Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка роли цитокинов при остром алкогольном гепатите и изменение их спектра под влиянием пентоксифиллина

На правах рукописи

Журавлева Анастасия Сергеевна

ОЦЕНКА РОЛИ ЦИТОКИНОВ ПРИ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ И ИЗМЕНЕНИЕ ИХ СПЕКТРА ПОД ВЛИЯНИЕМ ПЕНТОКСИФИЛЛИНА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Павел Петрович Огурцов

заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Геннадьевич Никитин

кафедры госпитальной терапии лечебного

факультета № 2 ГБОУ ВПО «Российский

национальный исследовательский медицинский

университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ

доктор медицинских наук, профессор Чавдар Савов Павлов

кафедры пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый

Московский государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» апреля 2014 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в РУДН по адресу: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГКБ №64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Г.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Согласно официальным данным, на сегодняшний день в России насчитывается более 4 миллионов больных алкоголизмом [Брюн Е.А., 2012]. Помимо социальной и личностной деградации больных, высокой смертности от травм, отравления алкоголем и несчастных случаев, алкоголизм характеризуется избыточной общей летальностью, которая оценивается до полумиллиона смертей по РФ в год [Немцов A.B., 2010]. Кроме того, основной возраст пациентов с тяжелыми органными поражениями в результате злоупотребления алкоголем - трудоспособный [Stewart S., 2007], что неблагоприятно отражается на экономических и демографических показателях. Таким образом, алкоголизм и соматические осложнения хронической алкогольной интоксикации представляют собой важные социальную и медицинскую проблемы.

Одним из главных органов-мишеней при хронической алкогольной интоксикации является печень. Более чем в половине случаев терминальный цирроз печени обусловлен многолетним приемом токсических доз алкоголя. В России от алкогольного цирроза печени умирает в 3,5 раза больше больных, чем от всех циррозов вирусной этиологии [Белякин С.А., 2008]. Для больных с алкогольным циррозом печени, в том числе на скрытой доклинической стадии, особую опасность представляет острый алкогольный гепатит (ОАГ) тяжелого течения, протекающий зачастую фульминантно и являющийся причиной смерти большинства пациентов, 28-дневная летальность при остром алкогольном гепатите тяжелого течения составляет 60-100% [Kamath P.S., 2001]. Предполагается, что такое агрессивное течение заболевания связано с развитием иммунного воспаления в печени, обусловленного выбросом большого количества биологически активных веществ - цитокинов, как провоспалительных, так и противовоспалительных [Никитин И.Г., 2005; Moreno М., 2008; Firrincieli D. 2010]. До конца не определена роль различных цитокинов в патогенезе острого алкогольного поражения печени.

Существует ряд работ, посвященных действию иммунносупрессивных препаратов для лечения ОАГ, в частности глюкокортикоидов, на цитокиновый каскад и снижение летальности [Mathurin Р., 2002, Rambaldi А., 2008]. Однако стероиды при тяжёлых алкогольных поражениях печени часто имеют ограничения и противопоказания к назначению (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, состояние после желудочно-кишечного кровотечения, септические состояния, индекс Маддрея >54, гиперкреатининемия). Известны свойства пентоксифиллина ингибировать провоспалительные цитокины «in vitro» [Strieter R., 1988]. Имеются немногочисленные публикации, посвященных положительному эффекту пентоксифиллина на выживаемость пациентов с ОАГ [Akriviadis Е., 2000; Тарасова О.И., 2007; Krishna De В., 2009]. При этом роль уровня цитокинов и механизм действия пентоксифиллина «in vivo» при ОАГ являются предметом дискуссий вследствие небольшого количества исследований по данной проблеме и противоречивости полученных результатов [Whitfield К., 2009].

Целью настоящего исследования явилась оценка роли цитокинов при остром алкогольном гепатите и изменение их спектра под влиянием пентоксифиллина.

Предполагалось решить следующие основные задачи:

1. Оценить уровень цитокинов сыворотки крови (TNF-a,IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pl) при ОАГ по сравнению с нормой и корреляционную связь уровней цитокинов сыворотки крови при ОАГ между собой.

2. Оценить корреляционную связь уровней цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi) при ОАГ с показателями активности воспаления в печени (уровнем лейкоцитов, активностью ACT, АЛТ, уровнем СОЭ, глобулинов) и с параметрами белково-синтетической функции печени (альбумином, холинэстеразой, протромбиновым индексом, холестерином) и билирубином.

3. Оценить влияние цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi) при ОАГ на внутригоспитальный прогноз.

4. Сравнить сывороточные уровни цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, IL12+p40, TGF-pi) в группах пациентов с ОАГ легкого течения (индекс Маддрея <32) и тяжелого течения (индекс Маддрея > 32).

5. Оценить влияние пентоксифиллина на динамику уровня цитокинов (TNF-а, IL-6, IL-8, IL12+p40, TGF-pi) у пациентов с ОАГ.

Научная новизна

Установлено, что средние уровни цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi) повышены у пациентов с ОАГ, корреляционная связь уровней цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pl) при ОАГ между собой отсутствует.

Установлено отсутствие сильной корреляционной связи уровней цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi) при ОАГ с показателями активности воспаления в печени (уровнем лейкоцитов, активностью ACT, АЛТ, уровнем СОЭ, глобулинов) и с параметрами белково-синтетической функции печени (альбумином, холинэстеразой, протромбиновым индексом, холестерином) и билирубином.

Определены неблагоприятные факторы внутригоспитальной смертности при ОАГ (более высокий уровень цитокинов сыворотки крови IL-6, IL-8).

Выявлено отсутствие зависимости между уровнем цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL12+p40, TGF-pi) и тяжестью ОАГ, за исключением IL-8.

Показано отсутствие влияния пентоксифиллина на динамику уровня цитокинов (TNF-a, IL-8, IL12+p40, TGF-pi) у пациентов с ОАГ легкого течения, за исключением снижения IL-6; а также отсутствие влияния пентоксифиллина на динамику уровня цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8, IL12+p40, TGF-pl) у пациентов с ОАГ тяжелого течения.

Внедрение в практику

Результаты, полученные в исследовании, используются в терапии пациентов с ОАГ в ГБУЗ ГКБ №53 ДЗ г.Москвы и Центре изучения печени ФГБОУ ВПО РУДН. Полученные в ходе исследования результаты использованы для разработки нового алгоритма клинического ведения пациентов с ОАГ. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре гос-

питапьной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН.

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики РУДН и отдела соматической реабилитации Национального научного центра наркологии МЗ РФ с участием врачей ГБУЗ ГКБ №53 ДЗ г.Москвы.

Материалы диссертации представлены на конференциях: «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2005, 2006), VII Национальной научно-практической конференции с международным участием: «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Москва, 2011), XII Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2011), 4-й Международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2012).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ОАГ повышены уровни основных цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi), которые не имеют корреляционной связи между собой.

2. Выявлено отсутствие сильной корреляционной связи цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi) при ОАГ с показателями активности воспаления в печени (уровнем лейкоцитов, активностью ACT, АЛТ, уровнем СОЭ, глобулинов) и с параметрами белково-синтетической функции печени (альбумином, холинэстеразой, протром-биновым индексом, холестерином) и билирубином при ОАГ.

3. Высокие уровни IL-6 и IL-8 сыворотки крови являются предикторами внутригоспитальной летальности пациентов с ОАГ.

4. У пациентов с ОАГ тяжелого течения (индексом Маддрея >32) уровень сывороточного IL-8 выше, чем таковой у пациентов с острым алкогольным гепатитом легкого течения (индексом Маддрея <32).

5. Пентоксифиллин снижает сывороточный уровень IL-6 у пациентов с легким течением ОАГ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав: обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 6 рисунков. Указатель литературы включает 19 отечественных и 78 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В исследование вошли 98 больных с атакой ОАГ на фоне алкогольного цирроза печени, проходивших стационарное лечение в 2008-2011гг. в скоропо-мощных терапевтических отделениях на клинических базах РУДН - ГБУЗ ГКБ № 64 и № 53 ДЗ г.Москвы.

Диагноз ОАГ на фоне алкогольного цирроза печени ставился на основании совокупности данных:

- сведений анамнеза - признание длительного регулярного злоупотребления алкоголем больным, подтверждаемого родственниками (дозе от 0,1 до 0,8 л в пересчёте на абсолютный 100% этанол в день), госпитализация после многодневного алкогольного эксцесса (1-4 недели);

- клинической картины (объективные и лабораторные признаки хронической алкогольной интоксикации - контрактура Дюпюитрена, гепатомегалия, «гигантский паротит», тремор, «facies alcoholica», увеличение среднего объема эритроцитов, увеличение активности ГГТ; синдром цитолиза с опережающим повышением активности ACT над AJ1T; синдром системной воспалительной реакции - лихорадка, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анорексия, повышение С-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия);

- данных амбулаторно выполненных методов неинвазивной диагностики фиброза печени (эластометрия печени, FibroMax);

- совокупности наличия синдромов декомпенсированного цирроза печени (печеночной недостаточности и портальной гипертензии);

- на основании данных неинвазивных методов диагностики цирроза печени (показатель эластометрии печени >14,5 кПа, или сывороточный тест «FibroMax» = F4).

Из исследования исключались:

пациенты с неалкогольным и смешанным (алкоголь-ным+неалкогольным) генезом поражения печени;

- пациенты с инфекционными заболеваниями (пневмония, сепсис, инфекционный эндокардит, пиелонефрит и т.д.);

- пациенты с тяжелыми кардиологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением;

- пациенты с подозрением на онкопатологию;

- пациенты отрицавшие регулярное потребление алкоголя в дозе более 0,1 л в пересчёте на абсолютный этанол.

В ходе исследования проводилась оценка клинического состояния больных с использованием общих методов (расспрос, осмотр, физическое обследование).

Всем пациентам было проведено исследование в периферической крови провоспапительных (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40) и противовоспалительных (TGF-ßl) цитокинов. Исследование цитокина FGF проведено 26 пациентам. Цитокины были исследованы с помощью твердофазного неконкурентного им-муноферментного анализа («сэндвич»-метод) стандартными наборами: TNF-a, IL-6 и TGF-ßl с помощью тест-систем фирмы eBioscience (Австрия), IL-8 и FGF с помощью тест-систем фирмы Bender MedSystems (Австрия), IL12+p40 с помощью тест-систем фирмы Invitrogen (США).

В динамике до начала терапии и через 2 недели от начала терапии исследование цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8, IL12+p40, TGF-ßl) проведено 66 пациентам. Исследование цитокина FGF в динамике проведено 17 пациентам. За «норму» принимали значения цитокинов в пг/мл 15-ти относительно здоровых добровольцев: IL-6=0; IL-8=0; FGF=0; IL-12+p40=62,4±5,5; TGF-ßl=36,7±6,5; TNF-

а=2,25±0,11. Исследование цитокинов сыворотки крови проведено в лаборатории биохимии ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» МЗ РФ (руководитель - академик РАМН Л.Ф. Панченко). Цитокины в динамике не исследованы следующим категориям пациентов: умершим менее, чем в течение 14 дней после поступления, выписанным за нарушение режима, переведенным по показаниям в другие стационары.

Всем больным проводилось клиническое наблюдение и терапия в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи (код по МКБ-10: К70.3).

Пациенты заполнили информированное согласие о проводимом обследовании и лечении.

Еженедельно исследовались параметры общего анализа крови, общего анализа утренней мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы. При поступлении производилось определение маркеров вирусных гепатитов В и С. Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, электрокардиография по стандартным протоколам.

Оценка тяжести ОАГ проводилась с использованием индекса Маддрея:

Индекс Маддрея = 4,6*(протромбиновое время пациента, сек - протром-биновое время в контроле, сек)+уровень билирубина сыворотки (мкмоль/л)/17.

Статистический анализ проводили при помощи программ «Microsoft Excel» и «Statistica» версии 10,0 для Windows.

На первом этапе статистического анализа использовались процедуры описательной статистики. Количественные данные приведены в виде М±ш, где М -среднее значение, m - стандартная ошибка среднего значения, также представлены медианы, минимальные и максимальные значения параметров. Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) величинами.

Оценка корреляции уровня цитокинов проводилась друг с другом, с параметрами воспаления (лейкоциты, СОЭ, АЛТ, ACT, глобулины сыворотки) и показателями синтетической функции печени (альбумин, холинэстераза, холестерин, протромбиновый индекс) и билирубином с помощью пакета анализа Microsoft Exel. При значениях коэффициента корреляции 0<г<0,3 связь оценивали как слабую; при 0,3<г<0,7 - как среднюю; при 0,7<г<1 - как сильную. При отрицательных значениях коэффициента корреляции связь считали отрицательной, при положительных значениях - положительной.

Количественные параметры сравнивались в двух несвязанных выборках с помощью критерия Манна-Уитни, в двух связанных - по критерию Вилкоксона. Статистическая значимость различий между процентными долями двух выборок оценивалась по критерию Фишера. Статистически значимыми считали отличия при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Общая демографическая и клинико-лабораторная характеристика пациентов с острым алкогольным гепатитом.

Из 98 больных с ОАГ на фоне алкогольного цирроза печени, включённых в исследование, в стационаре умерли 16 человек, выписано - 82. Продолжительность госпитализации в среднем составила 22,35±0,9 (медиана 21,5) дней.

У 30 пациентов диагностирован цирроз печени класса В по Чайлду-Пью, у остальных - класса С по Чайлду-Пью, средний балл по шкале Чайлда-Таркотга-Пью составил 10,7±0,2 (медиана 11).

Средний индекс Маддрея составил 31,69±2,37 (медиана 23,7) баллов, из них 58 пациентов были с индексом Маддрея <32, что соответствовало ОАГ легкой степени тяжести, 40 пациентов - с индексом Маддрея >32, что соответствовало тяжелому ОАГ.

Среди обследованных пациентов было 64 мужчины (65%) и 34 женщины (35%). Средний возраст пациентов составил 53,12±1,3 (медиана 52,5) лет.

При лабораторном исследовании крови средний уровень эритроцитов составил 3,39±0,08 (медиана 3,46)* 10|2/л, гемоглобина - 111,91±2,33 (медиана 116) г/л. Средний уровень лейкоцитов был 10,03±0,56 (медиана 8,25) *109/л, нейтрофилов 62,76±1,59 (медиана 64) %, средний уровень тромбоцитов составил 173,14±9,39 (медиана 154)*109/л.

При биохимическом исследовании крови уровень альбумина составил 26,96±0,58 (медиана 26) г/л, общего белка - 68,75±0,96 (медиана 69,4) г/л, хо-линэстеразы - 3317,31±263,33 (медиана 2882) ед/л. Средние значения печеночных ферментов находились в пределах: АЛТ- 68,08±10,75 (медиана 35,5) ед/л , ACT - 125,07±12,9 (медиана 92,8) ед/л, ЩФ - 452,27±38,29 (медиана 369) ед/л, ГГТ- 399,04±71,42 (медиана 203) ед/л. Средний уровень сывороточного холестерина составил 4,37±0,1(медиана 3,92) ммоль/л, глюкозы -5,08±0,08 (медиана 5,2) ммоль/л. Креатинин сыворотки был, в среднем, 93,68±6,35 (медиана 80) мкмоль/л, мочевина - 6,62±0,49 (медиана 5,7) ммоль/л. Средний уровень натрия составил 138,55±0,61 (медиана 138) ммоль/л, средний уровень калия - 3,9±0,1 (медиана 3,92) ммоль/л. Средний уровень общего билирубина составил 156,35±17,67 (медиана 74,5) мкмоль/л

Среднее значение протромбинового индекса составило 57,94±3,09 (медиана 54,5). Измерение уровней цитокинов (IL-6, IL-8, IL-12+p40, TGF-pi и TNF-a) произведено у 98 пациентов (у 66 пациентов дважды), уровень FGF измерен у 26 пациентов (у 17 из них дважды) (таблица 1).

Таблица 1. Значения цитокинов убольных острым алкогольным гепатитом

IL-6, 1L-8, FGF, IL-12+p40, TGF-pi, TNF-a,

пг/мл пг/мл, пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл

(п=164) (п=164) (п=43) (п=164) (п=164) (п=164)

м 20,58 397,51 19,50 108,74 181,02 10,42

m 2,31 251,74 0,32 6,93 13,85 0,74

Медиана 10,90 38,75 19,00 86,75 122,75 9,70

Минимум 0,00 0,00 14,70 0,00 0,00 0,80

Максимум 191,20 40319,00 25,10 445,00 942,00 57,10

Норма, М±т 0 0 0 62,4±5,5 36,7±6,5 2,25±0,11

При исследовании уровней цитокинов в сыворотке крови установлено, что значения 1Ь-6, 1Ь-8, РОР, 1Ь-12+р40, ТОР-(31 и ТОТ-а, находятся в широком числовом диапазоне, средние их значения превышают нормальные.

Гистограммы значений изучаемых цитокинов при ОАГ представлены на рисунках 1,2,3,4,5,6.

Рисунок 1. Непараметрическое Рисунок 2. Непараметрическое распределение значений 1Ь-6 распределение значений 1Ь-8

Рисунок 3. Непараметрическое Рисунок 4. Непараметрическое распределение значений РСР распределение значений 1Ь-12+р40

Рисунок 5. Непараметрическос Рисунок 6. Непараметрическое распределение значений ТвР-р! распределение значений Т1ЧР-а

Как видно из рисунков 1,2,3,4,5,6, разброс значений цитокинов не подчиняется нормальному распределению и носит непараметрический характер.

При подсчете коэффициентов корреляции уровней различных цитокинов сыворотки крови между собой (таблица 2) на момент госпитализации (п=98), установлено, что корреляционная связь уровней цитокинов между собой слабая или отсутствует.

Таблица 2. Коэффициент корреляции (г) цитокинов сыворотки при ОАГ

1Ь-6 1Ь-8 РвР 1Ь-12+р40 Твр-Р1

1Ь-8 0,04

РвР 0,14 0,13

1Ь-12+р40 0,18 0,15 0,06

ТСР-Р1 -0,10 0,00 -0,25 0,11

Т№-а -0,05 0,01 0,22 0,01 -0,26

II. Корелляция уровней основных цитокинов сыворотки крови с показателями воспаления в печени и маркерами печеночной недостаточности при ОАГ.

Был проведен подсчет коэффициентов корреляции уровней различных цитокинов сыворотки крови с показателями воспаления в ткани печени (таблица 3) на момент госпитализации (п=98). Было выявлено, что корреляционная связь уровней цитокинов с параметрами воспаления в ткани печени слабая.

Таблица 3. Коэффициент корреляции (г) цитокинов сыворотки

11,-6 1Ь-8 РвР 1Ь-12+р40 ТСР-Р1 Т№-а

Лейкоциты -0,05 -0,01 0,14 -0,26 0,13 0,17

СОЭ 0,10 -0,05 0,08 0,05 -0,18 0,16

АЛТ -0,01 -0,06 -0,12 -0,18 -0,01 0,05

АСТ 0,05 -0,05 0,02 -0,23 0,02 0,13

Глобулины 0,14 0,02 -0,10 0,01 -0,02 -0,12

Был проведен подсчет коэффициентов корреляции уровней различных цитокинов сыворотки крови (п=98) с показателями синтетической функции печени и билирубином (таблица 4). Было также выявлено отсутствие сильной корреляционной связи уровней цитокинов с показателями печеночной недостаточности.

Таблица 4. Коэффициент корреляции (г) цитокинов сыворотки

1Ь-6 1Ь-8 ГОР 1Ь-12+р40 Т0Р-Р1 ТОР-а

Альбумин 0,30 -0,05 -0,28 0,09 -0,03 -0,12

Протромбинов. индекс -0,04 -0,11 -0,22 -0,29 0,05 -0,34

Холинэстераза -0,32 -0,11 -0,48 -0,31 0,21 -0,22

Холестерин -0,35 0,02 -0,33 -0,23 0,15 -0,03

Билирубин 0,23 0,00009 0,1 0,16 0,08 0,21

III. Влияние уровней цитокинов на внутригоспитальную выживаемость пациентов с ОАГ.

Изучено влияние исходного уровня цитокинов сыворотки крови на внутригоспитальную выживаемость пациентов с ОАГ (таблица 5). Таблица 5.

Уровни цитокинов у умерших и выживших стационаре пациентов с ОАГ

Выжившие в стационаре Умершие в стациона- Р

пациенты (п=82) ре пациенты (п=16)

IL-6, пг/мл М±ш 15,67±1,90 42,26±12,60 0,004

Медиана 11,2 27,10

Минимум 0 3,90

Максимум 69,6 191,20

IL-8, пг/мл М±ш 620,28±490,67 353,0±82,67 0,005

Медиана 40,3 374,85

Минимум 0 1,60

Максимум 40319,0 1106,0

FGF, пг/мл М±т 19,48±0,55 19,07±0,24 0,82

Медиана 19,3 19,20

Минимум 14,7 18,60

Максимум 25,1 19,40

IL-12+p40, М±т 101,67±9,41 99,22±19,44 0,95

пг/мл Медиана 70,35 90,0

Минимум 0 11,10

Максимум 366,5 291,40

TGF-ßl, М±т 183,76± 18,99 194,98±41,54 0,84

пг/мл Медиана 140,5 90,30

Минимум 6,10 32,50

Максимум 816,0 549,0

TNF-a, М±т 9,98±0,80 13,35±3,75 0,77

пг/мл Медиана 9,80 9,90

Минимум 0,80 1,10

Максимум 35,30 57,10

Установлено, что уровни интерлейкинов 1Ь-6 и 1Ь-8 значимо различались умерших и выживших в стационаре пациентов. Уровни ГОР, 1Ь-12+р40, ТОР-р1 и ЮТ-а у умерших и выживших в стационаре пациентов статистически значимо не различались. Таким образом, более высокие исходные сывороточные уровни 1Ь-6 и 1Ь-8 могут быть предикторами внутригоспитальной летальности пациентов с ОАГ.

IV. Влияние пентоксифиллина на динамику цитокинов при ОАГ. Для оценки влияния действия пентоксифиллина на уровень цитокинов в сыворотки крови нами были выделены 2 группы пациентов:

Первая группа (п=41) - пациенты с ОАГ легкого течения (индекс Маддрея <32), данная группа была разделена случайным методом на подгруппы с получающих пентоксифиллин в дозе 600 - 1200 мг в сутки перорально (п=20) и получающих лишь рутинную терапию ОАГ (п=21).

Вторая группа (п=25) - пациенты с ОАГ тяжелого течения (индекс Мад-дрея >32), данная группа была разделена на подгруппы с получающих пен-токсифиллин в дозе 600 - 1200 мг в сутки перорально (п=15) и получающих лишь рутинную терапию ОАГ (п=10). Все пациенты во второй группе имели противопоказания к назначению преднизолона (эроэивно-яэвенные повреждения желудочно-кишечного тракта, состояние после желудочно-кишечного кровотечения, индекс Маддрея >54, высокий уровень креатинина сыворотки).

По основным демографическим и исходным лабораторным характеристикам пациенты в подгруппах были сопоставимы (р >0,05). По исходному уровню цитокинов сыворотки пациенты в подгруппах были сопоставимы (р >0,05) (таблицы 6, 7, 8, 9, 10). В связи с малой выборкой сравнение сывороточных уровней ИОР в вышеуказанных группах и подгруппах не проводилось. Терапия пен-токсифиллином была назначена минимум на 2 недели, дозировка подбиралась индивидуально с учетом переносимости препарата пациентом. При наблюдающейся тошноте и рвоте дозировка пентоксифиллина снижалась.

Таблица 6. 1Ь-6(пг/мл) у больных с ОАГ, в начале госпитализации

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин Р

Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 24,33±4,49 13,9 0 62,4 13,46±3,96 9,2 0 59,4 0,06

Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 16,62±3,69 11,9 3,6 48,8 15,75±4,85 6,2 0 35 0,77

Р 0,31 0,4

Таблица 7. 1Ь-8 (пг/мл) у больных с ОАГ, в начале госпитализации

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин р

Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 94,66±32,42 43,95 0 581,8 33,72±10,19 17,3 0 191,8 0,1

Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 340,77±65,28 263,9 32,6 898,4 252,33±102,32 84,5 5 804 0,24

Р 0,0004 0,01

Таблица 8. IL-12+p40 (пг/мл) у больных с ОАГ, _в начале госпитализации_

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин Р

Индекс Мад-дрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 125,07±21,51 106,25 19,6 366,5 93,6±16,90 67,1 2 295,5 0,32

Индекс Мад-дрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 74,79± 14,74 60,2 8,4 206 120,89±35,10 116,7 0 364,3 0,34

Р 0,11 0,66

Таблица 9. TGF-pi (пг/мл) у больных с ОАГ, _в начале госпитализации

Подфуппа больных, получавших пентоксифиллин Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин Р

Индекс Мад-дрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 157,09±37,79 83,45 9,4 594 214,46±36,21 176,5 6,1 710 0,08

Индекс Мад-дрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 191,41±53,09 97,6 24,5 651 238,6±70,08 162 83,7 816 0,08

Р 0,5 0,82

Таблица 10. TNF-a (пг/мл) у больных с ОАГ, _в начале госпитализации_

Подгруппа боль- Подгруппа боль- Р

ных, получавших ных, не получавших

пентоксифиллин пентоксифиллин

Индекс М±т 11,4±1,75 7,72±1,12 0,12

Маддрея Медиана 10,25 6,6

<32 Минимум 1,1 1,2

Максимум 35,3 19,1

Индекс М±ш 14,61±3,50 8,43±2,53 0,26

Маддрея Медиана 11,3 6,44

>32 Минимум 1,52 1,11

Максимум 57,1 21,3

Р 0,63 0,82

В группе пациентов с ОАГ легкого течения и в группе пациентов с ОАГ тяжелого течения сывороточные уровни 1Ь-6, 1Ь-12+р40, ТОР-Р1 и ТОТ-а не различались, р > 0,05 (таблицы 6, 8, 9, 10). В группе пациентов с ОАГ легкого течения сывороточный уровень 1Ь-8 был значимо ниже такового в группе пациентов с ОАГ тяжелого течения, р <0,05 (таблица 7). Таким образом, сывороточный уровень 1Ь-8 может быть маркером более тяжелого течения ОАГ.

5. Динамика уровней цитокинов в сыворотке крови в подгруппах пациентов с ОАГ, получавших и не получавших пентоксифиллин.

Динамика уровня 1Ь-6 в сыворотке крови в подгруппах пациентов с ОАГ, получавших и не получавших пентоксифиллин, представлена в таблице 11.

Таблица 11. Динамика IL-6 у больных с ОАГ

Группы и подгруппы сравнения Параметры Значения цито-кина, пг/мл в начале госпитализации Значения цито-кина, пг/мл в конце госпитализации Р

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 24,33±4,49 13,9 0 62,4 16,45±4,51 9,15 0 88,8 0,02

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 16,62±3,69 11,9 3,6 48,8 30,51±8,04 18,4 0 111,1 0,96

Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 13,46±3,96 9,2 0 59,4 14,8±7,00 4,2 0 112,4 0,72

Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 15,75±4,85 6,2 0 35 27,6±16,50 5,6 0 154,2 0,4

В динамике уровень 1Ь-6 статистически снижался только у пациентов с легким течением ОАГ, получавших пентоксифиллин, р=0,02. В остальных подгруппах уровень 1Ь-6 до начала терапии не отличался от такового на момент окончания лечения, р > 0,05.

Динамика уровня 1Ь-8 в сыворотке крови в подгруппах пациентов с ОАГ. получавших и не получавших пентоксифиллин, представлена в таблице 12.

Таблица 12. Динамика IL-8 у больных с ОАГ

Группы и подгруппы сравнения Параметры Значения цито-кина, пг/мл в начале госпитализации Значения цито-кина, пг/мл в конце госпитализации Р

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 М±ш Медиана Минимум Максимум 94,66±32,42 43,95 0 581,8 98,85±43,97 25 0 654,3 0,63

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 340,77±65,28 263,9 32,6 898,4 284,74±69,21 140 0 752,8 0,17

Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 33,72±10,19 17,3 0 191,8 26,48±11,69 3,7 0 183,6 0,38

Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 252,33±102,32 84,5 5 804 39,23±19,76 12,25 0 202,2 0,09

Во всех подгруппах уровень 1Ь-8 до начала терапии был сопоставим с таковым на момент окончания лечения, р > 0,05.

Динамика уровня 1Ь-12+р40 в сыворотке крови в подгруппах пациентов с острым алкогольным гепатитом, получавших и не получавших пентоксифиллин, представлена в таблице 13.

Группы и под- Параметры Значения цитокина, Значения цитокина, Р

группы сравне- пг/мл в начале гос- пг/мл в конце гос-

ния питализации питализации

Подгруппа боль- М±ш 125,07±21,51 156±24,71 0,048

ных, получав- Медиана 106,25 129,2

ших пентокси- Минимум 19,6 11,4

филлин. Индекс Маддрея <32 Максимум 366,5 445

Подгруппа боль- М±т 74,79± 14,74 65,03±16,19 0,61

ных, получав- Медиана 60,2 50,8

ших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 Минимум Максимум 8,4 206 0 200

Подгруппа боль- М±т 93,6±16,90 111,40±17,90 0,07

ных, не полу- Медиана 67,1 99,7

чавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 Минимум Максимум 2 295,5 0 293,3

Подфуппа боль- М±т 120,89±35,10 147,38±31,23 0,007

ных, не полу- Медиана 116,7 134,7

чавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 Минимум Максимум 0 364,3 38,9 380,5

Во всех подгруппах уровень 1Ь-12+р40 увеличивался, несмотря на проводимую терапию, в том числе значимо в подгруппе пациентов с острым алкогольным гепатитом легкого течения, получавших пентоксифиллин и в подгруппе пациентов с острым алкогольным гепатитом тяжелого течения, не получавших пентоксифиллин (р < 0,05).

И лишь в подгруппе пациентов с острым алкогольным гепатитом тяжелого течения на фоне приема пентоксифиллина уровень 1Ь-12+р40 снижался, однако статистическая значимость не была достигнута, р=0,61.

Динамика уровня ТОР-(31 в сыворотке крови в подгруппах пациентов с острым алкогольным гепатитом, получавших и не получавших пентоксифиллин, представлена в таблице 14.

Таблица 14. Динамика TGF-ßl у больных с ОАГ

Группы и подгруппы сравнения Параметры Значения цитоки-на, пг/мл в начале госпитализации Значения цитоки-на, пг/мл в конце госпитализации Р

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 157,09±37,79 83,45 9,4 594 112,42±20,26 105,7 0 376 0,77

Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 191,41±53,09 97,6 24,5 651 113,97±25,20 85 0 392 0,19

Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 М±т Медиана Минимум Максимум 214,46±36,21 176,5 6,1 710 280,51±58,72 181,5 0 942 0,24

Подгруппа больных, не получавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 М±т Медиана Минимум Максимум 238,6±70,08 162 83,7 816 165,66±46,74 112,75 0 441,7 0,14

Во всех подгруппах уровень ТОР-Р1 до начала терапии был сопоставим с таковым на момент окончания лечения, р > 0,05.

Динамика уровня ТИР-а в сыворотке крови в подгруппах пациентов с острым алкогольным гепатитом, получавших и не получавших пентоксифиллин, представлена в таблице 15.

Группы и под- Параметры Значения цитокина, Значения цитоки- Р

группы сравне- пг/мл в начале гос- на, пг/мл в конце

ния питализации госпитализации

Подгруппа боль- М±ш 11,4±1,75 13,31±1,97 0,24

ных, получав- Медиана 10,25 12

ших пентокси- Минимум 1,1 1,21

филлин. Индекс Маддрея <32 Максимум 35,3 34,4

Подгруппа боль- М±ш 14,61±3,50 13,97±3,22 0,95

ных, получав- Медиана 11,3 12,8

ших пентокси- Минимум 1,52 1,45

филлин. Индекс Максимум 57,1 52,2

Маддрея >32

Подгруппа боль- М±т 7,72±1,12 4,53±0,83 0,02

ных, не полу- Медиана 6,6 2,5

чавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея <32 Минимум Максимум 1,2 19,1 1,1 12

Подгруппа боль- М±т 8,43±2,53 10,65±4,33 0,2

ных, не полу- Медиана 6,44 4,05

чавших пентоксифиллин. Индекс Маддрея >32 Минимум Максимум 1,11 21,3 1,25 42,8

Во всех подгруппах уровень ЮТ-а до начала терапии был сопоставим с таковым на момент окончания лечения, р > 0,05.

Лишь в подгруппе пациентов с ОАГ легкой степени тяжести, не получавших пентоксифиллин, уровень ТОТ-а статистически значимо снизился на фоне терапии с 7,72±1,12 (медиана 6,6) пг/мл до 4,53±0,83 (медиана 2,5) пг/мл, р=0,02.

Таким образом, отсутствует влияние пентоксифиллина на динамику уровня цитокинов (ПЧР-а, 1Ь-8,1Ы2+р40, ТОР-Р1) у пациентов с ОАГ легкого течения, за исключением снижения 1Ь-6; а также отсутствует влияние пентоксифиллина на динамику уровня цитокинов (ТЫР-а, 1Ь-6,1Ь-8,1Ы2+р40, ТОР-р1) у пациентов с ОАГ тяжелого течения.

Выводы:

1. У пациентов с ОАГ повышены уровни основных цитокинов сыворотки крови ("ШР-а, 1Ь-6, 1Ь-8, РвР, 1Ь12+р40, ТОР-р1), выявлено отсутствие корреляционной связи уровней основных цитокинов сыворотки крови между собой.

2. Выявлено отсутствие сильной корреляционной связи цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-ßl) при ОАГ с показателями активности воспаления в печени (уровнем лейкоцитов, активностью ACT, АЛТ, уровнем СОЭ, глобулинов) и с параметрами белково-синтетической функции печени (альбумином, холинэстеразой, протром-биновым индексом, холестерином) и билирубином при ОАГ.

3. Высокие уровни IL-6 и IL-8 сыворотки крови являются предикторами внутригоспитальной летальности пациентов с ОАГ.

4. У пациентов с ОАГ тяжелого течения (индексом Маддрея >32) уровень сывороточного IL-8 выше, чем таковой у пациентов с ОАГ легкого течения (индексом Маддрея <32).

5. Пентоксифиллин не влияет на сывороточный уровень цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8, IL12+p40, TGF-ßl) при ОАГ тяжелого течения, снижает сывороточный уровень IL-6 у пациентов с легким течением ОАГ.

Практические рекомендации:

1. Нецелесообразно определять уровни цитокинов сыворотки крови (TNF-a. IL-6, FGF, IL12+p40, TGF-ßl) с целью определения динамики течения ОАГ.

2. Для прогноза внутригоспитальной летальности пациентов с ОАГ следует использовать сывороточные уровни IL-6 и IL-8.

3. Для определения тяжести ОАГ следует использовать сывороточный уровень IL-8.

4. Для терапии пациентов с ОАГ легкого течения (с индексом Маддрея <32) целесообразно применение пентоксифиллина с мониторированием сывороточного уровня IL-6.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Журавлева A.C., Гарагуля Е.В., Мазурчик Н.В. Особенности клинического течения острого алкогольного гепатита и изучение катамнеза пациентов, перенесших декомпенсированные формы алкогольной болезни печени.//Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Итоговая конференция студенческого научного общества медицинского факультета РУДН. - 2005. - С. 35 - 36.

2. Гарагуля Е.В., Журавлева A.C., Мазурчик Н.В. Синдром «гигантских трансаминаз» неинфекционного генеза.//Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Итоговая конференция студенческого научного общества медицинского факультета РУДН. - 2006. - С. 25 -26.

3. Гарагуля Е.В., Журавлева A.C., Дмитрова Т.Е., Гармаш И.В. Нефроти-ческий синдром у больного циррозом печени смешанной этиологии. Внутренняя медицина в клинических наблюдениях.//Выпуск № 5 - М.: РУДН. - 2006. - С. 95-101.

4. Панченко Л.Ф., Давыдов Б.В., Теребилина H.H., Наумова Т.А., Баронец В.Ю., АльбьеваТ.Н., Журавлева A.C., Огурцов П.П. Эндогенная интоксикация и ее коррекция при алкогольной болезни печени

(АБП)//Седьмая национальная научно-практическая конференция с международным участием: «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека», г. Москва,- 2011. -С. 216-218.

5. А.С.Журавлёва., Т.С.Поликарпова., Н.В.Мазурчик., Л.Ф.Панченко., Н.Н.Теребилина., В.Ю.Баронец., П.П.Огурцов. Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: исходный уровень фактра некроза опухоли TNF-a сыворотки крови и внутригоспитальный прогноз//ХП Международный конгресс «Здоровье и образования в XXI веке», г. Москва. -2011.-С. 285-286.

6. А.С.Журавлёва., Т.С.Поликарпова., Н.В.Мазурчик., Л.Ф.Панченко., Н.Н.Теребилина., В.Ю.Баронец., П.П.Огурцов. Взаимосвязь клинико-лабораторной динамики острого алкогольного гепатита тяжелого течения с исходным уровнем TNF-a и других провоспалительных цитоки-нов (IL-6, IL-8, IL-12+p40, TGF-ß) сыворотки крови//Клинические и теоретические аспекты современной медицины.: Материалы IV Международной научной конференции, г.Москва.- 2012. -С. 122-123.

7. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Поликарпова Т.С., Журавлева A.C., Нестеренко В.Н. Диагностика и лечение цирроза пече-ни//Методические рекомендации. - Москва: Издательство РУДН. -2011.-C.3-31.

8. Панченко Л.Ф., Огурцов П.П., Пирожков C.B., Теребилина H.H., Наумова Т.А., Баронец В.Ю., Журавлева A.C., Гончаров A.C. Печеночная недостаточность и медиаторы воспалительного ответа при алкогольной болезни печени и кардиомиопатии. Эффект пентоксифиллина. //Наркология, 2011. №6. - С. 47 - 55.

9. Панченко Л.Ф., Пирожков C.B., Теребилина H.H., Наумова Т.А., Баронец В.Ю., Шойбонов Б.Б., Мерзликина H.H., Журавлева A.C. Нарушение механизмов, контролирующих реакцию иммунных и печеночных клеток на эндотоксин, в патогенезе алкоголь-индуцированных заболеваний печени. Гипотеза «двойного удара». //Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 2012. №4. - С. 117 -127.

10. Огурцов П.П., Джапуев А.Д., Дворников В.Е., Иванов Г.Г., Альпидов-ский В.К., Мазурчик Н.В., Александрова М.Р., Бычкова Л.В., Кобелев-ская Н.В., Мартынов А.Ю., Поликарпова Т.С., Политидис P.P., Журавлева A.C., Чистякова A.B. Тестовые задания. //Учебное пособие для студентов V-VI курсов, интернов и ординаторов, обучающихся по специальности "Лечебное дело". - Москва: Издательство РУДН. - 2013. -334 с.

П.Журавлева A.C., Поликарпова Т.С., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. Значение динамики цитокинового профиля при остром алкогольном гепатите тяжелого течения для оценки клинического прогноза и тактики лечения. // Вопросы наркологии, 2013. №5. - С. 100 - 112.

12. Панченко Л.Ф., Давыдов Б.В., Теребилина H.H., Баронец В.Ю., Журавлева A.C.. Окислительный стресс при алкогольной болезни печени. //Биомедицинская химия, 2013. Том 59. №4. - С. 452 - 458.

Список сокращений:

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

ОАГ - острый алкогольный гепатит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

IL-6 - интерлейкин-6

IL-8 - интерлейкин-8

IL-12+p40 - интерлейкин 12-р40

TGF-p 1 - трансформирующий фактор роста бета-1

TNF-a - фактор некроза опухолей альфа

FGF - фактор роста фибробластов

Журавлева Анастасия Сергеевна (Россия).

«Оценка роли цитокинов при остром алкогольном гепатите и изменение их спектра под влиянием пентоксифиллина».

У пациентов с ОАГ повышены средние уровни цитокинов сыворотки крови (TNF-a, IL-6, IL-8, FGF, IL12+p40, TGF-pi). Выявлено отсутствие сильной корреляционной связи этих цитокинов между собой, с показателями активности воспаления в печени (уровнем лейкоцитов, активностью ACT, АЛТ, уровнем СОЭ, глобулинов) и с параметрами печеночной недостаточности (альбумином, холинэстеразой, протромбиновым индексом, холестерином, билирубином). Более высокие уровни IL-6 и IL-8 сыворотки крови являются независимыми предикторами внутригоспитальной летальности пациентов с ОАГ. Уровень IL-8 в сыворотке крови, в отличие от других цитокинов (TNF-a, IL-6, IL12+p40, TGF-pi), может отражать тяжесть ОАГ. Пентоксифиллин не снижает уровень цитокинов сыворотки (TNF-a, IL-6, IL-8, IL12+p40, TGF-pi) у пациентов с ОАГ тяжелого течения, однако показано благоприятное влияние пентоксифиллина на уровень IL-6 у пациентов с ОАГ легкого течения.

Anastasia S. Zhuravleva (Russia). «Role of cytokines in acute alcoholic hepatitis and their change on pentoxifylline therapy».

Patients with acute alcoholic hepatitis (AAH) have elevated levels of serum cytokines (TNF-a, IL- 6, IL- 8 , FGF, IL12 + p40, TGF-p 1). The absence of a strong correlation between these cytokines and indicators of liver inflammatory activity (level of leukocyte, AST, ALT, ESR, globulin) and the parameters of hepatic failure (albumin, cho-linesterase, prothrombin index, cholesterol, bilirubin) was found. It was found out that high levels of IL- 6 and IL- 8 serum are independent predictors of inhospital mortality of patients with AAH. The serum IL- 8 levels, unlike other cytokines (TNF-a, IL- 6. IL12 + p40, TGF-pl), may reflect the severity of the AAH. Pentoxifylline did not reduce the level of serum cytokines (TNF-a, IL- 6, IL- 8, IL12 + p40, TGF-pi) in patients with severe AAH, but, shows the favorable effect of pentoxifylline on the level of IL- 6 in patients with mild AAH.

Подписано в печать: 05.03.2014 Объём: 1 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 255 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Бауманская, д. 33, стр. 1 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru

U--51

2012344309