Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологические особенности поздней кожной порфирии с учетом стадии и давности заболевания

Федеральное Агентство по Здравоохранению и Социальному Развитию Российской Федераций Новосибирский Государственный Медицинский Университет

иил)547 1

На правах рукописи

Алтанзул Хатанбаатар

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗДНЕЙ КОЖНОЙ ПОРФИРИИ С УЧЕТОМ СТАДИИ И ДАВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.11 - кожные венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003054712

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Россздрава» и в морфологическом отделе диагностического центра г. Иркутск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Н.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Прохоренков В.И.

кандидат медицинских наук

Махновец Е.Н.

Ведущая организация:

Новокузнецкий ордена Трудового Красного Знамени институт усовершенствования врачей

на заседании диссертационного совета К 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу: 630091, Новосибирск - 91, Красный проспект,52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Россздрава

Автореферат разослан « ^ » . ¿¿У 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

Зашита состоится « »

2007 г. в

часов

доцент

Решетникова Т. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Порфирнн -группа заболеваний, наследственных или с наследственным предрасположением дефектов ферментов, участвующих в биосинтезе порфиринов. Поздняя кожная порфирия (ПКП) является следствием недостаточности фермента уронорфириноген-декарбоксилазы, принимающего участие в процессах биосинтеза гема.

Клинические и фундаментальные проблемы, касающейся поздней кожной норфирии, могут быть отнесены к весьма актуальным, поскольку эта форма лорфирии относится к числу наиболее распространенных и часто встречающихся болезней метаболизма норфиринов. Она регистрируется во всех странах мира и наблюдается у представителей различных расовых групп (Goldberg A., 1962;GoeizG, 1985; Elder G.H., 1998; Hilt R.J., 1999).

Актуальность изучения, медицинская и социальная значимость этого хронического дерматоза обусловлены тенденцией к росту заболевания, поражением лиц наиболее активного трудоспособного возраста.

Установлено, что патологический процесс при поздней кожной порфирии носит полиорганный характер, при этом возникают изменения не только со стороны кожного покрова, но и внутренних органов, нервной и эндокринной систем (Кузнецова ПЛ., 1974, 1981; Кривошеев Б.П., 1981; Кривошеее А.Б., 2003; Doss М.О., l983;GoerzG, 1985; Haiper P., 1990; Elder G.H., 1998).

Исследования последних лет существенно изменили традиционные взгляды на патогенез поздней кожной порфирии. В настоящее время гепатотоксическому воздействию алкоголя, нефтепродуктов, пестицидов, некоторых медикаментов отводится роль скорее провоцирующего фактора, нежели нервогтричинного.

Вирус гепатита С и индуцируемые им деструктивные повреждения гепатоцитов оцениваются в настоящее время как один из причинных факторов разнообразных функциональных нарушений печени, в том числе и патологических отклонений в обмене порфиринов (Kostler GE., 1994; Castanet J, 1994; Hartmann 11., 1997;ChuangI.G, 1998; Malina L„ 1998; Кривошеев Б.Н., 1999; Кривошеев А.Б., 2003). Частота выявления антител к 1ICV при поздней кожной порфирии достигает 76-82 % (Кривошеев Б.II. и соавт., 2005; De Castro M., 1993;Lacour J.P., 1993;Bonkovsky ILL., 1998).

Несмотря на большое число публикаций по проблеме нарушений порфиринового обмена и связанных с ними патологических состояний, многие вопросы этой патологии до сих пор окончательно не решены. Согласно

современным представлениям, поздняя кожная гюрфнрия рассматривается как заболевание, в патогенезе которого определенная роль отводится иммунным нарушениям. Однако нет полной ясности в вопросах иммунопатогенеза, касающихся, в частности, механизмов взаимодействия кератиноцитов и лимфоцитов, характера воспалительного процесса в коже. Имеющиеся единичные работы по морфологии поздней кожной иорфирии не раскрывают полностью механизмы патоморфологических изменений кожи (Burgdort W.H.C., 1984; Lever W.F., 1989).

В литературе нет рабог, посвященных гошуноморфолопш поздней кожной иорфирии, в мировой литературе имеются лишь краткие описания патоморфологни кожи при ПКП (Bickers D.R., 1993; Krajncl. et al., 1998).

В связи с вышеизложенным, изучение клинико-морфологических изменений кожи при ПКП, выяснение роли иммунокомпетентных клеток в патологическом процессе, разработка обоснованных методов лечения являются весьма актуальными.

Цель исследования

Выявить особенности дерматологических к иммуиоморфояогическик изменений кожи при ПКП в зависимости от давности и стадии заболевания, разработать патогенетически обоснованные подходы к лечению.

Задачи исследования

1. Изучить характер и динамику дерматологических проявлений у больных ПКП с различной давностью заболевания.

2. Изучить характер и динамику морфологических изменений в коже у больных в манифестной стадии и ремиссии с учетом давности заболевания.

3. Определить иммуноморфологическую характеристику клеток воспалительного инфильтрата в коже больных ПКП с различной давностью и стадией заболевания.

4. Разработать наиболее рациональные подходы к лечению и оценить результаты проведенного лечения.

5. Выявить особенности клинического течения ПКП у монголов.

Научная новизна

1. Впервые прослежено поэтапное изменение клинических признаков в зависимости от давности заболевания, которое проявляется преобладанием дистрофических изменений кожи над острой пузырной реакцией по мере давности заболевания.

2. Впервые изучены иммуноморфологические изменения с

определением клеточного состава в воспалительном инфильтрате кожи, в котором отмечается преобладание СС4+ лимфоцитов у пациентов, болеющих ПКПменее Шлет,.

3. Впервые определено, что иммуноморфологические изменения кожи у больных ПКП с давностью заболевания более 10 лет характеризуются сдвигом соотношения С04+/СБ8+ лимфоцитов в сторону цитотоксических Т-лимфоцитов.

4. Впервые описаны клинические особенности ПКП у монголов, которое характеризуется развитием меланодермии-порфирии без выраженных буллезных реакций.

Практическая значимость

1. Полученные результаты при иммуноморфологических исследованиях позволяют отнести позднюю кожную порфирню к числу заболеваний, в патогенезе которых определенная роль отводится иммунным нарушениям.

2. Определение клипико-морфологических особенностей поздней кожной порфирии в различные сроки заболевания может служить основанием для назначения соответствующей корригирующей терапии.

3. Применение гепатопротекторов на ранних стадиях ПКП снижает риск развития тяжелых необратимых поражений печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены закономерности клинических и морфологических изменений у больных ПКП в зависимости от стадии и давности заболевания, которые характеризуются острой пузырной реакцией в манифестной стадии при давности до 5 лет и нарастанием дистрофических изменений в коже больных со сроком заболевания более 5 лет. Клиническим проявлениям соответствуют морфологические изменения.

2. Преобладание Т-лимфоцитов в клеточном инфильтрате кожи больных ПКП подтверждает участие иммунной системы в формировании воспалительного процесса.

3. Применение делагила и гепатопротектора Хофнтол в комплексной терапии больных ПКП повышает эффективность терапии, ускоряет регресс высыпаний, удлиняет сроки ремиссии и благотворно влияет па прогноз поздней кожной порфирии.

Внедрение в клиническую практику

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы факультетской клиники кожных болезней Иркутского государственного

медицинского университета, дерматологического центра Монголии, дерматологических кабинетов областного кожно-венерологического диспансера, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами па кафедрах дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета, Читинской государственной медицинской академии. Монгольского государственного медицинского университета, на циклах усовершенствования врачей Монгольского государственного медицинского

университета.

Апробации материалов диссертации

Основные материалы диссертации представлены на заседаниях областного научного медицинского общества дерматовенерологов (Иркутск, 2005,2006), па областной научно-практической конференции (Иркутск, 2006), на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), на юбилейном конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службе с международным участием (Улапбаатар, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, иллюстрирована 22 таблицей, 27 рисунками. Указатель литературы включает 214 источников, из них 85 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения особенностей течения, клинической картины и морфологических проявлений в.зависимости от давности заболевания проведено исследование, которое было выполнено на клинической базе кафедры дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета - клинике кожных н венерологических болезней ИГМУ, морфологического отдела диагностического центра (г. Иркутск), дерматологического центра (г. Улапбаатар). В исследование были включены 128 больных ГЖП в возрасте от 27 до 7В лет (средний возраст - 49,4 ± 1,6 года). Преобладали лица мужского пола -112 (87,5 %) в возрасте 27-78 лет (средний возраст - 48,9 ± 1,7 года), женщин было ! 6 ( 12,5 %) в возрасте от 31 до 67 лет

(средний возраст 52,1 ± 1,3 года). Длительность заболевания колебатась от 6 месяцев до 25 лет. Для определения клинических особенностей в зависимости от давности заболевания больные были распределены па три группы: I группа' (п = 68) -больные ПКП, давность заболевания у которых не превышала 5 лет, П группа (п = 45) - больные, страдающие ПКП от 5 до 10 лет, III группа (n = 15) -больные, у которых давность заболевания была более 10 лет.

Больные наблюдались в динамике с проведением клинико-лабораторных, морфологических, инструментальных обследований.

Клинические методы исследований больных ПКП заключались в сборе анамнеза основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний (заболевания внутренних органов, в том числе гепатитов, нервной системы, эндокринных нарушении н т.д.), общеклшшческом и дерматологическом осмотрах. У всех больных детально учитывались характер профессии, условия работы, контакт с химическими веществами (свинец, органические растворители, этилированный бензин, нитросоединения), наличие вредных привычек, в том числе, злоупотребление алкоголем (давность, периодичность, дозы). Изучение кожного статуса включало визуальную оценку состояния кожи и придатков, слизистых оболочек, дермографизм. Для постановки диагноза учитывали патологические изменения кожн, их локализацию и выраженность симптомов.

Наличие порфирннов в моче подтверждали качественным и количественным методами. Качественно определяли тестом свечения мочи под лампой Вуда. При наличии порфирина моча дает оранжево-коралловое свечение. При положительной пробе определяли количественное содержание уропорфнршт спектрофотометрическнм методом Соулсби в модификации С. Rimington. Инструментальное обследование больных заключалось в проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости, электрокардиограммы.

Более углубленное гистохимическое, иммуноморфологическое исследования и ПЦР-диагностика на наличие вирусов гепатита В и С были проведены 31 больному поздней кожной порфирией. Контрольную группу составляли 10 здоровых добровольцев-мужчин. Средний возраст добровольцев составлял 44,2 ± 1,6 года.

Исследование на наличие HBV-ДНК и HCV-PHK осуществляли методом полимеразной цепной реакции в отделе лабораторных исследований Иркутского диагностического центра. ПЦР проведена по методике ЗАО «АмплиСенс» (г. Москва), с использованием наборов реактивов АмплиСепс (Россия).

Гистологические, гистохимические, иммуноморфологические исследования проводили на биоптатах кожи больных, взятых в стадии

манифестации, стадии ремиссии до и после лечения. Использовали следующие методы: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по Ван- Гизопу, выявление ДНК по Фельгену, РНК по Браше, PAS-реакция, иммуноморфологический РАР-метод (пероксидазно-антипероксидазный) с панелью моноклональных антител CD4+, CD8+, IgA, IgM, IgG, С,-фракция комплемента, коллагены I, II, III, IV типов фирмы «Dako» (Дания).

В результате проведенного комплексного обследования в зависимости от давности и стадии заболевания группу из 31 больного также распределили в 3 группы:

Таблица 1

Распределение больных в грунта- в зависимости от давности и стадии заболевания

Давность заболевания 1 группа (до 5 лет) II группа (от 5 до 10 лет) III группа (более 10 лет)

Манифестация 7 9 -

Ремиссия 4 6 5

Всего 11 15 5

Для оценки эффективности применения гелатопротектора назначили дифференцированное лечение в группах.

Больным II и III групп в лечении применяли препараты традиционной терапии ПКП и гепатопротектор Хофитол по схеме: витамины В1 50 мг/сут., В6 10 мг/сут., В12 200 мг/сут., никотиновая кислота 150 мг/сут. парентерально, полифепаи по 15 г 1 ст. ложка, 3 раза в день натощак за 1 час до еды, делагил 0,125 г/ сут., в течение 3 недель, Хофитол 500 мг 3 раза в день за 15 мин до еды. Курс лечения - 3 недели.

Больные 1 группы получали обычную терапию без применения гелатопротектора.

Результаты лабораторных исследований подвергались статистической обработке при помощи компьютерной программы Microsoft Excel 7.0. Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Office Excel, 2004. Проводилась оценка рядов наблюдений с уровнем значимости 95 %. Показатели приводились с расчетом средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (s), средней ошибки (ш). При сравнении различных групп использовали t-критерий Стыодента, при повторных сравнениях в одной группе использовали парный t-критерий Стыодента. Различия между средними величинами в абсолютном или процентном исчислении считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены особенности клинических проявлений у 128 больных поздней кожной порфирией. Из них 98 были пациентами русской нации, 30 -монгольской. Возраст больных варьировал от 27 до 78 лет. Наибольшее число больных было в возрасте от 51 до 60 лет (3 7,5 %) и от 41 до 50 лет (28 %). Во всех группах преобладали лица мужского пола: в I группе мужчин - 56 (43,8 %), женщин -12 (9,4 %), во И группе - 42 (32,8 %) и 3 (2,3 %) соответственно, в Ш группе - мужчин 14 (10,9 %) и одна женщина.

Среди обследованных больных, лица, имеющие контакт с бензином и другими нефтепродуктами, занимали значительный удельный вес. По профессиональному составу отмечалось, что шоферы, механики, машинисты, водители строительной техники, заправгцнки составляли 30,5 %. Следующей по частоте (18,5 %) была группа, в которую вошли лица, работающие с металлами (слесари, сварщики, токари). В группу разнорабочих входили неквалифицированные рабочие, работа которых связана с пребыванием на открытом воздухе и тяжелым физическим трудом. Большинство пенсионеров (12,5 %) имели в прошлом контакт с нефтепродуктами. Служащие составляли 4 %. Большинство больных (68 %) имели в анамнезе сочетанное влияние нескольких провоцирующих внешних факторов, таких как контакт с нефтепродуктами, работа на открытом воздухе, контакт с химическими веществами.

По данным исследований многих авторов инсоляция способствует развитию клинических признаков ПКП. Так, в условиях Восточной Сибири, где наибольший период сияния солнца приходит на июль, август и сентябрь обострение ПКП в большинстве случаев наблюдалось в летние и осенние месяцы (с мая по сентябрь).

ПКП характеризуется многолетним хроническим течением. Патологические изменения располагались обычно на открытых, подвергающихся инсоляции участках кожи (лицо, шея, ушные раковины, тыльные поверхности кистей и нижняя треть предплечья). У всех больных заболевание начиналось с легкой ранимости кожи, появления пузырей и долго незаживающих эрозий, преимущественно на тыле кистей, лице, шее. На месте разрешившихся высыпаний сохранялись депигментированные пятна. У некоторых были рубцовые изменения по типу оспеипоподобных рубчиков. Пигментация открытых частей тела (кисти, лицо, шея, верхняя часть груди) от буровато-коричневой до землисто-серой окраски наблюдалась почти у всех больных (85%). Дисхромия за счет чередования гиперпигментнрованных и депигментировагшых участков на кистях встречалась у 49,2 % больных ПКП, в

основном у больных с давностью заболевания больше 5 лет. На коже верхней части груди была выражена мелкая сеть расширенных капилляров кожи (симптом «зарева»). Почти у половины больных (47,6%) отмечался гипертрихоз, особенно височно-скуловых областей. При длительном течении заболевания на коже возникали изменения дистрофического характера. Преждевременное старение кожи имели 61,7 % больных, симптом «ромбовидной кожи» на задней поверхности шеи обнаружен у 25,8 %. Симптом «кисета» (наличие мелких морщин вокруг рта) выявлен у 20,3 % больных. Деформация ногтей из-за наличия пузырен под ногтевой пластинкой и дистрофические изменения обнаружены у 10,1 % больных. Поражения ногтевых пластинок носили разнообразный характер в виде их утолщения, неравномерности поверхностей, отсутствия блеска, гиперкератоза свободного края.

Следует отметить особенности клинических проявлений Г7КП у монголов.

У большинства монголов болезнь протекла по типу меланодермии: выраженная гиперпигментация, отсутствие буллезпых высыпаний, а следовательно и эрозий, корочек. Также гипертрихоз был менее выражен, чем у русских, не считая единичных случаев в виде широких бровей. Дистрофические изменения по типу усиления естественных складок на лице, шее, симптом «кисета», атрофических рубцов, дисхромин на тыле кистей были выражены интенсивно. Симптом «зарева», который был более интенсивно выражен у больных русской нации, у монголов не выявлен. Эти изменения проявлялись независимо от давности заболевания, т.е. одинаково часто наблюдались у монголов во всех трех группах, в то время как у русских дистрофические признаки были более выражены у больных, давность заболевания которых превышала 5 лет (II, III группы).

При сравнении групп по дерматологическим проявлениям установлено, что во всех группах у больных легкая ранимость кожи сохранялась с большой частотой, чем другие признаки (рис. 1).

Пузырная реакция уменьшалась по мере давности заболевания, изменения дистрофического характера нарастали пропорционально продолжительности заболевания. Во всех группах гиперпигментация наблюдалась с высокой частотой: в I группе-80,9%, во II-93,3 %, в III-100 %. Преждевременное старение кожи наблюдалось в I группе у половины (51,5 %) обследованных, в то время как в III группе этот показатель достиг 93,3 %. Гипертрихоз также возрастал по мере нарастания давности заболевания (от 33,8 до 66,6 % соответственно) (рис. 2).

5:ier 5-10.»er п»плг К)

■ легккп ¡ишимосгь □ □ 1 хннп

Рис. 1. Частота встречаемости пузырной реакции в группах Пузырная реакция была более выражена у больных ! группы (69,1 %}. У больных II и III групп интенсивность пузырной реакции снижалась и выявлялась соответственно во II группе 42,2 %, в III - 26,6 % (рис. 1).

Д0 5лет Orr5ДО Шлет 5оЛЫ1Е It)лет

■ 1 'ипергрихо! □ I ^ и'.к к.'^п к старение к<вм1 □ I ипсршимсш.иил Рис. 2, Частота встречаемости дистрофических изменений е группах.

11ри обследований больных обнаруживались различные сопутствующие заболевания. Значительный удельный вес составляли заболевания желудочно-кишечного тракта и желч с вы делитель ной системы: гепатиты разной этиологии (32,8 %), холецистит (18,7%), гастрит (18,7%). Наряду с этим обращают на себя внимание довольно часто встречающиеся изменения нервной системы: вегетативно-трофические нарушения (16,4 %), энцефалопатия (14,8 %), полиневрит (10,1 %).

Клшшко-лабораторные, гистохимические, иммуноморфологические исследования проведены 31 больному ПКП, которые находились под наблюдением с 2004 по 2006 гг. Больные были в возрасте от 30 до 78 лёт, мужчин -28, женщин-3. Средний возраст-50,1 ± 1,8 года.

Средние гематологические показатели у больных были в пределах физиологической нормы во всех исследуемых группах. В единичных случаях выявлен незначительный лейкоцитоз в пределах 8,0-12ч/л, ускорение СОЭ до 15-20 мм/час. По-видимому, это связано с сопутствующей патологией и наличием очагов хронической инфекции. Анемия различной степени тяжести, незначительная лейкопения наблюдались у 9,7 % больных. По данным биохимических показателей наблюдалось достоверное повышение уровня активности печеночных трансаминаз и количества уропорфирина в моче у больных во всех трех исследуемых группах по сравнению с нормальными показателями (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели больных ПКП в различные сроки заболевания и стадии

Группа Стадия АпАТ АсАТ Содержание УП в моче, нмоль/сут.

1 группа Манифестация (Пз = 7) 0,83 ±0,29* 0,76 ±0,17* 4555,7 ± 869,3"

п,= 11 Ремиссия (п2 = 4) 0,83 ±0,23" 0,69 ±0,15" 1192,5 ± 154,8"**

11 группа Манифестация (пг= 9) 0,95 ± 0,24* 0,89 ±0,19* 5186,4 ± 706*

п,= 15 Ремиссия (п2 = 6) 0,92 ±0,19" 0,77 ± 0,23" 813,3 ± 160,8*

III группа Манифестация (-) - - -

п,= 5 Ремиссия (пг = 5) 1,15 ±0,22* 1,07 ±0,19* 770,4 ± 174,5*

Норма - 0,4 ± 0,05 0,3 ± 0,04 <50

Примечание: различия статистически достоверны (* - по сравнению с нормальным показателем (р < 0,001), 3 - по сравнению с нормальным показателем к II группой в соответствующих стадиях (р < 0,001), ** - по сравнению с нормальным показателем и III группой в соответствующих стадиях (р < 0,001)).

У больных I группы в манифестной стадии было повышение активности АлАТ и АсАТ в 2 раза по сравнению с показателями в норме (р < 0,001). В стадии ремиссии активность печеночных трансаминаз было одинаково повышенной. Во II группе в стадии обострения активность АлАТ и АсАТ повысились до 0,95 ± 0,24 и 0,89 ±0,19 мкмоль/л соответственно и в фазе ремиссии сохранялись высокие показатели активности ферментов. В Ш группе отмечено

существенное достоверное (р < 0,001) по сравнению с 1 и II группами, нарастание активности АлАТ.

У всех обследованных отмечалось повышенное содержание уропорфирина в моче (табл. 2). Наиболее высокий уровень УП обнаруживалось у больных I и II группы в манифестной стадии ПКП, более низкое содержание порфиринов в моче оказалось у больных в стадии ремиссии. У больных III группы определялось достоверное (р < 0,001) низкое содержание УП в моче по сравнению с I группой, хотя и превышало в ¡5 раз данный показатель в норме. Повышение активности трансамипаз по мере возрастания давности заболевания и снижение экскреции УП с мочой в терминальной стадии порфирии указывает на глубокие изменения печени с потерей экскреторной функции. Также во всех группах зарегистрированы биохимические признаки, свидетельствовавшие о функциональных расстройствах печени: нарастание уровня билирубина (общего, прямого и непрямого). Другие биохимические показатели у большинства больных оказались в пределах физиологической нормы.

По результатам обследования на вирусы гепатита В и С по методу полимеразной цепной реакции у половины больных (45,1 %) выявлялись HCV-РНК и HBV-ДМК, причем HCV-PHK обнаружен у 9 больных, IiBV-ДНК - у 5 (табл. 3).

Таблица 3

Инфшщроеаииость вирусами гепатита В и С больных ПКП

Группа Всего HCV-PHK HBV-ДИК Не выявлено

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 группа 11 35,5 3 3,7 2 6,4 6 19,4

II группа 15 48,4 5 16,1 3 9,7 7 22,6

III группа 5 16,1 1 3,2 - - 4 12,9

Всего 31 100 9 29,0 5 16,1 17 54,9

Более частый процент выявления НС V, чем НВУ у больных может быть обусловлен вакцинацией населения вакциной против гепатита В. С другой стороны это может быть связано с тем, что вирус гепатита С более избирательно действует на нарушение обмена порфиринов.

Гистологические изменения пораженной кожи больных соответствовали характерной картине ПКП. В манифестной стадии эпидермис был тонким, роговой слой разрыхлен, частично наблюдалось отслоение рогового слоя. В эпидермисе отмечался выраженный акантоз с паиилломатозом. Наряду с

акантозом имелось выраженное утолщение зернистого слоя - гипергранулез. Базальные клетки в местах акантоза правильной, цилиндрической формы. Очень часто имел место выраженный гиперкератоз. Эпидермис имел гетерогенную структуру в виде двух зон примерно одинаковой толщины. В поверхностной зоне была выражена дистрофия эпителиальных клеток, во внутренней - исчезновение базофнлии цитоплазмы и снижение количества суммарного белка, выявляемых окраской по Браше. В клетках базального слоя выявлено значительное очаговое увеличение пигмента в меланоцитах. Под эпидермисом формируются субэпидермальные пузыри. Эпидермис на отдельных участках отделен от соединительнотканной части слоем фибрина, в петлях которого лежат лейкоциты, нейтрофилы и лимфоциты. Эпидермис довольно часто инфильтрирован лейкоцитами с преобладанием мононуклеаров - лимфоцитов, гистиоцитов, небольшого количества нейтрофилов. Наблюдается увеличение количества клеточных элементов фибробластического ряда, лежащих довольно неопределенно. Иногда между фибробластами видны вновь образованные волокнистые структуры. Также отмечается очаговая дегенерация коллагена, в процессе которой наблюдается гомогенизация пучков коллагеповых волокон и изменение ими тинкторнальных свойств (появлении базофнлии). Капилляры дермы резко расширены, больше в поверхностных отделах, с краевым стоянием лейкоцитов.

Таблица 4

Состояние акантоза и базальной мембраны эпидермиса у больных ПКП с различной давностью заболевания

Группа Стадия Акантоз (мкм) Толщина БМ (мкм)

1 группа Манифестация (п2~ 7) 526,67 + 59,78* 0,59 ± 0,08"

(п, = 11) Ремиссия (п2 = 4) 409,21 ± 75,79" 0,85 ±0,10"

II группа Манифестация (п2 = 9) 582,22 + 84,30* 0,76 ±0,14*

(п, = 15) Ремиссия (п2 = 6) 314,78 ± 56,46" 0,97 ± 0,06"

III группа Манифестация (-) - ' -

(п, = 5) Ремиссия (п2= 5) 137,31+43,69* 1,05 + 0,05

Котроль (п, = 10) (п2 = 10) 36,19 ±7,21* 1,23 ±0,06

Примечание: # - в контрольной группе указана длина гребешков шиповатого слоя.

Различия статически достоверны: * - по сравнению с контрольной группой (р < 0,001), ** - по сравнению с контролем и II группой в соответствующих стадиях (р < 0,001-0,05), " - по сравнению с контролем и III группой в соответствующих стадиях (р < 0,001-0,05).

В стадии манифестации акантотнческие разрастания были значительно больше, чем в фазе ремиссии и не имели отличий по группам больных. Так средняя глубина акантоза составила 526,67 ± 59,78 мкм в I группе и 582,22 ± 75,79. мкм во II группе. Достоверных различий между группами больных с различной давностью в стадии манифестации не выявлено (табл. 4). Значительное уменьшение показателя глубины акантоза выявлено в III группе по сравнению I и П группами в стадии ремиссии (р < 0,001).

Базальная мембрана в I, И группах в фазе обострения истончалась, порой отсутствовала па значительных участках. Толщина базальной мембраны составляла в I q^ynne 0,59 ± 0,08 мкм в стадии обострения и 0,86 ± 0,10 мкм - в стадии клинической ремиссии. Во II группе данный показатель достоверно увеличился в обеих стадиях по сравнению с I группой (р < 0,01-0,05). В III группе базальная мембрана восстановилась и составила 1,05 ± 0,05 мкм, что достоверно не отличалось от показателя в контрольной группе (табл. 4).

В дерме наблюдалось резкое расширение сосудов, преимущественно поверхностных капилляров. Диаметр поверхностных капилляров в 1 группе в стадии обострения составлял 18,19 ± 2,23 мкм, что было больше диаметра капилляров глубоких слоев дермы - 14,49 ± 1,76 мкм (р < 0,01). Аналогичное соотношение диаметров глубоких и поверхностных капилляров сохраняется и в стадии ремиссии, но достоверной разницы не выявлено (табл. 5).

Таблица 5

Параметры сосудов г больных ПКП в зависимости от давности заболевания и стадии

Группа Стадия Диаметр капилляров(мкм) Индекс

поверхностные глубокие Керногана

1 группа Манифестация (п2 = 7) 18,19 ±2,13*" 14,49 ± 1,76* 0,93 ± 0,04*

(п, = 11) Ремиссия (п2 = 4) 14,65 ± 2,42" 12,65 ± 1,99" 1,17 ±0,20*

II группа Манифестация (п2 = 9) 17,67 ±2,31* 15,69 ± 1,73* 1.03 ±0,16*

int = 15) Ремиссия (п2 = 6) 14,29 ± 1,42** 12,80 ± 1,51" 1,18 ±0,19*

III группа Манифестация (-) - - -

(п, = 5) Ремиссия (п2 = 5) 9,45 ±1,93 9,32 ± 1,09* 1,44 ±0,24

Котроль (п, = 10) (п2=10) 8,56 ± 1,34 8,03 ± 1,12 1,52 ±0,27

Примечание: различия статистически достоверны (* - по сравнению с контрольной группой (р < 0,001—0,05), ** - по сравнению с контролем и III группой в соответствующих стадиях (р < 0,001-0,05), 3 - по сравнению с диаметром глубоких капилляров (р < 0,01)).

Индекс Керногана (ИК) - соотношение диаметра просвета сосуда к толщине его стенки, был рассчитан для сосудов дермы диаметром от 10 до 20 мкм и имел характерное распределение по выраженности течения процесса. ИК был меньше 1 только в 1 группе в стадии манифестации. Достоверных различий по этому показателю не выявлено между группами в обеих стадиях заболевания. Столь значительное снижение соотношения диаметра просвета и толщины стенки обусловлено массивным отложением в стенку сосудов PAS-положительного вещества иммуноглобулинов и С,-фракцни комплемента. Вокруг сосудов выявлены лейкоциты, а в некоторых случаях нити фибрина, скопления которых обнаружены под базалыюй мембраной. Соединительнотканная часть кожи была пропитана PAS-положительными веществами типа гликозаминогликанов. У больных I и 1Г группы в стадии обострения в стенках сосудов сосочкового слоя и верхней части дермы чаще выявлялись иммуноглобулины IgG и СЗ-компоненты комплемента и реже Ig А, IgM. В стадии ремиссии в исследуемых группах отложение иммуноглобулинов заметно уменьшилось и в некоторых случаях не выявлялось.

При обработке срезов сывороткой против коллагенов выявлена реакция в зоне базалыюй мембраны и в собственно дерме. В основном имелась экспрессия иммуногистохимической реакции с антителами к коллагену I, III и IV типа, более выраженная в период обострения в I и II группах. Повышенную экспрессию коллагенов I и Ш типов можно объяснить увеличением скорости размножения фибробластов, когда фибробласты не успевают синтезировать полноценный зрелый коллаген. Этой же закономерностью может быть объяснена параллельная повышенная экспрессия грубых' и молодых коллагенов. Дальнейшее развитие коллагена приводит к образованию рубцующейся ткани, а коллаш i IV типа идет па восстановление базалыюй мембраны.

Иммуно морфологическое исследование включало определение CD4 -маркера Т-хелперных (индукторных) лимфоцитов, CD8 - маркера супрессорио-цитотоксических Т-лимфоцитов. Локализацию клеточного инфильтрата условно разделили на 3 зоны: эпидермальная, эпидермально-дермалыия граница и собственно дерма. Определение количества позитивных клеток на единицу площади среза (па 1 мм2) проводили в 30 полях зрения при увеличении 1000. При исследовании препаратов контрольной группы не выявлено присутствия изучаемых маркеров, не считая единичных «дежурных» Т-хелперов вокруг посткапиллярных венул. Характер расположения меченных Т-лимфоцитов на препаратах с ИГХ совпадал с зонами локализации лимфоидного клеточного инфильтрата на обзорных препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином. В дерме меченные лимфоциты располагались преимущественно периваскулярно. Интенсивность клеточного инфильтрата

соответствовала тяжести процесса в I и II группах во всех 3-х зонах и была максиматьно выраженной во II группе. При анализе локализации CD4+ и CD8+ лимфоцитов во всех группах наибольшее количество регистрировалось в периваскулярном инфильтрате вне зависимости от стадии и это указывает на то, что первичное и основное поражение происходит в дерме (табл. 6). При сравнении групп по количеству CD4+ достоверные различия отмечались между I и II группами только в стадии манифестации в дерме (р < 0,05) и дермо-эш термальной границе (р < 0,001). А в стадии ремиссии количество CD4+ достоверно снизилось в III группе во всех зонах по сравнению с I и II группами (р < 0,001). При манифестной стадии в воспалительном инфильтрате в эпидермисе, эпидермо-дермалыюй границе и дерме доминируют CD4+ лимфоциты.

Таблица 6

Содержание популяций Т-лимфоцитои в коже болышх поздней кожной порфириеи на единицу площади ерем (мм2)

Группа Стадия Эпидермис Дермо-эпидермальная граница Дерма

CD4+ CD8+ CD4+ CD8+ CD4+ CD8+

!группа Манифест ация 22,96 ±4,98 7,67 ± 1,54" 17,74 ±3,42" 10,56 ±2,56" 36,03 ± 5,44" 13.23 ±3,46"

(п, = 11) Ремиссия 15,55 ±6,43* 7,35 ± 2.18*" 11,45 ±3,85* 6,45 ± 1,35" 22.95 ± 11,34* 11.00 ±3,24*

I! группа Манифест ация 28,67 ±6,75 15,78 ±3,36 24,11 ±4,2 14,33 ±3,16 44,00 ±6,51 19,11 ±3,51

(п, = 15) Ремиссия 16,24 ±4.77* 12,48 ±2,29 14,32 ±4,47 9,6 ± 1.65* 24,8 ±6,14* 13,08 ±2,13

II! группа Манифестация - - - ' - - -

(п, = 5) Ремиссия 3,4 ± 0,6 12.1 ±2.9 2.3 ±0,7 6,4 ± 1,7 6,3 ±0,8 16,4 ± 3,7

Примечание: различия статистически достоверны (3 - по сравнению с II группой в соответствующих стадиях (р < 0,001-0,05), * - по сравнению с III группой в соответствующих стадиях (р < 0,001)),

При анализе содержания CD8+ лимфоцитов между группами выявлено, что количество цитотоксических Т-лимфоцитов достоверно увеличивалось в дерме по мере возрастания давности заболевания (в I группе - 13,23 ±3,46 и во II группе - 19,11 ± 3,51 в стадии манифестации, р < 0,01; в стации ремиссии в I группе - 11,00 ± 3,24 и в III группе - 16,4 ± 3,70, р< 0,05). Такое статистически ' достоверное увеличение прослеживается для манифестной стадии во всех трех зонах, а при ремиссии - только в эпидермисе и дерме. При сравнении групп во всех трех зонах количественное соотношение CD4+/CD8+ было резко сдвинуто в сторону хелперного звена в I и II группах вне зависимости от стадии. По мере возрастания давности заболевания интенсивность инфильтрации снижается, параллельно этому снижается число CD4±. Эти изменения отражаются на

соотношении CD4+/CD8+, которое сдвигаегся в сторону цнтотоксического звена. Выявленное статистически достоверное увеличение CD8+лимфоцитов у больных с большой давностью заболевания, косвенно свидетельствует об уменьшении остроты воспалительного процесса за счет накопления в коже Т-лимфоцитов памяти, обеспечивающих быстрое включение вторичного иммунного ответа и активное уничтожение антигенов. Роль CD4+ лимфоцитов, преобладающих в очагач поражения с небольшой давностью заболевания (I и И группа) заключается в помощи B-клеткам, продуцирующим иммуноглобулины. Кроме того, посредством CD4+ клеток осуществляется индукция и созревание цитотоксических CD8+ лимфоцитов, через продукцию ряда цитокинов.

Проведенные исследования у больных ПКП выявили функциональные нарушения со стороны печени, что вызвано необходимость в проведении дифференцированной терапии.

Больным II и III групп в лечении применили препараты традиционной терапии ПКП и гепатопротектор Хофитол. Больные I группы получали обычную терапию без применения Хофитола.

При изучении клинической эффективности терапии оценивалась динамика регресса пузырной реакции, гиперпигментации, скорость заживления эрозий. Также проведена оценка длительности периода ремиссии после проведенной терапии у больных всех групп.

54,5% больных, которым не было проведено лечение гепатопротекторамн (I группа), были госпитализированы в стационар повторно с очередным обострением кожного процесса в течение последующих 9-12 месяцев. При использовании в комплексном лечении больных ПКП гепатопротектора период ремиссии кожных проявлений более 18 месяцев продолжался у 60% (II группа). У всех больных III группы обострения кожных симптомов не наблюдаюсь больше полутора лет.

У больных I и II групп с манифестацией заболевания после начала курса общей и местной терапии пузырная реакция быстро регрессировала. Прекращалось появление новых пузырей, эрозии эпителизировались на 3—4 день лечения, при наличии вторичной инфекции эпителизация наступала на 6-7 день. Несколько уменьшалась гиперпигментация. При выписке из стационара на месте бывших пузырей оставались розоватые атрофические участки, которые в последующем приобретали депигментированный характер.

Динамика функциональных показателей печени имела тенденцию к нормализации. Хотя активность печеночных ферментов снизилась по сравнению с показателем до лечения во всех группах (р<0,05-0,001), но достоверно превышала показателя нормы (Табл.7). Значительных изменений других биохимических и гематологических показателей в процессе и по окончанию лечения не наблюдалось.

Таблица 7

Показатели печеночных трансамшшз печени до и после лечения

Группы Стадии АлАТ АсАТ

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 группа (п,= 11) манифестация (п2 = 7) 0,83 ± 0,29" 0,71 ± 0,22" 0,76+0,17" 0,67±0,17"

ремиссия (п2 = 4) 0,83 ± 0,23" 0,71 ±0,18*" 0,69±0,15" 0,57±0,12*"

II группа (п, = 15) манифестация (п2 = 9) 0,95 + 0,24" 0,75 ±0.21 •" 0,89+0,19" 0,6±0,18*"

ремиссия (п2 = 6) 0,92 ± 0,19" 0,76 ±0,14*" 0,77±0,23" 0,61±0,16*"

III группа (п, = 5) манифестация Н - - -

ремиссия (п2 = 5) 1,15 ±0,22" 0,87 ±0,16*" 1,07±0,19" 0,76±0,18*"

Норма 0,4 ±0,05 0,3 ± 0,04

Примечание: различия статистически достоверны (" - по сравнению с нормальными показателями (р < 0,001), * - по сравнению с показателями до лечения (р< 0,05-0,001)).

Все больные лечение делагилом в дозе 125 мг/сут. переносили хорошо. Клинических симптомов реакции обострения у них не наблюдалось. При выписке больных из стационара суточная экскреция УП с мочой значительно снизилась.

Таблица 8

Экскреция уронорфщптов с мочой больных ПКП до и после лечения

Группы Стадии Уролорфирин, нмоль/сут.

До лечения После лечения

1 группа манифестация (п2 = 7) 4555,7 ± 869,3" 2150,1 ±672,9*"

(п, = 11) ремиссия (п2 = 4) 1192,5 + 154,8" 690,7 ± 181,6*"

II группа манифестация (п2 = 9) 5186,4 ± 706" 2186,1 ±417,8*"

(Пт = 15) ремиссия (п2 = 6) 813,3 ±160,8" 282,6 ± 59,0*"

III группа манифестация (-) - -

(п, = 5) ремиссия (п2 = 5) 770.4 ± 174,5" 279,4 ±108,5*"

Норма - <50

Примечание: различия статистически достоверны (" - по сравнению с нормальными показателями (р < 0,001), * - по сравнению с показателями до лечения (р < 0,05-0,001)).

В результате проведенной терапии во всех группах уровень количества уропорфнрина в моче хотя и оставался выше нормальных значений, но имел выраженную тенденцию к снижению (р < 0,001). Более резкое снижение (в 2,7— 3 раза) содержания УП в моче отмечалось у больных III группы, но также статистически достоверно превышает показателя нормы (табл. 8).

Рациональное применение гепатопротектора больным II и III групп в комплексе с традиционным методом лечения ПКП позволяет добиться быстрой регрессии клинических симптомов, удлинения ремиссии, улучшения биохимических показателен функционального состояния печени, снижения экскреции уропорфирниа с мочой, значительно улучшает течение и прогноз ПКП. Сравнительная оценка групп получавших Хофитол и не получавших гепатопротекгор представлена в таблице 9.

Таблица 9

Оценка терапевтической эффективности Хофитопа в группах

Показатели Традиционная терапия п = 11 (1 группа ) Традиционная терапия+Хофитоп п = 20 (Ни III группы )

Регресс дерматологических признаков от начала лечения 3-4 день 3-4 день

Длительность ремиссии свыше 18 месяцев у больных 45,5% 70%

Снижение уровня по сравнению с исходными показателями (%) АлАТ 14% 22%

АсАТ 14% 27,7%

УП 47% 60%

Улучшение клинической картины подтверждалось морфологическими исследованиями кожи. После лечения у больных всех групп отмечалась тенденция к нормализации большинства патоморфологических параметров кожи. ДНК выявлялась в большом количестве эпидермоцитов, что свидетельствовало частичном восстановлении численности жизнеспособных клеток эпидермиса. В эпителиальных клетках, особенно в базальном слое, отмечалось увеличение количества митозов.

Выраженность акантоза у больных I группы после лечения достоверно уменьшилась в среднем в 2,5 раза как в стации манифестации (р < 0,001), так и в стадии клинической ремиссии (р < 0,001). Во II группе глубина акантоза после лечения достоверно уменьшилась по сравнению с данным показателем до лечения (р < 0,001 -0,05), но в меньшей степени, чем в I группе. Несмотря на достоверное снижение данного показателя после лечения во всех группах,

явление акантоза наблюдалось даже у больных с большой давностью заболевания и достоверно превышало показатель в контрольной группе (р < 0,05).

На фоне проводимой терапии интенсивность отложения иммуноглобулинов в стенках сосудов уменьшалась во всех группах больных, причем более интенсивно за счет 1« в и СЗ-компонента комплемента.

После проведенного лечения состояние сосудов имело динамику в сторону уменьшения их просвета во всех группах больных ПКП с различной степенью выраженности кожных изменений. Достоверное снижение ИК после лечения по сравнению с данным показателем до лечения отмечалось только в I группе в манифестной стадии (р < 0,05), что указывает на более быстрое восстановление сосудистого русла в очагах у больных с небольшой давностью заболевания. После лечения экспрессия при нммуногистохимических реакциях на различные виды коллагенов показало более выраженное уменьшение интенсивности реакции на коллагены 1 и IV типов.

После лечения в основном веществе соединительнотканного слоя наблюда-лось большое количество фибробластов. В некоторых из них от-мечено усиление синтеза кислых гликозаминоглнканов, численность этих клеток незначительно. Количество РНК, суммарного белка, БН-групп, ве-личина клеток и ядрышек заметно увеличивалось, что свиде-тельствует о нормализации и даже усилении белкового синтеза в эпителиальных клетках и клетках фибробластического ряда. Коллагеновые волокна дермы набухали, после окисления перийодатом в них развивалась резкая ШИК-положительная реакция, что можно оценить как начало перестройки регенеративно-фиброзной ткани в нормальную органоспецифическую соединительную ткань. Огек в эпидермисе и дерме уменьшался, но инфильтрация дермы лейкоцитами продолжала сохраняться, хотя и в меньшей степени.

Таким образом, выбор метода лечения был обоснован результатами исследований. Целенаправленная патогенетическая терапия создает предпосылки для благоприятного прогноза при ПКП, предотвращая серьезные осложнения.

выводы

1. Дерматологические проявления ПКП в манифестной стадии у больных с давностью заболевания до 5 лет характеризуются острым течением заболевания, с преобладанием пузырной реакции. У больных с длительностью заболевания более 5 лет преобладают изменения дистрофического характера, атрофические изменения, гнпертрихоз.Для больных, страдающих ПКП более 10 лет, характерны уплотнение кожи, атрофические рубцы, выраженная гиперпигментация.

2. Морфологические изменения кожи больных ПКП с давностью заболевания до 5 лет в стадии манифестации характеризуются изменениями в виде выраженного акантоза, субэпидермальных пузырей со скудным количеством клеток, истончения и разрыва базальной мембраны, с массивным отложением РЛ 5 - н о л ож и те л ы I о г о вещества вокруг сосудов, за счет накопления 1§0 и СЗ-компонента комплемента. С нарастанием давности заболевания (более 10 лет) в базальных клетках эпидермиса обнаруживается большое количество меланина, происходит дезорганизация коллагеновых волокон, которые располагаются более рыхло с преобладанием грубых коллагенов 1 типа.

3. Проведенные иммуноморфологические исследования выявляет преобладание Т-лимфоцитов, которые располагаются преимущественно в дерме в псриваскулярном инфильтрате и в эпидермисе. У больных ПКП с давностью заболевания до 10 лет в коже преобладают С 04+ Т-лимфоциты, в более поздние сроки заболевания (более 10 лет) соотношение СЭ4+/С08+ сдвинуто в сторону цитотоксических СС8+ клеток. Эти результаты свидетельствуют об участии иммунной системы в формировании патологических изменений в коже.

4. Примененная терапия дала положительные клинические результаты, удлинение ремиссии и улучшение биохимических показателей функционального состояния печени и позволило разработать терапевтическую схему лечения больных ПКП, включающую Хофитол в качестве ге п атопротектора.

5. Особенностью клинического течения ПКП у монголов является развитие меланодермии-норфирии, без выраженных буллезных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения необратимых изменений печени рекомендована схема лечения ПКП с применением гепатопротектора Хофитола в начальных стадиях заболевания.

2. Иммуногистохимические методы могут быть использованы в качестве критериев оценки эффективности проводимой терапии.

3. Определение особенностей гистохимических и иммуноморфологнческих изменений кожи у больных ПКП могут быть использованы для дифференциальной диагностики атипичных форм ПКП (склеродермоподобной ПКП и склеродермией).

Список публикаций по теме диссертаций

1. Кузнецова Н,П. К патогенезу и клинике поздней кожной порфирии / Н.П. Кузнецова, А. Хатанбаатар // Матер, научн.-практ. конф., посвящ. 80-летию Иркутского областного кожно-венерического диспансера. - Иркутск, 2004.—С. 60-61.

2. Кузнецова Н.П. Клинико-морфологические особенности поздней кожной порфирии / Н.П. Кузнецова, А. Хатанбаатар // Матер, научн.-практнч. конф., посвящ. 80-летию Иркутского областного кожно-венерического диспансера. - Иркутск, 2004. - С. 61-62.

3. Кузнецова Н.П. Клинико-морфологические изменения кожи у больных поздней кожной порфирией в зависимости от давности заболевания /' Н.П. Кузнецова, А. Хатанбаатар, АЛО. Чащин // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Матер, научно-практ. конф., посвящ. 85-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ПГ1С ГОУ ВПО Иркутского ГМУ. - Иркутск, 2006 -С. 37-38.

4. Чащин АЛО. Поздняя кожная порфприя, развившаяся на фоне гемодиализа / АЛО. Чащин, Н.П. Кузнецова, А. Хатанбаатар // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Магер. научн.-практич. конф., посвящ. 85-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ. -Иркутск, 2006-С. 73-74.

5. Кузнецова Н.П. Клиническая и морфологическая характеристика поздней кожной порфирии / Н.П. Кузнецова, А.Ю. Чащин, А. Хатанбаатар // VI научно-практ. конф.: Социально значимые заболевания в дерматологии. Диагностика, терапия, профилактика. - М„ 2006. - С. 100-101.

6. Хатанбаатар А. Гистологические, гистохимические и иммуноморфологические исследования кожи больных поздней кожной порфирией / А. Хатанбаатар, Н.П. Кузнецова, С.С. Голубев // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 7. - С. 58-60.

7. Хатанбаатар А. Порфири овчний арьсны иммуноморфологийн оорчлолтууд / А.Хатанбаатар, Н.П. Кузнецова, С.С.Голубев // Арьс судлал-Улаанбаатар, 2006. .-С.54-57.

8. Хатанбаатар А. Порфири овчний уед элэгний вирусынхалдварлалтыг судалсаи дун // Арьс судлал.- Улаанбаатар, 2006. - № 1. - С. 50-51.

Список сокращений

АЛК - аминолевулииовая кислота

Ал AT - аланиновая амннотрансаминаза

АсАТ -аспартатная трансамииаза

ВэПЛ - внутриэпидермальные лимфоциты

СРБ - С-реактивный белок

ДНК - дезокснрибонуклеиновая кислота

РНК - рибонуклеиновая кислота

ИГХ -иммуногистохимия

ИЛ - интсрлеикип

HBV - vims of a hepatitis В (вирусный гепатит В)

HCV - virus of a hepatitis С (вирусный гепатит С)

CD - cluster diffentiation (кластер днфференцировки)

PAP - периоксидазио-амтипермоксидазный метод

PAS - periodic acid Schiff stain (ШИК-реакция)

M KA - моноклональные антитела

ПКП - поздняя кожная порфирня

ПБГ - порфобилиногеи

ПП - протопорфирин

KIT - копропорфнрин

УП - уропорфирин

УПГД - уропорфириноген-декарбоксилаза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТхО - предшественники Т-хелперов

Тх1 - Т-хелперы первого ряда

Тх2 - Т-хелперы второго ряда

ЩФ - щелочная фосфотаза

ШИК - шнфф-иодная кислота