Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и химиотерапия местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи НОЭОКШЕНОВ Виктор Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ МЕСТНЫХ ФОРМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАДЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• « I

• (

Л I

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д.И. УЛЬЯНОВА.

На правах рукописи НОВОКШЕНОВ Виктор Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ МЕСТНЫХ ФОРМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРЩЩЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.27 - Хирургия

Авторейерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Боенно-медапинском факультете при -Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

И.Г.ЛЕЩЕНКО

Научный коноультант - доктор медицинских наук, профессор

П.И.БУЧИН

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Г.Л.РАТНЕР;

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Саратовский медицинский институт

на заседании специализированного Совета Д 0&4.27.01 в Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова (Московское иоссе, 2).

С диссертацией мссно ознакомиться в научной библиотеке Самарского медицинского института имени Д.И.Ульянова (ул.Арцыбу-шевская, 171).

П.Н.ЗУБАРЕВ

Автореферат разослан

•Ученый секретарь специализированного Совета

профессор ИВАНОВА Валентина Лдатриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

АКТТАЛШОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Неклостридиальная анаэроС5ная инфекция вляется ведущей этиологической формой полишпфобных инфекций хирургии (Колесов А.П. и соавт., 1989; Кочеровец В.И., 1990). сновными возбудителями данного вида хирургической инфекции явля-тся пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, бактероиды, фузс-пропионибактерии. Частота обнаружения аспорогеннкх анаэробов зависимости от характера и анатомической локализации-патологи-еского процесса составляет 14,7 - 100 % (Столбовой A.B., 1281; узин Ы.И. к соавт., 1987; Колесов А.П. и соавт., 19БЗ; Кочеро-ец В. И., 1990; Brook I. et ed. , 1979; tfè - Wang W. tt ai., 985). Однако результаты лечения этих больных в широкой хирурги-еской практике остаются пока малоудовлетворительными. Это связно, предде всего, с недостаточны.! изучением патогенеза данного ида инфекции и ее этиологической структура (Столбовой A.B. ,1981, 989; Тншко А.Г., 1986; Гостишев В.К. и соавт., 1989;Колесов А.П. соавт., 1983).

Существующие сложные методы микробиологической диагностики наэробной инфекции в настоящее время используются лишь в специа-изированных лечебных учреждениях, а информативные и доступные лрургическим стационарам методы пока не разработаны.

Об актуальности данной проблемы и росте интереса к этой ш->екции в нашей стране свидетельствует обсуждение вопросов диагкости-и и лечения анаэробной неклостридиальной инфекции на Всесоюзной юнференции "Неклостридиальная анаэробная инфекция" (Ленинград, :982), XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), Всесоюз-юм симпозиуме "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной :ирургшГ (Тернополь, 1989), Всесоюзной конференции, проведенной МедА имени С.М.Кирова "Огнестрельная рана и раневая инфекция" Ленинград, 1991).

"В этой связи вопросы упрощения микробиологической диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции, а также разработка и внедрение на этой основе рациональной схемы химиотерапии являются весьма актуальными и важными для хирургической практики.

ЦЕЛ! И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель работы - повышение эффективности комплексного лечения местных форм хирургической анаэроб ной неклостридиальной инфекции на основе доступной микробиологической диагностики и разработанной схемы рациональной химиотерапии. '

Дня достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) упростить и ускорить этиологическую диагностику местных форм анаэробной неклостридиальной инфекции;

2) разработать, обосновать и апробировать схему рационально химиотерапии хирургическое анаэробной неклостридиальной инфекции на основе быстрой постановки этиологического диагноза;

3) определить пути организации диагностики, профилактики и лечения анаэробной неклостридиальной инфекции для военпо-полеЕо! хирургии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан специальный, защищенный патентом, термостабилькц!:, прозрачный стимулятор роста аспорогенных анаэробных бактерий и на его основе создана индикаторная питате; пая среда, позволившая 1р;г.:энк?ь для этиологической диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции технически простой и доступный всем микробиологическим лабораториям метод Впгьяль-Вейона.

Разработана рациональная схема лечения этиологически рас-пифрованной хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции

3 ■ -

на основе целенаправленного отбора официнальных химиотерапевта-ческлх препаратов и доказана ее эффективность.

Определена этиологическая структура гнойной хирургической инфекции и детализирована частота проявления анаэробного некло-стрцдиального процесса при его различных формах л анатомической локализации.

Разработана специальная портативная укладка для диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции у раненых и пострадавших в полевых условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ. Практическую ценность имеет усовершенствование микробиологической диагностики местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции в направлении ее технического упрощения, ускорения и, следовательно, доступности для широкой сети бактериологических лабораторий, обслуживающих хирургические стационары. Использование предложенного метода впервые позволило наладить анаэробную диагностику в ряде медицинских учреждений г.Самары, которая ранее не применялась из-за большой технической сложности разработанных до сих пор способов.

Апробация схемы химиотерапии анаэробной неклостридиальной инфекции под контролем усовершенствованной микробиологической диагностики позволила сократить сроки лечения больных в хирургическом стационаре в зависимости от клинических форм в 1,5 - 2,3 раза.

Внесены рекомендации по внедрению разработанных методов диагностики и химиотерапии анаэробной неклостридиальной инфекции в практику хирургических стационаров.

Материалы исследования используются в педагогической деятельности Самарского медицинского института на кафедре военно-

полевой хирургах военно-медицинского. факультета и кафедре микробиологии, а такге-при подготовке и усовершенствовании военных врачей в 78-й интернатуре медицинского состава Приволкско-Уральа го военного округа. .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЕЕНИЯ, ШНОСИМЫЕ НА ЗАЩТУ: "

1. Метод быстрого и доступного микробиологического распозна^ вания местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции.

2. Усовершенствованная схема химиотерапии хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции.

'3. Рекомендации по обеспечению организации диагностики, профилактики и усовершенствованной химиотерапии анаэробной некло стривиальной инфекции в военно-полевых условиях.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 13 работ, рззработано и внедрено 3 рзционализаторск предложения. Поучено положительное решение на ввдачу патента по заявке й 4844862/13 050939 "Способ приготовления стимулятора рос та труднокультизируемых анаэробных аспорогенных бактерий" от 19.07.91 г.

Материалы диссертации доложены и обсутэдены на XXI, ХХП, XXI и 7.УУ итоговых научных конференциях прсфессорско-преподаватель-ского состава военно-медицинского Факультета (Куйбышев, 1988, 1989, 1991; Самара,•1992), 16-й научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа (Чита, 1990), Куйбышевском областном научном медицинском обществе хирургов голени В.И.Разумовского (май и декабрь 1990 г., февраль 1992), Всесоюзной научной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград',- февраль 1991).

результаты исследования апробированы и внедрены' в практику

заботы микробиологических лабораторий и хирургических отделений 358-го окружного военного госпиталя Цриволжско-Уральского воен-юго округа, дорожной больницы ст.Самара и Самарской городской 5ольнпцн J* 2 имени Н.А.Семашко.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на стрз-

пщах ма;д:нописного'текста, включает 30 таблиц и 21 рисунок, со-:?сит из введения, обзора литературы, общей характеристики микро-$:"слогпческих' и клинически" наблюдений, материалов собственных ^следований, заключена, выводов и практических рекомендаций. • Указатель, литературы состоит из 332 источников (225 отечествекнш: : ¿07 глострашшх авторов). .

СОДЕРЖАНИЕ РАЮ®

!'"ЛТЕЕ'!АЛЫ И МЕТОДЫ. В основу работы положены результата обсле-ювания :т лечения 180 больных с гнойны,и: хирургическими заболева-

различной локализации и инфекциошшг.п: осложнениями рзн, юторые лечились в Самарской городской больнице № 2 имени Н.А.Се-;ашко, дородной больнице ст.Самара и 358-м окруяном военном госштаге Приволг.ско-Уральского военного округа -"клинических базах •:оседры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета три Самарском мед^щинском институте имени Д.И.Ульянова.

Клиническая диагностика была основана на использовании обще-:ри::я7ых методов обследования больных с гнойными заболеваниями. 1рк отом особое внимание обращали на характер начального периода заболевания и особенности дальнейшего клинического течения, ко-тачсство и характер гнойного отделяемого.

Бактериологическое исследование.проводили преимущественно 1.о начали антибактериальной, терапии. Материал, как правило, полу-1али путем пункции гнойно-воспалительного очага, взятия биоптата

• или забора материала на тампон непосредственно во время оперативного вмешательства. Культивирование и идентификацию анаэробов п^сзодпли на кафедре микробиологии Самарского медицинского инсти-. тута под руководством и непосредственном участии профессора П.И.Бучина и доцента Н.К.Серпокрыловой.

Методика аэробного микробиологического анализа была общепринятой. и осуществлялась бактериологическими лабораториями базовых ' лечебных учреждений в 'Объеме методов и требований приказа $ 535 Минздрава- СССР от 22.04.85 г.

Для объективной оценки тянестл и распространенности гнойно. воспалительного.процесса использовали различные рентгенологические. и инструментальные методы обследования, оценивали биохимичес-• кие и общеклинические показатели крови. Иммунологический статус больных оценивали' в динамике по показателям клеточного и гуморррт ного иммунитета.

В целом обследование больных было комплексны;,!. Это позволило не только определить роль анаэробных бактерий в этиологии гнойно-Боспалите.льных заболеваний и осложнений, но и оценить возможности используемой, лабораторной диагностики и своевременно коррегпроват химиотерапию анаэробных воспалений.

Среди обследованных больных в возрасте от 18 до 70 лет мужчин было 138 (76,7 %), кеншин - 42 (23,3 %).

... .Сопутствующие заболевания имели 43 (23,5 %) больных, при •этом преобладал!: заболевания сердечно-сосудистой системы.

Согласно целевой.установке работы, по результатам проведенного комплексного обследования, в группу дальнейшего наблюдения не включены больные с аэробной гнойной хирургической инфекцией 61 и со смешанной аэробно-анаэробной клостридиальной инфекцией -

Таким образом, анализируемую группу составили 112 больных, в том числе с анаэробной неклоотридиальной моноинфекцией - 36 (32,1 %) больных, со смешанной аэробно-анаэробной неклоотридиальной инфекцией -.67 <59,9 %), со смешанной аэробно-анаэробной неклоотридиальной и клостривиальной инфекцией - 6 (5,3 %), а текяе со смешанной анаэробной неклоотридиальной и клос тридиальной инфекцией - 3 (2,7 %). Клинические проявления анаэробной газовой инфекции отсутствовали.

У нэблвдаемкх больных в сравнительном аспекте апробировали разработанную нами схему рациональной химиотерапии анаэробной неклоотридиальной инфекции,-при этом контрольную группу наблюдения составили 33 (29,5 %), а основную группу - 79 (70,5 %) пациентов (табл.1).

Таблица I

Распределение больных по группам наблюдения

Характер и локализация патологического процесса :Число больных в группах наблвдз-:ния

:Контрольная : Основная

Посттраапатические воспаления мягких тканей 6 (18,18 %) 12 (15,18 %)

Сстрце воспаления мягких тканей 10 (30,3 %) 21 (26,58 %)

Посттрзаматг-ческие и гематогенные остеомиелиты 6 (18,18 %)■ ■ 16 (20,25 %)

Сетоне воспаления промежности и крестцсэс-кспчпксвой области 7 (21,21 %) 15 (18,98 %)

Прочая гнойная инфекция 4 (12,12 %) 15 (18,98 %)

Всего больных 33 (100 %) 75 (100 %)

в

Отличительной особенностью контрольной группы является то, что "цр^одаайовом с основной группой комплексной хйрургическо?. дечёнйи'яшибтерэдшю'у 'них'" ос'ущебтвляли' на" этапе, '^едйёствбваз "шш*разра<5откё'рацйональйэй' л'е'чёбной схёйьГ/поэтому"она"'сифсййк в соответствии лишь с литературными рекомендациями. ••-■•■ -

" * что касается' основной' гтэугш'ынайлюдб'йй'',1 то' в 'Даййбьг случг химиотерапия была' этиотропной и осуществлялась по разработэнноз нами"лече¿ной' схеме, '¿аз1фую1аоЙся''на' утотаёжЬм'отборе" высокоа.'

""ишиас антйанаэ]йбных"препаратов.''"'""'' .........гл'%чл .......;Э.....

""¿и оценки воаммшЬсал-'кспол^зоюйий наш^'^комендашй • . По диагностике "¿' химиотерапии анаэробной'неклосзрвдиашгбй' инф "ций в военно-полевой хирургии дополнительно провели'анализрез; татов лечения 76 (67,9 %) из 112 наблюдаемых нами больных и па страдавших, выделив из них для сопоставления группу больных'с острыми воспалителышми заболеваниями - 40 (52,6 %) и группу п страдавших с инфекционными осложнениями травм, включая"боевые -36 (47,4 %). "

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение■результатов бактериологического обследования бол ных хирургического профиля, проведенных в штатных бактериологи ческих лабораториях'лечебных учреждений, показывает, что больи число--, '-'стерильных". ¡посевов обусловлено -присутствием в исследуе

ьшфофяррц^крторзя ;не. регистрируется при использовании общепринятой бактерио^югической методшш, •-:л'.:0янайо этар^юадгаеасрй;струи

.организация .их- эз УррпкрГО"! лечения;гл .•••.• ..:••;

славны й дорогостоящ, а потому малодоступны большинству хирургических стационаров. Это явилось основной посылкой к пересмотру охемы бактериологического анализа и упрощению, его методики. При этом ключевой задачей по усовершенствованию метода этиологической диагностики такого рода воспалений для нас стала разработка принципиально новой среды для анаэробов. Ее удалось создать совместно с профессором П.И.Еучиным и доцентом Н.К.Серпокрыловой. В настоящее время такой специальный, стимулирующий рост аспоро-генных анаэробных патогенных бактерий препарата запатентован. Добавление его в количестве 10-15 % к глюкозному индикаторному агару позволяет получить термостабильную, прозрачную оптимальную . питательную среду для анаэробов. Наличие такой среды позволило применить для выделения аспорогенных анаэробов из исследуемого . материала простой и доступный метод анаэробного культивирования по Виньяль-Вейону в запаянных с двух концов стеклянных трубках.

Кроме того, для ускорения бактериологической диагностики мы использовали.микроскопическую идентификацию выделенной анаэроб- -ной культуры на уровне определения лишь ее родовой принадлежности, что вполне достаточно для постановки этиологического диагноза и организации рациональной химиотерапии с учетом уточненной чувствительности анаэробных возбудителей к химиопрепаратам.

Применение предложенного метода анаэробной диагностики у наблюдаемых нами пациентов позволило получить ценную для хирургической практики информацию.

Прежде всего нами подтверждена полиэтиологичность инфекционного процесса у больных хирургического профиля. По нашим данным, анаэробная микрофлора встречается так же часто (47,58 %), как и аэробная (52,41 %). Среди аэробной ми!фофлоры ведущее этиологическое значение принадлежит стафилококкам, стрептококкам я эшери-

хаям. Среди выделенных нами анаэробных культур основными возбудх телями анаэробной неклостридиальной шфекции являются пептококю (17,19 /0. пептострептококки (27,34 %) и бактероиды (38,28 %). Нередко встречаются и анаэробные клостридии (12,5 %) без очевидного, в наших наблюдениях, патогенетического значения. Такие асг рогешще анаэробы, как вейлонеллы, Фузо- и про$ионибактерии,встх чаются сравнительно редко .(от 0,8 до 2,3 %) и вряд ли могут рассматриваться в качестве потенциальных возбудителей хирургическо£ анаэробной неклостридиальной инфекции.

Кроме тоге,, применение данной методики анаэробного диагноза позволило в 20■% выявить аспорогенных анаэробов в монокультуре.

Полученные результаты ыоано признать вполне удовлетворитель ми, если учесть, что до.настоящего времени в лечебных учреждения Самарской области такая диагностика вообще не проводилась.

На основании собственных данных можно судить о вероятной ча тоте проявления.различных.форм анаэробной неклостридиальной инфе пий при разной анатомической локал:з=отг. патологического процесс .(табл.2). Эти данные могут ориентировать хирурга при организации химиотерапии в условиях, когда он не располагает результатами микробиологического анаэробного анализа и делает заключение лишь на основании клинической, опенки характера патологического процес Б настоящее время научно-практические аспекты химиотерапии анаэробной неклостридиальной, инфекции разработаны весьма обстоят но. Однако организация этиотрс-пного речения такого рода патологических процессов с учетом избранного ..нами .метода мнкробиологичеа диагностики -нуждается в определенной коррекции. Это связано с те! что идентификация выделенных аспорогенных анаэробов лишь на уров) определения их родовой принадлежности допустима только при ус лов: отбора антимикробных средств с, широкой .по диапазону активностью,

Таблица 2

Распространенность проявления аэробной, анаэробной неклостридиальной моноинфекции и смешанной аэробно-анаэробной неклостридиальной инфекции, %

Локализация пато-: . Характер проявления инфекции_ .

^рггяеСК0Г° ПР°~ ¡Аэробная ¡Анаэробная:сметанная аэробнЦрочие ^ •гонопнйек-:неклостри-:но-ана эрсбная :смешанные :ция :диальная :кеклострвдиаль-:инйеквди : :моноинФек-:ная инфекция : _:_ :ция_' : _ : _

Острые воспаления мягких тканей 29,16 14,58 54,16 2,1

Зстрые воспаления крестцово-копчико-вой области и проченное ти 3,57 32,14 35,71 28,58

ГГос ттра ша тич еские воспаления мягких тканей 61,9 9,52 23,8 4,78

Посттравматические я гематогенные эстмиелиты 35,29 17,64 38,23 8,84

Горокадъкая шйек— ПИЯ 22,22 44,44 ОО $ ОС ■ 0,01

Абдоминальная инфекция 18,18 27,27 ' 36,36 18,19

Гинекологическая анфекшя 50,0 37,5 12,5 0

значительно перекрывающей ввдо- и штаммо-специфическую резистентность. •''•.•■

С зхои целью нами проведено сравнительное титрование 25 £ипинальных химиотерапевтических препаратов для отбора наиболее эффективных из них к основным возбудителям анаэрббной неклостри-ща ль ко л инфекции. При этом минимальная бактериостатическая доза 5ыла равна 10 мкг/мл. Результаты такого отбора'-высокоэффективных антианаэробных препаратов представлена- в таблице 3.

Таблица 3

Высокоактивные антианаэробные препараты и сравнительная чувствительность к ним основных аспорогенных анаэробов

Антианаэробные :_Чувствительность анаэробов_

препараты • ''Дептококки :Пептострептококки : Бактероиды

;1. Ровдомицин - - + .

. 2. Левомицетин + + +

3. Оксациллин , +

4. Цепорин + - +

5. Кефзол . ' ' +• .'-. . ' +

6. Канамицин +

7. Рифашицин . — . +

8. Еистомжшк . - • ' ' +

9. Клиндамицин + + + 10. Хлоргексидик ' - .+ П. Дгюксидин . - - ' + 12. Хинозол - - 4

Примечание: + высокая чувствительность; - умеренная чувствите; нос-ть или ее отсутствие

Учитывая универсальную высокую антимикробную активность левсг-зщетина и клиндошшкна, их применение рекомендуется на э предшествующем постановке этиологического диагноза, в качеств превентивного лечения.-

Организация зтиотропной антианаэробной терапии после опр ления родовой принадлежности возбудителей, по нашей методике п дусматривзет замену превентивного лечения или его дополнение целенаправленным назначением специфических средств.

Так, припептострептококковой инфекции показано назначение рис томицина у. ;при; пептококкоБОй, ■-, оксашялвта,., ..канамицина, цепори-на ий'"кефзола,-прибактереидной - одного/из следующих;-препаратов: -цепсрина*.кефзола,_рифзмпицина,.рондомицина, а ^акже хлоргекса-

дина^'тгиоксидина, хйнозола-.- ';'';;ч7 •' - ...........-•" " .;.','

■ ПредложеннаяЗ^цконал^ диальной инфекции не исключает применение и.ряда прочих средств, включая» в частности,, метронидазол, обладающий, по-данным литературы, высокой антимикробной активностью. Однако, по результатам наших титрований, он не является вполне, конкурентоспособным по отношению к указанны.: выше средствам химиотерапии в связи с про- . являющейся к нему штамморезистентностыо аспорогенных анаэробов. Поэтому метронидазол и другие препараты, могут быть рекомендованы лишь гак вспомогательные средства.

Наряду с этим, не изучая специально синергидное действие микроорганизмов при смешанных аэробно-анаэробных инфекциях, для подавления аэробного компонента мн использовали антибиотики широкого спектра действия - пенициллин, стрептомицин к гентзмпцкн.

Эффективность" целенаправленной специфической'химиотерапии местных форм анаэробной неклостридиалъной инфекции определяли путем сопоставления результатов лечения больных в основной и контрольной группах наблюдения. Степень ее выражали индексом, за который условно принимали отношение средних значений объективных критериев в груше леченных традиционно к таким яе показателям в группе, получающих-терапию по предлагаемой нами лечебной схеме.

Общую эффективность химиотерапии у всех обследованных больных оцешвали по таким объективным критериям, как продолхитель-юсть лечениями лихорадочного периода, срок наложения" вторичных ¡шов (выполнение аутодермопластики), числа 'рецидивов заболевания

{обострения инфекции) и связанное с этим число повторных хирург* ческпх .вмешательств (табл.4).

.•.'.*'• • ' ■ Таблица- 4

Общая- э<]Ке;:тивность усовершенствованной химиотерапии .

Критепш! на- '.Среднее значение по группам наблвде-: . :Индо!

слвде'ккя. : • кия (И ± т ) ' : Р : эМе!

. —,;■;..................... .,,,.;• ■ :ТИЕН<

. ■ .: контрольная (я ): Основная (л =79' : ' :

1. Общая продолжительность лечения (дни) -.67,5 ¿2,1.

2. Продолжительность •

. лихорадоч- ' • ного периода. • (дни) ... 12,7 ¿ 0,58

,3. Срок кзлохе— шш вторич- :

НЖ ПБОВ

. (дермоплас-

56,9 $ 1,2 ... ' <0.05 . 1,К

6,8 ± 0,27 .■' <0,05 1,4.

сдермоплас- ■

тикаМдни) 18,5 ± 0,42 11,8+0,41 <0,05

•1. Число реии-дивов заболевания ' 1,5 £ 0,22

3. Число поа?от>-ннх хирургических вмепа-тельств 1,2 ± 0»17

5,75 + о,:

<0,05 -2,4

0,5±0,С8- <0,05 2,4

Средний индекс эффективности . усовершенствованной химиотерапии

1,8

Как видке,- организация целенаправленной этнстропной терапи местных фор«.! хирургической анаэробной кеклостридиальк<?2 ик^екии по уссверзенстэсваяной каст лечебной схеме по всей.показателям дает достоверно лрсЕй результат (Р<0,05), причем степень обще эй-ективноста спезс-^еской терапия в 1,6 раза вше по срзвненс

традиционной.

Кроме того, анализ этих данных показал, что средние сроки зодолЕительности лечения и по нозологическим формам, хирургической' 1фекиии у больных основной группы были достоверно меньше','чем контрольной (Р<0,05).

Анализ клинических наблюдений показал, что терапия по пред-¡гаемой схеме анаэробной моноинфекции более эффективна и позво- • ;ет сократить сроки лечения на 14,2 ± 1,8 дня, тогда как при ' :еианной аэробно-анаэробной инфекции - лишь на 5,3 ± 1.7 дня '<0,05). Это связано с тем, что отбор антианаэробных препаратов уществлялся нами лишь к основным патогенным асопорогенным ана-юбам.

• Кроме того, установлено, что при этиотропном лечении только птококковой инфекции не получено существенной разницы мевду фектом лечения моно- и смепанной аэробно-анаэробной инфекции >0,05), что, по нашему мнению, свидетельствует о параллельной вствительности сопутствующей аэробной микрофлоры к отобранным vil* антипептококковым препаратам. В то. время при пептострепто-кковой и бактероидной хирургической инфекции разница з эффектив-:ти лечения моно- и смешанного аэробно-анаэробного воспалитель-:о процесса очевидна. Так, значительное сокращение сроков леям у больных с пептострептококковой моноинфекцией на 16,7 + ¡5 дня и бактероидной моноинфекции на 18,6 + 1,65 дня становится гозаметным при лечении аналогичных смешанных аэробно-анаэроб-: воспалительных процессов, когда эти показатели сокращались я- на 4 Д ± 2,0 и 4,2 ± 1,6 дня соответственно (Р<0,05).

лрч

Отсюда следует, что^мккробиологической констаншш смешанной обно-пептрострептококковой или аэробно—бактероидной инфекции

'. •' наряду со спеийфзчвской актианаэробной терапией хирург ложей более интенсивно проводить и аптиаэробную терапию.

' .'Изучение, внфекшюнншс осложнений современных боевых траим ■■ .ц трав;!, полученных прй различных катастрофах, свидетельствует ; • о том,- 'что Нередко юс причиной,'являются аспорогенные анаэробы. ■ ' .Однако- такихиоследований прка .недостаточно, что, вероятно, свя ?ано с методическими и техническими трз'дностямл вцделешш этих возбудителей,' а также• 6 особенностями медицинской к исследова-. ' . " тельской деятельности ©подобных условиях..

' С учетоу-этого,.-зислняя работу по усовершенствованны микробиологической- -дцегностадя'и химиотерапии анаэробной неклостр . дкальной'инфекшш, щ постоянно-оценивали, значение полученных результатов исследования-для;военно-полевой хирургии.

-. Теэцтескяу решением по лиши организации диагностики ана-.. этбной икфекпк1?.'в ваенко-пол^вьас условиях, а также в хирургиче ккх-стационарах, не.йлезднх бактериологических лабораторий, яв1-

- ■•■ лась разработка.яортатазной.укладки (удостоверение на рациона л:

заторекое предложение й 516. от 26.04.91 г..) для проведения мик-■• робко логического- анализа у- раненых и болквде.

•.' ' При сопоставительно:.! анализе. результатов обследования и л<

- . ченкя.группы больных с оотрши спонтанными воспалениями и по' . 'страдавших с травмами, осложненными гнойной инфекцией, установ • ' ко, что.анаэробная нрклоотрвдиальная инфеюшя при травмах хотя

и встречается реке (55,4 %), чем при острых воспалениях (62,2 тем.-.ке менее -.сохраняет-дог,пяшруадее значение в этиологической . •.структуре гнойных'- ослоЁнёниЙ-травм (Р<0,05).

; НЗроме то*о, 'уделыща тес- разник фора.анаэробной.инфекции - . в-.этлх группах-.наблвденкя не одинаков. Оаобенно это относится •-.-." . к ■зкзэребной'мойоет.фекшз:, которая' при травмах встречается лиг.

11,1 %, тогда как при воспалительных заболеваниях - з 30 %, 5 есть в 3 раза чаще (Р<0,05). Что касается смешанной аэробно-1азробной неклостридиальной инфекции, то здесь имеет место об-зтная зависимость, когда при травмах она наблюдается в 88,^и в ) % при воспалительных заболеваниях (Р<0,05).

Такое значительное преобладание при травмах смешанной аэроб->-апаэробной неклостридиальной инфекции доляно ориентировать грурга на более интенсивную антиаэробную химиотерапию с учетом ¿явленной нами меньшей податливости лечению азробно-пептостреп-жоккобой и аэробно-бактероддной инфекции.

Профилактическое применение ранеными на поле боя антибакте-вльных препаратов, включенных в аптечку индивидуальную, а тавг.е ¡пользование антибиотиков при выполнении первичной и вторичной рургпческой обработки ран во многом решают эту задачу.

Анаэробный компонент в этиологической структуре раневой :фекции имеет свои особенности. Прежде всего это выраженное ^обладание пептострептококков, которые встречаются в 2,1 раза ще по сравнению с острыми воспалительными заболеваниями. На-отив, удельный вес пептококков к бактероидов при раневой ин-коти снижается в 2 раза. Зто обстоятельство является показанием профилактическому применению при первичной хирургической обратке ран одного из рекомендуемых в нашей лечебной схеме анти-птострептококкового препарата.

Отсутствие существенных различий в эффективности химистера-п по основным критериям в указанных группах наблюдения обосно-вает возможность использования наших рекомендаций в военно-левой хирургии.

-ВЫВОДЫ .

1. Разработан технически простой, доступный для широкой -г бораторной практики, экономически целесообразный и сравнитель* быстрый метод микробиологической диагностики местных форм хирз гической анаэробной неклостридиальной инфекции.

2. При хирургической инфекции аспорогенные анаэробы по р£ ■ зультатам примененной'микробиологической диагностики доминиру.

причем основными возбудителями, имевшими самостоятельное этио; гическое значение, являются бактероиды, пептострептококки и п( тококки.

3. Максимально эффективными специфическими антибактероид] средствами являются цепорин. к кефзол, рифампицин, рондомицик, хлоргексидин, диоксидин и хинозол; антипептострептококковыгли ■ ристомицин; антшептококковыгли - цепорин и кефзол, канамицин : сксациллин; универсальными - левомицетин и клиндамицик.

4. Принятая нами рациональная химиотерапия хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции позволяет существенно о кратить сроки пребывания больных в стационаре, особенно при а гробнзй моноинфекцип. Применение предусмотренных лечебной схе этпотрошгых средств не оказывает отрицательного побочного дей ствия на организм больного.

5. Высказанные рекомендации актуальны и для военко-полев хирургии при условии применения разработанной специальной пор тивной диагностической укладки и включения в медицинские комл сы специфических актианазробкых препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод анаэробного культивирования отделяемого воспалитель-а очагов при местных формах хирургической инфекции по Вшьяль-зйону наряду с общепринятыми аэробными методами исследования зляются высокоинформативными и позволяют регистрировать анаэроб-га аспорогенную микрофлору.

2. Организация промышленного изготовления предлагаемого нами эмулятора роста требовательных к питательным средам анаэробов ти специальной анаэробной среды на его основе для централизован-то снабжения шли диагностических лабораторий ускорит и упростит юдрение метода анаэробного культивирования в повседневную прак-жу. '

3. Применение рациональной схемы химиотерапии местных форм ¡рургической анаэробной неклостридиальной инфекции, предполагаю-й превентивное лечение до постановки этиологического диагноза коррекцию в терапии при его уточнении, позволяет добиться луч-х клинических результатов.

4. Технические возможности штатных микробиологических лабора-рий позволяют использовать рекомендуемый метод диагностики

И. В военно-медицинских и гражданский хирургических стационарах, еющих микробиологические лаборатории, необходимо организовать дготовку хирургов и микробиологов по диагностике и химиотерапии аэробной неклостридиальной инфекции.

5. Усовершенствованный метод анаэробного культивирования кет быть использован в военно-полевой хирургии при применении комендуеглой портативной диагностической укладки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.1. Особенности диагностики, течения и лечения неклострвди-альной анаэробной инфекции // Актуальные вопросы гнойной хирургв -Куйбышев, 1988. - С. 109-113 (соавт. И.Г.Лещенко, Н.К.Серпокры-лова, К.В.Погодин}.

ГАС

2. Опыт применения углекислото лазера в комплексном лечешп инфицированных ран // Научно-технический прогресс и медицина. -Куйбышев, 1988."- С.189-191 (соавт. И.Г.Лещенко, В.А.Колосков. Н.К.Серпокрылова, О.А.Ковтун).

3. Результаты использования лазера в комплексном лечении неклсстридиэльнсй анаэробной инфекции // Сб.каучн.работ военно-мед.фак-та. - КУйбысев, 1988. - С.29 (соавт. И.Г.Лещенко,В.А.Ко лосков, М.П.Васильев, Н.К.Серпокрылова).

4. Динамика показателей деструктивно-воспалительного проце са при неклостридиальной анаэробной инфекции // Матер. 27-й на-учко-практ.конф. врачей ПриВО. - Куйбышев, 1989. - С.132-133 (соавт. И.Г.Лещенко).

5. Динамика показателей реактивности организма при неклостридиальной анаэробной инфекции // Там же. - С.133-134 (соавт, И.Г.Лещенко).

6. Эффективноетъ бактериологической диагностики при неклостридиальной анаэробной инфекции // Там же. - С.134-135 (соавт П.И.Бучик, И.Г.Лещенко, В.А.Колосков, Н.К.Серпокрылова).

7. Актуальные вопросы микробиологии анаэробной неклострид альной инфекции // Куйбышевскому мед.институту плени Д.И.Ульян ва - 70: Матер.юбилейной научн.сессии. - Куйбышев, 1989. - С.З 40 (соавт. П.И.Бучин, Н.К.Серпокрылова, И.Г.Лещенко).

8. Опыт срочной диагностики неклостридиальной анаэробной фекции мягких тканей // Сб.научн.работ военно-мед.фак-та. -йбшев, 1989. - С.36.(соавт. И.Г.Лещенко, Н.К.Серпокрылова, Г.Елисеев).

9. Организация обследования больных о мествшхг формами химической анаэробной неклостридиальной инфекции в окружном зпитале // Матер. ХУ1 научно-практ.конф. врачей ЗабВО. - Чита, Ю. - С.307-308 (соавт. И.Г.Лещенко, П.И.Бучин, М.П.Васильев, {.Серпокрылова).

10. Родоспецифическая чувствительность возбудителей анаэроб-[ неклостридиальной инфекции к средствам химиотерапии // Сб. 'чн.работ военно-мед.фак-та. - Куйбышев, 1991. - С.40-41

авт. И.Г.Лещенко, П.И.Бучин, Н.К.Серпокрылова).

11. Химиотерапия раневой анаэробной неклостридиальной инфек-// Огнестрельная рана и раневая инфекция: Матер. Всесоюзя.

ф., Ленинград, 19-21 февраля 1991 г. - Л., 1991. - С.196-197 авт. И.Г.Лещенко, П.И.Бучин, Н.К.Серпокрылова).

12. Диагностика и лечение хирургической анаэробной некло-идиальной инфекции в условиях окружного военного госпиталя Яатер. 28-й научно-практ.конф. врачей ПУРВО. - Самара, 1991. -7-59 (соавт. Н.Г.Коваленко, В.Г.Елисеев).

13. Пятилетний опыт лечения больных с хирургической анаэроб-неклостридиалъной инфекцией // Сб.научн.работ военно-мед. -та. - Самара, -1992. - С.68-69 (соавт.П.И.Вучин, И.Г.Лещенко, Серпокрылова).