Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение некоторых цитокинов и аутоантител к коллагенам при недифференцированной дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

003053644

СЕМЕНОВА Алина Борисовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ И АУТО АНТИТЕЛ К КОЛЛАГЕНАМ ПРИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2007 г.

003053644

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Амиянц Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицииский университет

Защита диссертации состоится 2007 г. в__

часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01

кандидат медицинских наук, доцент Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

АРХ - аномально расположенная хорда

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИЛ-ip - интерлейкин-ip

ИФН-у - интерферон-гамма

ИФА - иммуноферментный анализ

MAC - малые аномалии сердца

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

FGF-b — фактор роста фибробластов основной

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Многочисленные исследования последних лет позволили получить ответы на ряд вопросов, относящихся к проблеме недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Однако до настоящего времени отношение к этой патологии остается неоднозначным: от представления о ней как о состоянии с хорошим долгосрочным прогнозом до сопряженности с повышенным риском возникновения редких, но весьма серьезных осложнений (Сторо-жаков Г.И. и соавт., 2001; Клеменов А.В., 2005; Stefanadis J. et al., 2000; Avierinos J.F. et al., 2002; Hayek E. et al., 2005). В связи с этим выбор клинической тактики для конкретного пациента с недифференцированной ДСТ нередко вызывает затруднения у практических врачей.

Широкий клинический диапазон соединительнотканной дисплазии предопределяется сложностью морфологии и функции соединительной ткани. Соединительная ткань в организме человека занимает особое место, будучи представленной во всех органах и системах, выполняет многообразные и сложные функции поддержания гомеостаза (Серов В.В., 1981). Дисплазия соединительной ткани часто ассоциируется с расстройством гомеостаза на тканевом и органном уровнях (Ка-дурина Т.И., 2000) в основном за счет изменения состояния и взаимосвязей регуляторных систем, влияющих на основные звенья физиологических и патологических процессов. Одними из таких регуляторных систем являются цитокины - медиаторы межклеточных взаимодействий, системное изучение которых у этой категории пациентов не проводилось. Важной составляющей органных дисфункций при ДСТ является нарушенный синтез коллагена, обнаруживаемый у большинства

больных. Возникающий при метаболизме коллагена иммунный ответ в виде циркулирующих аутоантител - в целом физиологический процесс элиминации продуктов жизнедеятельности соединительнотканных структур - может характеризовать уровень активности иммунной системы, ее снижение или формирование аутоиммунных феноменов и даже персистирующих иммунных реакций, косвенно указывая на вовлеченность в патологический процесс отдельных типов коллагена.

Изучение роли регуляторных медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагену при недифференцированной ДСТ представляет несомненный теоретический и практический интерес так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые механизмы развития недифференцированной ДСТ, обусловливающие ее клинический полиморфизм, а, с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми диагностическими критериями недифференцированных форм соединительнотканной дисплазии. Изучение этих показателей может быть использовано для стратификации риска недифференцированных форм ДСТ, совершенствования тактики ведения данной категории пациентов и определения программы лечения ассоциированной патологии.

Цель исследования. Изучение клинико-диагностического значения некоторых цитокинов и аутоантител к коллагенам при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить содержание интерлейкина-1р, фактора некроза опухоли-а, интерферона-у и основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови пациентов с недифференцированной ДСТ.

2. Определить в плазме крови больных уровни аутоантител к коллагенам I, II, III, IV и V типов.

3. Установить взаимосвязь цитокинов и аутоантител к коллагенам с внешними и кардиальными признаками ДСТ.

4. Выявить особенности уровней цитокинов и аутоантител к коллагенам у пациентов с недифференцированной ДСТ и клиническими показателями нарушенной нейроиммунорегуляции (вегетативная дисфункция, хроническая инфекционная патология).

5. Определить сывороточное содержание цитокинов как факторов причастных к развитию эндотелиальной дисфункции у пациентов с недифференцированной ДСТ и отягощенной по артериальной гипер-тензии наследственностью.

6. Уточнить вклад выявленных нарушений уровней цитокинов, аутоантител к коллагенам в дифференцированную оценку гетерогенной группы пациентов с недифференцированной ДСТ.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и установлены изменения сывороточных уровней цитокинов, в частности интерлейкина-1р, фактора некроза опухоли-а, интерферона-у, основного фактора роста фибробластов и аутоантител к коллагенам с учетом их типоспецифической принадлежности (1-У типы) у пациентов с недифференцированной ДСТ. Получены новые данные об увеличении числа случаев сниженного содержания ФНО-а, ИФН-у и повышении ИЛ-1(3, РвР-Ь, о количественных и качественных особенностях сывороточных концентраций цитокинов при различных внешних и кардиальных проявлениях ДСТ. Впервые представлены сведения о наличии повышенной продукции

аугоантител к коллагенам, преимущественно интерстициальным, у взрослых пациентов с недифференцированной ДСТ. Максимальные количественные нарушения цитокинов и аутоантител к коллагенам установлены в случаях воронкообразной деформации грудной клетки, сколиоза, выраженной суставной гипермобильности, множественных внутрисердечных микроаномалий, миксоматозной дегенерации ПМК, сравнительно высокого уровня митральной регургитации. Выявлены особенности сывороточного содержания цитокинов у пациентов с недифференцированной ДСТ в зависимости от клинических проявлений вегетативной дисфункции, отягощенной по артериальной гипертензии наследственности, ассоциированной хронической инфекционной патологии ЛОР-органов. На основе полученных данных предложены дополнительные критерии диагностики недифференцированной ДСТ.

Практическая значимость работы. Полученные новые данные о снижении содержания ФНО-а и ИФН-у в сыворотке крови у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани дают возможность оценить степень риска ассоциированной патологии в виде очагов хронической инфекции, служат основанием для их активного поиска и последующей санации. Установленная зависимость между рядом клинико-инструментальных характеристик соединительнотканной дисплазии - таких как воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, гипермобильность суставов, множественные внутри-сердечные микроаномалии, миксоматозная дегенерация и сравнительно высокая степень митральной регургитации ПМК - и показателями цитокинов, аутоантител к коллагенам, позволяет выделить больных с нарушениями в системе клеточных медиаторов и аутоиммунитета. Вы-

явленные особенности цитокинового статуса в виде низкого содержания ФНО-а и/или ИФН-у и высокого уровня РвР-Ь в сыворотке крови, сопряженные с отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью и нарушенной вегетативной реактивностью, дают возможность их использования с целью ранней диагностики сосудистой дисре-гуляции. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для клиники внутренних болезней и медицины в целом.

Внедрение результатов работы. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в лечебной практике врачей кардиологических отделений ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Городская клиническая больница №3», терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: -снижение содержания ФНО-а, ИФН-у и повышение ИЛ-1Р, БОР-Ь, аутоантител к коллагену у пациентов с недифференцированной ДСТ;

- особенности нарушения цитокиновой регуляции и аутоимму-нитета к коллагенам при клинически значимых диспластических проявлениях опорно-двигательного аппарата и сердца;

-существование тесной зависимости между сывороточными уровнями цитокинов и вегетативной дисрегуляцией, отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью;

-снижение уровня ФНО-а, ИФН-у при ДСТ, ассоциированной с хронической инфекцией ЛОР-органов;

- возможность использования сывороточных показателей медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагенам для целей дифференциального диагноза недифференцированной ДСТ.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 8 печатных работах, в том числе в журнале «Кардиова-скулярная терапия и профилактика», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, они доложены на XIV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006), V съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация -залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006). Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 149 страниц машинописного текста, 36 таблиц, 20 рисунков, 11 клинических наблюдений, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя,

включающего 212 литературных источников, из которых 105, на русском и 107 на иностранных языках.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №26 «Традиционная медицина и гомеопатия».

Номер государственной регистрации 01200109268.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 130 пациентов (76 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 18 до 32 лет с эхокардио-графически верифицированными малыми аномалиями сердца, находившихся на обследовании в ГУЗ «КККД» или проходивших врачебную комиссию при РВК Промышленного района г. Ставрополя.

Наиболее частыми вариантами внутрисердечных микроаномалий были ПМК I степени в сочетании с АРХ (48 пациентов) и изолированный ПМК I степени (38 пациентов). Изолированная АРХ зарегистрирована у 11 человек, сочетание ПМК I степени с ПТК - у 13, ПМК II степени с АРХ - у 10 и комбинация ПМК I (или II) степени с АРХ и аневризмой межпредсердной перегородки (или ПТК) - у 10 больных. Эхокардиографические признаки миксоматозной дегенерации митрального клапана верифицированы в 14 случаях. Поток митральной регургитации ПМК не превышал II степень. Митральная регургитация II степени в большинстве случаев была характерна для пациентов с пролабированием митрального клапана II степени (/2=35,9, р=0,0001).

Наличие внешних диспластических признаков у всех пациентов

с внутрисердечными микроаномалиями позволило определить недифференцированную дисплазию соединительной ткани. С высокой степенью достоверности встречались следующие маркеры ДСТ: высокое небо (х2=11,1, И>,0001), сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника (х2=7,4, р=0,006), воронкообразная деформация грудной клетки I степени (%=3,6, р=0,047), крыловидные лопатки (уи2=10,1, р=0,001), положительные тесты запястья (х2=7,4, р=0,006) и большого пальца (%2=6,6, р=0,01), синдром гипермобильности суставов (х2=14,7, р=0,0001) и продольное плоскостопие (х2=6,6, р=0,01). Уровень внешней стигматизации у пациентов с ДСТ положительно коррелировал с числом сердечных микроаномалий (г=+0,40, р<0,05). При этом в группах пациентов с различными вариантами MAC не было выявлено различий в качественной характеристике внешних фенотипических признаков ДСТ.

Жалобы, характерные для вегето-сосудистой дистонии, предъявляли 103 (79,2%) пациента. Отягощенный по гипертонической болезни анамнез выявлен у 18 (13,8%) пациентов.

Анализ анамнестических данных показал наличие хронических воспалительных заболеваний JIOP-органов у 24 (18,5%) больных. На момент исследования оториноларингологом констатировано отсутствие обострения заболевания. Отмечено достоверное отличие пациентов с ДСТ, ассоциированной с хронической инфекционной патологией, от ДСТ без сопутствующих заболеваний по числу внешних стигм дисморфогенеза (7,6±0,4 и 6,3±0,1, р<0,05) и распространенности сочетания ПМКII степени с АРХ (х2=5,1, р=0,024).

Контрольную группу составили 24 практически здоровых чело-

века, сопоставимых по полу и возрасту, без признаков ДСТ и отягощенного наследственного анамнеза.

Наряду со стандартным обследованием проводили анализ внешних стигм дисморфогенеза, антропометрические измерения, активную ортостатическую пробу. Концентрации ИЛ-ip, ФНО-а, ИФН-у («Ци-токин»), FGF-b («Biosource»), аутоантител к коллагенам I, II, III, IV, V типов («Имтек») в сыворотке или плазме крови определяли методом ИФА в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Количественное определение аутоантител к коллагенам производили с помощью калибровочной кривой, выстраиваемой на основе различных концентраций положительного контроля и с учетом разведения исследуемых образцов (Буйлова Т.В. и соавт., 2003).

При статистическом анализе данных применяли пакет программ «Microsoft Excel 2000», «Biostat 4.0». Количественные значения с нормальным распределением представлены в виде средней±стандартная ошибка средней. Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия Ньюмена-Кейлса (при сравнении изменений между несколькими группами). В случае отсутствия нормального распределения значений использовали критерии Манна-Уитни (при сравнении изменений между двумя группами), Крускала-Уоллиса и Данна (при сравнении изменений между несколькими группами). Для выявления корреляционных связей вычисляли коэффициент линейной корреляции Пирсона. При анализе качественных признаков использовали критерий у;2, точный критерий Фишера. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Концентрации ИЛ-1(3, ФНО-а и ИФН-у были сниженными соответственно у 23 (17,6%) (х2=3,7, р=0,055), 68 (52,3%) (х2=20,4, р=0,0001) и 50 (38,5%) (х2=П,9, р=0,0001) пациентов с недифференцированной ДСТ. Снижение РОР-Ь при ДСТ зарегистрировано не было. Повышенные уровни ИЛ-1|3 были отмечены в 24 (17,6%) (х2=3,9, р=0,047), ФНО-а - в 13 (10,0%) (х2=1,5, р=0,223), ИФН-у - в 16 (12,3%) (х2=2,1, р=0,147) и РСИ-Ь - в 61 (78,2%) 0(2=21,1, р=0,0001) случаях недифференцированной ДСТ.

Медианы сывороточных уровней ИЛ-1(3, ФНО-а и ИФН-у у пациентов с недифференцированной ДСТ и здоровых представлены на рисунке. Оказалось, что средний уровень ИЛ-1)3 в общей группе недифференцированной ДСТ характеризовался тенденцией к увеличению. Показатели ФНО-а при ДСТ были достоверно снижены. Для ИФН-у выявлена тенденция к уменьшению в случаях ДСТ.

|6пг/мл 5пг/мл пг/м ЯДСТ □ Контроль

11| И)

о 1 ^—-1 — р 1 ..

ил-р фНО-а ИФН-

Рис. Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов с ДСТ и здоровых людей.

*~р<0,05 в сравнении с контролем.

13

Среднее значение уровня FGF-b у пациентов с недифференцированной ДСТ было выше контрольного (42,6±2,8 и 15,8±3,3 пг/мл соответственно, р<0,05).

Между содержанием ростового фактора и количеством внешних диспластических признаков определялась достоверная взаимосвязь (г=+0,30, р<0,05). Сывороточные показатели ИЛ-ip, ФНО-а и ИФН-у не коррелировали с количеством диспластических признаков.

Сравнительное изучение уровней цитокинов в группах ДСТ с отсутствием и наличием таких диспластикозависимых изменений опорно-двигательного аппарата, как воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, синдром гипермобильности суставов, имеющих не только диагностическую, но и самостоятельную клиническую значимость, показало, что концентрация FGF-b у последних была максимальной. Кроме того, у больных сколиозом, выраженной суставной гипермобильностью ФНО-а определялся на более низком уровне.

В связи с тем, что малые аномалии сердца как висцеральные проявления ДСТ представляют также неоднородную по клинической значимости группу изменений соединительнотканного каркаса сердца, был проведен анализ показателей изучаемых цитокинов с учетом характера и количества сердечных микроаномалий. У пациентов с тремя MAC наблюдалось достоверное увеличение уровней ИЛ-10, FGF-b и тенденция к увеличению ФНО-а, которые можно расценивать с позиции их активного участия в метаболизме коллагена при более выраженном диспластикозависимом процессе (Вторушина В.В. и соавт., 2005; Diaz A. et al., 1993). Снижение, по сравнению с контролем, со-

держания в сыворотке ФНО-а отмечено в группах ПМК I степени в сочетании с ПТК или АРХ. Существенное повышение FGF-b отмечалось у больных с сочетанием ПМК и АРХ. Достоверных отличий в степени снижения концентраций ИФН-у при различных вариантах MAC не установлено.

У пациентов с эхокардиографическими признаками миксоматоз-ной дегенерации ПМК зарегистрировано увеличение содержание ИЛ-ip и FGF-b как по сравнению с контролем, так и с пациентами без миксо-матозной дегенерации клапана. Как известно, с влиянием интерлейки-на-1 связано изменение функционального статуса эндотелиальных клеток, характеризующееся в том числе усилением коагуляции и тромбо-образования (Саложин К.В. и соавт., 1992). Последнее может иметь особое значение при миксоматозном изменении клапанных створок, рассматриваемых как источник образования тромбов (Goullard L., 1987; Сторожаков Г.И. и соавт., 2001). Различий в уровнях ФНО-а у пациентов с ПМК в зависимости от признаков миксоматозной дегенерации обнаружено не было. Не исключено, что низкое содержание ФНО-а при повышенном уровне ИЛ-ip у пациентов с миксоматозной дегенерацией ПМК имеет адаптивное значение, способствующее в определенной мере предупреждению развития внутрисосудистых осложнений (в частности, тромбозов). Пациенты с миксоматозной дегенерацией ПМК характеризовались более выраженной тенденцией к снижению ИФН-у.

Основным механизмом гемодинамических расстройств, повышающих риск осложнений и ухудшающих долгосрочный прогноз у больных ПМК, является митральная регургитация (Сторожаков Г.И. и соавт., 2001). Повышение содержания FGF-b при ПМК с регургитаци-

ей I-II и II степени (50,2±5,5 и 50,0±2,3 пг/мл соответственно) в сравнении с показателями при регургитации 0-1 и I степени (36,3±3,4 и 37,0±2,8 пг/мл), наряду с данными об увеличении уровня оксида азота (в 2-2,5 раза) при лечении препаратами магния детей с ПМК и митральной регургитацией II степени (Кучеренко А.Г. и соавт., 2005), возможно, отражают более выраженные изменения функционального фенотипа эндотелия с преобладающей активизацией процессов вазо-констрикции и пролиферации в случаях митральной регургитации, превышающей I степень.

Изменение вегетативного гомеостаза настолько распространено у больных MAC, что считается облигатным проявлением данной патологии (Гордон И.Б. и соавт., 1984; Мартынов А.И. и соавт., 1998). Нами зарегистрировано более выраженное снижение сывороточных ИФН-у, ФНО-а и повышение FGF-b в случаях недостаточного вегетативного обеспечения при выполнении активной ортостатической пробы. Увеличение FGF-b при недостаточном вегетативном обеспечении деятельности может рассматриваться в качестве адаптивной реакции, направленной на поддержание сосудистого тонуса. Не исключено и более выраженное снижение чувствительности вазальных тканей к влиянию ростового фактора у Данной категории больных.

Как известно, цитокины являются факторами, оказывающими влияние на функцию эндотелия и принимают участие в развитии патологических сосудистых реакций (Остроумова О.Д. и соавт., 2005). У пациентов с отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью, в отличие от пациентов с ДСТ без факторов риска сердечнососудистых заболеваний, отмечено снижение уровня ИФН-у, являю-

щегося индуктором окиси азота, и более высокое содержание БОР-Ь, повышающего степень вазоконстрикции в ответ на нейрогормоны.

Поскольку использование клинических и анамнестических данных позволяет в определенных случаях предполагать нарушения функции иммунной системы, сравнительный анализ уровней цитоки-нов в сыворотке крови проводили у пациентов с «чистыми» вариантами клинического течения ДСТ и при сопутствующей хронической инфекционной патологии вне обострения. В случаях ДСТ, ассоциированной с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, наблюдалось достоверное снижение ИФН-у и ФНО-а, что можно рассматривать как нарушенный ответ организма на действие патогенных факторов.

Средние значения аутоантител к коллагенам 1-У типов у пациентов с недифференцированной ДСТ представлены на таблице. Уровень аутоантител к коллагенам I и II типа в крови был повышен у пациентов с ДСТ, тогда как концентрация аутоантител к коллагенам III, IV и V типов не отличалась от контрольных показателей. Следует отметить, что повышение уровня аутоантител к коллагенам при недифференцированной ДСТ носило умеренный характер и в среднем не превышало 1,6 раза.

Таблица

Плазменный уровень аутоантител к коллагенам у пациентов с

недифференцированной ДСТ (

)

Группы обследованных Показатель аутоантител к коллагену, мкг/мл

1типа II типа III типа IV типа V типа

Пациенты с ДСТ (п=130) 5,3±0,2* 3,1±0,1* 6,6±0,2 2,1±0,1 8,7±0,4

Контроль(п=24) 3,2±0,3 2,1±0,2 6,4±0,4 2,3±0,2 10,1 ±0,7

* — р<0,05 в сравнении с контролем.

17

Установленное повышение уровня аутоантител к коллагенам I и II типов не только характеризует интерстициальные коллагены как преимущественно вовлеченные в процесс формирования диспластиче-ских изменений опорно-двигательного аппарата и сердца, но и свидетельствует о «напряженности» аутоиммунитета - процесса пограничного между нормальным самораспознаванием и аутоиммунной патологией. Обнаруженные сдвиги в аутоиммунной регуляции коллагено-вого гомеостаза, возможно, отражают сопряженность морфогенетиче-ской и иммунной функций соединительнотканных структур.

Корреляционный анализ значений аутоантител к коллагенам I-V типов и количества стигм дисморфогенеза выявил лишь слабую прямую зависимость между уровнем внешней стигматизации и показателями аутоантител к коллагену I типа (г=+0,20, р<0,05), что в определенной мере подтверждает мнение об отсутствии самостоятельного клинического значения и влияния на прогноз значительной части микроаномалий (Сторожаков Г.И. и соавт., 2001)

Выявлено повышение концентрации аутоантител к коллагену I типа в группах с воронкообразной деформацией грудной клетки, сколиозом, плоскостопием и суставной гипермобильностью, к коллагену II типа - у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки и сколиозом. Максимальные значения аутоантител к коллагену IV типа регистрировались при наличии деформации грудной клетки. Сравнительная оценка уровня аутоантител при различных комбинациях локомоторных диспластикозависимых признаков позволила установить более высокие концентрации аутоантител к коллагену I, II и III типов у больных с сочетанием воронкообразной деформации грудной

клетки и сколиоза, а также к коллагенам I и II типов при сочетании сколиоза, плоскостопия и синдрома гипермобильности суставов. Факт выявленных при диспластических признаках повышенных уровней аутоантител к коллагенам различных типов может косвенно подтверждать точку зрения о вариабельности характера и степени выраженности клинического фенотипа коллагеновых мутаций (Dalgleish R., 1997; Henney A.M. et al., 1989). У пациентов с ДСТ, в фенотипе которых отсутствовали указанные дисплазии опорно-двигательного аппарата, значимых отклонений в уровнях аутоантител не установлено.

Изучение содержания антиколлагеновых аутоантител в зависимости от комбинаций сердечных микроаномалий позволило установить более высокие значения аутоантител к коллагену I и II типов при ПМК (I или II степени) в сочетании с АРХ. Повышенная плазменная концентрация аутоантител к коллагену II типа отмечена в случаях трех внутрисердечных микроаномалий. Увеличение аутоантител у больных с множественными «малыми» нарушениями архитектоники сердца соответствует максимальному уровню расстройств метаболизма соединительной ткани, установленному в случаях сочетанных сердечных микроаномалий (Одинец Ю.В. и соавт., 2005)

При миксоматозной дегенерации клапанов наблюдалось увеличение содержания аутоантител к коллагену I и II типов. При этом концентрация аутоантител к коллагену II типа была выше как по сравнению с контролем, так и пациентами без эхокардиографических признаков миксоматозной дегенерации ПМК. Концентрация аутоантител к коллагену V типа при наличии миксоматозной дегенерации ПМК была выше, чем при отсутствии признаков миксоматозного перерождения.

Полученные в работе данные позволяют расширить представление о механизмах нарушения регуляции метаболизма коллагена у молодых пациентов с недифференцированной соединительнотканной дисплазией и оценить их вовлеченность в патологический процесс. Особенности состояния медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагенам могут быть использованы для объяснения ряда клинико-патогенетических аспектов заболевания и формирования дифференцированного подхода при определении клинической тактики в гетерогенной группе пациентов с ДСТ.

ВЫВОДЫ:

1. При недифференцированной дисплазии соединительной ткани установлено увеличение числа случаев сниженного содержания в сыворотке крови ФНО-а, ИФН-у и повышение уровней ИЛ-1(3, РвБ-Ь, аутоантител к коллагенам (преимущественно I и II типов), свидетельствующие о важной роли медиаторов межклеточных взаимодействий и состояния аутоиммунитета к коллагену в патогенезе соединительнотканной дисплазии.

2. Наиболее значительные изменения ИЛ-1Р, ФНО-а, ИФН-у и БОР-Ь определялись у пациентов, в фенотипе которых выявлены воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, выраженный синдром гипермобильности суставов, более двух внутрисердечных микроаномалий, миксоматозная дегенерация ПМК, митральная регур-гитация выше I степени.

3. Фенотипическими признаками ДСТ, ассоциированными с повышенным уровнем аутоантител к коллагену, являются воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, сочетанные внутрисер-

дечные микроаномалии (I, II типы коллагена), синдром гипермобильности суставов, плоскостопие (I тип), миксоматозная дегенерация ПМК (I, II, V типы).

4. Спектр и концентрация плазменных аутоантител к коллагенам различных типов увеличиваются, наряду с максимальным повышением РвР-Ь, в случаях сочетания сколиоза с воронкообразной деформацией грудной клетки (I, И, III типы коллагена), сколиоза с плоскостопием и суставной гипермобильностью (I, II типы), при выраженном синдроме гипермобильности суставов (I, II типы).

5. Аномальный характер нейровегетативной реактивности и отягощенная по артериальной гипертензии наследственность у больных дисплазией соединительной ткани сопряжены с нарушениями в состоянии цитокинов - ФНО-а, ИФН-у и РОР-Ь, участвующих в регуляции сосудистого тонуса и ремоделировании сосудов.

6. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани, ассоциированная с хронической инфекционной патологией ЛОР-органов, характеризуется более низким содержанием ФНО-а и ИФН-у в сыворотке крови и высокими уровнями внешней стигматизации, пролабирования митрального клапана и митральной регургитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Использовать клинико-инструментальные показатели для предварительной оценки нарушений продукции ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-I р, РвР-Ь и аутоантител к коллагенам у пациентов с недифференцированной соединительнотканной дисплазией. Такими показателями считать:

1) воронкообразную деформацию грудной клетки;

2) сколиотическую деформацию позвоночника;

3) выраженную гипермобильность суставов;

4) множественные внутрисердечные микроаномалии;

5) миксоматозную дегенерацию пролабирующего митрального клапана;

6) уровень митральной регургитации пролабирующего клапана, превышающий I степень.

2. Определять содержание цитокинов для оценки состояния иммунной системы у пациентов с недифференцированной ДСТ при высоком уровне внешней стигматизации и пролабировании митрального клапана выше I степени. В случаях снижения уровней ИФН-у, ФНО-а стратифицировать риск развития ассоциированной патологии, активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции.

3. Оценивать уровень ФНО-а, ИФН-у и РйР-Ь в сыворотке крови при недифференцированной дисплазии соединительной ткани в случаях отягощенного по артериальной гипертензии наследственного анамнеза и нарушенной вегетативной реактивности - для раннего выявления дисрегуляции эндотелийзависимых процессов, определяя последнюю при снижении содержания ФНО-а и ИФН-у и увеличении БОР-Ь в сыворотке крови.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Изменение спектра аутоантител к коллагенам при соединительнотканной дисплазии сердца // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронаро-генные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики». - СПб., 2006. - Кардиология СНГ. - 2006. - Т.4, №1. - С. 119.

2. Дисплазия соединительной ткани: от фенотипа к патогенезу // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики». — СПб., 2006. - Кардиология СНГ. - 2006. - Т4, №1. _ с. 231 (соавт. Ягода A.B., Гладких H.H.).

3. Интерферон-у и аутоантитела коллагену I типа при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2006. - № 6 (прил. 1). - С. 91-92. (соавт. Гладких H.H.).

4. Продукция цитокинов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Материалы XIV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2006.-С. 323-324.

5. Внешние диспластические проявления и основной фактор роста фибробластов у пациентов с малыми аномалиями сердца // Материалы XIV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2006. - С. 324-325.

6. Фактор роста фибробластов и соединительнотканная дисплазия сердца // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы». - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 279-280. (соавт. Ягода A.B., Гладких H.H.).

7. Цитокиновый статус молодых пациентов с малыми аномалиями сердца // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы». - Ростов-на-

Дону, 2006. - С. 88 (соавт. Гладких H.H., Ягода A.B.).

8. Экспрессия фактора роста фибробластов у пациентов с синдромом гипермобильности суставов на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2006. - № 1. - С. 4-7. (соавт. Ягода A.B., Гладких H.H.).

СЕМЕНОВА Алина Борисовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 18. 01.07. Подписано в печать 18. 01.07.Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1925. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Многочисленные исследования последних лет дали ответы на ряд вопросов, относящихся к проблеме недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Однако до настоящего времени отношение к этой патологии остается неоднозначным: от представления о ней как о состоянии с хорошим долгосрочным прогнозом до сопряженности с повышенным риском возникновения редких, но весьма серьезных осложнений (Сторожаков Г. И. и соавт., 2001, Клеменов А. В., 2005, Яковлев В. М. и соавт., 2005, Stefanadis J., 2000, Avierinos J. F., 2002, Hayek E., 2005). В связи с этим выбор клинической тактики для конкретного пациента с недифференцированной ДСТ нередко вызывает затруднения у практических врачей.

Широкий клинический диапазон соединительнотканной дисплазии предопределяется сложностью морфологии и функции соединительной ткани. Соединительная ткань в организме человека занимает особое место, будучи представленной во всех органах и системах, выполняет многообразные и сложные функции поддержания гомеостаза (Серов В.В., 1981). Дисплазия соединительной ткани часто ассоциируется с расстройством гомеостаза на тканевом и органном уровнях (Кадурина Т.И., 2000]) в основном за счет изменения состояния и взаимосвязей регуляторных систем, влияющих на основные звенья физиологических и патологических процессов. Одними из таких регуляторных систем являются цитокины, ростовые факторы - медиаторы межклеточных взаимодействий, системное изучение которых у этой категории пациентов не проводилось. Другой важной составляющей органных дисфункций при ДСТ является нарушенный синтез коллагена, обнаруживаемый у большинства больных. Возникающий при метаболизме коллагена иммунный ответ в виде циркулирующих аутоантител - в целом физиологический процесс элиминации продуктов жизнедеятельности соединительнотканных структур - может характеризовать уровень активности иммунной системы, ее снижение или формирование аутоиммунных феноменов и даже персистирующих иммунных реакций, косвенно указывающих на вовлеченность в патологический процесс отдельных типов коллагена.

Изучение роли регуляторных медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагену при недифференцированной ДСТ представляет несомненный теоретический и практический интерес так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые механизмы развития недифференцированной ДСТ, обусловливающие ее клинический полиморфизм, а, с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми диагностическими критериями недифференцированных форм соединительнотканной дисплазии. Изучение этих показателей может быть использовано для стратификации риска недифференцированных форм ДСТ, совершенствования тактики ведения данной категории пациентов и определения программы лечения ассоциированной патологии.

Цель исследования:

Изучение клинико-диагностического значения некоторых медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагенам при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить содержание интерлейкина 1|3, фактора некроза опухоли а, интерферона у и основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови пациентов с недифференцированной ДСТ.

2. Определить в сыворотке крови больных уровни аутоантител к коллагенам I, II, III, IV и V типов.

3. Установить взаимосвязь цитокинов, FGF-b и аутоантител к коллагенам с внешними и кардиальными признаками ДСТ.

4. Выявить особенности показателей цитокинов, FGF-b и аутоантител к коллагенам при недифференцированной ДСТ с клиническими показателями нарушенной нейроиммунорегуляции (вегетативной дисфункцией, хронической инфекционной патологией).

5. Определить уровни цитокинов и FGF-b как факторов, причастных к регуляции сосудистого тонуса у пациентов с недифференцированной ДСТ и отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью.

6. Уточнить вклад выявленных нарушений в содержании цитокинов, ростового фактора, аутоантител к коллагенам в дифференцированную оценку гетерогенной группы пациентов с недифференцированной ДСТ.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и установлены изменения сывороточных уровней цитокинов, в частности интерлейкина ip, фактора некроза опухоли а, интерферона у, основного фактора роста фибробластов и аутоантител к коллагенам с учетом их типоспецифической принадлежности у пациентов с недифференцированной ДСТ. Получены новые данные об увеличении числа случаев сниженного содержания ФНО-а и ИФН-у и повышении уровня фактора роста фибробластов, о количественных и качественных особенностях сывороточных концентраций цитокинов, FGF-b при различных внешних и кардиальных проявлениях ДСТ. Впервые представлены сведения о наличии повышенной продукции аутоантител к коллагенам, преимущественно интерстициальным, при недифференцированной ДСТ. Максимальные количественные нарушения цитокинов и аутоантител к коллагенам установлены в случаях выраженной суставной гипермобильности, множественных сердечных микроаномалий, миксоматозной дегенерации ПМЕС, сравнительно высокого уровня митральной регургитации. Выявлены особенности сывороточного содержания медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагенам в зависимости от клинических проявлений вегетативной дисфункции, у пациентов с недифференцированной ДСТ и отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью и в случаях ассоциированной с ДСТ хронической инфекционной патологией ЛОР-органов. На основе полученных данных предложены дополнительные критерии диагноза недифференцированной ДСТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- снижение содержание цитокинов и повышение фактора роста фибробластов, аутоантител к коллагену у пациентов недифференцированной ДСТ;

- максимально выраженное нарушение содержания ИЛ-1(3, ФНО-а, ИФН-у, FGF-b и аутоиммунитета к коллагену при клинически значимых диспластических проявлениях опорно-двигательного аппарата и сердца;

- существование тесной зависимости между сывороточными уровнями цитокинов, фактора роста фибробластов и вегетативной диерегуляцией, отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью;

- снижение уровня цитокинов при ДСТ, ассоциированной с хронической инфекцией ЛОР-органов;

- возможность использования сывороточных показателей медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагенам для целей дифференцированного диагноза недифференцированной ДСТ.

Научно-практическая значимость работы

Установлено снижение содержания ФНО-а и ИФН-у в сыворотке крови у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, что может быть использовано для оценки риска ассоциированной патологии в виде очагов хронической инфекции и служить основанием для их активного поиска и последующей санации. Доказано существование зависимости между рядом клинико-инструментальных характеристик соединительнотканной дисплазии - таких как гипермобильность суставов, множественность внутрисердечных микроаномалий, миксоматозная дегенерация и сравнительно высокая степень митральной регургитации ПМК - и показателями цитокинов, аутоантител к коллагенам, позволяющей выделить больных с нарушениями в системе клеточных медиаторов и аутоиммунитета. Особенности цитокинового статуса в виде низкого содержания ФНО-а и ИФН-у и высокого уровня FGF-b в сыворотке крови, сопряженные с отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью и нарушенной вегетативной реактивностью могут использоваться для целей раннего выявления признаков сосудистой дизрегуляции.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования используются в практике работы кардиологических отделений №1 и №2 ГУЗ «КККД», кардиологического отделения №1 МУЗ Городской клинической больницы №3, терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах, доложены на XIV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006), V съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006). Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

11

ВЫВОДЫ

1. При недифференцированной дисплазии соединительной ткани установлено увеличение числа случаев сниженного содержания ФНО-а, ИФН-у в сыворотке крови и повышение уровней основного фактора роста фибробластов, аутоантител к коллагенам преимущественно I и II типов, свидетельствующие о важной роли медиаторов межклеточных взаимодействий и состояния аутоиммунитета к коллагену в патогенезе соединительнотканной дисплазии.

2. Для сколиотической деформации позвоночника, синдрома гипермобильности суставов, ПМК I степени в сочетании с АРХ (или ПТК) характерно снижение ФНО-а, в случаях трех сердечных микроаномалий -повышение ИЛ-1р. При миксоматозной дегенерации ПМК снижение ФНО-а сочетается с увеличением ИЛ-1р.

3. Сывороточная концентрация FGF-b при недифференцированной ДСТ характеризуется максимальным повышением в случаях сочетания сколиоза с воронкообразной деформацией грудной клетки, ПМК II степени с АРХ, трех сердечных микроаномалий, миксоматозной дегенерации ПМК и митральной регургитации выше I степени, при выраженной суставной гипермобильности у женщин.

4. Сравнительно высокий уровень аутоантител к коллагенам зарегистрирован у пациентов с недифференцированной соединительнотканной дисплазией, в фенотипе которых выявлены воронкообразная деформация грудной клетки и ее сочетание со сколиозом (I, III, IV типы коллагена), выраженный синдром гипермобильности суставов, преимущественно у женщин (I, II типы), миксоматозная дегенерация пролабирующего митрального клапана (II, V типы коллагена).

5. Интегральный показатель максимальных количественных нарушений со стороны медиаторов межклеточных взаимодействий и аутоантител к коллагенам I-V типов сопровождался у пациентов с дисплазией соединительной ткани выраженной суставной гипермобильностью, множественными внутрисердечными микроаномалиями, миксоматозной дегенерацией пролабирующего митрального клапана и сравнительно высоким уровнем митральной регургитации.

6. Аномальный характер нейровегетативной реактивности и отягощенная по артериальной гипертензии наследственность у больных дисплазией соединительной ткани сопряжены с нарушениями в состоянии медиаторов межклеточных взаимодействий - ФНО-а, ИФН-у и FGF-b, причастных к регуляции сосудодвигательных реакций.

7. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани, ассоциированная с хронической инфекционной патологией JIOP-органов, характеризуется низким содержанием ФНО-а и ИФН-у в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определять содержание цитокинов для оценки состояния иммунной системы у лиц с признаками дисплазии соединительной ткани. При снижении уровней ИФН-у, ФНО-а стратифицировать риск развития ассоциированной патологии, активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции.

2. Использовать комплекс клинико-инструментальных показателей для предварительной оценки выраженных нарушений продукции ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-1 (3, FGF-b и аутоантител к коллагенам у пациентов с недифференцированной соединительнотканной дисплазией.

Такими показателями считать:

1) выраженную гипермобильность суставов;

2) множественные внутрисердечные микроаномалии;

3) миксоматозную дегенерацию пролабирующего митрального клапана;

4) уровень митральной регургитации, превышающий I степень.

3. Оценивать уровень ФНО-а, ИФН-у и FGF-b в сыворотке крови при недифференцированной дисплазии соединительной ткани в случаях отягощенного по артериальной гипертензии наследственного анамнеза и нарушенной вегетативной реактивности — для раннего выявления дисрегуляции эндотелийзависимых факторов, определяя последнюю при снижении содержания ФНО-а и ИФН-у, а также увеличении FGF-b в сыворотке крови.

128