Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, вегетативный гомеостаз и психосоматические особенности атопического дерматита у подростков

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

На правах рукописи

Дубровина Людмила Николаевна

КЛИНИКА, ВЕГЕТАТИВНЫЙ ГОМЕОСТАЗ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ПОДРОСТКОВ

14 00 09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2008

оозшев-?!

003168671

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Казначеева Лариса Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Суворова Александра Владимировна

доктор медицинских наук, Рябиченко Татьяна Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» (г Томск)

Защита состоится_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Т В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Атопический дерматит входит в число наиболее распространенных аллергических заболеваний среди детей Распространенность атопического дерматита составляет в экономически развитых странах от 10 до 28 %, в России от 5,2 % до 15,5 % (Студеникин М Я, 1998, ЛысиковаИ В, ЛуссЛ В, 2000, Дергач В В,

2001, Хаитов Р М и соавт, 2002, Кондюрина, Е Г, Зеленская В В , 2005, Балаболкин И И, 2005, Asher М I, Williams Н , 1999, 2004, Weiland S К et all 1999, 2003) Среди подростков в странах Европы распространенность атопического дерматита составляет от 9,7% до 11,7% (Leund R, et all ,1997, Anderson H R, et all ,2004)

Увеличение удельного веса атопического дерматита в структуре детской заболеваемости с 3% до 18% (РевякинаВ А,1998, 1999, Сергеев Ю В 2002, Bengt Bjorsen et al ,1997, Miraglia M, 2002), сочетание в 40—60 % случаев с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, коньюнктивитом, формирование к подростковому возрасту у 50-70 % больных резистентных к лечению и у 5-10 % инвалидизирующих форм, где комплексная базисная терапия недостаточно эффективна, придают еще большую значимость изучаемой проблеме (ТороповаН П и соавт, 1993, КазначееваЛ Ф и соавт, 2000, 2004, Короткий Н Г, 2003, Kisslmq S et al, 1993, Wutnch В , 1999 , Sampson H A , 2001)

В ряде эпидемиологических исследований показано, что особенности течения атопического дерматита во многом связаны с возрастом, полом, климато-географическими факторами, техногенными воздействиями, условиями жизни семьи В отдельных исследованиях изучалась роль функциональных нарушений центральной нервной, вегетативной, иммунной и других систем в патогенезе атопического дерматита (ТороповаН П и соавт, 1993, КунгуровН В, 2000, КазначееваЛ Ф,

2002, Пампура А Н, 2002, Короткий Н Г, 2003, Смирнова Г И, 2004) При этом у 87,9 % детей с АД обнаруживаются вегетативные дисфункции (Эрдеси С И и соавт,, 1992, Студеникин М Я, Балаболкин И И, 1998, Молокова А В , 2003, Leung D, 1999) Однако, результаты исследований функциональных нарушений вегетативной нервной системы, состояния симпато-адреналовой системы на этапах формирования АД у детей недостаточны, неоднородны, порой противоречивы (Городецкий Б А, 1989, Торопова Н П, Синявская О А 1993, Машкиллейсон А Л и соавт, 1998, Смолкин Ю С, 2000, Антропов Ю Ф 2005, Полягыкина О В, 2005, HamfinJ М , Tofle S J ,1999),

Отдельные исследования состояния психосоматического профиля детей, страдающих атопическим дерматитом, выявили тревожно-фобические, астено-субдепрессивные, истерические проявления, нарушения поведения (ТороповаН П, 1993, Калашников Б С, 2001, Подгорнов Д В, 2006) Их роль в развитии, течении атопического дерматита не выяснена, нет исследований определяющих корреляционные

связи между изменениями вегетативного статуса и психосоматическими нарушениями, тогда как именно в подростковом периоде на фоне нейрогуморальной, эндокринной перестройки организма, атопический дерматит может иметь различные варианты течения от вялотекущих тяжелых форм до полного выздоровления, что определило цель настоящего исследования

Цель работы: Изучить характер течения атопического дерматита во взаимосвязи с состоянием вегетативной нервной системы и психосоматическими особенностями детей подросткового возраста.

Задачи исследования:

1 Изучить клинические проявления, факторы риска формирования атопического дерматита, ведущие триггерные факторы у больных подросткового возраста

2 Оценить состояние вегетативной регуляции (исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности) у подростков, страдающих атопическим дерматитом

3 Изучить отдельные характеристики внутриличностного конфликта у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста

4 Выявить сопряженность дисфункций вегетативной нервной системы с характеристиками внутриличностного конфликта и особенностями течения атопического дерматита у детей подросткового возраста

5 Определить методы немедикаментозной терапии, повышающие эффективность семейной реабилитации у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста

Научная новизна. В работе представлена характеристика течения атопического дерматита у детей подросткового возраста с учетом мультифакториального воздействия

Впервые показана роль вегетативной нервной системы в течении атопического дерматита у подростков, в частности определено, что тяжесть течения атопического дерматита у детей подросткового возраста связана с реактивностью вегетативной нервной системы и не зависит от исходного вегетативного тонуса

Впервые установлено что у подростков, страдающих атопическим дерматитом, сформированы «смешанные» психологические паттерны с преимущественно интерпсихической направленностью поведения, что нарушает социальную адаптацию детей этой возрастной категории, отмечено, что при тяжелом течении атопического дерматита встречаются паттерны поведения с интрапсихической направленностью, свидетельствующие об «уходе в болезнь»

Практическая значимость. При проведении исследований получены новые данные о сопряженности дисфункций вегетативного гоместаза, психологических особенностей, с характером течения атопического дерматита у детей подросткового возраста Эти результаты используются

при формировании группы риска по развитию заболевания Психологическое тестирование внедрено в клиническую практику для определения прогноза клинического течения атонического дерматита у подростков Полученные данные используются как дополнительный критерий для оценки риска развития тяжелых форм атопического дерматита у подростков и при разработке индивидуальных программ профилактики и реабилитации при неблагоприятном течении атопического дерматита у подростков

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Новосибирского областного аллердерматозного центра (МУЗ ДГКБ № 1, г Новосибирск)

Основные результаты исследования включены в процесс подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета Данные исследования включены в практическое руководство для врачей «Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами» под редакцией проф Л Ф Казначеевой Новосибирск 2000г

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Факторами прогностически неблагоприятного течения атопического дерматита у подростков являются наследственная отягощенность по материнской линии, женский пол и дебют заболевания в возрасте до 1 года

2 Тяжесть течения атопического дерматита у детей подросткового возраста сопряжена с реактивностью вегетативной нервной системы и не зависит от исходного вегетативного тонуса

3 Характер течения атопического дерматита у детей подросткового возраста связан с отдельными характеристиками внутриличностного конфликта (уровень самочувствия, активности, настроения, тревожности, сформировавшийся психологический паттерн отношения к болезни)

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Аллергические заболевания у детей современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации» Новосибирск 1998, Республиканской научно-практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами» Сочи, 2001, Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков» Новосибирск 2003, Межрегиональной научно-практической конференции «Народонаселение Сибири в 3-м тысячелетии проблемы семьи, женщин, детства» Новосибирск 2004, 14 городской научно-практической конференции врачей, Новосибирск 2004, Обществе детских врачей Новосибирской области 2006г, X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006, Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические

проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков» Сочи, 2006

Личный вклад автора. Материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в ведущих рецензируемых изданиях

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования и описанием клинической характеристики обследованных больных, главы с результатами собственных исследований, обсуждения результатов и выводов Список литературы включает 344 источника (из них 201 отечественных, 143 зарубежных) Работа иллюстрирована 13 рисунками и 55 таблицами

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 103 подростка (51 мальчик и 52 девочки) с атопическим дерматитом Обследование, лечение, диспансерное наблюдение и реабилитация проводились в Областном аллергодерматозном центре МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г Новосибирска, главный врач — Мананкин Н А Средний возраст больных наблюдаемой группы составил 13,2 + 0,13 лет

Обследование больных проводилось с использованием общеклинических, лабораторных, иммунологических, функциональных методов (клинический осмотр ребенка, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, копроовоцистоскопия, иммунологическое обследование с определением уровня общего ^ Е, иммуноглобулинов классов А, М, С, аллерген-специфических ^ Е, определением функций Т-клеточного, В- клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета (НСТ-тест), бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, фиброгастродуоденоскопия, дуоденальное зондирование, электрокардиография и ультразвуковое исследование внутренних органов (по показаниям)

Определение специфических иммуноглобулинов класса Е (к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (тест-система для определения аллергоспецифичных ^Е антител человека (^Е-а/т-ИФТС) (НПО «Микроген-Аллерген», г Ставрополь)

Клинический диагноз отражал основное заболевание и сопутствующую патологию Клинический диагноз был сформулирован с учетом рекомендаций ВОЗ, Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в соответствии с рекомендациями Всероссийской научно-практической программы «Атопический дерматит у детей диагностика,

лечение и профилактика» (2000), Согласительным документом Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита программа действий педиатра», 2004, научно-практической программы «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей диагностика, лечение и профилактика» (2004)

Оценку клинических проявлений атопического дерматита в период обострения проводили на основании системы SCORAD (1997) — scoring of atopic dermatitis (шкала атопического дерматита) Учитывали площадь поражения, интенсивность кожного процесса, выраженность зуда и степень нарушения сна Площадь (S) поражения определяли по правилу девяток Интенсивность поражения кожи — по сумме баллов 6 признаков 1) эритема, 2) отек/ папулообразование.З) мокнутие/ корки 4) экскориации, 5) лихенификация, 6) сухость Каждый из объективных признаков оценивали от 0 до 3 баллов (0 — «отсутствие», 1 — «легкий», 2 — «средний», 3 — «тяжелый») Субъективные признаки (зуд и нарушение сна) оценивали по десятибальной шкале по среднем}' значению за последние 3 дня/ночи Индекс SCORAD вычисляли по формуле

SCORAD = S/5 + 3,5хинтенсивность + субъективные симптомы

Оценка вегетативного гомеостаза

При оценке вегетативного гомеостаза применяли комплексный подход, включающий определение исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивали по диагностической таблице Вейна (1981), модифицированной для детского возраста M Б Кубергер и H А Белоконь, (1987) Выделяли эйтонию, ваготонию, симпатикотонию и смешанный исходный вегетативный тонус

Кардиоинтеравалография (К£1Г) КИГ (БаевскийРМ, 1979, Белоконь H А, Кубергер M Б , 1987) использовали для оценки вегетативной реактивности (BP) Регистрацию и обработку R-R интервалов проводили с помощью программно-аппаратного комплекса на основе IBM PS/AT 486 («Медиком», г Таганрог) Оценку вегетативной реактивности, характеризующей направленность и степень изменения функционирования вегетативной нервной системы, оценивали по соотношению индекса напряжения в положении «лежа» (ИН1) к данному показателю в положении ребенка «стоя» (ИН2), сразу после его перехода из положения «лежа» в вертикальное положение Показатели КИГ сравнивали с возрастными нормами для подростков Выделяли нормальную, гипсрсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность

Клинортостатическая проба (КОП) (F Schellong, АнохинП К,1980, ВейнАМ, 1981, модификация по Т M Голиковой 1981) КОП использовали для оценки характера вегетативного обеспечения деятельности и адаптивной перестройки сердечно-сосудистой системы при

перемене положения Оценку данных КОП производили по характерным колебаниям пульса, систолического и диастолического давления в зависимости от исходного уровня данных показателей Выделяли варианты вегетативного обеспечения нормальный, гиперсимпатикотонический, асимпатикотонический, гипердиастолический, симпатикоастенический

Оценка психологического статуса

В оценке психологического статуса использовали методики, отражающие те аспекты психологического состояния человека, которые имели прямое или косвенное отношение к развитию, течению, прогрессированию заболевания

Методика «САН» (ГоловейЛ.. А, Рыбалко Е.Ф, 2002) — использовалась для оперативной оценки психологического настроя Тест оценивает три психологических состояния самочувствие, активность и настроение по 30 парам противоположных характеристик, по которым определялась степень актуализации той или иной характеристики состояния пациента При анализе полученные баллы группировали в соответствии с ключом в три категории и подсчитывали количество баллов по каждой из них В диапазоне 5,0-5,5 баллов состояние пациента оценивалось как нормальное Оценки, превышающие 4,0 балла, свидетельствовали о благоприятном состоянии пациента, оценки ниже 4,0 баллов — о неблагоприятном состоянии При анализе функционального состояния учитывались не только значения отдельных показателей теста «САН», но и их соотношение, так как при нарастании напряжения соотношения между ними изменяются за счет относительного снижения самочувствия и активности по сравнению с настроением

Диагностика ситуативной и личностной тревожности В оценке ситуативной и личностной тревожности использовали шкалу самооценки тревожности Ч Д Спилбергера, адаптированную на русский язык Ю Д Ханиным (1976) Данный тест позволил дифференцированно измерить тревожность как личностное свойство (уровень личностной тревожности), и как состояние (уровень ситуативной тревожности) При интерпретации результатов применяли следующие ориентировочные оценки тревожности как высокую ситуативную и личностную тревожность определяли при сумме баллов от 45 и выше, умеренную — от 31 до 44 баллов, низкую — до 30 баллов

Психологические типы отношения к болезни

Тест «ЛОБИ» (Личностный опросник Бехтеревского института, 1983) — использовался для оценки отношения пациента к болезни Опросник состоит из 12 наборов фраз-утверждений, касающихся различных аспектов системы отношений обследуемого с хроническим соматическим заболеванием к его болезни и лечению Диагностировались следующие типы отношений [Личко А Е, Иванов И Я, 1980] гармоничный (Г), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический

(А), неврастенический (Н), обсессивно-фобический (О), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), эйфорический (Ф), анозогнозический (3), эргопатический (Р), паранойяльный (П)

Представленный спектр методов исследования позволял в полном объеме решить поставленные в настоящей работе задачи

Полученные результаты исследования обработаны способом вариационной статистики с помощью современной вычислительной техники Анализировались средняя величина вариационного ряда (X), среднее квадратическое отклонение в колебаниях вариационного ряда (с±) За достоверные принимались различия значений при Р<0,05, тем самым минимальная достоверность различий составляла 95 % Наряду с этим в работе проведен математический анализ парных корреляционных взаимосвязей результатов клинико-инструментальных исследований

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследуемой группе в соответствии с международной шкалой БССЖАВ выделяли атопический дерматит легкой степени тяжести (23,3 % — 23 человека), средней (42,7 % — 40 человек) и тяжелой степени (34,9 % — 36 человек)

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям в наблюдаемой группе (п = 103) была выявлена у 77 подростков (74 %) В большинстве случаев (46 человек, 59,7 %), как у девушек (54,8 % п = 23), так и у юношей (65,7 % п = 23), выявлялась отягощенность по линии матери, у 18 больных — по линии отца (23,4 %), у 13 пациентов и по линии матери, и по линии отца (16,9 %)

В зависимости от тяжести течения атопического дерматита в представленной группе структура наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям была различна При легком течении атопического дерматита наследственная предрасположенность встречалась у трети пациентов (34,7 %) Для среднетяжелого и тяжелого течения атопического дерматита был характерен высокий процент наследственной предрасположенности к атопии (81,8 % и 91,6 % соответственно)

При иммунологическом обследовании больных с атопическим дерматитом содержание в сыворотке крови общего иммуноглобулина Е составило 443,6±32,1 МЕ/л Определение специфических иммуноглобулинов Е выявило у большинства больных (84—81,5 %) наличие пищевой сенсибилизации Пыльцевая сенсибилизация регистрировалась у трети подростков (34, 9 %) Более чем у половины детей (68,9 %) спектр сенсибилизации был поливалентным Сочетание пыльцевой и пищевой сенсибилизации встречалось у 21 (20,3 %), пыльцевой, пищевой, эпидермальной и бытовой у 23 (22,3 %), пыльцевой, пищевой и бытовой у 16 (15,5 %)

п=46; 60%

О по линии отца □ по линии матери □ по двум линиям

Рис. 1. Наследственная отягощенность у детей с атоническим дерматитом подросткового возраста

Среди причин обострения атопического дерматита у подростков ведущим являлся пищевой фактор, но отмечено нарастание значимости таких факторов, как стресс и контакт с ирритантами (табл. 1). Не всегда данные аллергологического обследования полностью коррелировали с выявленными при сборе анамнеза триггерными факторами. Отмечена значимость таких триггерных факторов как консервированные, ароматизированные продукты питания, газированные напитки, чипсы, косметические средства, средства бытовой химии.

Таблица 1

Причины обострения атоническою дерматита у подростков

Причинные факторы Количество больных

абсолютное %

Продукты питания 59 57,3

Ирританты 42 40,7

Стресс 23 22.3

Контакт с синтетическими моющими средствами 8 7,8

Контакт с пыльцой растений 6 5,8

Контакт с домашней пылью 3 2,9

Лекарственные препараты 2 1,94

ОРВИ 2 1,94

У 68 (66,0 %) детей манифестация атопического дерматита имела .место в возрасте до 1 года. При раннем дебюте атопического дерматита тяжелое течение заболевания в подростковом возрасте зарегистрировано более чем у половины подростков (55,9 %), в равной доле формировалось среднетяжелое и легкое течение патологического процесса (23,5 % и 20,6 % соответственно). При дебюте атопического дерматита в возрасте старше

года доля больных с формированием тяжелого течения атопического дерматита уменьшалась в 1,5-1,8 раза и составляла 37,5 %

При оценке тяжести течения атопического дерматита в зависимости от пола выявлено, более тяжелое течение заболевания у девушек (табл 2)

Таблица 2

Характеристика тяжести течения атопического дерматита у подростков в зависимости от пола (п = 103)

Пол Легкое Среднее Тяжелое

абс (п) % абс (и) % абс (п) %

Юноши (п = 51) 14 27,4 22 43 2 14 27,4

Девушки (п = 52) 8 15,4* 22 42,3 22 42,3*

Примечание * — величина достоверно отличающаяся в распределении в зависимости от периода атопического дерматита по критерию у_2

Выявленная тенденция подтверждалась и при рассмотрении клинических проявлений атопического дерматита Диффузные формы атопического дерматита в 2 раза чаще встречались у девушек (у 36 из 52 — 69,2 %), ограниченные формы в 2 раза чаще регистрировали у юношей (у 33 из 51 — 64,7%) У девушек площадь поражения в 1,7 раза, интенсивность клинических проявлений в 1,3 раза, зуд в 1,5 раза, степень нарушения сна в 1,8 раза, индекс БССЖАБ в 1,3 раза превышали значения перечисленных показателей у юношей (табл 3)

Таблица 3

Характеристика клинических проявлений атопического дерматита в зависимости от пола

Клинические проявления атопического дерматита Площадь поражения, % Интенсивность клинических проявлений, баллы Зуд, баллы Степень нарушения сна, баллы Индекс ЗСОИАО, баллы

Юноши (п = 51) 15,6 ± 1,58 6,1 ±0,14 4,4 ±0,12 2,2+0,23 32,7 + 2,18

Девушки (п = 52) 26,6 + 2,46* 7,9 ± 0,28* 6,4 ±0,08* 3,9 ±0,25* 43,9 ±4,21*

Примечание * — достоверность различий значений по I — критерию Стьюдента между группами

При анализе течения патологического процесса со стороны кожи у девушек в возрастном аспекте учитывался фактор становления овариально-маточного цикла, отражающий изменения эндокринных взаимоотношений в периоде пубертата Было выделено 3 группы девушек группа I — с отсутствием менархе (п = 14), группа II — с наличием менархе при неустановившемся цикле (п = 30) и группа III — с наличием

регулярного менструального цикла (п = 8). При сравнении клинических проявлений атопического дерматита в группе I и группах II и III были найдены различия, подтверждающие более тяжелый воспалительный процесс у девушек с наступившим менархе. При этом отмечалось достоверное нарастание как субъективных, так и объективных критериев тяжести индекса БССЖАО, с акцентом на достоверном увеличении такого показателя как площадь поражения кожи. (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика клинических проявлений у девушек с атопическим дерматитом в зависимости от возраста

Клинические проявления атопического дерматита Площадь поражения, % Интенсивность клинических проявлений, баллы Зуд, баллы Степень нарушения сна, баллы Индекс 8СОЯАБ, баллы

Группа I (п = 14) 19,3 ± 1,42* 6,6 ±0,1* 4,5 ± 0,02* 2,9 ±0.21* 35,7 ±2.21*

Группа III (п = 8) 38,4 ± 2,21* 7,9 ±0,21* 5,4 ± 0.09 3,8 ±0,45 46.4 ±3,57

Примечание. * — достоверность различий значений по I — критерию Стьюдента между группами.

При изучении исходного вегетативного тонуса у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста, преобладающим являлся ваготонический тип. Реже всего встречался смешанный тип исходного вегетативного тонуса (рис. 2).

14,Ь /о 20,4%

смешанный эйтония

Рис. 2. Варианты исходного вегетативного тонуса у детей с атопическим дерматитом одросткового возраста (п = 103)

В зависимости от периода заболевания менялся ИН, отражающий исходное состояние вегетативной нервной системы. Почти у половины (п = 47-45,6 %) подростков с атопическим дерматитом в период обострения регистрировали эйтонию, у трети больных встречался ваготонический вариант (п = 34—33 %), у

каждого пятого — симпатикотонический вариант (п = 22-21,4%) При этом данные анализа свидетельствовали о различном вкладе парасимпатического и симпатического отделов в вегетативный гомеостаз Так у 39 из 47 больных эйтонию в период обострения можно было считать относительной и связанной с одновременной активацией, как симпатического, так и парасимпатического звеньев, у 18 больных симпатикотонию — с преобладанием симпатического вклада при сохраняющемся уровне парасимпатических влияний вегетативной нервной системы (табл 5)

Таблица 5

Динамика исходного вегетативного тонуса у подростков, страдающих атопичсским дерматитом (по данным КИГ)

Период заболевания Ваготония Симпатикотония Эйтония

абс (п) относ % абс (п) относ % абс (п) относ %

Период обострения 34 33,0* 22 21,4 47 45,6*

Период ремиссии 53 51,5 24 23,3 26 25,2

Примечание * — достоверность отличий в распределении в зависимости от периода атопического дерматита по критерию х2

При изучении параметров исходного вегетативного тонуса в зависимости от пола были найдены различия Если доли ваготонического и смешанного вариантов среди юношей и девушек были практически одинаковыми, то симпатикотонический вариант преобладал у девушек, а эйтония в 4 раза чаще встречалась у юношей

Несмотря на полученную обратную корреляционную связь (г = -0,56) между активностью парасимпатического звена вегетативной нервной системы и степенью тяжести заболевания, анализ показателей субъективных и объективных критериев тяжести атопического дерматита и исходного вегетативного тонуса, проведенный с использованием метода кардиоинтервалографии и схемы Вейна, убедительных данных о взаимосвязи исходного вегетативного тонуса и тяжести атопического дерматита у подростков не выявил (табл 6)

У подростков с атопическим дерматитом наиболее часто регистрировалась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность Однако доля гиперсимпатикотоническои и асимпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы в период ремиссии снижалась (в 1,4 и 3 раза соответственно) при повышении доли нормальной вегетативной реактивности (табл 7)

Анализ вегетативной реактивности в зависимости от тяжести течения атопического дерматита показал преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности при среднетяжелом и легком течении атопического дерматита В то время как у больных с тяжелым течением атопического дерматита преобладала нормальная вегетативная реактивность (табл 8)

Показатели субъективных и объективных критериев тяжести атопического дерматита у подростков с различивши типами исходного вегетативного тонуса

Исходный вегетативный тонус по таблице Вейна Индекс 8ССЖА1), % Площадь поражения, баллы Интенсивность клинических проявлений, баллы Зуд, баллы Степень нарушения сна, баллы

Эйгония а = 21 25,3 ± 1,32 13,1 ±2,23 5,0 ±0,3 3,1 ±0,4 2,1 ±0,2

Ваготония п = 39 25,1 ± 1,54 13,25 ±2,15 5,3 ±0,6 2,8 ± 0,5 1,9 ±0,3

Симпатико-тония п = 28 35,6 ±2,04 25,8 ± 3,83 6,8 ±0,4 5,0 ±0,72 3,5 ±0,52

Смешанный типп = 15 35,7 ±1,81 26,5 ± 2,67 6,4 ±0,5 4,8 ± 0,9 3,9 ±0,43

Таблица 7

Распределение вегетативной реактивности у подростков с атопическим дерматитом (п = 103)

Вегетативная реактивность Период атопического дерматита

период обострения п/(%) период ремиссии п/(%)

Нормальная 31(30,1) 43 (41,7)*

Гиперсимпатикотоническая 63 (61,2) 53 (55,4)

Асимпатикотоническая 9 (8,7) 3 (2,9)*

Примечание * — достоверность отличий в распределении в зависимости от периода атопического дерматита по критерию х2

Таблица 8

Показатели вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии в зависимости от тяжести атопического дерматита

Вегетативная реактивность Степень тяжести атопического дерматита

тяжелая, п = 30 средняя, п = 42 легкая, п = 22

Нормальная 13 (43,3 %)* 7 (16,7 %) 5 (22,7 %)

Гиперсимпатикотоническая 14 (46,7 %) 34 (80,9 %)* 15 (68,2 %)

Асимпатикотоническая 3 (10 %) 1 (2,4 %)* 2 (9,1 %)

Примечание * — достоверность отличий в распределении в зависимости от тяжести атопического дерматита по критерию

Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы по данным клинортостатической пробы выявила ту же тенденцию (табл 9) У четверти (23,8 %) подростков период обострения характеризовался слабостью симпатических влияний, что при ведущем ваготоническом варианте исходного вегетативного статуса характерно для тяжелого течения атопического дерматита у пациентов

Таблица 9

Показатели вегетативного обеспечения по данным клинортостатической пробы в зависимости от тяжести атопического дерматита

Вегетативное обеспечение Степень тяжести атопического дерматита

тяжелая, п = 21 средняя, п = 24 легкая, п = 15

Нормальное 4 (19,1 %)* 10 (41,6 %) 12 (80 %)

Гиперсимпатикотоническое 12(57,1 %)* 12 (50 %) 2 (13,3 %)

Асимпатикотоническое 3 (14,3 %)* 1 (4,2 %) 0

Гипердиастолическое 0 1 (4,2 %) 0

Симпатикоастеническое 2 (9,5 %)* 0 1 (6,7 %)

Примечание * — достоверность отличий в распределении в зависимости от тяжести атопического дерматита по критерию х2

При изучении психологического состояния подростков, страдающих атопическим дерматитом, была найдена прямая корреляционная зависимость между тяжестью течения заболевания (г = 0,56) и уровнем самочувствия, активности и настроения (тест САН) Так у больных с тяжелым течением атопического дерматита показатели теста САН ниже среднегрупповых значений были зарегистрированы в 84,6 %, в то время как в группе подростков со среднетяжелым течением заболевания уровень самочувствия, активности и настроения был выше среднегрупповых значений в 71,4 %

Анализ показателей теста САН в зависимости от вариантов исходного вегетативного тонуса показал разнонаправленные изменения в психологическом статусе подростков, что еще раз подтверждает, что исходный тонус вегетативной нервной системы не оказывает влияние равно как на тяжесть течения атопического дерматита, так и на уровень самочувствия, активности и настроения (табл 10)

При асимпати кото ничсско й реактивности вегетативной нервной системы, была зарегистрирована тенденция к снижению уровня самочувствия, активности и настроения (табл 11) При этом наиболее чувствительным к изменениям был показатель самочувствия

Показатели теста САН у подростков при различном уровне исходного вегетативного тонуса

Исходный вегетативный тонус Самочувствие, У е Активность, У е Настроение, У е

Эйтония (п = 23) 5,75 ±0,02л 5,56 ± 0,01 5,75 ±0,01л

Ваготония (п = 17) 4,73 ± 0,01*л 4,76 + 0,01 *л 5,01 ±0,03*

Симпатакотония (п = 14) 4,23 ± 0,02л 5,19 + 0,02 5,60 ±0,01

Нормальные значения теста САН 5,0-5,5 5,0-5,5 5,0-5,5

Примечание * — достоверность различия значений между группами, Л — достоверность отличия от значений нормы

Таблица 11

Показатели теста САН при различных вариантах вегетативной реактивности

Вегетативная реактивность Самочувствие, У е Активность, У е Настроение, У е

Нормальная вегетативная реактивность (п = 15) 4,87 ± 0,01Л 5,31 ±0,02 5,70+ 0,01л

Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (п = 31) 5,44 ± 0,02 5,37 ±0,01 5,49 ±0,02

Асимиатикотоническая вегетативная реактивность (п = 8) 3,50 ± 0,02 *л 4,1 ± 0,02 *л 4,4 0 ± 0,02*л

Нормальные значения теста САН 5,0-5,5 5,0-5,5 5,0-5,5

Примечание * — р < 0,05 — достоверность различия значений между группами, Л — р < 0,05 достоверность отличия от значений нормальных показателей

Личностная и ситуативная тревожность в изучаемой группе подростков с атопическим дерматитом имели ту же самую тенденцию, что и уровень самочувствия, активности и настроения Изменения личностной и ситуативной тревожности были зарегистрированы у больных с тяжелым течением заболевания и при асимпатикотонической вегетативной реактивности, свидетельствующей об истощении резерва адаптации (табл 12) Взаимосвязь показателей вегетативной реактивности и уровня тревожности была более выражена, чем взаимосвязь со степенью тяжести атопического дерматита Так, при тяжелом течении атопического дерматита было зарегистрировано повышение в 1,3 раза только личностной тревожности, при нормальном уровне ситуативной тревожности При этом уровень тревожности при асимпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы повышался в 1,5 и 1,7 раза соответственно личностной и ситуативной (табл 12)

Уровень личностной и ситуативной тревожности у подростков, страдающих атопическим дерматитом (п = 54)

Тревожность, баллы Тяжесть атопического дерматита, баллы Вегетативная реактивность, баллы Норма, баллы

средняя тяжелая нормальная гипер-симпатико-тоническая асимпа-тикотони-ческая

Личностная 38,07 + 041 48,07 ± 0,53* 42,23 ± 0,17 42,01 ± 0,34 62,0 + 0,33*л 31-44

Ситуати-ная 33,42 ± 0,42 41,0 + 0,39 36,33 ± 0,27 36,37 ± 0,21 60,23 ± 0,37*л 31-44

Примечание * — р< 0,05 — достоверность различия значений между группами, Л — р< 0,05 достоверность отточия от значений нормы

Важным этапом в работе стало изучение типов психологического «отношения к болезни» с помощью личностного опросника института им В М Бехтерева (тест ЛОБИД987) Анализ результатов теста ЛОБИ выявил у половины детей с атопическим дерматитом подросткового возраста наличие смешанных типов психологического восприятия болезни (табл 13)

Таблица 13

Психологические типы отношения к болезни у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста

Группа исследования Чистый тип Смешанный тип Неопределенный тип

Дети с атопическим дерматитом подросткового возраста N = 54 абс % абс % абс %

16 29,6 28 51,9 10 18,5

Регистрируемые «чистые типы» теста ЛОБИ у подростков с атопическим дерматитом свидетельствован! о дезадаптивном психологическом восприятии Однако у 14 из 16 больных (87,5 %) психологическая дезадаптация носила интерпсихическую направленность, что отралсало сенсибилизированное отношение к болезни, которое в большей степени связано с преморбидными свойствами личности и нарушало в основном социальное функционирование Только у одной восьмой пациентов наблюдаемой группы среди чистых типов теста ЛОБИ диагностировали интрапсихическую (эгоцентрический тип) направленность психологического восприятия, что расценивалось как «уход в болезнь» (рис 3)

25% (4) -эйфори-ческий тип

50% (8) -сенситивный тип

12,5% (2) -анозогнози-ческий тип

12,5% (2)-эгоцентрический —

Рис. 3. Структура «чистых типов» психологического восприятия болезни у детей с атопическим дерматитом подростковоговозраста (п = 16)

«Смешанные типы» психологического восприятия болезни более, чем у половины больных, были представлены тремя паттернами поведения (табл. 14).

Таблица 14

«Смешанные типы» психолог ического восприятия болезни у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста

Группа исследования Два паттерна поведения Три паттерна поведения Четыре паттерна поведения

Дети с атопическим атопическим дерматитом подросткового возраста п = 28 абс. % абс. % абс. %

6 21,4 16 57,2 6 21,4

В структуре паттернов поведения ведущими зарегистрированы типы, отражающие интерпсихическую направленность личности. Однако наряду с типами, характеризующими социальную дезадаптацию, имели место тревожный и апатический типы, которые свидетельствовали о интрапсихической направленности личности с «уходом в болезнь» (рис. 4).

Проведенное психологическое тестирование выявило взаимосвязь между тяжестью течения атопического дерматита и типами психологического восприятия болезни в изучаемой группе. У большинства (63,2 %) подростков с тяжелым течением атопического дерматита регистрировали интрапсихические паттерны поведения с преобладанием тревожного типа.

Патофизиологическая гетерогенность болезни, тесная ее взаимосвязь с соматическими заболеваниями ребенка, его психофизиологическим состоянием, когда часто формируется неблагоприятные типы реакции на болезнь, связь со спецификой семейных факторов риска, определили необходимость комплексного подхода к лечению и реабилитации этой группы детей.

% 75 60 45 30 15

\

Рис 4 Структура «смешанных типов» психологического восприятия болезни у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста (п = 28)

На фоне использования в комплексной терапии подростков на стационарном этапе психокоррегирующей терапии (артгерапия, гепггальт-терапия) в сочетании с многоуровневыми образовательными программами (больной — семья больного) были сокращены продолжительность обострения атопического дерматита на 4 ± 0,43 дня за счет нормализации субъективных признаков тяжести атопического дерматита таких, как нарушение сна и интенсивность зуда (табл 15)

Таблица 15

Динамика клинических проявлений атопического дерматита на фоне психокоррегирующей терапии у подростков, страдающих атопическим дерматитом

Группы наблюдения Индекс ЗСОИАО Площадь поражения Интенсивность клинических проявлений Зуд Степень нарушения сна

I (п = 26) До лечения 35,6 ± 2,04 25,8 ±3,83 6,8 ± 0,4 5,0 ±0,72 3,5 ± 0,52

после лечения 25,1 ± 1,54 13,1 + 2,23 5,0 ±0,3 1,1+0,2* 1,2 ±0,3*

П (п = 28) до лечения 35,7 ± 1,81 26,5 ± 2,67 6,4 ± 0,5 4,8 ± 0,9 3,9 ± 0,43

после лечения 25,3 ± 1,32 13,25 ± 2,15 5,3 ± 0,6 3,1 ± 0,4 3,1 ± 0,2

Примечание * — достоверность различия значений между группами

- -

ьи 42 9

28 6 28 в

- - 14 3

II Г ^

Таким образом, включение в комплексное лечение подростков, страдающих атопическим дерматитом, новых методов психокоррекции показало свою эффективность, способствуя последовательному решению тактических терапевтических задач на этапах реабилитации пациента, формированию активной мотивации детей с атопическим дерматитом подросткового возраста и членов их семей на осуществление программ лечения и реабилитации

ВЫВОДЫ

1 Факторами прогностически неблагоприятного течения атопического дерматита у подростков является наличие по материнской линии аллергических заболеваний (59,7 %), манифестация патологического процесса (66 %) на первом году жизни, ассоциация с женским полом (г = 0,57)

2 Индекс напряжения, характеризующий исходное состояние вегетативного тонуса у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста, меняется в зависимости от периода заболевания и не оказывает влияние на тяжесть течения заболевании

3 При атопическом дерматите у подростков выявлены различные варианты вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения При нарастании тяжести атопического дерматита выявлено снижение функциональной активности симпатоадреналовой системы с тенденцией к напряжению и быстрому истощению адаптационных резервов вегетативной нервной системы

4 «Смешанный» тип психологического реагирования на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью, характерен для 519 % детей, страдающих атопическим дерматитом подросткового возраста

5 Неблагоприятное течение атопического дерматита характеризуется снижением уровня самочувствия, активности и настроения у 84,6 % детей подросткового возраста, повышением значений личностной тревожности у 66,7 %, интрапсихическими паттернами поведения (63,2 %) с преобладанием тревожного типа, свидетельствующими об «уходе в болезнь»

6 При асимпатикотонической, вегетативной реактивности у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста снижается уровень самочувствия, активности, настроения, отмечается повышение значений личностной и ситуативной тревожности

7 Методы психокоррегирующей терапии (арттерапия, гепггальт-терапия) и многоуровневые образовательные программы, включенные в схемы лечения и реабилитации подростков с атопическим дерматитом, позволяют сократить сроки обострения заболевания на 4 ± 0,43 дня

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При атопическом дерматите у подростков в различные периоды заболевания в диагностический комплекс необходимо включать психологические тесты, отражающие прямое или косвенное отношение человека к развитию, течению, прогрессированию заболевания (тест САН, тест ЛОБИ, тест на личностную и ситуативную тревожность)

Методы психологической коррекции у подростков с атопическим дерматитом необходимо интегрировать в общий комплекс реабилитации больного, построенный на принципе семейной реабилитации

Методы групповой и индивидуальной психокоррекции должны начинаться в период обострения уже на стационарном этапе, так как значительно повышают эффективность лечебных мероприятий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Казначеева Л Ф, Мананкин Н А, Дубровина Л Н Особенности течения аллергодерматозов на современном этапе // Аллергические заболевания у детей современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации мат науч-практ конф —Новосибирск, 1998 —С 8-15

2 Нечаева Н И , Казначеева Л Ф , Ишкова Н С , Мананкин Н А, Липе Я К, Дубровина Л Н Организационные формы медицинской помощи детям, страдающим атопическими дерматитами // Аллергические заболевания у детей современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации мат науч -практ конф — Новосибирск, 1998 — С 86-93

3 Казначеева Л Ф , Молокова А В Денисов М Ю , Дубровина Л Н Клинические проявления атопического дерматита // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами Практическое руководство для врачей под редакцией проф Казначеевой Л Ф, Новосибирск, 2000 — С 19-27

4 Казначеева Л Ф , Молокова А В , Нечаева Н И, Дубровина Л Н, Мананкин Н А Реабилитация детей и подростков, страдающих атопическим дерматитом // Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами Материалы республ науч -практ конф — Сочи, 2001 — С 53

5 Дубровина Л Н , Казначеева Л Ф , Нечаева Н И , Молокова А В , Геращенко Н В, Рычкова Н А Ошибки в диагностике атопического дерматита у детей //Актуальные вопросы современной педиатрии и детской хирургии Сб тр — Новосибирск, 2002 — С 22-23

6 Дубровина Л Н , Кондаков В И, Чернышева Л И , Гассельбах Т А, Кольцов О В Микробиологический мониторинг — путь снижения риска инфекционных осложнений аллергодерматозов // Сб тр межрегион науч -практ конф «Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков» — Новосибирск, 2003 — С 26

7 Дубровина JI Н, Казначеева Л Ф , Рычкова Н А, Рогатных Е П, Молокова А В Особенности вегетативного гомеостаза и психологического статуса подростков, страдающих атопическим дерматитом // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии мат IV Рос Конгресса — Москва, 25-27 октября, 2005 — С 24

8 Молокова А В , Дубровина Л Н Нарушения реактивности бронхиального дерева и верхнего отдела пищеварительного тракта при сочетанной аллергопатологии у подростков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии мат IV Рос Контр Москва, 25-27 октября,

2005 —С 28

9 Молокова А В , Казначеева Л Ф , Дубровина Л Н Атопический дерматит у подростков особенности клинического течения // Актуальные вопросы современной медицины мат XIV науч —практ конф — Новосибирск,2004 —т III —С 20

10 Дубровина Л Н , Казначеева Л Ф, Рогатных Е П, Рычкова Н А Отношение к болезни подростков с атопическим дерматитом по данным психологического тестирования // Актуальные проблемы педиатрии мат X Конгресса педиатров России — Москва, 6-9 февраля,

2006 —С 187

11 Дубровина Л Н, Рычкова Н А, Казначеева Л Ф , Молокова А В Особенности состояния вегетативного гомеостаза у подростков, страдающих атопическим дерматитом // Актуальные проблемы педиатрии мат X Конгресса педиатров России — Москва, 6-9 февраля, 2006 — С 187

12 Дубровина Л Н , Рычкова Н А, Казначеева Л Ф , Рогатных Е П Влияние ситуационной и личностной тревожности на течение атопического дерматита у подростков //Актуальные проблемы педиатрии мат XII Конгресса педиатров России — Москва, 12-22 февраля 2008 — С 116

13 Геращенко Н В, Дубровина Л Н Особенности течения атопического дерматита у подростков из семей с наследственной отягощенностью по атонии //Актуальные проблемы педиатрии мат XII Конгресса педиатров России — Москва, 12-22 февраля 2008 — С 428

14 Казначеева Л Ф, ИшковаН С, Казначеев К С, Дубровина Л Н, Нечаева Н И Семейные принципы реабилитации детей с атопическим дерматитом // Российский аллергологический журнал — 2007 — № 3 — С 42-46

15 Дубровина Л Н, Казначеева Л Ф, Рычкова Н А Нарушения вегетативного гомеостаза у подростков с атопическим дерматитом // Вестник НГУ Серия Биология, клиническая медицина 2008 — Том 6 — Выпуск 2 — С 131-135

Соискатель Дубровина Л Н

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

ВР — вегетативная реактивность ИВТ — исходный вегетативный тонус ИН — индекс напряжения

Е — иммуноглобулины Е К ИГ —кардиоинтервалография КОП — клиноортостатическая проба

Подписано в печать 14 04 08 г Форма! 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100экз Изд № 105п/08 Заказ № 107п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29