Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электромиографические корреляции нервно-мышечной возбудимости и показатели мембранного транспорта катионов у лиц с вегето-сосудистыми пароксизмами

Р Г Б ОД

На правах рукописи

Якупов Эдуард Закирзянович

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ВОЗБУДИМОСТИ И ПОКАЗАТЕЛИ МЕМБРАННОГО ТРАНСПОРТА КАТИОНОВ У ЛИЦ С ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫМИ ПАРОКСИЗМАМИ

14.00.13-неврология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -1996

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете.

Научный руководитель доктор медицинских наук,профессор М.Ф.Исмагилов

Научный консультант:доктор медицинских наук,профессор В.Н.Ослопов

Официальные оппоненты:академик Российской Академии Естественных наук,доктор медицинских наук, профессор В.Н.Швалев доктор медицинских наук профессор Ф.А.Хабиров

Ведущее учреждение:Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова, г.Москва.

Защита состоится "_"_1996 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.074.12.03 в Казанской государственной медицинской академии /420012,Казань,ул.Комлева,д.11/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии /Казань,ул.КоМ' лева,д.11/.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение патологии вегетативной нервной системы (ВНС) церебрального генеза является одной из важнейших задач медицины.Актуальность этой проблемы связана с широкой распространенностью вегетативных нарушений в клинической картине как неврологических, так и соматических заболеваний,а также с неуклонным увеличением удельного веса синдрома вегетативной дисфункции (ВД) среди больных общего профиля [Вейн

A.М., Молдовану И.В.,1988;Молдовану И.В.,1991].

Вегетативные пароксизмы (ВП),являются ярким проявлением вегетативных расстройств и могут служить своеобразной моделью для их изучения [Вейн А.М.,Колосова О.А.,1971;Вейн А.М.,Соловьева А.Д., Колосова O.A., 1981; DeliusL., Fahrenberg!, 1986].

В последние годы сформировались новые взгляды на генез широкого спектра клинических проявлений при ВД с позиции повышенной нервно-мышечной возбудимости (НМВ), являющейся облигатньш компонентом ряда ВП, в том числе гипрвентиляционного синдрома [Молдовану И.В., Яхно H.H., 1985; Duc M. et al., 1976]. Повышенная НМВ занимает особое место среди мышечно-тонических расстройств,яркие клинические варианты которых именуются как нейрогенная тетания (НГТ).

Появились работы, в которых большое значение в патогенезе целого ряда синдромов,в том числе и синдрома повышенной НМВ или НГТ, придается нарушениям мембранного транспорта [Постнов Ю.В. с соавт., 1985, 1987]. Так, рядом работ, выполненных М.Ф. Исмагиловым с сотрудниками было показано наличие высокого уровня скорости NaLi-противотранспорта у лиц с синдромом повышенной НМВ. Исследованиями

B.Н.Ослопова с соавт. [1993] состояния мембранного транспорта и вегетативного гомеостаза у лиц с пограничной артериальной гипертензией выявлено сочетание определенного уровня мембранного транспорта одновалентных катионов с превалированием симпатических влияний в вегетативной регуляции у обследованных больных.Все вышесказанное диктует необходимость уточнения гипотезы о значимости мембранных нарушений в патогенезе повышенной НМВ.В свою очередь,особенности клинических проявлений повышенной НМВ при различных формах ВД , их патогенез остаются во многом малоизученными .

Неоднозначность взглядов на роль повышенной НМВ в патогенезе раз-ггичных проявлений ВП привела к необходимости более тщательного изучения как клинико-электромиографических,так и биохимических особенностей этих синдромов.

Цель исследования

Изучить состояние нервно-мышечной возбудимости и мембранного транспорта катионов в эритроцитах у лиц, страдающих вегетативными па-эоксизмами.

Задачи исследования

1 .Оценить проявления повышенной нервно-мышечной возбудимости у лш с различными формами вегетативных пароксизмов.

2.0пределить электромиографические параметры повышенной нервно мышечной возбудимости у лиц с вегетативными пароксизмами. З.Определить состояние мембранного транспорта катионов в мембране эритроцитов у лиц с вегетативными пароксизмами.

4. Провести корреляционный анализ клинико-электромиографических дан ных и скорости мембранного транспорта катионов в эритроцитах при ве гетативных пароксизмах.

Научная новизна

На основании изучения состояния нервно-мышечной возбудимости * показателей скорости Кай- противотранспорта в эритроцитах у больных < пароксизмальными формами вегетативной дисфункции впервые показа но,что выраженность нейрогенной тетании зависит от состояния вегета тивного гомеостаза и скорости КаУ- противотранспорта в эритроцитах.

Положения выносимые на защиту

1.Признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости различной степени выраженности наблюдаются при вегетативных пароксизмах церебраль ного генеза , обусловленных конституциональной недостаточностью вегетативной нервной системы.

2.Клинические проявления манифестной формы повышенной нервно-мышечной возбудимости у этой категории больных коррелируют с определенными показателями вегетативного гомеостаза и скорости .мембранного транспорта катионов в эритроцитах.

Практическая ценность работы

Результаты исследования показывают диагностическую значимость использования комплексного клинико-электромиографического исследования (с применением пробы Труссо-Бонсдорфа) с целью выявления у больных,страдающих вегетативными пароксизмами , синдрома НГТ.

Показана необходимость изучения состояния нервно-мышечной возбудимости и скорости КаЬ)-противотранспорта в эритроцитах для определения группы риска больных с неблагоприятным течением пароксизмальных форм вегетативной дисфункции.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Предложенные критерии диагностики синдрома НГТ у лиц с различными формами вегетативных пароксизмов и применение методики исследования скорости КаЫ- противотранспорта в эритроцитах в сочетании с анализом состояния вегетативного гомеостаза в целях определения группы риска с неблагоприятным течением синдрома вегетативной

дисфункции внедрены в практику неврологического отделения Казанской городской клинической больницы N 6, Казанского вегего-сосудистого центра,учебный процесс кафедры невропатологии,нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на Международном Конгрессе невропатологов (Торонто,Канада; 1995),на VIII Международном Симпозиуме по SHR и сопутствующим исследованиям 'Осака,Япония, 1995).на VII Всероссийском съезде невропатологов [Н.Новгород, 1995),на заседании Республиканского Общества неврологов и психиатров РТ (г.Казань,1995), на Межкафедральном заседании кафедры градиционной медицины,кафедры невропатологии Казанской государ-;твенной медицинской академии,кафедры невропатологии, нейрохирургии л мед.генетики и кафедры пропедевтики внутренних болезней Казанского государственного медицинского университета.По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит аз введения,обзора литературы,описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований,обсуждения результатов,выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 253 источника,из них-124 отечественных авторов и 129 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 7 диаграммами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом изучения были 112 больных в возрасте от 18 до 56 лет с различными вариантами пароксизмального течения синдрома ВД. Обследо-5ание проходило в условиях неврологического отделения Казанской городской клинической больницы N 6 в период с 1991 по 1994 годы.В ка-гестве группы сравнения было обследовано 30 здоровых лиц того же возраста.

Диагноз вегетативных нарушений устанавливался на основании шализа жалоб больных,исследования неврологического и соматического ггатуса по общепринятой методике.НМВ изучалась с помощью специаль-ю разработанной схемы истории болезни,анкет и карт.Особое внимание 'делилось жалобам больных в контексте мышечно-тонических нарушений i конституциональной недостаточности центральных вегетативных образо-¡аний (изучавшаяся с помощью родословной).

Для определения функционального состояниия ВНС изучались исход-1ый вегетативный тонус ( ИВТ), вегетативная реактивность (ВР) и вегета-ивное обеспечение деятельности ( ВОД) [Вейн А.М.с соавт., 1992].ИВТ

исследовался по специальным картам .отражающим состояние симпатия ского и парасимпатического отделов ВНС.ИВТ оценивался как эйтош ческий.симпатикотонический и ваготонический.ВР изучалась с помощь: глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера.Исследование ВОД провод] лось по степени изменения ЧСС и уровня САД с помощью клиноортост; тической пробы Превеля-Даниелополу.Наряду с этим для объективно оценки состояния вегетативного гомеостаза исследовалась вариативное] сердечного ритма -кардиоинтервалография (КИГ) с использованием орт< пробы [Баевский P.M., 1984].Применялся электронный кардиоинтервал« граф "Ритм-1" на базе бытового компьютера БК-0010 с автоматизирова] ным расчетом данных вариабельности сердечного ритма. Анализировалш следующие показатели: амплитуда моды (АМо), среднее квадратичное о' клонение(£0,индекс напряжения(ИН), вариационный размах dX. Получе1 ные данные сравнивались с аналогичными показателями в группе контроля

С целью выявления уровня тревожности у обследованных лиц проводи лось психологическое исследование с помощью теста Спилбергера [Кар-васарский Б.Д.,1980].

Для уточнения состояния соматического статуса больным проводили^ исследования глазного дна,рентгенография черепа,регистрировались показатели артериального давления.

С целью исключения из круга обследуемых лиц пациентов с гипокаль-цимией у больных определялось содержание кальция в крови на пламенно.\ фотометре "ФПЛ-1" по методу М. Boross .L.Szilagyil [1974].Исследование проводилось сотрудниками биохимической лаборатории (зав Жаворонкова Г.И.) Казанской городской клинической больницы N 6.

Функциональное состояние надсегментарных структур ВНС оценивалоа с помощью ЭЭГ [Зенков Л.Р.,Ронкин М.А.,1992]. ЭЭГ проводилась 16-ка-нальным электроэнцефалографом "Nichon-Koden".

Для выявления признаков повышенной НМВ использовалась локальная и стимуляционная ЭМГ с применением провоцирующей пробы Труссс Бонсдорфа [Байкушев Ст.,Манович З.Х.,Новикова В.П.,1974;Молдован И.В..Лхно Н.Н., 1985].Исследование проводилось с помощью компькуп ризированной ЭМГ-системы "Neurocid-M".

Начало регистрации потенциалов в течение гипервентиляционной пробы или на первой минуте после ее окончания в сочетании с 3-х минутной и более продолжительностью регистрации, расценивались как резко выражен ные проявления повышенной НМВ.При фиксировании спонтанной актш ности после первой минуты окончания гипервентиляционой пробы,меш чем в течение 3 минут .повышение НМВ оценивалось как слабо выраж( нное.При отсутствии после проведения пробы Труссо-Бонсдорфа како! либо спонтанной биоэлектрической активности констатировался отрицг тельный результат ЭМГ-пробы на повышенную НМВ.

Проницаемость мембраны эритроцитов для натрия изучалась методо определения максимальной скорости NaLi-противотранспорта в эритрощ тах [Люсов В.А. с coaBT.,1983;Canessa M.et al., 1980].Метод заключался в и: мерении обмена внутриклеточного лития в загруженных этим ионом клет

;ах на внеклеточный натрий из среды инкубации.О скорости натрий -штиевого обмена судили по разности выхода лития (через 60 минут инку-5ации) в среду .содержащую изоосмотическую концентрацию хлорида нат->ия и среду,содержащую изоосмотическую смесь хлорида магния и саха-юзы.Кинетику выхода из клеток лития регистрировали методом атомной 1бсорбционной спектрофотометрии в эмиссионном режиме.Исследование доводилось на базе лаборатории при кафедре пропедевтики внутренних полезней и кардиологии КГМУ (завкафедрой -проф.Ослопов В.Н.). По -1ученные данные у обследованных лиц сравнивали со значениями скорости NaLi-противотранспорта в группе контроля и известными литератур-шми данными [Постнов Ю.В.,1984].

Полученные данные обрабатывались на IBM PC/AT с использованием ггатистической программы "Statgraph" с определением критерия Стьюдента i применением квартального метода анализа полученных величин скорости NaLi-противотранспорта (когда полученные результаты разбиваются на I части (квартили) согласно 4-м равным площадям под кривой распределена) [Постнов Ю.В..Орлов С.Н., 1987;Ослопов В.Н., 1995].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .

С учетом поставленных задач все больные были распределены в за-шсимости от типа ВП .

Результаты изучения 112 больных с различными формами ВП показа-ш,что наиболее часто пароксизмальный вариант течения синдрома ВД (стречается у лиц молодого и среднего возраста от 20 до 40 лет (57,8%). Греди обследованных превалируют женщины (76,8%),что соответствует овестным литературным данным [Вейн А.М.с соавт., 1990]. Среди факторов, способствовавших возникновению вегетативных нарушений особое место выделялось наличию стойкого стрессового компонента: 67,9% юльных указывали на наличие в анамнезе острого или хронического стрес-:а.У 79,5% пациентов выявленная резидуальная микроорганическая невро-югическая симптоматика.В анамнезе лиц этой группы черепно-мозговые •равмы (32,1%>),нейроинфекции (8%).Выявлена группа больных сконсти-•уциональной (наследственной) несостоятельностью ВНС (54,4%).

В структуре пароксизмальных вегетативных нарушений превалировали :импато-адреналовые и гипервентиляционные пароксизмы.Значительно >еже встречались ваго-инсулярные, синкопальные и смешанные кризы . Несмотря на выраженный полиморфизм клинических проявлений различных тгаов пароксизмальных расстройств при внимательном их анализе обра-цают на себя внимание определенные общие черты клинического развития сризов подавляющее большинство пациентов (93,8%) среди факторов, проецирующих развитие пароксизма .отмечали умственное и физическое пе->еутомление ,а также нахождение в душном помещении;независимо от ;линической формы криза больные предъявляли жалобы на головные боли тпряжения,повышенную утомляемость,эмоциональную лабильность, пло-;ую переносимость духоты,нарушение потоотделения. Кроме столь тради-цюнных "вегетативных" жалоб общего характера, значительная часть

больных (80,4%) обращали внимание на изменения со стороны дыхательнс системы (чувство "нехватки воздуха", гипервентиляционные эквиваленты т.д.), 71,5%-на разнообразные ощущения в области сердца (боли, парестез* в области сердца ) и 65,2% пациентов жаловались на различнь "мышечные"нарушения (боли, чувство стягивания, спазмы в различнь мышечных группах).Необходимо отметить,что эти клинические проявл ния наблюдались чаще в "межприступном "периоде и носили стертый х рактер,что требовало тщательного сбора анамнеза,так как в ряде случа( больные либо неадекватно оценивали свои ощущения либо вовсе не обр щали на них внимания.

Прицельный анализ "мышечных" и "гипервентиляционных" жалоб bi явил ,что круг мышечно-тонических нарушений выходит за пределы рамс гипервентиляционных кризов , встречаясь и при других формах парокси мальных вегетативных нарушений.Данный факт идет в разрез с утвержд нием ряда авторов [Молдовану И.В.,Яхно H.H.,1985; Вейн A.B., Молдов; ну И.В.,1988],которые описывают мышечно-тонические расстройства лиц в структуре гипервентияяционных кризов. Также отмечено,что так1 симптомы как "ком в горле",гипервентиляционные эквиваленты (першение горле,зевота,"тоскливые"вздохи), чувство "нехватки воздуха" относятся симптомам-саттелитам мышечно-тонических нарушений,формируя симпт< мокомплекс повышенной НМВ.В этой связи,нам представляется возможны отнести в группу симптомов-саттелитов повышенной НМВ и головные бол напряжения,которые широко представлены в клинике различных парокси мальных форм синдрома ВД.В отличии от облигатных симптомов повь шенной НМВ,"симптомы -сателлиты" выявлялись практически при все формах вегетативных кризов,не ограничиваясь кругом симпатс адреналовых и гипервентиляционных пароксизмов.

Таким образом, мышечно-тонические нарушения были широко npej ставлены в общей структуре жалоб больных с вегетативными кризами.У 2 больных (17,9%) они проявлялись во время пароксизмов, у 51 (45,5%) межприступный период.

Электромиографическое исследование (локальная ЭМГ с пробой Труссо-Бонсдорфа) выявило наличие признаков повышенной НМ (различной степени выраженности) при всех типах пароксизмальных веп тативных расстройств . Причем яркие,"манифестные" формы проявлени повышенной НМВ с ранним началом регистрации признаков особой элез трической активности мышц и быстрым переходом "дуплетов (потенциалов, возникающих в течение коротких (6-8 мс) интервалов), "мультиплеты" с продолжительностью до 20-30 мс ,с последующим развр тием тонических карпальных судорог,регистрирующихся более 3 минут, щ блюдались при гипервентиляционных кризах у 9 больных, симпатс адреналовых - у 7 больных, ваго-инсулярных- у 3 больных, смешанных- у больных и при мигренозных пароксизмах у 3 больных.Процентное соот ношение выраженности ЭМГ-стигм повышенной НМВ при различных ti пах вегетативных кризов представлены в табл. 1.

Выраженность ЭМГ-коррелятов повышенной НМВ при различных формах ВП.

Пароксизмы

Признаки повышения НМВ

резко выраженные [ слабо выраженные ¡отсутствуют

| абс. 1 % | абс. 1 % | абс. 1 %

Симпато-адреналовые 8 7,! 6 5,3 16 14,2

Ваго-иксулярные 4 3,6 2 1,8 8 7,1

Смешанные 4 3,6 4 3,6 16 14,2

Гипервентиляционные 9 8,0 3 2,7 10 9,0

Мигренозные 3 2,7 1 0,9 12 10,8

Синкопальные 1 0,9 1 0,9 4 3,6

Всего 29 25.9 17 15.2 66 58,9

У 29 больных с разными формами ВП выявлены резко выраженные и у 17- слабо выраженные ЭМГ-признаки повышения НМВ ,что в целом составляет 46 человек или 41,1 % от общего числа обследованных больных. Анализ потенциалов активности ( "дуплетов", "триплетов", "мультиплетов") показал,что несмотря на определенную однородность параметров (частота 120-200 кол/сек,внешний вид потенциала), отмечались значительные колебания по амплитуде потенциалов от 50 до 200 мкВ и длительности (от 6-8 до 20-30 мс). Кроме того,выявлено, что как в группе с резко выраженными, так и в группе со слабо выраженными ЭМГ-коррелятами .регистрировались потенциалы с малой и большой длительностью без какой-либо значимой разницы в этих группах.В целом необходимо сказать о том,что вид и параметры особой электрической активности мышц у обследованных больных практически не отличались от описанных в литературе [ Молдовану И.В.,Яхно Н.Н.,1985;МаШо1 8..1970;^гееп \\\,1976]. Следует отметить,что в следствии быстрой динамики ЭМГ-потенциалов от "дуплетов"до "мультиплетов" с переходом в ЭМГ "максимального мышечного усилия" в результате мышечного спазма достоверный сравнительный анализ отдельно взятых потенциалов был невозможен.

Учитывая ,что детальный анализ амплитуды и длительности имеют в данном случае во многом описательный характер, без особой диагностической значимости, у всех больных с выявленными ЭМГ-признаками повышенной НМВ было проведено аналогичное исследование с провоцирующей пробой Труссо-Бонсдорфа с использованием поверхностных электродов ("поверхностная" или "глобальная" ЭМГ)- Конечно,данный вариант ЭМГ-метода позволяет оценить лишь общий вид электромиограммы, ее "паттерн",но,учитывая простоту и неинвазивность,возможность более широкого применения в практике этой методики, а также необходимость вы-

явления прежде всего самого факта особого вида электрической активное] мышц у обследованных лиц,такое исследование было проведено.В резул тате степень выявляемости ЭМГ-коррелятов повышенной НМВ при испол зовании поверхностных электродов была аналогичной таковой при изуч нии с помощью более тонкой методики локальной ЭМГ.

Проведенное клинико-электромиографическое исследование показывает,что мышечно-тонические нарушения представляют широкий спектр ж лоб и симптомов,включающий в себя не только облигатные признаки на ромоторных расстройств ,но и ряд вегето-висцеральных наруш ний,клинические проявления которых, являются симптомами-сателлитам синдрома повышенной НМВ.Кроме того, указанные выше клинико-ЭМ признаки повышения НМВ,преобладая при гипервентиляционных и сш пато-адреналовых кризах,выявлялись практически при всех формах BI Высокая диагностическая значимость локальной (и поверхностной) ЭМГ применением провоцирующей пробы Труссо-Бонсдорфа определяют эту методику как специфический тест, позволяющие выявить скрытые,латентные формы синдрома повышенной НМВ.

Обобщая вышеизложенное .следует подчеркнуть.что при диагностике мышечно-тонических нарушений в следствие повышения НМВ н обходимо оценивать весь комплекс как клинических ,так и электромиогра фических проявлений синдрома повышенной НМВ,детальное изучение к< торых позволяет выявить скрытые,латентные формы синдрома повышение НМВ.

Изучение вегетативного гомеостаза у обследованных лиц выявило следующие особенности: анализ ИВТ по клиническим признакам показг наличие симпатикотонии у 36,6% , эйтонии - у 46,4%,ваготонии - 17,9% обследованных лиц. Причем при сравнительном анализе в различных rpyi пах мы выявили лишь относительный "сдвиг" ИВТ в сторону симпатикоп нии у пациентов с САП и гипервентиляционными кризами,обратную н; правленность ИВТ у больных с ваго-инсулярными пароксизмами.

Данные клинического исследования вегетативного гомеостаза,учитывая их неоднородность и определенную "субъективность" при изучении, потребовали применения более строгой,стандартизированной методики ,ка ковой явился метод исследования вариабельности сердечного ритма -кар-диоинтервалография (КИГ).Учитывая определенное сходство КИГ-данны у лиц с ваго-инсулярными и синкопальными кризами,их КИГ-показател были объединены в общую группу, что позволило в свою очередь избежав "недостоверных статистических расчетов в малых выборках" [Тюри Ю.Н.,Макаров A.A.,1995].

Изучение показателей вариабельности сердечного ритма выявило достоверное (р<0,001) увеличение значений ИН и АМо во всех группах больных,за исключением пациентов с ваго-инсулярными и синкопальным пароксизмами, что свидетельствует о резком возбуждении симпатического отдела ВНС у большинства больных (табл. 2).

Показатели кардиоинтервалографии у лиц с ВП в клиностатической пробе.

{ Кардиоинтервалографические показатели

Пароксизмы |--------------------------------------------------------------------------

! АМо ! о ! <1Х ! ИН

Симпато-адреналовые 44,3±2,0* Ваго-инсулярные и синкопальные 30,0±2,8

Смешанные 42,8±1,9*

Гипервентиляционные 58,2±2,6* Мигренозные 38,7+2,7*

0,032±0,01 0,25±0,01* 235.9±21,8*

0,1+0,03 0,04±0,02 0,028+0,01 0,032+0,01

0,37±0,04 0,26±0,02* 0,24+0,01* 0,27±0,01*

55,2+13.5 208,0+14.9* 281,5+23,4* 93,2±9,5*

Группа контроля 30,7+2,0 0,030±0,01 0,38+0,02 51,2+2,2

Примечание:знаком "*" помечены показатели,достоверно (р<0,001) отличающиеся от группы контроля.

Данные табл.2 свидетельствуют о резком повышении тонуса симпатического отдела ВНС у большинства обследованных лиц (94 чел.-83,9%),за исключением больных с ваго-инсулярными и синкопальными пароксизмами,у которых основные показатели вариативности сердечного ритма в клиностатической пробе носили разнонаправленный характер.Особенно резкий сдвиг ИВТ наблюдался у больных с симпаго-адреналовыми пароксизмами -АМо составила 44,3+2,0; ИН-235,9±21,8 (р<0,001),гипервентиляционными кризами АМо-58,2+2,6;ИН-281,5+23,4 (р<0,001) и в группе лиц со смешанными пароксизмами (АМо-42,8±1,9;ИН-2083г14,9 (р<0,001)).

При исследовании КИГ-данных после проведения орто-пробы были получены результаты,говорящие о преобладании гиперсимпатикотоническо-го типа ВР у большинства больных.Однако обращает внимание большой разброс полученных данных,что при вычислении средних показателей приводило к "нивелированию" крайних значений и не позволяло адекватно эценить состояние ВР у обследованных лиц ( табл.3).

Таблица 3

Показатели кардиоинтервалографии у лиц с ВП в орто- пробе.

( Кардиоинтервалографические показатели

Пароксизмы |.......-...................................................................

| АМо | | ЙХ 1 ИН

Гимпато-адреналовые 49,8±13,3 0,028+0,001 0,25+0,07 286,6±29,9*

Ваго-инсулярные и :инкопальные "мешанные Гипервентиляционные Мигренозные

36,4± 17,2 48,5± 14,1 59,9+13,6* 44,6+8,8

0,08+0.07** 0,036±0,01 0,023+0.001* 0.033+0,001**

0,33£0,15 0,25+0,11 0,23+0,07 0,23+0,04*

110,7+14,9** 254,9+21,3** 317,7+26,7** ¡12,1+26,5*

Группа контроля

34,6+2,5

0,026+0,001 0,32+0,03

61,3+2,1

Примечание:зкак "*"-достоверность р<0,01 ;знак "** "-достоверность р<0,05.

Как следует из табл.3,изменения коснулись главным образом ИН и АМо,которые значительно отличались от соответствующих показателей е группе контроля,но на первый взгляд не имели "достоверности" различий.Это обстоятельство заставило по-иному взглянуть на полученные результаты, выделив группы больных с "гиперсимпатикотоническим" и "асимпатикотоническим" вариантами ВР.Подобное выделение позволило адекватно сравнить КИГ-данные больных с "грубыми" колебаниями ВР и группой контроля (табл.4).

Данные табл.4 наглядно показывают наличие достоверного повышения ИН 355,9±11,3 (р<0,01) и АМо 61,±9,7 (р<0,05) в сочетании со снижением показателей ёХ 0,19+0,04 (р<0,05) и(^"0,022+0,001 (р<0,05) в группе с гиперсимпатикотоническим типом ВР,который отмечался у 44 боль-ных(39,3 %). В эту группу вошли больные с симпато-адреналовыми (17 чел.).гипервентиляционными (15 чел.) и смешанными (12 чел.) пароксизма-ми.У 27 пациентов (24,1 %) выявлялся асимпатический тип ВР с низкими по казателями ИН 40,6±2,0 (р<0,01) и АМо 25,6+1,3 (р<0,01) и высокими <1Х 0,37+0,01 (р<0,05),а 0,069+0,02 (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Таблица 4

Данные вариативности сердечного ритма у больных с грубыми нарушениями ВР.

| Кардиоингервалографические показатели Типы ВР |-----------------------------------------------------------—..........

! амо \ 6 ¡ах | ин

Гиперсимпатико- 6!+9,7* 0,022+0,001* 0,19+0,04* 355,9+Н, 3** тонический (п=44)

Асимпатикотонический 25,6+1,3** 0,069-Ю,02* 0,37+0,01* 40,6+2,0** (п=27)

Группа контроля (п=30) 34,6+2,5 0,026+0,001 0,32+0,03 61,3+2.1

Примечание:знак "*"-достоверность р<0,05;знак "**"-достоверность р<0,01.

Таким образом, использование методики КИГ позволяет уточнить н; правленность показателей вегетативного гомеостаза.Так было выявлен значительное смещение ИВТ в сторону симпатикотонии во всех группе обследованных лиц.за исключением больных с ваго-инсулярными и синю пальными пароксизмами. Выявляется также значительный сдвиг ВР у зн; чительного числа пациентов в сторону гиперсимпатикотонии (по сравнени с группой контроля).Все это позволяет говорить об определение "диссоциации" "клинических" и "электрофизиологических" показателей в гетативного гомеостаза.

Изучение соматического статуса выявило у 55 больных 49,1 % налич! хронических заболеваний внутренних органов:желудочно-кишечного тра) та (у 20 чел.), желчевыводящих путей (у 15 чел.), мочевыводящих путей (у 1 чел.). Пограничная артериальная гипертензия была выявлена у 27,7 % (: чел.).

При исследовании анимальной нервной системы у 89 больных (79,5%) обнаружены микроочаговые неврологические симптомы:у 54 (49,2%) пациентов - пирамидные (асимметричное повышение сухожильных рефлексов, ослабление поверхностных,появление патологических знаков),у 26(24,2%) черепные (асимметрия глазных щелей,ослабление конвергенции, сглаженность носогубных складок,девиация языка),у 17 (16,2%) - экстрапирамидно-мозжечковые (неустойчивость в позе Ромберга,неуверенное выполнение ко-эрдинаторных проб). На основании офтальмологического, рентгенологического и ЭХО-энцефалоскопического исследования у 21 пациента (18,8%) выявлены признаки интракраниальной гипертензии.На ЭЭГ у 107 больных (95,5%) выявлялись признаки гиперсинхронизации альфа-ритма, усиливавшейся после гипервентиляции.

У лиц с ВП выявлялся высокий уровень тревожности : реактивной до 49 гд. и личностной свыше 59 ед..

Уровень общего (неионизированного) кальция в плазме крови как у Зольных, так и у здоровых лиц колебался в пределах нормальных значений [2,5-2,7 ммоль/л).

Таким образом,результаты многостороннего изучения жалоб больных, I е й р о с о м ат и11 е с к о и сферы,включая подробное исследование вегетативного -омеостаза, позволяют предположить, что общей патофизиологической основой для возникновения ВП является врожденная или приобретенная функционально-органическая неполноценность надсегментарных образова-шй ВНС.Несмотря на полиморфизм жалоб больных с вегетативными кри-¡ами,определяется группа симптомов,наиболее часто встречающихся практически при всех типах пароксизмов.Исследование вегетативного гомеоста-¡а указывает на наличие определенных сочетаний ИВТ и ВР,что имеет зна-гение в развитии клинической симптоматики при пароксизмальном течении ■.индрома ВД.

Данные исследования скорости ЫаЫ-противотранспорта у лиц с ВП и ! группе контроля показали ,что абсолютные цифры скорости мембранного гранспорта колебались в пределах от 109 до 670 мкмоль/л/ч.Причем сравнимо показателей в группе больных и здоровых лиц с помощью критерия "тьюдента не позволили выявить достоверной разницы а связи с тем,что 1анные носили "разбросанный" характер - и у больных и у здоровых отмеча шсь высокие и низкие показатели скорости КаУ-противотранспорта.

В свою очередь,исследованиями В.Н. Ослопова [1995] , проведенными 1а большом фактическом материале, показано, что изучение только средних величин скорости КаЬьпротивотранспорта позволяет выявить лишь общие енденции в одной большой группе по отношению к другой.В то же время ^пользование квартального метода оценки полученных данных скорости ч'аЫ-противотранспорта у лиц с артериальной гипертензией позволило вывить определенные закономерности в распространенности артериальной ипертензии.

Все вышесказанное заставило отказаться от простого линейного >ассмотрения данных, а провести поквартальное распределение значений корости ^У-противотранспорта у обследованных больных с ВП, и здоро-

вых лиц . +

Однако,распределение данных скорости Ыаи-противотранспорта в зав! симости от клинического типа ВП как показано в табл.5 позволяет говорш лишь об относительном преобладании во II и III квартиле лиц с симпат( адреналовыми и гипервентиляционными пароксизмами.

Таблица 5

Квартальное распределение данных скорости НаЫ-проти-вотранспорга у обследованных лиц.

| Квартили 1 _______ _ ___________________________

1 Пароксизмы | I ! II 1 III < IY

(

1 1 1 109-1681 169-263 | 264-349 ( 350-670

Симпато-адреналовые(п=22) 3 7 8 4

Ваго-инсулярные (п=12) 3 4 3 2

Смешанные (п= 17) 4 5 4 4

Гипервентиляционные(п=22) 5 5 6 6

Мигренозные (п=1б) 6 1 j 6

Синкопальные (п=6) 2 2 ! 1

Группа контроля (п=20) 8 3 4 5

По-иному можно оценить полученные данные, отдельно выделив rpyi пу больных с признаками повышенной НМВ. в которой выявляются сл дующие особенности:значеш1Я скорости NaLi-противотранспорта в групг с повышенной НМВ находились преимущественно в пределах III и IY ква] тилей-22 чел.(48,9%) и 12 чел.(24,4%), соответственно.В I и II квартнл5 значения скорости NaLi-противотранспорта находились, соответствен»' у 5(11,1%) и 7 (15,6%) больных с синдромом повышенной НМВ.

Показатели скорости мембранного транспорта у больных без признаке повышенной НМВ и здоровых лиц носили разнообразный характер,не oi разуя какой-либо четкой закономерности.

Обобщая изложенные выше данные кдинико-неврологического и электрофизиологических методов исследования больных с ВП,можно выделит особую группу больных (54,4 % от общего числа обследованных) с конституционально (наследственно) обусловленной недостаточностью церебральных вегетативных образований.Именно у пациентов из этой группы выявл< но повышение НМВ - все больные с НГТ (46 больных -(41,1 %)) имели конституциональные нарушения регуляции ВНС.

Анализируя полученные данные исследования ВНС, удалось выявить некоторые особенности вегетативного гомеостаза, которые являются общи ми для обследованных лиц с ВП.Так,оценивая частотное распределение показателей КИГ в клино- и ортостатической пробах, мы выявили значительный "разброс" КИГ-показателей,несмотря на который определялась отчетливая тенденция к увеличению значений АМо и ИН в орто-пробе .наряду а

1 о

снижением с1Х и .Анализ частотных гистограмм по каждому показателю вариативности сердечного ритма дал основание выделить две большие группы больных с более или менее однородными результатами КИГ, которые были определены как "крайние", патологические показатели ИВТ и ВР.

Выделив группу больных с признаками повышенной НМВ.нами было определено, что клинико-электрофизиологические стигматы повышенной НМВ наиболее часто встречаясь при гиперзентиляционных и симпато-адреналовых кризах, выявлялись и при других формах ВП .

Отдавая должное факту наибольшей распространенности синдрома повышенной НМВ при САП и гипервентиляционных пароксизмах,мы отошли от традиционного поиска корреляций клинического течения синдрома ВД с синдромом НГТ,сделав попытку оценить особенности состояния вегетативного гомеостаза у больных с выявленным синдромом повышенной НМВ.

При оценке ИВТ у значительной части пациентов с синдромом повышенной НМВ выявлен симпатикотонический тип ИВТ (34 чел.-75,6%), у 9 больных (20%) - эйтонический тип ИВТ и лишь у двоих (4,4%) - ваготони-ческий тип.

Состояние ВОД в этой группе обследованных также имело свои особенности :у 27 больных (60%) выявлено избыточное ВОД,у 13 (28,9%) -недостаточное ВОД, и только 5 пациентов (11,1%) имели достаточное ВОД.

Исследование ВР позволило выявить наличие у большей части (32 чел.-71,1%) больных с синдромом повышенной НМВ "крайних".патологических форм ВР.Так,18 пациентов (40,0%) имели гиперсимпатикотонический вариант ВР, 14(31,1%)-асимпатикотонический вариант, у 13(28,9%) вегетативная реактивность носила разнонаправленный характер .

Наличие у больных с синдромом повышенной НМВ четкой корреляции :о значительным возбуждением симпатического отдела ВНС подтвержда-чось также тем, что неблагоприятные варианты сочетания ИВТ и ВР ■ симпатикотонический ИВТ -гиперсимпатикотонический тип ВР, и симпатикотонический ИВТ-асимпатикотонический тип ВР) выявлялись преимущественно у больных с "резко выраженными признаками НГТ".

Таким образом,у больных с синдромом повышенной НМВ выявлена :вязь с определенным типом вегетативного гомеостаза, в част-юсти,установлена корреляция с превалированием симпатических влияний в )той группе.

Анализ показателей скорости \!аи-противотранспорта у пациентов с товышенной НМВ показал,что в данном случае отсутствует прямолиней-гая зависимость типа "увеличение значений мембранного транспорта при-юдит к "повышению " НМВ или "увеличению значений АМо".С примене-шем квартильного анализа данных выявлена многоуровневая корреляция ^скольких признаков,абсолютные значения которых из-за большого разброса данных объединены в отдельные группы,которые не носят количе-:твенного выражения ,а определяют степень выраженности того или иного физнака.

Так у лиц с симпатикотоническим ИВТ и гиперсимпатикотонической ВР,симпатикотоническим ИВТ и асимпатикотонической ВР .имеющи признаки синдрома повышенной НМВ, значения скорости NaL противотранспорта находились в пределах III и IY квартилей,что доказь вает наличие корреляции между уровнем мембранного противотранспо| та,определенным типом вегетативного гомеостаза и наличием синдрома пс вышенной НМВ . Выраженные нарушения,проявлявшиеся в резком отклс нении ИН и АМо от нормы были выявлены при изучении ВР-39,3% пащ ентов имели гиперсимпатикотонический и 24,1%- асимпатикотонически тип ВР. Полученные данные позволили выделить два крайне неблагопр! ятных сочетания вариантов ИВТ и ВР:симпатикотонический ИВТ гиперсимпатикотоническая ВР,симпатикотонический ИВТ- асимпатикотс ническая ВР. Подобное сочетание позволяет говорить о наличии грубь: дезинтеграционных процессов со срывом адаптационных механизмов ,чт связано со значительным преобладанием центральных влияний на вегет; тивную регуляцию в случае гиперсимпатикотонического типа ВР и "компенсаторным истощением" симпатических влияний в условиях их пс стоянного перенапряжения в случае асимпатикотонического тип ВР,Возможно .недостаточный асимпатикотонический вариант ВР.следуе' рассматривать как закономерный итог, своего рода финал развития адаптационных нарушений.Показательно.что 70,6% обследованных лиц имел патологическое ВОД.

Оценивая состояние вегетативного гомеостаза у лиц с повышенной НМВ , было выявлено,что при наличии симпатикотонической направлю ности ИВТ 39,1% из них имели гиперсимпатикотонический ,а 30,4°/ асимпатикотонический тип ВР,причем именно у 58,6% из них проявлена повышенной НМВ носили резко выраженный характер.

Следует признать,что КИГ- метод изучения состояния ВНС является ъ сегодняшний день одним из лучших для объективной качественной оценк не только отдельных составляющих вегетативного гомеостаза,но и дг определения адаптационных возможностей организма [Баевский P.M.,198 Белоконь H.A., Кубергер М.Б.,1987;Исмагилов М.Ф., Якупов Э.3.,1993].

Применение квартального анализа полученных результ; тов,применительно к значениям NaLi-противотранспорга позволит определить закономерности,ускользающие от исследователей при друг* методах статистической обработки результатов.

В результате нами было выявлено, что значения скорости NaL противотранспорта у больных с наличием повышенной НМВ находили« преимущественно в пределах III (22 больных-48,9%) и частично в IY ква] тили (12 больных-24,4%) , в то время как у лиц без проявлений синдрома ni вышенной НМВ показатели скорости NaLi-противотранспорта распол; гаясь практически равномерно во всех квартилях, не имели определение закономерности распределения.Лишь у 5 пациентов(11,1%) с признакам повышенной НМВ значения мембранного транспорта находились в пр делах I квартили и у 7 (15,6%)- во II квартили.Следует заметить, что 81,8" больных с повышенной НМВ,у которых значения скорости NaLi-противс

анспорта находились в пределах III и IY квартилей,имели неблагоприят-ое сочетание показателей вегетативного гомеостаза гсимпатикотони-еский ИВТ-гииерсимпатикотокическая ВР,симпатикотонический ИВТ-смипатикотоническая ВР.Этот факт показывает,что подобное сочетание пределенного уровня мембранного транспорта с типом вегетативного го-[еостаза является причиной возникновения синдрома повышенной IMB.Учитывая , что уровень скорости NaLi-противотранспорта является енетически детерминированным и не зависит от возрастных или физиоло-ических изменений в организме, его можно рассматривать как своеобразий генетический маркер уровня НMB.Подобное утверждение согласуется результатами работ,посвященных исследованию HLA-антигенов у лиц со л.чонностью к частым симпато-адреналовым пароксизмам,в которых было ыявлено, что определенные антигены HLA маркируют уровень магия,имеющего значение в развитии синдрома повышенной НМВ 1смагилов М.Ф.,Тананов А.Т.,Курмышкин A.A., 1992].Наконец, у крыс ыл обнаружен в группе сцепления с системой гистосовместимос-[I,гомологичной HLA, локус,контролирующий порог нейромышечной воз-удимости посредством детерминации мембранного ионного противо-ранспорта [Дмитриев Ю.С., 1981], +

Все вышесказанное позволяет оценить уровень скорости NaLi-проти-этранспорта как патогенетический феномен, имеющий важное значение в ормировании синдрома повышенной НМВ и являющийся тем патогенети-гским субстратом,который объединяет в единое целое как периферические 1к и центральные механизмы патогенеза повышенной НМВ при синдроме Д.В целях адекватной оценки степени рйска развития НГТ необходимо ценивать состояние мембранного транспорта в сочетании с показателями :гетативного гомеостаза.Учитывая тот факт, что степень выраженности роявлений повышенной НМВ зависит от того, насколько грубыми явля-тся нарушения вегетативного гомеостаза, необходима прежде всего адек-1тная коррекция этих сдвигов ,с целью приведения их к нормальным знаниям.

ВЫВОДЫ.

¡.Среди лиц,с пароксизмальным течением вегетативной дисфункции гедует выделить группу больных с конституционально обусловленной ^состоятельностью механизмов вегетативной регуляции (54,4 % больных).

2. У 33,3 % больных в структуре церебральных вегетативных пароксиз-эв выявляются, наряду с вегетативно-висцеральными, психо-эмоциональ->ши и мышечно-тонические нарушения .

3.41,1% больных с пароксизмальным течением синдрома вегетативной 1сфункции имеют как клинические ,так и ЭМГ-признаки синдрома повы-енной нервно-мышечной возбудимости,которые превалируя у лиц с сим-1ТО-адреналовыми и гипервентиляционными кризами,встречаются и при >угих формах вегетативных пароксизмов.

4.Для больных с вегетативными пароксизмами характерны выраженн нарушения вегетативного гомеостаза, проявляющиеся в виде резкого си патикотонического смещения исходного вегетативного тонуса, патологи ского вегетативного обеспечения деятельности,появления гиперсимпа-котонического и асимпатикотонического типов вегетативной реакп ности, что позволяет оценить полученные данные как срыв адаптационн механизмов вегетативной регуляции.

5. Резко выраженные клинические проявления повышенной нервно-мы щечной возбудимости отмечаются у пациентов со значениями скорости мембранного транспорта в интервале 272-670 мкмоль/л/ч и патологическими формами вегетативной реактивности (гиперсимпатикотоничес* и аскмпатикотоническим типами),что говорит о конституциональной ос ловленности вегетативных нарушений в этой группе больных.

6.Показатели скорости NaLi-противотранспорта в эритроцитах у лиц с признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости носят опр< ленные значения .располагающиеся преимущественно в III и IY квар лях,в отличие от лиц без признаков повышения нервно-мышечной возбу мости,у которых распределение показателей мембранного транспорта имеет какой-либо строгой закономерности.

7.81,8% пациентов с признаками повышенной нервно-мышечной во: димости , у которых значения скорости NaLi-противотранспорта наход; в пределах III и IY квартилей,имеют грубые нарушения вегетативных пс зателей в виде следующих сочетаний исходного вегетативного тонуса и гетативной реактивности:симпатикотонический исходный вегетатив! тонус-гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность и симпг котонический исходный вегетативный тонус-асимпатикотоническая вег тивная реактивность.

8.Результаты проведенного исследования позволяют оценить сочетание определенного уровня скорости мембранного транспорта и повьш ной нервно-мышечной возбудимости как признак конституциональной состоятельности центральных вегетативных образований.Состояние i рости NaLi-противотранспорта является маркером уровня Hepi мышечной возбудимости и патогенетическим феноменом,участвующи формировании синдрома нейрогенной тетании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Среди разнообразных клинических проявлений пароксизмальных вег тативных расстройств следует выделять особый симптомокомплекс пс шенной нервно-мышечной возбудимости,манифестные формы котор нужно рассматривать как нейрогенную тетанию.

2. Для выявления синдрома повышенной нервно-мышечной возбудш ти необходимо комплексное клинико-электромиографическое исслед! ние с применением провоцирующей пробы Труссо-Бонсдорфа.+

3. Показатели нервно-мышечной возбудимости и скорости Май-против ранспорта в эритроцитах должны использоваться для выделения групп

1ска больных с неблагоприятным течение пароксизмальных форм вегета-[вной дисфункции. Полученные данные могут использоваться для разра->тки эффективных мер лечения и профилактики синдромов вегета-[вной дисфункции.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.ЭМГ данные у крыс с заданным мембранным дефектом.//Современные ггоды диагностики и лечения.Материалы региональной научно-практи-ской конференции.-Казань-Альметьевск,1992.-с.56-57.(соавт.-Хасанова Р.,Исмагилов М.Ф.).

2.0собенности вегетативного гомеостаза и показатели мембранного анспорта при синдроме нейрогенной тетании//Тезисы докладов VII Все-'ссийского съезда невропатолотов.-Нижний Новгород,1995.-с.641-642. эавт.-Исмагилов М.Ф.).

3.Некоторые показатели термометрии у больных с различными синдро-1ми вегетативной дисфункции .//Новые методы диагностики и лечения.Ма-риалы научно-практической конференции.-Казань-Нижнекамск,1994.-9-20.(соавт.-Хасанова Д.Р.,Рахматуллина Э.Ф.,Исмагилов М.Ф., ббарова А.Г.).

4.Нейрогенная тетания в клинике синдрома вегетативной дисфунк-и.//Новые методы диагностики и лечения. Материалы научно-актической конференции.-Казань-Нижнекамск, 1994.-с.20-21.(соавт,-¡магилов М.Ф.,Хасанова Д.Р.).

5.Некоторые данные анализа значения средовых и биологических фак-ров в развитии синдрома вегетативной дисфункции.//Актуальные вопросы эрии и практики медицины.Материалы научно-практической конферен-и врачей Ульяновской области.-Ульяновск, 1995.-с.352-354.(соавт.- Гали-ллина З.А.,Хасанова Д.Р.,Исмагилов М.Ф.,Хасанов Н.Р.).

6.Клинико-электроэнцефалографические показатели у лиц с синдромом -етативной дисфункции при различных уровнях NaLi-противотранспорта ритроцитах.//Тезисы докладов VII Всероссийского съезда невропатоло-

з.-Нижний Новгород, 1995.-с.640-641.(соавт.-Исмагилов М.Ф.,Хасанова Р.,Панфиленок Е.Л.).

7.Синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости при вегетатив-й дисфункции.//Неврологический вестник, 1995,т.ХХЛ'"П,вып.1-2.-е.57-66. авт.-Исмагилов М.Ф.).

8.Electromyography datas at SHR.//Clinical experimental medicine

i patophysiology,1995.-Suppl.2.-P.326.(coaBT.-KhasonovaD.R.,Ismagilov F.,Oslopov V.N.).

9. Psycho vegetative Syndrome Manifestation at DifTerent Levels of

Li Countertransport in Erythrocyte Membrane//Brain Pathology.Materials KXII International Congress of Neuropathology.Toronto,Canada,1994,-k-N 4.-P.539.(coaBT.-Khasanova D.R.,Khasanov N.R.,Ismagilov M.F., opov V.N.).