Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-терапевтические аспекты герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-терапевтические аспекты герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-терапевтические аспекты герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита - тема автореферата по медицине
Хламова, Оксана Геннадьевна Саратов 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-терапевтические аспекты герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита

На правах рукописи

Хламова Оксана Геннадьевна

КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

Саратов-2014

005551611

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич.

Официальные оппоненты: Гельмияров Эдуард Максимович,

доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; заведующий кафедрой.

Михальченко Валерий Федорович,

доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; профессор кафедры.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «СаратовскийГМУ им.В.И.Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул.Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского» Минздрава России (www.sgmu.ru).

Автореферат разослан «_»_ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Герпетическая инфекция (ГИ) в развитых

странах в последние годы обнаруживает четкую тенденцию к росту, а одним из клинических вариантов вторичной формы заболевания является стоматит [ Исаков В.А., 2006; Исаков В.А и соавт. , Fatahzadeh M. et al., 2007; 2011; Correa

C., et al., 2011; Díaz A. et al„ 2012; Keating T.M. et al., 2012; Finger-Jardim F. et al., 2014]. Развитие манифестных форм ГИ наиболее часто происходит на фоне дезадаптации иммунной системы, а также целого ряда пре- и коморбид-ных состояний, которые в последние годы все чаще встречаются в патологии человека и являются одними из факторов, значительно усложняющих ведение пациентов с ГИ в связи с возможным взаимоотягчающим характером течения болезней [Исаков В.А., 2006; Исаков В.А и соавт., 2011; Fatahzadeh M. et al., 2007; Chew G.T., McDonald E.M., et al., 2012; Kriebs JM, 2008; Melchjorsen J.2009; Keating T.M. et al., 2012; Sauerbrei A. et al., 2012; Watts G.F., 2012; Wang J.P., et al., 2012; El-Kak F. et al., 2013; Lee B.H. et al. 2013; Simkovich J.W., Soper

D.E.etal., 2013].

В настоящее время в структуре заболеваний лимфоидного аппарата ротоглотки у взрослых хронические тонзиллиты (XT) имеют наибольший удельный вес, встречаясь практически у 20% населения [Солдатов И.Б., 2004; Буцель А.Ч., 2008; Пальчун В.Т. и соавт., 2008; Charles J. et al. 2004; Khasanov S.A. et al. 2006; Endo L.H.,2011]. Как для ГИ, так и для XT, свойственен системный характер патологического процесса с изменениями в различных органах и системах, развитием эндогенной интоксикации, нарушениями в ведущих звеньях гомеостаза [Солдатов И.Б., 2004; Исаков В.А., 2006; Фазылов В.Ф.и соавт., 2007; Буцель А.Ч., 2008; Пальчун В.Т. и совт., 2008; Fatahzadeh M. et al. 2007; Endo L.H.,2011; McDonald E.M. et al. 2012; Wang J.P. et al. 2012]. Высокая вероятность коморбидных состояний при таких распространенных в человеческой популяции заболеваниях как герпетический стоматит (ГС) и XT обуславливает закономерный интерес к исследованию особенностей течения и механизмов развития ГС у лиц с XT. Важно отметить, что микробная компонента

играет определяющую роль в развитие ГИ и одну из ведущих в патогенезе XT, формируя иммунологический ответ, индуцируя воспалительные реакции и факторы неспецифической резистентности [Солдатов И.Б., 2004; Фазылов В.Ф.и соавт., 2007; Chew G.T., Fatahzadeh M. et al., 2007; Endo L.H., 2011; Keating T.M. et al., 2012, McDonald E.M., et al., 2012; Sauerbrei A. et al., 2012; Watts G.F., 2012; Wang J.P., et al.. 2012]. Вместе с тем, работ, посвященных исследованию особенностей течения ГС на фоне XT и механизмов их формирования, в доступной литературе мы не обнаружили.

Коморбидные заболевания предъявляют повышенные требования к терапии больных с патологией ротовой полости [Алешина P.M.,2010; Jle-пилин А.В. и соавт., 2011, Соболева Л.А. и соавт., 2012, 2013]. В настоящее время в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями полости рта рекомендуется использование топических иммунотропных препаратов, в том числе и линимента циклоферона (ЛЦ) [Алешина P.M.,2010; Джураева Ш.Ф., 2010, Соболева Л.А. и соавт.,2012, 2013]. Цик-лоферон (ЦФ) в различных формах с успехом использовалась в терапии различных форм ГИ [Алешина P.M.,2010; Шперлинг Н.В., 2010; Исаков В.А. и соавт., 2011; Шведова Н.М., 2011]. Таким образом, закономерен интерес к возможностям применения ЛЦ при ГС у больных с XT с учетом его местных и системных потенций.

Цель исследования: повышение качества диагностики и лечения герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинической картины ГС на фоне XT и эффективность комплексной терапии с применением ЛЦ.

2. Оценить показатели иммунного статуса, провоспалительных цито-кинов, эндотоксикоза у больных ГС на фоне XT и их динамику при использовании в комплексном лечении ЛЦ.

3. Изучить параметры микробного профиля полости рта у больных ГС на фоне ХТ и влияние комплексного лечения с применением ЛЦ на инфекционную нагрузку ротовой полости.

4. Обосновать использование ЛЦ в комплексном лечении больных ГС на фоне ХТ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично выполнены: формулирование цели и задач; определение дизайна работы; планирование объема исследования по всем разделам диссертации; анализ современной литературы по выбранной теме; получение информированного согласия больного на участие в исследовании; сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра; забор материала для исследований; лечение обследуемых больных ГС на фоне ХТ; ведение медицинской документации; анализ компьютерной базы и карт пациентов; статистическая обработка материала. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту; подготовка основных публикаций по выполненной работе также проведены лично автором.

Научная новизна

Впервые доказано, что при коморбидной патологии - ГС на фоне ХТ — обострения ГИ встречаются чаще, протекают более тяжело и длительно, сопровождаясь более выраженным эндотоксикозом и угнетением иммунного ответа в сравнении с больными с ГС без фонового ХТ. ХТ у больных с сочетанной патологией (ГС и ХТ) также отличается более высокой частотой рецидивов.

Впервые показано, что в развитии локального воспалительного процесса при ГС у больных с ХТ большое значение имеют снижение местного иммунитета, активация провоспалительных цитокинов, а также нарушения микробиоценоза в полости рта.

Впервые доказано, что использование топической иммуномодуляции ЛЦ в комплексном лечении больных ГС на фоне ХТ позволяет существенно ускорить процесс выздоровления, снизить частоту рецидивов как ГС, так и ХТ, а также атак ОРВИ. Данные эффекты достигаются за счет нормализации параметров локального иммунного ответа и цитокинового профиля, снижения уровня инфекционной нагрузки в полости рта и сопровождаются улучшением показателей системного иммунитета, редуцированием эндогенной интоксикации.

Практическая значимость

Развитие более тяжелых, частых и пролонгированных обострений ГИ у больных ГС с ХТ связано с формированием патологического процесса на фоне дефицита местного и системного иммунного ответов, активации провоспапительных цитокинов, дисбиоза в полости рта, эндогенной интоксикации, что необходимо учитывать при выборе терапевтической тактики.

В комплекс лечебных мероприятий у больных ГС на фоне ХТ целесообразно включать курс ЛЦ, что способствует восстановлению иммунного ответа, уменьшению воспалительной реакции и дисбиоза в полости рта, ускоряет регрессию клинических проявлений, снижает частоту и длительность обострений как ГИ, так и ХТ, а также заболеваемости ОРВИ.

Положения, выносимые на защиту

1. ГС на фоне ХТ характеризуется более тяжелыми, частыми и пролонгированными обострениями в сравнении с больными с ГС без фоновой патологии.

2. Клинические особенности течения ГС у больных ХТ связаны с формированием заболевания на фоне локального и системного дефицитов иммунного ответа, активации провоспапительных цитокинов и избыточной инфекционной нагрузки в очаге воспаления, эндогенной интоксикации.

3. Включение ЛЦ в комплекс терапевтических мероприятий у больных ГС на фоне ХТ позволяет повысить качество лечебного процесса за счет ускорения разрешения основных клинических проявлений ГС, снижения

частоты и длительности рецидивов ГС, частоты обострений ХТ, заболеваемости ОРВИ. ЛЦ обладает патогенетической направленностью лечебных эффектов, восстанавливая параметры иммунного ответа, уменьшая выраженность воспалительной реакции, снижая уровень микробной обсеменен-ности полости рта, а также эндогенной интоксикации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского» Минздрава России "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов,2012,2013); IV межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Саратов,2013); на межкафедральных конференциях и заседании проблемной комиссии по стоматологии и внутренним болезням ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2011-2013).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 15 таблицами, 29 рисунками и 6 фотографий. Указатель литературы включает 201 наименование, из них 97 отечественных и 104 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследование

Обследование и лечение больных осуществляли в период с 2009 по 2012 гг. в МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №1» г. Энгельса; МУЗ «10-я городская клиническая больница», МУЗ «9-я городская клиническая больница» г. Саратова.

Исследование проводили в несколько этапов. На 1-м была оценена частота встречаемости различных по форме тяжести обострений ГС в зависимости от наличия ХТ. Был проведен анализ 67 случаев ГС на фоне ХТ и 34 обострений ГС у лиц без фоновой патологии (дизайн исследования -сплошная открытая выборка).

Далее на 2-м этапе углубленно изучали клинико-патогенетические особенности ГС в зависимости от коморбидности в группах сопоставимых по тяжести обострения. Дизайн исследования - открытая сплошная выборка до формирования равномерных по составу групп (всего - 110 человек). Все больные были разделены на три основные группы: больные ГС на фоне ХТ (1-я группа, 60 человек), пациенты с ГС (2-я группа, 30 человек), больные с ХТ (3-я группа, 20 человек).

Критерии включения в исследование:

1-я группа - больные ГС с легкой (30 человек) и средней (30 человек) степенью тяжести, мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с установленным диагнозом ХТ (компенсированный);

2-я группа - больные мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с ГС с легкой (15 человек) и средней (15 человек) степенью тяжести без ХТ;

3-я группа - больные ХТ (компенсированный, вне обострения), мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет, без признаков ГС.

Диагноз «герпетическая инфекция, стоматит» (1СО-10 - В00) устанавливали на основании типичной клинической картины, анамнеза, лабораторных критериев (кровь на ПЦР к Н5У-1, ^М-НБ\М, ^С-Н8У-1) При оценке тяжести ГС ориентировались на общепринятые критерии [Гранитов

B.М. 2001; Самгин М.А., Халдин А.А.,2002; Исаков В.А., 2006; Марданлы

C.Г. и соавт., 2007; Fatahzadeh М. et al., 2007; Kriebs J.M., 2008].

Диагноз «хронический тонзиллит (ICD-10 - J35.0) неспецифический

компенсированный/декомпенсированный» устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, консультации оториноларинголога в соответствии с общепринятыми критериями [Солдатов И.Б., 2004; Фазылов В.Ф.и соавт.,2007; Буцель А.Ч., 2008; Пальчун В.Т. и соавт., 2008; Endo L.H., 2011] и классификацией И.Б. Солдатова (1975).

На 3-м этапе работы оценивалась эффективность ЛЦ в терапии ГС на фоне ХТ (40 человек). Дизайн исследования: открытое рандомизированное (метод случайной выборки). Критерии включения: больные с лег-кой/среднетяжелой формой ГС на фоне ХТ. Анализ результатов использования ЛЦ в комплексной терапии больных ГС на фоне ХТ осуществлялся при сопоставлении двух групп: в I группе (20 человек) к проводимому лечению был добавлен ЛЦ, во II (20 человек) - терапия осуществлялась только общепринятыми методами. Обе группы составили 10 человек с легкой степенью тяжести ГС и 10 со средней степенью тяжести заболевания. Аппликации ЛЦ на слизистые полости рта и десны осуществлялись 2 раза в сутки через 10-12 часов в течение 7 дней под клеящую пленку для медицинских целей (диплен-дента с лидокаином). Оценка возможной нежелательной реакции препарата производилась на основании наблюдения врача и сообщений пациента.

Комплексная терапия больных ГС в обеих сравниваемых группах проводилась согласно рекомендуемым стандартам [Гранитов В.М. 2001; Самгин М.А., Халдин A.A., 2002; Исаков В.А., 2006; Марданлы С.Г. и соавт., 2007] и подразумевала, в том числе, пятидневный курс ацикловира в таблеточной форме по 0,2мг 5 раз/сут в комбинации с обработкой слизистых 5%-ным кремом ацикловира. Между I и II группами различий по использованным методам общепринятой терапии не было.

Микробную флору пародонтальных карманов у больных стоматитом оценивали по данным детекции микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Набор инфектов включал HSV, CMV, С. albicans, С. trachomatis.

Активность фактора некроза опухолей a (TNF-a), интерлейкина-lß (IL-Iß), уровень slgA в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) исследовали методом ИФА. Лизоцимную активность смешанной слюны определяли по методу К.А. Каграмановой и З.В. Ермольевой (1966).

При оценке иммунного статуса использовали следующие показатели: общее количество лейкоцитов и лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8). Уровень CD4- и Сй8-лимфоцитов определяли на проточном цитофлюориметре.

Параметры средних молекул (СрМ) изучали методом Н.И.Габриэлян, В.И. Липатовой (1984).

У 15 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья, не имевших признаков заболеваний полости рта, которые были обследованы в качестве группы контроля, оценены лабораторные показатели, используемые в работе.

Для статистического анализа полученных результатов использовали параметрические и непараметрические методы с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (т) - формат (М±т). Оценку взаимосвязи двух признаков проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали критерий Колмогорова-Смирнова. При сравнении трех независимых групп по одному признаку рассчитывали достоверность критерия у2 с поправкой Йетса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. При обработке результатов исследования (компьютеры серии Pentium) использовались пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel for Windows 4.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности течения ГС на фоне ХТ

ГС и ХТ в своем развитии закономерно характеризуются периодами обострений и ремиссиями [Солдатов И.Б., 2004; Исаков В.А., 2006; Паль-чун В.Т. и соавт., 2008; Fatahzadeh М. et al. 2007; Endo L.H.,2011], При анализе 101 случая ГС по тяжести рецидива в зависимости от наличия ХТ установлено, что при сочетанной патологии легкие формы выявлены в 44,8%, среднетяжелые - 55,2%, среди больных с ГС - соответственно в 55,9% и 44,1%. Тяжелых форм ГС в нашем исследовании не было (рис. 1).

В результате диспансеризации больных ГС на фоне ХТ показано, что средняя длительность рецидива ГИ и при легких, и при среднетяжелых формах, также как и частота обострений, были больше, чем в группе больных с изолированным ГС (рис.2).

Таким образом, нами доказана гипотеза о том, что отличительными чертами течения ГС на фоне ХТ является утяжеление процесса, с большей частотой и длительностью рецидивов. Выявленные закономерности обуславливают необходимость исследования возможности форсификации терапии коморбидной патологии.

Патогенетические механизмы формирования особенностей ГС на фоне ХТ

С целью анализа роли провоспалительных цитокинов в развитии патологического процесса ГС у больных с ХТ проведено обследование 110 пациентов. При оценке уровня IL-lß и TNF-a в ЖПК у больных ХТ установлено, что данные параметры были достоверно выше (в 1,3 и 1,2 раза соответственно), чем в группе контроля.

Параметры IL-lß при ГС с легкой и средней степенями тяжести на фоне ХТ и ГС, протекающим без ХТ, были достоверно выше, чем в груп-

пе контроля (в 2,54-2,64 и 2,46-2,59 раза соответственно) и существенно выше в сравнении с группой больных с ХТ.

на фоне

I !

Легкая Среднетяж&лая

Рис.1.Формы герпетического стоматита по тяжести.

1

I

Легкие Сред нетяжелые Геро. стоматит на фане хрон. тсжзил.

I

Ш Длительность ГС. лег

ИЧастога рецидивов ПС. разгод

□ Гфодолжигельностъ рецидива дни

Легкие Среднетяжклые Герп.стоматит

Рис.2.Особенности течения герпетического стоматита.

Активность ТЫИ-а в ЖПК у больных ГС легкой и средней степени тяжести на фоне ХТ и ГС без ХТ была существенно большей (в 2,91-3,13 и 2,86-3,08 раза соответственно), чем в группе контроля, а также значительно выше, чем в группе больных с ХТ.

Прямая значимая корреляция уровня 1Ь-1р и ТОТ-а с тяжестью заболевания зафиксирована как среди больных ГС на фоне ХТ, так и без него.

При оценке активности лизоцима у больных ХТ выявлено значимое (в 1,35 раза) снижение в сравнении с группой контроля. Параметры активности лизоцима при ГС легкой и средней степени тяжести на фоне ХТ и ГС, протекающим без ХТ, были достоверно ниже (в 1,65-1,8 и 1,55-1,71 раза соответственно), чем в группе контроля, а также в сравнении с группой с ХТ.

Анализ уровня 51§А у больных ХТ показал достоверное (в 1,2 раза) снижение показателя в сопоставлении с группой контроля. Содержание б^А у больных ГС с легкой и средней степенями тяжести на фоне ХТ и ГС, протекающими без ХТ, было достоверно выше (в 1,34-1,45 и в 1,281,37 раза соответственно), чем в контрольной группе, и в сравнении с группой с ХТ.

Среди больных ГС как на фоне ХТ, так и без него, отмечена четкая обратная корреляция уровня лизоцима и б1§А с тяжестью заболевания.

При оценке иммунорегуляторного индекса (С04/С08) у больных ХТ установлено достоверное снижение (на 11%) показателя в сравнении с контрольной группой. Иммунорегуляторный индекс при ГС легкой и средней степеней тяжести на фоне ХТ и ГС, протекающими без ХТ, был достоверно меньше (в 1,13-1,16 и 1,1-1,12 раза соответственно), чем в группе контроля, и ниже в сравнении с группой больных с ХТ.

Развитие ГС у наших пациентов сопровождалось клиническими признаками интоксикации, а ХТ, как правило, даже в периоде относительной ремиссии характеризуется признаками эндотоксикоза по лабораторным

показателям. При оценке уровня СрМ в группе больных XT выявлено значимое повышение (на 31%) в сравнении с группой контроля. СрМ в крови при ГС легкой и средней степени тяжести на фоне и ГС без фона были достоверно выше (в 1,65-1,85 и 1,54-1,77 раза соответственно), чем в группе контроля, и в сопоставлении с пациентами с XT.

Прямая корреляция уровня СрМ и обратная корреляция иммунорегу-ляторного индекса отмечены как в группе с ГС и XT, так и с ГС.

Избыточная инфекционная нагрузка в ротовой полости является одним из факторов отягчающих течение заболеваний стоматологического профиля рта, а также оказывающих негативное влияние на развитие сопутствующих и фоновых состояний [Лепилин A.B. и соавт., 2011; Соболева Л.А. и соавт., 2012]. На момент первичного обследования частота детекции нуклеиновых кислот CMV, С. trachomatis, С. albicans в ЖПК и слюне была выше у больных с коморбидностью в сопоставлении с больными с ГС или XT; при этом отмечена прямая корреляция микробной нагрузки с тяжестью стоматита (рис. 3). Необходимо также отметить более высокую частоту выделения микробов из пародонтальных карманов, чем из слюны во всех группах.

Таким образом, частые, пролонгированные и более тяжелые обострения ГС у больных с XT, обусловлены формированием патологии на фоне более выраженных признаков эндогенной интоксикации и угнетения иммунного ответа (CD4/CD8) в сравнении с больными с ГС без фонового XT. В развитии местного воспалительного процесса при ГС у больных с XT большое значение имеют снижение местного иммунитета (лизоцим, slgA), увеличение нагрузки в полости рта микробными ассоциантами, а также активация провоспалительных цитокинов.

Рис.3. Микробный пейзаж слюны (%по данным ПЦР).

Эффективность линимента циклоферона в терапии ГС на фоне ХТ.

Определение клинических особенностей течения ГС у больных ХТ (тяжесть, частые и длительные рецидивы), а также выявленные выраженные изменения в различных звеньях гомеостаза (иммунитет, микробиоценоз и др.) при сочетанной патологии послужили основанием для проведения исследования, направленного на оценку эффективности форсифициро-ванного топическим иммуномодулятором (ЛЦ, курс 7 дней, по 2 аппликации в день) варианта терапии больных ГС на фоне ХТ. На момент начала терапии I и II группы были сопоставимы по тяжести заболевания, полу, возрасту, частоте встречаемости сопутствующей патологии.

На фоне использования ЛЦ (I группа) у больных ГС с ХТ (рис. 4) быстрее (р<0,05), чем в группе с общепринятыми методами лечения (II группа), исчезали основные общеинфекционные симптомы.

По оценке стоматологического статуса выявлено (рис. 4), что в I группе гиперемия слизистых полости рта, эрозии на слизистых, болевой синдром редуцировались также динамичнее (р<0,05), чем во II группе.

Существенно повысили объективность оценки эффективности лечения ГС индексные показатели (ИГ, ПИ, ИК, ПМА): на 15-16-й день все параметры были достоверно ближе к норме в I группе в сопоставлении со

Диспансеризация пациентов позволила установить, что эффекты топической иммуномодуляции носили пролонгированный характер: обострение ГС отмечались в течение 6 месяцев в I группе в 5%, во II - в 40% случаев (р<0,05). Обострение ХТ соответственно в 5% и 35% (р<0,05). Рецидивы пародонтита в группе с ЛЦ выявлены в 10% случаев, во II группе - в 25%, также снизилось в I группе число случаев ОРВИ до 20%, по сравнению с 65% (р<0,05) во II группе (рис. 5).

При обращении к стоматологу значимых отличий между I и II группами с ГС на фоне ХТ по лабораторным параметрам иммунитета, цитокинов, неспецифической резистентности, эндотоксикоза, микробной нагрузки не обнаружено. Оценка показателей 1Ь-1(3 и ТОТ-а на 15-16-й день лечения позволила установить, что в I группе данные параметры в среднем на 0,23 пг/мл и 0,24 пг/мл были ближе к группе контроля (р<0,05), чем во II.

При анализе активности лизоцима и уровня в^А на 15-16-й день от начала терапии показатели в I группе были в среднем на 5,3% и 1.8 мкг/мл ближе к группе здоровых лиц, чем во II. Необходимо подчеркнуть значимые (р<0,05) различия между группами и существенную динамику показателей к концу лечения в обеих группах. Анализ показателей неспецифической резистентности (лизоцим, б^А) у больных ГС на фоне ХТ по завершении терапии показал, что они не достигали нормы даже на фоне лечения ЛЦ.

ЕЗ циклоферон

В твад.методы

Температура Слабость Головная Энантема Гиперемия

боль слизистых

Рис. 4. Клинические признаки герпетического стоматита на фоне различных методов лечения.

пародонтита

Рис.5.

Катамиез больных герпетическим стоматитом в зависимости от метода лечения.

При анализе иммунорегуляторного индекса на 15-16-й день от начала терапии его показатель составил в I группе - 1,84±0,04, во II группе -1,76±0,04. Важно отметить, что хотя различия между группами были недостоверными, однако в I группе в динамике наблюдения (до начала терапии и на 15-16-й день) зафиксированы значимые (р<0,05) отличия, между тем как во II группе увеличение индекса к концу лечения было несущественным.

По завершении курса ЛЦ (15-16-й день) в I группе показатели СрМ были на уровне 0,35±0,02 опт.ед., во II группе - 0,41±0,02 (р<0,05). В процессе лечения только в I группе уровень эндотоксикоза снизился достоверно.

Использование ЛЦ в комплексной терапии больных с легкой и средней степенями тяжести ГС на фоне ХТ позволило достичь к 15-16-му дню наблюдения выраженного снижения частоты определения условно-патогенной флоры в ЖПК и слюне - CMV- до 5 и 5%, С. albicans и С. trachomatis -до неопределяемого уровня. Традиционные методы лечения не смогли обеспечить столь выраженного саногенного эффекта, и частота идентификации микробов была соответственно 35 и 30%, 25 и 20%, 20 и 20%.

Таким образом, подтверждена гипотеза о целесообразности топической иммуномодуляции у больных с обострением ГС на фоне ХТ и о патогенетической направленности лечебных эффектов ЛЦ. Включение топической иммуномодуляции в комплекс терапевтических мероприятий у больных ГС на фоне ХТ позволяет улучшить параметры неспецифической резистентности в очаге местной воспалительной реакции, снизить уровень провоспалительных цитокинов, обеспечить динамичную санацию эпито-пов полости рта от патогенных инфектов, а также улучшить динамику нормализации иммунорегуляторного индекса и снизить уровень эндогенной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим тонзиллитом течение рецидивов герпетического стоматита легкой и средней степени тяжести характеризуется более частыми и длительными обострениями с сокращением ремиссии в сравнении с группой больных герпетическим стоматитом без фонового тонзиллита. Коморбидной патологии свойственно также утяжеление обострений герпетического стоматита. Использование топического иммуномодулятора - линимента циклоферона в комплексной терапии больных герпетическим стоматитом легкой и средней степеней тяжести на фоне хронического тонзиллита существенно улучшает динамику выздоровления пациентов, снижает частоту обострений герпетического стоматита, обладает отчетливым профилактическим эффектом в отношении ОРЗ. В катамнезе у больных сочетанной патологией также отмечается снижение частоты рецидивов хронического тонзиллита.

2. Формирование местной воспалительной реакции у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита протекает на фоне снижения активности лизоцима и уровня б^А в полости рта, активации провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3 и ТЫИ-а), при этом выраженность сдвигов в лабораторных параметрах выше у лиц с коморбидной патологией в сопоставлении с пациентами с изолированным герпетическим стоматитом или хроническим тонзиллитом и коррелирует с тяжестью стоматита. При хроническом тонзиллите рецидив герпетического стоматита протекает на фоне эндотоксикоза, снижения иммунитета (по иммунорегуляторному индексу), что обуславливает тяжесть, более высокую частоту и длительность обострений герпетического стоматита с уменьшением ремиссии, чем среди пациентов без сопутствующего тонзиллита.

3. Использование линимента циклоферона в лечении больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита позволяет ускорить темпы восстановления показателей неспецифической резистентности (активность лизоцима, уровень slgA), иммунитета (CD4/CD8), снижения активности провоспалительных цитокинов в эпитопе пародонта (IL-ip и TNF-a) в сравнении с традиционными методами лечения.

4. В микробном профиле полости рта и пародонта при герпетическом стоматите на фоне хронического тонзиллита с высокой частотой (коррелирующей с тяжестью патологии) определяются CMV, С. albicans, С. Trachomatis, при этом суммарная нагрузка микробными ас-социантами при коморбидной патологии несколько выше, чем среди больных герпетическим стоматитом без сопутствующего хронического тонзиллита. Включение линимента циклоферона в комплекс терапевтических мероприятий у больных герпетическим стоматитом легкой и средней степенью тяжести на фоне хронического тонзиллита уменьшает частоту детекции условно-патогенных инфектов и суммарный инфекционный потенциал полости рта.

5. Высокая эффективность линимента циклоферона в комплексном лечении больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита подтверждается быстрыми темпами достижения ремиссии с уменьшением частоты рецидивов и стоматита, и тонзиллита, снижением встречаемости ОРЗ, а также динамичным снижением микробной нагрузки в полости рта, активности провоспалительных цитокинов в пародонте, восстановлением параметров локальной неспецифической резистентности, иммунного ответа, редуцированием эндотоксикоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование специфического воспалительного процесса у больных ГС на фоне ХТ происходит на фоне избыточной активации провоспали-тельных цитокинов, подавления локального гуморального иммунного ответа, роста инфекционного бремени в различных сегментах ротовой полости, что сопровождается супрессией системного иммунитета, усугублением эндотоксикоза. Данные патологические механизмы в конечном итоге приводят к утяжелению, учащению и пролонгации обострений ГС у больных с коморбидной патологией, что рекомендуется учитывать при диспансеризации данной когорты пациентов.

2. Форсификация традиционной терапии ГС на фоне ХТ курсом ЛЦ (7 дней, 2 раза в день на слизистые полости рта, тонзиллярные миндалины и десны) позволяет ускорить (на 1-3 дня) редуцирование воспалительного процесса в ротовой полости, общеинфекционных симптомов; уменьшить число и сократить продолжительность рецидивов как ГС (с 40% до 5% за 6 мес.), так и ХТ (с 40% до 5% за 6 мес.); снизить вероятность развития ОРВИ и существенно повысить качество лечебного процесса. Патогенетическая направленность лечебных эффектов препарата обоснована его позитивными влияниями на различные звенья гомеостаза организма человека.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГГ - генитальный герпес ГИ - герпетическая инфекция ГС - герпетический стоматит ЖПК - жидкость пародонтальных карманов

ИГ - индекс гигиены

ИК - индекс кровоточивости

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛЦ - линимент циклоферона

ПИ- пародонтапьный индекс

ПМА - папиллярно-маргинально-

альвеолярный индекс

ПЦР - полимеразная цепная

реакция

СрМ - средние молекулы XT — хронический тонзиллит ЦФ - циклоферон С. albicans - кандида албиканс С. trachomatis - хламидия трахоматис

CMV - цитомегаловирус

EBV - вирус Эпштейн-Барр

HSV - простой вирус герпеса

ICD - международный

классификатор болезней

IL-1Р - интерлейкин-1ß

slgA - секреторный

иммуноглобулин А

TNF-a — фактор некроза опухоли -а

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хламова О.Г., Лепилин A.B., Шульдяков A.A. Цитокиновый статус у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита// Тез.докл. III ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М., 2011. С. -387.

2. Лепилин A.B., Шульдяков A.A., Хламова О.Г. Оптимизация терапии герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита // Тез.докл. III ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М.,2011. С. -387.

3. Шульдяков A.A., Хламова О.Г., Лепилин A.B. Эндотоксикоз и пере-кисное окисление липидов у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита // Тез.докл. III ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М.,2011. С. -387.

4. Совершенствование лечения герпетического стоматита у больных хроническим тонзиллитом. / A.A. Шульдяков, О.Г.Хламова, А.В.Лепилин, Т.Д.Царева // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011. -

Т. 7 (№4). -С. 919-922.

5. Хламова О.Г., Шульдяков А.А, Лепилин A.B. Оптимизация терапии герпетического стоматита у больных хроническим тонзиллитом // Антибиотики и химиотерапия. -2011. - Т. 56. -С.7-8.

6. Совершенствование терапии воспалительных заболеваний полости рта / Л.А. Соболева, А.А.Шульдяков, О.Г.Хламова, М.Г. Романцов // Экспериментальная и клиническая фармакология - 2011. -

Т. 74 (№ 8). -С. 41—44.

7. Механизмы формирования герпетического стоматита у больных с хроническим тонзиллитом / О.Г.Хламова, А.А.Шульдяков, А.В.Лепилин, С.А.Сатарова // Саратовский научно-медицинский журнал.-2012. -

Т. 8(№1)-С. 116-118.

8. Новые подходы в лечении воспалительных заболеваний ротовой полости. / Л. А.Соболева, О.Г.Хламова, А.А.Шульдяков, О.Б. Лиско // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2 (часть 2). - С. 358-362.

9. Воспалительные заболевания ротовой полости у больных с хроническими инфекционными заболеваниями - состояние проблемы на современном этапе / Л.А.Соболева, О.Г.Хламова, А.А.Шульдяков, К.Х. Рама-занова // Фундаментальные исследования. -2012 . -№5 (часть 2).

- С.351-354.

\

Подписано в печать 19.06.2014 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Гарнитура Тайме. Усл. - печ. л. 1,0.

Тираж 100. Заказ № 38.

Типография «ИП Зуев A.A.» 410071, г. Саратов, ул. Рабочая, 190.

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Хламова, Оксана Геннадьевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201 460 г6ч На правах рукописи

Хламова Оксана Геннадьевна

Клинико-терапевтические аспекты

герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита

14.01.14- стоматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Лепилин А..В. Научный консультант:

д.м.н., профессор Шульдяков A.A.

Введение.........................

Глава 1. Обзор литературы

10

,4

1.1. Герпетический инфекция и стоматит - состояние вопроса на современном этапе

1.1.1. Эпидемиология инфекции, вызванной простым вирусом герпеса, на современном этапе.

1.1.2. Классификация герпетической инфекции.

1.1.3. Патогенез герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.

1.1.4. Диагностика герпетической инфекции

1.1.5. Лечение и профилактика герпетической инфекции

1.2. Применение метилглюкамина акридонацетата (циклоферона) в клинике...................................................40

Глава 2. Материалы и методы исследования...............................46

2.1. Общая характеристика больных..................................46

2.2. Специальные методы исследования.........................................50

2.3. Статистический анализ.........................................................51

Глава 3. Клиническая характеристика больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита и эффективность комплексной терапии с использованием линимента циклоферона....................53

3.1. Клиническая характеристика больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита.....................................53

3.2. Динамика клинических признаков у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита при использовании в

комплексной терапии линимента циклоферона........................67

Глава 4. Показатели иммунного статуса, эндотоксикоза и их динамика у больных герпетическим стоматитом на фоне

хронического тонзиллита при использовании в терапии линимента циклоферона...

4.1. Параметры иммунного статуса, эндотоксикоза у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита .. ..73

4.2. Динамика показателей иммунного статуса, эндотоксикоза у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита при

использовании в комплексной терапии линимента циклоферона......79

Глава 5. Микробный пейзаж полости рта у больных герпетическим стоматитом с хроническим тонзиллитом на фоне комплексной терапии с использованием линимента циклоферона..............83

5.1. Микробиоценоз полости рта у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита ....83

5.2. Динамика микробной нагрузки полости рта у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита при использовании в комплексной терапии линимента циклоферона.............86

Заключение...................................................101

Выводы..............................................................................110

Практические рекомендации......................................112

Список литературы.............................113

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - акридонуксусная кислота АГ - антиген АТ - антитело

БАВ - биологически активные вещества

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГГ - генитальный герпес ГИ — герпетическая инфекция ГС - герпетический стоматит ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖГЖ - жидкость пародонтальных карманов

ИГ - индекс гигиены

ИК - индекс кровоточивости

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛОР - оториноларингология

ЛЦ — линимент циклоферона

ПИ - пародонтальный индекс

ПМА - папиллярно-маргинально-

альвеолярный индекс

ПЦР - полимеразная цепная

реакция

СрМ - средние молекулы

ССС - сердечно-сосудистая система

ХТ - хронический тонзиллит

ЦФ - циклоферон

ЭКГ - электрокардиография

С. albicans - кандида албиканс

С. trachomatis - хламидия

трахоматис

CMV - цитомегаловирус EBV - вирус Эпштейн-Барр HBV - вирус гепатита В HCY - вирус гепатита С HIV -вирус иммунодефицита человеческий

HSV - вирус простого герпеса

ICD - международный

классификатор болезней

IFN - интерферон

IL- lß- интерлейкин-1 ß

slgA - секреторный

иммуноглобулин А

TNF-a - фактор некроза опухоли -а

ВВЕДЕНИЕ

Герпетическая инфекция (ГИ) в развитых странах в последние годы обнаруживает четкую тенденцию к росту, а одним из клинических вариантов вторичной формы заболевания является стоматит [32, 33, 35, 113, 116, 121, 137]. Развитие манифестных форм ГИ чаще происходит на фоне дезадаптации иммунитета, а также различных коморбидных состояний, которые все чаще встречаются в патологии человека и являются одними из факторов, значительно усложняющих курацию пациентов с ГИ в связи с возможным взаимоотягчающим характером течения заболеваний [32, 33, 35, 111,119, 121,122,137, 143, 147,148,158,161, 182,184, 197].

В настоящее время в структуре заболеваний лимфоидных образований ротоглотки у взрослых хронические тонзиллиты (ХТ) имеют наибольший удельный вес, встречаясь практически у 20% населения [14, 58, 79, 89, 109, 120, 125, 138, 144, 145]. Как для ГИ, так и для ХТ свойственен системный характер патологического процесса с изменениями в различных органах и системах, развитием эндогенной интоксикации, нарушениями в ведущих звеньях гомеостаза [14, 35, 58, 79, 88, 120, 121, 144, 158, 197]. Высокая вероятность коморбидных состояний при таких распространенных в человеческой популяции заболеваниях как герпетический стоматит (ГС) и ХТ обуславливает закономерный интерес к исследованию особенностей течения и механизмов развития ГС у лиц с ХТ. Важно отметить, что микробная компонента играет определяющую роль в развитие ГИ и одну из ведущих в патогенезе ХТ, формируя иммунологический ответ, индуцируя воспалительные реакции и факторы неспецифической резистентности [79, 88, 111, 120, 121, 137, 143, 158, 161, 182, 197]. Вместе с тем, работ, посвященных исследованию особенностей течения ГС на фоне ХТ и механизмов их формирования, в доступной литературе мы не обнаружили.

Коморбидные заболевания предъявляют повышенные требования к терапии больных с патологией ротовой полости [20, 69, 73, 74, 76]. В

настоящее время в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями полости рта рекомендуется использование топических иммунотропных препаратов, в том числе и линимента циклоферона (ЛЦ) [6, 20, 44, 75, 77]. Циклоферон (ЦФ) в различных формах с успехом использовалась в терапии различных форм ГИ [6, 32, 33, 95, 96]. Таким образом, закономерен интерес к возможностям применения ЛЦ при ГС у больных с ХТ с учетом его местных и системных потенций.

Цель исследования: повышение качества диагностики и лечения герпетического стоматита на фоне хронического тонзиллита. Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинической картины ГС на фоне ХТ и эффективность комплексной терапии с применением ЛЦ.

2. Оценить показатели иммунного статуса, провоспалительных цитокинов, эндотоксикоза у больных ГС на фоне ХТ и их динамику при использовании в комплексном лечении ЛЦ.

3. Изучить параметры микробного профиля полости рта у больных ГС на фоне ХТ и влияние комплексного лечения с применением ЛЦ на инфекционную нагрузку ротовой полости.

4. Обосновать использование ЛЦ в комплексном лечении больных ГС на фоне ХТ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично выполнено формулирование цели и задач, определение дизайна работы, планирование объема исследования по всем разделам диссертации, анализ современной литературы по выбранной теме, получение информированного согласия больного на участие в исследовании, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, забор материала для исследований, лечение обследуемых больных ГС на фоне ХТ, ведение медицинской документации, анализ компьютерной базы и

карт пациентов, статистическая обработка материала. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, подготовка основных публикаций, по выполненной работе, также проведены лично автором.

Научная новизна

Впервые доказано, что при коморбидной патологии - ГС на фоне ХТ - обострения ГИ встречаются чаще, протекают более тяжело и длительно, сопровождаясь более выраженным эндотоксикозом и угнетением иммунного ответа в сравнении с больными с ГС без фонового ХТ. ХТ у больных с сочетанной патологией (ГС и ХТ) также отличается более высокой частотой рецидивов.

Впервые показано, что в развитии локального воспалительного процесса при ГС у больных с ХТ большое значение имеет снижение местного иммунитета, активация провоспалительных цитокинов, а также нарушения микробиоценоза в полости рта.

Впервые доказано, что использование топической иммуномодуляции ЛЦ в комплексном лечении больных ГС на фоне ХТ позволяет существенно ускорить процесс выздоровления, снизить частоту рецидивов как ГС так и ХТ, а также атак ОРВИ. Данные эффекты достигаются за счет нормализации параметров локального иммунного ответа и цитокинового профиля, снижения уровня инфекционной нагрузки в полости рта и сопровождаются улучшением показателей системного иммунитета, редуцированием эндогенной интоксикации.

Практическая значимость

Развитие более тяжелых, частых и пролонгированных обострений ГИ у больных ГС с ХТ связано с формированием патологического процесса на фоне

дефицита местного и системного иммунного ответа, активации провоспалительных цитокинов, дисбиоза в полости рта, эндогенной интоксикации, что необходимо учитывать при выборе терапевтической тактики.

В комплекс лечебных мероприятий у больных ГС на фоне ХТ целесообразно включать курс ЛЦ что способствует восстановлению иммунного ответа, уменьшению воспалительной реакции и дисбиоза в полости рта, ускоряет регрессию клинических проявлений, снижает частоту и длительность обострений как ГИ, так и ХТ, а также заболеваемости ОРВИ.

Положения, выносимые на защиту

1. ГС на фоне ХТ характеризуется более тяжелыми, частыми и пролонгированными обострениями в сопоставлении с больными с ГС без фоновой патологии.

I

2. Клинические особенности течения ГС у больных ХТ связаны с формированием заболевания на фоне локального и системного дефицита иммунного ответа, активации провоспалительных цитокинов и избыточной инфекционной нагрузки в очаге воспаления, эндогенной интоксикации.

3. Включение ЛЦ в комплекс терапевтических мероприятий у больных ГС на фоне ХТ позволяет повысить качество лечебного процесса за счет ускорения разрешения основных клинических проявлений ГС, снижения частоты и длительности рецидивов ГС, частоты обострений ХТ, заболеваемости ОРВИ. ЛЦ обладает патогенетической направленностью лечебных эффектов, восстанавливая параметры иммунного ответа, уменьшая выраженность воспалительной реакции, снижая уровень микробной обсемененности полости рта, а также эндогенной интоксикации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (2012,2013); IV межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики (2013 г.); на межкафедральных конференциях и заседании проблемной комиссии по стоматологии и внутренним болезням ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2011-2013).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова и г. Энгельса; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 15 таблицами, 29 рисунками и 6 фотографий. Указатель литературы включает 201 наименование из них 97 отечественных и 104 иностранных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Герпетическая инфекция и стоматит - состояние вопроса

на современном этапе.

1.1.1.Эпидемиология инфекции, вызванной простым вирусом герпеса, на современном этапе.

На современном этапе проблемы вирусных инфекций, вызванных вирусами герпетической группы, особенно простого герпеса (HSV), не теряют своей актуальности, несмотря на многочисленные исследования в этой области [2, 19, 65, 90, 107, 110, 116, 121, 152, 174]. Заболевания, обусловленные вирусами, входящими в группу герпетических, являются одними из наиболее распространенных, а спектр вариантов, развитие которых они обуславливают весьма широк [19, 65, 66, 90, 99, 107, 113, 152, 179, 188]. Это определяет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость проблемы. Несколько лет назад экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была представлена общая эпидемиологическая картина, свидетельствующая о практически 100% инфицировании населения планеты HSV-1, [65, 121, 188]. ГИ, по данным ВОЗ, стоит на 2-м месте среди вирусных инфекций человека, уступая лишь гриппу [16, 54, 65, 107, 116, 121]. Аналогичная ситуация, наблюдается и по причинам смертности от вирусных инфекций: 36% -вирус гриппа и 16% - HSV [19, 65]. По одним сведениям, ГИ проявляется клинически у 20-25% инфицированных, а по другим - в 6070% случаев [19, 35, 37, 65]. Имеющиеся сведения свидетельствуют о прогрессирующем росте зараженности и распространенности ГИ во всем мире [35,37, 65, 107, 116, 121, 152, 153, 154, 199]. К концу XX века число зарегистрированных случаев только генитального герпеса (ГГ) возросло в США на 13^0%, странах Европы - на 7-16%), Африки - на 30-40%) по сравнению с 80-и годами прошлого столетия [65, 116, 121, 143]. По различным оценкам, в США ежегодно регистрируется почти

100 млн. случаев ГИ в виде герпеса лабиалис, 20 млн. ГГ, 0,5 млн. офтальмогерпеса, более 5 тыс. энцефалита герпетической этиологии и около 1 тыс. случаев ГИ у новорожденных [16, 19, 54, 65, 91, 116, 121, 143, 181, 201]. Особую настороженность вызывают опережающие скорость роста населения Земли, темпы роста заболеваемости ГИ [16, 54, 65]. Но вместе с тем, данные об инфицированности HSV в мире сильно разняться [16, 35, 37, 54, 65].

По данным сероэпидемиологических исследований, проведенных за последние десятилетие, к пятнадцати годам серопозитивны примерно 83%, а в возрасте 30 лет и старше более 90% имеют AT к HSV-1, 2. У детей в возрасте 15 лет AT к HSV-1 выявляются в 75%, к HSV-2 - в 11% случаев. У взрослых аналогичные показатели составляют соответственно 99% и 73% [35, 37, 107, 116, 178, 199]. По другим данным, в развивающихся государствах к пяти годам инфицированность детей HSV-1 достигает 33%, а в подростковом периоде приближается к 70-80%) [153, 154, 188]. В развитых странах люди со средним и высоким достатком инфицируются в более позднем возрасте и уровень HSV-1-серопозитивности у детей и подростков сравнительно низкий и составляет около 20%, только между 20 и 40 годами темп инфицированности нарастает, достигая уровня 40-60%. Наиболее высокие показатели серопозитивности к HSV-2 (76—96%) зарегистрированы у проституток в США, Японии и Сенегале. Среди афро-американцев инфицированность достигает 45,9%, среди белого населения - 17,6%, у латиноамериканцев - 22,3%. [107, 127, 154, 201].

В начале 70-х годов XX века в странах Европы и США отмечен резкий рост заболеваемости ГИ, которая к 80-м годам увеличилась десятикратно и составила в Англии и Франции около 80 случаев на 100 тыс. населения, в США - 178 на 100 тыс. населения соответственно. В

1999 г. на Земле зарегистрировано 86 млн. случаев ГГ [110, 121, 153, 154, 199, 201].

По данным одного из исследований, девочки в подростковом периоде заражаются HSV-2 примерно на 12 месяцев раньше, и, в целом, уровень инфицированности у них достоверно выше, чем у мальчиков того же возраста. [177, 181, 188]. Также представляет интерес тот факт, что генитальная HSV-1-инфекция среди пациентов с первичным ГТ чаще выявляется у гомосексуалистов (47%), чем у гетеросексуальных мужчин (15%>) и женщин (21%). Вместе с тем в Великобритании HSV-1 был идентифицирован при первичной генитальной ГИ у 75% мужчин и 68%) женщин. Многие исследователи отмечают связь между орально-генитальными сексульными контактами и генитальной HSV-1-инфекцией [55, 91, 153, 154, 181]. В развивающихся странах уровень HSV-2-серопозитивности выше, чем среди жителей развитых государств, и достигает максимума в странах Африки [91, 154].

В России самая высокая заболеваемость регистрируется в возрастных группах 20-29 лет (41,0-46,9%) и 30-39 лет (24,2-29,4%). Однако, при анализе заболеваемости по интенсивным показателям на лидирующее позиции выходит группа 18-19 летних женщин, в которой максимальный уровень заболеваемости ГГ в РФ достигает 93 случая на 100 тыс., а в Москве - 248 случая на 100 тыс. данного возраста и пола [16, 19,35,37,55,65,66,91].

В настоящее время трансформировались взгляды о связи типа вируса �