Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Алкогольный панкреатит

Л\ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральный научно-исследовательский институт Гастроэнтерологии

САДО КО В

Владимир Михайлович

АЛКОГОЛЬНЫЙ ПАНКРЕАТИТ 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москва 1992 г.

ч '' 1. ¡г ц

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Академик РАМН А. С. Логинов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корреспондент РАМН, профессор Е. В. Гембицкий Доктор медицинских наук, профессор С. Д. Подымова Доктор медицинских наук, профессор О. С. Радбиль.

Ведущая организация — Российский медицинский университет им Н. И. Пирогова.

)Р

Защита диссертации состоится «1 У. » . . "). . . 199 „т

/У

в ./. * . час. на заседании специализированного ученого совета при Центральном научно-исследовательском институте Гастроэнтерологии. (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов Д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан . .У-А-. . /. . '/3......

Ученый секретарь специализированного ученого совета,

доктор медицинских наук А. И. ПАРФЕНОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Патологические изменения различных >рганов, обусловленные злоупотреблением алкоголем, встречаются исто и занимают видное место в клинике внутренних болезней. Злоупотребление алкогольными напитками иыеот тенденцию-к рооту. I 1987 году в страно зарегистрировано около 5 илн. алкоголиков, ipn этом истинная распространенность алкоголизма в несколько )аз выше. К этому надо добавить огромную группу лиц, злоупотребляющих алкоголем в форме бытового пьянства, Изменения вмут-)оннп1 органов при алкоголизме яеродко имеют опотеыный характер, >днако органопатология может не коррелировать со отадивй аяко-'олизма.

Несмотря на то,что алкогольный панкреатит опяоан болеэ ста ют назад, ляль в течение последних 20 лот стали активно пзу-!ать патогенез и клинику этого заболевания. Установлено, что 1атогенез алкогольного панкреатита имеет иного общего о другшз юрнама панкреатита, оообенно в частя панкреатического лятогаде-а. В то se вреглл накоплены многочисленные факты опвцифзчеокого оэдойотвил алкоголя па ультраотруктуру адашарной клетки a naa-реатпчеокуп секрецш. Тем во мепоа, открытые а аастояцео время эйствия алкоголя на подавлудочпуо полозу во позволяют ооадать тройную систему патогонеза алкогольного шшкреатпта а по ебмгг-явт, почему панкреатит разайваегоя лпзь у относатольво аоболь-ого числа лиц, злоупотребляющих алкоголем. в связи о этен возика от вопроо о возггогпой рои сочотавного токсического воадей-твдя алкоголя а других факторов, папрсаэр, паоледотпезише.дао-пчеоклх п других.

В кланичоском плане аякогол^ышй панкреатит отпосстап a вдв-олее тяяелым формам пораяендя подаелуд очной залези. С силой

J

отороны для него характеров тяаелые обострения, о другой - прогрессирующая утрата паренхимы с нарастающей функциональной панкреатической недостаточностью.

Имеющееся в литературе сведения но отражают в достаточной мере клиничеокие особенности различная форм алкогольного панкреатита, оообенно ранних проявлений, а таксе вариантов его естественного течения»

Актуальной s нерешенной проблемой является дифференциальна диагностика хроничеокого панкреатита и рака поджелудочной ж елеен, Эта проблема относится к хроническому панкреатиту в целой, «о в алкогольному - в оообониоотв, т.к. кменио алкогольный паа-краатв? наиболее чаото сопровождается тяаалш течением в доив-чвекиш проявлениями, сходными о таковыми при раке подаояудочво «олвэн, Поэтому важной я актуальной предотавляетоя дальнейшая разработка критериев дифференциальной диагностика ет вабеще-ванкй.

Вопросы дифференциальной диагностики хроничеокого панкреатите а рака подавлудочной яалевы теоно связали о проблемой вза» вмоотяовеяия иеаду панкреатитом в раком подаалудочяой авлезы, Многочисленные книиичеокае наблюдения свидетельствуют о нередком сочетании втнх болезней» Поэтому актуальной явяяотся задача - проанализировать причинно-следственные отношения мезду ракш в панкреатитом и их практическое вначениа для клиника.

По вере прогрессировать алкогольный панкреатит оопровоа» дается развитием функциональной панкреатической недостаточности С практической точки аренде »та проблема имеет два мают аспев та; о одной оторови - необходимость в адекватной вамеотатальаой тер&вла, в другой - возмоавость использования првзваков функинс

H

вольной недостаточности для диагностика. Разработка нови* функциональных тестов - важное направление асследований, направленных на выявление ранних поражений подаолудочпой жолвзы.

Цель настоящей работы - дать подробное описание кдяннчео-кой картины алкогольного панкреатита как отдельной нозологической формы.

Задачи исследования

1. Изучать ранние клинические проявления, клинические формы я варианты точения алкогольного панкреатита,

2. Исследовать частоту и характер оодоянонай алкогольного панкреатита,

3. Описать клиническую картину осложненных вариантов течения алкогольного панкреатита - псевдотумороэного н каяьцпфацп-рующего.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики пооэ-дотуыорозного панкроатита я рака подаелудочноа делезы.

5. Исследовать взаимосвязь меаду ракоц подаелудочной аеле-зи и хроничеокш панкреатитом по результатам юшнико-иорфологи-чеоких сопоставлений.

6. Провести оценку внешнеоекреторной а внутрисекреторной функции подаелудочной яелезы у больных алкогольным панкреатнтои.

Новизна научных результатов

- Изучены и описаны ранние проявления, клинические форда а варианты течения алкогольного панкреатита.

- Представлена характеристика клиническях стадий развитая алкогольного панкреатита.

- Дана подробная характеристика псевдотуиорозного панкроаткта о точка зрения клипичосках,биохаиачоскях а рентгоцодогачесалх

Г

данных.

- С помощью гиотодогичеокого исследования установлено, что раку поджелудочной железы во всех случаях в той или иной форма сопутствует хронический панкреатит.

- Показана возможность как первичного, так и вторичного проио-хоадення хроничеокого панкреатита при раке поджелудочной железы.

- Предложена трактовка юшшчеокнх в биохимических симптомов о точки зрения сочетания хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

- Предотавлена комплексная оценка нарушений функций поджелудочной железы при алкогольном панкреатите.

- Разработана методика определения холестеролэотеразы в дуоденальной содержимсы для оценки внеишвоекреторной функции поджелудочной железы.

Практическая значимость работы

- Изучена и описала клиническая картина различных форы алкогольного панкреатита.

- Описаны стадии развития алкогольного панкреатита.

« Нредотавлеш клиническая сшштсыатнка с критерии диагностика осложненных форы алкогольного панкреатита.

- Разработаны критерии дифференциальной диагностика мезду ракой подщелудочной железы п поевдотуморозным панкреатитш.

- Дsa решения вопроса о степени панкреатической педостаточпоота q необходимости назначения замостительной ферментной терапия предложена оценка Бяегшесекреторной функции содаелудочной мелева ш вдиничеоким цразнакам о точки зрения ее компенсация с дсвошювоациа.

- Изучены и описаны клинические проявления п особенности лечения захарного диабета при панкреатите.

• Предложен опоооб диагностики внешнеоекреторных нарушений подаелудочной железы о помощью исследования холеотеролэстеразы в дуоденальном содержимом.

- Установлено, что уровень сывороточных панкреатических фермви-гов отражает степень воопалителыш изменений в поджелудочной келезэ и застоя в панкреатических протоках, но но отражает в большинстве случаев степени и характера внешнвовкреторных нарушений.

' Основные положения, вынооимнв.на .защиту

- Многочисленные юшничеокие формы алкогольного панкреатита по оуществу являются стадиями его развития. Клинические отадии отраяаят тяяеоть морфологических изменений п подаелудочной железе.

- Среди диагностических тостов на первой отапе сладу от выделать ксмпяэко простых я общедоступных методов исследований для дифференциальной диагностики хронического панкреатита а рака подаелудочной аелезы. По результатам этих исследований больные о подозрением на рак подаелудочной нелеэы подлежат обследовании о применением более сложных методов.

- При рака подаелудочной яелезы во воех случаях выявлен хронв-чеокпй панкреатит. Характер цорфологячеокях изменений т противоречит предположению как о первичном, так а о вторичной про-псхоэденпя панкреатита при раке подаелудочной аалезы.

- Нарушения внешнеоекреторной функция поджалудочной аелезы пра

алкогольном панкреатите а подавлягщец больяинствч случаев япдл-

/

стоя компенсированными. При назначении ферментной заместительной терапии необходимо ориентироваться на клмничеокие признаки декомпенсации экзокринной функции поджелудочной железы.

- Определение холеотеролэотеразы в дуоденальном осдержнмом,

- новый чувствительный и специфичный метод исследования внешне-секреторной функция поджелудочной железы.

аяадршд в шктш

Основные положения в выводы работы иопольауптоя в практической деятельности клинических отделений ЦНИИ гастроэнтерологии больницы Л 50 г.Москвы.

Изданы методические рекомендации "Диагностика и леченае хронического панкреатита" в методические материалы в помощь лай-тору "Хроничеокий панкреатит и его профилактика".

Получено авторское свидетельство на изобретение. По теме диссертация опубликовано 25 работ.

АВРООМИЯ PflfoTH

Основные положения диссертации доложены на научных сессиях ЦНИИ Гаотроэнтерологии в 1981,1983,1985,1986,1987,1988,1991 а 1992г.г., на Пленумах и рабочих совещаниях Всероссийского научного общества гастроэнтерологов в Рязани (198бг), Калинине (1987т), Пензе (1988г), на Пленуме правления ВНОГ (Смоленск, 1982т), III в ^ Всесоюзных съездах гастроэнтерологов в 1984 и 1990 гг, совместной советско-германском семинаре в Риге в 1985г.

S

Структура и объем диссертаций

Ддооортация соотоит пэ введения, обзора литературы, результатов собственных доследований, заключения, выводов а практичэокдх рекомендаций. Издояена на страницах машинописного топо-

та, иллюстрирована 2'J рисунками и 12 таблицами.

Библиография включает 257 наименований отечественных и заруб ежнш: источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследований

Обследовано 330 больных: 170 - алкогольным панкреатитом, 45 - хроническим панкреатитом неалкогольной этиологии, 62 - раком поджелудочной железы. В контрольную группу вошли 53 человека. 3S больных оболедованы а динамике неоднократно. Период динамического наблюдения - от I года до II лет.

В ооотвэтотвии о классификацией лиц, потребляющих алкоголь, в группу больных о алкогольным панкреатитом вюшчалиоь злоупотребляющие алкоголем, т.е. страдающие привычным льянотвом яла алкоголизмом. В нее вошли 167 муячин я 3 женщины в возраста от 25 до 62 лет.

Средний возраст больных к моменту появления первых ошпто-мов панкреатита - 36 лет.

Минимальная продолжительность злоупотребления алкоголем -2 года, максимальная - 42 года, средняя - 15 лет.

Частота потребления алкоголя - не менее 3 раз в неделю, а у подавлявшего большинства больных - практически ояедневно.

Использовались различные виды алкогольных напитков, включая суррогаты, однако преобладали водка, крепленое вино и плао,

Макоимальиая суточная доза составила I литр водки. У 34 (Зольных проводилооь лечение по поводу алкоголизма.

Для проведения сравнительных исследований обследовано 45 больных о хроничеокш панкреатитом неалкогольной этиологии: у 21 больного был хроничеокий холепанкреатит, у остальных - хронический панкреатит неуотановленной этнологии.

В группу больных раком поджелудочной железы вошли 62 человека - 32 мужчины и 30 женщин. £ 38 случаях диагноз подтвержден на вократии, в 24 - при лапаротомии.

Контрольную группу составили 33 человека для наследования внешнесокреторной функции и 20 человек - для исследования эндокринной функции поджелудочной железы. В эту группу вовли здоровые добровольцы и лица, при обследовании которых в стационаре органических изменений органов пищеварения не было выявлено.

Для обследования больных использован комплекс общеклинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических и ультра-эвукрвых методов исследования.

Всем больным определяли содержание в крови липазы, амилазы, трипсина и ингибитора трипоина с помощью биохимических методов. Эти же методы использовались при исследовании дуоденального оодержшого.

Дуоденальное содержимое получали с помощью двухкаяального зонда, конец которого устанавливали в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное содержимое и желудочный сок откачивались раздельно и непрерывно при помощи водоструйного отсоса. В течение 20 кинут собирали базальную порцию дуоденального содержимого. Затем проводили стимуляцию поджелудочной желе-Ю

зы панкреозимииом и оекретином. Панкреозимин вводили в дозо 2 ЕЯ на I кг масон тала, после этого собирали дуоденальное содержимое в течение 20 минут.Затем вводили оекретин в/в I ЕЛ/кг и в течение I часа получали три двадцатиминутные порции. Измеряли объем полученных порций и в каждой из них определяли активность липазы, амилазы, трипсина и холестеролэстеразы.

Холестеролэстераза в дуоденальном содержимом определялась с помощью методики, разработанной нами совместно с сотрудниками института биологической и медицинской хшии, авторокое свидетельство JS 1377740. Методика основана на том, что холестерол-остераза катализирует гидролиз холесторил-о-кумарата. При этой расщепляется сложноэфирная связь и оовобоздается о-кумаровая кислота. За счет освобождения кумаровой кислоты происходит прирост флюоресценции, пропорциональный количеству фермента. Проведенная проверка действия на холесторил-о-кумарат других ферментов поджелудочной железы показала его специфичность.

Эндокринная функция поджелудочной железы исследована о помощью определения инсулина, С-пептида и глюкагона в крови радиоиммунологическим методом в базальных условиях а после нагрузки. Использовали стандартные наборы реактивов. Глюкозу вводили в/в - 0,33 г/кг. Образцы венозной крови для исследования инсулина С-пептида получали через каждые 5 минут в течение получаса.

Глюкагон.в крова определяла в базальнах условиях а после нагрузки инсулином, который вводили в/в 0,1 од/кг. Забор венозной крови проводили через 30,60 я 120 мин. поело введения инсулина, .

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики и критерия для малых величин по способу Стыодента.

Гистологические исследования проведены у 30 больных, умерших от рака поджелудочной железы и 10 человек контрольной групгш В нее вошли 5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 38 до 77 лет. 6 больных умерли от рака других органов, 3 - от сердечно-сосудистых заболеваний, I больной - от■амилоидоза.

Для гистологического исследования брали ткань из различных отделов поджелудочной железы: из опухоли, соседних с ней и отдаленных от нее участков. В контрольной группе брали ткань из головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, забуференного по Лилли. Парафиновые срезы окашивали гэматоксилин-эозином по ван-Гизону.

Результаты исследований

Отмечено два варианта начальных проявлений алкогольного панкреатита. Первый вариант - внезапное начало в виде тяжелого приотупа, нередко протекавшего как острый панкреатит. Этот вариант начальных клинических проявлений был у 24$ больных.

Минимальный период злоупотребления, предшествовавший первому приступу, составил два года. 42$ больных связывали появление первого и последующих приступов с употреблением алкоголя за 812 часов до возникновения боли в животе. Остальные больные подобной связи не проследили. Более того, 6 больных принимали алкоголь для уменьшения боли во время приступа.

Второй вариант начальных клинических проявлений, наблюдавши л» V чеЛ. лппьиит. *япякФипияовалпя тупыми болями и чувством дио-

* ' - - о

комфорта в подлояечной области я диспепсическими проявлениями ' з течение нескольких месяцев или лет, предшествовавших первому цриступу. Эти признаки можно отнести к самым ранним проявлениям шкогольного панкреатита, а период, предшествующий первой ата-;е, обозначить как стадию ранних клиничеоких проявлений.

Диагностик заболевания на этой стадии трудна, т.к. больше практически на обращаются за медицинской помощью из-за от->утствия критического отношения к своему состоянию, харакгерно-7о для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Поэтому период ранних слинических проявлений алкогольного панкреатита протекает, как фавило, вне поля зрения врача, и анализ клинической картины южно провести лишь на основании ретроспективной оценки.

С возникновением первого приступа заболевание вступает в ¡талию развернутой клинической картины, характерной особенностью соторой являются рецвдивы тяжелых приступов панкреатита. Обострил часто протекают как острый панкреатит и чередуются с пери-щами полной или неполной клинической ремиссии.

У 76% больных после первого приступа наступало ооотояние юлной клиничеокой ремиссии. Повторные обострения развивались серез 6-12 месяцев. У 12$ больных первый приступ сопровождался >азвнтием панкреонекроза, парапанкреагичеокого инфильтрата и

о

нормированием кист поджелудочной железы.

На отадии рецидивов диагностика заболевания не трудна, бла-'одаря яркой клинической картине. Вспомогательными методами яв-лются оояографяя а исследование панкреатических ферментов в :рова я моче. Увеличение поджелудочной железы в размерах вшш-яется также с пс?д<эдьв рентгенологических исследований. Однако | периоде рсшюски, особенно в начале заболевания, дополни?ель-

ныв диагностические методы исследования малоинформативны.

Продолжительность стадии рецидивов была различной и зависела от развития осложнений и степени утраты функционирующей ткани железы, например, вследствие некроза.

Бели не развивались осложнения, у части больных о годами приступы становились слабев и наступал период относительной стабилизации о неяркими клиническими проявлениями. Такой вариант развития болезни был у 15% больных.

Стадия рецидивов чрезвычайно характерна для алкогольного панкреатита. Она наблюдалась у 93,больных. Таким образом, рецидивирующее течение заболевания на определенном этапе можно считать типичным для алкогольного панкреатита. И напротив," отсутствие рецидивов, отмеченное у больных, позволило отнести эти случаи к атипичным вариантам течения алкогольного панкреатита. Основной жалобой этих больных на протяжении многих лет была тупая боль в эпигастральной области и левом подреберье. Диспепсические расстройства были выражены умеренно или отсутствовали. Внешне благоприятное течение болезни не соответотвоваг ло степени ее тяжести: несмотря на стертые клинические проявления, отмечались выраженное увеличение поджелудочной железы, кальциноз и сахарный диабет.

Характерная особенность алкогольного панкреатита - высокая частота осложнений. Они наблюдались у ,38% больных. Стадия осложнений может последовать сразу вслед за первым тяжелым приступом, но ей может предшествовать серия рецидивов в течение нескольких лет. Появление осложнений существенно отражается на клинической картине и тактике лечения.

!Н

Частота осложнений алкогольного панкреатита ¡¡п-Г?0):

- псевдотуморозный панкреатит - 52 больных (30,6$)

- кальциноз поджелудочной железы - 29 больных (17$)

- механическая желтуха - 19 больных (11$)

- кисты поджелудочной железы - 15 больных (9$)

- экссудативный плеврит - 7 больных (4$)

- аоцит - 2 больных (1,2$)

- тромбоз селезеночной вены - I больной (0,6$)

Осложнения алкогольного панкреатита различны по своему генезу, в связи о чем различно и время их появления. Так, псевдотуморозный панкреатит и кальциноз - результат постепенно прогрессирующего патологического процесса в поджелудочной железе» Они обнаруживаются спустя насколько лет от начала болезни. Поев-докисты, как правило, результат нарушения целостности поджелудочной железы при обострения панкреатита. Она могут появиться уже после пбрвого тяжелого приступа.

Механическая желтуха в наших наблюдениях была кратковременной у II больных, а у 8 она носила более отойкий характер - от 7 до 15 дней. В этих случаях выявлено сужение терминального отдела общего желчного протока вследствие фиброзных изменений головки поджелудочной железы.

Часто встречались одновременно несколько осложнений. Так например, больной П.,33 лет, имел одновременно кисту поджелудочной железы, тромбоз селезэночной вены с варикозным расширением

t

вен пищевода, асцит, экссудативный плеврит а диоковпдиые ателектазы в легких. Чаще всего сочетались поевдотумороэннй панкреатит с калыушоэом и механической яплтухой.

На стадия осложнений наиболее выражены нарушения функций поджелудочной железы. Боли на отадии рецидивов клиничеокие проявления .функциональной недостаточности отсутствуют или бывают преходящими, то на стадии осложнений они носят стойкий характер, проявляясь поносами, похуданием, сахарным диабетом. Таким образом, развивается последняя стадия алкогольного панкреатита -декомпенсированная недостаточность внешне- и внутриое!феторной функции поджелудочной железы, когда к имеющейся клинической картине присоединяются, а затем выходят на первый план отеаторея и оахарный диабет.

Таким образом, изучение естественного течения алкогольного панкреатита свидетельствует о том, что многочисленные клиничеокие формы этого заболевания по существу являютоя стадиями его развития, среди которых наиболее отчетливо выделяютоя стадия ранних клинических проявлений, стадия рецидивов, отадия осложнений я отадия декомпенсированной недостаточности функций поджелудочной железы. Клинические стадии отражают отепень тяжести морфологических изменений в поджелудочной железе.

Одной из существенных особенностей алкогольного панкреатита является высокая частота сопутствующих заболеваний, которые в большей степени связаны с воздействием алкоголя, чем панкреатита. Гепатомегалия обнаружена у 39$ больных. В 24 случаях проведена пуякупонная биопсия печени: у 4 больных выявлен агрессивный гепатит, у 5 - персистирующий гепатит, у 6 - цирроз печени и у 9 - жировая дистрофия печени. Язвенная болезнь диагностирована у 31 больного (18$), у 3 - о локализацией в желудке, у

/

со — в луковице двбпаДЦаГпПбротлСп кишки, ш «ли у ийльннх алкогольный пан!феатитом регистрировались различного рода отвлоне-

\Ь

ния: предсердная блокада I степени, блокада ветвей пучка Гиса, удлинение электрической систолы при обострении панкреатита, нарушение реполяризадии, двухфазность зубцов Т.

Кальцифицирующий и псевдотуморозний панкреатит - наиболее частые варианты осложненного развития алкогольного панкреатита. Возможность развития этих вариантов обусловлена особенностями патогенеза алкогольного панкреатита.

Согласно современным представлениям о патогенезе алкогольного панкреатита, во всех случаях он является потенциально каль-цифицирующим и мелкие кальцификаты гистологически можно определить уже на ранних стадиях болезни. Однако далеко на у всех больных развивается массивное обызвествление поджелудочной железы, определяемое с помощью рентгенологического исследования. Поэтому мы рассматриваем кальциноз как осложнение, когда он выражен в значительной степени и определяется с помощью обычной рентгенографии. В этих случаях кальциноз поджелудочной железы -свидетельство тяжелых морфологических изменений и утраты значительной части функционирующей паренхимы.

В клиническом плане кальциноз привлекает внимание, во-первых, с точки зрения оценки тяжести состояния больного, во-вторых, из-за возможности использования его как диагностического признака.

Рентгенологически кальциноз диагностирован в 11% случаев. Кроме того, мы наблюдали еще II больных, у которых алкогольная этиология панкреатита была сомнительной или полностью исключалась. Существенных различий в клинических проявлениях, калыш-фицируидего панкреатита в зависимости от этиологии не вылаяеяо.

п

7 большинства больных с кальцинозом заболевание протекало с тяжелыми обострениями, дефицитом веса, поносами, нарушениями эндокринной панкреатичеокой функции. В 21$ случаев выявлена отой-кая гиперлипаземия на протяжении всего периода динамического наблюдения в течение нескольких месяцев или лет. Повышенный . уровень липазы сохранялоя даже в периоде клинической ремиссии алкогольного панкреатита. Можно предположить, что гиперлипаз е-мия в этих случаях отражает не только отепень воспаления в поджелудочной железе, но я нарушение оттока панкреатического секрета, причиной которого могут быть конкременты.

Помимо хронического панкреатита, кальциноз диагностирован в двух случаях при раке поджелудочной железы.-

Диагностика кальцийоза поджелудочной железы возможна о помощью сонография, компьютерной томографии в рентгенографии. Мы пользовались последним методом, который полностью исключал возможность неоднозначной интерпретации полученных данных. Кроме того, рентгенологический метод позволял уточнить размеры и локализацию конйрементов, выявить дополнительные признаки хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Самым чаотым осложнением алкогольного панкреатита был поев-дотуморозный панкреатит. Он диагностирован в 30,олучавв. Основным н решающим диагностическим признаком этой формы панкреатита было увеличение размеров поджелудочной железы, в результате чего возникала необходимость в проведении дифференциального диагноза о опухолью поджелудочной железы. Увеличение органа определялось с помощью ультразвукового исследования, компьютерной то-

ыографии дли традиционного рентгенологического иоолвдованил верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Контраотное вооладованиё верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяло выявить смещение желудка, вдавленио по его отеикам, увеличение позадихелудочного пространства в дуоденального кольца, оуженне двенадцатиперстной кишки, дуоденоотаз. Большое значение в диагностике повацотуморозного панкреатита о преимущественным поражением головки поджелудочной железы принадлежат релаксационной зондовой дуоденографии или холедуоденогра-фяв. По данным дуоденографии определяются три основные формы увеличения головки: диффузная, узловато-диффузная а сегментарная.

Помимо признаков выраженного увеличения поджелудочной железы, для псевдотуморозного панкреатита характерна гмперферментв-иля. Содержание трипсина было повцшено у 57$ больных, ингибитора трипсина - у t>8$, лппазы - у 81$. Типичным было оочетаяао повышенного уровня ингибитора трипсина и липазы.

ПсевдотунорозныЯ панкреатит - одна из наиболее тяжелых форм алкогольного панкреатита прежде всего пэ-за упорных боле2. Боль, также как а похудание, отмочалнсь у всех больных. В 14$ случаев поеацотуморозный панкреатит оочетался о кальцинозса поджелудочной железы, в 23$ - о сахарным диабета«, у 21$ больных в анамнезе - операции по поводу острого панкреатита, у 23$ - но— ханическая желтуха. Поносы наблюдались лишь а 12$ случаев.

Псевдотуморозный панкреатит развивается постепенно. Вначале заболевание протекает как рецидивирующий панкреатит. В сроднен чороз 6 лет клиническая картина меняется а полшяютоп прязиака псевдотуморозного панкреатита: нарастает а становится постоянной боль, появляются симптомы нарушения эвакуация яз желудка,

19

похудание, нормирование псевдотуморозиого панкреатита прослежено нами на конкретных клинических примерах, которые убеждают, что псевдотуморозный панкреатит не является изначально особой нормой заболевания, а развивается постепонно, по мере прогреоси-рования хронического панкреатита и может рассматриваться как вариант или стадия его развития.

Дифференциально-диагностические трудности при псевдотумо-розном панкреатите и раке поджелудочной железы связаны о тем, что эти заболевания сопровождаются выраженным увеличением и уплотнением поджелудочной железы, повышением давления в панкреатических протоках, нарушением функций поджелудочной железы, что приводит к оходотву в клинических проявлениях. Не всегда легко отличить псевдотуморозний панкреатит от рака даже во время операции. Вое эти причины обусловливают большие трудности в дифференциальной диагностике поевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы. В результате нередко данные обследования позволяют предположить ила установить объюшое образование поджелудочной железы, но не дают представления о его природе.

В диагностически трудных случаях применяют компьютерную томографию, ретроградную панкреатохолангиографию, ангиографпз, определение опухолевая антигенов в крови. Однако большинство этих методов могут быть использованы лишь в крупных спецваливн-рованных стационарах. Поэтому нами поставлена задача - изучить возможности болов простых и общедоступных методов для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака подявлудочной железы. С этой целью сопоставлены результаты исследований 40 больных псевдотуморозный панкреатитом и 40 больных раком поджелудочной железы. Проведен анализ клинических

окыптомов, нсслодованы панкреатические ферменты в крови, рентгенологические и эхографические признаки.

Анализ клинической картины показал, что большинство симптомов оказались общими для псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы. Различия удалось выявить при изучении анамнеза. Продолжительность заболевания при раке, за редким исключением, была до I года, при псендотуморозном панкреатите -несколько лат,причем вначале заболевание протекало как рецидивирующий панкреатит, а в среднем через 6 лет появлялись признака поевдотуморозного панкреатита.

В обеих группах встречались механическая желтуха и сахарный диабет. Сами по себе эти признаки не имели диф{оренцвалы!о-днаг-ностичоского значения, но в комплекоэ о другими симптомами я данными анамнеза они играли определенную роль: поншпипо этих симптомов у больных о коротким анамнезом и вне связи с приступом характерно для рака поджелудочной *«лозы.

Всем болышм определяли уровень панкреатических ферментов в крови. Повышение амилазы выявлено лишь у 2 болышх раком й 2 больных панкреатитом. Содержание других ферментов у них било также изменено. Исследование остальных панкреатических ферментов показало, что при псендотуморозном панкреатите я раке .имелись одинаковые изменения: повышен уровень трипсина, значительно увеличен уровень ингибитора трипсина и липазы. Однотипные изменения ферментов при псендотуморозном панкреатите и рякп пояжнлудочяоа железы но позволяют ди^фррпнциронять »ти эаЧоялвяяил таныго по фермрнтному спектру.

Однако на поздней стадии рака поджелудочной железы получено достоверное снижение уровня трипоина л липазы и повышение уровня ингибитора трипоияа. Эти данные свидетельствуют о том, что по мере замещения функционирующей ткани железы опухолью уровень панкреатических ферментов в крови снижается, иногда до очень низких значений, но содержание ингибитора трипсина остаетоя значительно повышенным в нередко имеет тенденцию к дальнейшему повы-иенвю по мере развитая патологического процесса.

Тахим образом, повышенный уровень ингибитора трипоина при неизмененно» вши низком уровне оотальных ферментов в соответствующей клннлчеокой картине необходимо рассматривать как признак, настораживающий в отношении рака поджелудочной пелены. Таким не тревожным симптомом при динамическом наблюдении являетоя прогрессирующее оняяение уровня ферментов, особенно липазы.

Возможности рентгенологического ссследованая при раке тела в хвоота поджелудочной железы ограничены, т.к. признаки давления п прораотаная стенок авлудка появляются в поздней стадии бояеэ-пв. В то же «время опухоли головки сравнительно рано вызывают изменения в двенадцатиперстной кишке, которые когут быть выявлены о помощью релаксационной дуоденографив.

ОбщиыЕ рентгеводогвчеокимв признаками псеацотуморозного паа-краатвта в рака головки поджелудочной аелеэы являются диффузное увеличение головки о максимальным давлением яа внутреннюю стенку двенадцатиперстной кошки вокруг большого дуоденального сосочка в его фиксацией.

Более типичным для псевдотумороаното панкреатита являются признаки дяффуэно-сегментарного увеличения головки, выраженное

одавление двенадцатиперстной кишки при сохраненном рельефе ели-заото! оболочки в области максимального сужения, признаки сращения между капсулой поджелудочной железы и внутренней стенкой двенадцатиперстное кишки в виде опикул и симптомов фикоации. При этой форме увеличения головки нередко возникает необходимость аоключпть развитие рагл на фоне панкреатита.

Среди признаков, более характерных для рака, следует отметить ограниченное асгоясвтрочное сужение просвета двенадцатипер-стноа кишки за счет сегментарного увеличения головки, подры-тость контуров и ригидность стенок выше и ниже оуяешш, перестройку, обеднение шш полное отсутствие рельефа слизистой оболочка в области суженая.

Дпффзренцпально-диагностаческоэ значение имеет исследование яолчошводящих протоков. Для панкреатита характерно конуоообраз-яоэ суаошзе общего яолчного протока о ровными четкими контурами, постепепно пореходшцео в выралеппоа супраотенотичеокое расшлренае, в то врсг.'л паз прз раке суленпо даотальвого отдела общего аелч-иого протока сопрозссиаотся асчоткостьэ я неровностью его контуров, отсутствием пли нозначатедызш оупрастенотачеокпм распш-ранвсу.

Существенную псисщь в дафференцпадьяой диагностике поевдо-туиорозного панкреатита а рака подяолудсчяоЗ железы иозат ока?» сать ретроградная паппрэатохолангаогрзфая. Одан нз наиболее характерных признаков рака - стояоэ для паяная обтурация главпого панкреатического протока, в то прем как для панкреатита характерно вэравномерное расширение его, а таксе боковых ветвей. К ссзаленяи, при псеацотуморозное панкреатите ото исследованао

часто не удаетоя провеоти яэ-за выраженного сужения двенадцатиперстной кишки и невозможности каяшшции отверстия большого дуоденального сосочка. Противопоказанием для ЭРХПГ может служить и тяжесть состояния больного.

Таким образом, нет рентгенологических симптомов, строго специфичных для поевдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы, но еоть признаки и сочетания признаков, позволяющие высказатьоя в пользу того или иного заболевания при оценке в совокупности о клиничеокими данными.

Дифференциальную диагностику между псевдотуморозный пан-• креатитом и раком о помощью ультразвукового исследования можно провести лишь ориентировочно, поскольку основной ультразвуковой признак опухоли - увеличение размеров поджелудочной железы - в равной мере характерен и для поевдотуморозного панкреатита. То же относится и к расширению главного панкреатического протока.

Таким образом, дифференциальная диагностика поевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы начинается о простых методов исследования. Первый етап обследования включает изучение анамнеза и клиники, рентгенологические, ультразвуковые и биохимические исследования. Задача первого этапа обследования ооотоит в выявлении признаков, настораживающих в отношении рака поджелудочной железы с тем, чтобы продолжить обследование этих вольных о применением более сложных диагностических методов.

Тот факт, что хронический панкреатит и рак поджелудочной яэ*езы на определенном этапе имеют большое сходство в юшничео-тлт проявлениях, послужил поводом для проведения клинико-мор-0о»огнческого исследования. Получены данные гистологического не-

¿7

следования у 30 больных, умерших от рака поджелудочной железы ж 10 человек контрольной группы. По гистологической структуре у 20 больных была аденокарцином^, у 7 - дискоиплексированный ана-плаотический рак, у 3 - слизистый рак.

Для оценки хронического панкреатита использовали 8 признаков: воспалительная инфильтрация, очаговая деструкция эпителия протоков, атрофия, ннтерстицпальный, парадуктальный и приваску-лярный оклероз, расширенно протоков и панкреолитиаз. Долуколачо-ственним методстл определяла три степени выраяеннооти процесоа.

Установлено, что лишь у 3 больных по одному из признаков, очаговой деструкции эпителия, выявлены изменений I степени. Во ~ всох остальных случаях по веем восьми признакам хронического панкреатита изменения соответствовала II н III степени.

Гистологическая картина характеризовалась развитием атрофии и фиброза. Обращали внимание значительно выраженные признаки перидустального а пориваскулярного склероза. Часто встречались инфильтраты с сегментоядернымл лейкоцитами. Во всох случаях, за исключение?.! одного, определялось хшра-енноа расширение просвета протоков. В 10 случаях в просвете протоков обнаружено отлояопие извести.

Кроме указанных гастологаческдх признаков хроничеокого панкреатита, у большее ракой поджелудочной железы наблюдаляоь множественные массивные некрозы не только в самой опухоли, но п в экскреторном и инкреторном отделах поджелудочной железы рядотл о опухолью и в отдаленных от нее участках. Часто встречалась кровоизлияния в опухоли и соседней о ней ткали. Обращал внимание выраяенннй лппт&тоз во всех отделах подз&яудочной яелезы.

В контрольной группе встречались олабо « умеренно выражен-вые признаки атрофия я оклероза, у одного больного отмечено расширение мелких протоков.

В контрольной группе отоутотвоваля такие оущеотвенныв признаки хроничеокого панкреатита, как воспалительная инфильтрация, очаговая деотрукция »пятеляя, панкреолятиаз.

Наиболее выраженные признаки хроничеокого панкреатита встречались пря локализации опухоли в головке поджелудочной железы, в меньшей степени ояя были выражены при рахе хвостового отдела железы.

Резко выраженные пряйнакк хроничеокого панкреатита чаще вотречаляоь при протоковой аденокарцжномв я диокомплекоировая-нои анаплаотячеокоы рахе. Хронячеокий панкреатит был менее выраженным при слизистом раде.

Таким обраасм, гяотологячеокяе исследования показали, что у воех больных раком поджелудочной железы обнаруживался хронячеокий панкреатят. Существенной оообенноотью являютоя признаки хроничеокого панкреатита не только в прилежащей к опухоли ткани авлеяы, но я в отдаленных от нее учаотках.

На оонованжи полученных данных трудно однозначно решить вопрос о той, предшествовал ли панкреатит раку юш развился под воздействием опухоли. Видимо, возможны, оба варианта. При анализе анаивестичеоквх данных установлено, что 142 больных ракш поджелудочной келеек до появления оимптоиов опухоли наблюдались на протяжения от 3 до 20 лет оо поводу хронического пан!феатята, У 2 из них был диагностировав кальцвноз поджелудочной гелезы. .

Результаты тоталогического исследования свидетельствуют о том, что характер морфологических изменений не противоречит пред-

положению как о первичном, так и о вторичном происхождении панкреатита при раке поджелудочной железы. В последнем случае одним из существенных факторов,.способствующих развитию хроничес- • кого панкреатита, является обтурация протоков опухолью. Сдавленней протоков и нарушением их дренажной функции можно объяснить тот факт, что наиболее выраженные морфологические признаки хронического панкреатита были при локализации опухоли в головке поджелудочной железы.

Обращает внимание высокая частота обнаружения конкрементов: они выявлены у одной трети больных раком поджелудочной железы. Если принять во внимание тог факт, что кальцификаты в протоках не характерны для обтурационного панкреатита, можно предположить, что у этих больных рак развился на фоне предшествовавшего панкреатита. Однако, в происхождении конкрементов, очевидно, нельзя не учитывать фактор застоя и гипертензпи на фоне обтура-цпи протоков опухолью.

Основываясь па выявленных морфологических признаках хронического панкреатита у больных раком поджелудочной железы, можно объяснить сходство этих заболеваний в клинических проявлениях.

Таким образом, гиотолог'ическиэ исследования показали, что -при раке поджелудочной железы во всех случаях выявляется хронический панкреатит. Характер гистологических изменений не противоречит предположению как о первичном, так и о вторичном пропс-' хождении панкреатита при раке поджелудочной железы. Выраженные морфологические признаки панкреатита, сопутствующие опухоли, свидетельствуют о том, что у больных ракш поджелудочной железы есть показания к противовоспалительной и заместительной ферментной терапии, а в ряде случаев - применению ингибиторов протеаз.

. Я

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы исследована у 64 больных алкогольным панкреатитом. Контрольную группу составили 33 практически здоровых человека в возрасте от 18 до 53 лет.

Дуоденальное зондирование проводили в периоде неполной ремиссии алкогольного панкреатита. У 6 больных исследование проведено повторно через 1,5-2 года.

Для оравнения проведено исследование внешнесекреторной панкреатической функции 21 больному хроническим холепанкреатитси и 13 больным ндиопатичеоким панкреатитом.

С помощью математической обработки с применением корреляционного анализа проведено сопоставление показателей секреции хо-леотеролэстераэы и других панкреатических ферментов. В результате выявлена прямая и сильная корреляция в контрольной группе и у больных алкогольным панкреатитом о тяжелым течением и прямая средняя корреляция в группе больных о панкреатитом легкой и оредней степени тяжести. В большинстве случаев динамика секреции холестеролэстеразы повторяла ферментовыделение липазы, амилазы я трипсина.

Таким образом, у здоровых и больных алкогольным панкреатита! показатели активности холестеролэстеразы изменялись одновременно о трипсином, амилазой и липазой, что позволило использовать эти показатели для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

С помощью разработанной методики впервые проведено определение активности холестеролэстеразы в дуоденальном содержимом у вдоровых и больных хроничеоким панкреатитом.

В контрольной группе в базальных условиях активнооть фермента составила:

- концентрация 5,5910,67 мкмоль/мин»мл 10~3,

Средняя величина активности фермента в базальных условиях

- концентрация 4,12+0,81 мкмоль/мин-мл 10~3,

- дебит за 20 мин 73+8 мкмоль/мин Ю-3,

- скорость оекреции 3,69+0,43 мкмоль/мин»мл Ю-3.

Сравнивая средние величины активности фермента и их доверительные интервалы в контрольной.группе и у больных хроническим панкреатит™, мы не получили достоверного различия. Таким образом, показатели секреции халеотеролэстеразы в базальных условиях не могут служить надежным критерием для выявления нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной жолазы. Лишь в отдельных случаях по базальной секреции могло было ориентировочно судить о характере внешнесекреторных нарушений. •

В ответ на стимуляцию панкреознмиясм п секретином у всех исследуемых оекрецйя холестеролвстеразы возрастала. Максимально скорость секреции увеличивалась в 5 раз по оравнению о ов1фвцией в базальных условиях.

Среднее значение активности холеотеролэстеразы (дебит-чао мкмоль/мин ПГ3):

- контрольная группа 987^19

- больные алкогольным панкреатитом о гипэрсекрецией 2055+104,

р< 0,001

- больные алкогольным панкреатитом о гипосекрецией 292192,

- дебит за 20 мин 81113 мкмоль/мин Ю~3,

- скорооть оекреции 4,0510,68 мкмоль/мин «мл ДО'

гз

у больных хроническим панкреатитом:

р< 0,001.

Эти данные свидетельствуют о высокой достоверности различий у (Зольных алкогольным панкреатитом по сравнению о контрольной группой.

Среда больных алкогольным панкреатитом в 87,5?! случаев выявлена гипосекреция, в 9,4$ - гиперсекреция, в 3,1% - нормальная секреция. Частота различных типов секреции достоверно не отличалась от таковой при хроничеоком холепанкреатите и идио-патическом панкреатите.

В наибольшей степени снижение оекреции отмечалось у бальных с'кистозныщ изменениями поджелудочной железы, кальцинозом и у больных, перенесших панкреонекроз и.операции на поджелудочной железе, т.е. при тяжелом осложненном течении панкреатита. В этой группе показатель часового дебита был самым низким - 2Щ±25 мкмоль/шш 10~3.

Несмотря на то, что у 87,5$ больных алкогольным панкреатитом внешнесекреторная функция поджелудочной железы была снижена, стойкие клинические проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности были только у 12% больных. У остальных, несмотря на снижение панкреатической секреции, они не обнаруживались или появлялись на короткое время- при обострении панкреатита. Эти данные соответствуют современным представлениям о том, что поносы, отеаторея и прогрессирующее похудание появляются в результате утраты 90-95$ экзокринной паренхимы поджелудочной железы.

Практически важным являетоя вопрос о возможности оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы по содержанию ее ферментов в крови. Параллельно с исследованием внешней секреции воем больным проведено определение трипсина, амилазы и липазы в

сыворотке крови. Как показано выше, у 56 больных установлено снижение внешнесекреторной функции. При этом у 48 больных отмечалась гвперферментемия, у 8 больных уровень ферментов в крова был нормальным. Следовательно, нормальный или повышенный уровень панкреатических ферментов в крови не свидетельствует о нормальном или повышенном уровне панкреатической секреции. Лишь стой- . кое и резкое снижение уровня ферментов в крови может косвенно указывать на снижение внешней секреции.

Тяжелые степени нарушения эндокринной функции поджолудочной железы при алкогольном панкреатите проявлялись сахарным диабетом. Он выявлен у 21% больных.

Сахарный диабет проявлялся в сроки от I года до 16 лот, в среднем через 7 лет, от времени появления первых симптомов панкреатита. Средний возраст больных с впервые выявленным диабетом - 41 год.

У 19 больных сахарный диабет проявлялся преходящей гиперглд-кемией и глюкозурией при обострении панкреатита и нарушением толерантности к глюкозе. У этих больных лечение диабета проводилось только при помощи,диеты.

У 17 больных был выраженный диабет, который проявлялся по- . лидипсией, полиурией, похуданием. Полифагия не наблюдалаоь. Ги-погликемические состояния на фоно инсулинотерапии отмечены у 3 больных, кетоацидоз также у 3 больных в период обострения алкогольного панкреатита. Ретинопатия выявлена у 2, нейропатия - у 4 больных. Диабетическая кома не встречалась.

Алкогольный панкреатит в этой группе больных отличался тяжелым течением, что подтверздает частота его осложнений: каяь-

циноз поджелудочной железы - 44%, псевдотуморозный панкреатит -30%, механическая желтуха - 25%, кисты - 13%.

Для выявления ранних стадий нарушения эндокринной функции поджелудочной жацезы определяли уровень инсулина и С-пептида в базальных условиях и посла нагрузки глюкозой у 56 больных. У 32 больных определяли в крови содержание глюкагона в базальных условиях и после нагрузки инсулином.

Результаты исследований показали:

- Среднее значение уровня инсулина и С-пептида у больных алкогольным панкреатитом достоверно не отличалось от контроля.

- Процент повышения уровня инсулина и С-пептида после в/в стимуляции глюкозой в целом по группе больных алкогольным-панкреатитом достоверно не отличался от контроля.

- Назальный уровень инсулина и С-пептида при осложненном и не-осложненном течении заболевания не имел существенных различий.

- После стимуляции глюкозой получено достоверное снижение секреторного ответа через 5,10,'15 минут после стимуляции, что позволяет сделать вывод о существенном снижении резервных возможное- • тей В-клеток у больных осложненным течением алкогольного .ш-креатита.

- Не установлено завиоимооти нарушения эндокринной функции под- . желудочной железы от длительности заболевания.

Полученные данные позволили оделать заключение о том, что резервные возможности В-клеток остаютоя сохранными при длительном неооложненном течении алкогольного панкреатита и нарушаются при тяжелом осложненном течении заболевания.

функция А-клеток островков исследовалась путем определения уровня иммунореактивного глюкагона натощак и после в/в стимула-

31

ции инсулином у 32 больных. Установлено, что при алкогольном панкреатите достоверно повышено среднее значение уровня глюкаго-на натощак, отмечено достоверное снижение секреции глюкагона через 30 минут после введения инсулина.

Еще большее снижение секреции глюкагона выявлено при осложненном алкогольном панкреатите: через 30 и 60 минут после нагрузки содержание глюкагона в крови было значительно снижено и достоверно отличалось от контроля.

Таким образом, для алкогольного панкреатита характерна ги-перглюкагонемия натощак и истощение резервов А-клеток, выявляем мое с помощью функциональной нагрузки.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных . алкогольным панкреатитом эндокринная функция поджелудочной железы остается сохранной при длительном необлоаненном течении болезни и нарушается лишь при •тяжелом течении, сопровождающимся такими осложнениями, как кальциноз, панкреонекроз, кисты. В отличие от данных литературы полученные нами результаты говорят о том, что нарушение эндокринной функции йоджелудочной железы связано не столько о продолжительностью болезни, сколько о тяжестью-ее течения.

Снижение резервов глюкагона при повышенном' его базальном уровне - одна из существенных особенностей сахарного диабета при хроническом панкреатите, способствующая развитию гипоглике-мических состояний.

Сахарный диабет при хроническом панкреатите, являясь по существу инсулинонедостаточннм, с клинической точки зрения.ближе к диабету I типа. Помимо повышенной наклонности к гипогликемии

для диабета при панкреатите характерна низкая частота васкулопа-тий и кетоацидоза.

В связи о нестабильностью уровня глюкозы у больных хроничес ким панкреатитом с сахарным диабетом необходим частый контроль за ее содержанием, особенно в период обострения панкреатита, а также при появлении стеагореи, назначении или отмене заместител? яых ферментных препаратов. Назначая сахароснижающие препараты, не следует стремиться к полной нормализации уровня глюкозы в крови. Для лечения предпочтительнее использовать инсулин короткого и средней продолжительности действия.

В Ы В О Д Ы '

1. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и бытовым пьянством, клинические симптомы панкреатита появлялись в среднем через 15 лет от начала злоупотребления алкоголем. Средний возраот больных к началу болезни - 36 лет.

2. Начальные клинические признаки болезни у 24$? больных характеризовались внезапно развившейся картиной острого панкреатита. В 76$ случаев первому приступу предшествовали различной продолжительности диспепсические симптомы и тупые боли в верхней половине живота. Атипичные клинические формы с отсутствием рецидивов были у 6,5% больных.

3. Многочисленные клинические формы алкогольного панкреатита по сущеотву являются стадиями его развития, среди которых наиболее отчетливо выделяются: стадия ранних клинических проявлений, стация рецидивов, стадия осложнений и стадия декомпенои-рованной недостаточности функций поджелудочной железы. Клинические стадии отражают тяжесть морфологических изменений поджелудочной Г.АЛгЙЦ.

ЗН

4. Характерная особенность алкогольного панкреатита - высокая частота осложнений, они выявлены у 38$ больных. Появление осложнений существенно отражается на клинической картина в тактике лечения.

5. В 15$ случаев при алкогольном панкреатита о помощью рентгенографии выявлен кальциноз поджелудочной железы. Кальциноз не . является патогномонпчным окмптомом алкогольного панкреатита, он встречался при других формах панкреатита и при раке поджелудочной железы. Течение кальцифацнгующего панкреатита отличалооь тяяолыша рецидивами, более ранним развитием внеынесекреторной панкреатической недостаточности и сахарного диабета. Преимущество рентгенологического метода в диагностике кальциноза заключается в возможности уточнить локализацию конкрементов а выявить дополнительные признаки хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

6. Наиболее частым вариантом осложненного течения алкогольного панкреатита был псеацотуморозный панкреатит. Он еыязлся в 30,6$ случаев. Главный диагностический признак этой форды -выраженное увеличение поджелудочной железы или отдельных ео частей. Для псевдотуморозного панкреатита характерны также упор-ч ныо боли, нарушение функция соседних органов и стойкая гиперфер-ментемия. Рентгенологические методы исследования позволяют выявить симптомы увеличения поджелудочной железы, провеоти дифференциальную диагностику о ракоа а оценить степень нарушения функции желудка, двенадцатиперстной кяшкд н желчных путей.

7. Псевдотуморо?чый панкреатит и рак поджелудочной аеяогы имеют сходную клиническую картину. Оба заболевания проявляются

3£

упорными болями, похуданием, увеличением поджелудочной железы, сдаалением желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протокй и гиперферментемией. Диффоренциально-диагностичеокимд признаками являютоя: продолжительность анамнеза, форма увеличения головки поджелудочной железы, характер рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в меоте сужения и содержание панкреатических ферментов в крови в динамике.

8. С помощью гистологических исследований установлено, что при раке поджелудочной железы во всех случаях выявляется панщзе-атит. Морфологические признаки хронического панкреатита определялись не только в прилежащей к опухоли ткани железы, но и в отдаленных от нее участках. Характер морфологических изменений свидетельствует о возможности как первичного, так и вторичного происхождения панкреатита при раке поджелудочной железы,

9. Хронический панкреатит, сопутствующий раку поджелудочной железы, может обусловливать сходство в клиничеокой картине у больных раком>и хроничеоким панкреатитом и приводить к однотипным изменениям панкреатических ферментов в крови. Выраженные морфологические признаки панкреатита, сопутствующие опухо-и свидетельствуют о том, что у больных раком поджелудочной железы есть показания к противовоспалительной и заместительной ферментной терапии, а в ряде случаев - применению ингибиторов протеаз.

10. Для алкогольного панкреатита характерен гипосе1фето1>-ныЯ тип нарушения внешнеоекреторной функции поджелудочной железы, он выявлен у 87,5% больных. Степень нарушения панкреатической оекреции зависела от тяжести течения заболевания и была наиболее выраженной у больных о кальцинозом, кистами и панкреонек-

розш в анамнезе. Клинические проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности выявлены лишь у 12$ больных.

11. Резервные возможности ¿-клеток поджелудочной железы у большинства больных алкогольным панкреатитом остаютоя сохранными при длительном неосложненнсм течении заболевания, и резко уменьшаются лишь при осложненных вариантах теченад. У этой же группы больных достоверно снажен резерв глюкагона.

12. Сахарный диабет выявлен у 21$ больных алкогольным панкреатитом. С клиничеокой точки зрения диабет при панкреатите ближе к ювенильнсму диабету I типа, являясь по оуществу иноули-нонедостаточным. Нестабильность уровня глюкозы и опасность развития гяпогликемическдх состояний являются одной из важнейших особенностей сахарного диабета при панкреатите, о чем овязаны оообенноотп лечения этах больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление стойких диспепсических симптомов а тупых болей в всрхлой половине живота у лац, страдающих алкоголизмом или бытовым пьянством, может быть связано о развитием алкогольного панкреатита. Эти больные подлежат обследованию и динамическому наблюдению.

2. Прп дифференциальной диагностике хронического панкреатита а рака поджелудочной железы на первом этапе следуот применять рентгенографию верхних отдаяов желудочно-кишечного тракта, релаксационную дуоденографаю, ультразвуковое исследование в определение панкреатических ферментов в крови. По результатам этих, асследоваяий решается зопрос о применении более алогшых диагностических методов. пг.

3. В связи о тем, что раку поджелудочной железы во всех олучаях сопутотвует панкреатит, при атом заболевании есть показания к противовоспалительной и заместительной ферментной терапии, а в ряде олучаев - применению ингибиторов протеаз.

4. Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной желе-аы рекомендуется определять холеотеролвотеразу' в дуоденальном оодержимом.

5. При назначении заместительной ферментной терапии а для оценки отепени внешнеоекреторной панкреатической недостаточности в практических целях можно ориентироваться на клиничеокие симптомы, оценивая их о точки грения компенсации и декомпенсации виешнеоекреторных нарушений.

6. В связи о нестабильностью уровня глюкозы в крови у. больных хроническим панкреатитом и сахарным диабетом необходим частый контроль за ее содержанием, особенно в период обострения панкреатита, а также при появлении .стеаторен, назначении или отмене заместительных ферментных препаратов. Назначая сахаросни-п аающие препараты, не следует стремиться к полной нормализации уровня глюкозы. Для лечения предпочтителен инсулин короткого в оредней продолжительности действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

X. Алкогольные панкреатиты// Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - М.,1980. - й 12. - С. 22-29 (в соавт. о А.С.Логиновьг З.С.Исаковой, Е.С.Футорян, И.В.Тимошиной, Г.Д.Тимошенко, Н.А.Карташовой, Э.С.Сиваш).

Я

2. К вопросу о кальцинозо поджелудочной аолезы// Вопрооы практической гастроэнтерологии.- М., 1981. - $3. - С.189-190

(в соавт. о А.С.Логиновым, З.С.Исаковой, И.В.Тимошиной,

I

Н.А.Карташовой).

3. Поевдотуморозный панкреатит// Вопрооы практической гастроэнтерологии. - Андижан, 1981. - С.163-165 (в осавт. о А.С.Ло-, гиновыгл, З.С.Исаковой, И.В.Тимошиной, Г.В.Кудрявцовой).

4. Изменения содержания панкреатячсоках ферментов в сыворотке крови при эндоскопической ретроградной панкреатографии// Вопрооы практической гастроэнтерилогии. - М., 1981. - ХЗ, -

С.182-183 (соавт. о А.СЛогиноаш, И.С.Тимошиной, З.С.Иоако-вой).

5. Клиничеокпе особенности алкогольного панкреатита// Состояние органов пищеварения при экзогенных интоксикациях (тозиоы докладов). - Смоленск, 1982. - С.6-7 (з соавт. о А.С.Логиновым, З.С.Исаковой, И.В.Тимопшноа, В.Л.Ионным, Л.В.Винокуровой).

6. Кальципоз поджелудочной аалези// Клиническая медицина. - 1982 - .'53. - С.56-58 (в соавт. о А.СЛогановым, З.С.Исаковой, Э.С.Сиваш, И.В.Тимопшноа, Г.В.Кудрявцевой).

7. Кдинико-рентгенологачеокая диагностика поевдотуаорозной фор-, па хронического рецидивирующего панкреатита// I Всероссийо-глЗ съезд научного общества гастроэнтерологов. - М.- Свердловск, 1983. - С.О-Ю (а ссавт. о З.С.Исаковой, Э.С.Сивяп).

8. Изменения трапсппсвязывающой шггпвяоотн альфа-2-шкроглобу-лнна я общей антптраптпчесяой активности сыворотка крова пра хроническом панкреатите// Клиническая иадицана. - 1983. -£11. - С.88-91 (в соавт. с О.Д.Чорнояповой, А.С.Логдпопа).

9. Ранняя диагностика хронического алкогольного панкреатита

// Вопрооы ранней.диагностики и современного консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения. -Андижан, 1984. - C..I2I-I22 (з соавт. с З.С.Исаковой, И.В.Тимошиной) .

10. Поевдотуморозный панкреатит// Вестник хирургии ем.Грекова. - 1984. - JÊ2. - С.35-38 (в соаау. о А.С.Логиновым, Э.С.Сиваш, З.С.Иоаковой),

11. Хроничеокий панкреатит и его профилактика. Методические материалы в помощь лектору - ЦНИИ санитарного просвещения. -И.,- 1984. - 16с. (в соавт. о А.С.Логиновым, З.С.Исаковой).

12. Диагностика и лечение хроничеокого панкреатита. Методичео-кие рекомендации для терапевтов и гастроэнтерологов /

МЗ СССР. - Ы., 1985. - 250. (в соавт. о А.С.Логиновым," З.С.Иоаковой, З.С.Сиваш, И.В.Тимошиной).

13. Клинические особенности алкогольного панкреатита// Советская медицина. - 1987. - ЯО. - С.22-26 (в соавт. с А.С.Логиновым, З.С.Исаковой, Э.С.Сиваш, И.В.Тимошиной).

14. Варианты течения алкогольного панкреатита// В кн. "Применение достижений фундаментальных наук в клинической гастроэнтерологии". - И.,1987. - С.37-41 (в соавт, с А.С.Логиновым, З.С.Иоаковой, Э.С.СиВШз).

15. Флуорнметрический метод определения активности холестерол-•отвразы в дуоденальном содержимом у больных хроничеоким панкреатитом// Лабораторное дело. - 1988. - №8. - С.19-22 (в ооавт. о Л.О.Шибаевой, К.С.Платинусом, З.С.Исаковой,

И.В.Тимошиной).

НС

16. Новый способ диагностика НЕруяскиа вяезнесекреторной функции поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Кишинев, 1908. - С.71-72 (в соавт; о А.С.Логиновым, Д.О.Шибаевой).

17. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы о помощью определения активноота холеотеролэотеразы дуоденаль- . ного содержимого// Функциональная диагностика а эффективность лечения заболеваний органов пищеварения. - Вильшоо,

. 1988. - С.485-486 (а соавт. о А.С.Логиновым, Л.О.Шибаезой).

13. Холестеролэстерага. как показатель внешнеоскреторноа функции поджелудочной аолезы// В кн. Секреция пищеварительных желоз . э норме и патологии. - Андижан, 1988. - С.138 (в соавт, о А.С.Логиновым, Л.О.Шибаезой),

19. Определение активности холесторолэстэразы в дуоденальном со-дераимои человека// Бюллетень эксп. биологии и медицины, -1988. - МО. - С.389-330 (в ооавт. о А.С Логиновым, К.С.Платину с ом, Л.О.Швбаевой),

50. Активность холесторолэоторазц э дуодонеяьном оодержимсы при оценке внсинесекроторной функции поджелудочной железы// Клиническая Медицина. - 1988. - $11. - 0,82-86 (в ооавт, о Д.С.Логиновым, Д.О.ШпбаевоЗ, З.С.Иоаковой, К.С.Ллатинуоом, И.В.Тимошиной).

21. Значение определения активности холеотеролэстэразы а дуоденальном содержимом// Советская медицина. - 1989, - Л5. -С.24-27 (з соазт.с А.СЛогиновкмД.О.Сибаовоа.З.С.Исакосоа).

22. Хронический панкреатит у больных раком поджелудочной аапезы (клинико-морфологьчеокое исследование)// Тезисы 7 билатерального симпозиума "Современные аспекты теоретической в прикладной гастроэнтерологии: экзо- и зядоэкология и желудочно-кишечный тракт". -.Ужгород, 1989. - С.133-134 (в ооавт. о Б.З.Чикуновой).

23. Дифференциальная диагностика поевдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы// Советская медицина.-1989. - #10, - С.93-96 (в соавт. о А.С.Логиновым, З.С.Исаковой, Э.С.Сиваш, И.В.Тимошиной).

24. Клинико-морфологическое сопоставление хронического псевдо-туморозного панкреатита и рака поджелудочной железы// Клиническая медицина. - 1992. - №5-6. - С.24-27 (в ооавт. о А.С.Логиновым, Б.З.Чикуновой).

25. Сахарный диабет у больных хроническим алкогольным панкреатитом// Терапевтический архив. Принята в печать.