Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса при атопическом дерматите у подростков

На правЩ рукописи

□□3455952

Дубровина Людмила Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ АТОНИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ПОДРОСТКОВ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ЙЕН«8

Томск —

2008

003455952

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Казначеева Лариса Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

Нагаева Татьяна Александровна Рябиченко Татьяна Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан -

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л. И. Тюкалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Атопический дерматит входит в число наиболее распространенных аллергических заболеваний среди детей. Распространенность атопи-ческого дерматита составляет в экономически развитых странах от 10 до 28 %, в России от 5,2 % до 15,5 % (Студеникин М. Я,1998; Лысикова И. В., Jlycc Л. В., 2000; Дергач В. В., 2001; Хаитов P. M и соавг., 2002; Кондюрина, Е. Г., Зеленская В. В., 2005; Балаболкин И. И., 2005; Asher M. I., Williams H., 1999, 2004; Weiland S. К. et all. 1999, 2003). Среди подростков в странах Европы распространенность атопического дерматита составляет от 9,7 % до 11,7 %. (Leund R., et all., 1997; Anderson H. R, et al., 2004).

Увеличение удельного веса атопического дерматита в структуре детской заболеваемости с 3 % до 18 % (Ревякина В. А.,1998, 1999; Файзуллина Р. М., 1999; Сергеев Ю. В.2002; Bengt Bjorsen et al, 1997; Miraglia M, 2002), сочетание в 40-60 % случаев с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, конъюнктивитом, формирование к подростковому возрасту у 50-70 % больных резистентности к лечению и у 5-10 % инвалидизирующих форм, придают еще большую значимость изучаемой проблеме (Торопова Н. П. и соавт, 1993; Ка-значеева Л. Ф. и соавт, 2000, 2004; Короткий. Н. Г, 2003; Kisslinq S. et al, 1993; Wutrich В, 1999; Sampson H. A, 2001).

В ряде эпидемиологических исследований показано, что особенности течения атопического дерматита во многом связаны с возрастом, полом, климато-географи-ческими факторами, техногенными воздействиями, условиями жизни семьи. В отдельных исследованиях изучалась роль функциональных нарушений центральной нервной, вегетативной, иммунной и других систем в патогенезе атопического дерматита (Торопова Н. П. и соавт, 1993; Кушуров Н. В, 2000; Казначеева Л. Ф, 2002; Пампура А Н„ 2002; Короткий Н. Г, 2003; Смирнова Г. И, 2004). При этом у 87,9 % детей с АД обнаруживаются вегетативные дисфункции (Эрдеси С. И. и соавт, 1992; Сгуденикин M. Я, Балаболкин И. И, 1998; Молокова А В, 2003; Leung D, 1999). Однако, результаты исследований функциональных нарушений вегетативной нервной системы, состояния симпато — адреналовой системы на этапах формирования АД у детей неоднородны, порой противоречивы (Городецкий Б. А, 1989; Торопова Н. П, Синявская О. А. 1993; Машкиллейсон А. Л. и соавт, 1998;. Смол-кин Ю. С, 2000; Антропов Ю. Ф. 2005; Полятыкина О. В, 2005; Hanifin J. M, Tofle S. J, 1999).

Отдельные исследования состояния психосоматического профиля детей, страдающих атопическим дерматитом, выявили тревожно — фобические, ас-тено-субдепрессивные, истерические проявления, нарушения поведения (Торопова Н. П, 1993; Калашников Б. С, 2001; Подгорнов Д В, 2006). Их роль в развитии, течении атопического дерматита не выяснена, нет исследований определяющих корреляционные связи между изменениями вегетативного статуса и психосоматическими нарушениями, тогда как именно в подростковом периоде на фоне иейрогуморальной, эндокринной перестройки организма, атопический дерматит может иметь различные варианты течения: от вялотекущих тяжелых форм до полного выздоровления, что определило цель настоящего исследования.

Цель работы: Установить характер течения атопического дерматита во взаимосвязи с состоянием вегетативной нервной системы и психосоматическими особенностями детей подросткового возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления, спектр сенсибилизации, ведущие триггерные факторы, характерные для больных атопическим дерматитом подросткового возраста.

2. Оценить состояние вегетативной регуляции (исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности) у подростков, страдающих атопическим дерматитом.

3. Изучить отдельные характеристики внутриличностного конфликта у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста.

4. Выявить сопряженность дисфункций вегетативной нервной системы с характеристиками внутриличностного конфликта и особенностями течения атопического дерматита у детей подросткового возраста.

5. Оценить эффективность включения методов психокоррегирующей терапии, (арттерапия, гештальдг-терапия) в комплекс лечебных мероприятий у подростков, в периоде обострения атопического дерматита.

Научная новизна работы. В работе представлены особенности течения атопического дерматита у детей подросткового возраста в зависимости от характера питания, состояния вегетативного гомеостаза, психосоматических особенностей ребенка.

Впервые определена роль нарушений вегетативной нервной системы в течении атопического дерматита у подростков, в частности показано, что тяжесть течения атопического дерматита у детей подросткового возраста связана с реактивностью вегетативной нервной системы.

Впервые установлено, что у подростков, страдающих атопическим дерматитом, сформированы «смешанные» психологические паттерны с преимущественно интерпсихической направленностью поведения, что нарушает социальную адаптацию детей этой возрастной категории. Только при тяжелом течении атопического дерматита встречаются паттерны поведения с интрапси-хической направленностью, свидетельствующие об «уходе в болезнь».

Практическая значимость. При проведении исследований получены новые данные о сопряженности дисфункций вегетативного гомеостаза, психологических особенностей, с характером течения атопического дерматита у детей подросткового возраста. Психологическое тестирование внедрено в клиническую практику для определения прогноза клинического течения атопического дерматита у подростков. Полученные данные используются как дополнительный критерий для оценки риска развития тяжелых форм атопического дерматита у подростков и при разработке индивидуальных программ профилактики обострения и реабилитации при неблагоприятном течении атопического дерматита у подростков.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Новосибирского областного аллергодерматозного центра (МУЗ ДГКБ № 1, г. Новосибирск), районных аллергологов- иммунологов, детских дерматологов.

Основные результаты исследования включены в процесс подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета. Данные исследования включены в практическое руководство для врачей «Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами» под редакцией проф. Л. Ф. Казначеевой Новосибирск 2000 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для подростков с атопическим дерматитом характерно сохранение значимости пищевой аллергии, наличие пыльцевой и поливалентной аллергии. Ведущими триггерными факторами обострения атопического дерматита в подростковом возрасте являются: пищевые продукты, в том числе содержащие консерванты, ирританты, стрессовые ситуации.

2. При атопическом дерматите у детей подросткового возраста тяжесть течения не имеет взаимосвязи с параметрами исходного вегетативного тонуса и коррелирует с различными вариантами вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.

3. Характер течения атопического дерматита у детей подросткового возраста связан с отдельными характеристиками внутриличностного конфликта (уровень самочувствия, активности, настроения, тревожности, сформировавшийся психологический паттерн отношения к болезни). При нарастании тяжести атопического дерматита выявляется интрапсихическая направленность психологического статуса, свидетельствующая об « уходе в болезнь».

4. Включение методов психокоррегирующей терапии (гештальдг-терапия, артгерапия) в комплекс лечебных мероприятий у подростков в периоде обострения атопического дерматита является эффективным.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации» Новосибирск 1998; Республиканской научно-практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами» Сочи, 2001; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков» Новосибирск, 2003; Межрегиональной научно-практической конференции «Народонаселение Сибири в 3-м тысячелетии: проблемы семьи, женщин, детства» Новосибирск, 2004; 14 городской научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 2004; Обществе детских врачей Новосибирской области, 2006 г.; X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006; Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков» Сочи, 2006.

Личный вклад автора. Материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования и описанием клинической характеристики обследованных больных, главы с результатами собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 344 источника (из них 201 отечественных, 143 зарубежных). Работа иллюстрирована 10 рисунками и 55 таблицами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета.

Автор выражает глубокую благодарность своему учителю и научному руководителю д. м. н., проф. Л; Ф. Казначеевой, сотрудникам кафедры госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета, врачам МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Новосибирска, клиническому психологу МУЗ ДГКБ № 1 г. Новосибирска Рогатных Е. П.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 103 подростка (51 мальчик и 52 девочки) с атопическим дерматитом. Обследование, лечение, диспансерное наблюдение и реабилитация проводились в Областном аллергодерматозном центре МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Новосибирска, главный врач — заслуженный врач РФ, к. м. н. Мананкин Н. А..

Средний возраст больных наблюдаемой группы составил 13,2 ± 0,13 лет.

Критериями включения в исследование являлись:

— подростки, страдающие атопическим дерматитом легкой, средней и тяжелой степени заболевания;

— добровольное информированное согласие пациентов или их родителей на проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включая методы психологического тестирования и психокоррегирующую терапию;

— период обострения атопического дерматита;

— регулярное диспансерное наблюдение.

Критериями исключения являлись:

— подростки с атопическим дерматитом в случае обострения сопутствующей патологии;

— период ремиссии заболевания;

— осложненное течение атопического дерматита (вторичное инфицирование кожи);

— нерегулярное диспансерное наблюдение и невыполнение рекомендаций врача.

Контрольную группу составили 34 практически здоровых подростка в возрасте 13,7 ± 2,3 лет (мальчиков — 15 (44,1 %), девочек — 19 (55,9 %). Отбор в группу здоровых проводился по результатам диспансерного обследования учащихся средней школы № 136 г. Новосибирска. Все дети на момент обследования не предъявляли жалоб, имели нормальное физическое развитие в соответствии с центильным методом, не имели местных очагов инфекции и хронических заболеваний. В предшествующие 3 месяца подростки не болели острыми респираторными заболеваниями.

Обследование больных проводилось с использованием общеклинических, лабораторных, иммунологических, функциональных методов (клинический осмотр ребенка, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, копроовоцистоскопия, иммунологическое обследование с определением уровня общего ^ Е, иммуноглобулинов классов А, М, О, аллерген-специфических ^ Е, определением функций Т-клеточного, В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета (НСТ-тест), бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, фиброгастродуоденоскопия, дуоденальное зондирование, электрокардиография и ультразвуковое исследование внутренних органов (по показаниям).

Определение специфических иммуноглобулинов класса Е (к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (тест-система для определения аллерген-специфичных IgE антител человека (IgE-a/т-ИФТС) (НПО «Микроген-Аллерген», г. Ставрополь).

Клинический диагноз отражал основное заболевание и сопутствующую патологию. Клинический диагноз был сформулирован с учетом рекомендаций ВОЗ, Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в соответствии с рекомендациями Всероссийской научно-практической программы «Ато-пический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000), Согласительным документом Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004, научно-практической программы «Атонический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004).

Оценку клинических проявлений атопического дерматита в период обострения проводили на основании системы SCORAD (1997) — scoring of atopic dermatitis (шкала атопического дерматита). Учитывали площадь поражения, интенсивность кожного процесса, выраженность зуда и степень нарушения сна. Площадь (S) поражения определяли по правилу девяток. Интенсивность поражения кожи — по сумме баллов 6 признаков: 1) эритема, 2) отек/папулооб-разование, 3) мокнутие/корки. 4) экскориации, 5) лихенификация, 6) сухость. Каздый из объективных признаков оценивали от 0 до 3 баллов (0 — «отсутствие», 1 — «легкий», 2 — «средний», 3 — «тяжелый»). Субъективные признаки (зуд и нарушение сна) оценивали по десятибальной шкале по среднему значению за последние 3 дня/ночи. Индекс SCORAD вычисляли по формуле: SCORAD = S/5 + 3,5 х интенсивность + субъективные симптомы.

Оценка вегетативного гомеостаза

При оценке вегетативного гомеостаза применяли комплексный подход, включающий определение исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивали по диагностической таблице Вейна (1981), модифицированной для детского возраста М. Б. Кубергер и Н. А. Белоконь, (1987). Выделяли эйтонию, ваготонию, симпатикотонию и смешанный исходный вегетативный тощ е.

Кардиоинтеравалография (КИГ). КИГ (Баевский Р. М., 1979, Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987) использовали для оценки вегетативной реактивности (BP). Регистрацию и обработку R-R интервалов проводили с помощью программно-аппаратного комплекса на основе IBM PS/AT 486 («Медиком», г. Таганрог). Оценку вегетативной реактивности, характеризующей направленность и степень изменения функционирования вегетативной нервной системы, проводили по соотношению индекса напряжения в положении «лежа» (ИН1) к данному показателю в положении ребенка «стоя» (ИН2), сразу после его перехода из положения «лежа» в вертикальное положение. Показатели КИГ сравнивали с возрастными нормами для подростков (Соболева Е. А. 1984 г.). Выделяли нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность.

Клжортостатическая проба (КОП) (F. Schellong., Анохин П. К., 1980, Вейн А. М., 1981, модификация по Т. М. Голиковой 1981). КОП использовали для оценки характера вегетативного обеспечения деятельности и адаптивной перестройки сердечно-сосудистой системы при перемене положения. Оценку данных КОП производили по характерным колебаниям пульса, систолического и диасто-лического давления в зависимости от исходного уровня данных показателей. Выделяли варианты вегетативного обеспечения: нормальный, гиперсимпатикотони-ческий, асимпагикотонический, гипердиастолический, симпатикоастенический.

Оценка психологического статуса

В оценке психологического статуса использовали методики, отражающие те аспекты психологического состояния человека, которые имели прямое или косвенное отношение к развитию, течению, прогрессированию заболевания.

Методика «САН» (Головей JI.. А., Рыбалко Е. Ф., 2002) — использовалась для оперативной оценки психологического настроя. Тест оценивает три психологических состояния: самочувствие, активность и настроение по 30 парам противоположных характеристик, по которым определялась степень актуализации той или иной характеристики состояния пациента. При анализе полученные баллы группировали в соответствии с ключом в три категории и подсчитывали количество баллов по каждой из них. В диапазоне 5,0 — 5,5 баллов состояние пациента оценивалось как нормальное. Оценки, превышающие 4,0 балла, свидетельствовали о благоприятном состоянии пациента, оценки ниже 4,0 баллов — о неблагоприятном состоянии. При анализе функционального состояния учитывались не только значения отдельных показателей теста «САН», но и их соотношение, так как при нарастании напряжения соотношения между ними изменяются за счет относительного снижения самочувствия и активности по сравнению с настроением.

Диагностика ситуативной и личностной тревожности

В оценке ситуативной и личностной тревожности использовали шкалу самооценки тревожности Ч. Д. Спилбергера, адаптированную Ю. Д. Ханиным (1976). Данный тест позволил дифференцированно измерить тревожность как личностное свойство (уровень личностной тревожности), и как состояние (уровень ситуативной тревожности). При интерпретации результатов применяли следующие оценки тревожности: высокую ситуативную и личностную тревожность определяли при сумме баллов от 45 и выше, умеренную — от 31 до 44 баллов, низкую — до 30 баллов.

Психологические типы отношения к болезни

Тест «ЛОБИ» (Личностный опросник Бехтеревского института, 1983) — использовался для оценки отношения пациента к болезни. Опросник состоит из 12 наборов фраз-утверждений, касающихся различных аспектов системы отношений обследуемого с хроническим соматическим заболеванием к его болезни и лечению. Диагностировались следующие типы отношений [Личко А. Е., Иванов И. Я., 1980]: гармоничный (Г), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А), неврастенический (Н), обсессивно-фобический (О), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), эйфорический (Ф), анозогнозический (3), эргопатический (Р), паранойяльный (П).

Представленный спектр методов исследования позволял в полном объеме решить поставленные в настоящей работе задачи. В качестве методов психо-

логической коррекции у подростков с АД использовались методики арттера-пии, гештальт — терапии. Занятия с подростками проводились клиническим психологом МУЗ ДГКБ № 1 г. Новосибирска Рогатных Е. П.

Полученные результаты исследования обработаны способом вариационной статистики с помощью современной вычислительной техники. Анализировались средняя величина вариационного рада (М), ошибка средней величины (± т). Оценка значимости различий проводилась по одному выделенному признаку для средних величин с помощью критерия Стьюдента (0. За достоверные принимались различия значений при р < 0,05, тем самым минимальная достоверность различий составляла 95 %. Наряду с этим в работе проведен математический анализ парных корреляционных взаимосвязей результатов кли-нико-инструментальных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследуемой группе в соответствии с международной шкалой БСОЯАБ выделяли атопический дерматит легкой степени тяжести (22,3 % — 23 ребенка), средней (42,7 % — 44 ребенка) и тяжелой степени (34,9 % — 36 детей).

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям в наблюдаемой группе (п = 103) была выявлена у 77 подростков (74,7 %). В большинстве случае (в 57,1 % п = 44), как у девушек (52,3 % п = 23), так и у юношей (47,7 % п = 21), выявлялась отягощенность по линии матери, у 20 больных — по линии отца (25,9 %), у 13 пациентов и по линии матери, и по линии отца (16, 8 %). В зависимости от тяжести течения атопического дерматита в представленной группе структура наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям была различна. При легком течении атопического дерматита наследственная предрасположенность встречалась у трети пациентов (34,7 %). Для среднетяжелого и тяжелого течения атопического дерматита был характерен высокий процент наследственной предрасположенности к атопии (81,8 % и 91,6 % соответственно).

При иммунологическом обследовании больных с атопическим дерматитом содержание в сыворотке крови общего иммуноглобулина Е составило 443,6 ± 32,1 МЕ/л, при норме до ЮОМЕ/л. Определение специфических ^ Е выявило у большинства больных (84-81,5 %) наличие пищевой сенсибилизации. Пыльцевая сенсибилизация регистрировалась у трети подростков (34, 9 %). Более чем у половины детей (68,9 %) спектр сенсибилизации был поливалентным. Сочетание пыльцевой и пищевой сенсибилизации встречалось у 21 (20,3 %), пыльцевой, пищевой, эпидермальной и бытовой у 23 (22,3 %), пыльцевой, пищевой и бытовой у 16 (15,5 %).

Среди причин обострения атопического дерматита у подростков ведущим являлся пищевой фактор, но отмечено нарастание значимости таких факторов, как стресс и контакт с ирритантами (табл. 1). Не всегда данные аллергологиче-ского обследования полностью совпадали с выявленными при сборе анамнеза триггерными факторами. Отмечена значимость таких триггерных факторов как консервированные, ароматизированные продукты питания, газированные напитки, чипсы, ирританты, в том числе: декоративная косметика и другие косметические средства, не предназначенные для ухода за атопичной кожей, средства бытовой химии, инсекгные препараты.

Таблица 1

Причины обострения атопического дерматита у подростков

Причинные факторы Количество больных

абсолютное %

Продукты питания 59 57,3

Ирританты 42 40,7

Стресс 23 22,3

Контакт с синтетическими моющими средствами 8 7,8

Контакт с пыльцой растений 6 5,8

Контакт с домашней пылью 3 2,9

Лекарственные препараты 2 1,94

ОРВИ 2 1,94

У 68 (66,0 %) детей манифестация атопического дерматита имела место в возрасте до 1 года. При раннем дебюте атопического дерматита тяжелое течение заболевания в подростковом возрасте зарегистрировано более чем у половины подростков (55,9 %), при этом, после длительной ремиссии пик заболевания приходился на 6 лет в 26,6 % случаев и у 38,2 % пациентов — на подростковый период. В равной доле формировалось среднетяжелое и легкое течение патологического процесса (23,5 % и 20,6 % соответственно).

При дебюте АД в возрасте старше года доля больных с формированием тяжелого течения атопического дерматита уменьшалась и имела место только у трети больных (35,7 % и 30,7 % соответственно).

Редкие обострения (1-2 в год) зарегистрированы у 53 (51,5 %) подростков с атопическим дерматитом; обострения 3-4 в год — у 34 (33 %) пациентов; у 16 подростков (15,5 %) заболевание протекало либо с неполными ремиссиями, либо без ремиссий. Сезонность обострения прослеживалась только у больных с редкими обострениями: в осенне-зимний период у 33 (62,3 %) больных, в весенне-летний — у 20 (37,7 %) подростков.

При оценке тяжести течения атопического дерматита в зависимости от пола выявлено более тяжелое течение заболевания у девушек (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика тяжести течения атопического дерматита у подростков в зависимости от пола (п = 103)

Пол Легкое Среднее Тяжелое

абс (п) 1 % абс (п) % абс (п) %

Юноши (п = 51) 15 29,4 22 43,2 14 27,4

Девушки (п = 52) 8 15,4* 22 42,3 22 42,3*

Примечание. * — достоверность различия значений в зависимости от пола по (-критерию Огьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

Выявленная тенденция подтверждалась и при рассмотрении клинических проявлений атопического дерматита. Диффузные формы в 2 раза чаще встречались у девушек (у 36 из 52 — 69,2 %), при этом эпизоды частичной или полной эритродермии выявлялись у 12,6 % пациенток. Ограниченные формы в

2 раза чаще регистрировали у юношей (у 33 из 51 — 64,7 %). У девушек площадь поражения в 1,7 раза, интенсивность клинических проявлений в 1,3 раза, зуд в 1,5 раза, степень нарушения сна в 1,8 раза, индекс БСОНАО в 1,3 раза превышали значения перечисленных показателей у юношей (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика клинических проявлений атопического дерматита в зависимости от пола

Клинические проявления атошиеского дерматита Площадь поражения Интенсивность клинических проявлений Зуд Степень нарушения сна Индекс SCORAD

% Баллы Баллы Баллы Баллы

Юноши (п = 51) 15,6 ± 1,58 6,1 ±0,14 4,4 ±0,12 2,2 ± 0,23 32,7 ± 2,18

Девушки (п = 52) 26,6 ±2,46* 7,9 ± 0,28* 6,4 ± 0,08* 3,9 ±0,25* 43,9 ±4,21*

Примечание. * — достоверность различия значений в зависимости от пола по t-кри-тершо Стьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

При анализе течения патологического процесса со стороны кожи у девушек в возрастном аспекте учитывался фактор становления овариально — маточного цикла, отражающий изменения эндокринных взаимоотношений в периоде пубертата. Было выделено 3 группы девушек: группа I — с отсутствием менархе (п = 14); группа II — с наличием менархе при неустановившемся цикле (п = 30) и группа III — с наличием регулярного менструального цикла (п = 8). При сравнении клинических проявлений атопического дерматита в группе I и группах II и III были найдены различия, подтверждающие более тяжелый воспалительный процесс у девушек с наступившим менархе. При этом отмечалось достоверное нарастание как субъективных, так и объективных критериев тяжести индекса SCORAD (табл. 4), с акцентом на увеличении такого показателя как площадь поражения кожи (р < 0,05).

Таблица 4

Характеристика клинических проявлений у девушек с атопическим дерматитом в зависимости от возраста

Клинические проявления атопического дерматита Площадь поражения Интенсивность клинических проявлений Зуд Степень нарушения сна Индекс SCORAD

% баллы баллы баллы баллы

Группа I (п = 14) 19,3 ± 1,42* 6,6 ±0,1* 4,5 ±0,02* 2,9 ± 0,21* 35,7 ±2,21*

Группа II (п = 30) 28,7 ± 1,92** 8,7 ±0,22 5,6 ±0,14 4,2 ±0,34 47,9 ±3,28

Группа III (п = 8) 38,4±2,21Л 7,9 ± 0,21Л 5,4 ± 0,09Л 3,8 ± 0,45Л 46,4 ± 3,57Л

Примечание. * — различие значений между группами I и П, ** — между грушам II и Ш,л — между группами Ш и I по ^критерию Стьюдента., с уровнем достоверности р < 0,05.

При изучении исходного вегетативного тонуса у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста, преобладающим являлся ваготонический тип. Реже всего встречался смешанный тип исходного вегетативного тонуса (рис. 1).

14,6% смешанный тип

20,4% эйтония

27,1% симпатикотония

37,9% ваготония

Рис. 1. Варианты исходного вегетативного тонуса у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста (п = 103)

В зависимости от периода заболевания менялся ИН, отражающий исходное состояние вегетативной нервной системы. Почти у половины (п = 47-45,6 %) подростков с атопическим дерматитом в период обострения регистрировали эйтонию, у трети больных встречался ваготонический вариант (п = 34-33 %), у каждого пятого — симпатикотонический вариант (п = 22-21,4 %). При этом данные анализа свидетельствовали о различном вкладе парасимпатического и симпатического отделов в вегетативный гомеостаз. Так у 39 из 47 больных эйтонию в период обострения можно было считать относительной и связанной с одновременной активацией как симпатического, так и парасимпатического звеньев, у 18 больных симпатикотошоо — с преобладанием симпатического вклада при сохраняющемся уровне парасимпатических влияний вегетативной нервной системы (табл. 5).

Таблица 5

Динамика исходного вегетативного тонуса у подростков, страдающих атопическим дерматитом (по данным КИГ)

Период заболевания Ваготония Симпатикотония Эйтония

абс. (п) относ. % абс. (п) относ. % абс. (п) относ. %

Период обострения 34 33,0* 22 21,4 47 45,6*

Период ремиссии 53 51,5 24 23,3 26 25,2

Примечание. * — достоверность различий в зависимости от периода заболевания по критерию 1-Стьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

При изучении параметров исходного вегетативного тонуса в зависимости от пола были найдены различия. Если доли ваготонического и смешанного вариантов среди юношей и девушек были практически одинаковыми, то симпа-тикотонический вариант преобладал у девушек, а эйтония в 4 раза чаще встречалась у юношей.

Несмотря на полученную обратную корреляционную связь (г = -0,56) между активностью парасимпатического звена вегетативной нервной системы и степенью тяжести заболевания, анализ показателей субъективных и объективных критериев тяжести атопического дерматита и исходного вегетативного тонуса, проведенный с использованием метода кардиоинтервалографии и схемы Вейна, убедительных данных о взаимосвязи исходного вегетативного тонуса и тяжести атопического дерматита у подростков не выявил (табл. 6).

Таблица 6

Показатели субъективных и объективных критериев тяжести атопического дерматита у подростков с различными типами исходного вегетативного тонуса

Исходный вегетативный тонус по ИН Индекс 5С(ЖАБ Площадь поражения Интенсивность клинических проявлений Зуд Степень нарушения сна

% Баллы Баллы Баллы Баллы

Эйтония п = 37 40,9 + 2,91 22,9 ± 2,97 7,9 ±0,51 5,1 ±0,44 3,3 ± 0,45

Ваготония п = 32 36,6 ± 1,9 20,3 ± 3,15 6,9 ± 0,60 4,7 ±2,71 3,0 ± 2,87

Симпатикотония п = 20 35,6 ± 5,04 18,1 ±3,83 7,1 ±0,98 4,5, ±0,72 3,4 ±0,52

Примечание. * — достоверность различий в зависимости от периода заболевания по критерию 1-Стьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

У подростков с атопическим дерматитом наиболее часто регистрировалась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность. Однако доля гипер-симпатикотонической и асимпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы в период ремиссии снижалась (в 1,4 и 3 раза соответственно) при повышении доли нормальной вегетативной реактивности (табл. 7).

Таблица 7

Распределение вегетативной реактивности у подростков с атопическим дерматитом (п = 103)

Вегетативная реактивность Период атопического дерматита

период обострения п /(%) период ремиссии п/(%)

Нормальная 31(30,1) 43 (41,7)*

Гиперсимпатикотоническая 63 (61,2) 53 (55,4)

Асимпатикотоническая 9 (8,7) 3 (2,9)*

Примечание. * — достоверность различий в зависимости от периода заболевания по критерию Ютьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

Анализ вегетативной реактивности в зависимости от тяжести течения ато-пического дерматита показал преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности при среднетяжелом и легком течении атопического дерматита. В то время как у больных с тяжелым течением атопического дерматита преобладала нормальная вегетативная реактивность (табл. 8)

Таблица 8

Показатели вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалогра-фии в зависимости от тяжести атопического дерматита (п = 94)

Вегетативная реактивность Степень тяжести атопического дерматита

Легкая п = 22 (I) Средняя п = 42(П) Тяжелая П = 30 (Ш)

Нормальная 5 (22,7 %) 7 (16,7 %)* 13 (43,3 %)л

Гиперсимпатикотоническая 15 (68,2 %) 34 (80,9 %)* 14 (46,7 %)л

Асимпатикотоническая 2(9,1 %) 1 (2,4 %) 3 (10 %)

Примечание. * — достоверность различий между группами Пи Ш, л — достоверность различий между группами Ш и I по критерию Юшодента с уровнем значимости р < 0,05.

Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы по данным клинортостатической пробы выявила ту же тенденцию (табл. 9). У четверти (23,8 %) подростков период обострения характеризовался слабостью симпатических влияний, что при ведущем ваготоническом варианте исходного вегетативного статуса характерно для тяжелого течения атопического дерматита у пациентов.

Таблица 9

Показатели вегетативного обеспечения по данным клинортостатической пробы в зависимости от тяжести атопического дерматита п = 60

Вегетативное обеспечение Степень тяжести атопического дерматита

Легкая п = 15 (I) Средняя п = 24 (II) Тяжелая п = 21 (Ш)

Нормальное 12 (80 %)* 10 (41,6 %)** 4(19,1 %)л

Гиперсимпатикотоническое 2 (13,3 %)* 12 (50 %) 12 (57,1 %)л

Асимпатикотоническое 0 1 (4,2 %)** 3 (14,3 %)

Гипердиастолическое 0 1 (4,2 %) 0

Симпатикоастеническое 1 (6,7 %) 0 2 (9,5 %)

Примечание. * — достоверность различий между группами I и П, ** — достоверность различий между группами П и Ш, л — достоверность различий между группами Ш и I по критерию 1-Стьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

При изучении психологического состояния подростков, страдающих ато-пическим дерматитом, была найдена обратная корреляционная зависимость между тяжестью течения заболевания (г = -0,56) и уровнем самочувствия (тест САН). Так у больных с тяжелым течением атопического дерматита показатели теста САН ниже среднегрупповых значений были зарегистрированы в 84,6 %, в то время как в группе подростков со среднетяжелым течением заболевания

уровень самочувствия, активности и настроения был выше среднегрупповых значений в 71,4 %.

Анализ показателей теста САН в зависимости от вариантов исходного вегетативного тонуса показал разнонаправленные изменения в психологическом статусе подростков, что еще раз подтверждает, что исходный тонус вегетативной нервной системы не оказывает влияние равно как на тяжесть течения ато-пического дерматита, так и на уровень самочувствия, активности и настроения (табл. 10).

Таблица 10

Показатели теста САН у подростков при различном уровне исходного вегетативного тонуса

Исходный вегетативный тонус Самочувствие Активность Настроение

(У- е.) (У-е.) (У-е.)

Эйгония (и = 23) I 5,75 ± 0,02*Л 5,56 ±0,01* 5,75 ± 0,01*л

Ваготония (п = 17) II 4,73 + 0,01 **л 4,76 ± 0,01**А 5,01 + 0,03**

Симпатикотония III Сп = 14) 4,23 ± 0,02***л 5,19 ± 0,02*** 5,60 ±0,01***

Нормальные значения теста САН 5,18 ±0,04 5,26 ± 0,01 5,5 + 0,02

Примечание. * — достоверность различия значений между группами I и II, ** — между грушами II и Ш, ***-между группами Ш и I, Л — от значений нормы по критерию Ютьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

Таблица 11

Показатели теста САН при различных вариантах вегетативной реактивности

Вегетативная реактивность Самочувствие Активность Настроение

(У- е.) (У- е.) (у. е.)

Нормальная (п = 15) I 4,87 ± 0,01*Л 5,31 ±0,02 5,70 ± 0,01л

Гиперсимпатикотоническая (п = 31) II 5,44 + 0,02** 5,37 ±0,01** 5,49 ±0,02**

Асимпатикотоническая (п = 8) III 3,50 ± 0,02 ***л 4,1 ±0,02 ***л 4,4 0 ± 0,02***л

Нормальные значения теста САН 5,18+0,04 5,26 ±0,01 5,5 ± 0,02

Примечание. * — достоверность различия значений между группами I и II, ** — между группами П и Ш, *** — между группами Ш и I, Л — от значений нормы по критерию Югьюдента с уровнем значимости р < 0,05.

При асимпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы, была зарегистрирована тенденция к снижению уровня самочувствия, активности и настроения (табл. 11). При этом наиболее чувствительным к изменениям был показатель самочувствия.

Таблица 12

Уровень личностной и ситуативной тревожности у подростков, страдающих атопическим дерматитом (п = 54)

Тревож-

Тяжесть атопического _дерматита_

средняя

Вегетативная реактивность

Нормальная

Гиперсим-патикото-ническая

Асимпати-котониче-ская

Норма

Личностная

38,07 ±0,41

48,07 ±0,53*

42,23 ±0,17

42,01+0,34

62,0 ±0,33*

37,6 ±0,27

Ситуативная

33,42 ±0,42

41,0 ±0,39

36,33 ±0,27

36,37 + 0,21

60,23+0,37*

37,6 ±0,27

Примечание: * — различия со значениями нормы по критерию Югьюдента с уровнем достоверности р < 0,05.

Личностная и ситуативная тревожность в изучаемой группе подростков с атопическим дерматитом имели ту же самую тенденцию, что и уровень самочувствия, активности и настроения. Изменения личностной и ситуативной тревожности были зарегистрированы у больных с тяжелым течением заболевания, а также при асимпатикотонической вегетативной реактивности, свидетельствующей об истощении резерва адаптации (табл. 12). Взаимосвязь показателей вегетативной реактивности и уровня тревожности была более выражена, чем взаимосвязь показателей вегетативной реактивности со степенью тяжести атопического дерматита. Так, при тяжелом течении атопического дерматита было зарегистрировано повышение в 1,3 раза только личностной тревожности при нормальном уровне ситуативной тревожности. При этом уровень тревожности при асимпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы повышался в 1,5 и 1,7 раза соответственно личностной и сшуативной (табл. 12).

Важным этапом в работе стало изучение типов психологического «отношения к болезни» с помощью личностного опросника инстшута им. В. М. Бехтерева (тест ЛОБИД987). Анализ результатов теста ЛОБИ выявил у половины детей с атопическим дерматитом подросткового возраста наличие смешанных типов психологического восприятия болезни (табл. 13).

Таблица 13

Психологические типы отношения к болезни у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста

Группа исследования Чистый тип Смешанный тип Неопределенный тип

абс. % абс. % абс. %

Дети с атопическим дерматитом подросткового возраста. N = 54 16 29,6 28 51,9 10 18,5

Регистрируемые «чистые типы» теста ЛОБИ у подростков с атопическим дерматитом свидетельствовали о дезадапгивном психологическом восприятии. Однако, у 14 из 16 больных (87,5 %) психологическая дезадаптация носила интерпсихическую направленность, что отражало сенсибилизированное отноше-

ние к болезни, которое в большей степени связано с преморбвдными свойствами личности и нарушало в основном социальное функционирование. Только у одной восьмой пациентов наблюдаемой группы среди чистых типов теста ЛОБИ диагностировали интрапсихическую (эгоцентрический тип) направленность психологического восприятия, что расценивалось как «уход в болезнь» (рис. 2).

12,5% (2) - ^0% (8) -сенситивный

тип

Рис. 2. Структура «чистых типов» психологического восприятия болезни у детей с атопическим дерматитом подростковоговозраста (п = 16)

Смешанные типы» психологического восприятия болезни более, чем у половины больных, были представлены тремя паттернами поведения (табл. 14).

Таблица 14

«Смешанные типы» психологического восприятия болезни у детей с с атопическим дерматитом подросткового возраста.

Группа исследования Два паттерна поведения Три паттерна поведения Четыре паттерна поведения

абс. % абс. % абс. %

Дети с атопическим атопическим дерматитом подросткового возраста п = 28 6 21,4 16 57,2 6 21,4

В структуре паттернов поведения ведущими являлись типы, отражающие интерпсихическую направленность личности. Однако, наряду с типами, характеризующими социальную дезадаптацию, имели место тревожный и апатический типы, которые свидетельствовали об интрапсихической направленности личности с «уходом в болезнь» (рис. 3). ( Проведенное психологическое тестирование выявило взаимосвязь между тяжестью течения атопического дерматита и типами психологического восприятия болезни в изучаемой группе. У большинства (63,2 %) подростков с ' тяжелым течением атопического дерматита регистрировали интрапсихические I паттерны поведения с преобладанием тревожного типа.

Рис. 3. Структура «смешанных типов» психологического восприятия болезни у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста (п = 28)

I

Патофизиологическая гетерогенность болезни, тесная ее взаимосвязь с психофизиологическим состоянием ребенка, с частым формированием неблагоприятных типов реакции на болезнь, связь со спецификой семейных факторов риска, определили необходимость комплексного подхода к лечению и реабилитации этой группы детей.

На фоне использования в комплексе лечебных мероприятий стационарного этапа методов психокоррегирующей терапии (арттерапия, гештальт-терапия) в сочетании с многоуровневыми образовательными программами (больной — семья больного) — группа I, отмечено сокращение продолжительности обострения атопического дерматита на 4 ± 0,43 дня, за счет более быстрой нормализации субъективных признаков тяжести атопического дерматита, таких как нарушение сна и интенсивность зуда (табл.15), по сравнению с результатами лечения пациентов группы II, где при прочих равных условиях психокорреги-рующая терапия не проводилась, Длительности госпитализации в обеих группах была равной и составила 26 ± 2,3 дня.

Таким образом, включение в комплексное лечение подростков, страдающих атопическим дерматитом, методов психокоррекции способствует последовательному решению тактических терапевтических задач на этапах реабилитации пациента, формированию активной мотивации детей с атопическим дерматитом подросткового возраста и членов их семей на осуществление программы лечения и реабилитации.

Таблица 15

Динамика клинических проявлений атонического дерматита на фоне психокоррегнрующей терапии у подростков, страдающих атоническим дерматитом

Группы наблюдения Индекс 8С01Ш) Площадь поражения Интенсивность клинических проявлений Зуд Степень нарушения сна

I группа (п = 26) до лечения 35,6 ± 2,04 25,8 ± 3,83 6,8+0,4 5,0 ± 0,72 3,5 ± 0,52

после лечения 20,6 ± 1,54 13,1 ±2,23 4,2 ± 0,3 1,1 ±0,2* 1,2 ±0,3*

II группа (п = 28) до лечения 35,7 ± 1,81 26,5 ± 2,67 6,4 ±0,5 4,8 + 0,9 3,9 ± 0,43

после лечения 25,3 + 1,32 13,2 ±2,15 5,1 ±0,6 3,1 + 0,4 3,1 ±0,2

Примечание. * — достоверность различия значений между группами по критерию Ь Стьюденга с уровнем значимости р < 0,05.

ВЫВОДЫ

1. Для подростков с атопическим дерматитом характерным является сохранение пищевой (81,5 %), пыльцевой (34,9 %), наличие поливалентной аллергии (68,9 %). Ведущими триггерными факторами обострения атопическото дерматита в подростковом возрасте у 57,3 % пациентов являются пищевые продукты, в том числе, содержащие консерванты, у 40,7 % — ирританты, у 22,3 % стрессовые ситуации. Волнообразное течение атопического дерматита с обострением в 6-7 летнем возрасте отмечено у 36,8 % подростков. Сезонность обострения отмечается у 51,5 % подростков с атопическим дерматитом.

2. При атопическом дерматите у подростков выявлены различные варианты вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения. При нарастании тяжести атопического дерматита регистрируется снижение функциональной активности симпатоадреналовой системы с тенденцией к напряжению и быстрому истощению адаптационных резервов вегетативной нервной системы; взаимосвязи между вариантами исходного вегетативного тонуса и тяжестью течения заболевания не найдено.

3. «Смешанный» тип психологического реагирования на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью формируется у 51,9 % подростков, страдающих атопическим дерматитом. Тяжелое течение атопического дерматита характеризуется снижением уровня самочувствия, активности и настроения у 84,6 % детей подросткового возраста, повышением значений личностной тревожности у 66,7 %, интрапсихическими паттернами поведения (63,2 %) с преобладанием тревожного типа, свидетельствующими об «уходе в болезнь».

4. При асимпатикотонической, вегетативной реактивности у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста снижается уровень самочувствия, активности, настроения, отмечается повышение значений личностной и ситуативной тревожности.

5. Методы психокоррегирующей терапии (артгерапия, гештальт-терапия) и многоуровневые образовательные программы, включенные в схемы лечения и реабилитации подростков с атопическим дерматитом, начиная с этапа стационара, позволяют сократить сроки обострения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая полученные данные о сопряженности дисфункций вегетативного гомеостаза, психосоматических особенностей подростков с характером течения атопического дерматита необходимо:

1. С целью индивидуализации лечебных программ у подростков с атопическим дерматитом при сборе анамнеза выявлять ведущие триггерные факторы, в том числе характер питания, контакт с ирритантами, наличие психотравми-рующих ситуаций.

2. Включать в диагностический комплекс методы исследования вегетативной нервной системы (кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба) в сочетании с психологическими тестами (тест САН, тест ЛОБИ, тест на личностную и ситуативную тревожность), отражающими прямое или косвенное отношение пациента к развитию, течению, прогрессированию заболевания. Анализ состояния вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса подростка позволяет выделить группу риска по формированию тяжелого течения заболевания, индивидуализировать программы лечения у детей этой возрастной группы.

3. По результатам обследования в комплекс лечебных мероприятий у подростков, страдающих атопическим дерматитом, необходимо, начиная с этапа стационара, включать индивидуальные или групповые занятия с клиническим психологом (арттерапия, гештальдг-терапия), что позволяет значительно сократить сроки и тяжесть обострения атопического дерматита.

4. Необходимо включение должности клинического психолога в штатное расписание отделений стационаров и поликлиник, для обеспечения преемственности в работе стационарного этапа и этапа поликлинической реабилитации, поскольку гармонизация вегетативного обеспечения и методы групповой и индивидуальной психологической коррекции, интегрированные в общий комплекс реабилитации подростков с атопическим дерматитом способствуют улучшению состояния больных и повышают эффективность лечебных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казначеева, Л. Ф. Особенности течения аллергодерматозов на современном этапе / Л. Ф. Казначеева, Н. А. Мананкин, Л. Н. Дубровина // Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации: материалы науч-пракг. конф. — Новосибирск, 1998. — С. 8-15.

2. Нечаева, Н. И. Организационные формы медицинской помощи детям, страдающим атопическими дерматитами / Н. И. Нечаева, Л. Ф. Казначеева, Н. С. Ишкова, Н. А. Мананкин, Я. К. Липе, Л. Н. Дубровина // Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации: материалы науч-пракг. конф. —Новосибирск, 1998. — С. 86-93.

3. Казначеева, Л. Ф. Клинические проявления атопического дерматита / Л. Ф. Казначеева, А. В. Молокова, М. Ю. Денисов, Л. Н Дубровина // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Практическое

руководство для врачей под редакцией проф. Казначеевой JI. Ф., Новосибирск 2000, —С. 19-27.

4. Казначеева, JI. Ф. Реабилитация детей и подростков, страдающих агопиче-ским дерматитом / JI. Ф. Казначеева, А. В. Молокова, Н. И. Нечаева, Л. Н. Дубровина, Н. А. Мананкин // Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами: материалы рес-публ. науч.-практ. конф. — Сочи, 2001. — С. 53.

5. Дубровина, Л. Н. Ошибки в диагностике атонического дерматита у детей / Л. Н. Дубровина, Л. Ф. Казначеева, Н. И. Нечаева, А. В. Молокова, Н. В. Геращенко, Н. А. Рычкова // Актуальные вопросы современной педиатрии и детской хирургии: Сб. тр. — Новосибирск, 2002. — С. 22-23.

6. Дубровина, Л. Н. Микробиологический мониторинг — путь снижения риска инфекционных осложнений аллергодерматозов / Л. Н. Дубровина, В. И. Кондаков, Л. И. Чернышева, Т. А. Гассельбах, О. В. Кольцов // Сб. тр. межрегион. науч.-пракг. конф. «Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков» — Новосибирск, 2003. — С. 26.

7. Дубровина, Л. Н. Особенности вегетативного гомеостаза и психологического статуса подростков, страдающих атопическим дерматитом / Л. Н. Дубровина, Л. Ф. Казначеева, Н. А. Рычкова, Е. П. Рогатных, А. В. Молокова// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Рос. Конгресса. — Москва, 25-27 октября, 2005. — С. 24.

8. Молокова, А. В. Нарушения реактивности бронхиального дерева и верхнего отдела пищеварительного тракта при сочетанной аллергопатологии у подростков / А. В. Молокова, Л. Н. Дубровина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Рос. Конгр Москва, 25-27 октября, 2005. — С. 28.

9. Молокова, А. В. Атопический дерматит у подростков: особенности клинического течения / А. В. Молокова, Л. Ф. Казначеева, Л. Н. Дубровина // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XIV науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2004. — т. III. — С. 20.

10. Дубровина, Л. Н. Отношение к болезни подростков с атопическим дерматитом по данным психологического тестирования / Л. Н. Дубровина, Л. Ф. Казначеева, Е. П. Рогатных, Н. А. Рычкова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы X Конгр. педиатров России. — Москва, 6-9 февраля, 2006. — С. 187

И. Дубровина, Л. Н. Особенности состояния вегетативного гомеостаза у подростков, страдающих атопическим дерматитом / Л. Н. Дубровина, Н. А. Рычкова, Л. Ф. Казначеева, А. В. Молокова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы X Конгр. педиатров России. — Москва, 6-9 февраля, 2006. — С. 187.

12. Дубровина, Л. Н. Влияние ситуативной и личностной тревожности на течение атопического дерматита у подростков. / Л. Н. Дубровина, Н. А. Рычкова, Л. Ф. Казначеева, Е. П. Рогатных // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XII Конгр. педиатров России. — Москва, 12-22 февраля 2008. — С. 116.

13. Геращенко, Н. В. Особенности течения атопического дерматита у подростков из семей с наследственной отягощенностью по атопии У Н. В. Геращенко, Л. Н. Дубровина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XII Конгр. педиатров России. — Москва, 12-22 февраля 2008. — С. 428.

14. Дубровина, Л. Н. Рациональная терапия и уход за кожей детей с атопическим дерматитом / Л. Н. Дубровина, К С. Казначеев, Л. Ф. Казначеева, А В. Мо-

локова, Н. А. Рычкова // Русский медицинский журнал. — 2005. — том 13. № 5. — С. 252-256.

15. Казначеева, Л. Ф. Семейные принципы реабилитации детей с атопиче-ским дерматитом / Л. Ф. Казначеева, Н. С. Ишкова, К. С. Казначеев, Л. Н. Дубровина, Н. И. Нечаева // Российский аллергологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 42-46.

16. Дубровина, Л. Н. Нарушения вегетативного гомеостаза у подростков с атопическим дерматитом / Л. Н. Дубровина, Л. Ф. Казначеева, Н. А Рычкова II Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2008. Том 6. Выпуск 2, —С. 131-135.

17. Казначеева, Л. Ф. Диетическая профилактика аллергических заболеваний у детей группы риска / Л. Ф. Казначеева, Н. С. Ишкова, К. С. Казначеев, Л. Н. Дубровина, Н. В. Геращенко, А. В. Молокова // Российский иммунологический журнал Том 2(11), № 2-3, апрель — сентябрь 2008. С. 216.

Соискатель Дубровина Л. Н.

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВР — вегетативная реактивность ИВТ — исходный вегетативный тонус ИН — индекс напряжения Е — иммуноглобулины Е К И Г — кардиоинтервалография КОП — клиноортостатическая проба

Подписано в печать 12.11.2008 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Изд. № 134п/08. Заказ №. 286п.

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383) 225-24-29

Актуальность темы. Атопический дерматит входит в число наиболее распространенных аллергических заболеваний среди детей. Распространенность атопического дерматита в экономически развитых странах составляет от 10 до 28 %, в России от 5,2 % до 15,5 % [22, 81, 100, 117, 174, 191, 192, 325, 340]. Среди подростков в странах Европы распространенность атопического дерматита составляет от 9,7 % до 11,7 %. [217, 219, 223].

Увеличение удельного веса АД в структуре детской заболеваемости с 3 % до 18 % [154, 155, 164, 219], сочетание в 40-60 % случаев с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, коньюнктивитом, формирование к подростковому возрасту у 50-70 % больных резистентности к лечению и у 510 % инвалидизирующих форм, придают еще большую значимость изучаемой проблеме [90, 91, 102, 159, 184, 319].

В ряде эпидемиологических исследований показано, что особенности течения атопического дерматитау детей во многом связаны с возрастом, полом, климато-географическими факторами, техногенными воздействиями, условиями жизни семьи. В отдельных исследованиях изучалась роль функциональных нарушений центральной нервной, вегетативной, иммунной и других систем в патогенезе атопического дерматита [89, 91, 110, 169, 184]. При этом у 87,9 % детей с АД обнаруживаются вегетативные дисфункции [23, 123, 174, 184, 282]. Однако, результаты исследований функциональных нарушений вегетативной нервной системы, состояния симпато — адренало-вой системы на этапах формирования АД у детей неоднородны, порой противоречивы [12, 70, 123, 122, 145, 147, 170, 184, 261].

Отдельные исследования состояния психосоматического профиля детей, страдающих атопическим дерматитом, выявили тревожно-фобические, асте-но-субдепрессивные, истерические проявления, нарушения поведения [86, 141, 142, 143, 184]. Их роль в развитии, течении атопического дерматита не выяснена, нет исследований определяющих корреляционные связи между изменениями вегетативного статуса, психосоматическими нарушениями и тяжестью атопического дерматита, тогда как именно в подростковом периоде на фоне нейрогуморальной, эндокринной перестройки организма, атопиче-ский дерматит может иметь различные варианты течения: от вялотекущих тяжелых форм до полного выздоровления, что определило цель настоящего исследования. ■*

Цель работы: Установить характер течения атопического дерматита во взаимосвязи с состоянием вегетативной нервной системы и психосоматическими особенностями детей подросткового возраста:

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления, спектр сенсибилизации, ведущие триггерные факторы, характерные для больных атопическим дерматитом подросткового возраста.

2. Оценить состояние вегетативной регуляции (исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения .-деятельности) у подростков, страдающих атопическим дерматитом.

3. Изучить отдельные характеристики внутриличностного конфликта у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста.

4. Выявить сопряженность дисфункций вегетативной нервной системы с характеристиками внутриличностного конфликта и особенностями течения атопического дерматита у детей подросткового возраста.

5. Оценить эффективность включения методов психокоррегирующей терапии (арттерапия, гештальдт-терапия) в комплекс лечебных мероприятий у подростков в периоде обострения атопического дерматита. -L

Научная новизна работы. В работе представлены особенности течения атопического дерматита у подростков в зависимости от характера питания, состояния вегетативного гомеостаза, психосоматических особенностей ребенка.

Впервые определена роль нарушений вегетативной нервной системы в течении атопического дерматита у подростков, в частности определено, что тяжесть течения атопического дерматита у детей подросткового возраста связана с реактивностью вегетативной нервной системы. Впервые установлено, что у подростков, страдающих атопическим дерматитом, сформированы «смешанные» психологические паттерны с преимущественно интерпсихической направленностью поведения, что нарушает социальную адаптацию детей этой возрастной категории. Только при тяжелом течении атопического дерматита встречаются паттерны поведения с интрапсихической направленностью, свидетельствующие об «уходе в болезнь».

Практическая значимость. При проведении исследований получены новые данные о сопряженности дисфункций вегетативного гоместаза, психологических особенностей, с характером течения атопического дерматита у детей подросткового возраста. Эти результаты используются при формировании группы риска по тяжелому течению заболевания. Психологическое тестирование внедрено в клиническую практику для определения прогноза клинического течения атопического дерматита у подростков. Полученные данные используются как дополнительный критерий для оценки риска развития тяжелых форм атопического дерматита у подростков и при разработке индивидуальных программ профилактики обострений и реабилитации при неблагоприятном течении атопического дерматита у подростков.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Новосибирского областного аллергодерматозного центра (МУЗ ДГКБ № 1, г. Новосибирск), районных аллергологов — иммунологов, дерматологов.

Основные результаты исследования включены в процесс подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета. Данные исследования включены в практическое руководство для врачей «Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматоза-ми» под редакцией проф. JI. Ф. Казначеевой, Новосибирск 2000 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для подростков с атопическим дерматитом характерно сохранение значимости пищевой аллергии, наличие пыльцевой и поливалентной аллергии. Ведущими триггерными факторами обострения атопического дерматита в подростковом возрасте являются пищевые продукты, в том числе содержащие консерванты, ирританты, стрессовые ситуации.

2. При атопическом дерматите у детей подросткового возраста тяжесть течения не имеет взаимосвязи с параметрами исходного вегетативного тонуса и коррелирует с различными вариантами вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.

3. Характер течения атопического дерматита у детей подросткового возраста связан с отдельными характеристиками внутриличностного конфликта (уровень самочувствия, активности, настроения, тревожности, сформировавшийся психологический паттерн отношения к болезни). При нарастании тяжести атопического дерматита выявляется интрапсихическая направленность психологического статуса, свидетельствующая об «уходе в болезнь».

4. Включение методов психокоррегирующей терапии (гештальдт-тера-пия, арттерапия) в комплекс лечебных мероприятий у подростков в периоде обострения атопического дерматита является эффективным.

Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации» Новосибирск 1998; Республиканской научно-практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами» Сочи, 2001; Межрегиональной научно-практической конференции « Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков» Новосибирск 2003; Межрегиональной научно-практической конференции «Народонаселение Сибири в 3-м тысячелетии: проблемы, семьи, женщин, детства» Новосибирск 2004; 14 городской научно-практической конференции врачей, Новосибирск 2004; Обществе детских врачей Новосибирской области 2006г.; X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы

10ч педиатрии», Москва, 2006; Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков» Сочи, 2006.

Личный вклад автора. Материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования и описанием клинической характеристики обследованных больных, главы с результатами собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 344 источника (из них 201 отечественных и 143 зарубежных). Работа иллюстрирована 10 рисунками и 55 таблицами. ^

ВЫВОДЫ

1. Для подростков с атопическим дерматитом характерным является сохранение пищевой (81,5 %), пыльцевой (34,9 %), наличие поливалентной аллергии (68,9 %). Ведущими триггерными факторами обострения атопического дерматита в подростковом возрасте у 57,3 % пациентов являются пищевые ^ продукты, в том числе содержащие консерванты, у 40,7 % — ирританты, у 22,3 % — стрессовые ситуации. Волнообразное течение атопического дерматита с обострением в 6-7 летнем возрасте отмечено у 36,8 % подростков. Сезонность обострения отмечается у 51,5 % подростков с атопическим дерматитом.

2. При атопическом дерматите у подростков выявлены различные варианты вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения. При нарастании тяжести атопического дерматита регистрируется снижение функциональной активности симпатоадреналовой системы с тенденцией к напряжению и быстрому истощению адаптационных резервов вегетативной нервной системы; взаимосвязи между вариантами исходного вегетативного тонуса и тяжестью течения заболевания не найдено.

3. «Смешанный» тип психологического реагирования на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью формируется у 51,9 % подростков, страдающих атопическим дерматитом. Тяжелое течение атопического дерматита характеризуется снижением уровня самочувствия, активности и настроения у 84,6 % детей подросткового возраста, повышением значений личностной тревожности у 66,7 %, интрапсихическими паттернами поведения (63,2 %) с преобладанием тревожного типа, свидетельствующими об «уходе в болезнь».

4. При асимпатикотонической, вегетативной реактивности у детей с атопическим дерматитом подросткового возраста снижается уровень самочувствия, активности, настроения, отмечается повышение значений личностной и ситуативной тревожности.

5. Методы психокоррегирующей терапии (арттерапия, гештальт-терапия) и многоуровневые образовательные программы, включенные в схемы лечения и реабилитации подростков с атопическим дерматитом, начиная с этапа стационара, позволяют сократить сроки обострения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая полученные данные о сопряженности дисфункций вегетативного гомеостаза, психосоматических особенностей подростков с характером течения атопического дерматита необходимо:

1. С целью индивидуализации лечебных программ у подростков с атопическим дерматитом при сборе анамнеза выявлять ведущие триггерные факторы, в том числе характер питания, контакт с ирритантами, наличие психотравмирующих ситуаций.

2. Включать в диагностический комплекс методы исследования вегетативной нервной системы (кардиоинтервалография, клиноортостатическая проба) в сочетании с психологическими тестами (тест САН, тест ЛОБИ, тест на личностную и ситуативную тревожность), отражающими прямое или косвенное отношение человека к развитию, течению, прогрессированию заболевания. Анализ состояния вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса подростка позволяет выделить группу риска по формированию тяжелого течения заболевания, индивидуализировать программы лечения у детей этой возрастной группы. s k

3. По результатам обследования в комплекс лечебных мероприятий у подростков, страдающих атопическим дерматитом, необходимо, начиная с этапа стационара, включать индивидуальные или групповые занятия с клиническим психологом (арттерапия, гештальдт-терапия), что позволяет значительно сократить сроки и тяжесть обострения атопического дерматита.

4. Необходимо включение должности клинического психолога в штатное. расписание отделений стационаров и поликлиник, для обеспечения преемственности в работе стационарного этапа и этапа поликлинической реабилитации, поскольку гармонизация вегетативного обеспечения и методы групповой и индисвидуальной психологической коррекции, интегрированные в общий комплекс реабилитации подростков с атопическим дерматитом способствуют улучшению состояния больных и повышают эффективность лечебных мероприятий.