Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и социальные аспекты современного течения алкогольного цирроза печени в условиях комбинированной терапии

На правах рукописи

МОРОЗОВА Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2008

003447996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Богачёв Роберт Стефанович НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

доктор медицинских наук доцент Демидкин Владислав Викторович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ.

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук профессор Литвинов Александр Васильевич

Ведущая организация - Московская медицинская академия им ИМ. Сеченова

Защита состоится -Р^^ 2008 г. в^^часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск, ул. Крупской,28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "С^-Р' 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В большинстве стран цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35 - 60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения (И.И. Садовникова, 2003).

Кроме этого, одно из ведущих мест среди причин госпитализации и утраты трудоспособности у больных с заболеваниями органов пищеварения в возрасте от 20 до 60 лет отводится циррозу печени, который является наиболее частой причиной летальных исходов при неопухолевых заболеваниях данной локализации (В.Т. Ивашкин, 2005). Летальность больных циррозом печени составляет 15 - 25%, а уровень смертности у мужчин выше, чем у женщин в 1,5 -2 раза (А.И. Хазанов, 2003).

Хроническая интоксикация алкоголем является наиболее частой причиной развития цирроза печени (А.И. Павлов, 2005).

В развитии клинической картины заболевания у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеет значение не только поражение печени, но и присоединение полиорганной патологии, что усугубляет течение цирроза печени и требует дальнейшего изучения клинических и функциональных особенностей его течения (В.Г. Москвичев и соавт., 2006).

Велик социально-экономический ущерб, наносимый алкогольным циррозом печени (АЦП), т.к. это заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности, инвалидности и смертности (Н.И. Шибанова и соавт., 2005).

В связи с этим особый интерес вызывает оптимизация лечения этого заболевания. Литературные данные свидетельствуют об эффективности эфферентных методов терапии при заболеваниях печени, в частности, дискретного плазмафереза, который является самой распространённой операцией экстракорпоральной гемокоррекции, используемой в клинике внутренних болезней (Г.Г. Сальникова и соавт., 2003). Согласно первому критическому обзору показаний к гемаферезу, представленному Комитетом по клиническим применениям Американского общества афереза, циррозы печени отнесены к патологиям, требующим дальнейших исследований и отработки показаний к плазмаферезу (А.Л. Костюченко, 2000).

В настоящее время мало изучены изменения сердца, его систолической и диасто-лической функций у больных АЦП, а так же - возможность замедления прогрессиро-вания этих нарушений.

Обращает на себя внимание тот факт, что у данного контингента больных недостаточно изучены преимущества включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП по сравнению только со стандартной терапией, его отдаленные эффекты, а так же - влияние этой комбинированной терапии на систолическую и диастоли-ческую функции миокарда. Данная терапия может быть эффективной у больных с АЦП и позволит не только выжить пациенту и уменьшить клинико-функциональные проявления заболевания, но и увеличить число трудоспособных пациентов, снизить процент выхода на инвалидность, что экономически эффективно.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных алкогольным цирро- ) зом печени на основе комплексной оценки клинических, функциональных и социаль- / ных особенностей его течения при включении в комбинированную терапию дискретного плазмафереза.

Задачи исследования:

1. Изучить социальный статус больных алкогольным циррозом печени.

2. Изучить клинико-функциональные особенности современного течения алкогольного цирроза печени.

3. Исследовать в динамике клинико-функциональные проявления заболевания и сравнение эффективности стандартной терапии и комбинированной с включением дискретного плазмафереза.

4. Изучить в динамике особенности ремоделирования, систолическую и диасто-лическую функции миокарда левого желудочка.

5. Исследовать динамику систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени на фоне стандартной терапии и при включении в нее дискретного плазмафереза

Научная новизна исследования

- Впервые изучена современная клиническая и социальная картина течения алкогольного цирроза печени под влиянием комбинированной терапии с включением дискретного плазмафереза;

- доказана эффективность включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию алкогольного цирроза печени, способствующая улучшению клинико-функциональных показателей его течения и уменьшению смертности от печеночно-клеточной недостаточности;

- изучены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени;

- исследовано влияние включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию на систолическую и диастолическую функции миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени.

Практическая значимость работы В связи с доказанным улучшением клинического течения, биохимических показателей крови, ультразвуковых параметров гепато-билиарной системы, уменьшения смертности от печеночно-клеточной недостаточности и тенденции к улучшению диастолической и стабилизации систолической функций миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени, целесообразно включение в комплексную терапию данной категории больных дискретного плазмафереза. Преимущество данной комбинации перед стандартной терапией в том, что лечение с применением плазмафереза позволяет более эффективно именно в активный период уменьшить проявления заболевания и приостановить его прогрессирование.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления алкогольного цирроза печени та современном этапе усугубляется полиорганностью поражения и характеризуется частым развитием синдромов: портальной гипертензии, гепатомегалическим, астеновегетативным, диспепсическим, отечно-асцитическим, болевым, паренхиматозной желтухи.

2. При алкогольном циррозе печени из биохимических синдромов чаще наблюдается цитолитический и мезенхимальновоспалигельный, реже - холестатический и гепа-тодепрессивный.

3. Включение в комплексную терапию алкогольного цирроза печени дискретного плазмафереза благоприятно влияет на динамику клинических, биохимических и УЗ-показателей сразу после лечения и частично через 3 и 6 месяцев.

4. При алкогольном циррозе печени более характерно концентрическое ремоделиро-вание миокарда левого желудочка и развитие диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа, предшествующее развитию дилатации полостей и систолических нарушений.

5. Дискретный плазмаферез частично улучшает диасголическую и систолическую функции миокарда левого желудочка.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в работе МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, Смоленской областной клинической больнице, а также в педагогическом процессе при проведении занятий со студентами. Метод дискретного плазмафереза внедрен в практику клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на конференциях молодых ученых СГМА (2004 г., 2007г.), XXVII межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (2006 г., г. Смоленск).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, в том числе 1 в ВАК-рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, четырех глав -«Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 38 таблиц. Список литературы включает 282 работы, из них 165 отечественные и 117 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования, использованные в работе

Работа выполнена в 2003-2006 гт. в клинике госпитальной терапии (заведующий -профессор P.C. Богачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе гастроэнтерологического отделения (заведующая отделением - З.К. Левина) клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска (главный врач - В.К. Фомин) и гастроэнтерологического отделения (заведующий отделением - Г.П. Волк) Смоленской областной клинической больницы (главный врач - профессор Е.И. Каманин).

Представлены результаты обследования 100 больных циррозом печени алкогольной этиологии.

Диагноз АЦП поставлен на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных, при сомнении в диагнозе у 16 пациентов диагноз подтвержден морфологически.

Все больные - мужчины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 45, 07 + 0,94 лет).

Основную группу составили 30 больных, получающие стандартную терапию и 3 сеанса дискретного плазмафереза. Контрольная группа включала 70 пациентов, кото-

рые получали только стандартную терапию. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, длительности злоупотребления, количеству и качеству употребляемого алкоголя, тяжести состояния и длительности заболевания.

Всем больным проводилась дезинтоксикационная терапия (раствор глюкозы 5%), назначались гепатопротекторы (эссенциале, карсил, хофитол или гепатофальк), мочегонные (верошпирон, фуросемид), неселективные ß-адреноблокаторы (анаприлин), полиферментные препараты (мезим-форте или панкреатин), витамины группы В (В1,В6), при необходимости - кортикостероиды. Время назначения плазмафереза 5-10 сутки пребывания пациента в стационаре. Интервал между сеансами 2-3 дня. При проведении манипуляции пунктировалась кубитальная вена. Для этого использовались системы для переливания крови ПК 11-05. Предоперационная подготовка осуществлялась внутривенным капельным введением раствора глюкозы 5%, реополиглюкина, раствора хлорида натрия 0,9% - 0,4-1,5л/сеанс; для стабилизации крови внутривенно вводился гепарин 2,5-5тыс.ЕД. После чего фракционно производился забор крови у пациента в гемаконовые пакеты фирмы «Baxter» до 800-1000мл. Затем кровь в гемако-новых пакетах помещали в центрифугу РС-6 и проводили центрифугирование в мягком режиме: 2000 оборотов/минуту в течение 20 минут при температуре 22 градуса по Цельсию. После этого производилась эксфузия аутоплазмы 500-650мл/сеанс (20-25% объема циркулирующей крови), отмывание аутоэритроцитов. Затем аутокровь (без аутоплазмы) обратно внутривенно капельно переливали пациенту. Возмещение О ЦК осуществлялось внутривенным капельным введением раствора глюкозы 5%, раствора хлорида натрия 0,9% - 0,8-1,5л/сеанс.

При проведении плазмафереза соблюдались правила асептики и антисептики. Побочных и нежелательных реакций во время проведения и после плазмафереза выявлено не было ни у одного пациента.

За больными и основной и контрольной групп осуществлялось динамическое наблюдение на этапах: до начала терапии (при поступлении в стационар), после лечения (перед выпиской из стационара), через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения.

Всем больным проводилось клиническое обследование с целью выявления симптомов АЦП и его осложнений.

Исследование содержания общего и прямого билирубина, общего белка, креати-нина, мочевины, активности АЛТ, ACT, 1 1 1, ЛДГ, ЩФ в сыворотке крови проводилось с помощью биохимического анализатора «Ultra» (Финляндия). Протромбиновый индекс определяли мануальным методом исследования на водяной бане с использованием стандартных тесг-наборов на аппарате "Exatherm и 3 electronic" (Германия).

УЗИ органов брюшной полости выполнялось на аппарате «Sono Rex 4800» с использованием конвексного датчика мощность 3,5 МГц. Оценивались размеры: косой вертикальный размер правой доли и толщина левой доли, контуры, эхоструктура, эхо-генность, звукопроводимость печени, а так же - отсутствие объемных образований. Оценивали форму, контуры, эхоструктуру, размеры (длинник и поперечник) селезенки. Проводили измерение диаметра воротной, селезеночной и нижней полой вен.

Фиброгасгродуоденоскопия проводилась фиброскопом «Olympus» типа Е с целью уточнения состояния вен пищевода и желудка, а так же для оценки слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Оценивались наличие и размер ва-рикозно расширенных вен пищевода (ВРВП).

ЭХО-КГ исследование проводилось на аппарате фирмы «Hewlet - Pakard, Sonos 4500» (США) в В- и М-режимах с использованием допплер-ЭХО-КГ по стандартным методикам. Оценивались размеры полостей и толщина стенок левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, конечные систолические (КСО, КСР) и диастолические (КДО, КДР) обье-

мы и размеры, индекс относительной толщины стенок (2Н/Д), фракцию выброса (ФВ), массу миокарда (MMJDK), индексную массу миокарда (ИММЛЖ) ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), переднезадний размер левого предсердия (ЛП), переднезадний размер правого желудочка (ПЖ).

Оценка диастолической функции ЛЖ осуществлялась методом допплер-ЭХО-КГ в импульсном режиме из апикального позиции по показателям трансмитрального кровотока. Определялось соотношение скоростей раннего (Е пик) и позднего (А пик) диа-сголического наполнения левого желудочка. Первый тип (гипертрофический) диастолической дисфункции устанавливаался при снижении ниже возрастной нормы соотношения E/A (Е/А<1), второй тип (рестрикгивный) - при при увеличении отношения Е/А>2, нормальный кровоток при Е/А>1.

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета "Stat-graphics 5.0". Первоначально определялся характер распределения переменных. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп, непарный - для сравнения независимых выборок. Результаты представлены как М+ш. В случае непараметрического распределения пользовались критерием Уилкоксона и Манн-Уитни. Для сравнения качественных показателей при альтернативном распределении применялся критерий независимости у2-Различия групп по частоте выявления симптомов оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью у2 - теста с коррекцией по Yates. Статистический анализ всех полученных данных выполнен на персональном компьютере. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования нами проанализированы особенности клинического течения АЦП у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Многие авторы указывают на то, что первое место в клинической картине АЦП отводится астеновегетативному и диспепсическому синдромам (В.Т. Ивашкин и со-авт., 2005, М.В. Маевская и соавт., 2006). Наше исследование подтверждает эти данные, астеновегетативный синдром был выявлен у 92% пациентов, диспепсический -90%.

Болевой синдром выявлялся у 80% больных. Высокую частоту болевого синдрома можно объяснить тем, что по мере возрастания длительности болезни наблюдается уменьшение болей, а у 48% пациентов диагноз был выставлен впервые, а так же и тем, что в начале наблюдения большинство пациентов поступали в стационар в активный период заболевания.

В литературе есть сведения, что более 80% всех циррозов печени имеют активное течение (А.П. Плоцкий и соавт., 2003). Результаты нашего исследования совпадают с литературными данными: синдром паренхиматозной желтухи наблюдали у 79%, синдром холестаза- у 64%.

Отечно-асцитический синдром выявлялся у 81% больных (отечный синдром - у 51%, асцитический синдром -у 73% больных).

Гепатомегалия при АЦП по результатам нашего наблюдения отмечена у 98% пациентов, по данным других авторов увеличение печени в среднем отмечается у 70% (И.И. Садовникова, 2003). Это, вероятно, можно объяснить тем, что в 25% случаев в терминальной стадии отмечается уменьшение размеров печени, а у исследуемых пациентов средняя длительность заболевания (от момента постановки диагноза) была небольшая и составила 0,54 ±0,10 года. Спленомегалия, являющаяся проявлением пор-

тальной гипертензии, выявлялась у 71% пациентов, это чаще, чем, по мнению некоторых авторов - 31-50% (С.Д. Подымова, 1998). Более высокую частоту гепатоспленоме-галии у наших больных можно объяснить тем, что большинство пациентов поступали в стационар в активный период заболевания.

Гиперспленизм выявлен только у 7% исследуемых пациентов, что сильно отличается от мнения других авторов, выявляющих данные изменения у 37-70% (СД Подымова, 1998, И.И. Садовникова, 2003). Это объясняется небольшой средней длительностью заболевания у наших больных и сохраненной компенсаторной реакцией костного мозга.

Геморрагический синдром наблюдался у 7% больных, это также реже, чем по сведениям различных авторов (12,7-45%) (ПЛ. Григорьев и соавт., 1998, А. Авдеев, 2006). Это, вероятно, связано как с нечастым изменением и сохранением основных функций печени.

Синдром портальной гипертензии выявлен у 100% обследуемых больных АЦП, что соответствует данным ранее опубликованных работ (И.И. Садовникова, 2003, О.Ю. Шипов и соавт.,2006), и, следовательно, портальная гипертензия является патог-номоничным проявлением АЦП.

Дефицит массы тела встречался у 13 % пациентов, что ниже литературных данных (22,3-89% случаев) (С.Д. Подымова. 1998). Вероятно, это тоже можно объяснить небольшой продолжительностью заболевания, а так же - материальным положением, которое у 68% исследуемых пациентов соответствовало или было больше прожиточного минимума.

Эндокринный синдром выявлен у 34% исследуемых больных, что соответствует данным ранее опубликованных работ (5,8 -84,4%) (И.И. Садовникова, 2003).

В начале нашего исследования ВРВП были выявлены у 96% пациентов. 1 степень выявлена у 40%, 2 степень - у 45%, 3 степень - у 10%, 4 степень - у 1% исследуемых. Столь высокую частоту встречаемости ВРВП в нашей работе можно объяснить тем, что 88% больных уже в начале исследования имели класс В и 3% - класс С, и только 9% - класс А. Преобладание ВРВП более легких степеней (у 85%) над более тяжелыми (у 11%), возможно, объяснимо тем, что риск кровотечения и, соответственно, смертельных исходов увеличивается по мере увеличения степени ВРВП, а в ходе нашего исследования выявлена низкая летальность от данного осложнения цирроза печени.

В ходе исследования выявлено, что у больных АЦП из биохимических синдромов чаще встречаются цитолитический синдром у 94% больных и мезенхимально-воспалительный у 92%, реже - холестатический у 64% и гепатодепрессивный у 49%.

Таким образом, учитывая, что у 48% исследуемых диагноз АЦП был выставлен впервые, и, что у 91% пациентов диагностирован класс В и С по СЫИ-РтщЪ можно сделать предположение, что у большинства больных заболевание диагностируется уже на стадии выраженных клинических проявлений.

Известно, что лица, злоупотребляющие алкоголем, имеют соматические заболевания, как этиологически связанные с употреблением этанола (алкогольная болезнь печени, алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия и тд.) и связанные с развитием поражения печени (язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки), так и не связанные, но достаточно чаще встречающиеся у алкоголиков (пневмонии, ИБС, артериальная гипертензия, ОНМК и т.д.) (В.Г. Москвичев и соавт., 2006) Полученные нами данные согласуются с данными литературы. Так хронический панкреатит был выявлен у 93% наших больных, хронический гастрит - у 90%, хронический холеци-

стит - у 79%, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки - у 21%, артериальная гипертензия - у 23%, ИБС (атеросклеротический кардиосклероз) - у 11%.

Установлено, что диагноз АЦП к началу исследования уже имели 52% пациентов на протяжении 0,54 + 0,10 года, а у 48% больных диагноз цирроза печени был выставлен впервые в начале нашего наблюдения. Для развития клинических проявлений заболевания потребовался прием алкоголя в дозе 125,05 + 12,02 г/сутки в пересчете на чистый этанол в течение 14,63 + 0,79 лет. Выявлено, что 61% пациентов употребляет преимущественно качественный алкоголь, а 39% - преимущественно суррогаш алкоголя (р<0,05).

Средний возраст исследуемых пациентов составил 45,07 + 0,94 года. Смертность больных АЦП в стационаре составила 2%, а к 3 месяцу наблюдения она достигла 16,33% (р<0,05). К 6 месяцу наблюдалась смертность составила 19,51% (р>0,05 при сравнении с этапом наблюдения «3 месяца»). Таким образом, за пол года от АЦП погибает 34% больных. Средний возраст умерших составил 45,80 + 2,17 лет. Печеночно-клеточная недостаточность заняла первое место среди причин смертности у исследуемых пациентов - 91,18%; второе место - кровотечение из ВВРВП и желудка - 8,82%

(Р<0,05).

При анализе социального статуса больных АЦП получены следующие результаты. После постановки диагноза, еще до начала исследования алкоголь полностью перестали употреблять 4% пациентов, к 3 месяцу - 30,49% (р<0,05), к 6 месяцу - 21,21% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем). Из продолжающих употреблять алкоголь еще до начала исследования 26,04% больных уменьшили дозу, к 3 месяцу - 54,39% (р<0,05), к 6 месяцу -61,54% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем). Учитывая, что диагноз у 52% больных выставлен еще до начала исследования, и из них лишь только 4% прекратили употребление алкоголя, а 26,04% - уменьшили дозу, а к 3 и 6 месяцу наблюдения отмечено достоверно большее число таких больных, то можно предположить, что на эти показатели повлиял какой-то фактор. Так всем пациентам сообщалось, что они включены в исследование, и за больными велось динамическое наблюдение. Поэтому за этим контингентом больных должно вестись наблюдение, им необходимо общение и, тогда, верояшо, удастся значительно уменьшить влияние на течение заболевания основного этиологического фактора-алкоголя. А это, в свою очередь, позволит уменьшить смертность от цирроза печени. В начале исследования 39% пациентов употребляли преимущественно суррогаты алкоголя, через 3 месяца - 29,82%, через 6 месяцев - 42,31% (р>0,05 при сравнении на всех этапах наблюдения).

Неблагоприятную наследственность по алкоголизму отметили 17% пациентов. Таким образом, только наследственностью нельзя объяснить алкоголизм у наших пациентов, т.к. выявлено, что достоверно большая часть больных не отмечала родственников, злоупотребляющих алкоголем. Вероягао, наследственный фактор не занимает ведущее место в развитии пристрастия к алкоголю, на его развитие оказывают влияние внешние факторы, в основном - социальные.

Из всех исследуемых пациентов только 5% к началу нашего исследования состояли на учете у нарколога по поводу алкоголизма. Таким образом, число лиц, злоупотребляющих алкоголем и официально состоящих на учете по поводу алкоголизма и, соответственно, нуждающихся в соответствующем наблюдении и лечении, занижено.

Данные наблюдения показывают, что от начала исследования до 6 месяца достоверно уменьшается число работающих пациентов и, соответственно, увеличивается число неработающих. Так в начале работал 71% больных, через 3 месяца - 47,56% (р<0,05), через 6 месяцев - 39,39% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем). Из неработаю-

щих пациентов в начале наблюдения инвалидность по циррозу печени имели 68,97% больных, через 3 месяца - 88,37% (р<0,05), через 6 месяцев - 90% (рХ),05 при сравнении с 3 месяцем). Из работающих пациентов до начала терапии инвалидность имели 35,21% больных, через 3 месяца - 76,92% (р<0,05), через 6 месяцев - 84,62% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем). Таким образом, при развитии цирроза печени пациенты теряют трудоспособность (к 6 месяцу работают лишь 39,39%), большая часть находится на группе инвалидности (к 6 месяцу наблюдения - 87,88%). Общеизвестно, что из-за злоупотребления алкоголем распадаются многие семьи, поэтому нами проанализировано семейное положение исследуемых пациентов. Выявлено, что, несмотря на то, что все больные злоупотребляли алкоголем, большая их часть состояла в браке. В начале наблюдения были женаты - 73,00% больных, через 3 месяца- 75,61%, через 6 месяцев - 78,78% (р>0,05). Некоторое недостоверное увеличение доли женатых пациентов, возможно, объяснимо тем, что в процессе наблюдения быстрее погибают неженатые, чем женатые.

В ходе нашего исследования мы поставили задачу оценить влияние включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП на его течение. Результаты наблюдения показали, что стандартное лечение в двух группах было одинаковым (р>0,05). Так же обе группы были сопоставимы по числу пьющих и непьющих пациентов, по числу пациентов, снизивших дозы принимаемого алкоголя и по качеству употребляемого алкоголя (р>0,05). Т.е. прием алкоголя в группах был одинаков на всех этапах и не оказывал влияния на сопоставление течения цирроза печени в этих группах. Это позволяет более точно оценить воздействие дискретного плазмафереза на пациентов основной группы. Так при анализе клинических проявлений АЦП в двух группах выявлены следующие изменения. Астеновегетативный синдром сразу после проведенного лечения достоверно уменьшался в обеих группах (р<0,05), но в основной группе (с применением плазмафереза) он уменьшился на 50%, а в группе контроля (без плазмафереза) - на 20,88% (р<0,05). Через 3 и 6 месяцев частота встречаемости астено-вегетативнош синдрома в двух группах была сопоставима с частотой, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05).

Проявления диспепсического синдрома сразу после лечения достоверно уменьшались в двух группах (р<0,05): в основной - на 50% и в контрольной - на 39,96% (р>0,05). Через 3 и 6 месяцев частота встречаемости диспепсического синдрома в двух группах была сопоставима с частотой, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05).

Болевой синдром сразу после проведенного лечения достоверно уменьшался в обеих группах (р<0,05), но в основной группе он уменьшился на 50%, а в группе контроля - на 22,69% (р<0,05). Через 3 и 6 месяцев частота встречаемости болевого синдрома в двух группах была равна частоте, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05).

Частота выявления асцита в двух группах достоверно снижалась после проведенного лечения (р<0,05): в основной - на 50%, в контрольной - на 17,10% (р<0,05). В основной группе это произошло за счет увеличения доли пациентов, у которых асцит не выявлялся, и отсутствия пациентов с выраженной формой асцита. А в контрольной группе после это объясняется уменьшением доли выраженного асцита и увеличением пациентов с умеренно выраженным асцитом и без асцита. Через 3 месяца в группах отмечено достоверное снижение числа лиц с асцитом по сравнению с началом исследования: в основной группе асцит встречался на 61% реже, чем в начале исследования, а в группе контроля - на 24,12% (р<0,05). Через 6 месяцев частота выявления асцита в группах достоверно была меньшей, чем в начале наблюдения (р<0,05), но различий между группами не выявлялось (р>0,05). Группы достоверно отличались по степени

выраженности асцита и через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения. Так в основной группе эффект от терапии сохранялся и через 3 и через 6 месяцев (р>0,05), а в группе контроля уже через 3 месяца произошло увеличение доли пациентов с выраженным асщпом (р<0,05) и уменьшение с умеренным (р<0,05), что сохранялось и через 6 месяцев (рХ),05).

Частота отечного синдрома достоверно снижалась после лечения в двух группах (р<0,05): в основной - на 56,67% и в контрольной - на 35,38% (р>0,05). Через 3 месяца отечный синдром выявлялся достоверно реже, чем в начале (р<0,05) только в основной группе, где снижение было на 49,29%, а контрольной - на 13,80% (р<0,05). К 6 месяцу частота встречаемости отечного синдрома в двух группах была сопоставима с частотой, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05).

Достоверной разницы по частоте встречаемости «печеночных знаков», дефицита массы тела и геморрагического синдрома не выявлено внутри групп (р>0,05) и меяоду группами на всех этапах наблюдения (р>0,05).

Гиперспленизм после лечения в основной группе уменьшился на 3,33%, а группе контроля на 1,22% (р<0,05). Через 3 и 6 месяцев частота выявления гиперспленизма достоверно не отличалась от исходной (р>0,05), и различий между группами по этому показателю выявлено не было (р>0,05).

ВРВП через 3 и 6 месяцев при ФГДС выявлялись у всех исследуемых пациентов (р>0,05 при сравнении с исходными данными). Через 3 и 6 месяцев в группе контроля отмечалось преобладание более тяжелых степеней ВРВП, чем в основной (р<0,05). Так через 3 и 6 месяцев в основной группе и контрольной группе не было пациентов без ВРВП. Через 3 месяца 1 степень ВРВП выявлена у 50% больных основной группы и 33,34% контрольной (р<0,05). 2 степень, соответственно, у 42,86% и 44,44% (р>0,05). 3 степень у 7,14% и 22,22% (р<0,05). С 4 степенью через 3 месяца в двух группах не было ни одного пациента. Через 6 месяцев с 1 степенью ВРВП в основной группе выявлено 37,50% больных и 14,29% в группе контроля (р<0,05). Со 2 степенью - 45,83% и 54,76% (р>0,05). С 3 степенью - 16,67% и 23,81% (р>0,05). С 4 степенью - 0% и 7,14% (Р>0,05).

Таким образом, проведенный анализ клинической картины показал, что включение дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП достаточно эффективно. При его применении сразу после лечения отмечается достоверно более выраженный положительный эффект, чем без него. Так частота астеновегетативного, болевого, асцитического синдромов, гиперспленизма достоверно меньше у пациентов основной группы, чем контрольной. Диспепсический, отечный, геморрагический синдромы, а также «печеночные знаки» и дефицит массы тела сразу после лечения встречались в группах с одинаковой частотой. Через 3 и 6 месяцев астеновегетативный, диспепсический, болевой, геморрагический синдромы, гиперспленизм, «печеночные знаки», дефицит массы тела, ВРВП встречались в группах с одинаковой частотой и так же часто, как и в начале наблюдения. Через 3 месяца отмечено достоверно более редко встречающийся асцитический синдром в основной группе, чем в контрольной. А через 6 месяцев, несмотря на отсутствие достоверных отличий в частоте встречаемости асцитического синдрома между группами, выявлено в основной группе преобладание менее выраженных форм асцита, а в контрольной - более выраженных. Так же через 3 и 6 месяцев в основной группе отмечалось преобладание менее тяжелых степеней ВРВП, чем в контрольной.

При анализе влияния терапии на течение АЦП выявлено, что включение в терапию дискретного плазмафереза достоверно уменьшает смертность на этапе от выписки из стационара до 3 месяцев наблюдения (р<0,05). Смертность снижается за счет замед-

ления прогрессировалия печеночно-клеточной недостаточности (р<0,05). К концу 6 месяца достоверных отличий по частоте смертельных исходов в двух группах не наблюдалось (р>0,05). При наблюдении в течение полугода не отмечено влияния плаз-мафереза на изменение показателя смертности от кровотечения из ВРВП и желудка (Р>0,05).

Особый интерес представляет изучение влияния включения дискретного плаз-мафереза в терапию АЦП на биохимические показатели крови для более полной оценки функционального состояния печени (табл. 1,2).

Таблица 1. Сравнение биохимических показателей крови в группах до и

после лечения

Биохимические показатели крови Основная группа Контрольная группа

До лечения (п=30) После лечения (п=30) До лечения (п=70) После лечения (п=68)

АЛТ, ед/л 57,38+7,82 59,30+6,60 67,02+7Д6 66,44+6,73

АСТ, ед /л 127,89+16,50 86,58+9,16* 120,16+8,11 91,20+5,52

11 Г, ед/л 662,83+88,92 393,80+60,08* 477,02+86,08 297,11+43,87

ЛДГ, ед/л 503,00+22,27 426,34+15,00* 474,00+21,25 423,15+20,62

ЩФ, ед/л 497,42+61,31 354,18±36,32* 379,25+41,66 331,10+38,38

Белок, г /л 71,68+137 69,91+1,11** 73,90+0,92 74,00+0,97**

Протромбино-Вый индекс, % 77,94+1,83 80,00+1 Д5 77,90+1,52 79,40+1,09

Креатинин, мкмоль /л 70,92+2,83 74,65+2,56 74,02+3,21 74,13+3,07

Мочевина, ммоль /л 5,16+0,51 5,13+0,42 4,52+0,30 4,67+0,41

Билирубин общий, мкмоль/л 146 Д 6+21,44 60,94+9,19* *# 135Д8±18,92 88,03+14,09* **

Билирубин прямой, мкмоль/л 72,00+12,37 24,12+5,92* 67,20+10,11 38,14+6,14* **

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с исходными данными;

** - р<0,05 при сравнении показателей между группами

При анализе биохимических показателей крови отмечено, что лечение в основной группе оказалось эффективнее, чем в контрольной. Это подтверждается тем, что сразу после лечения в двух группах произошло достоверное снижение ACT, общего и прямого билирубина (р<0,05), но в основной группе происходило достоверно более выраженное снижение общего и прямого билирубина (р<0,05), а ЩФ, 11 1, ЛДГ снижались достоверно только в основной группе (р<0,05). После лечения уровень АЛТ, протромбинового индекса и белка достоверно не менялся в группах (р>0,05), хотя в основной группе общий белок был достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05), что можно объяснить некоторой потерей белка из кровяного русла при проведении плаз-мафереза, которая восполнялась уже к 3 месяцу наблюдения. Через 3 месяца в группах наблюдался более стойкий положительный эффект, чем сразу после лечения. Это, возможно, объясняется и тем, что к 3 месяцу в группах кроме проведенной терапии достоверно уменьшилось количество лиц, переставших употреблять и снизивших дозу ал-

коголя (р<0,05). Так уровень ГТТ, ЩФ, общего и прямого билирубина через 3 месяца в группах был достоверно ниже, чем в начале наблюдения (р<0,05), но прямой билирубин достоверно был ниже в основной группе, чем в контрольной (р<0,05). Через 3 месяца только в основной группе отмечен достоверно больший уровень протромбиново-го индекса по сравнению с исходными данными (р<0,05), это позволяет предположить, что после включения в терапию плазмафереза уменьшается печеночно-клсточная недостаточность и, улучшается синтетическая функция печени.

Через 6 месяцев в двух группах все исследуемые биохимические показатели достоверно не отличались от значений до начала терапии (р>0,05), и между группами также не наблюдалось достоверных отличий (р>0,05). Вероятно, несмотря на проводимую терапию в двух группах в динамике через 6 месяцев, не отмечено достоверного регрессирования заболевания. Но, исходя из того, что не отмечено и достоверного ухудшения биохимических показателей, можно предположить, что лечение в течение 6 месяцев способствовало стабилизации состояния пациентов. Учитывая, что достоверных различий в биохимических показателях через 6 месяцев между группами не выявлено, можно сделать заключение: применение дискретного плазмафереза в терапии АЦП имеет положительное влияние на биохимические показатели крови сразу после лечения и через 3 месяца наблюдения, но к 6 месяцу не отмечается его отдаленного положительного эффекта.

Таблица 2. Сравнение биохимических показателей крови в обеих группах

через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения

Биохимические показатели кров^ Основная группа Контрольная группа

Через 3 месяца (п = 28) Через 6 месяцев (п = 24) Через 3 месяца (п = 54) Через 6 месяцев (п = 42)

АЛТ, ед /л 57,68+5,57 73,77+16,15 59,70+5,28 58,77+4,73

АСТ, ед /л 105,18+16,73 142,64+30,84 95,22+733 125,54+11,37

ГГТ,ед/л 302,26+78,48* 485,42+83,86 262,71+29,89* 521,00+71,59

ДЦГ, ед/л 448,22+19,59 491,00+29,52 490,00+24,34 451,67+29,67

ЩФ,ед/л 352,00+34,32* 416,26+50,56 281,23+23,41* 352,15±30,73

Белок, г/л 73,80+1,04 *** 74,42+1,38 *** 76,42+1,21 76,54+1,23

Протромбино-вый индекс, % 83,14+1,66* 78,63+2,89 79,00±2Д7 81,13+1,49

Креатинин, мкмоль/л 73,58+2,78 77,00+3,26 74,81 ±830 73,77+3,64

Мочевина, ммоль /л 4,45+0,21 4,54+0,22 5,55+0,78 4,01+0,21

Билирубин общий, мкмоль/л 48,90+7,95* 126,68+40,60 57,00+10,00* 14238+16,34

Билирубин прямой, мкмоль/л 12,34+3,32* ** 63,21+23,53 25,22+6,41* ** 64,46+12,16

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с исходными данными;

** - р<0,05 при сравнении показателей между группами;

*** - р<0,05 при сравнении с этапом наблюдения «После лечения»

Для более полной оценки влияния дискретного плазмафереза на течение АЦП необходимо было проанализировать в динамике УЗ-параметры печени, селезенки и проявлений портальной гипертензии. В ходе исследования выявлено, что у всех пациентов на этапах динамического наблюдения при УЗ-исследовании печени были неровные контуры, нарушение структуры (диффузно неоднородная), усиление эхогеннсти, снижение звукопроводимости, обеднение сосудистого рисунка. Гепатомегалия выявлялась у 98% пациентов. Сразу после лечения отмечалось достоверное уменьшение косого вертикального размера правой доли печени (КВРПДП) в двух группах (р<0,05). Через 3 и 6 месяцев в группах КВРПДП достоверно не отличался от исходных значений (рХ),05). А через 3 месяца в основной группе этот показатель был достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05). Толщина левой доли печени (ТЛДП) сразу после лечения достоверно уменьшалась только в основной группе (р<0,05), и она была достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05). Через 3 месяца ТЛДП достоверно не отличалась от исходных значений в двух группах и между группами (р>0,05). А через 6 месяцев в основной группе отмечалось достоверно меньшее значение ТЛДП, чем в группе контроля (р<0,05). Учитывая положительную динамику клиники и биохимических показателей в группах уменьшения размеров печени в нашем исследовании можно расценить как проявление улучшения состояния больных. Таким образом, лечение в основной группе оказалось более эффективным - произошло уменьшение и левой и правой долей печени, а в группе контроля -только правой доли. Уменьшение размеров печени при применении плазмафереза объясняются тем, что во время процедуры происходит удаление и уменьшение концентрации антител, иммунных комплексов, медиаторов воспаления, токсинов, улучшение реологических свойств крови, что ведет к уменьшению воспаления в печени и, соответственно, ее размеров.

Спленомегалия выявлена у 71% пациентов. В ходе исследования выявлено, что достоверных различий в размерах длинника и поперечника селезенки на этапах наблюдения и между группами не найдено (р>0,05). Таким образом, проводимая терапия в двух группах не оказала достоверного влияния на размеры селезенки в течение полугода.

Расширение портальной вены отмечалось у 76% больных. В группах сразу после лечения не отмечено достоверного уменьшения диаметра портальной вены (р>0,05), но в основной группе этот показатель был достоверно меньше (р<0,05). Через 3 месяца диаметр портальной вены достоверно не отличался между группами и от исходных значений (р>0,05). Через 6 месяцев в основной группе показатель достоверно не отличался от исходных значений (р>0,05), а группе контроля - он был достоверно выше, чем исходный (р<0,05). Полученные результаты говорят об отсутствии прогрессирования в течение полугода портальной гипертензии в основной группе и об отрицательной динамике в группе контроля. То есть применение плазмафереза повлияло на стабилизацию процесса в основной группе. Это, возможно, связано с тем, что после плазмафереза уменьшается печеночно-клеточная недостаточность, и на какое то время замедляется прогрессирование заболевания и, соответственно, портальной гипертензии.

Расширение селезеночной вены выявлено у 35 % пациентов. В двух группах в динамике по диаметру селезеночной вены не выявлено достоверных отличий (р>0,05), но к 6 месяцу в группе контроля отмечался достоверно больший диаметр, чем в основной (р<0,05). Эти данные согласуются с тем, что при анализе портальной гипертензии так же отмечено ухудшение в контрольной группе к 6 месяцу. Это объясняется, что портальную вену образует, в том числе, и селезе-

ночная вена, и повышение давления в портальной вене соответственно приведет к повышению давления и в селезеночной вене.

Расширение нижней полой вены выявлено у 6% больных. В ходе исследования достоверных различий в диаметре нижней полой вены между группами и внутри групп не найдено (р>0,05).

В ходе нашего исследования побочных действий плазмафереза не было выявлено ни у одного пациента.

В задачи нашего исследования так же входило изучить функциональные и струюурно-объемные показатели сердца у больных АЦП по данным эхокардиогра-фии. В нашем исследовании выявлено, что при нормальных КДР, КСР и КДО, КСО отмечалось увеличение индекса относительной толщины стенок и массы миокарда левого желудочка, а индекс массы миокарда левого желудочка был нормальным, т.е. у исследуемых пациентов выявлено концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка на фоне отсутствия дилатации его полости. При этом систолическая функция левого желудочка не страдала, т.к. фракция выброса была в пределах нормальных значений. В динамике наблюдалась аналогичная картина (р>0,05). В последнее время в литературе появляется все больше публикаций о том, что диастолическая дисфункция предшествует систолической, и о том, что приоритет в развитии сердечной недостаточности имеет диастолическая дисфункция (Ю.Н. Беленков и соавт., 2006, В.В. Горбунов и соавт., 2006). Поэтому в нашей работе исследовалась диастолическая дисфункция ЛЖ, как раннее проявление изменений в сердце. В начале исследования ДДФ ЛЖ по 1 типу выявлена у 84% больных, а нормальная диастолическая функция - у 16% (р<0,05). Через 6 месяцев данные достоверно не отличались от исходных (р>0,05). Таким образом, для больных АЦП, злоупотребляющих алкоголем, более характерен 1 тип диастолической дисфункции ЛЖ. Диастолические нарушения, вероятно, предшествующие систолическим нарушениям и дилятации полостей сердца, формируются на фоне концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ. Это объясняется тем, что при уменьшении доли печеночного кровотока и ухудшении функционального состояния печени, приводящих к понижению общего периферического сопротивления, расширению сосудистого русла с последующей гиперволемией и усилением кровообращения, происходит перегрузка миокарда постоянно повышенным объемом крови. Кроме этого, на миокард оказывают повреждающее действие токсические продукш распада алкоголя, которые печень из-за своей функциональной неполноценности не способна обезвредить. Все это приводит к изменению механоэлектрической активности миокарда, а в некоторых случаях - к гипертрофии его отделов. Это находит свое подтверждение в морфологическом описании алкогольной кардиомиопатии: отмечается расширение всех полостей сердца при минимальной неравномерной гипертрофии миокарда (О.М. Драпкина и соавт., 2005). Дилатация полостей, вероятно, развивается позднее гипертрофии, т.к. по мере усугубления сердечной недостаточности дилатация прогрессирует.

В ходе исследования выявлено увеличение выше нормальных значений перед-незаднего размера левого предсердия и систолического давления легочной артерии, которые через 6 месяцев достоверно не менялись (р>0,05). Дилатация левого предсердия и увеличение СДЛА, возможно, объяснимы следующими механизмами. На первой ступени развития диастолической дисфункции ЛЖ под влиянием повреждающих агентов нарушается процесс активного расслабления миокарда и раннего наполнения левого желудочка, что полностью компенсируется активностью левого предсердия. Прогрессирование заболевания и повышение жесткости камеры левого желудочка сопровождается вынужденным ростом давления заполнения левого желудочка, отмечается патологический рост давления в левом предсердии и в легочной артерии. Даль-

нейший рост давления заполнения левого желудочка приводит к дилатации левого предсердия. В исследовании при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев не отмечено достоверных изменений вышеперечисленных показателей (р>0,05), что говорит об отсутствии прогрессирования диастолических нарушений и нормальной систолической функции ЛЖ у исследуемых больных. Это, возможно, связано с достоверно меньшим потреблением алкоголя пациентами и правильно подобранным лечением. В начале наблюдения переднезадний размер правого желудочка был в пределах нормы, а через 6 месяцев отмечено его достоверное увеличение (р<0,05), и среднее значение показателя превышало нормальное значение. Это, вероятно, связано с тем, что повышенное СДЛА сначала приведет к повышению давления в правом желудочке, и, соответственно, со временем - к его дилатации.

Интересно было выяснить, имело ли значение в усугублении печеночной гемодинамики имеющиеся изменения в сердце у исследуемых пациентов. Дилатация правых отделов сердца, приводящая к дилатации нижней полой вены, вызывает застойные явления в печени и тем самым утяжеляет течение цирроза печени. Учитывая, что расширение НПВ выявлено только у 6% исследуемых, и, что средние значение диаметра НПВ не выходили за пределы нормальных, а фракция выброса ЛЖ не страдала, можно сделать предположение, что изменения в сердце у исследуемых больных не влияли на печеночную гемодинамику. Вероятно, при более длительном процессе может развиться расширение НПВ, а в последствии - застойные явления в печени, что отрицательно скажется на течении основного заболевания.

В ходе исследования при оценке влияния дискретного плазмафереза на размеры, систолическую и диастолическую функцию сердца больных АЦП через 6 месяцев наблюдения не выявлено достоверных различий между группами с плазмаферезом и без него (р>0,05). Однако при оценке диастолической дисфункции миокарда ЛЖ выявлено в основной группе недостоверное уменьшение пациентов с 1 типом ДДФ на 4,16% (р>0,05) и недостоверное увеличение с нормальной диастолической функцией на 4,16% (р>0,05). А в контрольной группе наблюдалось недостоверное увеличение числа больных с 1 типом на 3,81% (р>0,05) и недостоверное уменьшение с нормальной диастолической функцией на 3,81% (р>0,05). При оценке систолической функции ЛЖ в основной группе фракция выброса оставалась одинаковой на протяжении 6 месяцев, а в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению, хотя все эти изменения были недостоверны (р>0,05). Таким образом, включение дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП достоверно не влияет на изменение размеров, систолическую и диастолическую функцию сердца на протяжении 6 месяцев наблюдения, однако, имеется недостоверная положительная динамика в течении систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Это можно объяснить тем, что, удаляя при плазмаферезе метаболиты алкоголя, будет уменьшено их токсическое действие на миокард, и тем самым будет замедляться прогрессирование кардиомиопатии.

Таким образом, современная клиническая картина АЦП усугубляется полиор-ганностью поражения и характеризуется наиболее частым развитием астеновегетатив-ного, диспепсического, отечно - асцитического, болевым, гепатоспленомегалическим синдромами, синдромом портальной гипертензии с ВРВП, реже - синдромом холестаза и паренхиматозной желтухи, и совсем редко встречаются эндокринный синдром, дефицит массы тела, геморрагический синдром и синдром гилерспленизма. На современном этапе из биохимических синдромов у данной категории пациентов чаще выявляются цитолигический и мезенхимальновоспалительный, реже - холестатический и гепагодепрессивный. Для развитая клинических проявлений заболевания, необходим прием 125,05 +12,02 г этанола в сутки в течение 14,63 + 0,79 лет. 39% пациентов употребляют суррогаты алкоголя. За пол года преимущественно от печеночно-клеточной

недостаточности погибает 34% пациентов. Только у 17% пациентов пристрастие к алкоголю возможно объяснить наследственностью, поэтому в этом вопросе решающую роль играют социальные факторы. Лишь 5% злоупотребляющих алкоголем официально состоят на учете у нарколога. С прогрессированием цирроза печени пациенты теряют трудоспособность, находятся на группе инвалидности.

Для больных АЦП более характерно концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ и развитие ДДФ ЛЖ 1 типа, предшествующее развитию дилатации полостей и систолических нарушений, а в последующем - повышению СДЛА и, вероятно, повышению давления в нижней полой вене и ухудшению печеночной гемодинамики.

Включение в комплексную терапию АЦП дискретного плазмафереза благоприятно влияет на динамику клинических, биохимических и УЗ-показателей особенно сразу после лечения и частично через 3 и 6 месяцев. А при изучении влияния дискретного плазмафереза на ремоделирование, диастолическую и систолическую функции миокарда ЛЖ достоверного эффекта не выявлено, однако наблюдалась тенденция к улучшению диастолической и стабилизации систолической функции, чего не наблюдалось без плазмафереза.

ВЫВОДЫ

1. Формирование алкогольного цирроза печени происходит в результате приема в среднем 120 г этанола в сутки в течение 15 лет. Количество больных, употребляющих суррогаты алкоголя, составляет 39%. Лишь 5% злоупотребляющих алкоголем официально состоят на учете у нарколога После стационарного лечения к 3 месяцу алкоголь перестают употреблять 30,49% больных, снижают его дозу 54,39%, к 6 месяцу - 21,21% и 61,54%, соответственно.

2. Клинические проявления алкогольного цирроза печени в настоящее время характеризуются полиорганностью поражения и проявляются портальной гипертензией (у 100%), астеновегетативным (у 92%), диспепсическим (у 90%), болевым (у 80%), паренхиматозной желтухой (у 79%) и холестахическим (у 64%) синдромами.

3. Современный алкогольный цирроз печени характеризуется развитием биохимических синдромов: цитолитического (у 94%), мезенхимальновоспалительного (у 92%), холестатического (у 64%) и гепагодепрессивного (у 49% больных).

4. Включение дискретного плазмафереза в комбинированную терапию алкогольного цирроза печени способствует достоверному уменьшению ряда клинических синдромов: астеновегетативного, диспепсического, болевого, асцигаческого (на 50%), отечного (на 56,67%), синдрома гиперспленизма (на 3,33%), а так же снижению биохимических показателей ACT, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, общего и прямого билирубина, уменьшению размеров печени.

5. Смертность от осложнений алкогольного цирроза печени в течение 6 месяцев составляет 34%: у 91,18% от печеночно-клеточной недостаточности, у 8,82% от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Использование плазмафереза снижает летальность в первые 3 месяца на 30%.

6. Одним из проявлений полиорганного поражения при алкогольном циррозе печени является концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка и развитие у 84% диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа предшествующее развитию дилатации полостей и систолической дисфункции.

7. Дискретный плазмаферез оказывает положительное влияние на процессы ремоде-лирования, улучшая диастолическую и стабилизируя систолическую функции миокарда левого желудочка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечения больных алкогольным циррозом печени необходимо учитывать полиорганностъ поражения, усугубляющую течение основного заболевания.

2. При обследовании больных алкогольным циррозом печени целесообразно использовать ЭХО-КГ для раннего выявления диастолических нарушений миокарда, влияющих на процессы патоморфоза.

3. В комплексной терапии алкогольного цирроза печени целесообразно использовать дискретный плазмаферез с целью улучшения клинического течения заболевания, биохимических показателей крови и УЗ-параметров гепато-билиарной системы, улучшения диастолической и систолической функций миокарда левого желудочка.

4. При проведении вторичной профилактики у больных алкогольным циррозом печени необходимо проводить коррекцию социальных аспектов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова Т.Г. Клинико-функциональные аспекты течения цирроза печени в условиях комбинированной терапии //Вестник Смоленской мед. академии. - 2004. -№1.-С.78-80.

2. Морозова Т.Г. Значение плазмафереза в комбинированной терапии цирроза печени: Материалы 32-й конференции молодых ученых и 56-й научной студенческой конференции. - Смоленск: СГМА. - 2004. - С.40.

3. Морозова Т.Г. Повышение эффективности лечения цирроза печени при включении в комбинированную терапию плазмафереза //Вестник Смоленской мед. академии. - 2005. - №1. - С.40-42.

4. Морозова Т.Г. Эффективность включения дискретного плазмафереза в комбинированную терапию цирроза печени: Материалы 33-й конференции молодых ученых и 57-й научной студенческой конференции. - Смоленск: СГМА. - 2005. - С.64-65.

5. Морозова Т.Г. Дискретный плазмаферез в комбинированной терапии цирроза печени //Вестник Смоленской мед. академии,- 2006. - №1. - С.90-94.

6. Морозова Т.Г. Динамика биохимических показателей крови у больных алкогольным циррозом печени при включении в терапию дискретного плазмафереза: Материалы 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. - Смоленск: СГМА. - 2006. - С.60.

7. Морозова Т.Г. Влияние включения дискретного плазмафереза в терапию алкогольного цирроза печени на функциональные пробы печени //Математическая морфология. - 2006. - Т.5, №4. -URL:

httpy/www. smolensk. ru /user /sgtna /MMORPH /N-12-html /morozova /morozova. htm; http-Z/www. smolensk. ru /user /sgma /MMORPH /TITL. HTM; http^/www. smolensk. ru/user/sgma/MMORPH /N-12-html /TITL - 12.htm; http^/www. smolensk. ш /user /sgma /MMORPH /N-12-html /cont. htm.

8. Морозова Т.Г. Биохимические показатели крови при включении дискретного плазмафереза в терапию алкогольного цирроза печени //Вестник новых медицинских технологий. - 2007. -Т. 14, №1. - С.165-166.

9. Морозова Т.Г., Денисова Т.П. Терапия алкогольного цирроза печени с включением дискретного плазмафереза //Вестник Смоленской мед. академии. - 2007. -№1.-С.71-75.

МОРОЗОВА Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 4132 Тираж 100 экз. Формат А5. Подписано в печать 12 09 08 г.

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс». Лицензиях» 020268 от 03.04.98 г. Смоленск, пр-т Гагарина, 25.