Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции желчевыводящих путей в военных лечебных учреждениях

12 и 0 7 3

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ДЖАЛАШЕВ

Яков Хачехпарович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕКЛОСТРИДИАЛЬ"НОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.00.27 — хирургия 03.00.07 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1992

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей.

Научные р у к о в о д и т е л и: доктор медицинских наук профессор Э. А. Нечаев; доктор медицинских наук доцент В. И. Кочеровец.

О ф и ц и а л ь и ы е оппоненты: доктор медицинских «аук профессор П, Н. Зубарев; доктор медицинских наук В. Н. Чеботкевич.

Ведущая организация — Научный центр хирургии Российской ЛЛ1Н.

Защита диссертация состоится 1992 года

в часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 Во-

енно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (191175, Санкт-Петербург, К-175, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМсдА имени С. М. Кирова. *

Автореферат разослан 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Грицанов А. И,

ОЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания хелчо-выводящих путей относятся к числу наиболее распрос ■•раненных среди хирургической патологии органов бровной полости. Возрастающее значение этих заболеваний на современной этапе развития хирургии обусловлено увеличением количества больных покилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими патологическими процессами, выраяешшми явлениями интоксикации" и летальными исходами, гнойно-септическими осложнениями бактериальной природы /Гостищев В.К. и соавт., 1988, Гринов М.В.,

1988, Буянов B.U. и соавт,, 1990, Королев Б.А., Пиковский

Д.Л., 1990, Савельев B.C., Гелъфавд Б.Р., 1990, Kelghley к „д. в. '1970, I'/oJoch У., 1982, Lycidßkis Ii. J., 1983, iVunro R., Sorrel T.C., 1986, Heisa П. et al., 1988/.

Усовершенствовала техники анаэробного культивирования позволило установить, что в возникновении и течении гнойно-воспалительных процессов желчевыводяпр« путей наряду с апроб-ной микрофлорой и клостридиями принимают участие неспорообра-зугоцие анаэробные бактерии /Петровский.Б.В. и соавт., 1984, Арикьянц М.С. и соавт., 1986, 1987, Минасян Л.А., Оганесян С.С., 1988, Земсков B.C. и соавт., 1989, Колесов А.П. и соавт.,

1989, П eisen М. L., Juete3en Т., 1975, Ь'пв1П111* IV„!., Rosenblatt J.К., 1977, Shinadu K. et al., 1977, 1?S1, Pitt H.A. et al., 1982, Sakacushi Y. et al., 1983, Gitgen-Cerru A. ot al.,

1986, Brooi: i,, 1669/. Однако целенаправленные исследования отечественных авторов, посвященные клииико-микробиологической диагностике и лечению неклостридиальной анаэробной инфекции гелчевыводшцих путей, представлены только несколькими работами /Шервашидзе Г.Г., 1986, Арикьянц И.С. и соавт., 1987, Дхо-робеков А. Д., 1988/.. ...

Для большинства специалистов военных лечебных учреждений многие организационные и специальные вопросы данной проблемы остаются неизученными /Нечаев Э.А. и соавт., 1991/. Анализ ее состояния в военных лечебных учреждениях'показал, что:

- не всегда на должном методическом уровне проводится этиологическая диагностика и экспресс-диагностика неклостриди-альной анаэробной инфекции гепатобилиарной систем; ,

- отсутствуют обобщенные данные .об этнологической роли

неспорообразующих анаэробов у больных о различными формами воспалительных заболеваний билиарного тракта}

> - военные хирурги на располагают практическими критериями клинической диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции желчевыводягцих путей и не используют их в повседневной работе;

- нэ изучен характер расстройств иммунного статуса у больных о гнойно-воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей анапробноЯ этиологии из числа военнослужащих;

- схемы этиотропной антибактериальной терапии гнойных хирургически* инфекций желчевыводящих путей применяются без учета анаэробного компонента микрофлоры желчи;

- окончательно не решены вопросы тактики антибактериальной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечении больных с деструктивным холециститом.

Все это определяет актуальность избранной темы и свидетельствует о необходимости проведения настоящего исследования.

Цели и задачи исследования. Целью работы явилось изучение роли неспорообразущих анаэробов в этиологии гнойно-воспалитель-М1х заболеваний желчевыводящих путей, выявление особенностей их клинического течения, разработка и оценка эффективности методов этиологической диагностики, экспресс-диагностики и этио-тропной антибактериальной терапии в военных лечебных учреждениях

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Установить роль неклостридиальных анаэробов в этиологической структуре воспалительных заболеваний хелчевг/водяцих путей и их гнойных осложнений,

2. Выявить клинические признаки и изучить особенности течения неклостридиальной анаэробной инфекции при воспалительной патологии билиарной системы.

3. Оценить информативность методов лабораторной экспресс-диагностики анаэробной инфекции органов гепатобилиарной системы в условиях практической работы хирургических отделений военных лечебных учреждений.

4. Изучить клеточные и гуморальные защитные реакции у больных с деструктивным холециститом и гнойным холангитом, протекающих с участием неспорообразующих анаэробов,

5. Разработать схемы этиотропной антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и профи-

лактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирурги-чеакои лечении деструктивного холецистита.

Научная новизна. Впервые в условиях военных лечебных учреждений на современной методическом уровне провеяно комплексное исследование клинико-микробиологической диагностики и зтио-тропноЯ терапии неклостридиальной анаэробной инфекции при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей:

- изучены распространенность и этиологические особенности неклостридиальной анаэробной инфекции у Сольных с воспалительными заболеваниями желчевнводя^их путей и гнойно-септическими осложнениями;

- определена эффективность экспресс-диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции методами экстренной бактериоскопии и парофаэной газовой хроматографии;

- установлен характер нарушений иммунитета у большее с анаэробным гнойным холангитом и деструктивным холециститом, выявлена зависимость этих расстройств с развитием послеоперационных инфекционных осложнений;

- предложены и апробированы схемы этиотропной антибактериальной терапии с воздействием на аэробные и аназробные возбудители гноЛно-воспалительных процессов яе лч о вшзодящих путей;

- обосновано использование целевых сочетаний антибактериальных препаратов в комплексе мер по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии деструктивного холецистита.

Практическая ценность работы. Разработана и внедрена в клиническую практику система этиологической диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей и гнойных осложнениях.

В процессе выполнения работы доказана необходимость применения в военных лечебных учреждениях информативных, общедоступных и относительно простых экспресс-методов обнаружения неспо-рообразущих анаэробов: световой микроскопии и парофазной газовой хроматографии.

Установлено, что ориентировочная диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции желчевнводящих путей может быть проведена по клиническим данным до получения результатов бактериологического анализа.

Ha основании бактериологических данных о лекарственной чувствительности микроорганизмов определены оптимальные варианты антибактериальной терапии при гнойной холангите и осложненном холецистите.

Разработан г Активный метод комбинированной антибактериальной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, позволивший практически в 2 раза снизить частоту раневой инфекции при хирургическом лечении деструктивного холецистита.

Результаты исследования позволили своевременно верифицировать этиологию инфекции желчевыводящих путай и обоснованно проводить в полном объема этиотропную терапия, что привело к существенному улучшению результатов лечения, сокращению сроков нетрудоспособности и пребывания больных в стационаре.

Основное положения, выносимые на защиту;

1. Участие неспорообразующих анаэробов в гнойно-воспалительных процессах желчевыводящих путей утяжеляет клиническое течение.

2. Неклостридиальная анаэробная инфекция желчевыводящих ггтей сопровождается развитием вторичного имыунодефицитного состояния. Выраженная степень иммунодефицита с преимущественный угнетением Т-клеточиого звена иммунитета является фактором риска возникновения послеоперационных гнойных осложнений.

3. Экспресс-диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции органов гепатобилиарной системы с помощью экстренной бактериоскопии и парофазной газовой хроматографии вместе с клинической информацией позволяют в течение 20 ыин - 2 ч с точностью до 97-9Й< поставить правильный этиологический диагноз.

4. Включение в схемы антибактериальной терапии и профилактики анаэробоцидных препаратов улучшает результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и снижает количество послеоперационных нагноений ран при хирургическом лечении деструктивного холецистита.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на УП Всероссийском съезде хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" /Ленинград, 1989/, Всесоюзных конференциях "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" /Винница, 1983/, "Актуальные проблемы нозокомиальиых ин-

фекциЯ и лекарственной устойчивости микроорганизмов" /Минск, 1986/, "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальное инфекций" /Москва, 1991/, Республиканском симпозиуме "Новые катоды диагностики и лечения гнойных хирургических заболепаний" /Андижан, 1983/, Республиканской конференции "Сепсис" /Тбилиси, 1984/, научной конференции "Иеоостридиальная анаяробная инфекция" /Ленинград, 1982/, XI научной конкуренции молол« ученых и специалистов акадеши /Ленинград, 1990/, научно-методической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии ШедЗ при'ЦИУВ "Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей /методология и клиника/" /Москва, 1990/, научно-методической конференции "Острый перитонит /вопроси диагностики, лечения и профилактики/" /Москва, 1991/.

. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в той числе 4 в центральных хирургических ;курналах и внедрено 10 рационализаторских предложешй.

Реализация работы. Комплекс разработанных приемов этиологической диагностики неклостридиалыюй анаэробной инфекции, тактика антибактериальной терапии и схет антибиотикопрофилак-гики применяются в практической работе при обследовании и лечении больных с гнойно-воспэлительнмш! заболеваниями органов гепатобилиарной систем в отделениях неотложной и абдошшальной хирургии ГШГ им.К.Н.Бурденко, ЦЕКГ км. А. А.Вишневского, ЦШГ, хирургических отделениях клиник ЕМГХ и общей хирургии ВДедА им. С.Н.Кирова. Основные положения диссертации используются при проведении занятий на кафедрах микробиологии ВМедА им. С.М.Кирова и хирургии К'ед'З при ЦИУВ.

Объем и структура диссертащш. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением рснов-ных сведений об "использованных методиках и характере обследованных больных, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста, иллюстрированы 40 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 99 работ отечественных и 191 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследования. В основу настоящей работы

£ •/' / 'г

положены результаты обследования и лечения 252 больных с воспалительными заболеваниями келчевыводящих путей, находившихся н& стационарном лечении в клиниках К.1ГХ и общей хирургии ВМедА ии.С,М.Кирова, а также отделении неотложной хирургии ГВКГ им. Н.Н.Гурдонко. Под наблюдением было 126 больных с острым каль-кулозшм холециститом, 80 больных с хроническим калькулезныи холециститом и 46 больных с гнойным холангитом различной этиологии. Среди обследованных 157 /62,ЗХ/ были мужчины и 95 /37.7/-7 - женщины.Преобладание лиц мужского пола обусловлено контингентом больных военных лечебных учреждений. Значительная часть пациентов относилась к старшей возрастной группе, пред-ставлешюй офицерами в отставке. В возрасте старше 60 лет было 59,6?< больных /табл.1/.

Таблица I

Распределение больных с воспалительными заболеваниями келчевыводящих путей по полу и возрасту

Возраст /в годах/ -2 Пол Всего

мужчины женщины абс. *

17-40 6 I 7 2,8

41 - 50 8 14 22 8.7

51 - 60 35 38 73 29,0

61-70 59 26 85 33,7

71-60 33 II 44 17,5

старше 80 16 5 21 8,3

Итого 157 95 252 100

Все больные подвергались многостороннему обследованию с применением клинических и лабораторных методик. Из дополнительных методов исследования по показаниям использовали обзорную рентгенографию брюшной полости, пероральную и внутривенную холеграфию, лапароскопию, фиброгастродуоденоскопию, ретроградную панкраатохолангиографию, ультразвуковое исследование на аппарате " Sonoiayer^sac 12а" фирмы "Toshiba" /Япония/ в реальном масштабе времени, компьютерную томографию на аппарате "Somatom-2 " /ЗРГ/.

Биохимические исследования проводились общепринятыми методами и в процессе лечения на аппарате "тесЬпАсоп " /СШЛ/. Для характеристики эндогетюй интоксикации, динамики воспалительного процесса использовали подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации /ЛШ/ по Я.Я.Кальф-Калифу /1941/ и опродолошю в плазме крови содержания молекул средней массы /ЖМ/ методом прямой спектрофотометрии надосадочной кидкости по Н.И.Габри-8лян /1981/.

Бактериологические исследования выполнены на кафедре микробиологии ВМедА им. С.М.Кирова и в бактериологической лаборатории ГШГ им.Н.Н.Бурденко. Материалом для исследования служили пузырная желчь и желчь гепатикохоледоха, содержимое пара-везикальных и холангиогеиных абсцессов, перптопеалышП вшот, гнойное раневое отдаляемое. Выделение и идентификацию из диагностического материала неспорообразукзщих анаоробов осуществляли с использованием строгой анаэробной техшки в соответствии с методическими рокомендацшми "Минздрава /Кочоровоц В. И. и соавт., 1986/, аэробные бактерии изучали в объеме требований Приказа МЗ СССР К? 535 от 22.04.86. Лабораторную экспресс-диагностику анаэробной инфекции проводили методами экстренной бактериоскопии и парофазной газовой хроматографии. Мазки на-тивного материала окрашивали по Граму в модификации г.короюгг, и в. Еееппап /192.2/. Хроматографическив исследования выполняли на газовом хроматографе "сьгоп-5 " /ЧС1Р/ по методике, предложенной А.Г.Витенбергом и Б.В. Иоффе /1962/, которая основана На поиске в диагностическом материале специфических продуктов метаболизма анаэробов - короткоцепочечных летучих »ирных кислот /ЛЖ/ с числом углеродных атомов от С3 до С^. Чувствительность выделенных микроорганизмов к 17 антибактериальным препаратам изучали методом диффузии в агар с применением стандартных индикаторных дисков. Для количественной характеристики бактериохолии методом серийных разведений определяли степень микробной обсеменешости пузырной и протоковой желчи, ткани желчного пузыря. Полученные результаты выражали в десятичном логарифме колониеобразующих единиц /Дусмагамботов У., 1990/.

Оценка состояния иммунной системы включала определение комплекса показателей клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты перед операцией и в динамике

г»-

послеоперационного периода /на I - 3 и 7 - 10 сутки/:

- абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов

в .тесто спонтанного розеткообразования /Е-РОК/ по методу м^оп-г!а1 е! а1. /1972/;

- активных Т-лимфоцитов /аЕ-РОК/ по методу с.Кегтап ег а1, /1976/5

- функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бласт-трансформации лейкоцитов на фитогемагглютинин /РБТЛ на ФГА/}

- абсолютного и относительного количества В-лиыфоцитов псспособности комплементарного розеткообразования /ЕАС-РСК/ по методу С.В1апоо ег /1970/}

- Функциональной активности В-лимфоцитов по уровню ОСНОВНЫХ адассов сывороточных иммуноглобулинов /1Е с, 1с А ы/ методом радиальной иммунодиффузии в агар по с.1^по1п1 *вг а!. /1965/;

- фагоцитарной активности лейкоцитов /ФАЛ/ о рассчетоы показателя завершенности фагоцитоза /ГШ/ и фагоцитарного индекса /ФИ/ по методу В.Н.Бермана и Е.Н.Славской /1958/;

- теста восстановления нитросинего тетразолия /НСТ-теста/ по методике ь°.!!.ригк ег п1. /1968/;

- содержания лизоцима в сыворотке крови и Сд-фракции комплемента - методом нммунодифГузии в агар с использованием моноспецифических сывороток /ЧСЗР/;

- бактерицидной активности сыворотки крови /ЕАСК/ - по методике Е.Ф.Чериушенко и Л.С.Когосовой /1978/;

- циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ в сыворотке крови по методике У.Навкоув ег а1. /1977/,

Гистологические исследования тканей стенки желчного пузыря и биоптатов печени проводили с•окрашиванием препаратов гематоксилин- эозином, азуром-П-эозином и по Граму-Вейгерту, Грам-принадлежность бактерий в тканях исследовали с помощью гисто-бактериоскопии тканевых срезов, окрашенных по Граму в модификации к.Вгоуш, н.норрв /1978/. 1!икрофотографированиа гистологических срезов производили на пленку "Микраг-300" и фотопластинки "Микрат" фотоаппаратами "Зениг-ИА" и "мооп ".

Математическая обработка результатов исследования произведена методом вариационной статистики с помощью программируемого микрокалькулятора ЕККЛ "Электроника БЗ-34". Оценка ста-

тистической значимости показателей и достоверности сравниваемых выборок производилась по критерию Стыодента при уровне значимости не ниже р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведанных бактериологических исследований установлено, что из 252 обследованных с воспалительными заболеваниями желчевыводацих путей у 173 /63,3?«/ имелось бактериальное инфицирование желчи. При анализе бактериологических находок выявлены следующие варианты бактериохолии: аэробный, аэробно-анаэробный и сугубо анаэробный. Из них преобладающим был аэробный вариант, который диагностирован у 106 /42,1%/ больных. Ассоциации аэробов и анаэробов обнаружены в 62 /24,6*/, тогда как сугубо анаэробная бактериохолия - только в 5 /2Н/ наблюдениях. При бактериологических исследованиях в условиях строгого анаэробиоза этиологическая роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры верифицирована у 63 /2С>7 больных. Другими словами у каждого четвертого пациента воспалительный процесс в желчевыводят^ей системе протекал с участием возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции.

Частота обнаружения неклостридиалышх анаэробов в зависимости от характера воспалительного процесса имела значимые различия. Наиболее часто /5-1,3%/ эти микроорганизмы находили при гнойном холангита, реже /27%; р«: 0,05/ - при остром калькулез-ном холецистите и крайне редко /5%; рс0,001/ - при хроническом калькулезном холилстите. Вместе с том, у Сольных с неклостридиальной анаэробной инфекцией отмечена общая, независящая от вида билиарной патологии закономерность - полимикробкый характер инфекционного процесса. ¡Сак правило в желчи присутствовали 2-3 микроорганизма в примерном соотношении 1-2 аэробов к I анаэробу. Роль неклостридиальных анаэробов как самостоятельного этиологического ''актора при бактериальных инфекциях желче-выводящих путей была невелика /0,8-4,356/.

Следует отметить, что этиологические особенности бактериохолии касались не столько видового состава микрофлоры и характера доминирующих представителей, сколько соотношения аэробного и анаэробного компонентов микрофлоры яелчи. Так, у больных с

3 Цм, 5 {ь

гнойным холангитоы бактериохолия носила преимущественно смешанный аэробно-анаэробный характер /53,5$/. При остром каль-куяезном холецистите имелось некоторое преобладание аэробного варианта инфекции /5895/ над аэробно-анаэробным /40,95«/. Микрофлора желчи у больных с хроническим калькулезным холециститом в большинстве случаев /88,W была представлена аэробами.

При остром кальнулезном холецистите этиологическая роль неклостридиапьных анаэробов отчетливо возрастала с увеличением продолжительности сроков от начала заболевания. Среди госпитализированных в 1-е сутки болезни их участие в инфекционном процессе выявлено у 12, Dí больных, а в последующие дни - у 44,Ш /р< 0,001/. Частота обнаружения аэробной микрофлоры в эти сроки не имела значимых различий. Судя по приведенным цифрам на ранних этапах развития острого холецистита этиологическим агентом бактериохолии являются аэробы и только в последующем по мере прогрессировав!« воспалительных и деструктивных изменений присоединяется анаэробная микрофлора. По данным количественных бактериологических исследований степень бактериального обсеменения желчи составила 5,7+1, Ibg КОЕ/мл, ткани желчного пузыря - 5,4+0,8lg КОЕ/г, причем, более выраженные степени количественного содержания микробов отмечались у больных с гангренозным холециститом. При гангренозном поражении желчного пузыря анаэробы обнаруживались почти в 3 раза чаще, чем при флегмонозном /62,и Zl,&% соответственно; р с 0,001/, что отражает общую патогенетическую взаимосвязь анаэробной инфекции с деструктивными процессами.

Применение в военных лечебных учреждениях методологии строгой анаэробной техники значительно расширило возможности этиологической диагностики бактериальной инфекции желчевыводя-щих путей. Новый методический подход обеспечил верификацию более полного видового состава микрофлоры желчи не только за счет выявления неидонтифицированных ранее неспорообразующих анаэробов, но и благодаря повышению инициального роста в ана-еростатах факультативных анаэробов и микроаэрофильных стрептококков. Менее информативными оказались посевы при культивировании в условиях аэробиоза по стандартной методике.

Б процессе микробиологических исследований желчи выделено 310 штаммов микроорганизмов, из которых 228 /73,6%/ - аэробы

и факультативные анаэробы и 82 /26,4%/ - облигатные анаэробы и: микроаэрофилышв стрептококки. В средне« на каядый положительный посев приходилось 1,8 штамма, в том число 1,3 штамма аэробов и 0,5 шташа анаэробов. Среди аэробной микрофлоры жол-чи доминировали грамотрицательные колиформгыэ палочки /табл.2/.

Таблица 2

Микро-флора желчи при воспалительных заболеваниях желчевыводяцих путей

Аэробы

Количество штаммов

абс. %

Анаэробы

Количество штаммов

абс. #

Е. сои

Enterobacter зр. Klebsiella ар. Proteus вр, Citrobacter sp.

Pseudo"or.o3 aeruginosa

Acinetoliocter ap. Alcaligeno cp. Serratia яр. Arizona cp. Недифференцированные грагютрицатель-ные палочки Bacillus sp.

Streptococci faecalis

Streptococcus sp.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus sp. Goryriebacterium sp, Candida albicans

73 34,2+3,1

21 9,2+1,9 18 7,9^1,8

22 9,6+1,9 II 4,4+1,4

9 5 2 3 I

4,0+1,3 2,2+1,0 0,9+0,6 1,3^0,8 0,4+0,4

5 2,2+1,0

6 2,6+1,1

25 II, 0+2,1

4 1,8+0,9

7 3,1+1,1

3 1,3+0,8

6 2,6+1,1

2 0,8+0,6

B. frogilia

Ii, nelar.ino£enicuo

Uicteroidc3 sp.

Punobacteriurn вр.

Veillonella cp.

I'eptococcuo op.

Peptostrepto-coccua op.

Clontridiun porfringena Lactobacillus cp. Actino~yccn sp. .'iif idobucteriutn sp, I.utocteriun lenlum

Iropicriibacte-riun sp,

;;t rep toccccus tnaorobius

.Streptococcus ¡aicroaeropfcilus

23 28,1+5,0

I 1,2+1,2

8 9,8+3,3

2 2,4+1,7

2 2,4+1,7

II 13,4+3,8

15 I8,3±4,3

4 4,9+2,4

2 2,4+1,7

2 2,4+1,7

, 3 3,7+2,1

I 1,2+1,2

I •1,2+1,2

I 1,2+1,2

6 7,3+2,9

Всего

Э*

228 100 Всего

BZ 100

Чшце других встречались кишечная палочка /34,254/, протеи /9,6*/ и энторобактери /9,25»/. Из грамположигельных кокков ведущие позиции занимали фекальные стрептококки /11%/, а золотистый стафилококк высеян всего в ЗЯ случаев. Большинство штаммов об-лигатных анаэробов /87,ай/ относились к неспорообразуюцим видан. Состав этих микроорганизмов характеризовался разнообразием. Бактероидами являлись 39,всех штаммов анаэробов, Наибо-лоа многочислошшы оказался В.Ггец;1Пв /28,анаэробных би-лиокультур и 71,99» штш.;мов бактероидов/. По частоте верификации ^.ГгицШв занял 3 место после кишечной палочки и фекального стрептококка. Часто встречались также анаэробные кокки; пептострептококки /1(3,3#/ и пептококки /13,4)5/. Выделенные при посевах ;:елчи микроорганизмы в большинстве своем являлись пред-' ставителяин нормальной кишечной микрофлоры. Это явилось веский аргументом в пользу индигенного происхождения билиарной инфекции с проникновением бактерий из кишечника в условиях нарушенного пассажа нелчи по внепечеиочным желчным путям.

Результаты изучения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам показали, что этиологическим фактором гнойно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей могут быть микроорганизмы, характеризующиеся устойчивостью к большому числу антибиотиков и химиопрепаратов. Наибольшее антибактериальное действие проявляли цефоперазон /42,1%/, амика-цин /66%/, рифампицин /55,1%/, гентаммцин /81,6^/, диоксидин /78,Все изученные штаммы бактероидов и некоторые грашто-локительные кокки были чувствительны к левомицетину, клиндами-цину и метронидазолу. Антибиотикорезистентные штаммы чаще отмечались у болышх с длительным анамнезом и предшествующей антибактериальной терапией.

При бактериологическом исследовании содержимого холангио-гешшх гнойников у 7 больных выявлена этиологическая роль не-спорообразующих анаэробов. В 4 случаях обнаружены аэробно-анаэробные ассоциации, в 3 - причиной нагноения являлись монокультуры и.хгаьШв . Наряду с этим, послеоперационные гнойные осложнения ран у 9 больных оказались вызванными представителями, неклостридиальной анаэробной микрофлоры в ассоциациях с другими микроорганизмами. По своим видовым характеристикам выделенные возбудители в 78% случаев били идентичны микроорганизмам, обна-

ружегошм в пузырной желчи, что подтверждает роль бактерий жел-чевыводящей системы в этиологии раневой инфекции.

Имеющиеся в лечебной практике бактериологические методы исследования на анаэробы позволяют получить окончательный ответ только ретроспективно, когда его клиническая значимость утрачивает силу. Поэтому в ходе выполнения работы нами изучены экспресс-методы обнаружения анаэробов в очагах воспаления органов гепатобилиарной системы /экстренная бактериоскопия и парофазная газовая хроматография/, проведение которых возможно непосредственно в стационаре. Продолжительность экстренной бактериоскопии составляла всего 20 минут, что позволяло в ряде случаев получить клинически значимую информацию еще до завершения операции и своевременно назначить адекватную этиотропную терапию. Однако совпадение результатов экспресс-индикации бактероидов по мазку нптивной г.елчи с данными бактериологического исследования отмечено лишь в 16,7^ случаев. Более информативной оказалась экстренная бактериоскопия гнойного раневого отделяемого, содержимого паравезикальных и холангиогенных гнойников, при которой результаты обнаружения бактероидов и фузо-бактерий в 81,3/4 наблюдений'совпадали с бактериологическим заключением. И напротив, диагностическая информативность парофаз-ной газовой хроматографии оставалась стабильно высокой независимо от характера исследуемого субстрата и составляла при исследовании желчи - 8?,5?£, гноя - 96; а продолжительность анализа не превышала 2 часов. Было показано, что экстренная бактериоскопия и парофазная газовая хроматография не только дают экономию во времени вследствие сокращения сроков анализа, но при совместном использовании, а также в совокупности с клиническими данными повышает информативность этиологического диагноза у некоторых групп больных с воспалительными заболевани-' яш желчевыводящих путей до 97-98^.

Иммунологический статус при документированной неклостриди-альной анаэробной инфекции изучен у 22 больных о деструктивным холециститом и у 18 больных с гнойным холангитом. Полученные данные позволили определить состояние противомикробной защиты, на фоне которого развивалась неклострвдиальная анаэробная инфекция и понять причины частых послеоперационных инфекционных осложнений. В целом, нарушения иммунореактивности у этих больных характеризовались подавлением клеточного и отсутствием до-

статочной защитной реакции со стороны гуморального иммунитета. Угнетение иммунной системы перед операцией проявлялось общей лимфопенией, снижением по сравнению с контрольными цифрами абсолютного и относительного количества Т-клеток при некотором повышении относительного содержания "активных" Т-лимфоцитов, снижением пролиферативного ответа в РБТЛ на ФГА, снижением содержания В-клеток, диспропорцией основных классов сывороточных иммуноглобуллинов, подавлением фагоцитоза, снижением БАСК, уровня Сд-фракции комплемента и лизоцима в сыворотке крови, ростом содержания ЦЖ /табл.3/. Указанные изменения свидетельствовали о наличии вторичного иммунодефицитного состояния. При этом степень угнетения иммунологических реакций коррелировала с тяжестью гнойного заболевания, выраженностью патологического процесса в билиарной системе, глубиной эндогенной интоксикации и метаболических нарушений. Особенно выраженное падение показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифггческях гуморальных факторов резистентности отмечалось у больных с анаэробным гнойно-септическим ходангитом, септические шоком и деструктивным холециститом, осложненным разлитым перитонитом.

Как выяснилось, достоверно более глубокие нарушения клеточных и гуморальных защитных реакций перед операцией /значительное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, снижение функциональной активности в РЕТЛ на ФГА, уменьшение ЕАСК, сывороточных 1е в и 1с А / отмечались в подгруппе больных, у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительные осложнения. Поскольку дооперациониая иммунодепрессия способствует отягощенному течению послеоперационного периода, то степень угнетения иммунитета можно рассматривать как дополнительный критерий тяжести патологического процесса, а снижение Т-клеток - как прогностический фактор риска послеоперационных инфекционных осложнений. Таким образом, у больных с воспалительными заболеваниями яелчевыводящих путей, протекающих с участием неклостридиальной анаэробной.микрофлоры активно текущий иммунный процесс, проявляющийся подавлением клеточного и гуморального иммунитета с преобладанием дефицита Т-клеточного эвена иммунной системы играет важную роль в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Результаты динамических иммунологических исследований по-

- 15 -

зволили выявить фазовью изменения клеточного и гуморального иммунитета у обследованных больных. Так, в 1-3 сутки после

Таблица 3

Изменение показателей клеточных и гуморальных защитных реакций у больных с неклостридиальной анаэробной инфекцией яелчевыводящих путей перед операцией /М+и/

Деструктив- Гнойный ! контрольная

Показатель ный холецистит холангит группа

п=22 п=18 п=15

Т-лимфоциты /Е-РСК/,* 51+2,3х 45+1,2ХХХ 52+1,6

абс. 762+24,030^ 457+42,0ХХХ 1025+37,0

"Активные" Т-лимфо-

циты /Еа-РСК 36+0,8ХХХ 46+1,Зххх 28,7+1,4

В-лимфоциты,% 10,6+0,З™* 9+0,^ 13+0,8

абс. 163^8, г30™ 132+9,б30" 26+18,0

РБТЛ на ФГА

/индекс стимуляции/ 36,2+2,8*** • 32+1,7ХХХ 68,3^1,7

С-3 фракция комплемента,

г/л о,б1+о,оог5001 0,47+0, ООЗ30« 0,89+0,001

БАСК,К 63^2,7ХХХ 58^2,4ХХХ 80*1,6

Лизоцим сыворотки крови.

мкг/мл 25+1,4х 22+1,3 31+2,1

да, усл.ед. 132+5,6 156+4,7 32,5+6,4

1^3, МЕ/мл 146+3,7 134+2, в30" 156+5,4

МЕ/мл 15972,4ХХХ 140+3,33® 123+7,2

1ен, МЕ/ыл 147+2,6 136^2,4 144+8,9

НСТ-тест

спонтанный,# 27+0,7ХХХ . 29+0,9й« 21+0,8

стимулированный,# 48^2,3 51+2,б3« . 43+1,3

ФАЛ,?« 52,4+1, б3™* 48,6+2,33®* 65,3+2,2

иг /■ зд+о.г3™* 2,0+0,1ХУХ .6.7+0,3

П335,# 62,5+1,в*** 57,4+1, б*** 71,3+1,7

Примечание: различия достоверны по сравнению с контрольной группой - х р < 0,05, ** р < 0,01, гар< 0,001

операции в связи с иммунодепрессивным эффектом операционной травмы происходило дальнейшее угнетение большинства клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Подобные изменения носили транзиторный характер и соответствовали сравнительно тяжелому состоянию больных. По мере клинического выздоровления /7-9 сутки после операции/ изученные иммунологические показатели восстанавливались до уровня дооперационных значений или приближались к ним, но нормализации ни по одному из них еще не происходило. У лиц с неблагоприятным течением заболевания отмечалась более выраженная иммунодепрессия и соответственно напряженнее и длительнее протекали восстановительные процессы. Выявленные изменения количественных и функциональных показателей ишунореактивности позволили повысить точность диагностики дисбалансов иммунной системы для полноценной коррекции вторичного иммунодефицита.

На основании клинико-микробиологических параллелей установлены особенности анамнестических данных, клинических проявлений и течения острого калькулеэного холецистита с участием неклостридиальной анаэробной микрофлоры. В частности, возраст большинства /94,6^/ больных,.у которых в желчи обнаружены анаэробы, превышал 60 лет. Число сопутствующих заболеваний у них было достоверно выше, чем у больных с бактериохолией иной -этиологии или абактериальным воспалением желчного пузыря. Такие больные поступали в стационар преимущественно /81,15»/ позже» 24 часов от начала заболсвания.В связи с этим у 97,3% госпитализированных имелись осложненные форш острого холецистита с преобладанием в структуре осложнений гнойных и гнойно-некротических процессов, а оперативные вмешательства производились несвоевременно в условиях запущенного гнойного заболевания.

При развитии неклостридиальной анаэробной,инфекции деструктивный холецистит характеризовался тяжелым клиническим течением. Заболевание почти всегда имело острое начало, сопровождалось выраженными клиническими и. клинико-лабораторными признаками активности воспалительного процесса и обменными нарушениями. При этом быстро ухудшалось общое состояние, несмотря на интенсивную консервативную терапию прогрессировали воспалительно-деструктивный процесс в желчном пузыре и интоксикационный синдром, рано появлялись признаки печеночной и печеночно-почеч-

- I? -

ной недостаточности. Характерным признаком неклостридиальной анаэробной инфекции являлось наличие в желчевыводящих путях буро-зеленоватого или коричневатого цвета гнойной желчи с гнилостным запахом, а также ихорозный запах содержимого паравези-кальных и холангиогенных гнойников, воспалительного эксудата брюшной полости.

Сопоставление микробиологических находок с клиническими данными показало, что обнаружение в очагах гнойного воспаления билиарной системы ассоциаций е,со11 и в, fragiiia, как правило, коррелировало с тяжелой клиничесной картиной заболевания. Послеоперационный период у этих больных чаще осложнялся гнойно-воспалительными процессами, которые являлись основными причинами летальных исходов. Данные литературы и собственные клинические наблюдения свидетельствуют о тон, что в связи с высоким темпом воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре, неуклонным нарастанием интоксикации и метаболических нарушений оперативные вмешательства при анаэробном деструктивном холецистите необходимо производить как можно раньше, предпочтительнее в 1-е сутки госпитализации, до развития гнойно-септических осложнений.

При тщательном изучении предрасполагающих факторов, патогенетических особенностей и клинических проявлений заболевания у больных с анаэробным гнойным холангитом в большинстве случаев удавалось верифицировать предположительный этиологический диагноз, начать адекватную терапию и выбрать правильную хирургическую тактику до завершения длительных и трудоемких бактериологических исследований. Возникновению неклостридиальной анаэробной инфекции при гнойном холангитв способствовали пожилой и старческий возраст /92%f\ сопутствующие заболевания, сопровождающиеся расстройством микроциркуляции, гипоксией тканей и снижением резистентности к инфекции - распространенный атеросклероз /72^2/, декомпенсация кровообращения /80$/, сахарный диабет /4Е$/; длительный /более 10 лет/анамнез заболевания /56$/; антибактериальная терапия аминогликозидами /6Й,5^/; повторные оперативные вмешательства на желчных путях /53, ©6/, в том числе по поводу нефункционирующих бйлиодигестивных анастомозов /8?,5?á/. Анаэробный гнойный холангит характеризовался яркой клинической манифестацией, выраженным синдромом гнойной интоксикации, длительным и рецидивирующим течением. В данной

клинической группе отчетливо прослеживалась тенденция к генерализации инфекции в виде множественных холангиогенных абсцессов печени и бшшарного сепсиса. Итогом суммарного воздействия гнойного воспаления в желчных протоках, интоксикации, печеноч-но-почечной недостаточности, метаболических нарушений являлось крайне тяжелое состояние больных с анаэробным гнойно-септическим холангитом. Основными патогенетическими механизмами генерализации инфекции являлись длительно существу^ая бактериохо-лия и внутрипротоковая гелчная гкпертензия. Поэтому главным принципом лечения анаэробного гнойного холангита следует считать раннюю декомпрессию желчных протоков в сочетании с рациональной антибактериальной терапией, полноценной и своевременной коррекцией нарупений метаболизма.

Антибактериальную терапию гнойно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей начинали эмпирически на основании изучения клинической картины заболевания и данных лабораторной экспресс-диагностики. В дальнейшем с учетом антибиотикограммы корректировали лечение, подбирая наиболее эффективные препараты. Эгиотропность антибиотикотерапии достигалась применением комбинаций антибактериальных препаратов, активных по отношению к аэробным и анаэробным возбудителям билиарной инфекции. В процессе слепой и направленной терапии у 78 больных с деструктивным холециститом и гнойным холангитом использовали следующиев комбинации препаратов:

I/ гентамицин /160-320 мг/сут в/м/ + ампициллин /1,5 г/сут в/м/ + трихопол /1,5 г/сут внутрь/ или метрогил /100 мл/500 мг/ 1-2 раза в сутки в/в/;

2/ пенициллин /18-20 тыс Ед/сут в/в/ + клиндамицин /9001200 мг/сут в/м или в/в/ + трихопол /1,5 г/сут внутрь/ или мет-рогил /100мл /500 мг/ 1-2 раза в сутки в/в/;

3/ цефоперазон /1,0-2,0 г в/м или в/в/ + трихопол /1,5 г/сут внутрь/ или метрогил /100 мл /500 мг/ 1-2 раза в сутки в/в/. Оценка клинической эффективности указанных сочетаний показала, что разработанные схемы комбинированной антибактериальной терапии способствовали улучшению состояния больных, -нормализации ' показателей инфекционно-воспалительного процесса и функционального состояния печени в более ранние сроки, чем у больных контрольной группы, которым проводилась антибиотикотерапия без уче-

та анаэробного компоненте микрофлоры желчи. Применение комбинированной антибактериальной терапии наряду с фракционным чрес-дренажным промыванием желчевыводящих путей 1% раствором диокси-дина, 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата, интраоперационной санацией ложа желчного пузыря и орошением подпеченочного пространства антисептиками через дренажи в правом подреберье после операции позволило в 4 раза снизить летальность /р<0,05/, в 2 раза - количество послеоперационных инфекционных осложнений /р<0,05/, на 7,1 дней сократить продолжительность лечения больных в стационара /р<0,01/.

В результате анализа полученных в работе данных выработана тактика антибактериальной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечении деструктивного холецистита. В этих целях в схемы профилактики включали анаэро-боцидный препарат - метронидазол /гентамицин + метронидазол, ампициллин + метронидазол, цефоперазон + метронидазол/. Введение препаратов совпадало с премедикацией, поэтому оперативное вмешательство проводилось на фоне предельных концентраций антибактериальных препаратов в крови, тканях и пузырной желчи. После операции антибиотикопрофилактику продолжали в течение 3 суток внутримышечно или внутривенно в общетерапевтических дозировках о интервалом 6-12 часов. Метронидазол применяли в таблетках по 0,5 г 3 раза в день, в виде ректальных свечей по 3-5 г в день ийи внутривенно по 100 мл /500 мг/ 1-2 раза в день. Осуществленный комплекс профилактических мероприятий с целенаправленным превентивным воздействием на неклостридиальную анаэробную микрофлору обеспечил снижение частоты нагноений операционных ран с 15,2% до 5,8% /р< 0,05/и сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 дня /р<0,05/. Таким образом, комбинированная антибактериальная профилактика при хирургическом лечении деструктивного холецистита значительно эффективнее по сравнению с традиционной антибиотикопрофилакгикой пенициллина-ми и аминогликозидами.

о

вывода

I. Разработанная система этиологической диагностики не-клостридиальной анаэробной инфекции позволила установить, что в развитии гнойно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей у 25% хирургических больных имеют значение неспорообра-

зущие анаэробы /бактероиды, особенно В.ГгосШв , анаэробные кокки и др./. Эти микроорганизмы выделяются преимущественно /92,1%/ в ассоциациях с аэробной и факультативно-анаэробной микрофлорой и редко /7,9%/ - в монокультуре. Наиболее часто /54,Ъ%/ неклостридиальная анаэробная инфекция наблюдается при гнойном холангите.

2. Экспресс-диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции с помощью экстренной бактериоскопии и парофазной газовой хроматографии позволяет в ранние сроки достоверно идентифицировать характер микрофлоры гнойных очагов гепатобилиарной системы и целенаправленно проводить этиотропную терапию.

3. При гнойно-воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей анаэробной этиологии отмечается угнетение клеточного иммунитета, неспецифической резистентности в основном за счет Т-клеточного звена и фагоцитарной активности лейкоцитов. В 1-3 сутки после операции нарушения клеточных и гуморальных защитных реакций углубляются, к 7-9 суткам имеют тенденцию к нормализации. Устранение иммунодефицита отчетливо проявляется в период клинического улучшения состояния больных.

4. Факторами риска развития неклостридиальной анаэробной инфекции при воспалительной патологии желчевыводящих путей являются пожилой и старческий возраст, сопутствующие хронические заболевания /распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь с расстройством кровообращения, сахарный диабет/, длительность и частота рецидивов инфекционно-воспалительного процесса, стриктуры билиодигестивных анастомозов, неэффективная антибактериальная терапия аминогликозидами.

5. Для клинической картины хирургических заболеваний желчевыводящих путей, протекающих с участием неспорообразующих анаэробов, характерны бурное, подчас септическое начало, высокий темп прогрессировать воспалительных и деструктивных процессов, выраженная гнойная интоксикация, наличие в желчевыво-дящих путях коричневатого или,буро-зеленого цвета желчи с неприятным гнилостным запахом.

6. Возникновение и течение неклостридиальной анаэробной инфекции желчевыводящих путей сопровождается частыми гнойно-септическими осложнениями, которые являются основными причинами летальных исходов у больных с деструктивным холециститом

и гнойным холангитом. Особая тяжесть и неблагоприятное течение заболевания отмечаются при участии в воспалительном процессе бшшарной системы ассоциаций Е.соИ и в.ггае±Х1а,

?. Послеоперационные инфекционные осложнения у больных с кеклостридиальной анаэробной инфекцией желчевыводящих путей развиваются при наличии до операции вьгралешшх нарушений Т-сис-темы иммунитета, гипоиммуногдобулинемии, депрессии фагоцитарной активности лейкоцитов и недостаточности бактерицидной активности сыворотки крови. Данные иммунологические показатели наряду с клинико-микробиолопическими критериями позволяют прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода.

8. Комплексная антибактериальная терапия, активная по отношению к аэробам и анаэробам /гентамицин + ампициллин + три-хопол, пенициллин + клиндамицин +- ампициллин, цефоперазон + метронидазол/ способствует быстрой ликвидации гнойно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях, снижению летальности и улучшению результатов этиотропного лечения.

9. Применение предложенных схем комбинированной антибактериальной профилактики /гентамицин + метронидазол, ампициллин + метронидазол, цефоперазон + метронидазол/ при хирургическом лечении деструктивного холецистита приводит практически к двухкратному снижению частоты рановой инфекции и сокращению продолжительности лечения больных в стационаре в среднем на 2,4 дня. . '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности этиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов гепатобилиарной системы в военных лечебных учреждениях целесообразно проводить микробиологические исследования с помощью строгой анаэробной техники, позволяющей установить присутствие в диагностическом материале не только неспорообразующих анаэробов, но и всей микрофлоры патологического процесса, включая факультативно-анаэ-робныз, микроаэрофильше и аэробные микроорганизмы, "

Для ускоренной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, протекакщх о участием неспорообра-зующих анаэробов рекомендуется в качестве экспресс-методов использовать экстренную бактериоскопию и парофазнуа газовую хроматограф:«).

- 22 -

Знание факторов риска, патогенетических особенностей и характерных клинических проявлений позволяет в большинстве случаев осуществить предварительную диагностику неклостридиальной анаэробной инфекции при деструктивном холецистите и гнойном хо-лангитв,

В связи с прогрессирующим течением, быстрым развитием необратимых воспалительно-деструктивных изменений хирургические и инструментальные вмешательства у больных с анаэробным деструктивным холециститом следует выполнять в первые сутки госпитализации до развития гнойно-септических осложнений.

Зтиотропная терапия хирургических гнойных инфекций желче-выводящих путей должна предусматривать применение комбинаций антибактериальных препаратов, обеспечивающих воздействие на весь спектр аэробных и анаэробных возбудителей. Системную антибактериальную терапию необходимо сочетать с подведением антисептиков и антибиотиков непосредственно в очаг инфекции путем интрахоледохеальных чресдренажных лаважей при гнойном холангите, чресдренажного орошения подпеченочного пространства при деструктивном холецистите,

В комплекс профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечении деструктивного холецистита необходимо включать комбинации антибактериальных препаратов, что позволит снизить частоту раневой инфекции в послеоперационном периоде и сократить продолжительность лечения больных в хирургических стационарах воешшх лечебных учреждений.

■ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о микрофлоре желчи при хроническом кальку-лезном холецистите // Неклостридиальная анаэробная инфекция. -Л.: Воен.-мед.акад., 1982. - С.51-52 /соавт. В.И.Кочеровец , В.А.Тарасов/. •»■■

2. Этиология бактобилий при калькулезном холецистите // Тез.докл.Всесоюз.науч-практ.конф. "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике". - М., 1983. - С.61-62 /соавт. В.И.Кочеровец/.

3. Микробиологическая диагностика хирургических гнойных инфекций желчных путей // Тез.докл.Всесоюз.конф. "Новые методы диагностики я лечения гнойных хирургических заболеваний". -

- 23 -

Андижан, 1983. - C.I29-I3I /соавт. В.И.Кочеровец/.

4. Септический холангит // Тез.докл.Республ.конф. "Сепсис1*. - Тбилиси, 1984. - С.243-245 /соавт. В.А.Тарасов, С.В.Оболенский/.

5. Неклостридиальная анаэробная инфекция при заболеваниях печени и желчевыводящих путей // Вестник хирургии. - 1984. -

Р 4. - С,133-138 /соавт. В.И.Кочеровец, A.B.Столбовой/.

6. Калькулезный холецистит, осложненный ненлостридиальной анаэробной инфекцией // Хирургия. - 1984. - .1? 7. - C.I35-I36 /соавт. В.И .Кочеровец, О.А.Ленцнер/.

7. Применение метронидазола в комплексном лечении гнойного холангита // Тез.докл.итоговой конф.воен.-науч.о-ва слушателей. -Л.: Воен.-мед. акад., 1985. - С.92.

8. Кликико-микробиологическая характеристика неклостри-диальной анаэробной инфекции в хирургии желчных путей // Там яе, С.93.

9. Опыт работы анаэробной диагностической лаборатории // Тез.докл.Всесоюз,конф. "Актуальные проблемы нозокомиальннх инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов". -Минск, 1986. - С.126-127 /соавт. В.И.Кочеровец, А.В.Столбовой,

A.B.Кочетков, И.А.Борисов, Е.Ф.Кира, М.В.Рогачев, А.С.Гук/.

10. Клиника и диагностика послеоперационных нагноений ран, вызванных неспорообразующими анаэробами после оперативных вмешательств на желчных путях // Тез.докл.науч.-метод.конф . "Актуальные вопросы профессиональной подготовки медицинской службы Балтийского флота. - Калининград, 1986. - С.18-19 /соавт. В.И.Кочеровец, А.Г.Мирошниченко/.

11. Клинико-микробиологическая диагностика неклостриди-альной анаэробной инфекции при хирургических заболеваниях желчных путей и абсцессе печени // Вестник хирургии. - 1986. -Р.8, - С.27-30 /соавт. В.И.Кочеровец, В.А.Тарасов/.

12. Этиологические аспекты хирургического лечения гнойных холангитов // Тез.УП Воеросс. съезда хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии", - Л., 1989. - С.246-24,5' /соавт.

B.А.Панов, В.И.Кочеровец, С.А.Мартемьянов, И.В.Берлев/.

13. Клинико-иммунологичесиив параллели при осложненном остром холецистите, обусловленном ненлостридиальной анаэробной инфекцией // Тез.докл.науч-метод.конф., посвященной 10-летию кафедры хирургии Воен.-мед. факультета при ЦИУВ "Актуальные

вопросы последипломной подготовки военных врачей /методология и клиника/". - М., 1990. - С.70-71.

14. Значение ЛИИ в оценке тяжести эндотоксикоза у больных острым осложненным холециститом и неклостридиальной анаэробной инфекцией желчных путей // Там же, С.174 / соавт. В.А.Панов/.

15. Парофазная хроматография как метод экспресс-диагностики неклостридиальной анаэробной инфекции в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний желчных путей // Матер.науч.конф. молодых ученых академии. - Л.: Воен.-мед.акад., 1990. - С.39 /соавт. Г.И.Заболотнова/.

16. Кдинико-иммунологичесхая характеристика и современная лабораторная диагностика анаэробного деструктивного холецистита, осложненного местным и разлитым перитонитом // Тез.докл. науч.-метод.конф, "Острый перитонит /вопросы диагностики, лечо-нмя и профилактики/". - !>!., 1991. - С.56-57.

17. Этиологические особенности неклостридиальной анаэробной инфекции при калькулезном холецистите // Тез.докл.Всесоюз. конф. "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций". - М., 1991. - С.176-178 /соавт. А.М.Половой/.

18. Применение ыетронидазола в комплексной антибактериальной профилактике послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечении деструктивного холецистита // Tau Ее,

С.633-635 /соавт. В.А.Тарасов/. °

19. Клинихо-микробиологические проблемы острого гнойного оботруктивного холангита в хирургии внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии. - 1991. - Р 5. - С.35-36 /соавт. В.А.Панов, В.И.Кочеровец/.

20. Этиологическая диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции органов гепатобилиарной системы в военных лечебных учреждениях // Воен.-мед. журн. - 1991. - № 4. - С.38-43 /соавт. Э.А.Нечаев, В.И.Кочеровец, В.А.Тарасов, А.М.Половой/.