся показателями липидного состава крови между различными подгруппами больных ИБС и больными контрольной группы (табл. 8).

Таблица 8

Показатели липидного состава крови в различных группах мужчин с ИБС и контрольной группе *

Показатель (мг/дл) Контрольная группа (п=17) Больные ИБС без ангиографии (п=19) Больные ИБС со стенозом КА (п=56)

ХС 231,0 +37,3 295,4 ±78,3 290,5 ±72,3

ТГ 161,8 ±88,0 212,4 ±109,9 202,7 +104,1

Апо-В 118,8 ±40,3 132,4 ±52,9 136,6 ±39,3

*-р>0,05 для всех сравнений.

Не обнаружено также зависимости концентраций показателей липидного состава крови от числа стенозированных коронарных артерий.

При сравнении показатели липидного состава крови в зависимости от наличия и распространенности коронарного атеросклероза выявлены достоверные различия в концентрациях апо-В (не не общего ХС или ТГ!) между больными ИБС с однососудистым поражением коронарного русла и больными с многососудистым поражением, а также больными без ангиографических изменений КА (табл. 9).

Однососудистое поражение коронарного русла характерно для начальных этапов развития коронарного атеросклероза или ранней стадии в развитии ИБС. Напротив, многсосудистое поражение чаще встречается у больных с многолетней ИБС Поэтому обнаруженное нами значительное повышение уровней апо-В у больных с клиническими проявлениями ИБС при однососудистом поражении коронарного русла может служить основанием для использования повышенных концентраций апо-В в качестве одного из

диагностических критериев, которые можно использовать для отбора мужчин с недавно возникшими болями в грудной клетке для дальнейшего обследования с целью подтверждения или исключения ИБС.

Таблица 9

Показатели липидного состава крови у больных ИБС в зависимости от наличия и степени распространенности атеросклероза КА*

Показатель Контрольная группа (п=17) Больные с ИБС (п=75) Число стенозированных КА

Одна(п=13) Две (п=18) Три (п=25)

ХС ТГ Апо-В 231,0 ±37,3 161,8 ±88,0 118,8 ±40,3 291,7 ±73,4 205,1 ±104,9 135,5 ±42,8 286.4 ±97,2 199.5 ±127,8 156.6 ±36,0* 296,9 ±79,2 225,2 ±96,1 130,1 ±44,1 288.0 ±52,7 188.1 ±97,4 130,9 ±35,2

• - р>0,05 по Ньюмену-Кейслу для всех сравнений;

• ' - р<0,05 по Стьюденту между больными с однососудистым поражением, с одной стороны, и контрольной группой и больными с многососудистым поражением КА.

У мужчин был проведен анализ зависимости уровней апо-В от других факторов риска ИБС. Не обнаружено зависимости уровней апо-В от возраста, наличия или отсутствия АГ, СД, отягощенной наследственности по ИБС. В то же время концентрации апо-В у мужчин-курильщиков были достоверно выше, чем у некурящих (136,6 против 122,6; р<0,05). Повышенные уровни апо-5 у мужчин с ожирением встречались достоверно чаще, чем у больных без ожирения (79% против 43%; р<0,05).

При изучении связи между концентрацией апо-В и общим ХС на данной выборке мужчин установлено, что концентрация апо-В статистически достоверно (г=0,475; р<0,001) со средней силой связывания коррелировала с концентрацией ХС. В то же время корреляция между концентрациями апо-В и ТГ отсутствовала.

С целью определения диагностической ценности апо-В и общего ХС при подозрении на ИБС у мужчин были рассчитаны истинноположительные, истинноотрицательные, ложноположительные, ложноотрицательные значения, а также чувствительность и специфичность для различных значений апо-В и общего ХС (табл. 10).

Таблица 10

Диагностическая значимость различных концентраций общего ХС и апо-В у мужчин (в %)

Показатель XCS 200мг/дл ХС> 250 мг/дл Апо-В > 70 мг/дл Апо-В > 120 мг/дл

Истинноположительные 69 51 72 41

Истинноотрицательные 4 12 0 8

Ложноположительные 13 5 17 9

Ложноотрицательные 6 24 3 34

Чувствительность 92 69 96 55

Специфичность 24 71 0 47

Обнаружено, что при достаточно высокой чувствительности повышенных уровней общего ХС >200 мг/дл и апо-В >70 мг/дл специфичность их при подозрении на ИБС у мужчин невелика. Следует, правда, отметить, что при отрезном значении для уровней апо-В >70 мг/дл больше 70 мг/дл не было выявлено ни одного показателя с истинноотрицательным результатом, т.е. у всех лиц без стенозирующего атеросклероза концентрация апо-В была выше 70 мг/дл.

При повышении отрезных значений уровней общего ХС с >200 до > 250 мг/дл и уровней апо-В с >70 до >120 мг/дл чувствительность указанных показателей уменьшается, а специфичность возрастает. Так, специфичность уровней общего ХС >250 мг/дл увеличивается с 25% до 71%, а уровней апо-В >120 мг/дл - с 0% до 47%. Это указывает на достаточное низкое диагностическое значение как общего ХС, так и апо-В у мужчин с подозрением

на ИБС Уровни общего ХС >250 м| /дл характеризуется наиболее оптимаш сочетанием чувствительности и специфичности V мужчин с подозрение ИБС

В соответствии с »адачей исследования сравнили диагност иче< ценнность повышенных уровней ано-И ( 120 мг'дл) и обшего ХС (>250 мг/ мужчин с подо фением на ИБС

Обнаружено, что по всем параметрам, характеризую диагностическию ценность, Iиперхолестеринемия (ХС >250 мг/дл) привосх повышенные уровни апо-В (-120 м1 ;:и) Г иперхолестеринемия характерна высокой чувствительностью (69%) и специфичностью (65%) Предсказуи значимость гиперхолестеринемии составляет 90% В 01личие гиперхолестеринемии повышенный уровень то-И ичеег мень чувствительность (55°о против 60°о, р • 0,05) и специфичность (47°о пр 65%, р0,05) у мужчин с подозрением на ИЬС

В отличие от чувствительности различия в специфичности гиперхолестеринемией и повышенными уровнями апо-В носят лостове[ характер (рис 2)

Чувствительность Специфичность*

□ Для ХС 0 Для апо-В

Рис.2. Диа!ностическая ценность iиперхолестеринемии (¿250 мг/, повышенной концентрации ано-ff(>120 адг'дл) * - р<"0,05 для показателей специфичности

Отдельно были изучены чувствительность и специфичность повышенных концентраций апо-В (в сравнении с гиперхолестеринемией) при диагностике аенозирующего атеросклероза у различных категорий больных ИБС (табл 11)

Таблица 11

Сравнение чувствительность повышенных уровней япо-В и гиперхолестеринемии для диагностики ИБС у различных групп мужчин*

Чувствительность/группа больных Апо-В (>120 м|/дл) ХС (>250 мг/дл)

Все больные ИБС 54,7% 69,3%

Больные ИБС без ангиографии 47,4% 68,4%

Больные со стенозирующим атеросклерозом 55,0% 67,5%

-при поражении одной коронарной артерии 76,9% 61,5%

-при поражении двух коронарных артерий 50,0% 72,2%

-при поражении трех коронарных артерий 52,0% 76.0%

* - р 0,05 для всех сравнений

Как можно видеть, в целом повышенные уровни апо-Я уступают по чувствительности гиперхолестеринемии при подозрении на ИБС \ мужчин Однако при однососудистом поражении коронарного русла чувствительность апо -В значительно хотя и недостоверно выше, чем гиперхолестеринемия (77% против 62%) Это может быть использовано при выявлении стенозирующего атеросклероза уже на начальной стадии В то время как при многососудистом поражении коронарного русла гиперхолестеринемия оказалась более чувствительной

Следовательно, повышенные \ровни апо-Я и гиперхолестеринемия имею! разную диагностическую ценность \ различных категорий больных с подозрением на ИБС. На ранних стадия коронарного атеросклероза более чувствительным показателем могут служить повышенные уровни апо-В. а на более поздних стадиях - гиперхолестеринемия

Сравнение чувствительности и специфичности половые различия в диагностической ценности различных показателей липидного состава крови (табл. 12).

Обнаружено, что гиперхолестеринемия у женщин является более более чувствительным диагностическим признаком при подозрении на ИБС, чем у мужчин (82% против 69%), при одинаковой специфичности. У женщин чувствительность повышенных концентраций апо-В ниже, чем у гиперхолестериемии, однако специфичность обоих показателей практически одинаковая. У мужчин в целом гиперхолестеринемия превосходит повышенные концентрации апо-В как по чувствительности, так и яо специфичности.

Таблица 12

Сравнение диагностической ценности повышенных уровней апо-В и I инерхолестеринемии у женщин и мужчин с подозрением на ИБС

Пол обследованных больных Чувствительность Специс шчность

ХС (>250мг/дл) Апо-В (>120мг/дп) ХС (>250 мг/дл) Апо-В (>120 мг/дл)

Женщины 82% 77% 63% 60%

Мужчины 69% 55%» 65% 47%

*-р<0,05 по сравнению с чувствительностью гиперхолетеринемии.

Итак, проведенное исследование позволило определить диагностическую ценность повышенных концентраций апо-В (с сравнении с гиперхолестеринемией) у больных с болевым синдромом в грудной клетке, у которых предполагает обследование для исключения ИБС Установлены существенные различия в чувствительности и специфичности повышенных концентраций апо-В у женщин и мужчин с подозрением на ИБС, а также у различных категорий мужчин. Показано, что наибольшее диагностическое значение повышенные концентрации апо-В (>120 мг/дл) имеют у мужчин с подозрением на ИБС в возрасте моложе 50 лет.

ВЫВОДЫ

1. Как у мужчин, так и у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) сывороточные концентрации аполипопротеина-Я и общего холестерина значительно выше, чем у лиц без ИБС (в среднем на 12% и 31% соответственно), однако лишь различия в средних уровнях общего холестерина достигают статистически достоверной величины.

2. Среди больных ИБС концентрации аполипопротеина-В и общего холестерина у женщин достоверно выше (р<0,05), чем у мужчин (175,0±61,8 мг/дл против 135,5±42,8 мг/дл для аполипопротеина-В и 377,4±100,3 мг/дл против 291,3+73,4 мг/дл холестерина). Уровни триглицеридов у больных ИБС недостоверно повышены по сравнению с контрольной группой и не зависят от пола

3. У женщин с подозрением на ИБС чувствительность повышенных уровней аполипопротеина-В (>120 мг/дл) составляет 77%, а специфичность -60%, что несколько ниже, чем соответствующие показатели для гиперхолестеринемии.

4. У мужчин-курильщиков концентрация аполипопротеина-В значительно выше, чем у некурящих. Повышенные уровни аполипопротеина-В чаще встречались у больных с ожирением, чем без него. Не выявлено зависимости концентрации аполипопротеина-В от артериальной гипертензии, сахарного диабета и отягощенной наследственности по ИБС, ни от давности ИБС и возраста больного к моменту заболевания.

5. У мужчин с ИБС моложе 50 лет концентрации аполипопротеина-В значительно превышают таковые у мужчин того же возраста без ИБС. Наиболее высокие концентрации аполипопротеина-В обнаруживаются в подгруппе мужчин моложе 40 лет.

6. В целом у мужчин с подозрением на ИБС повышенные концентрации аполипопротеина-В по чувствительности и специфичности несколько уступает гиперхолестеринемии. В то же время у больных с однососудистым стенозирующим поражением коронарного русла уровни аполипопротеина-В

достоверно'выше, чем у больных с многососудистым поражением и без коронарного атеросклероза В отличие от концентраций аполипопротеина-В не выявлено существенной зависимости концентраций общего холестерина и триглицеридов от наличия и распространенности сгенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

7. При подозрении на ИБС диагностическая ценность повышенных уровней аполипопротеина-В у мужчин ниже, чем у женщин, причем это касается как чувствительности, так и специфичности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин и женщин с подозрением на ишемическую болезнь сердца рекомендуется наряду с определением общего холестерина определение сывороточной концентрации аполипопротеина-В иммуноферментным методом ELISA.

2. У пациентов с болевым синдромом в грудной клетке выявление повышенных концентраций аполипопротеина-В позволяет с высокой вероятностью предположить наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и служит основой для проведения функциональных проб и селективной коронароангиографии

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Преображенский Д.В., Анисимова ОЮ., Сидоренко Б.А., Патарая С.А. Диагностическое значение апопротеина В при ишемической болезни сердца // Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию кремлевской медицины. - Москва, 2000.-C.30-31.

2. Сидоренко Б.А., Патарая С.А., Преображенский Д.В., Анисимова О.Ю. Сывороточная концентрация аполипопротеина-В, определяемого иммуноферментным методом, в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Материалы Российского национального конгресса

кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва, 2003,-С.289-290.

3. Преображенский Д.В., Патарая С.А.. Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К., Анисимова О.Ю. Диагностическое значение апопротеина В при ишемической болезни сердца // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004.-С.567.

4. Патарая СЛ.. Преображенский Д.В., Анисимова О.Ю. Клиническое значение аполипопротеина-В при ишемической болезни сердца в зависимости от пола и возраста // Материалы регионального симпозиума «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений». - Сыктывкар, 2005. - С.58-59.

5. Патарая С.А.. Преображенский Д.В., Анисимова О.Ю., Самко А.Н. Диагностическое значение концентраций аполшюпротеина В в сыворотке крови у мужчин, обследованных в связи с подозрением на ишемическую болезнь сердца// Кардиология.- 2005.-№7.-С.69-70.

6. Патарая С.А.. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностическое значение сывороточных концентраций аполипопротеина В у мужчин, обследованных в связи с подозрением на ишемическую болезнь сердца // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха»,- 2005.

КОПИ-ЦЕНТР св. 7: 07: 10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г. Москва, ул Енисейская д. 36

»15010

РНБ Русский фонд

2006-4 12135