Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Изменения вегетативной регуляции у детей с атопическим дерматитом и их диагностическая значимость в оценке тяжести заболевания

На правах рукописи

ПОЛЯТЫКИНА Ольга Владимировна

УДК(616.839-07: 616.5-001.2)-053.2

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Чемоданов Вадим Владимирович

Научный консультант

доктор медицинских наук

Филиппов Николай Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

РЫБКИН Аркадий Исаакович

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Филькина Ольга Михайловна

Ведущая организация - Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится "Л" ^-¿^т? Ил/^ 2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 2O8.Ot27.OK при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Атопический дерматит (АД) у детей является актуальным вопросом педиатрии, поскольку в структуре аллергических заболевании детского возраста он занимает ведущее место Известно, что 10 - 28 % детей разных стран страдают этой патологией (Лусс Л В ,1997, Ревякина В А , Балаболкин И И , Намазова Л С ,1998, Смирнова Г И , 1998, Кунгуров Н В , Герасимова Н М , Кохан М М , 2000, Пампу-ра А Н и соавт , 2000, Филиппов Н Е , 2001)

На современном этапе атопический дерматит у детей имеет ряд особенностей в частности, отмечается значительный рост заболеваемости в раннем возрасте, учащается переход острых форм в хронические, с последующей инвалидизаци-ей пациентов В патологический процесс наряду с кожей вовлекаются внутренние органы, все чаще регистрируются тяжелые формы и их осложнения

Эти тенденции снижают качество жизни больного ребенка и всей его семьи, способствуют формированию психосоматических нарушений (Жукова И К, 1986, Антоньев А А , Суворова К Н , 1988, Штейнлухт Т П , 1991, Торопова В П , Синявская О А , 1993, Масленникова Л В и соавт, 1998, Ревякина В А , 1998, Иванов О Ли соавт, 1999, Тихомиров А А, 1999, Кунгуров НВ, 2000, Смолкин Ю Си соавт, 2000, Львов А А , 2001, Фипиппов Н Е , 2001, Елькин В Д, 2002, Hanifin М , Rajka G, 1980, Correale С Е, Walker С , Muiphy L, 1999)

У 55 - 68 % детей, болеющих атопическим дерматитом, наблюдаются нарушения со стороны нервной системы вегетососудистая дистония, астеновегетатив-ный синдром, диэнцефальные расстройства, невротические реакции, нервно-психические отклонения, внутричерепная гипертензия (Зверькова Ф А, 1994, Смолкин ЮС и соавт, 2000, Елькин ВД, 2002, Leung D, 1999, Coreale CE, Walker С , Murphy L 1999) Несмотря на то, что исследования в этом направлении ведутся, ич результаты неоднородны и порой противоречивы (Скрипкин Ю К и соавт, 1975, Машкиллейсон АЛ и соавт, 1988, Штейнлухт ТП, 1991, Масленникова Л В и соавт, 1998, Львов А А, 2001, Sidor К, Chmielewska D, 1978, Kramer ЕМ et al, 1991, Hanifin J М, Tofle S J , 1999)

Представляется важным как можно раньше выявить имеющиеся изменения в состоянии регуляторных систем организма больного ребенка, в частности вегетативной нервной системы, оценить их адаптационные возможности, с целью правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения

Однако, применяемые методики зачастую несут косвенный или субъективный характер оценки На основании их результатов авторы оценивают состояние изменении вегетативной нервной системы как симпатические, парасимпатические и смешанные (Суворова К Ни соавт, 1989, Торопова Н П , Синявская О А , 1993, Зверькова Ф А , 1994, Меринов В А 1995, Смолкин Ю Си соавт, 2000, Пашков В А , 2000, Murphy G М et al, 1984, Leung D , 1999)

Слабым звеном в изучении атопического дерматита является отсутствие объективных диагностических критериев изменений со стороны вегетативной нервной системы в зависимости от тяжести болезни. Известные на сегодняшний день сведения о вегетативных дисфункциях при атоническом дерматите, не дают достаточно полной их оценки при различной тяжести кожного процесса. Поиск решения данной проблемы определяет актуальность исследования.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности вегетативной регуляции у здоровых детей и диагностическую значимость её изменений у больных атопическим дерматитом для оценки тяжести заболевания.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать сравнительную характеристику вегетативной регуляции у здоровых детей разного возраста и больных атопическим дерматитом по данным вариабельности ритма сердца.

2. Выявить сопряженность изменений показателей вегетативной регуляции и тяжести атопического дерматита, определить их диагностическую значимость в комплексной оценке тяжести заболевания у детей различных возрастных групп.

3. Установить характеристику типов активности надсегментарных структур вегетативной нервной системы по показателям вызванных кожных вегетативных потенциалов и её возрастные особенности у здоровых детей и больных агопическим дерматитом.

4. Определить информативность полученных значений вызванной элек-тродермальной активности и возможность их использования в качестве дополнительного маркера уровня поражения вегетативных структур.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен новый методологический подход оценки состояния вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей организма детей с атоническим дерматитом, основанный на сочетанном анализе показателей вариабельности ритма сердца и вызванных кожных вегетативных потенциалов, для объективизации тяжести атопического дерматита.

Определены возрастные особенности изменений показателей вегетативного гомеостаза здоровых детей и общие закономерности у больных атопическим дерматитом, проявляющиеся уменьшением парасимпатических, симпатических и гу-морально-метаболических вегетативных влияний при нарастании степени тяжести болезни.

Предложено использовать оценку вегетативной регуляции по показателям волновой структуры сердечного ритма в качестве объективного критерия, отражающего реакцию вегетативной нервной системы на стресс, обусловленный ночным зудом и нарушением сна у больных 3-6 лет с атопическим дерматитом.

Впервые исследованы показатели вызванной электродермальной активности у детей, дана их характеристика, выделен новый тип вызванных кожных вегетативных потенциалов, позволяющий оценить состояние надсегментарных структур вегетативной нервной системы.

Определена направленность возрастных показателей вызванных кожных вегетативных потенциалов у здоровых детей, отражающая равномерную трофо- и/ или эрготропную активность подкорковых структур, значения которых можно использовать в качестве нормативных.

Определены особенности вызванных кожных вегетативных потенциалов у больных 3-15 лет с атопическим дерматитом, которые отражают высокую патологическую активность как эрготропных, так и/или трофотропных центров и мо-тут свидетельствовать о поражении периферических вегетативных проводников, о раздражении ганглиев симпатического ствола соответствующего уровня.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Представлены критерии оценки состояния вегетативной нервной системы, основанные на анализе показателей вариабельности ритма сердца, позволяющие объективизировать диаг ностику тяжести атопического дерматита у детей.

- Апробирован метод исследования вызванной электродермальной активности у здоровых детей и больных атопическим дерматитом, позволяющий установить вовлечение надсегмент арных структур вегетативной нервной системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов в г. Санкт-Петербурге (2003г.), Втором Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" в г. Москве (2003г.), научно-практической межкафедральной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (2004г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, поданы две заявки на изобретения. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы МУЗ "Первая детская городская клиническая больница" г. Иванова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Степень тяжести атопического дерматита у детей обусловлена выраженностью клинических проявлений заболевания, сопряженных с состоянием надсег-ментарных структур вегетативной нервной системы, что обосновывает использование исследования волновой структуры сердечного ритма и вызванной электро-дермальной активности в качестве объективных критериев её диагностики.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающею 209 отечественных и 54 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 10 рисунками.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на базе ОГУЗ "Ивановская областная клиническая больница" и Ивановского областного кожно-венерологическою диспансера. Практически здоровые дети обследовались на базе лечебно-оздоровительного центра . Иваново при ДСК (Домостроительный комбинат).

В соответствии с целью и задачами работы проведено комплексное клиническое и функциональное обследование 187 детей в возрасте 3-15 лет.

Проведены общий клинический осмотр врачами специалистами для исключения сердечно-сосудистой и неврологической патологии, анкетирование для уточнения анамнестических данных.

В число обследованных основной группы наблюдения вошли 84 ребёнка с атопическим дерматитом в период обострения, с разной распространенностью клинических проявлений и степенью тяжести болезни, которые составили три

возрастные группы от 3 до 6 лет, 7-11 лет, 12-15 лет Диагноз устанавливался в соответствии с клиническими диагностическими критериями J M Hanifin и G Ra-jka (1980), а также согласно рекомендаций Научно-практической программы "Атопический дерматит лечение, диагностика и профилактика" (2000)

Контрольная группа детей состояла из 103 человек, распределенных по таким же возрастным группам, не имеющих острых, хронических заболеваний и каких-либо форм проявления аллергии

Общее соматическое обследование включало тщательное изучение данных биологического, аллергологического анамнеза, особенностей анте-, интра- и пост-натального периода, оценку наследственной предрасположенности к развитию атопического дерматита, динамику клинических симптомов заболевания, показателей общего анализа крови и мочи

Для оценки состояния вегетативной регуляции, адаптационно-приспособительных реакций организма использовался наиболее объективный и информативный метод анализа показателей вариабельности ритма сердца Технической базой метода являлся прибор «Поли-Спектр-3», который обеспечивал ввод ЭКГ во втором отведении, и персональный компьютер Pentium-III, 660 МГц Программное обеспечение осуществлялось программой «Поли-Спектр», включающей математический анализ ритма сердца по Р M Баевскому и специализированный пакет для оценки вариабельности ритма сердца методом анализа во временной области и частотными методами, разработанных фирмой «Нейрософт» (г Иваново)

Для исследования надсегментарного отдела вегетативной нервной системы применялся метод вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП), который ранее использовался только в терапевтической практике (Одинак M M , Котельников С А, Шустов Е Б, 1999) Технической базой метода являлся прибор «ВНС-Спектр-3», который обеспечивал ввод ВКВП, и персональный компьютер Pentium-HI, 660 МГц Программное обеспечение осуществлялось программой "ВНС-спектр"

Исследования здоровых детей проводили в течение одного сезона (июнь -июль), в определенные дни недели (вторник, среда), в первой половине дня (с 9 до 12 часов), в отдельном кабинете, через 10 минут после отдыха Больных атопи-ческим дерматитом - в фазе обострения Все пациенты в условиях стационара получали традиционное лечение согласно Научно-практической программе "Атопи-ческий дерматит у детей диагностика, лечение и профилактика" (2000)

Статистическую обработку полученных данных производили методом вариационного анализа Для этою использовалась программа «Microsoft Excel», с помощью которой определяли среднее (М), стандартное отклонение (s), критерий Стыодента (t), вероятность нулевой гипотезы (Р) Для вычисления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями рассчитывался коэффициент парной

корреляции (г). С целью исследования информативности полученных результатов применялся метод последовательного анализа А.Вальда (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Клинико-анамнестический анализ больных показал, что доля детей с наследственной предрасположенностью к развитию АД составила 71,6%, при этом несколько чаще по материнской линии (53,1%).

В 92% случаев пациенты имели аллергические заболевания, среди которых преобладали вазомоторный ринит и аллергический конъюнктивит. Как факторы риска развития дерматоза и его обострений нами отмечена пищевая сенсибилизация и психоэмоциональные нагрузки у 58,8% больных детей.

При изучении данных анамнеза пациентов аллергические реакции наиболее часто были связаны с пищевыми аллергенами (53,5%). В 18,8% наблюдений присутствовала пыльцевая аллергия, в 15,3% случаев выявлялась сенсибилизация к эпидермальным аллергенам, в 7,1% - бытовым. Другие аллергены регистрировались реже, их доля составила 5,7%. Фактором, усугубляющим действие тригеров, в 13,1% случаев была вакцинация, у 9,5% детей - физические нагрузки. Доля острых вирусных инфекций составила 18,6%.

У четверти обследуемых пациентов был выявлен отягощенный перинатальный анамнез, в первую очередь перинатальные гипоксически-ишемические поражения нервной системы. В частности у одного ребенка имел место гипергензион-но-гидроцефальный синдром, у двоих - судорожная готовность и у большинства больных - проявления хронической внутриутробной гипоксии плода, которые нивелировались у детей в раннем возрасте. При анализе антенатального развития детей основной группы нами установлено, что у 55,6% матерей регистрировалась та или иная патология беременности. Гестоз первой половины беременности наблюдался у 42,3% женщин, гестоз второй половины - у 37,7% матерей, нефропатия у 26,7%, анемия - у 15,6%, угроза прерывания беременности в 17,7% наблюдений. В 8,8% случаев дети были рождены путем кесарева сечения.

У 67,9% обследуемых пациентов 3-15 лет преобладала распространенная форма АД. Локализованный дерматоз в 2,3 раза чаще встречался у дошкольников. Диффузное поражение кожи во всех возрастных группах выявлялось реже, его доля в среднем составила 13,1%. При анализе распространенности кожных изменений менялась их топография с возрастом больных. У детей 3 - 6 и 7 - 11 лет очаги поражения локализовались симметрично, преимущественно в естественных складках и сгибах. Кожа лица в патологический процесс вовлекалась в 12,8% наблюдений. У подростков отмечалась более разнообразная локализация патоло!и-ческого процесса: увеличивалась частота встречаемости поражения кожи лица

(69,7%), шеи (83,6%), крупных складок тела (87,3%), внутренней поверхности бедер (56,8%), области промежности (18,5%).

В 73,7% случаев у наблюдаемых пациентов превалировало тяжелое и сред-нетяжелое течение заболевания, в равной степени, как у мальчиков, так и у девочек. На тяжесть заболевания указывало раннее начало дерматоза. Так, дебют атонического дерматита на первом году жизни наблюдался у 63,1% детей. Как правило патологический процесс был представлен в виде молочных корок, сухой или мокнущей экземы, при этом поражались отдельные участки тела. Излюбленной локализацией на период начала заболевания являлись: лицо (за исключением но-согубного треугольника), разгибательная (наружная) поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястья, туловище, ягодицы.

Развитие заболевания в возрасте с 3 до 12 лет (соответствует детской форме АД) встречалось в 14,3% случаев. Кожные высыпания в основном возникали на сгибательных поверхностях конечностей, тыле кистей, задней поверхности шеи, в локтевых и коленных сгибах. Клиническая картина начала заболевания в этом возрасте характеризовалась покраснением, сухостью, уплотнением (лихенизаци-ей), трещинами кожи.

В 79,8% случаев продолжительность заболевания была больше 5 лет. Более половины детей с АД находились на раннем (с 3-х месяцев) искусственном вскармливании, а 11,1% детей вообще не получили грудного молока и на искусственном вскармливании находились с рождения.

Основными субъективными проявлениями АД является кожный зуд и нарушения сна, которые учитывались нами при определении степени тяжести заболевания. У всех пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением АД присутствовали жалобы на кожный зуд разной степени интенсивности и нарушения сна. Однако у 11 (40,7%) из 27 детей 3-6 лет с легким течением дерматоза указанные субъективные симптомы при первоначальном обследовании не были выявлены.

Известно, что зуд кожных покровов вызывает нарушение сна и психоэмоциональный дискомфорт, ухудшает общее состояние, ведет к астенизации больных и развитию стресса. Последний сопровождается нарушениями в ВНС, которые способствуют формированию и поддержанию патологического процесса в коже и, возможно, являются одним из важных патогенетических механизмов развития АД. Можно предполагать, что изучение характера функциональных изменений ВНС при атоническом дерматите в зависимости от степени тяжести, может быть весьма перспективным. Тем более, что результаты большинства работ, посвященных изучению отдельных показателей вегетативною гомсостаза, имеют противоречивый характер.

Перед исследованием состояния адаптационных возможностей организма у больных с АД, нами изучены особенности регулирующих систем у здоровых де-

ч

тей по данным анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). Так, анализ ВРС показал наличие отчетливых парасимпатических, симпатических и нейро-гуморально-мегаболических реакций вегетативной нервной системы, что отражает степень адаптационных возможностей организма.

С возрастом детей отмечено постепенное нарастание парасимпатических, гу-морально-метаболических влияний на сердечный ритм, что свидетельствует об усилении влияния автономного контура регуляции и высших вегетативных центров Это подтверждается превалированием парасимпатической регуляции над симпатической, уменьшением частоты сердечных сокращений и индекса напряжения во всех возрастных группах. Участие парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма у дошкольников составило 38,4%, у подростков - 41,6%, а у детей в возрасте 7-11 лет показатели парасимпатических влияний достоверно преобладали, их доля составила 45,8%.

Возможно, это связано с усилением тонического возбуждения центральной вагусной иннервации, особенно к 10 - 11 годам, что приводит к большей экономности работы сердца и других внутренних органов, обеспечивая долгосрочную адаптацию и жизнедеятельность организма.

Мы полагаем, что у детей 3-6 лет менее выраженная вариабельность сердечного ритма, вероятно, обусловлена незрелостью, как центрального, так и автономного контура вегетативной регуляции.

При проведении исследования состояния регулирующих систем у больных АД во всех возрастных группах выявлена определённая закономерность. В частности, при возрастании степени тяжести заболевания снижается активность парасимпатического, симпатического и гуморально-метаболическою звена вегетативной регуляции, и в целом уменьшаются адаптационно-приспособительные возможности вегетативной нервной системы.

Однако, при анализе данных ВРС у детей 3-6 лет с легкой и средней степенью тяжести АД у 8 из 18 пациентов был выявлен низкий уровень гуморально-метаболических влияний, центральною и автономного контура вегетативной регуляции, высокий индекс напряжения, что наблюдалось у детей с тяжелым дерматитом.

Данные результаты заставили нас более тщательно проверить наличие жалоб преимущественно на зуд в ночное время у пациентов 3-6 лет с легкой и средней степенью тяжести АД. Для этого мы просили родителей пристально понаблюдать за больными в течение дня и особенно в вечерние и ночные часы. После повторного сбора информации оказалось, что у 5 из 8 детей с низкими показателями ВРС отмечены нарушения сна (беспокойство, просыпание) и преимущественно ночной кожный зуд.

Так, на основании результатов исследования ВРС, было заподозрено у ряда больных более тяжелое течение АД, один из показателей которого - кожный зуд -был выявлен только при повторном, целенаправленном наблюдении за больными детьми в ночные часы. Это позволило нам отнести данных пациентов в группу детей с более тяжелым течением заболевания.

На фоне общей тенденции снижения активности вегетативной регуляции при нарастании тяжести атопического дерматита, наблюдаются определенные взаимосвязи между особенностями регуляции и возрастом больных.

Во всех возрастных группах у детей с легкой и тяжелой степенью тяжести заболевания превалируют парасимпатикотонические регуляторные реакции, а у детей со среднетяжелым АД-симпатические.

По мере нарастания степени тяжести атопического дерматита выраженность гуморально-метаболических влияний снижается наиболее медленно, при этом их долевое участие увеличивается прямо пропорционально тяжести заболевания, что указывает на напряжение и истощение высших вегетативных центров. Так, у детей 3-6 лет и 12 - 15 лет при тяжелом атопическом дерматите вклад гуморально-метаболических реакций составил 32,8% и 33,5% соответственно. В возрасте 7 -11 лет участие нейро-гуморально-метаболических влияний меняется неоднозначно. У пациентов с легкой степенью тяжести их доля составляет 20,2%, при тяжелом атопическом дерматите - 25,8%, а при среднетяжелом течении заболевания является максимальной - 38,7%.

У больных всех возрастных групп со средним и тяжёлым течением болезни наличие хронического стресса, обусловленного постоянным зудом кожных покровов, создает высокое и стойкое напряжение регулирующих систем, срыв адаптации, что отражают низкие значения показателей спектрального анализа ВРС.

Вегетативная регуляция у больных с легкой степенью тяжести АД приближаются к таковой у здоровых детей. Не установлены достоверные различия показателей вариабельности ритма сердца во всех возрастных группах. Исключение составили дети 12-15 лет. В данной возрастной группе достоверно выше (р<0,02) гуморально-метаболические реакции у здоровых детей, а симпатические - у больных (р<0,03).

Выявленная общая тенденция показателей ВРС у здоровых и больных с легким течением заболевания свидетельствует о наличии хороших адаптационных возможностей вегетативной нервной системы и является прогностически благоприятным признаком течения патологического процесса.

У больных всех возрастных групп со средним и тяжёлым течением болезни отмечены достоверно низкие значения парасимпатических, гуморально-метаболических и симпатических влияний, чем у здоровых детей, что свидетельствует о высоком и стойком напряжении регулирующих систем, срыве адаптации.

и

связанном с хроническим стрессом, обусловленным постоянным зудом кожных покровов. Так, в спектрограммах больных с тяжелым АД во всех возрастных группах, уровень парасимпатических влияний ниже, чем у здоровых детей, в среднем в 5,8 раза, а симпатических - в 4,3 раза. Это отражает не только напряжение работы эрготропных центров, а возможно и срыв в системе регуляции.

Таким образом, посредством анализа показателей ВРС выявлена и количественно оценена реакция ВНС на стресс, обусловленный ночным зудом, нарушением сна, у наблюдаемых пациентов, а у 5 детей дошкольного возраста - уточнен диагноз и назначено соответствующее лечение.

Полученные результаты явились основанием для разработки заявки на изобретение: "Способ диагностики скрытого страдания у больных атопическим дерматитом в возрасте до 7 лет с помощью оценки показателей вариабельности ритма сердца". Способ заключается в том, что объективные показатели вариабельности ритма сердца (ТР меньше 1950 мс2, VLF меньше 850 мс2, LF меньше 500 мс2, HF меньше 600 мс ) отражают изменения в вегетативной нервной системе, рассматриваемые как показатели её реакции на стресс, обусловленный зудом и нарушением сна, что позволяет объктивизировать степень тяжести заболевания у детей дошкольного возраста.

Результаты корреляционного анализа указывают на взаимосвязь показателей вегетативной регуляции преимущественно с субъективными симптомами АД, чго отражает их патогенетическую сопряженность.

На основании исследования диагностической информативности отдельных клинических признаков заболевания и показателей анализа ВРС создана формализованная диагностическая таблица, позволяющая оценить тяжесть заболевания, включающая такие наиболее информативные клинические признаки болезни, как жалобы больного, распространенность кожного процесса, ЧСС и ИН. Однако уточнение степени тяжести дерматоза основывается, прежде всего, на таких показателях ВРС, как общая мощность спектра, так и его составляющих, особенно у детей дошкольного возраста.

Установленные закономерности изменений показателей ВРС в зависимости от степени тяжести АД позволяют дать рекомендации включения метода анализа ВРС в комплекс диагностических исследований при АД, а также использовать его показатели в качестве объективного критерия тяжести заболевания.

Для изучения состояния надсегментарных структур нами применялся метод вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП). Ранее этот метод исполь-зонался только в терапевтической практике.

При обследовании здоровых детей нами зарегистрированы два уже известных типа ВКВП. В 53,7% случаев встречался первый тип, для которого характерно

наличие трех последовательных фаз, с предшествующим латснтным периодом.

¡?

Первая связана с уменьшением потоотделения, вторая состоит из двух частей. Восходящая часть отражает усиление потоотделения, нисходящая связана с восстановлением нормального тонического уровня потоотделения. Второй тип ВКВП, при котором отсутствует вторая фаза, встречался у здоровых детей в 12,6% случаев. Кроме того, нами выявлен новый третий тип реакции ЭДА на стимул, отличающийся тем, что после латентного периода сразу начиналась вторая фаза, без отклонения кривой вниз. Его доля у здоровых детей составила 33,7%.

При первом типе ВКВП отмечена следующая тенденция: с возрастом детей наблюдалось сокращение продолжительности латентного периода, снижение амплитуды и продолжительности обеих фаз, при этом к 7 - 11 годам значения амплитуды второй фазы несколько возрастали, а к подростковому возрасту - снижались. Во всех возрастных группах показатели амплитуды и длительности второй фазы в несколько раз превосходят таковые для первой фазы. Данный тип ВКВП отражает равномерную трофотропную и эрготропную активность подкорковых структур.

Для второго типа характерны тенденции к уменьшению длительности латентного периода и увеличению амплитуды и длительности фазы. Согласно литературным данным второй тип ВКВП отражает преобладание парасимпатической активности подкорковых структур.

При третьем типе ЭДА с возрастом детей отмечена тенденция к увеличению продолжительности латентного периода и амплитуды второй фазы на фоне сокращения длительности последней. Новый тип характеризует, по нашему мнению, быструю реакцию нервной системы на раздражитель и передачу информации по афферентным и эфферентным путям к эффекторному органу (потовым железам).

Учитывая отсутствие при данном типе ВКВП первой фазы, можно предположить, что ответная реакция ЭДА на стимул сразу проявляется увеличением потоотделения. Это, в свою очередь, отражает высокую активность надсегментарных эрготропных центров, в первую очередь гипоталамических. Поэтому, можно резюмировать, что для здоровых детей с третьим типом ответной реакции ЭДА характерно преобладание симпатикотонической активности подкорковых структур.

В результате проведённого исследования нами выявлены не только новый тип реакции ЭДА в ответ на стимул у здоровых детей, но и определены значения ВКВП у здоровых, которые могут быть использованы как контрольные показатели для оценки состояния вегетативной нервной системы, прежде всего ее надсегмен-тарного отдела, а также, вероятно, для контроля эффективности лечения у больных детей.

Полученные результаты исследования явились основанием для разработки заявки на изобретение: "Способ диагностики состояния надсегментарных структур

вегетативной нервной системы у детей методом вызванных кожных вегетативных потенциалов".

При изучении вызванной электродермальной активности у детей с АД выявлено, что первый тип ВКВП, как и у здоровых детей, является для них наиболее характерным. Второй тип ВКВП в 1,6 раза чаще встречается у детей с АД, а доля выявленного нами нового третьего типа ВКВП у больных составляет 11,9%, что в 2,8 раз реже, чем у здоровых детей.

При сравнении показателей ВКВП (1, 2, 3 типов) с таковыми у здоровых детей были получены достоверные различия во всех возрастных группах.

Отличительной особенностью первого типа ВКВП у больных АД было преобладание показателей латентного периода, амплитуды и длительности фаз вызванной ЭДА над таковыми у здоровых. Эти данные указывают на высокую активность гипоталамических центров (переднего и заднего отделов), которые вызывают активацию парасимпатических и симпатических реакций соответственно. Данная реактивность подкорковых структур у больных с атопическим дерматитом обусловлена длительным перманентным поступлением в высшие вегетативные центры патологической импульсации как с больного органа - кожи, так и с имму-нокомпетентных клеток.

Для второго и третьего типов ВКВП у детей с АД характерны были низкие амплитуды, более длительные фазы и показатели ЛП, чем у здоровых. Данные типы отражают соответственно парасимпатикотоническую и симпатическую активность подкорковых структур, их низкие амплитуды свидетельствуют об истощении вегетативных центров, указывают на нарушение проводимости по постганг-лионарным симпатическим волокнам руки и, возможно, поражение периферических вегетативных проводников. У больных для получения вызванного ответа ЭДА требуется большее количество времени, чем у здоровых детей, что связано с относительной рефрактерностью подкорковых структур.

Результаты корреляционного анализа показателей ВКВП и клинических параметров АД показали наличие сильных, обратных по направленности корреляционных связей отдельных показателей вызванной электродермальной активности у больных преимущественно с субъективными симптомами заболевания (кожный зуд и нарушения сна), что указывает на патогенетические механизмы формирования данных признаков.

Таким образом, резюмируя результаты проведенного научного труда, можно сказать, что установленные закономерности изменения показателей ВРС в зависимости от степени тяжести АД позволяют дать рекомендации включения метода анализа ВРС в комплекс диагностических мероприятий при данном заболевании.

Полученные значения ВКВП у здоровых детей могут использоваться в качестве контрольных показателей при исследовании вегетативной нервной системы.

н

Исследование состояния надсегментарных структур у детей с АД методом ВКВП отражает их патологическую активность. Учитывая, что каждый параметр кривой ВКВП связан с определенной топографической зоной соматовегегативного судомоторного рефлекса и происходящими в ней процессами, и сопоставляя это с полученными результатами ВКВП у пациентов с АД, можно предположить уровень поражения (нарушений) нервной системы

ВЫВОДЫ

1. Особенностями показателей сердечного ритма у здоровых детей 3-15 лет является наличие отчетливых парасимпатических, симпатических и нейро-гуморально-метаболических реакций вегетативной нервной системы, что отражает степень адаптационных возможностей организма.

С возрастом детей отмечено нарастание парасимпатических, гуморально-метаболических реакций, свидетельствующих об усилении влияний автономного контура регуляции и высших вегетативных центров, что подтверждается превалированием парасимпатического отдела вегетативной регуляции над симпатическим, уменьшением частоты сердечных сокращений и индекса напряжения. Выраженность парасимпатических и гуморально-метаболических воздействий у подростков наибольшая. У дошкольников отмечается снижение регулирующих влияний вегетативной нервной системы, обусловленное незрелостью, как симпатического звена, так и автономного контура вегетативной регуляции.

2. У больных с атопическим дерматитом отмечаются нарушения вегетативною гомеостаза и адаптационных возможностей организма по данным анализа вариабельности ритма сердца, коррелирующие с клиническими показателями тяжести заболевания: при возрастании степени тяжести атонического дерматита снижается уровень как парасимпатических, так и симпатических влияний вегетативной регуляции и в целом уменьшаются адаптационно-приспособительные возможности нервной системы.

3. По мере возрастания тяжести заболевания, уменьшается доля гумо-рально-метаболического регулирования, что связано с истощением высших вегетативных центров. Во всех возрастных группах у детей с легким и тяжелым течением атопического дерматита превалирующими вегетативными регуляторными реакциями являются парасимпатические, а у детей со средней степенью тяжести -симпатические влияния.

4. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с легким течением заболевания приближаются к таковым у здоровых детей, что указывает на сохранность адаптационных ресурсов вегетативной нервной системы, являясь благоприятным признаком течения патологического процесса

Низкие показатели общей мощности спектра и его составляющих у больных атоническим дерматитом следует рассматривать как реакцию вегетативной нервной системы на стресс, обусловленный ночным зудом или нарушением сна, давать ей количественную оценку, особенно у детей 3-6 лет.

5.Результаты корреляционного анализа подчеркивают взаимосвязь показателей вегетативной дисрегуляции преимущественно с субъективными симптомами заболевания, что отражает их патогенетическую сопряженность, служит основанием для включения метода анализа вариабельности ритма сердца в комплекс диагностических исследований при атопическом дерматите, а также использования его показателей в качестве дополнительного объективного критерия тяжести заболевания.

6. У здоровых детей имеют место три типа ответной реакции электро-дермальной активности, отличающиеся фазностью и возрастными особенностями, а полученные результаты исследования вызванных кожных вегетативных потенциалов можно использовать для оценки нервной системы, прежде всего её надсег-ментарного отдела.

При первом типе с возрастом детей сокращается время латентного периода, снижаются амплитуды и продолжительности обеих фаз. Во всех возрастных группах показатели амплитуды и длительности второй фазы в несколько раз превосходят таковые первой фазы. Данный тин вызванных кожных вегетативных потенциалов у здоровых детей отражает равномерную трофо- и эрготропную активность подкорковых структур.

При втором типе отмечается тенденция к уменьшению времени латентного периода, прямо пропорциональная зависимость показателей первой фазы: при возрастании амплитуды увеличивается сё длительность. Этот тип отражает преобладание парасимпатикотонической активности подкорковых структур.

При третьем типе с возрастом детей увеличивается время латентного периода, а показатели второй фазы имеют обратно пропорциональную зависимость: нарастание амплитуды сопровождается сокращением длительности, что отражает преобладание симпагикотонической активности подкорковых структур.

7. У больных атоническим дерматитом первый тип вызванной электро-дермальной активности имеет более длительный, чем у здоровых, латентный период, продолжительность которого с возрастом пациентов увеличивается, а также тенденцию к уменьшению всех показателей обеих фаз. Показатели данного типа у больных значительно преобладают над таковыми у здоровых детей, это указывает на высокую активность гипоталамических центров, которые вызывают активизацию симпатических и парасимпатических реакций.

1С

8. Для второго и третьего типов у больных характерны низкие амплитуды, более длительные фазы и показатели латентных периодов, чем у здоровых детей.

С возрастом больных значения показателей первой фазы второго типа снижаются, а продолжительность латентного периода увеличивается, то есть наблюдается парасимпатическая направленность функционирования надсегментарных структур, поддерживаемая активностью гипоталамических центров, усиливающих потоотделение.

При третьем типе имеется тенденция к увеличению времени латентного периода и показателей второй фазы с возрастом детей. Показатели третьего типа у больных атопическим дерматитом указывают на резкое снижение активности и истощение вегетативных центров, могут свидетельствовать о нарушении проводимости по постганглионарным симпатическим волокнам руки, поражении периферических вегетативных проводников, раздражении ганглиев симпатического ствола соответствующего уровня.

9. Наличие силоной обратной по направленности корреляционной связи между отдельными показателями вызванной электродермгльной активности, зудом и нарушениями сна позволяют говорить об их патогенетической взаимообусловленности, а также указывает на возможность включения метода вызванных кожных вегетативных потенциалов в диагностический алгоритм обследования больных с атопическим дерматитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации диагностики тяжести течения атопического дерматита у детей, для оценки состояния вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей организма ребенка предлагается использовать формализованную диагностическую таблицу, в которой информативность отдельных клинических признаков дополняют показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

2. Для уточнения состояния надсегментарных структур нервной системы у больных агоническим дерматитом в качестве дополнительного метода исследования следует использовать оценку показателей электродермальной активности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Вариабельность сердечного ритма в комплексной диагностике активности атопического дерматита у детей//Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ, Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003 г. - Т. 1. -СПб., 2003. - С.214 (Соавт. В.В.Чемоданов, Н.Е.Филлипов, Б.Г.Сафронов).

2. Особенности вариабельности ритма сердца у детей с атопическим дерматитом //Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г. - М., 2003. - С.20-21 (Соавт. Б.Г.Сафронов).

3. Особенности функциональной активности вегетативной нервной системы у детей с атопическим дерматитом// Вестник Ивановской медицинской академии. - 2004. - Т. 8 , № 3-4. - С. 52 - 54 (Соавт. В.В.Чемоданов, Б.Г.Сафронов).

4. Вариабельность ритма сердца у детей с атопическим дерматитом в зависимости от степени тяжести // Сибирский государственный медицинский университет «Естествознание и гуманизм» - Сборник науч. работ под редакцией проф., д.б.н. H.H. Ильинских. - Т. 1, № 1. - С.39 (Соавт. Б.Г. Сафронов).

ПОЛЯТЫКИНА Олы а Владимировна

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени КАНДИДАТАмедицинских наук

Подписано в печать 24 12 04 Формат 60x84 1/16 Печ Л 1 25 Усл печ Л 1,1 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Мнздрава России

153012, г Иваново, пр ФЭнгельса,8

/

,1'П

Л Г 'О

L

актуальность научного исследования

Атопический дерматит (АД) у детей является актуальным вопросом педиатрии, поскольку в структуре аллергических заболеваний детского возраста он занимает ведущее место. Известно, что 10 - 28 % детей разных стран страдают этой патологией (Лусс Л.В.Д997; Ревякина В.А., Балабол-кин И.И., Намазова Л.С.,1998; Смирнова Г.И., 1998; Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М., 2000; Пампура А.Н. И соавт., 2000; Филиппов Н.Е., 2001).

На современном этапе атопический дерматит у детей имеет ряд особенностей: в частности, отмечается значительный рост заболеваемости в раннем возрасте, учащается переход острых форм в хронические, с последующей инвалидизацией пациентов. В патологический процесс наряду с кожей вовлекаются внутренние органы, все чаще регистрируются тяжелые формы и их осложнения.

Эти тенденции снижают качество жизни больного ребенка и всей его семьи, способствуют формированию психосоматических нарушений (Жукова И.К., 1986; Антоньев А.А., Суворова К.Н., 1988; Штейтшухт Т.П., 1991; Торопова В.П., Синявская О.А., 1993; Масленникова J1.B. и соавт., 1998; Ревякина В.А., 1998; Иванов O.JI. и соавт., 1999; Тихомиров А.А., 1999; Кунгуров Н.В., 2000; Смолкин Ю.С. и соавт., 2000; Львов А.А., 2001; Филиппов Н.Е, 2001; Елькин В.Д., 2002; Hanifin М., Rajka G., 1980; Corréale С.Е., Walker С., Murphy L„ 1999).

У 55 — 68 % детей, болеющих атопическим дерматитом, наблюдаются нарушения со стороны нервной системы: вегетососудистая дистония, ас-теновегетативный синдром, диэнцефальные расстройства, невротические реакции, нервно-психические отклонения, внутричерепная гипертеизия

Зверькова Ф.А.Д994; Смолкин Ю.С. и соавт., 2000; Елькин В.Д., 2002; Leung D, 1999; Coreale С.Е., Walker С., Murphy L. 1999).

Несмотря на то, что исследования в этом направлении ведутся, их результаты неоднородны и порой противоречивы (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1975; Машкиллейсон A.JI. и соавт., 1988; Штейнлухт Т.П., 1991; Масленникова JI.B. и соавт., 1998; Львов A.A., 2001; Sidor К. Chmielevvska D., 1978; Kramer Е.М. et al., 1991; Hanifm J.M., Tofle S.J, 1999).

Представляется важным как можно раньше выявить имеющиеся изменения в состоянии регуляторных систем организма больного ребенка, в частности ВНС, оценить их адаптационные возможности, с целью правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.

Однако, применяемые методики зачастую несут косвенный или субъективный характер оценки. На основании их результатов авторы оценивают состояние изменений ВНС как симпатические, парасимпатические и смешанные (Суворова К.Н. и соавт., 1989; Торопова Н.П. Синявская O.A., 1993; Зверькова Ф.А., 1994; Меринов В.А.1995; Смолкин Ю.С. и соавт., 2000; Пашков В.А., 2000; Murphy G.M. et al., 1984; Leung D, 1999).

Слабым звеном в изучении АД является отсутствие объективных диагностических критериев изменений со стороны В1ТС в зависимости от тяжести болезни. Известные на сегодняшний день сведения о вегетативных дисфункциях при АД, не дают достаточно полной их оценки при различной тяжести кожного процесса с учетом возраста больных.

Поиск решения данной проблемы определяет актуальность исследования. цель научного исследования

Выявить особенности вегетативной регуляции у здоровых детей и диагностическую значимость её изменений у больных атоническим дерматитом для оценки тяжести заболевания. задачи научного исследования

1. Дать сравнительную характеристику вегетативной регуляции у здоровых детей разного возраста и больных атопическим дерматитом по данным вариабельности ритма сердца.

2. Выявить сопряженность изменений показателей вегетативной регуляции и тяжести атопического дерматита, определить их диагностическую значимость в комплексной оценке тяжести заболевания у детей различных возрастных групп.

3. Установить характеристику типов активности надсегментар-ных структур вегетативной нервной системы по показателям вызванных кожных вегетативных потенциалов и её возрастные особенности у здоровых детей и больных атопическим дерматитом.

4. Определить информативность полученных значений вызванной электродермальной активности и возможность их использования в качестве дополнительного маркера уровня поражения вегетативных структур. научная новизна исследования

Предложен новый методологический подход оценки состояния вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей организма детей с атопическим дерматитом, основанный на сочетанном анализе показателей вариабельности ритма сердца и вызванных кожных вегетативных потенциалов, для объективизации тяжести атопического дерматита.

Определены возрастные особенности изменений показателей вегетативного гомеостаза здоровых детей и общие закономерности у больных атопическим дерматитом, проявляющиеся уменьшением парасимпатических, симпатических и гуморально-метаболических влияний вегетативной регуляции при нарастании степени тяжести болезни.

Предложено использовать оценку вегетативной регуляции по показателям волновой структуры сердечного ритма в качестве объективного критерия, отражающего реакцию вегетативной нервной системы на стресс, обусловленный ночным зудом и нарушением сна у больных 3-6 лет с ато-пическим дерматитом.

Впервые исследованы показатели вызванной электродермалъной активности у детей, дана их характеристика, выделен новый тип вызванных кожных вегетативных потенциалов, позволяющий оценить состояние над-сегментарных структур вегетативной нервной системы.

Определена направленность возрастных показателей вызванных кожных вегетативных потенциалов у здоровых детей, отражающая равномерную трофо- и/ или эрготропную активность подкорковых структур, значения которых можно использовать в качестве нормативных.

Определены особенности вызванных кожных вегетативных потенциалов у больных 3-15 лет с атопическим дерматитом, которые отражают высокую патологическую активность как эрготропных, так и/или трофо-тропных центров и могут свидетельствовать о поражении периферических вегетативных проводников, о раздражении ганглиев симпатического ствола соответствующего уровня.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены критерии оценки состояния вегетативной нервной системы, основанные на анализе показателей вариабельности ритма сердца, позволяющие объективизировать диагностику тяжести атопического дерматита у детей.

Апробирован метод исследования вызванной электродермальной активности у здоровых детей и больных атоническим дерматитом, позволяющий установить вовлечение надсегментарных структур ВНС. апробация работы

Результаты работы доложены на Первом Российском конгрессе дер-матовенерологовов в г. Санкт-Петербурге (2003 г.), Втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в г. Москве (2003 г.), научно-практической межкафедральной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (2004 г.). внедрение результатов работы

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, поданы две заявки на изобретения. Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы МУЗ «Первая детская городская клиническая больница» г. Иванова. положения, выносимые на защиту

Степень тяжести атопического дерматита у детей обусловлена выраженностью клинических проявлений заболевания, сопряженных с состоянием надсегментарных структур вегетативной нервной системы, что обосновывает использование исследования волновой структуры сердечного ритма и вызванной электродермальной активности в качестве объективных критериев её диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями показателей сердечного ритма у здоровых детей 3 - 15 лет является наличие отчетливых парасимпатических симпатических и нейро-гуморально-метаболических реакций вегетативной нервной системы, что отражает степень адаптационных возможностей организма.

С возрастом детей отмечено нарастание парасимпатических, гумо-рально-метаболических реакций, свидетельствующих об усилении влияний автономного контура регуляции и высших вегетативных центров, что подтверждается превалированием парасимпатического отдела вегетативной регуляции над симпатическим, уменьшением частоты сердечных сокращений и индекса напряжения. Выраженность парасимпатических и гумораль-но-метаболических воздействий у подростков наибольшая. У дошкольников отмечается снижение регулирующих влияний вегетативной нервной системы, обусловленное незрелостью, как симпатического звена, так и автономного контура вегетативной регуляции.

2. У больных с атопическим дерматитом отмечаются нарушения вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей организма по данным анализа вариабельности ритма сердца, коррелирующие с клиническими показателями тяжести заболевания: при возрастании степени тяжести атопического дерматита снижается уровень как парасимпатических, так и симпатических влияний вегетативной регуляции и в целом уменьшаются адаптационно-приспособительные возможности нервной системы.

3. По мере возрастания тяжести заболевания, уменьшается доля гуморально-метаболического регулирования, что связано с истощением высших вегетативных центров регуляции. Во всех возрастных группах у детей с легким и тяжелым течением атопического дерматита превалирующими вегетативными регуляторными реакциями являются парасимпатические, а у детей со средней степенью тяжести - симпатические влияния.

4. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с легким течением заболевания приближаются к таковым у здоровых детей, что указывает на сохранность адаптационных ресурсов вегетативной нервной системы, являясь благоприятным признаком течения патологического процесса.

Низкие показатели общей мощности спектра и его составляющих у больных атопическим дерматитом следует рассматривать как реакцию вегетативной нервной системы на стресс, обусловленный ночным зудом или нарушением сна, давать ей количественную оценку, особенно у детей 3 — 6 лет.

5.Результаты корреляционного анализа подчеркивают взаимосвязь показателей вегетативной дисрегуляции преимущественно с субъективными симптомами заболевания, что отражает их патогенетическую сопряженность, служит основанием для включения метода анализа вариабельности ритма сердца в комплекс диагностических исследований при атопическом дерматите, а также использования его показателей в качестве дополнительного объективного критерия тяжести заболевания.

6. У здоровых детей имеют место три типа ответной реакции электродермальной активности, отличающиеся фазносггью и возрастными особенностями, а полученные результаты исследования вызванных кожных вегетативных потенциалов можно использовать для оценки прежде всего надсегменггарного отдела нервной системы.

При первом типе с возрастом детей сокращается время латентного периода, снижаются амплитуды и продолжительности обеих фаз. Во всех возрастных группах показатели амплитуды и длительности второй фазы в несколько раз превосходят таковые первой фазы. Данный тип вызванных кожных вегетативных потенциалов у здоровых детей отражает равномерную трофо- и эрготропную активность подкорковых структур.

При втором типе отмечается тенденция к уменьшению времени латентного периода, прямо пропорциональная зависимость показателей первой фазы: при возрастании амплитуды увеличивается её длительность. Этот тип отражает преобладание парасимпатикотонической активности подкорковых структур.

При третьем типе с возрастом детей увеличивается время латентного периода, а показатели второй фазы имеют обратно пропорциональную зависимость: нарастание амплитуды сопровождается сокращением длительности, что отражает преобладание симпатикотонической активности подкорковых структур.

7. У больных атопическим дерматитом первый тип вызванной электродермальной активности имеет более длительный, чем у здоровых, латентный период, продолжительность которого с возрастом пациентов увеличивается, а также тенденцию к уменьшению всех показателей обеих фаз. Показатели данного типа у больных значительно преобладают над таковыми у здоровых детей, это указывает на высокую активность гипотала-мических центров, которые вызывают активизацию симпатических и парасимпатических реакций.

8. Для второго и третьего типов у больных характерны низкие амплитуды, более длительные фазы и показатели латентных периодов, чем у здоровых детей.

С возрастом больных значения показателей первой фазы второго типа снижаются, а продолжительность латентного периода увеличивается, то есть наблюдается парасимпатическая направленность функционирования надсегментарных структур, поддерживаемая активностью гипоталамиче-ских центров, усиливающих потоотделение.

При третьем типе имеется тенденция к увеличению времени латентного периода и показателей второй фазы с возрастом детей. Показатели третьего типа у больных атопическим дерматитом указывают на резкое снижение активности и истощение вегетативных центров, могут свидетельствовать о нарушении проводимости по постганглионарным симпатическим волокнам руки, поражении периферических вегетативных проводников, раздражении ганглиев симпатического ствола соответствующего уровня.

9. Наличие сильной обратной по направленности корреляционной связи между отдельными показателями вызванной электродермальной активности, зудом и нарушениями сна позволяют говорить об их патогенетической взаимообусловленности, а также указывает на возможность включения метода вызванных кожных вегетативных потенциалов в диагностический алгоритм обследования больных с атопическим дерматитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации диагностики тяжести течения атонического дерматита у детей, для оценки состояния вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей организма ребенка предлагается использовать формализованную диагностическую таблицу, в которой информативность отдельных клинических признаков дополняют показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

2. Для уточнения состояния надсегментарных структур нервной системы у больных атопическим дерматитом в качестве дополнительного метода исследования следует использовать оценку показателей электро-дермальной активности.