Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Наследственные аномалии гемопротеидов человека (этиопатогенез, диагностика и принципы лечения заболеваний)

На правах рукописи

БАЙТАЕВА ДАРИКО АЛЬДИБЕРОВНА

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНОМАЛИИ ГЕМОПРОТЕИДОВ ЧЕЛОВЕКА (ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ)

14.01.21 -гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Санкт-Петербург 2012

005053659

Работа выполнена в Азербайджанском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии имени Б. А. Эйвазова

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Бессмельцев Станислав Семенович

Официальные оппоненты: Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинких наук, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проректор по клинической работе Северно-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда

Афанасьев Борис Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, директор Института детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,

Белогурова Маргарита Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Ведущая организация - Федеральное бюджетное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения

Защита состоится « ¿¿/»^ЯКОЪру 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии Автореферат разослан <<У<2^>>ОК71яЬрЗ2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современной гематологии интенсивно

разрабатывается проблема наследственных заболеваний крови, которая до

настоящего времени не потеряла своей актуальности, особенно для

населения побережья Средиземного моря и прилегающих стран Ближнего и

Среднего Востока, Африки, Индии и Юго-Восточной Азии (Токарев Ю.Н с

соавт. 1983, 1998; Шамов с соавт. 2004), регионов эндемичных по

наследственным аномалиям эритрона. Особое внимание уделяется

гемоглобинопатиям, заболеваниям связанных с перегрузкой железом (ПЖ) и

порфириям, их лечению и профилактике. Талассемии, в силу сложившихся

обычаев и традиций, часто встречаются в Азербайджане, Грузии,

Узбекистане, Таджикистане. В Российской Федерации заболевание

обнаружено в Дагестане, а дефицит фермента глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) - среди татар, башкир, русских, дагестацев и

чеченцев. Особенно актуальна данная проблема для Азербайджана, где

частота встречаемости гемоглобинопатии приближается к мировому

максимуму. Высокая частота распространения гетерозиготного носительства

гена р-талассемии в республике, способствует рождению большого

количества больных детей с тяжелой гомозиготной формой Р-талассемии

(гомоз. Р-гЬ), требующей применения гемотрансфузий на протяжении всей

жизни. По предварительным подсчетам, каждый 12 житель Азербайджана

является носителем р - талассемии [Рустамов Р.Ш. с соавт., 1981; АэасЗоу

ОШ., 1996; Сметанина Н.С. с соавт., 2001]. Болезнь проявляет себя

«неэффективным» эритропоэзом с повышенным разрушением эритроцитов в

костном мозге, развитием прогрессирующей гемолитической анемии и

гемосидероза, с поражением функции жизненно важных органов и систем

[^ееИе ТЖ, 1977; Рустамов Р.Ш. с соавт., 1981; Гаибов Н.Е. с соавт., 1985;

Ш^атоу Я.Б, 11а5сЫс1оу Б., 2007]. На клинико-гематологический

полиморфизм наследственных заболеваний крови, оказывает влияние

з

сочетание их между собою, например, гомоз. Р-Й1 с наследственным гемохроматозом (НГХ), либо с поздней кожной порфирией (ПКП); промежуточной Р -талассемии (ПТ) с серповидноклеточной анемией (СКА, дрепаноталассемия - ДТ) или с нарушенной активностью Г-6-ФД. По частоте распространения, тяжести клинического течения, осложнениям и методам терапии, указанные заболевания составляют одну из актуальных проблем для здравоохранения, как в медицинском, так и в социально-экономическом отношении. У больных, наряду с изменениями в синтезе молекул гема и глобина нарушается работа печени, от функционального состояния которой зависят жизненно важные процессы в организме, в том числе и гемоглобинообразование. В печени синтезируется около 18 генетических вариантов трансферрина, контролирующих всасывание железа (Бе) и вырабатываются промежуточные ферменты необходимые для синтеза порфиринов. Функциональное состояние печени зависит от степени перегрузки Ре и инфицирования вирусами гепатитов В и С, что усугубляет тяжесть анемии, течение и прогноз основной патологии, сказывается на результатах проводимой терапии. Вместе с тем, не исключается, что в развитие анемии при гемоглобинопатиях, важную роль играет неадекватная продукция эритропоэтина и сниженная чувствительность к нему эритроидных клеток-предшественниц эритропоэза.

Исходя из вышеизложенного, обследование больных с наследственными аномалиями гемопротеидов должно выходить за рамки рутинных методов исследования и включать широкий спектр современных диагностических тестов, характеризующих гемобразование и функциональное состояние жизненно важных органов и систем. В этом отношении заслуживает внимание исследование метаболизма железопорфиринового комплекса, результаты которого позволят своевременно выявлять нарушения в работе печени. Интерпретация показателей метаболизма железопорфиринового комплекса, может способствовать разработке целенаправленной терапии гемоглобинопатий. Существующий арсенал современный лечебных средств,

4

применяемых у пациентов с наследственными аномалиями крови, не позволяют в полном объеме достичь желаемых результатов. Это касается больных с гомоз.р-Л, которые для поддержания жизнедеятельности вынуждены регулярно получать гемотрансфузии с десфералом (ДФ) и потому нуждаются в постоянной коррекции функциональных нарушений в печени. Применение современных принципов компонентной гемотерапии, с использованием широкого спектра иммуносерологических методов обеспечивают эффективность гемотрансфузий и способствуют продлению жизни больных. Однако, по мере нарастания их числа, повышается риск возникновения тяжелых реакций и осложнений, в виде посттрансфузионного гемосидероза жизненно важных органов и систем, инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями, что часто на нет сводят эффект от гемотрансфузий. Опасность заключается еще и в том, что регулярные гемотрансфузии приводят к имунносупрессии и, как следствие, к присоединению интеркурентной инфекции и иммунизации больного отсутствующими у него антителами, с трудно предсказуемыми последствиями. Следовательно, необходимо наряду с ранней диагностикой, разработать программу комплексного лечения пациентов с наследственными заболеваниями крови, куда наряду с гемотрансфузиями, могут войти эритропоэзстимулирующие препараты, как альтернатива

гемотрансфузионной трапии (ГТГ). Комплексный подход к обследованию и лечению больных с наследственными аномалиями гемопротеидов позволит повысить качество диагностики и эффективность терапии, улучшить прогноз заболеваний. Аналогичная работа до настоящего времени не проводилась и потому, актуальность столь глубокого подхода к изучению наследственных заболеваний крови очевидна.

Цель исследования:

Определить особенности клинических проявлений, лабораторных и

инструментальных показателей в комплексе, с изучением метаболизма

железа и порфиринов при наследственных заболеваниях крови, разработать

5

новые методы их ранней диагностики и эффективные программы лечения, с учетом функционального состояния печени. Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения наследственных заболеваний крови, лабораторных изменений и данных инструментальных исследований у больных.

2. Изучить состояние печени и установлить причины развития ее функциональной неполноценности, у больных с гемоглобинопатиями Н, Б, талассемиями, порфириями и наследственным гемохроматозом, используя показатели метаболизма железопорфиринового комплекса.

3. Провести сравнительный анализ показателей железопорфиринового комплекса, в группах больных с различными формами Р-талассемии и при их сочетании с наследственным гемохроматозом, поздней кожной порфирией и дефицитом фермента Г-6-ФД, с учетом функционального состояния печени. Предложить эффективные методы диагностики вторичных печеночных порфирий, программу их лечения и профилактики.

4. Определить диагностическую ценность исследования растворимых трансферриновых рецепторов и цинкпротопорфирина при наследственной патологии крови. Выяснить зависимость этих показателей от проводимой хелаторной терапии при (3 - талассемии и лечебного плазмафереза при наследственном гемохроматозе и дефиците Г-6-ФД.

5. Разработать протоколы лечения больных с наследственными аномалиями гемопротеидов, осложненных анемией и вторичной печеночной порфирией, используя гемотрансфузионную терапию, гепатопротекторы, лечебный плазмаферез, эпоэтин-а, хелаторы и спленэктомию.

6. Исследовать влияние эпоэтина -а на функцию печени и на начальные этапы синтеза порфиринов, у больных с промежуточной формой р-талассемии и при сочетании последней с серповидноклеточной анемией и с нарушенной активностью фермента Г-6-ФД.

Научная новизна

Впервые при наследственных заболеваниях крови, на основании исследования обмена железа в сопоставлении с метаболизмом порфиринов, промежуточными ферментами и функциональным состоянием печени, установлены нарушения в синтезе предшественников порфиринового обмена, которые, как и вторичная печеночная порфирия, являются одной из причин развития наследственной аномалии у больных.

Установлена важная роль печеночно-клеточной недостаточности и нарушений в метаболизме железопорфиринового комплекса, в механизме развития анемии при наследственных аномалиях гемопротеидов.

Впервые определена высокая частота встречаемости вторичной печеночной порфирии при талассемиях, серповидноклеточной анемии, гемохроматозе, порфириях, которая носит необратимый характер, и проявляется в нарастающей печеночно-клеточной недостаточности. Развитие вторичной печеночной порфирии характерно только для тяжелого дефицита Г-6-ФД.

Убедительно показано, что применение эпоэтина -а (эпрекса) позволяет купировать анемический синдром и существенно улучшить прогноз больных с талассемией, серповидноклеточной анемией, дрепаноталассемией, наследственным гемохроматозом и порфирией.

Установлено снижение тяжести эндогенной интоксикации, степени перегрузки железом и улучшение функционального состояния печени у больных с наследственными аномалиями гемопротеидов, после назначения им, в составе комплексной терапии, лечебного плазмафереза.

Проведение спленэктомии при гемоглобинопатиях существенно снижает тяжесть «неэффективного» эритропоэза и нарушения в метаболизме железопорфиринового комплекса, сокращает число гемотрансфузий, а назначение в послеоперационном периоде эпоэтина-а купирует анемический синдром, на продолжительное время, улучшая обмен железа и порфиринов.

Практическая значимость работы

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм анемического синдрома при наследственной патологии крови, включающий обязательное изучение основных показателей железопорфиринового комплекса и функционального состояния печени, что позволяет ускорить диагностический поиск и избежать ненужных исследований.

Предложена оригинальная программа лечения пациентов с наследственными аномалиями гемопротеидов. Показано, что на выбор программы гемотрансфузионной терапии при гомозиготной форме Р-талассемии влияют сопутствующие наследственные заболевания крови. Эффективность от гемотрансфузий повышается, при одновременном использовании лечебного плазмафереза в сочетании с хелаторами и гепатопротекторами.

На основании исследования свободных форм порфиринов в эритроцитах выделены новые диагностические критерии характеризующие гомозиготную форму р -талассемии без сопутствующей наследственной патологии крови.

Показана возможность определения цинкпротопорфирина не только в венозной крови, но и в капиллярной, что делает проведение метода более экономичным и малоинвазивным.

Установлено, что растворимые трансферриновые рецепторы и цинкпротопорфирин являются альтернативой определению сывороточного железа, сывороточного ферритина, коэффициента насыщения трансферрина и могут быть рекомендованы в качестве контрольных тестов, характеризующих лечебный эффект эритропоэзстимулирующих препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Наследственные заболевания эритрона представляют собой гетерогенную группу болезней с характерными клинико-гематологическими признаками, геногеографией и генетической особенностью, которые в зависимости от нарушений в обмене железа и порфиринов могут быть разделены на группы с поражением молекул гема и глобина. 8

Изучение при наследственных аномалиях гемопротеидов, основных показателей гемобразования, включая параметры метаболизма железа, порфиринов и промежуточных ферментов, способствует ранней диагностике анемии и вторичной печеночной порфирии, позволяет выявлять латентных носителей гемохроматоза и порфирий в семьях больных. Применение при диагностике наследственных аномалий гемопротеидов и их осложнений современных методов исследования обмена железа, в том числе растворимых трансферриновых рецепторов и цинкпротопорфирина, является принципиальным, а полученные результаты указывают на их значимость и эффективность в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Исследование растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови, цинкпротопорфирина и свободных порфиринов в эритроцитах, позволяет оценить адекватность проводимой терапии эритропоэтинами, у трансфузионно-зависимых больных с р-талассемией, серповидноклеточной анемией и дрепаноталассемией.

При наследственных аномалиях гемопротеидов целесообразно применение комплексной программы лечения, включающей гемотрансфузии с хелаторами, эритропоэзстимулирующие препараты, лечебный плазмаферез, спленэктомию, флеботомию и гепатопротекторы, что позволяет существенно снизить проявления «неэффективного» эритропоэза, потребность в гемотрансфузиях, тяжесть гемосидероза, улучшить качество жизни больных и прогноз заболевания.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы были представлены на:

научно-практических конфренциях: «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии», Баку (2002, 2004, 2008 гг.); «Современные достижения научно-практической медицины в Азербайджане», Баку (2003 г.); международных научно-практических конференциях «Новое в гематологии и трансфузиологии», Киев (2006 г.); «Актуальные проблемы трансфузиологии», Ташкент (2006 г.); 1У-съезде Онкологов и Радиологов,

Баку (2006 г.); VI Международном конгрессе педиатров Тюркоязычных стран, Баку (2006 г.); International conference actual problems of thalassemia», Baku (2007); Всероссийских конференциях с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург (2011, 2012 г г.); «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови», «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови», Санкт-Петербург (2011, 2012 гг); научно-практической конференции, посвященной 50 летию основания НИЛ крови и тканей Военно -медицинской академии «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург(2011г.); XIX Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2012 г.); Национальном Конгрессе гематологов, Москва (2012 г.).

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты диссертационной работы, используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным, с наследственными заболеваниями крови, в Аз НИИ гематологии и трансфузиологии им. Б.А. Эйвазова, в детской городской больнице № 2 им. А.Ф. Караева, в 1-й клинической больнице г. Баку, в городском кожно-венерологическом диспансере, в Диагностическом Центре «Меридиан» с филиалами в г. Пятигорске и в г. Нальчике РФ. Материалы настоящей работы включены в программу подготовки врачей и научных сотрудников, в рамках курса «Клиническая гематология и трансфузионная терапия», на кафедре гематологии и переливания крови Аз ГИУВ им. А. Алиева, в методические рекомендации по предупреждению и лечению больных с наследственными заболеваниями крови, в Азербайджанском НИИ акушерства и гинекологии, в ведущих детских лечебных учреждениях республики.

Публикации.

Всего опубликованы 65 научные работы, из них по материалам

докторской диссертации 47, в том числе 16 публикаций в рецензируемых

журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. ю

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и условных сокращений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 374 источника, из них 82 отечественных и 292 зарубежных.

Личный вклад автора.

Все использованные в работе данные, получены при непосредственном участие автора. Им лично выполнялись исследования по определению метаболизма железопорфиринового комплекса в контрольной группе здоровых лиц и при наследственных аномалиях гемопротеидов, на территории республики и во время экспедиций в низменных и предгорных приграничных районах Северного Кавказа. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка цифрового материала, анализ полученных данных и обощение результатов исследований.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

Обследовано 1777 первичных больных, находившихся в 1998 - 2010 гг.

на обследовании и лечении в Аз НИИ гематологии и трансфузиологии, на

кафедре гематологии и переливания крови Аз ГИУВ им. А. Алиева и в

Центре по талассемии. Согласно Договору с ФГБУ Гематологическим

научным центром Минздравсоцразвития, научно-исследовательская работа

по выявлению наследственных аномалий гемопротеидов и изучению

метаболизма железопорфиринового комплекса, проводилась в отдельных

прилегающих к Азербайджану регионах Северного Кавказа. Выявлено 259

случаев с гемолитическими анемиями, порфириями и наследственным

гемохроматозом (НГХ), которые вошли в общий список обследуемых

(таблица 1). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц,

ранее не сдававшие кровь, и не имевшие в анамнезе указаний на родственные

11

браки, перенесенные гематологические и инфекционные заболевания. Мужчин и женщин было равное количество, в возрасте 16-32 лет (медиана 24 года). Ведущие показатели гемобразования исследовались в динамике, до и после лечения, в ближайшем периоде после выписки и спустя 3-13 лет.

Таблица 1.

Распределение пациентов по нозологическим формам заболеваний.

Группа пациентов Кол-во Возраст Пол

больных (медиана) М/Ж

Р-талассемия: 855 2-39 (12) 84/159

Гомозиготная форма р-талассемии: 243

1 гр. без сопутствующей наследственной патологии крови 15

2 гр. сочетание с ГХ 150

3 гр. сочетание с ПКП и дефицитом Г-6-ФД 28

4 гр. после операции спленэктомии 50

Промежуточная форма р-талассемин: 404 8-47 (29) 175/

1 гр. без сопутствующей наследственной патологии крови 128 229

2 гр. сочетание с ПКП 20

3 гр. сочетание с СКА 206

4 гр. после спленэктомии 50

Малая форма р-талассемнн (мал.р^Ь) 208 12-37 (25) 69/139

1 гр. с дефицитом Г-6-ФД 58

2 гр. без сопутствующей наследственной патологии крови 150

Альфа талассемня (Hbpat.Il): 197 6-29(16) 74/123

1 гр. с дефицитом Г-6-ФД 60

2 гр. без сопутствующей наследственной патологии крови 87

3 гр. после спленэктомии 50

Серповидноклеточная анемия (СКА): 191 4-58 (25) 103/88

1 гр. гомозиготная форма 120

2 гр. гетерозиготное носительство 71

Гемохроматоз (ГХ): 155 25-57 (46) 109/49

1 гр. гомозиготное носительство 26

2 гр. гетерозиготное носительство, причем у 10 в

сочетание с ПКП 47

3 гр. вторичная приобретенная форма 82

Порфнрин: 92 11-39 (21) 62/30

1 гр. острая перемежающаяся протопорфирия 13

2 гр. поздняя кожная порфирия 20

3 гр. вторичная приобретенная порфирия (ВПП) 59

Дефицит фермента Г-6-ФД: 287 5-19(12) 287/0

Полученные результаты сопоставлялись с клиническим состоянием больных,

показателями, характеризующими функцию печени, а также с данными 12

аспирации костного мозга и биопсии печени. Больные с СКА и талассемией исходили из тех мест проживания, где в прошлом был высокий уровень заболеваемости малярией. Среди 82 обследованных с ГХ, вторичная приобретенная форма заболевания была связана с гемотрансфузиями и ошибочным назначением препаратов железа. У преобладающего большинства больных с ГХ, средний возраст составил 30-40 лет. Больные, с нарушенным обменом порфиринов переводились из непрофильных лечебных учреждениий Азербайджана и прилегающих регионов Северного Кавказа. Обследовались их ближайшие родственники. При поступлении, у больных был собран анамнез, проведен клинический осмотр и комплекс лабораторных исследований, состоящий из рутинных и современных специализированных методов диагностики. На автоматическом гематологическом анализаторе «Pentra 120» (Рош-Швейцария) изучались эритроцитарные параметры. Окончательная верификация диагноза гемоглобинопатии осуществлялась после проведения электрофореза гемоглобина. При спленомегалии, положительной осмотической резистентности эритроцитов и наличии гипохромных мишеневидных или серповидных эритроцитов, определялся НЬА2 (метод Marengo-Row, 1965) и фетальный гемоглобин (метод Betke et al, 1959). Диагноз ß - талассемии подтверждался при уровне НЬА2 > 3,5% и содержании фетального Hb > 2%, а СКА и а-талассемия при наличии аномальных HbS и НЬН. Сочетание ПТ с СКА расценивалось как развитие дрепаноталассемии. Для верификации дефицита Г-6-ФД применялись качественный [по R.E. Bernstein, 1962] и количественный методы [по А. Motulsky, 1960].

Все больные с ПЖ, обследовались на носительство гена НГХ,

подтверждающими тестами по HLA-A, B-антигенам гистосовместимости.

Антигенное тестирование по HLA проводилось методом Terasaki [1970] с

помощью набора тестовых анти-HLA сывороток. Определяли общий

билирубин и его фракции в сыворотке крови, апанинаминотрансферазу

(АЛТ), аспартатаминотрансферазу (ACT), гаммаглютаминтранспептидазу

13

(ГГТ), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), щелочную фосфатазу (ЩФ), тимоловую

пробу. Размеры и структура органов оценивались с помощью УЗИ, МРТ.

Биопсия печени назначалась пациентам старше 2-х лет, после УЗИ печени и

желчного пузыря, при тромбоцитах > 50000 и при протромбиновом индексе

> 70%. Об общих запасах Fe свидетельствовало количественное содержание

его в печени. Степень ПЖ делили на легкую (единичные гранулы Fe в одной

ацинарной зоне), средней тяжести (преимущественно большие гранулы Fe в

1-2 ацинарных зонах) и тяжелую (большие гранулы Fe во всех ацинарных

зонах). Фиброз печени считался легкой степени, при наличии изменений в

перипортальном пространстве; средне-тяжелой - фиброз определялся в

портальных перегородках и тяжелой степени - развитие фиброза в широких

портальных или в портоцентролобарных перегородках. В сыворотке крови,

иммуноферментным методом ELISA, исследовался эритропоэтин. Его

референтные значения, у 30 здоровых лиц, составили 7-29 МЕ/л. Об

эндогенной интоксикации свидетельствовали лейкоцитарный индекс

интоксикации (ЛИИ), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и

мочевина. Из-за повышенной светочувствительности порфиринов,

нестойкости их в растворах кислот и образования цинкпротопорфирина

(ЦПП), нами была внесена корректировка в применяемые методы.

Использование качественного анализа выявляло общее содержание

порфиринов и не позволяло дифференцированно оценить специфичность

нарушений в каждом отдельно взятом показателе, не давая точной

информации о соотношениях между ними. Качественный метод может

давать положительные результаты при патологических состояниях, не

имеющих отношения к порфириям. Напротив, используя этот метод можно

получить отрицательные данные при явных нарушениях в порфириновом

обмене. Более надежным диагностическим критерием было количественное

определение порфиринов, по фракциям. Исследование обмена порфиринов

проводилось параллельно двумя способами, без внесеных и с внесенными

модификациями. Получены сравнимые результаты. Активность фермента 14

порфобилиноген-дезаминазы (ПБГ-Д) в эритроцитах, изучалась методом С. Magnussen et al. [1974], с исследованием спектра флуоресценции продуктов реакции в области 550-650 нц, при >.-exc¡tat¡on=450 нц, при норме > 2 мЕД/г Hb; где мЕД = нмоль УПГ/мин. Аминолевулиновая кислота (AJIK) и порфобилиноген (ПБГ) определялись методом D. Mauzerall, S. Granick (1956), а выделение общих порфиринов из эритроцитов осуществлялось по методу Т. Dressel и J. Falk [1956]. Величину экскреции уропорфирина (УП) с мочой определяли по методу W. Reinkíngh и Е. Van Kämpen (1964). Экскреция копропорфирина (КП) с мочой исследовалась по методу S. Schwarts et al. (1951), в модифицикации P. Koskelo (1956), а КП и протопорфирин (ПП) с калом - методом G. Holti et al. (1958). Определение сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности (ОЖСС) проводили по методу R. Henry et al. (1958), используя набор реактивов фирмы "Lahema" (Чехия). Показания НЖСС и коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) получали путем пересчета показателей СЖ и ОЖСС. Сывороточный ферритин (СФ) определялся плашечным иммуноферментным методом, с использованием набора DRG (США). Резервы Fe изучались также с помощью определения внутриклеточных запасов в костном мозге, в биоптате печени и путем проведения ДФ теста. Уровень растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) определялся с помощью иммуноферментного анализа, применяя моноклонапьные антитела фирмы «Orion diagnostika» (Финляндия). Анализ значений проводился с учетом нормативных величин полученных в контрольной группе и подтвержденных стандартными сыворотками. Измерение ЦПП в венозной и капиллярной крови проводилось на аппарате Proto FluorZ, с помощью коммерческого набора фирмы «Helena» (Франция).

Предложенная нами комплексная программа лечения больных с

талассемиями, СКА, дефицитом Г-6-ФД и ДТ включала проведение ГТТ по

«усиленной» и «умеренной» программам. На 1-м этапе ГТТ назначалась по

модифицированной, «усиленной» программе. Курс лечения не превышал 15 -

15

16 дней. В течение 3 дней эритромасса вводилась по 300 мл х 2 раза в сутки, в сочетании с 1 - 3 г. ДФ и 400 мг гептрала внутривенно. В следующие 4 дня, доза эритромассы снижалась до 300 мл в сутки. В последующие 7-8 дней трансфузии не превышали 2-3 введений в неделю, по 300 мл. в сочетании с 3 г ДФ при гомоз.р-th и 1 -2 г. при ПТ, ДТ и СКА. На следующем этапе', когда уровень НЬ повышался до 70 -75 г/л, переходили на «умеренную» программу ГТТ, в комбинации с сеансами плазмафереза (ПА) и эпрексом. Количество сеансов ПА не превышало 2-х в неделю (курс 8-10 процедур) в стационаре и 2-х в мес. амбулаторно. Эпрекс назначался по 10 000 ME х 3 раза в нед., в течение 1,5-2 мес., подкожно, а при ПТ и ДТ в сочетании с гидреа (1 кап. х 3 раза в нед.). При наличие показаний, больным с гемоглобинопатиями проводилась спленэктомия. При НГХ, число флеботомий (ФТ) в сочетании с сеансами ПА зависело от показателей СЖ, СФ и КНТ.

Статистическая обработка данных включала определение общепринятых среднеарифметических величин (М) и ошибок средних (±т), методом вариационной статистики, согласно Е.А. Ойвину. Анализ проводили дифференцированно, с учетом результатов клинического обследования пациентов. Обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 («Stat Soft» США).

Результаты собственных исследований

Гомозиготная Р-талассемия характеризовалась тяжелыми проявлениями,

особенно при сочетании с НГХ, ПКП и дефицитом Г-6-ФД. У больных, с

первых месяцев жизни, наблюдалась гипохромная микроцитарная анемия с

выраженным анизо - и пойкилоцитозом, мишеневидными эритроцитами и

ретикулоцитозом, с деформацией костной ткани. Больные отставали в

физическом развитие. Диагностически важно, что при гомоз.р-th низкая

концентрация НЬ и RBC сочеталась с повышенным уровнем эндогенного

эритропоэтина (ЭПО) (36±2,1МЕЛ), в отличие от его содержания при ПТ и

малой форме р-талассемии (мал.р-th, 3,9±0,3 МЕЛ). У больных с

гемоглобинопатией Н (Hbpat.H) отсутствовала связь между содержанием 16

ЭПО и положительным ответом на эпрекс. Особенно тяжелой, анемия и

нарушение функции печени выявлялись при сочетании гомоз.р-Л с ПКП и с

сопутствующей вторичной печеночной порфирией (ВПП), подтверждая

связь функционального состояния печени с развитием анемии. На высоте

гемолиза, обнаружено снижение эритроцитарных параметров - МСН

(18,1±1,2 pg) и МСУ (59,5±1,5 А.), ретикулоцитоз (34±0,25%) и увеличение

общего билирубина в сыворотке крови, до 71,4±4,1 мкмоль/л. У пациентов с

гомоз.р-Л определялась гепатоспленомегалия с нарастающей печеночночной

недостаточностью и явлениями гиперспленизма. Нарушения в работе печени

сопровождались изменениями в порфириновом обмене и развитием ВПП, что

являлось характерным диагностическим признаком гомоз.р-Л. Наиболее

тяжелой ВПП выявлялась у больных с прогрессирующей ПЖ и

инфицированных вирусами гепатита В и С. Применение в лечении гептрала с

ПА способствовало регенерации и пролиферации гепатоцитов, повышению

активности ферментов, в том числе Г-6-ФД, что сказывалось на показателях

метаболизма железопорфиринового комплекса и снижении тяжести ВПП. В

биоптате печени обнаружен гепатоцеллюлярный некроз и воспаление.

Портальные тракты были расширенными за счет воспалительной

инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками и гранулами

железа. С развитием цирроза печени при гомоз. Р-Л выявлялись фиброзные

изменения. У 11 больных фиброз определялся легкой, у 54 - средней и у 20 -

тяжелой степени тяжести. Повышенный уровень Ре определялся в

гепатоцитах и в Купферовых клетках. В портальном тракте, Ре

присутствовало в макрофагах. Высокий уровень Ре в печени определялся

при сочетании гомоз.р-Ш с НГХ и ПКП. При прогрессирующей ПЖ гранулы

Ре располагались в печеночной ткани повсюду, образуя плотные очаги из

гемосидерина. Основную причину ГХ при р - талассемии мы объясняем

гемолизом, частой ГТТ, нерегулярным приемом ДФ и сопутствующим НГХ с

ПКП. В результате, у больных развивались кардиомиопатии, цирроз печени

и сахарный диабет. При гомоз.Р-Л, 50% костномозговых элементов

17

представлены клетками эритроидного ростка с базофильной пунктацией, с повышенным уровнем Fe и сниженным включением его в эритроциты. Число сидеробластов (СБ) в костном мозге превышало 100%, а сидероцитов (СЦ) -5 - 23%, определялись «кольцевые» формы нормобластов. Содержание СЖ, при гомоз.р-th, после регулярной ГТТ без применения ПА, в 3 - 4 раза превышало норму и сочеталось с высоким уровнем СФ (r=0,44), КНТ, положительным ДФ тестом и сниженной ОЖСС. После применения ПА с хелаторами отмечалось снижение числа посттрансфузионных реакций и осложнений, а спустя 6 месяцев — полное их отсутствие. О снижение эндотоксикоза свидетельствовала динамика биохимических маркеров интоксикации: ЛИИ с 3,89±1,4 до 2,13±0,8, ЦИК со 154±9,1усл.ед. до 88±4,2 усл.ед; мочевина с 5,9±0,4 ммоль/л до 3,6±0,3 ммоль/л.

При гомоз.р-th с ПЖ отсутствует естественный механизм выведения Fe

из организма, и только назначение комбинации ДФ с деферрипроном

способствовало повышенной экскреции Fe с мочой, которая сохранялась

высокой еще в течение месяца, после отмены препаратов. Хелаторные

препараты снижали запасы Fe при р - талассемии, о чем свидетельствовали

данные ДФ теста и уровень СФ. Гемохроматоз может усугублять печеночно-

клеточную недостаточность, особенно после инфицирования вирусами

гепатитов В и С. У больных выявлен рост СЖ, который коррелировал с

активностью АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, ГГТ (г=0,46), с гипопротеинемией, почти

с полным отсутствием УП в эритроцитах и Fe в моче, со сниженным уровнем

рТФР. Наиболее низкие показатели гипопротеинемии обнаружены у

больных, в лечении которых отсутствовал регулярный прием

гепатопротекторов, ДФ и сеансов ПА, что не исключает влияния на прогноз

заболевания, наряду с ПЖ, эндогенной интоксикации и функционального

состояния печени. Об изменении работы последней, независимо от срока

давности заболевания и проводимой терапии, свидетельтвовали сниженная

ОЖСС, увеличенная экскреция УП и КП с мочой и высокая активность

трансаминаз - АЛТ (рис. 1, р < 0,001). После применения ПА в составе 18

комплексной терапии, с повышением НЬ и улучшением функциональных показателей печени, повышалась ОЖСС.

т 120

гомф-Л

гомф-Л+ГХ гомф-Л+ПКП и Г6ФДГ

I до лечения -до лечения

после лечения О после лечения

Рис.1. Колебания активности АЛТ и уровня КП в моче при гомоз.р-Л При гомоз.р-Л. изменения в содержании ЦПП были несущественными и совпадали с низким уровнем ПП в эритроцитах и сниженными показателями рТФР. С назначением эпрекса, в сочетании с ПА, ДФ и ГПТ, отмечалась отчетливая тенденция рТФР к повышению, что позволяет считать его чувствительным индикатором, в оценке состояния эритропоэза и эффективности используемого препарата. При наследственной патологии крови, выявлена связь метаболизма порфиринов с развитием анемии и с печеночно-клеточной недостаточностью. Установлено, что чем выраженнее изменения, тем тяжелее клиника заболевания. Нарушения в метаболизме железопорфиринового комплекса прогрессируют, если основная патология сочетается с другими наследственными заболеваниями крови. Характерно, что во всех 3-х группах больных с гомоз.р-Л, синтез порфиринов определялся нарушеным, начиная с синтеза АЛК и ПБГ. Так в 1-й и 3-й группах образование АЛК и ПБГ значительно превышало норму, что отличало их от пациентов с гомоз.р-Л, осложненой НГХ (рис. 2). Полученные результаты повышают значение этих параметров в

дифференциальной диагностике гомоз.р-Л без и в сочетании с другими наследственными заболеваниями крови.

гомоз.р-Й1 Ш гомоз.р-Ш с ГХ Я гомоз.р-Ш с ПКП и с Г6ФД

Рис.2 Концентрация АЛК Концентрация ПБГ

Комплексная терапия с применением ГТТ в сочетании с ДФ, ПА и ГПТ в 1-й и 3-й группах, по сравнению с монотерапией ГТТ, заметно сократила синтез АЛК. По-видимому, образование АЛК зависит от изменений на генетическом уровне и состояния печени. Например, у больных 2-й группы нарушения в обмене порфиринов сочетались с умеренно сниженной активностью фермента ПБГ-Д. Несмотря на это, при поступлении экскреция ПБГ с мочой, по сравнению с АЛК в 1-й и 3-й группах, определялась высокой и ассоциировала с положительными функциональными пробами печени, свидетельствуя о связи метаболизма порфиринов с работой печени. По нашему мнению, при гомоз.р-Ш существует дисбаланс в образовании, усвоении и в выделении АЛК и ПБГ с мочой, что отражается на последующих этапах синтеза порфиринов и уровне НЬ. За счет нарушенного использования АЛК и ПБГ, у большинства больных с гомоз.р-Л отсутствовал УП в эритроцитах, а у других определялся в следовых количествах. Причиной выявленных нарушений, являлись сопутствующие основной патологии наследственные заболевания крови (НГХ, ПКП, дефицит Г-6-ФД). После лечения, с улучшением общего состояния, наблюдалось достоверное повышение уровня УП в эритроцитах и снижение его экскреция с мочой (р < 0,01). При сочетании гомоз.р-Л с ПКП не исключается влияние на синтез УП промежуточного фермента УПГ-Д. Изменения в содержании КП и ПП в эритроцитах, при гомоз.р-Л, зависели от сопутствующей наследстенной 20

патологии крови, активности промежуточных ферментов, гемолиза, эндотоксикоза, ПЖ и печеночно-клеточной недостаточности. Если до лечения, уровень КП в эритроцитах больных 1-й группы был ниже нормы, то во 2-й и 3-й - превышал ее (р < 0,001). Развитие синдрома ВПП у больных подтверждали высокая экскреция УП и КП с мочой и КП с калом (р < 0,001). Одновременно отмечалась повышенная активность трансаминаз (АЛТ, ACT, г=0,49). Особенно высокой экскреция КП с мочой наблюдалась при сочетании гомоз.р-th с ПКП и дефицитом Г-6-ФД (715±68,5 нмоль/8,8 ммоль креат.). После применения ПА с ГПТ повышался синтез КП и снижалась экскреция УП и КП с мочой. В 3-й группе, увеличение КП в эритроцитах, после лечения, коррелировало с высокой концентрацией в них ПП (г=0,58), который, по всей вероятности, оказывал влияние на синтез КП по механизму обратной связи. Высокая концентрация ПП в эритроцитах, характерный диагностический признак гомоз.р-th с НГХ, который отличал их от больных 1-й и 3-й групп. Содержание ПП в эритроцитах коррелировало с высоким уровнем ПП в кале, который еще больше повысился после проведения комплексной терапии, способствуя снижению тяжести эндотоксикоза (г=0,45). Полученные результаты позволяют сделать заключение, что причиной прогрессирующей ПЖ при гомоз.р-th является не только гемолиз и отсутствие естественного механизма выведения Fe, но и изменения в обмене порфиринов. Наше заключение совпадает с мнением некоторых ученых (Froom P. Et al.,1998; Chuang T.Y. et al„ 1999; Aizencang G.et al. 2000), которые не исключают у больных первичного поражения гемовой структуры.

Таким образом, при талассемии показатели порфиринового обмена являются маркером развития печеночно-клеточной недостаточности и исследование их конечных продуктов можно использовать в качестве параметров, для ранней диагностики ВПП. Сведения о порфириновом обмене позволяют корректировать терапию анемии и тяжесть эндотоксикоза.

Основные показатели железопорфиринового комплекса исследованы у

404 больных с ПТ без (1 группа) и с сопутствующими ПКП (2 группа) и СКА

21

(ДТ, 3-я группа). Болезнь протекала тяжело у новорожденных детей, средней тяжести — в дошкольном возрасте и в мягкой форме — у взрослых. В клинике ПТ, превалировала анемия с внутриклеточным гемолизом эритроцитов и склонностью к тромбообразованию. У 20 пациентов с ПТ и ПКП, осложненной ВПП, отмечалась коричневая пигментация кожи с Рубцовыми изменениями и нарушениями в метаболизме железопорфиринового комплекса. В биоптате печени, у 30 больных с ПТ 1-й, у 10 - 2-й и у 80 - 3 группы выявлены фиброзные изменения. Наиболее тяжелой анемия определялась при ДТ. Показатели МСН, МС и МСНС, до и после лечения, низкие. Пунктат костного мозга был богат клеточными элементами. Определялась эритроидная гиперплазия и эритробласты с базофильной пунктацией. При ПТ, функциональная недостаточность печени совпадала с изменениями в обмене железа и порфиринов. Низкая активность АЛТ свидетельствовала о появление свежих очагов некроза в печени.

Нарушения в обмене порфиринов при ПТ и ДТ определялись глубокими и потому ВПП определялась тяжелой. Показатели АЛК и ПБГ характеризовались широким разбросом данных. В 1-й группе, по сравнению с двумя другими, концентрация АЛК и ПБГ превышала норму (р < 0,01), что можно отнести к разряду важных параметров в дифференциальной диагностике этих состояний. Как и при гомоз.р-Л, у больных с ПТ в эритроцитах отсутствовал УП, что, вероятно, было связано с нарушенной активностью ферментов участвующих в синтезе порфиринов и в ограниченном использование УП. Нарушения сочетались с положительными пробами печени и с развитием ВПП, подчеркивая связь обмена порфиринов с функциональным состоянием печени. На наш взгляд, определение УП в эритроцитах и в моче имеет значение при дифференциальной диагностике ПТ без и в сочетании с ПКП и СКА. Применение ГПТ, ПА и эпрекса с гидроксимочевиной в течение 3-х недель сократило тяжесть анемии, улучшило функциональное состояние печени, повысило синтез УП (р < 0,01) и уменьшило выделение его с мочой. Несмотря на коррекцию анемии, 22

улучшение работы печени и обмена порфиринов, ВПП полностью не проходила, и потому продолжала отражаться на общем состояние больных. У пациентов сохранилась субиктеричность кожи и тяжесть в правом подреберье, но заметно уменьшились размеры печени и селезенки (данные УЗИ и МРТ). Характерно, что в 1-й и 2-й группах, уровень КП в эритроцитах был ниже нормы (р < 0,01), в отличие от больных 3-й группы. Не исключено, что тяжелая ПЖ и низкое образование КП оказывали влияние на последующие этапы синтеза гема и ПП. Низкий уровень ПП, по-видимому, связан с активным использованием в синтезе гема и высокой экскрецией с калом. Выделение ПП с калом, до и после лечения, достоверно превышало норму. Высокая ПЖ, сниженная ОЖСС, повышенная экскреция КП и УП с мочой и КП и ПП с калом (р < 0,01) сочетались с высокой активностью АЛТ, ACT, ГГТ, ЛДГ и тяжестью ВПП. Синдром ВПП при ПТ, как и при гомоз.р-th, выявлялся и после лечения, но меньшей степени тяжести. У 32 больных с ПТ, спустя 4 года после применения ПА, ГПТ и эпрекса с гидроксимочевиной, отмечена положительная динамика в общем состояние, снижение числа жалоб, отсутствие анемии и улучшение обмена Fe и порфиринов. Если при гомоз.р-th, после проведения комплексной программы лечения, сокращалось количество гемотрансфузий, то при ДТ и ПТ без сопутствующей ПКП удалось полностью отказаться от них.

Как и при гомоз.р-th, при ПТ и ДТ, о'ПЖ свидетельствовал высокий уровень Fe в биопате печени и развитие ГХ органов и систем, особенно у больных инфицированных вирусами гепатитов В и С, и при сочетание патологии с наследственной ПКП. Уровень Fe в печени превышал норму. Железо в виде гранул выявлялось в гепатоцитах и в Купферовых клетках. Как показали наши наблюдения, одновременный прием ДФ и деферипрона в сочетании с ГПТ и эпрексом является основным методом снижения ПЖ у больных с ПТ и ДТ. Хелаторы назначались больным в стационаре и амбулаторно, под контролем концентрации НЬ, СЖ, КНТ, СФ, ДФ теста. Отмечен отчетливый положительный лечебный эффект от применения ДФ с

23

деферипроном, чем от каждого из них в отдельности. Установлено повышение активности препаратов после проведения, накануне, плазмафереза. При поступлении у 361 больного с ПТ экскреция Бе с мочой отсутствовала, выявлялись высокие показатели СЖ, СФ, КНТ, СБ, СЦ, а у больных 2 группы одновременно снижение рТФР. Все больные с ПТ, независимо от сопутствующей наследственной патологии крови, положительно ответили на комплексную программу лечения. В первые 2 недели лечения эпрексом, отмечалось повышение уровня рТФР на 20%, что позволило нам предложить его определение в качестве дополнительного теста отражающего эффективность прапарата. У больных с нарушенным обменом Ре, исследование рТФР являлось альтернативой исследованию СЖ. В 1-й группе низкая концентрация НЬ сочеталась с умеренным повышением ЦПП. Наблюдалось снижение эндогенной интоксикации, гемолиза и содержания СЖ и СФ. У больных отсутствовала зависимость последних от концентрации НЬ. После лечения ДФ с ДФП, в 1-й группе, повышенная экскреция Ре с мочой сохранялась еще в течение 1,5 месяца. Отмечалось улучшение работы сердца, печени и поджелудочной железы, сократилась диспропорция между содержанием порфиринов в эритроцитах и общими запасами Ре. Концентрация КНТ при ПТ, как и при других наследственных заболеваниях крови отражала глубину ПЖ. Его высокие значения определялись при сочетание ПТ с ПКП и при ДТ, коррелируя с сидеробластозом в костном мозге (г=0,51) и повышенным уровнем Ре в биоптате печени (г=0,59). После лечения, показатели КНТ снизились, соответствуя тяжести ПЖ и концентрации НЬ. Высокий уровень СБ коррелировал с сидероцитозом (г=0,46). Сидерофильные гранулы скоплениями определялись во внеклеточном пространстве.

При сочетание ПТ с ПКП, высокий уровень СФ являлся характерным дифференциально-диагностическим признаком. Выявленный дисбаланс в метаболизме железопорфиринового комплекса, вероятно, был связан с нарушенной активностью УПГ-Д. Назначение эпрекса и гидроксимочевины 24

без ПА способствовало купированию анемии и улучшению трудоспособности больных, но не оказывало существенного влияния на запасы Ре в костном мозге. На наш взгляд, при ПТ, нарушения и синтезе гема, как и глобина происходят на генетическом уровне, способствуя наряду с «неэффективным» эритропоэзом изменениям в обмене железа, порфиринов. Расстройства в метаболизме порфиринов возникают, как в гемопоэтических клетках костного мозга, так и в клетках других органов и прежде всего в печени, вызывая необратимые изменения в них, с развитием ВПП.

При назначении эпрекса в составе комплексной программы лечения учитывались показания и противопоказания, его влияние на основные показатели железопорфиринового комплекса. Эффективность лечения оценивали по стандартным критериям в нашей модификации (таблица 2). Параметры, отражающие эффективность эпрекса, представлены в таблице 3, из которой следует, что большинство больных положительно ответили на проводимую терапию. При отсутствии эффекта в течение 4 недель, дозу эпрекса удваивали. Если и на эту дозу не был получен ответ, то лечение приостанавливали, до выяснения причины резистентности. Назначение эпрекса в комплексе с ДФ, ГПТ и ПА снижало тяжесть ВПП и токсическое влияния на организм скопившихся продуктов порфиринового обмена. Удалось сократить ПЖ, эндотоксикоз и количество гемотрансфузий: при гомоз.р-Л с 40 - 50 до 25 доз в год на одного больного, а при ПТ - с 20 - 26 до полного отсутствия.

Таблица 2

Оценка эффективности лечения эпрексом

Повышение уровня НЬ на 10 г/л, каждые 2 недели

Повышение уровня Ш на 10 %, каждые 2 недели

Повышение числа ретикулоцитов на 10 %, каждые 2 недели

Повышение уровня рТФР на 20-23 %, каждые 2 недели

Повышение уровня ПП в эритроцитах, на 1-1,5 мкмоль/л, каждые 2 недели

Снижение числа гемотрансфузий на 50% при гомоз. Р-Ш и их отмена при ПТ и ДТ

Уменьшение ПЖ, улучшение обмена порфиринов и общего состояния

Эпрекс «Золотой стандарт» в лечении ПТ и ДТ, позволяющий отказаться от ГТТ

Больные в 2 раза реже поступали на лечение в стационар, сократилось количество койко-дней. Амбулаторно, больные с ПТ и ДП продолжали получать эпрекс, в поддерживающей дозе (20000 МЕ в нед.), с гидроксимочевиной (500 мг х 2 раза в день, в дни приема эпрекса) и сеансами ПА (2 сеанса каждые 2 недели), в течение 2-3 месяцев. ДФ назначался по 1 г. в неделю, а гептрал - 400 мг х 3 раза в неделю. При уровене НЬ > 100 г/л, больные не нуждались в ПТ. Прием эпрекса в течение последующих 6 мес. обеспечивал нормальный уровень НЬ, снижение эндотоксикоза и ВПП.

Таблица 3

Эффективность применения эпрекса и гидроксимочевины, при различных формах р -талассемии

Группа больных Общий ответ (число, %) Полный ответ (число, %) Частичный ответ (число, %) Нет ответа (число, %)

1 гр. гомоз.р-th (эпрекс), п=100 13 (87%) 96 (96%) нет 13 (87%) 96 (96%) 2(13%) 4 (4%)

2 гр. гомоз.р-th (эпрекс+гидреа),п=50 50(100%) 10(20%) 40 (80%) нет

3 гр. ПТ (эпрекс),п=100 36 (90%) 31 (86%) 5 (14%) 4(10%)

4 гр. ДТ (эпрекс),п=150 150(100%) 148 (98,66%) 2(1,33%) нет

На распространение гомоз.р-th и ПТ влияет рост численности пациентов с мал.р-th и поэтому, актуально выявление заболевания на раннем этапе диагностики. Обследовано 58 больных мал.р-th с дефицитом Г-6-ФД и 150 без сочетания с наследственной патологией крови. Большинство пациентов находились в родственных связях с больными гомоз.р-th и ПТ. Заболевание проявлялось слабо выраженной клинической симптоматикой. Чаще определялась гипохромная микроцитарная анемия, спленомегалия и в 38 случаях нарушенная работа печени. При мал.р-th без и в сочетании с дефицитом Г-6-ФД показатели железопорфиринового комплекса отличались нестабильностью. С их помощью выделены дифференциально-диагностические критерии отличающие малую форму заболевания от других

форм р - талассемии и железодефицитного состояния. У больных без дефицита Г-6-ФД, уровень СЖ в редких случаях превышал норму, по сравнению с пациентами мал.р-Ш и с низкой активностью фермента, у которых определялась гиперсидеремия и развитие ВПП. Исследование показателей рТФР и ЦПП альтернатива определению содержания СЖ при мал.р-гЬ. У больных концентрация СЖ и ОЖСС не соответствовала запасам элемента в организме. Дополнительные исследования запасов Бе в печени и в костном мозге позволили сделать вывод о высокой их информативности. Сниженная активность Г-6-ФД при мал.р-Л, дополнительный фактор повышающий запасы Ре в организме и влияющий на синтез порфиринов, активизируя его начальные этапы. К числу информативных критериев при мал.р-Ш с дефицитом Г-6-ФД, относится высокая экскреция АЛК и ПБГ с мочой и низкое содержание УП и ПП в эритроцитах. При мал.рчЬ изменения в обмене Ре и порфиринов представляют взаимосвязанный процесс, от степени нарушения которых зависит тяжесть анемии и развитие ВПП. В отличие от других форм Р - талассемии, ВПП при мал.р-Л с дефицитом Г-6-ФД, носит временный характер и по мере устранения причины гемолиза проходит. Присутствие ПП в эритроцитах мы рассматриваем, как результат скопления промежуточных, неиспользованных инградиентов синтеза гема, влияющих на развитие анемии при р - талассемии. У больных экспрессия регуляции синтеза гема в эритроидных клетках уникальна тем, что она связана с доступностью Ре и с определенными этапами дифференциации действия эритропоэтина, когда эритроидные предшественницы приобретают механизмы для образования гема и обладают способностью влиять на синтез глобина. Процесс сложный и при наследственных аномалиях гемопротеидов влияет на метаболизм железопорфиринового комплекса и прогноз заболеваний. Не исключается, что при р - талассемии изменения в обмене Ре и порфиринов возникают раньше, чем в синтезе глобина.

Основным симптомом НЬра1.Н является гипохромная микроцитарная анемия с мишеневидными эритроцитами, пойкилоцитозом и аномальным

27

НЬН (рис. 3). У всех больных определялась увеличенной селезенка и у 121 (61,4%) - печень. Костный мозг характеризовался эритроидной гиперплазией. Наблюдалось нарушение утилизации нормобластов и укорочение периода жизни эритроцитов. Сниженная величина ОЖСС наряду с положительными печеночными пробами подтверждала печеночно-клеточную недостаточность, с развитием ВПП, с переходом в 29 случаях в цирроз печени. У 50 пациентов с НЬраШ проведенная спленэктомия, способствовала коррекции анемии, купированию синдрома гиперспленизма, снижению ПЖ и числа гемотрансфузий, улучшению гемобразования и качества жизни (3-я группа).

>1II щи1 | ж

с

А А:

Рис. 3. Электрофорез гемоглобина в норме и при НЬраШ (аномальный НЬН - 32%)

Метаболизм Ре отличался нестабильностью выявленных нарушений, с широким разбросом данных СЖ. В биоптате печени, в 1-й группе, выявлена ПЖ (6-10 мг./г. сух.в -ва печ.), по сравнению с НЬраШ, без сопутствующей наследственной патологии и у оперированных больных (4 - 7 и 4 - 6 мг/г. сух.в-ва печ. соответственно). Нормальное и пониженное количество СБ и СЦ в костном мозге — дополнительный диагностический признак, отличающим НЬраШ от гомоз.рчЬ и ПТ, при которых неусвоеные гранулы Ре выявлялись скоплениями в нормобластах и в межклеточном пространстве (рис. 4). Однако, по сравнению с НЬраШ, средний уровень СЦ определялся гораздо ниже нормы (р < 0,05), что отличало Р-талассемию от НЬраг.Н. Следовательно, если по клиническим проявлениям НЬраШ напоминает ПТ, то по распределению Ре в костном мозге и в периферической крови отличается от нее. При сочетании НЬраШ с дефицитом Г-6-ФД (1-я группа),

количество СЦ в периферической крови в несколько раз превышало их содержание в костном мозге (12,8±1,1%, рис. 5).

идни

1 . ¿Л•

■ ' "г'??'-' "

г " . ~ * Г У?"*' »

*

та, -У ' * ПН шял

V V

Рис. 4. НЬраШ и деф. Г-6-ФД. Пунктат Рис. 5. НЬраШ и деф. Г-6-ФД. Периферическая костного мозга с СБ и СЦ. кровь с СЦ.

При НЬра1.Н осложненной портальным циррозом печени, в периферической крови присутствовали СЦ в форме «шипов». После 1 курса лечения, с применением ПА и эпрекса, уровень СЖ снижался, но несущественно, что объяснялось прогрессирующим «неэффективным» эритропоэзом и высвобождением Ре из эритроцитов в процессе гемолиза. Наряду с этим, у 48 (71,6%) больных 1-й группы обнаружен нормальный, а у 12 (17,9%) - умеренно повышенный уровень ЦПП. В то же время, в 2-х других группах содержание ЦПП определялось более чем в 2 раза выше нормы, что позволило выделить параметр в качестве дополнительного диагностического теста характеризующим НЬраС. без дефицита Г-6-ФД. У пациентов 1-й группы выявлена нормальная концентрация рТФР и повышенный уровень КНТ. Спленэктомия сокращая ПЖ способствовала снижению уровня СЖ и СФ. В течение 2 лет послеоперационного периода больные с НЬраг.Н не нуждались в ГТТ. Только в начале 3 года у 37 (74%) оперированных больных появились признаки анемии, которые требовали проведения ГТТ. Однако потребность в них, по сравнению с дооперационным периодом, существенно сократилась (с 40 до 15 в год). В отличие от р - талассемии, для пациентов с НЬраиН без дефицита Г-6-ФД характерно достоверно увеличение рТФР, что наряду с определением ЦПП в эритроцитах повышает его диагностическую ценность при определении

состояния обмена Fe и в диагностике Hbpat.H. Выявленная ПЖ при Hbpat.H ниже той, которая наблюдалась при гомоз.р-th и ПТ, и поэтому применение хелаторов требовало индивидуального подхода, в каждом конкретном случае, особенно при сочетании патологии с дефицитом Г-6-ФД.

Метаболизм порфиринов при Hbpat.H отличался нестабильностью показателей, что отличало патологию от сочетания с дефицитом Г-6-ФД. В 1-й группе, в отличие от больных 2-й и 3-й, определялся повышенный синтез АЛК и ПБГ. Установлено влияние спленэктомии на снижение синтеза АЖ у больных. Изменения в синтезе АЖ и ПБГ совпадали с нарушенными печеночными пробами и оказывали влияние на последующие этапы обмена порфиринов, а именно, на образование УП, КП, ПП в эритроцитах. При Hbpat.H с дефицитом Г-6-ФД признаки ВПП регистрировались и после лечения, в течение последующих 6 лет. Нормальный уровень свободного УП выявлялся у больных 1-й группы, с нормальной концентрацией КП, повышенным содержанием ПП в эритроцитах и в кале. Остатки не использованного УП, как и КП экскретировались с мочой. Их высокая концентрация в моче обнаружена у пациентов с положительной активностью трансаминаз (АЛТ, ACT), подтверждая развитие ВПП. Установлено, что при Hbpat.H как до, так и после спленэктомии, синтез УП и его экскреция с мочой снижены. В тоже время, во 2-й и 3-й группах, образование КП и выделение вещества с мочой и калом превышало норму. Низкая величина экскреции УП с мочой информативный тест, в дифференциальной диагностике Hbpat.H без и в сочетании с дефицитом Г-6-ФД. При Hbpat.H. возникает замкнутый круг, когда нарушения в метаболизме порфиринов, «неэффективный» эритропоэз и печеночно-клеточная недостаточность повышают ПЖ, которая в свою очередь влияет на начальные этапы синтеза порфиринового обмена. Присоединение к Hbpat.H дефицита Г-6-ФД усиливает изменения в метаболизме порфиринов, причем не только в эритробластах, но и в гепатоцитах печени, способствуя ее функциональной неполноценности, с последующим нарушением активности промежуточных 30

ферментов. После спленэктомии и применения ПА, эпрекса и ГПТ, у больных улучшалась работа печени и наблюдалась положительная динамика в обмене Ре и порфиринов, с уменьшением гемолиза эритроцитов и анемии.

СКА одна из тяжелых форм наследственных гемолитических анемий, со структурными изменениями НЬ. Диагноз подтверждался выявлением аномального НЬ8 (36-89%) и положительными пробами на серповидность и растворимость (Рис. 6).

Рис.6. Микрофотография электрофереза НЬ (аномальный НЬБ)

Изменения в метаболизме Ре и порфиринов не зависили от типа криза, но

при гомозиготной форме были более глубокими, чем при гетерозиготной.

Нарушения в большей степени касались запасов Ре в костном мозге и в

печени. При СКА, показатели СЖ не зависели от тяжести гемолиза, но

ассоциировали с СФ, КНТ, ДФ тестом. Если, у больных с гетерозиготной

формой СФ определялся нормальным, то при гомозиготной - высоким,

особенно у больных с гемолитическим (370-490 нг/мл) и апластическим

типами кризов (356-578 нг/мл). В отличие от Р - талассемии, при СКА

экскреция Ре с мочой не нарушена. В костном мозге определялся

сидеробластоз и сидероцитоз, встречались «кольцевые» СБ, а в

периферической крови сидероцитоз и многие из СЦ имели форму «шипов».

При сосудисто-тромботическом и секвестрационном кризах, запасы Ре в

костном мозге чаще нормальные, а в печени повышены. В биоптате печени

определялись фиброзные изменения, различной степени тяжести.

Концентрация ЦПП в эритроцитах, характеризовалась широким разбросом

данных. У 15 больных с гетерозиготной формой СКА, количество ЦПП

определялось высоким, при гомозиготной у 29 пациентов - нормальным и у

23 - пониженным. Инфицирование 27 больных с СКА вирусами гепатитов

В и С объясняет тяжесть нарушений в работе печени, и связанные с ним

31

изменения в метаболизме железопорфиринового комплекса. Проведенная спленэктомия у 10 больных не уменьшила тяжесть печеночно-клеточной недостаточности и существенно не повлияла на запасы железа. Число кризов у больных с гемолитическим типом, хотя и уменьшились, но заболевание по-прежнему было склонно к прогрессированию.

У больных с CICA синтез AJIK по сравнению с ПБГ повышен, так как AJIK не использовалась в полном объеме для образования ПБГ и потому экскретировалась с мочой. Не исключается, что причиной тому нарушенная работа печени, в которой в ограниченном количестве синтезировался фермент AJIK-дегидратаза, участвующий на этапе образования ПБГ из АЛК и вырабатывался с пониженной активностью. У гомозигот, при гемолитическом, секвестрационном и смешанном типах кризах АЛК определялась высокой. У больных с сосудисто-тромботическим кризом уровень АЛК не превышал норму, а у гетерозигот с апластическим типом был даже снижен. После назначения ПА, эпрекса с ГПТ улучшалось общее состояние больных, работа печени, метаболизм железопорфиринового комплекса, уменьшалась выраженность ВПП. При сравнении результатов исследования экскреции КП с мочой при СКА и Hbpat.H выявлено, что при СКА его выделялось в 3 раза больше.

Полученные результаты исследования метаболизма порфиринов при СКА не исключают связь выявленных изменений с печенью, что требует проведения постоянного контроля за их состоянием и лечением.

Применяя количественное определение основных показателей метаболизма железопорфиринового комплекса при Hbpat.H, нами установлены несколько принципиально важных моментов, играющих роль в дифференциальной диагностике заболевания: 1) изменения в обмене порфиринов свидетельствуют о развитие ВПП; 2) повышенная концентрация ПП в эритроцитах связана с синтезом его предшественников и активностью промежуточных ферментов; 3) низкая экскреция УП с мочой - характерный признак Hbpat.H с дефицитом Г-6-ФД; 4) определение ОЖСС, наряду с 32

печеночными пробам и нарушениями в обмене порфиринов, подтверждают развитие печеночно-клеточной недостаточности и ВПП; 5) спленэктомия остается основным методом лечения больных, когда купируется гиперспленизм, снижается ПЖ, зависимость от ГТТ и тяжесть ВПП; 6) при Hbpat.H и Р - талассемии нарушено усвоение Fe костным мозгом и имеется несоответствие уровня СЖ и ОЖСС истинным запасам элемента в организме больных. Параллельное изучение запасов Fe (СФ, ДФ тест, биопсия печени, костный мозг) и содержания свободных форм порфиринов в эритроцитах, оказывает неоценимую помощь в дифференциальной диагностике анемического синдрома при данной патологии.

С целью изыскания дополнительных методов ранней диагностики гемохроматоза и порфирии, изучен метаболизм железопорфиринового комплекса у больных с первичным нарушением гемовой структуры НЬ. Обследовались больные с гомозиготной и гетерозиготной формами НГХ, при сочетании с ПКП, а также больные с приобретенным ГХ, основной причиной которого было отсутствие контроля за метаболизмом Fe. Среди больных 7 новорожденных детей, родители которых являлись гетерозиготами по НГХ и Р - талассемии. Критериями ПЖ являлись - СЖ > 30 мкмоль/л, КНТ > 50% и СФ > 300 нг/мл. При наличие триады признаков: цирроза печени, сахарного диабета и бронзовой окраски кожи, диагноз ГХ не вызывал сомнений. При гомозиготной форме, уровень ЭПО в сыворотке крови был выше, чем при гетерозиготной. У больных определялась функциональная недостаточность печени с развитием ВПП. При ГХ с ПКП высокие значения АЛТ и ACT, ЛДГ, ГГТ и ЩФ, как до, так и после лечения, сочетались с фиброзными изменениями в печени. Пункционная биопсия печени выявила некроз, воспаление, дистрофию и склероз органа. ВПП как до, так и после лечения, определялась при НГХ и купировалась при вторичном ГХ. Перегрузка Fe при НГХ оказывает отрицательное влияние на синтез гема, влияя на метаболизм железопорфиринового комплекса, синтез и активность промежуточных ферментов. У больных определялись нарушенными начальные этапы синтеза

зз

гема. При гомозиготной форме НГХ, синтез АЛК и ПБГ угнетен. В 1-й группе синтез КП и ПП, а также выделение УП с мочой определялись низкими. Отмечалось несущественное влияние проводимой терапии на экскрецию УП с мочой. В остальных группах, количество свободного УП в эритроцитах и выделение его с мочой достоверно превышало норму, коррелируя со степенью ПЖ (г=0,64). У больных с ГХ, синтез УП можно считать либо ускоренным, либо вещество не полностью используется для синтеза гема и потому накапливается в клетке. Нормальное содержание АЖ в моче является отличительным признаком вторичного ГХ, а его высокая экскреция с мочой характерна для гетерозиготного НГХ (2 группа) без и в сочетании с ПКП. Синтез АЛК способен активизироваться, если больным назначается комплексная терапия, а не только флеботомии. При вторичном ГХ повышен синтез КП, и потому его концентрация в эритроцитах, независимо от лечения, существенно превышала норму (р < 0,01). В группе зарегистрирована высокая экскреция КП в моче и в кале. ГХ единственная патология из рассмотренных нами заболеваний, при которой низкий уровень ПП в кале был постоянным сопутствующим симптомом ПЖ. Снижение КП в эритроцитах при НГХ и, наоборот, увеличение его концентрации в моче и кале, после лечения, свидетельствовало о существование механизма, обеспечивающего контроль за образованием и использованием КП. Нарушения в обмене порфиринов характерны для НГХ и, в меньшей степени для приобретенного ГХ. При НГХ обмен порфиринов угнетен и этот процесс необратим.

Во всех группах, высокие показатели СЖ, СФ, КНТ, ДФ, наряду с результатами биопсии печени свидетельствовали о ПЖ. В биоптате печени Ре выявлялось в гепатоцитах и Купферовых клетках. Наиболее высоким КНТ определялся у пациентов с НГХ и низким - у больных с вторичным ГХ. Назначенное лечение не нормализовало КНТ, что свидетельствовало о тяжести ПЖ. При НГХ костный мозг перенасыщен Ре. Содержание СБ при НГХ превышало их число при вторичном ГХ. Во всех группах определялся 34

высокий уровень СЦ. Для больных 1-й и 2-й групп характерно низкое содержание рТФР. Между тем, при вторичной форме ГХ, количество рТФР исходно и после завершения курса лечения оказалось достоверно повышенным. Низкие показатели Ц1111, до и после лечения, определялись в 1-й группе с НГХ. При вторичном ГХ, в отдельных наблюдениях, ЦПП был несущественно повышенным. Причину такого разброса показателя, по-видимому, можно объяснить пониженной активностью промежуточных ферментов, участвующих в гемобразование и низким синтезом ПЛ.

Об угнетенной функциональной способности печени у больных с НГХ, наряду с печеночными пробами, свидетельствовала сниженная величина ОЖСС. Одновременно наблюдалось повышение активности AJIT, ACT и тимоловой пробы, а во 2-й группе - общего билирубина в сыворотке крови. При вторичном ГХ, после лечения, прежде несущественно нарушенная ОЖСС нормализовалась. Полученные данные позволяют утверждать, что при НГХ, по сравнению с ГХ, нарушения в работе печени носят необратимый характер и на них влияет перегрузка железом. Информативными критериями у больных являются изменения в содержании АЛК и ПБГ в моче. Обнаруженную связь нарушений в обмене Fe и порфиринов с функциональным состоянием печени, необходимо учитывать при ранней диагностике заболевания и использовать для последующего контроля за результатами проводимой терапии. Больные с НГХ нуждаются в длительной комплексной терапии с назначением ФТ, ДФ терапии, ГПТ и ПА.

У 20 больных с ПКП в клинике превалировали кожные изменения и нарушения в работе печени, а у 13 с ОПП - нарушения со стороны центральной и периферической нервной систем. Из-за инфицирования вирусом гепатита С, изменения в работе печени были стойкими и продолжительными, о чем свидетельствовали нарушенные печеночные показатели и изменения в обмене Fe и порфиринов. Тяжелее протекала ОПП, которая встречалась преимущественно у женщин, доноров крови (группа риска), у которых определялся сниженным фермент ПБГ-Д (р < 0,01). При

35

ОПП, синтез АЛК и ПБГ, как до так и после лечения, в несколько раз превышал норму. Тесты обладают высокой чувствительностью и информативностью, позволяют отдифференцировать ОПП от ПКП и, потому могут быть рекомендованы к применению на практике. Аналогичный вывод можно сделать и в отношении синтеза УП при ПКП. Концентрация вещества в эритроцитах и экскреция с мочой в несколько раз превышали норму (р < 0,001), в отличие от ОПП. При ОПП и ПКП низкие показатели КП и ПП в эритроцитах ассоциировали с повышенной экскрецией КП с мочой, причем достоверно больше у пациентов с ПКП (р < 0,001). У больных с ОПП, после лечения, уровень КП в моче снижался параллельно уменьшению степени экскреции вещества с калом, тяжести эндотоксикоза и снижению активности печеночных проб. Клиническую манифестацию ОПП, наряду с дефицитом фермента ПБГ-Д определяла сниженная концентрация свободных форм порфиринов в эритроцитах. Изменения в порфириновом обмене совпадали с положительными печеночными пробами и подтверждали наличие ВПП, причем в одинаковой степени при ОПП и ПКП. Тяжесть ВПП уменьшалась после назначения комплексной терапии с ПА. Потеря КП и ПП с калом при ОПП более выражена, по сравнению с больными ПКП. Это диагностический признак отличающий ОПП от ПКП. Выявленный низким уровень ПП в эритроцитах, при этих заболеваниях, мы объяснили активным его использованием в синтезе молекул гема. Если при ОПП уровень ПП был умеренно понижен, то при ПКП - в 2 раза ниже нормы (р < 0,001).

Таким образом, показатели КП и ПП являются диагностическими признаками, характеризующими порфирии. Полученные результаты могут использоваться для выявления латентно протекающих наследственных и приобретенных форм порфирий, среди гематологических больных и доноров крови. Обе формы порфирии сопровождались ПЖ органов и систем, о чем свидетельствовали высокие показатели СЖ, КНТ, СФ, ДФ тест, Ре в печени, сидеробластоз и сидероцитоз в костном мозге. Гемосидерозу были подвержены все органы и системы, что отражалось на их функциональном 36

состоянии. Глубокие нарушения в обмене Ре при ПКП объяснялись присоединением НГХ и гетерозиготной Р - талассемии. Для ОПП характерна повышенная экскреция Ре с мочой. Проведение ДФ теста выявило повышенные запасы Ре у 8 больных с ОПП. Применение комплексной терапии, с назначением эпрекса, ГТТ с ДФ, ГПТ и ПА, способствовало купированию анемии, снижению ПЖ и эндотоксикоза.

Дефицит Г-6-ФД, часто встречающаяся энзимопатия, тяжесть которой зависит от концентрации фермента и сочетания с талассемией или с СКА. Пациенты с умеренным дефицитом Г-6-ФД составляли группу носителей энзимопатии. При глубоком дефиците Г-6-ФД выявлена диагностическая триада: гемолитическая анемия, ретикулоцитоз и желтуха. Чем ниже активность Г-6-ФД, тем тяжелее клиника болезни и нарушения в метаболизме железа и порфиринов. С низкой активностью Г-6-ФД и изменениями в обмене Ре и порфиринов связана печеночно-клеточная недостаточность, эндогенная интоксикация, фиброзные изменения в печени и ВПП. Наиболее глубокими они обнаружены у больных инфицированных вирусами гепатитов В и С. Уровень Ре в биоптате печени превышал норму и зависел от концентрации фермента в организме и наряду с содержанием СФ, свидетельствовал о повышенных запасах элемента. При уровне Г-6-ФД, равным 2,9±0,2 ед., повышенных запасах Ре в печени и несущественном увеличении СФ, в костном мозге определялся перераспределительный дефицит Ре, который ассоциировал с нормальным уровнем УП и КП в эритроцитах и с увеличенной концентрацией свободного ПП (р < 0,01). Для коррекции выявленных нарушений применялись: ГТТ (6 - 10 введений эритроцитарной массы), ДФ (20 - 25 мг/кг/сут), гептрал (400 мг х 2 раза в день, внутривенно), эпрекс (10000 МЕЛ х 3 раза в нед., в течение 6 недель) и лечебный ПА (от 3 до 4 сеанса на курс). При сочетании дефицита Г-6-ФД с гомоз.р-Л, число сеансов ПА не превышало 2 на 1 курс лечения. Повторно сеансы ПА возобновлялись через 15 дней (2-3 сеанса, в течение 2 мес.). После 2-х недельной терапии, наблюдалось купирование криза, рост НЬ,

37

снижение ПП в эритроцитах и концентрации УП и КП в моче. При повторной аспирации костного мозга выявлялись новые популяции эритроцитов, с нормальной активностью фермента. В течение последующих 4-6 мес. больные продолжали получать ПА, что позволило снизить риск повторных гемолитических эпизодов и тяжесть эндотоксикоза. У больных, с глубоким дефицитом Г-6-ФД, достоверное улучшение в метаболизме порфиринов и снижение тяжести эндогенной интоксикации и ВПП наблюдалось после проведения 2-3 курсов лечения.

Ведущая роль в лечении гемолитического криза, при дефиците Г-6-ФД, должна отводится ПА. Для оценки его роли была выделена подгруппа из 10 человек с дефицитом Г-6-ФД, которым ПА не назначался. Выяснилось, что у этих пациентов, несмотря на трансфузии эритроцитарной массы и назначение ДФ с гептралом, сохранялась гемолитическая анемия и функциональная недостаточность печени. Был нарушен синтез АЛК и ПБГ, с дальнейшим повышением экскреции УП и КП с мочой, что сказывалось на общем состоянии больных. При несущественно сниженной активности Г-6-ФД, изменения в обмене Ре соответствовали начальной стадии развития железодефицитного состояния, либо перераспределительному дефициту Ре, на что указывали пониженный уровень СЖ и КНТ. Несмотря на высокий уровень Ре в печени и СФ, к месту синтеза гема поступало недостаточно Ре для связывания с ПП. В результате, при уровне Г-6-ФД равным 2,9 ед. в сыворотке крови повышалась концентрация рТФР (р < 0,01), которая ассоциировала со сниженным количеством СБ и СЦ в костном мозге. Чем ниже активность Г-6-ФД, тем значительнее изменения в обмене Ре и тем тяжелее анемия. Изменения в обмене Ре сочетались с функциональной недостаточностью печени и с отклонениями в метаболизме порфиринов. Перечисленные нарушения купировались после назначения ПА.

Таким образом, проведенные нами исследования железопорфиринового комплекса, с применением комплексной программы лечения, у больных с нарушенной активностью Г-6-ФД, без и в сочетание с наследственной 38

патологией крови показывают, что выбранный методический подход позволяет своевременно выявлять нарушения в гемобразовании, оценивать тяжесть гемолиза и компенсаторные возможности печени. При обследовании больных с дефицитом Г-6-ФД, с целью раннего выявления и предупреждения развития ВПП, в комплекс проводимых исследований необходимо включать определение основных показателей обмена порфиринов. Впервые доказано, что синдром ВПП обратим при дефиците Г-6-ФД легкой степени. Дополнительными биохимическими тестами, отражающими тяжесть ВПП и эндотоксикоза, являются показатели экскреции УП и КП с мочой, как альтернатива маркерам интоксикации. Включение ПА в программу комплексной терапии больных с дефицитом Г-6-ФД способствует повышению эффективности лечебных мероприятий, направленных на снижение тяжести гемолиза, ПЖ, развития ВПП и эндогенной интоксикации.

Е£1воды

1. Наследственные заболевания эритрона, представляют собой гетерогенную группу болезней, с характерными клинико-гематологическими признаками, геногеографией и генетической особенностью, которые в зависимости от нарушений в обмене железа и порфиринов, могут быть разделены на группы с поражением молекул гема и глобина.

2. Разработаны новые программы диагностики наследственных заболеваний крови, включащие оценку клинических симптомов, лабораторных и инструментальных показателей, с обязательным изучением основных показателей железопорфиринового комплекса, которые расширяют возможности врача при дифференциальной диагностике анемий, перегрузке железом органов и систем, вторичной печеночной порфирии.

3. Низкая величина общей железосвязывающей способности сыворотки крови, при наследственных заболеваниях эритрона, отражает функциональное состояние печени и тяжесть вторичной печеночной порфирии. При гемоглобинопатии - Н, концентрация сывороточного

39

железа и экскреция его с мочой не отражают истинные запасы железа в организме и поэтому требуют проведения биопсии печени.

4. Исследование содержания копропорфирина в моче является альтернативой определению активности трансаминаз. Высокие показатели аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче - характерный признак для гомозиготной и промежуточной Р - талассемии, отличающий их от малой формы р- и а-талассемии.

5. Низкая экскреция уропорфирина с мочой важный признак гемоглобинопатии-Н, без и в сочетании с дефицитом Г-6-ФД. Исследование уровня аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена, уропорфирина в моче и копропорфирина в моче и кале, рекомендуется назначать, с целью определения тяжести эндогенной интоксикации, функционального состояния печени и вторичной печеночной порфирии, при наследственных заболеваниях крови.

6. Включение сеансов лечебного плазмафереза в программу комплексной терапии больных с гемоглобинопатиями, снижает частоту побочных реакций и осложнений гемотрансфузий, уменьшает зависимость от них, снижает тяжесть вторичной печеночной порфирии и перегрузку железом, степень эндогенной интоксикации, повышает эффективность хелаторов и улучшает качество жизни больных.

7. Использование эритропоэтинов при гемоглобинопатиях, способствует купированию анемии, сокращает потребность в гемотрансфузиях (при промежуточной форме Р - талассемии и дрепаноталассемии - полностью отказаться от них) и перегрузку железом, улучшает функциональное состояние органов и качество жизни пациентов, позволяет избежать тяжелые осложнений. Исследование содержания растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови, позволяет оценить эффективность эритропоэтинов.

8. Спленомегалия, как и функциональная недостаточность печени, негативно влияют на метаболизм железопорфиринового комплекса,

усугубляя тяжесть развития анемического синдрома. Спленэктомия улучшает синтез порфиринов и сокращает запасы железа, способствует нормализации гемоглобинообразования в организме больных с а и Р - талассемией, а у пациентов с гемоглобинопатиями - Н и Б является основным методом лечения.

Практические рекомендации.

1. Учитывая значительные нарушения в обмене порфиринов, при наследственных аномалиях гемопротеидов, обследование указанной категории больных должно быть комплексным и не ограничиваться только изучением синтеза глобиновой молекулы, а включать изучение метаболизма железопорфиринового комплекса, что позволит ускорить и упорядочить диагностику микроцитарных анемий.

2. С целью ранней диагностики печеночно-клеточной недостаточности и вторичной печеночной порфирии, необходимо исследовать, наряду с печеночными тестами, потерю УП и КП с мочой, которые являются чувствительными и информативными тестами и, влияют на выбор программы лечения.

3. В комплекс диагностических мероприятий, для подтверждения ПЖ организма больных с наследственными аномалиями эритрона, следует включить, кроме определения СЖ, СФ, ОЖСС и порфиринов, аспирацию костного мозга и биопсию печени.

4. При наследственных заболеваниях крови, показано проведение комплексной программы лечения, включающей гемотрансфузии в сочетание с хелаторами железа, сеансы лечебного плазмафереза, гепатопротекторы, спленэктомию и эритропоэзстимулирующие препараты.

5. Растворимые трансферриновые рецепторы и цинкпротопорфирин являются альтернативой определению сывороточного железа, сывороточного ферритина, коэффициента насыщения трансферрина и

41

могут использоваться в качестве контрольных тестов, характеризующих эффект эритропоэзстимулирующих препаратов.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Байтаева Д.А. Показатели порфиринового обмена и их связь с функциональным состоянием печени при (3-талассемии /Д.А. Байтаева // II съезд гематологов и трансфузиологов Азербайджана. Сборник материалов съезда - Баку. - 1990. - С. 56 - 59.

2. Байтаева Д.А. Показатели порфиринового обмена и их значение в диагностике функционального состояния печени у кондукторов и больных гемофилией /Д.А. Байтаева // Материалы Н-го Всесоюзного съезда медицинских генетиков - Алма-Ата. - 1990. - С. 45.

3. Байтаева Д.А. Биосинтез порфиринов в эритроцитах больных а - тапассемией / Д.А. Байтаева // Материалы Ш-го Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов - Киров. - 1991. - С. 98

4. Байтаева Д.А. Биосинтез порфиринов при дефиците фермента Г-6-ФД /Д.А. Байтаева // Научно-практическая конференция посвященная юбилею академика А.Топчибашева. - Баку. - 1995.-С. 17 - 21.

5. Байтаева Д.А. Лечебная эффективность детоксикационной терапии при дефиците фермента Г-6-ФД / Д.А. Байтаева // 1-я Республиканская конференция по службе крови. - Баку. - 1996. - С. 73 - 74.

6. Байтаева Д.А. Возможности и перспективы применения гептрала при лечении хронического гепатита у больных р-талассемией /Д.А. Байтаева //Современные достижения научно-практической медицины в Азербайджане. -Баку.-2003.-С. 290-294.

7. Байтаева Д.А. Эффективность применения различных гепатопротекторов при малой форме (3-талассемии /Д.А. Байтаева //Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии - Баку. - 2004. - С. 11 - 17.

8. Байтаева Д.А. Влияние плазмафереза на уровень сывороточного ферритина и порфириновый обмен при множественной миеломе /Д.А. Байтаева // Новое в гематол. и трансфузиол. Международный научно-практический рецензируемый сборник. - Вып. 5. - Киев. - 2006. - С. 283

9. Байтаева Д.А. Клиническая ценность основных показателей порфиринового обмена при Ходжкинской лимфоме /Д.А. Байтаева, А.Б. Гаджиев // IV съезд онкологов и радиологов. - Баку. - 2006. - С. 71 - 74.

10. Байтаева Д.А. Эффективность сочетанного применения гепатопротекторов в лечении хронического гепатита при Р - таласемии /Д.А. Байтаева, А.Б. Гаджиев //Новое в гематологии и трансфузиологии. Международный научно-практический рецензируемый сборник. - Вып. 5. -Киев.-2006.-С. 284.

11. Байтаева Д.А. Сравнительное изучение запасов железа в костном мозге и в сыворотке крови при Ходжкинской лимфоме /Д.А. Байтаева //IV съезд онкологов и радиологов. - Баку. - 2006. - С. 245.

12. Байтаева Д.А. Влияние ингибиторов гемофилии на синтез гема гемоглобина /Д.А. Байтаева, А.Б. Гаджиев // Актуальные проблемы трансфузиологии. Международная конференция - Ташкент. - 2006. - С. 89 -92.

13. Байтаева Д.А. Влияние лекарственных препаратов с порфириногенным эффектом на развитие вторичной печеночной порфирии /Д.А. Байтаева //Конференция посвященная юбилею кардиолога Т. Алиева. - Баку. - 2006. -С. 237-238.

14. Baytaeva D.A. Features of porphyrins interchange of women in childbirth and new born children /D.A. Baytaeva //VI-Международ. конгресс педиат-ров Тюркоязыч.стран. - Баку. - 2006. - С. 123 - 125.

15. Baytaeva D.A. Combination of cardiology abnormalities with haemochromatosis in P-thalassemia / D.A. Baytaeva // International conference actual problems of thalassemia. - Baku. - 2007. - P. 172.

16. Baytaeva D.A. Non-transfusion haemosyderosis at in P-thalassemia conditioned by association with hemochromatosis /D.A. Baytaeva //International conference actual problems of thalassemia. - Baku. - 2007. - P. 173.

17. Байтаева Д.А. Наследственный гемосидероз у больных р - талассемией несвязанный с гемотрансфузиями /Д.А. Байтаева //Азербайджанский медицинский журнал Онкология и Гематология. - Баку. - 2008. - № 1. -С. 68 - 74.

18. Байтаева Д.А. Изучение эффективности хелаторной терапии при вторичном гемосидерозе /Д.А. Байтаева //Азербайджанский медицинский журнал Онкология и Гематология. - Баку. - 2008. - № 2. - С. 91 - 94.

19. Байтаева Д.А. Состояние обмена железа и порфиринов у больных сидеробластной анемией /Д.А. Байтаева //Азербайджанский медицинский журнал Онкология и Гематология. - 2008. - № 2. - С. 38 - 41.

20. Байтаева Д.А. Изучение возможности применения эритропоэтина при р-талассемии / Д.А. Байтаева //Азербайджанский медицинский журнал. -Баку. - 2008. - № 3. - С. 78 - 82.

21. Байтаева Д.А. Современные методы исследования метаболизма железа /Д.А. Байтаева //Азербайджанский медицинский журнал «Здоровье». - Баку. — 2008.-№ 5.-С. 38 -42.

22. Байтаева Д.А. Диагностика вторичных печеночных порфирий при сочетании серповидноклеточной анемии с Р-талассемией /Д.А. Байтаева //Материалы научно-практической конференции, посвященной 85 юбилею общенародного лидера Г.Алиева. - Баку. - 2008. - С. 112 - 117.

23. Байтаева Д.А. Эритропоэтин в комплексной терапии при р-талассемии и его влияние на основные показатели железопорфиринового комплекса / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев //Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2010. -Т. 11.-С. 254-267.

24. Байтаева Д.А. Обмен порфиринов и железа при порфириях и их связь с функциональным состоянием печени /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев // Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2010. - Т. 11. - С. 390 - 403.

25. Байтаева Д.А. Применение различных программ гемотрансфузионной терапии при гомозиготной форме р-талассемии /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев // Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2010. - Т. 11. - 467- 481.

26. Байтаева Д.А. Синдром вторичной печеночной порфирии при дрепаноталассемии /Д.А. Байтаева, А.Б. Гаджиев //Вестник службы крови России. - 2010. - № 4. - С. 19 - 24.

27. Байтаева Д.А. Особенности гемобразования при гомозиготной форме Р - талассемии и сопутствующих наследственных заболеваниях крови /Д.А. Байтаева // Вестник службы крови России. - 2010. - № 4. - С. 25 - 31.

28. Байтаева Д.А. Эффективность применения спленэктомии в комплексной терапии при большой и промежуточной формах р - талассемии /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев //Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования.-2011,- Т.-№2.-С. 107-113.

29. Байтаева Д.А. Взаимосвязь показателей метаболизма железа с обменом порфиринов при гемохроматозе /С.С. Бессмельцев, Д.А. Байтаева //Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 3; 1ЖЬ: WWW.science-education.ru/ 97- 4674.

30. Байтаева Д.А. Анализ клинической эффективности применения эритропоэтина в комплексной терапии при р -талассемии / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев//Эфферентная терапия.-2011. - Т. 17. - № 4. -С. 62 - 65.

31. Бессмельцев С.С. Особенности метаболизма порфиринов при гемоглобинопатии Н и его связь с функциональным состоянием печени / С.С. Бессмельцев, Д.А. Байтаева // Вестник Российской военно-медицинской академии.-2011,-№4.-С. 88-93.

32. Байтаева Д.А. Вторичные печеночные порфирии у больных с наследственным НЬА ассоциированным гемохроматозом /Д.А. Байтаева // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 5. - С. 53 - 56.

33. Байтаева Д.А. Влияние регулярной хелаторной терапии на функциональное состояние печени при гомозиготной форме Р - талассемии Д.А. Байтаева//Вестник гематологии. -2011. -№ 2. - С. 46 - 46.

34. Байтаева Д.А Влияние операции спленэктомии на метаболизм порфиринов и выработку эритропоэтина у больных с разичными формами талассемии / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2011. - № 2. - С. 47 - 48.

35. Бессмельцев С.С. Эффективность лечебного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у больных с гомозиготной Р - талассемией /С.С. Бессмельцев, Д.А. Байтаева //Актуальные проблемы трансфузиологии (материалы Российской научно-практической конференции), Санкт-Петербург. - 2011. - С. 9 - 10.

36. Байтаева Д.А. Эффективность показателей порфиринового обмена в дифференциальной диагностике малой формы Р-талассемии и

железодефицитного состояния / С.С. Бессмельцев, Д.А. Байтаева // Вестник гематологии. - 2011. - № 4. - С. 6.

37. Байтаева Д.А. Влияние хронического гепатита С на показатели железопорфиринового комплекса при некоторых наследственных аномалиях крови /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев //Фундаментальные исследования. -2011.-№6.-С. 26-31.

38. Байтаева Д.А. Роль метаболизма железопорфиринового комплекса в развитие анемического синдрома у больных с малой формой р - талассемии / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев // Казанский медицинский журнал. - 2012 - № 1.-С.7-11.

39. Байтаева Д.А. Риск инфицирования больных промежуточной формой Р - талассемии, получающих гемотрансфузионную терапию / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев //Вестник гематологии. - 2012. - № 1. - С. 24 - 25.

40. Бессмельцев С.С. Анализ применения современных методов исследования метаболизма железа в диагностике микроцитарной анемии у больных малой формой р - талассемии /Бессмельцев С.С., Д.А. Байтаева // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса, Москва, 23-27 апрель 2012. - С. 39.

41. Байтаева Д.А. Диагностическая ценность определения основных показателей метаболизма железа при альфа - талассемии /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012 -№2.-С. 16-19.

42. Байтаева Д.А. Обмен порфиринов при вторичной печеночной порфирии у больных с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев //Казанский медицинский журнал. - 2012 -№ 3. - С. 451 -455.

43. Байтаева Д.А. Сравнение эффективности десферала и деферипрона и их комбинация при р - талассемии /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев //Вестник гематологии. - 2012. - № 3. - С. 4 - 9

44. Байтаева Д.А. Новый подход к терапии больных с наследственной патологией эритрона, как альтернативы гемотрансфузиионой терапии /Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев // Гематология и трансфузиология. - 2012. - № 3 -С. 95.

45. Байтаева Д.А. Генетические основы наиболее распространенных наследственных болезней крови (обзор литературы) /Д.А. Байтаева // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2012 -Т. 11,№ 3,- С. 6-8.

46. Байтаева Д.А. Оценка эффективности применения эпрекса в сочетании с плазмаферезом при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы /Д.А. Байтаева, С.С.Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2012. - №4 -С. 6-7.

47. Байтаева Д.А. Оценка применения хелаторов в составе комплексной терапии при Р - талассемии / Д.А. Байтаева, С.С. Бессмельцев, М.В. Дрозд // Военно-медицинский журнал. - 2012. - №. 8 - С. 63 - 64.

Список сокращений.

АЛК - аминолевулиновая кислота АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ВПП - вторичная печеночная порфирия ДТ - дрепаноталассемия ДФ — десферал

Г-6-ФД - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГГТ - гаммаглютаминтранспептидаза

Гомоз. P-th - гомозиготная форма Р-талассемии

ГПТ - гепатопротекторы

ГТТ - гемотрансфузионная терапия

ГХ и НГХ - гемохроматоз и наследственный гемохроматоз

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина железом

КП - копропорфирин

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Мал.р-th - малая форма Р-талассемии

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови

ОПП - острая перемежающаяся порфирия

ПА - плазмаферез

ПБГ - порфобилиноген

ПЖ - перегрузка железом

ПКП - поздняя кожная порфирия

ПП - протопорфирин

ПТ — промежуточная форма р-талассемии

рТФР -растворимые трансферриновые рецепторы

СБ — сидеробласты

СЖ — сывороточное железо

СФ — сывороточный ферритин

СЦ - сидероциты

СКА - серповидноклеточная анемия УП - уропорфирин УПГ - уропорфириноген ФТ — флеботомия

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

ЦПП - цинкпротопорфирин

ТИФ — щелочная фосфатаза

ЭПО — эритропоэтин

НЬ — гемоглобин

Hb pat. Н - гемоглобинопатия Н

Fe - железо

ООО «ПЕРЕПЛЕТ» г. Санкт-Петербург, ул. Некрасова дом 41, тел/факс: 579-54-53, 191014

Подписано в печать 27.09.2012

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат обрезной 145x205. Усл.изд.л.-2,250. Усл.печ.л.-2,125 Тираж 100 экз. Заказ 66/12.