Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимические и молекулярно-генетические особенности формирования и течения хронического обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями

На правах рукописи УДК 616.379-008.64-02:616.233-0022-036.12:577.1

Ханыкина Оксана Владимировна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни 03.00.04 - биохимия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "МОСКОВСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» (ГОУ ВПО "МГМСУ" РОСЗДРАВА)

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук, профессор

Доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук, профессор Девиченский Вячеслав Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Меметов Керим Абдулаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" МЗ РФ

Защита состоится__2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" РОСЗДРАВА по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2005 г

Попкова Анна Михайловна Кузьмина Людмила Павловна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Балуда М.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 тала) и метаболический синдром (MC), который у 80-90% больных предшествует развитию данной эндокринной патологии, в настоящее время привлекают к себе пристальное внимание учёных во всем мире. Это обусловлено их высокой распространённостью, тенденцией к дальнейшему росту, ущербом, наносимым здоровью и увеличением смертности среди населения и работающих в трудоспособном возрасте (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. 2001, Амегов A.C. 2003, Демичева О.Ю., Адашева Т.В. 2003, Дедов И.И. 2004, Мкртумян А.М. 2004).

Другой, не менее важной проблемой современности является высокая распространённость и неуклонно продолжающийся рост среди популяции хронического обсгрукгивного бронхита (ХОБ) (Чучалин А.Г. 2004, Соодаева С.К 2002, Айсанов З.Р. 2000, Авдеев С.Н. 2003). Так по официальным данным докладов Министерства здравоохранения страны, в России в настоящее время насчитывается около 1 миллиона больных ХОБ, и данная нозология занимает 4-5-е место среди всех причин смерти (после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и травм) (Чучалин А.Г. 2004). По своей социальной значимости и распространённости метаболический синдром и сахарный диабет не уступают ХОБ. По данным И.И. Дедова (2003) в России 8 млн. человек, или 5% всего населения, страдает сахарным диабетом, из них 90% приходится на долю С Д 2 типа

Следует отметить, что сахарный диабет является болезнью сложного нарушения обмена веществ, характеризующейся изменениями внутренних органов и систем, вызывая значительные поражения последних (Балаболкин М.И. 2001, Лобжанидзе Т.В. 1999). Основная проблема сахарного диабета заключается в высокой частоте поражения сосудистой системы, что приводит к развитию таких заболеваний как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей, слепота и хроническая почечная недостаточность. Эти вопросы широко освещены в научной литературе. В тоже время исследования, посвященные состоянию органов дыхания при СД 2 типа, носят крайне ограниченный характер (Валевцч BJB., Забаровская З.В. 2003).

В литературе описаны различные поражения лёгких при СД 2 типа - пневмонии, острый отёк лёгких (Андросова Т.А, Беляков H.A. 1990). Однако следует отметить, что наиболее распространённым заболеванием бронхолёгочного аппарата у больных с

данной эндокринной патологией является ХОБ, которнй- по литературным данным

РОС. НАЦИбНАЛЬИАН | БИБЛИОТЕКА I

ш!

С.П«т«рбд

о® щГ

встречается у 5-22% лиц, страдающих СД 2 тала (Щербак A.B. 1996). В то же время необходимо отметить, что у ряда больных ХОБ без наличия сахарного диабета в период обострения заболевания имеет место нарушение углеводного обмена, проявляющееся наличием гипергликемии, глюкозурии и нарушения толерантности к углеводам (Грузина Е.А. 1987).

Учитывая развитие диабетических микро- и макроангиопатий в лёгких у больных СД 2 типа, вопрос, чем является ХОБ у лиц с данной эндокринной патологией -проявлением или сопутствующим заболеванием, остаётся неоднозначным (Ащцюсова Т.А. 1992). По данным одних исследователей ХОБ возникает уже на фоне СД 2 типа (Махнач Г.К. 1997), другие имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что ХОБ предшествует развитию СД 2 типа (Жданова Е.А. 1997). Наши собственные наблюдения показывают, что ХОБ у 50% больных предшествовал развитию СД 2 типа, и у 50% обследованных лиц формирование ХОБ происходило на фоне имеющегося СД 2 типа.

В последние годы веб большее внимание исследователей привлекает изучение протеолиза, которому принадлежит ключевая роль в таких общебиологических процессах как: воспаление, формирование и запуск иммунного ответа, кининогенез, ангиотензиногенез (Кузьмина Л.П. 2004, Яровая Г.А. 2000). Недостаточная активность компонентов антипротеазной защиты (наследственно-обусловленная или приобретённая) или избыточная активация протеолитических ферментов приводят к развитию декомпенсации протеиназно-ингибиторной системы (Кузьмина Л.П., Ковчан О.В. и др. 2003). В настоящее время роль протеиназно-ингибиторной системы рассматривается в патогенезе многих заболеваний, в том числе воспалительно-деструктивных заболеваний бронхолёшчной системы и сосудистых осложнений сахарного диабета (Строев Е.А., Борискина М.А. 1998). Последние литературные данные свидетельствуют о роли генетически-обуслонденного дефицита ингибитора протеиназ в патогенезе не только ХОБ, но и СД 2 типа (Князев ЮЛ. 1999).

Учитывая тот факт, что сочетание ХОБ и СД 2 типа у пациентов до настоящего времени остаётся одной из самых сложных патологий в практической деятельности врача, как в плане лечебных, так и реабилитационных мероприятий, а также сохранение роста заболеваемости как СД 2 типа, так и ХОБ, высокий удельный вес инвалидизации

и смертности этих больных, делают целесообразным изучение патогенетических механизмов формирования и развития сочетанной патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучить клинико-биохимические и молекулярно-генетические особенности формирования и течения хронического обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями для разработки принципов профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для достижения цели предстояло решить следующие задачи:

1. Выявить особенности клинического течения хронического обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями.

2. Исследовать уровень а1-ИП (а1-ингибитор протеиназ), активность протеолитичееких

ферментов эластазы и катепсина в и оценить биологический баланс в системе "протеолиз - антипротеолиз" у лиц с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, хроническим обструктивным бронхитом и больных с сочетанной патологией.

3. Провести генотипирование а1-ЙП методом аллельспецифичной полимеразной цепной реакции и определить роль его наследственного дефицита в патогенезе хронического обструктивного бронхита и сахарного диабета 2 типа.

4. Оценить состояние системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита", а также показателей липидного и углеводного обменов у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, хроническим обструктивным бронхитом и лиц с сочетанной патологией.

5. Проанализировать выявленные молекулярно-генетические и биохимические изменения состояния системы "протеолиз - антипротеолиз" в зависимости от тяжести клинического течения и нозологических форм для оценки индивидуального прогноза заболевания.

6. Обосновать комплекс клинико-биохимических показателей для характеристики клинического течения ХОБ у больных с метаболическими нарушениями, прогноза риска развития сочетанной патологии и профилактических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: впервые проведено комплексное исследование показателей протеиназно-ингибиторной системы и системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" ("ПОЛ - АОЗ") у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом с использованием молекулярно-генетических и биохимических методов; получены новые представления о взаимодействии систем "протеолиз - антипротсолиз" и "ПОЛ - АОУ' у больных с метаболическими нарушениями; изучена зависимость клинического течения бронхолёгочной и эндокринной патологии от наличия гипосекреторной мутации Р\М7. гена а1-ИП, а также от состояния показателей системы "протеолиз - антипротеолиз"; установлена роль активации протеолиза в формировании диабетических микроангиопатий лёгких у больных сахарным диабетом 2 типа которые, лежат в основе формирования бронхолёгочной патологии у данной группы лиц.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Выявленные в результате комплексного исследования изменения в системах «протеолиз - антипротеолиз» и «ПОЛ - АОЗ» углубляют знания о патогенезе хронического обсгруктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями. Полученные результаты исследований генетако-биохимических показателей течения хронического обсгруктивного бронхита у больных сахарным диабетом 2 типа целесообразно использовать как критерии ранней диагностики и индивидуального прогноза течения хронического обсгруктивного бронхита у лиц с данной патологией, а также они могут являться основой для разработки профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хронический обструктивный бронхит в сочетании с метаболическими нарушениями характеризуется частыми затяжными обострениями с выраженным синдромом интоксикации, быстрым прогрессированием и развитием осложнений со стороны бронхолёгочной и эндокринной систем, приводящих к ранней инвалидизации больных.

2. У лиц с хроническим обструктивным бронхитам в сочетании с метаболическими нарушениями выявленные изменения в системах "протеолиз -аншпротеолиз" и "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" способствуют развитию деструктивных изменений в лёгочной ткани и являются одной из причин развития диабетических сосудистых осложнений в бронхолёгочной системе.

3. Для характеристики клинического течения и прогноза риска развития сочетанной патологии целесообразно определение показателей протеиназно-ингибиторной системы на молекулярно-генетическом и биохимическом уровнях, а также системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита".

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работа пульмонологического и эндокринологического отделений городской клинической больницы №70 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на совместной клинической конференции кафедр: факультетской терапии и профпатологии МГМСУ, эндокринологии МГМСУ, клинической иммунологии МГМСУ, патологической физиологии МГМСУ, сотрудников ГУ НИИ медицины труда РАМН и врачей 70 ГКБ (18.02.05).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2004г.) В рамках XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ проводился конкурс молодых учёных, по результатам которого на секции "Терапия №2" данная работа была удостоена диплома (I место).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 274 источника, из них 184 отечественного и 90 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных в работе задач было обследовано 155 человек. Все обследованные больные были распределены по группам: I группу составили 25 больных с метаболическим синдромом; II группу - 25 больных сахарным диабетом 2 типа; III группу - 32 больных, страдавших сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом; IV группу - 33 больных хроническим обструкгивным бронхитом. Результаты исследований сопоставлялись с контрольной - V группой, состоящей из 40 человек, не имеющих хронических заболеваний органов дыхания, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

При общеклиническом обследовании больных особое внимание уделялось состоянию органов дыхания. Всем обследуемым лицам проводились рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгеновский аппарат "TUR-700" (Германия) с электронно-оптическим преобразователем "Delcalix" (Голландия)), а также исследование функции внешнего дыхания с регистрацией и анализом следующих показателей: ОФВ1, МОС75%, МОС50%, МОС25%, ЖЕЛ, 00 и ОЁЛ (аппарат "Pneumoscreen-2" фирмы "Erich Jaeger" (Германия)). По показаниям проводилось бронхофиброскопическое исследование. Для этого использовался фибробронхоскоп типа BF-B2 фирмы "Olimpus" (Япония).

В группе больных ХОБ и у лиц с сочетанной патологией исследовали общий анализ мокроты.

Учитывая роль курения в патогенезе ХОБ, в группах больных сочетанной патологией и ХОБ рассчитывали индекс курящего человека (пачка/лет).

В связи с наличием среди обследуемых лиц группы больных с метаболическим синдромом, во всех группах рассчитывали индекс массы тела = вес (кг)/[рост (м)]2 и оценивали характер распределения подкожно-жировой клетчатки, рассчитывая отношение окружности талии (см) к окружности бедер (см) (ОТ/ОБ).

Для диагностики метаболического синдрома использовали наличие хотя бы 3-х из перечисленных клинико-лабораторных признаков:

• артериальную гипертензию констатировали на уровне систолического АД (артериальное давление) - выше 140 мм. рт. ст. и/или диастолического АД -

выше 90 мм рт. ст., либо при нормальном АД на фоне приёма гипотензивной терапии.

• дислипидемию определяли при уровнях общего холестерина >5,2 ммоль/л, триглицеридов > 2,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин.

• избыточная масса тела при ИМТ > 25 кг/м2 или ожирение - ИМТ > 30 кг/м2; показатель ОТ/ОБ > 0,95 для мужчин и ОТ/ОБ > 0,8 для женщин свидетельствовал об абдоминальном варианте отложения жировой ткани

• наличие нарушения толерантности к глюкозе, являющегося косвенным признаком инсулинорезистентности.

Программа биохимических исследований включала изучение состояния протеиназно-ингибиторной системы путём количественного определения антител (AT) к эластазе и катепсину G методом иммуноферментаого анализа с использованием тест-системы фирмы «ORGENTEC Diagnostika GmbH» (Г ермания) с детекцией результатов на вертикальном фотометре «Labsystems». Акшвность al-ИП определяли спекгрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Keysys» с использованием тест-системы фирмы «Roche». Для оценки выраженности изменений в протеиназно-ингибиторной системе нами применялась расчётная величина, используемая многими исследователями - индекс протеолиза, представляющий собой отношение суммарного содержания протеолитических ферментов к протеазному ингибитору.

Для выявления наследственно обусловленного дефицита al -ингибитора протеиназ определяли его гипосекреторные варианты Z или S методом аллель специфичной полимеразной цепной реакции. Фракционирование амплифицированных фрагментов ДНК проводили методом электрофореза в 2% агарозном геле с использованием стандартного буфера для электрофореза, содержащего бромистый этидий с регистрацией результатов при помощи документированной видеосистемы «DNA Analayzer» фирхш «Хеликон» с использованием стандартной компьютерной программы. (Патент на изобретение ГУ НИИ медицины труда РАМН Ks 2218094 «Способ определения риска развития фиброзных изменений в лёгких и печени»).

Для оценки интенсивности процессов свободнорадикального окисления, в работе были определены количественное содержание ТБК-активных (тиобарбитуровая

кислота) продуктов и активность каталазы в сыворотке крови спектрофотометрическим методом (АрхиповаО.Г., 1988).

Состояние липидного обмена оценивалось по содержанию общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПВП и холестерина ЛПНГТ (липопротеиды низкой плотности) методом спектрофотометрии на автоматическом биохимическом анализаторе «Keysys» с использованием тест-системы фирмы «Roche». Расчет индекса атерогенности проводили по формуле предложенной A.B. Климовым: Индекс атерогенности = общий холестерин - холестерин ЛПВП/ЛПВП

Для оценки состояния эндокринной системы и степени компенсации сахарного диабета проводилось определение уровня пикированного гемоглобина и исследование гликемического профиля. В группе больных с метаболическим синдромом исследовали тест нарушения толерантности к глюкозе.

Для исключения влияния на исследуемые нами биохимические показатели воспалительного процесса в бронхолёгочной системе острых и хронических заболеваний печени, нами также была исследована секреторная функция печени с определением в сыворотке крови аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, содержание общего белка, общего и прямого билирубина спектрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Keysys» с использованием тест-системы фирмы «Roche»..

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все обследуемые были представлены лицами средних и старших возрастных групп. Средний возраст больных в группе с MC составил 50,5+6,0 лет, в группе с СД 2 типа - 53,0+7,7 лет; в группе обследованных лиц с СД 2 типа в сочетании с ХОБ -56,0±7,0 лет, в группе больных ХОБ - 57,8+9,4 лет и у лиц контрольной группы - 45,3+4,1 лет. В группах больных с MC, СД 2 типа и СД 2 типа в сочетании с ХОБ преобладали лица женского пола, а в группе больных ХОБ - мужского пола.

При сборе анамнестических данных большое значение уделялось наличию эндогенных и экзогенных факторов риска развития ХОБ, а также наличию

наследственной предрасположенности к СД 2 типа. Было выявлено, что во всех обследованных группах наиболее распространёнными являлись экзогенные факторы риска развития ХОБ - курение, профессиональные вредности и инфекционный фактор. Эндогенный фактор риска - наследственная предрасположенность к развитию ХОБ была выявлена преимущественно у лиц с ХОБ и у больных СД 2 типа в сочетании с ХОБ. Фактор наследственности в развитии СД 2 типа был диагностирован у 32% лиц с СД 2 типа без бронхолёгочной патологии и у 40% больных с сочетанной патологией.

В группе обследуемых лиц с МС у всех больных были диагностированы: гипертоническая болезнь 2 стадии и абдоминальное ожирение различной степени выраженности. Ожирение 1 ст. было выявлено у 28% больных, ожирение 2 ст. - у 40% лиц и ожирение 3 ст. - у 32% человек. Средний показатель ОТ/ОБ у мужчин составил 1,16+0,1 и у женщин - 0,92+0,2.

Средняя длительность СД 2 типа в группе больных СД 2 типа составила 2,9+1,3 года. У 22 (88%) больных был выявлен СД 2 типа средней степени тяжести и у 3 (12%) тяжёлого течения. У всех обследованных лиц было диагностировано абдоминальное ожирение различной степени выраженности. Ожирение 1 ст. было выявлено у 24% больных, 2 ст. - у 24% человек, и 3 ст. - у 8% больных. Среднее значение ОТ/ОБ было 1,15+0,05 у мужчин и 0,9+0,03 у женщин.

Анализ субъективных и объективных данных, характеризующих состояние бронхолёгочной системы в группах обследованных лиц с МС и СД 2 типа, выявил наличие жалоб на одышку смешанного характера при физической нагрузке у больных обеих групп. При этом больные СД 2 типа также предъявляли жалобы на покашливание, сухой кашель и кашель по утрам с незначительным количеством мокроты слизистого характера с наличием в ней "комочков" секрета. Аускультативно в лёгких наряду с везикулярным дыханием у 28% больных с МС и 24% лиц с СД 2 типа выслушивались жёсткое дыхание, а у 20% больных СД 2 типа дыхание было ослабленное везикулярное.

Показатели ФВД у обследованных лиц с МС и СД 2 типа свидетельствовали о наличии тенденции к перераспределению структуры общей ёмкости лёгких со снижением показателей ЖЕЛ и ОЕЛ в группе больных СД 2 типа.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 12% лиц с МС и у 16% больных СД 2 типа был диагностирован диффузный пневмосклероз.

Средняя продолжительность СД 2 типа у обследованных больных с сочетанной патологией составила 8,74+1,4 лет. СД 2 типа средней тяжести был диагностирован у 27 (84,4%) больных, и тяжёлого течения у 5 (15,6%) человек. Показатели ИМТ и ОТ/ОБ свидетельствуют об абдоминальном варианте распределения подкожно-жировой клетчатки. Избыточная масса тела была выявлена у 31,3% больных, ожирение 1 ст. было диагностировано у 25% лиц, ожирение 2 ст. - у 34,4% больных и ожирение 3 ст. -у 9,4% человек. Показатель ОТ/ОБ составил 1,2+0,05 у мужчин и 0,94^0,1 у женщин. Средняя длительность ХОБ у лиц данной группы составила 10,7+6,3 лет. ХОБ лёгкого течения был выявлен у 12 (37,5%) человек, средней тяжести - у 15 (46,9%) обследованных лиц и тяжёлого течения - у 5 (15,6%) больных.

Анализ анамнестических данных, клиники и общего осмотра позволяет охарактеризовать некоторые особенности течения ХОБ у больных СД 2 типа.

Клиническое течение ХОБ у больных СД 2 типа характеризовалось наличием частых обострений, которые они связывали не только с переохлаждением или случаями ОРВИ, как больные ХОБ без СД 2 типа, но и с развитием декомпенсации сахарного диабета. Однако следует отметить, что обострение ХОБ нередко приводило к развитию декомпенсации СД 2 типа. Обострения ХОБ по времени были более затяжными, чем у больных без СД 2 типа и протекали, как правило, с выраженной интоксикацией. Клиническая картина характеризовалась малосимптомностью и наличием скудной аускультативной картины в лёгких, с ослабленным везикулярным или жёстким дыханием, и сухими рассеянными свистящими хрипами, выслушиваемыми в небольшом количестве.

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) у лиц с сочетанной патологией свидетельствовали о наличии нарушений бронхиальной проходимости, наиболее выраженных на уровне средних и дистальных бронхов. Также было отмечено изменение структуры общей ёмкости лёгких со снижением показателя ЖЕЛ и повышением показателей ОО и ОЕЛ.

При проведении рентгенологического исследования лёгких у обследуемых больных сочетанной патологией эмфизема лёгких диагностирована у 7 (21,8%) больных, диффузный пневмосклероз - у 7 (21,8%) человек, и их сочетание - у 6

(18,8%) обследуемых лиц. При этом наиболее выраженные рентгенологические изменения в лёгких были выявлены у больных со средней степенью тяжести и тяжёлым течением ХОБ.

Эндоскопическая картина трахеобронхиального дерева у лиц с сочетанной патологией свидетельствовала о преобладании склеротических и атрофических изменений слизистой оболочки.

Средняя продолжительность бронхолёгочной патологии в группе больных ХОБ составила 16,2+6,5 лет. У 18,2% больных был диагностирован ХОБ лёгкого течения, у 45,5% человек - средней тяжести и у 36,3% человек - тяжёлого течения. Показатель ИМТ свидетельствовал о наличии избыточной массы тела у больных с лёгкой и средней степенью тяжести ХОБ, у лиц с тяжёлым течением ХОБ показатель ИМТ < 25. ОТ/ОБ у больных с избыточной массой тела составил 0,76+0,07 у женщин и 0,88+0,03 у мужчин, что свидетельствует об отсутствии у них абдоминального варианта распределения подкожно-жировой клетчатки.

Показатели ФВД у больных ХОБ свидетельствовали о нарушении бронхиальной проходимости, с наибольшей выраженностью обструкции на уровне проксимальных и средних бронхов. Также было выявлено изменение струюуры общей ёмкости лёгких со снижением показателя ЖЕЛ и повышением показателей ОЕЛ и ОО.

При рентгенологическом исследовании лёгких у 8 (24,2%) больных диагностирована эмфизема лёгких, у 3 (9%) человек - диффузный пневмосклероз и у 9 (27,3%) обследуемых лиц - их сочетание. Наиболее выраженные рентгенологические изменения в лёгких, также как и в группе больных с сочетанной патологией, были диагностированы у больных со средней тяжестью и тяжёлым течением ХОБ.

Эндоскопическая картина трахеобронхиального дерева у больных ХОБ свидетельствовала о преобладании атрофических и склеротических изменений слизистой оболочки.

Биохимические исследования. Результаты биохимического исследования показателей системы «протеолиз - антапротеолиз» во всех обследованных группах выявили биохимические изменения различной степени выраженности (таблица 1).

В группе обследованных лиц с МС выявлено статистически достоверное превышение индекса протеолиза (р<0,01), связанное с достоверно низкой концентрацией а1-ИП (р<0,001). Активность сериновых протеиназ находилась в

пределах нормы и не отличалась от данных контрольного значения. Таким образом, учитывая выявленные изменения, можно говорить о том, что у обследуемых лиц данной группы прослеживается активация протеолиза.

Таблица 1

Биохимические показатели протеиназно-ингибиторной системы в обследованных группах

Группы больных Биохимические показатели

АТ к эластазе, Е/мл АТк катепсину С, Е/мл Суммарное содержание протеиназ, Е/мл а1-ИП,г/л Индекс протеолиза

МС 6,3+1,0 4,9+0,9 11,2+1,0 1,4+0,1*** 8,0+0,9**

СД2типа 6,4+0,7 6^+1,0 13,2+0,8** 2,08+0,2 6,35+0,7

СД 2 типа и ХОБ 11,62+2,4*; 14,08+4,2*;! 25,7+3,3***; 1,87+0,1 ■ 13,74+3,2*; ♦

ХОБ 6,9+0,9 10,49+2,4* 17,39+1,6*** 1,57+0,1 11,1+М***

контроль 5,8+0,1 5,5+0,1 ИД+АД 1,75+0,03 6,5+0,1

* - достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,05) **- достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,01) *** - достоверность но сравнению с контрольной группой (р<0,001)

• - достоверность по отношению к группе больных ХОБ (р<0,05) ■ - достоверность по сравнению с группой больных с МС (р<0,05)

♦ - достоверность по сравнению с группой больных СД 2 типа (р<0,05)

В группе больных СД 2 типа выявлен достоверно высокий уровень суммарного содержания протеиназ (р<0,01). Поскольку высокий уровень сериновых протеиназ был компенсирован достоверно высоким уровнем ингибитора (р<0,05), индекс протеолиза не отличался от значения в группе контрольных лиц. Полученные данные свидетельствуют о напряжении в системе

"протеолиз - антипротеолиз". Статистачески значимое увеличение а1-ИГТ связано со значительным его потреблением вследствие высокой активности протеолитичсских ферментов, что можно рассматривать как защитный механизм в регуляции протеолитических процессов.

Известно, что нарушение механизмов регуляции протеолиза вызывает нерегулируемые протеолитические расщепления функционально важных белков и пептидов, приводящих к развитию различных патологических состояний. Протеолитические ферменты способны вызывать деградацию всех компонентов внеклеточного матрикса паренхимы лёгких и сосудов, таких как эластин, коллаген, протеогликаны, ламинин, фибронектин, стимулируя, развитие деструктивных процессов как в бронхолёг очной, так и в сердечно-сосудистой системах.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что сериновые прогеиназы участвуют не только в процессах деструкции лё! очной ткани и компонентов сосудистой стенки, но и в регуляции процессов свёртывания, фибринолиза, развития иммунодефицита. Кроме этого, описана роль сериновых протеаз - эластазы и катепсина в в регуляции кинин-каллекрииновой и ренин-ангиотензиновой систем, являющихся основными регуляторами сосудистого тонуса в организме. Следствием инактивации высокомолекулярного кининогена эластазой и активации ангиотензиногена II катепсином в с последующим образованием ангиотензина II является нарушение регуляции сосудистого тонуса с развитием ангиоспазма и гипоксии, что является важным звеном патогенеза развития сосудистых осложнений сахарного диабета.

Таким образом, не вызывает сомнений участие протеиназно-ингибиторной системы в формировании сосудистых осложнений СД 2 типа. При этом повышение уровня а1-ИП у бальных данной группы можно рассматривать как маркер диабетической микроангиопатии лёгких.

Наиболее выраженные изменения в системе "протеолиз - антипротеолиз" были выявлены у больных с сочетанной патологией - СД 2 типа и ХОБ, которые выражались достоверным увеличением активности сериновых прогеиназ - эластазы и катепсина О (р<0,05) и их суммарного содержания (р<0,001) при нормальном уровне а1-ИП. Таким образом, в данной группе наблюдался выраженный дисбаланс в протеиназно-

ингибиторной системе, что подтверждает достоверно высокий индекс протеолиза (р<0,05).

Следует отметить тот факт, что у обследованных лиц данной группы увеличение суммарного содержания протеиназ было преимущественно связано с увеличением акшвности катепсина в, который играет важную роль в развитии деструктивных изменений не только в бронхолёгочной системе, но и в сосудистой стенке, и, по-видимому, яатяется одним из важных факторов, участвующих в формировании диабетических ангиопатий.

Суммарное содержание протеиназ в обследованных группах представлено на

рис. 1.

Е/мл

16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

Рис. 1 Суммарное содержание протеиназ в обследованных группах

Анализ составляющих компонентов протеиназно-ингибиторной системы у больных ХОБ выявил достоверно высокую активность катепсина в (р<0,05) при нормальных значениях эластазы и а1-ИП. При этом высокий индекс протеолиза в данной группе является следствием высокого уровня активности катепсина в. Полученные данные могут свидетельствовать о наличии ярко выраженного

воспалительно-деструктивного процесса в бронхолёгочной системе с преобладанием процессов деструкции.

При изучении состояния системы "ПОЛ - АОЗ" у лиц обследованных групп выявлены однонаправленные биохимические изменения: увеличение содержания продуктов ПОЛ (перекисного окисления липидов) и снижение уровня каталазы, наиболее выраженные в группе лиц с сочетанной патологией (таблица 2).

Таблица 2

Показатели системы "ПОЛ - АОЗ" в обследованных группах

Группы больных Биохимические показатели

Содержание продуктов ПОЛ, мкмоль/л Кятал&за, мкат/л

МС 3,46+0,4*** 11,5+2,6*

СД2типа 3,5+ОД***; • 10,8+2,3**

СД 2 типа и ХОБ 4,14+0/4***; • 10,68+2,1**

ХОБ 2,5+0,3 19,85+2,3

контроль 2,4+0,01 22,0+2,2

*- достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,05) ** - достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,01) *** - достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,001) • - достоверность по сравнению с группой ХОБ (р<0,05)

Значительное достоверное повышение содержания продуктов ПОЛ (р<0,001) и достоверное снижение активности каталазы (р<0,01) у больных СД 2 типа в сочетании с ХОБ свидетельствуют о наличии выраженного дисбаланса и развитии декомпенсации этой системы, что может приводить как к прогрессированию бронхолёгочной патологии, так и СД 2 типа и его сосудистых осложнений.

Показатели системы "ПОЛ - АОЗ" в группе больных СД 2 типа также свидетельствовали об активации свободнорадикальных процессов.

Увеличение образования свободных радикалов в организме и связанное с этим усиление процессов пероксидации липидов сопровождается рядом нарушений в

свойствах биологических мембран и функционировании клеток. Неферментативное аутоокислительное гликозилирование и окисительный стресс, вызванный нарушением углеводного обмена, наряду с генетической предрасположенностью сегодня рассматриваются как важное звено в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета. Обнаружение ряда маркёров окислительного стресса в лёгких подтверждает вовлечение лёгочных сосудов в этот процесс при сахарном диабете.

Декомпенсация системы "ПОЛ - АОЗ" в группе больных с МС подтверждает роль оксидативного стресса в патогенезе ряда метаболических нарушений, которые имеют место у данных больных.

Следует отметить, что интенсификация процессов перекисного окисления липидов в свою очередь вызывает окислительную модификацию а1-ИП, приводя к его инактивации, и дальнейшему разбалансированию системы "протеолиз -антипротеолиз" в сторону активации протеолиза, тем самым, усугубляя выявленный дисбаланс в протеиназно-ингибиторной системе у больных обследованных групп.

Активация протеолитических процессов и процессов липопероксидации лежит в основе формирования нарушений липидного обмена. Анализ показателей липидного обмена выявил достоверное увеличение уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП во всех обследуемых группах (таблица 3).

При этом наиболее выраженные изменения показателей липидного обмена регистрировались в группе лиц с сочетанной патологией, СД 2 типа и с МС. Выявленные изменения в состоянии обмена липидов позволяют говорить о формировании атерогенной дислипопротеидемии у больных всех групп, в том числе и с бронхолёгочной патологией. Расчёт индекса атерогенности также свидетельствует в пользу этого: во всех обследуемых группах показатель был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Согласно литературным данным, гиперинсулинемия, наблюдаемая у больных с МС и С Д 2 типа, выступает в качестве одного из факторов риска развития атерогенной липопротеидемии, которая способствует усилению липолиза в жировых депо и выброс в кровоток большого количества свободных жирных кислот, в результате чего усиливается синтез триглицеридов и увеличивается концентрация атерогенных липопротеидов. Также установлено, что увеличение скорости генерирования активных

форм кислорода в мембранах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, возникающего на фоне резкого снижения активности антиоксвдантных ферментов, приводит к накоплению продуктов окисления в циркулирующих в крови ЛПНП и вызывает их окислительную модификацию.

Таблица 3

Показатели липидного и углеводного обменов в обследованных группах

Биохимический показатель Группы больных

МС СД2типа СД 2 типа с ХОБ ХОБ контроль

Холестерин, ммоль/л 6,6+0,4** 63+03** 6,55+0,4** 6,0+0,5** 43+0,1

ЛПВП, ммоль/л 1,2+0,2 13+0,2 1,0+03 1,5+0,2 1,41+0,04

ЛПНП, ммоль/л 4,3+0,4* * 3,8+0,3** 4,6+0,2** 3,9+03** 2,5+0,1

Индекс атерогенности 5,1+0,9** 6,1+1,0** 6,27+0,8**; • 3,4+04* 2,2+0,2

Триглицериды, ммоль/л 2,2+03** 2,7+0,4** 2,5+03** 1,6+0,2* 0,93+0,1

Глюкоза, ммоль/л 5,8+0,25 103+0,77**; • 12,7+0^7**; А 4,5+0,1 4,47+0,09

*- достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,01) **- достоверность по сравнению с контрольной группой (р<0,001) • - достоверность по сравнению с группами больных с ХОБ (р<0,05)

достоверность по сравнению с группами больных с МС, СД 2 типа, и ХОБ

(р<0,05)

Доказательством этого является наличие в группе больных с МС прямых корреляционных связей между содержанием продуктов ПОЛ и холестерином ЛПНП (г=0,61; р<0,05), содержанием продуктов ПОЛ и общим холестерином (г=0,57; р<0,05), и содержанием продуктов ПОЛ и индексом атерогенпости (г=0,56; р<0,05), а также наличие обратной корреляционной связи между содержанием

продуктов ПОЛ и ЛГГВП (г=-0,5; р<0,05). Взаимосвязь между активацией свободнорадикальных процессов и развитием атерогенной дислипопротеидемии также подтверждается наличием в группе лиц СД 2 типа прямой корреляционной связи между содержанием продуктов ПОЛ и индексом атерогенности (г=0,6; р<0,05).

В то же время необходимо отметить, что одной из причин развития дислипопротеидемий у обследованных лиц является увеличение активности протеолитических ферментов, которые вызывают деградацию апоА и апоВ белков, входящих в состав липопротеинов. Эти данные подтверждает наличие у больных с МС прямой корреляционной связи между индексом протеолиза и индексом атерогенности (г=0,5; р<0,05).

Таким образом, вышеописанные данные говорят о наличии порочного круга между системами "протеолиз - антипротеолиз" и "ПОЛ - АОЗ", а также нарушением липидного обмена с развитием атерогенной дислипопротеидемии.

Нарушение углеводного обмена (таблица 3), характеризующегося достоверным повышением уровня глюкозы было зарегистрировано в группах больных СД 2 типа и СД 2 тепа в сочетании с ХОБ, что обусловлено инсулинорезисгентностъю.

Анализ взаимосвязей между показателями протеиназно-ингибиторной системы с одной стороны и клиническим течением бронхолёгочной и эндокринной патологии с фугой стороны выявил следующее. Степень выраженности изменений протеиназно-ингибиторной системы у лиц с СД 2 типа коррелировала со степенью компенсации и выраженностью сосудистых осложнений сахарного диабета. Так высокая активность сериновых протеиназ на фоне относительного дефицита ингибитора, свидетельствующая о декомпенсации системы "протеолиз - антипротеолиз", была выя&тена у больных с декомпенсацией сахарного диабета и наличием сосудистых осложнений - диабетической простой и пролиферативной ретинопатии сетчатки, нефропатии 1 ст., полинейропатии, полинейрорадикулопатии и энцефалопатии 2 ст. Вышеописанные данные подтверждаются наличием прямой корреляционной связи между гликированным гемоглобином и индексом протеолиза в группе больных СД 2 типа в сочетании с ХОБ у которых коэффициент корреляции составил 0,5 (р<0,05). В группе лиц с СД 2 типа выявлена слабая корреляционная связь (г=0,32; р<0,05), что

может быть обусловлено недостаточной выборкой и исследования в этом направлении необходимо продолжить.

У больных ХОБ наиболее выраженные изменения в системе "протеолиз -антипротеолиз". характеризующиеся её декомпенсацией с наличием высокого индекса протеолиза, были выявлены у лиц с тяжёлым течением ХОБ, имеющих в анамнезе факторы риска развития бронхолёгочной патологии - курение, профессиональные вредности и наследственную предрасположенность.

Исследование генетического полиморфизма а1-ИП методом аллель специфичной полимеразной цепной реакции выявило наличие гипосекреторных Р1М2 мутаций у 6 человек (рис. 2).

МС ГД 2 типа СД2тищ ХОБ

■ X О Б

Рис. 2 Полиморфизм гена а1-ИП в обследованных группах

При этом в группе больных СД 2 типа и у лиц СД 2 типа в сочетании с ХОБ дефицитные генотипы зафиксированы в 2 раза чаще, чем в группах больных с МС и ХОБ. Так в группе обследованных с МС дефицитные генотипы установлены в 6,7% случаев, среди больных СД 2 типа в 13,3% случаев, у лиц с СД 2 типа и ХОБ в 13,3% случаев и у больных ХОБ в 6,7 % случаев. Сопоставление результатов генетического полиморфизма гена а1-ИП с клиническими проявлениями показало, что наличие гетерозиготного дефицитного варианта (MZ) гена а1-ИП характеризуется формированием быстропрогрессирующего ХОБ тяжёлого течения с наличием частых обострений.

Следует отметить, что на сегодняшний день обсуждается роль генетически-обусловленного дефицита а1-ИП не только в развитии бронхолёгочной патологии, но и ряда других заболеваний, в частности сахарного диабета 2 типа.

Таким образом, на основании проведённых исследований можно констатировать, что в патогенетических механизмах развития ХОБ, СД 2 типа и его осложнений важная роль принадлежит состоянию систем "протеолиз - антипротеолиз" и "ПОЛ - АОЗ". Наличие гипосекрегорной мутации гена а1-ИП мы рассматриваем как фактор риска развития как бронхолёгочной, так и эндокринной патологии, а развитие диабетических микро- и макроангиопатий лёгких у больных СД 2 типа по нашему мнению являются предрасполагающим фактором формирования бронхолёгочной патологии у данных лиц.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинического проявления хронического обструкгивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями являются раннее формирование одышки, малопродуктивный кашель на фоне скудной аускультативной картины и выраженный синдром интоксикации, а также тенденция к более частым и затяжным обострениям. При этом наличие сочетанной бронхолёгочной и эндокринной патологии ведёт к утяжелению течения, как хронического обструктивного бронхита, так и сахарного диабета 2 типа.

2. Нарушения в системах "протеолиз - антипротеолиз" и "перекисное окисление

липидов - антиоксидантная защита" играют важную роль в патогенезе, как хронического обструктивного бронхита, так и нарушений углеводного, липидного и белкового обменов, лежащих в основе формирования метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

3. Активация протеолиза с развитием дисбаланса между аЬингиботором протеиназ с одной стороны, и эластазой и катепсином Б с другой, является одним из механизмов развития диабетических микро-и макроангиопатий лёгких, играющих важную роль в формировании и прогрессировании бронхолёгочной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц с сочетанной патологией выявлена высокая частота встречаемости гипосекреторной Мг мутации гена а 1-ингибитора протеиназ Указанный генотип может рассматриваться как один из факторов риска развития не только хронического обструктивного бронхита, но и сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений.

5. Выявлена прямая корреляционная связь (г=0,5; р<0,05) между уровнем гликированного гемоглобина и индексом протеолиза у больных сочетанной патологией.

6. Полученные результаты исследований протеиназно-ингибиторной системы у больных с метаболическими нарушениями в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом могут служить критериями индивидуального риска развития хронического обструктивного бронхита у больных сахарным диабетом 2 типа и являться основой для разработки системы профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики хроническою обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями рекомендуется исследование показателей системы "протеолиз - антипротеолиз" - эластазы, катепсина в, а1-ингибитора протеиназ и системы "перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита".

2. Выявленные изменения в протеиназно-ингибиторной системе и системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" могут использоваться как критерии для проведения лечебных и профилактических мероприятий у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, хроническим обструктивным бронхитом и лиц с сочетанной патологией.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа для выявления риска развития бронхолёгочной патологии и других сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа рекомендовано проведение генотипирования а]-ингибитора

протеиназ методом полимеразной цепной реакции с целью определения наличия мутантных аллелей гена al-ингибитора протеиназ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Попкова A.M., Кузьмина Л.П., Морозова Т.П., Игонина Н.П., Ханыкина О.В., Чачиашвили М.В., Мампория Э. Д., Боданова A.A. Роль системы "протеолиз - антипротеолиз" в формировании хронического обструктивного бронхита у больных сахарным диабетом 2 типа // Сборник научных трудов Третьего Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2004. - С.659-660.

2. Попкова A.M., Игонина Н.П., Морозова Т.П., Боданова A.A., Ханыкина О.В. Сравнительная оценка микроциркуляторных нарушений трахеобронхиального дерева и глазного дна у больных сахарным диабетом // Сборник научных трудов Третьего Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2004. - С.658.

3. Ханыкина О.В. Роль системы "протеолиз - антипротеолиз" в формировании хронического обструктивного бронхита у больных сахарным диабетом 2 гипа // Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МШСУ. - Москва, 2004. - С.45-47.

4. Ханыкина О.В., Попкова A.M., Кузьмина Л.П. Состояние протеиназно-ингибиторной системы у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом // Сборник научных трудов XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 2005,- С.256.

5. Ханыкина О.В., Кузьмина Л.П., Попкова A.M. Генотипирование альфа-1 ингибитора протеиназ методом аллель специфичной полимеразной цепной реакции у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и у лиц с хроническим обструктивным бронхитом // Сборник научных трудов XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 2005. - С.257.

г

N2- 7 5 9 7

РНБ Русский фонд

2006-4 5204

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы. СД 2 типа и MC, который у 80-90% лиц предшествует развитию данной эндокринной патологии, в настоящее время привлекают к себе пристальное внимание учёных во всем мире. Это обусловлено их высокой распространённостью, тенденцией к дальнейшему росту, ущербом, наносимым здоровью и увеличением смертности среди населения и работающих в трудоспособном возрасте (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. 2000, Аметов A.C. 2003, Демичева О.Ю., Адашева Т.В. 2003).

Другой, не менее важной проблемой современности является высокая распространённость и неуклонно продолжающийся рост среди популяции ХОБ (Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. 2000, Авдеев С.Н. 2003).

Медико-социальная значимость СД 2 типа связана с развитием микро- и макроангиопатий и поражением ряда систем и органов. Изменения, развивающиеся при данной патологии в сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной системах, а также в зрительном анализаторе, широко освещены в современной литературе. Вместе с тем всё чаще появляются работы, посвященные поражению других органов и систем при СД 2 типа, в частности желудочно-кишечного тракта (Слесаренко С.С., Китаева И.В. 2004). При этом недостаточно внимания уделяется изменениям в бронхолёгочной системе. Немногочисленные исследования в данном направлении свидетельствуют, что у 5-22% больных СД 2 типа сочетается с ХОБ (Валевич В.Е., Збабаровская З.В. 2003). Многие исследователи сообщают о развитии диабетических микроангиопатий лёгких, которые лежат в основе развития бронхолёгочной патологии у данной группы лиц (Андросова Т.А. 1992, Лобжанидзе Т.В. 1999).

В настоящее время возрос интерес к изучению биологических дефектов у больных с данными нозологическими формами на генном и молекулярном уровнях в целях уточнения патогенетических механизмов формирования патологии, повышения эффективности ранней диагностики и научно-обоснованной профилактики. В соответствии с развитием одного из наиболее перспективных направлений молекулярной медицины - протеомики, всё большее значение привлекают протеолитические процессы, выполняющие ключевую роль в формировании и модификации биологических функций белков, а также их нарушение при патологии (Яровая Г.А. 2002, Кузьмина Л.П. 2004).

Протеолиз представляет собой особую форму биологического контроля, которая занимает центральные позиции в реализации многообразных биологических процессов и быстром физиологическом ответе организма на изменяющиеся условия внешней среды. Недостаточная активность компонентов антипротеазной защиты (наследственно-обусловленная или приобретённая) или избыточная активация протеолитических ферментов приводят к развитию декомпенсации протеиназно-ингибиторной системы (Кузьмина Л.П., Ковчан О.В. и др. 2003). В настоящее время роль протеиназно-ингибиторной системы рассматривается в патогенезе многих заболеваний, в том числе воспалительно-деструктивных заболеваний бропхолёгочной системы и сосудистых осложнений сахарного диабета (Строев Е.А., Борискина М.А. 1998). Последние литературные данные свидетельствуют о роли генетически-обусловленного дефицита ингибитора протеиназ в патогенезе не только ХОБ, но и СД 2 типа (Князев Ю.А. 1999).

В то же время вопрос, чем является ХОБ у больных сахарным диабетом 2 типа - осложнением или сопутствующим заболеванием, остаётся неоднозначным. По данным одних исследователей ХОБ возникает уже на фоне СД 2 типа (Махнач Г.К. 1997), другие имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что ХОБ предшествует развитию СД 2 типа (Жданова Е.А. 1997). Наши собственные наблюдения показывают, что ХОБ у 50% больных предшествовал развитию СД 2 типа, и у 50% обследованных лиц формирование ХОБ происходило на фоне имеющегося СД 2 типа.

Таким образом, исследования в данном направлении требуют дальнейшего научного поиска. Сочетание ХОБ и СД 2 типа у пациентов до настоящего времени остаётся одной из самых сложных патологий в практической деятельности врача, как в плане лечебных, так и реабилитационных мероприятий. Сохранение роста заболеваемости как СД 2 типа так и ХОБ, высокий удельный вес инвалидизации и смертности этих больных, делают целесообразным изучение патогенетических механизмов формирования и развития сочетанной патологии.

Цель работы. Изучить клинико-биохимические и молекулярно-генетические особенности формирования и течения хронического обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями для разработки принципов профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для достижения цели предстояло решить следующие задачи:

1.Выявить особенности клинического течения ХОБ у больных с метаболическими нарушениями.

2.Исследовать уровень а1-ИП, активность протеолитических ферментов эластазы и катепсина в и оценить биологический баланс в системе "протеолиз-антипрогеолиз" у лиц с МС, СД 2 типа, ХОБ и больных с сочетанной патологией.

3.Провести генотипирование а1-ИП методом аллельспецифичной полимеразной цепной реакции и определить роль его наследственного дефицита в патогенезе ХОБ и СД 2 типа.

4.Оценить состояние системы "перекисное окисление липидов антиоксидантная защита", а также показателей липидного и углеводного обменов у больных с МС, СД 2 типа, ХОБ и лиц с сочетанной патологией.

5. Проанализировать выявленные молекулярно-генетические и биохимические изменения состояния системы "протеолиз - антипротеолиз" в зависимости от тяжести клинического течения и нозологических форм для оценки индивидуального прогноза заболевания.

6. Обосновать комплекс клинико-биохимических показателей для характеристики клинического течения ХОБ у больных с метаболическими нарушениями, прогноза риска развития сочетанной патологии и профилактических мероприятий.

Научная новизна работы: впервые проведено комплексное исследование показателей протеиназно-ингибиторной системы и системы "ПОЛ - АОЗ" у больных с МС, СД 2 типа и СД 2 типа в сочетании с ХОБ с использованием молекулярно-гепетических и биохимических методов; получены новые представления о взаимодействии систем "протеолиз - аитипротеолиз" и "ПОЛ - АОЗ'' у больных с метаболическими нарушениями в сочетании с ХОБ; изучена зависимость клинического течения бронхолёгочной и эндокринной патологии от наличия гипосекреторной мутации PiMZ гена а1-ИП, а также от состояния показателей системы "протеолиз-антипротеолиз"; установлена роль активации протеолиза в формировании диабетических микроангиопатий лёгких у больных СД 2 типа, которые лежат в основе формирования бронхолёгочной патологии у данной группы лиц.

Практическая значимость работы. Выявленные в результате комплексного исследования изменения в системах "протеолиз - антипротеолиз" "ПОЛ - АОЗ" углубляют знания о патогенезе ХОБ у больных с метаболическими нарушениями. Полученные результаты исследований генетико-биохимических показателей течения ХОБ у больных СД 2 типа целесообразно использовать как критерии ранней диагностики и индивидуального прогноза течения ХОБ у лиц с данной патологией, а также они могут являться основой для разработки профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хронический обструктивный бронхит в сочетании с метаболическими нарушениями характеризуется частыми затяжными обострениями с выраженным синдромом интоксикации, быстрым прогрессированием, а также развитием осложнений со стороны бронхолёгочной и эндокринной систем, приводящих к ранней инвалидизации больных.

2. У лиц с ХОБ в сочетании с метаболическими нарушениями выявленные изменения в системах "протеолиз-антипротеолиз" и "перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита" способствуют развитию деструктивных изменений в лёгочной ткани и являются одной из причин развития диабетических сосудистых осложений в бронхолёгочной системе.

3. Для характеристики клинического течения и прогноза риска развития сочетанной патологии целесообразно определение показателей протеиназно-ингибиторной системы на молекулярно-генетическом и биохимическом уровнях, а также системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита".

Результаты работы внедрены с 2004 года в учебный процесс кафедры факультетской терапии и профпатологии, и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях, а также с марта 2004г внедрены в практику пульмонологического и эндокринологических отделений ГКБ № 70.

Апробация работы проведена на совместной клинической конференции кафедр: факультетской терапии и профпатологии МГМСУ, эндокринологии МГМСУ, клинической иммунологии МГМСУ, патологической физиологии МГМСУ, сотрудников ГУ НИИ медицины труда РАМН и врачей 70 ГКБ (18.02.05).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2004г.) В рамках XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ проводился конкурс молодых учёных, по результатам которого на секции "Терапия №2" данная работа была удостоена диплома (I место).

ВЫВОДЫ.

1. Особенностями клинического проявления хронического обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями являются раннее формирование одышки, малопродуктивный кашель на фоне скудной аускультативной картины и выраженный синдром интоксикации, а также тенденция к более частым и затяжным обострениям. При этом наличие сочетанной бронхолёгочной и эндокринной патологии ведёт к утяжелению течения как хронического обструктивного бронхита, так и сахарного диабета 2 типа.

2. Нарушения в системах "протеолиз - антипротеолиз" и "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" играют важную роль в патогенезе как хронического обструктивного бронхита, так и нарушений углеводного, липидного и белкового обменов, лежащих в основе формирования метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа.

3. Активация протеолиза с развитием дисбаланса между а1~ИГ1 с одной стороны и эластазой и катепсином в с другой является одним из механизмов развития диабетических микро-и макроангиопатий лёгких, играющих важную роль в формировании и прогрессировании бронхолёгочной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц с сочетанной патологией выявлена высокая частота встречаемости гипосекреторной М7 мутации гена а1-ИП. Указанный генотип может рассматриваться как один из факторов риска развития не только хронического обструктивного бронхита, но и сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений.

5. Выявлена прямая корреляционная связь (г=0,5; р<0,05) между уровнем гликированного гемоглобина и индексом протеолиза у больных сочетанной патологией.

6. Полученные результаты исследований протеиназно-ингибиторной системы у больных с метаболическими нарушениями в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом могут служить критериями индивидуального риска развития хронического обструктивного бронхита у больных сахарным диабетом 2 типа и являться основой для разработки системы профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики хронического обструктивного бронхита у больных с метаболическими нарушениями рекомендуется исследование показателей системы "протеолиз - антипротеолиз" - эластазы, катепсина О, а 1-ингибитора протеиназ и системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита".

2. Выявленные изменения в протеиназно-ингибиторной системе и системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" могут использоваться как критерии для проведения лечебных и профилактических мероприятий у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, хроническим обструктивным бронхитом и лиц с сочетанной патологией.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа для выявления риска развития бронхолёгочной патологии и других сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа рекомендовано проведение генотипирования а 1-ингибитора протеиназ методом полимеразной цепной реакции с целью определения наличия мутантных аллелей гена а!-ингибитора протеиназ.