Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиническое течение хронической обструктивной болезни легких у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны. Оценка функционального статуса и качества жизни

□□3453282

На правах рукописи

ХАРИТОНЕНКО Елена Юрьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА -ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿ г г •

t •

Санкт-Петербург 2008

003453282

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАЕ

Кокосов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Коровина Оксана Всеволодовна

доктор медицинских наук, профессор

Серебрякова Валентина Ивановна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «

2008г. в

часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.090.02. при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в НИИ пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александров Альберт Леонидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, приводит к экономическим потерям вследствие временной нетрудоспособности и инвалидности, характеризуется неблагоприятным прогнозом. По данным ВОЗ (2002), в мире зарегистрировано около 600 млн. больных ХОБЛ, заболевание является причиной смерти у 2,75 млн. человек в год.

В Санкт-Петербурге регистрируется 15,2 случаев ХОБЛ на 1000 населения (в абсолютных цифрах - 65368 человек). В структуре инвалидности вследствие болезней органов дыхания на ХОБЛ приходится 26%. Смертность от ХОБЛ в Санкт-Петербурге составляет 14,5 на 100 тыс. населения (Илькович М.М., Симаненков В.И., 2007). В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности и по прогнозу ВОЗ к 2020 году будет занимать 3-е место.

В популяции лиц старше 55 лет болеют ХОБЛ около 10% (GOLD, 2006; Шмелев Е.И., 2003).

Рациональное ведение больных ХОБЛ старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, адаптация их в бытовых условиях представляет актуальную клиническую, психологическую и медико-социальную проблему.

Данные литературы свидетельствуют о недостаточной изученности клинического течения и осложнений ХОБЛ в условиях сочетанной патологии у больных старческого возраста (Казанбиев Н.К. и соавт., 2001; Куимова Ж.В., 2003; Дворецкий Л.И., 2005), в том числе у ветеранов Великой Отечественной войны (Макарова О.В. и соавт.,2000; Кокосов А.Н. и соавт., 2005).

Больные ХОБЛ испытывают постоянный дыхательный дискомфорт, у них наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке. Целью лечения больных, помимо уменьшения обструкции дыхательных путей и выраженности других симптомов заболевания, является улучшение и поддержание качества жизни (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). У больных ХОБЛ старческого возраста при наличии сочетанной патологии и взаимного отягощения заболеваний улучшение качества жизни следует рассматривать как приоритетную медицинскую и социально-психологическую задачу. Однако исследованию качества жизни у пожилых больных ХОБЛ посвящены единичные публикации (Суховская O.A., 2005; Чучалин А.Г и соавт., 2005).

Реабилитация больных ХОБЛ, направленная на уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни, является неотъемлемой составляющей лечения. Исходная и последующая оценка состояния больных необходима для определения

индивидуальных целей, которые должны быть достигнуты в результате реабилитационной программы (GOLD, 2006г.).

В доступной литературе не освещены вопросы, связанные с оценкой функционального статуса, ограничений жизнедеятельности и функциональной независимости больных ХОБЛ старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны, определением реабилитационного потенциала и возможностей социально-бытовой адаптации.

Учитывая высокую распространенность ХОБЛ среди ветеранов Великой Отечественной войны, данные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования. С целью оптимизации диагностики, лечения и возможностей социально-бытовой адаптации ветеранов Великой Отечественной войны, изучить клиническое течение и осложнения ХОБЛ, выявить факторы, определяющих прогрессирование заболевания, оценить качество жизни и функциональный статус больных с учетом уровней функциональной независимости. Задачи исследования.

1. Изучить эволюцию структуры хронических заболеваний легких у ветеранов Великой Отечественной войны;

2. Изучить клиническое течение и выявить факторы, определяющие прогрессирование ХОБЛ у обследованных больных;

3. Проанализировать информативность инструментальных методов исследования в диагностике осложнений ХОБЛ у больных старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны;

4. Оценить толерантность к физической нагрузке и функциональный класс состояния больных исследованной группы;

5. Изучить качество жизни у обследованных больных ХОБЛ, оценить уровень физического и психического здоровья, социального благополучия в зависимости от тяжести течения заболевания;

6. Разработать алгоритм оценки функциональной независимости обследованных больных ХОБЛ старческого возраста с учетом значимых категорий и степени ограничения жизнедеятельности.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые изучены эволюция структуры хронических заболеваний легких у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны, клиническое течение и характер осложнений ХОБЛ в настоящий период в условиях сформировавшейся полиморбидности и взаимного отягощения заболеваний.

Проанализирована информативность инструментальных методов исследования и определена их значимость в диагностике осложнений ХОБЛ у обследованных больных.

Впервые проведена оценка толерантности к физической нагрузке больных ХОБЛ старческого возраста по результатам пробы с 6-ми-нутной ходьбой и

разработана градация функциональных классов в зависимости от должных величин возрастной физиологической нормы (в процентах).

Изучены и сопоставлены с тяжестью заболевания показатели самооценки качества жизни у обследованных больных ХОБЛ, позволяющие определить уровень физического и психического здоровья, социального благополучия.

Впервые в соответствии с международным стандартом - Functional Independence Measure (FIM) разработан алгоритм оценки 7 уровней функциональной независимости больных ХОБЛ старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны, определены наиболее значимые категории ограничения жизнедеятельности, что позволяет планировать меры индивидуальной программы реабилитации и социально-бытовой адаптации.

Научно-практическая значимость исследования. Для практического здравоохранения представлены данные о клиническом течении ХОБЛ у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны. Проанализированы факторы риска развития ХОБЛ, среди которых основным является курение, способствующее прогрессированию заболевания, развитию тяжелой и крайне тяжелой формы клинического течения.

Показана информативность инструментальных методов для диагностики осложнений ХОБЛ, в том числе хронического легочного сердца (ХЛС), влияющих на течение и прогноз заболевания.

Выявлены особенности формирования ХЛС у больных ХОБЛ старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны в условиях сочетанной патологии и определена необходимость включения в качестве обязательного для диагностики ХЛС эхокардиографического метода исследования.

Показана необходимость оценки функционального статуса, степени ограничения жизнедеятельности и качества жизни для индивидуального планирования мер медицинской и социальной реабилитации, адаптации обследованных больных ХОБЛ в быту и обоснования мер социальной защиты. Разработана градация функциональных классов обследованных больных ХОБЛ в зависимости от должных величин возрастной физиологической нормы (в процентах), позволяющая оценить функциональный статус по результатам толерантности к физической нагрузке в тесте с 6-минутной ходьбой, определены значимые категории ограничений жизнедеятельности - способность к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению (мобильность), предложен алгоритм оценки 7 уровней функциональной независимости больных, в соответствии с международным Измерителем (FIM). Отмечено, что при оценке эффективности медицинской и социальной реабилитации больных ХОБЛ целесообразно учитывать динамику составляющих качества жизни, в том числе самооценку тяжести симптомов, ожидание дальнейших изменений здоровья и жизни, связанных с болезнью.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке индивидуальной программы реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких у больных старческого возраста -ветеранов Великой Отечественной войны характеризуется медленным прогрессированием с редкими непродолжительными обострениями. Основным фактором, способствовавшим развитию тяжелой и крайне тяжелой формы заболевания, следует считать длительное интенсивное курение.

2. Основным методом диагностики хронического легочного сердца у больных ХОБЛ старческого возраста в условиях сочетанной патологии является метод эхокардиографии.

3. Проба с 6-минутной ходьбой, примененная для оценки толерантности к физической нагрузке, показала, что большинство больных с тяжелым и крайне тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких в период ремиссии соответствуют I и II функциональному классу, что позволяет включать в реабилитационные программы дозированные физические нагрузки.

4. При оценке качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 у обследованных больных хронической обструктивной болезнью легких отмечается неравномерное снижение как физического так и психического компонента здоровья по сравнению со среднепопуляционными.

5. При разработке индивидуальной программы реабилитации и обосновании мер социальной защиты больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны целесообразно, в соответствии с международным стандартом, использовать дифференцированную оценку 7 уровней функциональной независимости.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены: на 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2003г.); VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование -реабилитация) (2003, 2004гг.); заседаниях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, секции болезней органов дыхания (2004, 2005, 2008гг.); научно-практической конференции - IX Булатовские чтения «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (Санкт-Петербург, 2004г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (2004г.); научных конференциях молодых ученых Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и Госпиталя для ветеранов войн (2004,2005,2008гг.); научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006г.); расширенном заседании проблемной комиссии и кафедры внутренних болезней ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования

врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2008г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Санкт-Петербургского ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»; Санкт-Петербургского ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр»; Санкт-Петербургского ГУЗ «Больница № 46 Святой Евгении - Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда»; ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу», филиалов Я» 39 (пульмонологическое бюро МСЭ) и № 40 (туберкулезное бюро МСЭ), г. Санкт-Петербург.

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах усовершенствования и специализации по МСЭ и реабилитации при внутренних болезнях, кафедре клинической реабилитологии ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; в НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская ГМУ им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в самостоятельном клиническом обследовании больных по теме диссертации, проведении дополнительных исследований - спирографии с пробой с бронхолитиками и теста с шестиминутной ходьбой; анкетировании больных при исследовании качества жизни и курительного статуса; участии в ЭхоКГ исследовании и интерпретации полученных данных. Провела статистическую обработку полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, глава в монографии «Пневмология в пожилом и старческом возрасте» под общей редакцией проф. А.Н. Кокосова (2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 114 отечественных, 110 иностранных источников и изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками, имеется приложение.

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в пульмонологическом отделении Санкт-Петербургского ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» - клинической базе ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская ГМУ им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в рамках совместного исследования по теме «Хроническая

обструктивная болезнь легких у пожилых: истоки, особенности клинического течения, терапевтический прогноз» - фрагмента научной программы № 020/147/051 от 10.08.2001.

Работа основана на результатах анализа ежегодных статистических отчетов, 51863 историй болезни больных пульмонологического профиля с 1946 по 2005 год и детального обследования 135 человек - ветеранов Великой Отечественной войны: 115 больных (основная группа) хронической обструктивной болезнью легких и 20 больных кардиологического профиля (контрольная группа), репрезентативных по полу и возрасту, которые не имели в анамнезе ХОБЛ и не курили. Возраст обследованных основной группы колебался от 75 до 93 лет, в среднем составлял -79,4 ± 0,8 года. Мужчин было 104 (90,4%), женщин - 11 (9,6%).

Установление диагноза хронической обструктивной болезни легких, оценка тяжести течения заболевания проводились в соответствии с рекомендациями консенсуса Института сердца, легких и крови США (NHLBI) и Всемирной Организации Здравоохранения «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 1998; пересмотр 2006г.).

Все больные ХОБЛ были разделены на 3 группы: в первую вошли 20 больных II стадии (средней тяжести), во вторую - 51 больной III стадии (тяжелое течение) и в третью - 44 больных IV стадии (крайне тяжелое течение).

Среди обследованных курили 97,4%, имели контакт с профессиональными вредностями 53,9%, одновременное воздействие курения и профессиональных вредностей отмечалось у 51,3% больных. К «злостным курильщикам» (число «пачка/лет» > 25 ед. и ИК > 200) были отнесены 83,9%, к «безусловным курильщикам» (число «пачка/лет» > 10) - 16,1% больных основной группы. Продолжали курить 33,9% больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ, у них отсутствовала или была низкой мотивация бросить курить.

У больных основной группы отмечалось от 3 до 7 сопутствующих заболеваний, при этом ишемическая болезнь сердца диагностировалась у всех, гипертоническая болезнь - у 91,3% обследованных.

При клиническом исследовании особое внимание обращали на давность появления кашля с выделением мокроты и одышки; частоту и длительность обострений. С помощью ретроспективного анализа устанавливали время постановки диагноза ХОБЛ. Всем больным до начала лечения и при выписке из стационара проводили клинический анализ крови, определяли гаптоглобин, фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, средние молекулы, общий белок и фракции, оценивали газовый состав и КОС артериальной крови, выполняли цитологическое и культуральное микробиологическое исследование мокроты по общепринятым методикам.

Тип обострения ХОБЛ определяли согласно классификации N.R. Athonisen et al., (1987).

Диагностику и определение степени ДН осуществляли в соответствии с классификацией А.Г. Дембо в модификации H.H. Канаева и Л.Л.Шика (1980).

Степень легочной гипертензии устанавливали согласно классификации Т.А. Федоровой (1998), диагноз ХЛС - в соответствии с классификацией, принятой Всесоюзным симпозиумом терапевтов (1964) в модификации Т.А. Федоровой (1998).

Спирографическое исследование проводили на аппаратах «Метатесг - 1» (Россия) и «СПИРОС - 100» (Россия) по общепринятой методике. Для оценки степени обратимости бронхиальной обструкции использовали пробу с ингаляционными бронходилататорами (беротек, сапьбутамол). Пробу и расчет полученных результатов выполняли в соответствии со стандартами, предложенными в «Докладе рабочей группы Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям», 1992.

ЭКГ исследование проводили всем больным на аппарате «ЭЛКАР 6Т» (Россия) по стандартной методике. ЭхоКГ исследование проводили всем больным перед выпиской из стационара, после купирования обострения, на аппарате «Siemens Sonoline G60 S» (США) в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах с использованием стандартных позиций датчика. СДЛА определяли по трикуспидальной регургитации с использованием модифицированного уравнения Бернулли.

Для оценки толерантности к физической нагрузке и функционального класса больных применяли тест с 6-минутной ходьбой. Тест проводили в соответствии со стандартным протоколом (P.L. Enright, D.L. Sherill, 1998) с оценкой одышки в конце теста по шкале Борга.

Для оценки статуса курильщика определяли степень никотиновой зависимости с помощью теста Фагерстрема, рассчитывали индекс курящего человека, общее количество «пачка/лет» курения и степень мотивации бросить курить.

Оценку качества жизни проводили с помощью общего опросника «SF-36 Health Status Survey», адаптированного к условиям России Международным центром исследования КЖ Российской военно-медицинской академии (МЦИКЖ BMA).

Обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью классических процедур и методов. Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с использованием тестов Колмогорова - Смирнова, Шапиро - Уилка. Достоверность различия средних величин данных при нормальном распределении чисел рассчитывали с помощью t-критерия Стыодента; различия считали значимыми при р< 0,05. Для вычисления связи двух переменных выборок использовали метод корреляционного анализа Пирсона. Определяли статистическую значимость полученных коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение структуры заболеваний органов дыхания по ежегодным статистическим отчетам на протяжении 60 лет после окончания боевых действий позволило выделить 4 периода формирования легочной патологии у ветеранов Великой Отечественной войны (табл. 1).

Структура и удельный вес основных заболеваний органов дыхания в динамике у ветеранов Великой Отечественной войны (Таблица 1)

Нозология I период 11 период III период IV период

1946-1959 1960-1975 1976-1990 1991 - по настоящее время

Гнойные заболевания 70,0±0,5%* 55,4±0,5% 21,9±0,4% 0,2±0,03%

Хронический бронхит (ХОБЛ) 1,5±0,1%* 12,6±0,3% 51,1 ±0,5% 65,8±0,3%

Бронхиальная астма 0,0±0,05%* 1,1±0,Г/о 8,4±0,3% 12,9±0,2%

Пневмония 8,2±0,3% 12,4±0,3% 18,3±0,4% 17,3±0,3%

Примечание: Различие между показателями во всех периодах достоверно (р<0,05).

Первый период: 1946 - 1959 гг. Пациентами Госпиталя были лица молодого возраста. Широко распространенным был туберкулез легких, который диагностировали в течение первых пяти послевоенных лет у 28% госпитализированных больных. В этот период удельный вес заболеваний легких в структуре терапевтической патологии составлял 5%.

Второй период: 1960-1975 гг. В данном периоде у больных произошло формирование хронической легочной патологии, клиническое течение которой отличалось чередованием обострений и ремиссий без заметного прогрессирования процесса. Прослеживалась отчетливая тенденция к росту удельного веса болезней органов дыхания, в структуре которых увеличилось число хронических заболеваний, в том числе «хронической пневмонии».

Третий период: 1976-1990 гг. В данном периоде у больных пожилого возраста сформировалась полиморбидность с неустойчивой компенсацией нарушенных функций. Госпитализированные больные с заболеваниями легких составляли 32,8% от всех терапевтических больных. В структуре болезней органов дыхания на хронический бронхит приходилось 53,2%.

Четвертый период: 1991 год по настоящее время. В условиях полимобидности определяются ведущие клинические синдромы и недостаточность функций, как

правило, нескольких органов или систем при ограниченных возможностях компенсации. ХОБЛ характеризуется постепенным прогрессированием, развитием тяжелой дыхательной недостаточности и декомпенсации хронического легочного сердца; ее удельный вес в структуре легочной патологии возрастает до 65,1 %.

Все обследованные больные ХОБЛ находились в IV периоде эволюции легочной патологии: основное заболевание сочеталось с различными сопутствующими, наблюдался синдром взаимного отягощения заболеваний и полиорганной недостаточности.

У большинства обследованных происходило постепенное развитие ХОБЛ в течение 12-17 лет; кашель опережал появление одышки на 10-15 лет; обострения, как правило, были 1-2 раза в год и реже продолжительностью 10-14 дней.

При госпитализации наблюдалось два типа обострения - инфекционное у 57,4% обследованных, которое чаще диагностировалось у больных II и III группы, и неинфекционное - у 42,6% обследованных, как правило - больных I группы.

У большинства больных отмечалась значительная и резко выраженная бронхиальная обструкция, отражавшая в совокупности с клиническими данными тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ. В конце курса лечения показатели спирографии не претерпевали существенных изменений по сравнению с таковыми в первые дни после госпитализации, однако наблюдалось улучшение общего состояния больных, что расценивалось как клиническая ремиссия.

У больных с инфекционным обострением наблюдался лейкоцитоз и повышение СОЭ. В результате лечения количество лейкоцитов крови приходило к норме, наблюдалась тенденция к снижению СОЭ. Активизация воспалительного процесса в легких была подтверждена рядом биохимических анализов крови. Выявлено снижение альбуминов в 72,2%, повышение содержания глобулинов - 41,7% случаев, в 38,3% случаев обнаружен С-реактивный белок, 90,4% - повышение средних молекул, 10,4% - КФК, 15,7% - сиаловых кислот. Определение С-реактивного белка, белковых фракций, средних молекул оказалось наиболее информативным среди других биохимических исследований в оценке активности воспалительного процесса.

При исследовании кислотно-основного состояния и газов крови не было выявлено нарушений у 3,5% больных I и II групп. У 19,1% обследованных определяли умеренную и выраженную степень дыхательного и смешанного ацидоза, у 3,5%-умеренный респираторный алкалоз. Гипоксемия выявлена у 96,5% больных, гиперкапния - у 17,4%. Насыщение артериальной крови кислородом (Sa 02) у больных I группы составляло в среднем 94,8±0,8%, II - 91,2±0,7%, Ш - 87,2±1,1% (р < 0,001). Дефицит Ра02 у большинства больных I группы достигал 10 мм рт.сг, II группы-10 - 20 мм рт.сг,III-20 - 30 мм рг.сг.

Выявлена достоверная связь между дефицитом Ра02 в артериальной крови и ОФВ| (г = -0,341), что свидетельствует об увеличении степени гипоксемии по мере

нарастания тяжести течения ХОБЛ. Наблюдавшаяся хроническая гипоксемия оказывала отрицательное влияние на течение сопутствующих заболеваний центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, способствовала развитию синдрома взаимного отягощения нозологических форм. После проведенного лечения отмечалось улучшение показателей КОС, РаС02, Ра02, Sa02 у большинства больных.

При культуральном микробиологическом исследовании мокроты у больных с инфекционным обострением ХОБЛ рост нормальной микрофлоры на питательных средах отмечался в 31,8% случаев. В 28,8% инфекционное обострение вызывала грамположительная флора, чаще всего Streptococcus pneumoniae (21,3%). У больных ХОБЛ II, III группы с ОФВ, < 50% Д причиной обострения в большинстве случаев была грамотрицательная, в том числе условнопатогенная флора (Klebsiella mobilis (13,7%), Acinetobacter caleraet (4,5%), Klebsiella pneumoniae (4,5%), Proteus vulgaris (3,0%), Moraxella lacunatis (1,5%), Pseudomonas aeruginosa (1,5%), что учитывалось при назначении антибактериальной терапии.

При ЭКГ исследовании синусовый ритм регистрировался у 88,6%, фибрилляция предсердий - у 10,5% больных основной группы. Характер нарушений сердечного ритма не коррелировал с выраженностью легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ (прямые и косвенные признаки по Widimsky) выявлена у 6,1% больных, перегрузка правого предсердия - у 5,3%, перегрузка правых отделов сердца-у 3,5%, гипертрофия левого предсердия - у 1,8%, перегрузка обоих предсердий - у 0,9%, в то время как изолированная гипертрофия левого желудочка была у 71,9%, сочетанная гипертрофия обоих желудочков - у 6,1 %. Кроме того, у 4,4% обследованных на ЭКГ не было гипертрофии желудочков и предсердий, регистрировались неспецифичсские изменения миокарда. Хроническая коронарная недостаточность обнаружена у 12,3 % обследованных.

Малая информативность ЭКГ в диагностике ХЛС у обследованных больных была обусловлена перегрузкой правых и изменениями левых отделов сердца вследствие сопутствующих заболеваний - ИБС и гипертонической болезни.

По данным ЭхоКГ у 13,4% обследованных больных СДЛА было в норме, у 73,2% выявлена умеренная и у 13,4% - выраженная легочная гипертензия. По мере снижения ОФВ| давление в легочной артерии возрастало, однако корреляционная связь слабая (г= -0,233), что представлено на рис.1. В среднем, СДЛА в I группе составляло 31,1±2,3 мм рт. ст., во II - 38,5±2,2 мм рт. ст., в III - 38,8±3,2 мм рт. ст. (р<0,01).

По данным ЭхоКГ гипертрофия ПЖ была установлена у 95,5% обследованных, гипертрофия ЛЖ - у 32,1%, что существенно отличается от данных ЭКГ. Гипертрофия межжелудочковой перегородки найдена у 38,4% и во всех случаях она сочеталась с ГПЖ. Нормальные размеры полостей сердца наблюдались у 52,7% больных, дилатация правого желудочка у 32,1%, в том числе изолированная - у 7,1%,

правых отделов - у 22,3%; дилатация левого предсердия - у 32,1%, левого желудочка - у 12,5%, левых камер - у 11,6%; дилатация всех камер сердца - у 7,1%. Изолированного расширения правого предсердия не наблюдалось.

80% 60% 40% 20% 0%

□ Нормальное СДЛА 0 СДЛА I ст. (31-50 мм рт.ст.) ■ СДЛАII ст. (51-75 мм рт.ст.)

Рис. 1. Систолическое давление в легочной артерии у обследованных больных ХОБЛ

и контрольной группы

Систолическая функция миокарда левого желудочка (ФВ) оказалась нормальной у 64,3% обследованных, у 12,5% больных - сниженной, у 23,2% - повышенной (>75%). У всех больных была нарушена диастолическая функция ЛЖ, при этом у 91,1% - по ригидному и 8,9% - по псевдонормальному типу. Фракция выброса ПЖ у 90,2% больных была нормальной, у 9,8% - сниженной. У всех больных наблюдалась диастолическая дисфункция ПЖ. Зоны гипо- и акинезии выявлены у 12,5% больных.

Таким образом, по данным ЭхоКГ у 73,2% обследованных была установлена умеренная легочная гипертензия. Признаки ХЛС выявлены у всех больных. При нарушении диастолической функции ПЖ компенсаторно увеличивается объем ПП (г = 0,544). Установлена взаимосвязь между дефицитом кислорода в артериальной крови и толщиной передней стенки ПЖ (г = 0.327), КДР ПЖ (г = -0,314), КДО ПЖ (г = -0,405), диаметром ЛА (г = 0,311); при нарастании гипоксемии увеличивается толщина стенки ПЖ и размер ЛА, однако компенсаторной дилатации ПЖ не происходит, вероятно, из-за ригидности и жесткости миокарда у больных ХОБЛ.

Легочная гипертензия у больных основной группы самостоятельно не приводит к недостаточности ПЖ. Функциональное состояние ПЖ в большей степени связано с дефицитом кислорода в артериальной крови, характером и длительностью инфекционно-токсических воздействий на миокард, чем с уровнем давления в малом круге кровообращения.

Ремоделирование сердца у обследованных больных ХОБЛ в условиях сочетанной патологии происходит по механизмам формирования ХЛС, а также вследствие изменений левого желудочка при сопутствующей гипертонической

Контрольная I группа II группа III группа группа

болезни и ИБС. Прямые и косвенные ЭКГ признаки ХЛС в подобных случаях могут не выявляться. Наблюдающееся у обследованных параллельное воздействие легочной и артериальной гипертензии, ишемии миокарда обусловливает, наряду с гипертрофией и дилатацией правых отделов сердца, гипертрофию и дилатацию левого желудочка, расстройства его диастолической функции, развитие аритмогенного синдрома, тромбоэмболических осложнений.

Многолетнее сочетание ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии у обследованных больных способствовало формированию «полиморбидного сердца», в значительной степени определявшего уровень их функциональной независимости.

Толерантность к физической нагрузке была выше у больных контрольной, чем основной группы (р<0,01). Большинство обследованных больных ХОБЛ были отнесены к I и II ФК. Субъективная оценка одышки и объективные данные (ЧД, ЧСС) в конце теста свидетельствовали о наличии «привыкания» к дыхательному дискомфорту.

При исследовании качества жизни установлено снижение показателей у всех больных основной и контрольной группы по сравнению со среднепопуляционными. Отмечалось снижение как физического, так и психического компонента здоровья. Снижение физического компонента КЖ было неравномерным по отдельным шкалам и у больных ХОБЛ происходило преимущественно по шкалам ФФ, РФФ, 03, и в меньшей степени по ШБ. Психический компонент здоровья был выше у больных основной группы, чем контрольной. По сравнению со среднепопуляционными, наименьшее снижение КЖ отмечалось по шкалам СФ и ПЗ. Самые низкие показатели у обследованных больных ХОБЛ наблюдались по шкалам РФФ (в среднем 9,7) и РЭФ (в среднем 24,9), что свидетельствовало о значительном ограничении возможностей выполнения повседневной деятельности из-за ухудшения физического и эмоционального состояния (рис.2).

ФФ РФФ ШБ 03 ЖЗ СФ РЭФ ПЗ

Рис. 2. Показатели качества жизни у обследованных больных ХОБЛ различной степени тяжести, контрольной группы и среднепопуляционные

При корреляционном анализе не выявлено взаимосвязи между самооценкой КЖ по всем шкалам и показателями, характеризующими статус курения, тяжесть ХОБЛ, толерантность к физической нагрузке, что свидетельствует о вероятном влиянии на КЖ сочетанной патологии.

Для индивидуального планирования мер медицинской и социальной реабилитации, направленных на адаптацию к условиям повседневной бытовой деятельности, обоснования мер социальной защиты разработана дифференцированная оценка функционального статуса больных ХОБЛ по 7 уровням функциональной независимости с использованием Международного измерителя - Functional Independence Measure (FIM).

Оценочными критериями являлись: стадия ХОБЛ, степень ДН, наличие или отсутствие ХЛС, стадия СН, сопутствующая патология, эффективность проводимой терапии, функциональный класс состояния, степень ОЖД.

7-й уровень функциональной независимости («полная независимость»):

• ХОБЛ I стадии (ОФВ1 > 80% Д), отсутствие или наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокроты); • ДН 0-1 ст.; • Отсутствие признаков ХЛС и сердечной недостаточности; • Использование терапии бронхолитиками короткого действия по потребности; • Высокая толерантность к физической нагрузке (тест с 6-минутной ходьбой >100% Д); • Отсутствие ОЖД с учетом возрастных возможностей. Больные выполняют привычные задания самостоятельно, без применения вспомогательных средств или посторонней помощи, в пределах разумного времени, требующегося для выполнения конкретного вида деятельности.

6-й уровень функциональной независимости («сниженная независимость»):

• ХОБЛ I (ОФВ, > 80% Д) или II стадии (50% < ОФВ, < 80% Д), отсутствие или наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка); • ДН I ст.; • Отсутствие или наличие признаков компенсированного ХЛС, сердечная недостаточность 0-1 ст., обусловленная сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы; • Эффективная терапия бронхолитиками короткого действия по потребности или регулярная; • I ФК состояния (тест с 6-минутной ходьбой 75 - 99% Д); • Ограничение способности к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению в незначительной степени (остановки при ходьбе и подъеме на 3-4 этаж по лестнице, некоторое сокращение работ по дому и в подсобном хозяйстве или увеличение затраты времени на их выполнение больше разумно необходимого, ограничение типов занятий повседневной деятельностью, модификация деятельности).

5-й уровень функциональной независимости («необходимость наблюдения, обеспечения»): • ХОБЛ II стадии (50% < ОФВ, < 80% Д), наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка); • ДН I—II ст.; • Признаки компенсированного ХЛС, сердечная недостаточность I-IIa ст., обусловленная сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; • Эффективная

регулярная терапия бронхолитиками короткого или длительного действия; • I ФК состояния (тест с 6-минутной ходьбой 75-99% Д); • Ограничение способности к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению I степени (остановки при ходьбе, подъеме по лестнице на 2-3 этаж, замедление темпа ходьбы, сокращение объема работы по дому и в подсобном хозяйстве, существенное увеличение затраты времени на их выполнение).

4-й уровень функциональной независимости («нуждаемость в минимальной контактной помощи»): • ХОБЛ II (50% < ОФВ, < 80% Д) или III стадии (30% < ОФВ, < 50% Д), наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка);

• ДН I—II ст.; • Признаки компенсированного ХЛС, сердечная недостаточность IIa ст., обусловленная сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; • Эффективная регулярная терапия бронхолитиками короткого или длительного действия; • II ФК состояния (тест с 6-минутной ходьбой 50-75% Д); • Ограничение способности к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению I степени (более медленный темп ходьбы, остановки при ходьбе и подъеме по лестнице на 2-3 этаж, более значительное сокращение объема работы по дому и в подсобном хозяйстве, увеличение затраты времени на их выполнение, нуждаемость в периодической помощи других лиц в выполнении отдельных видов повседневной работы). Больной расходует на совместные действия 75% и более от общего усилия.

3-й уровень функциональной независимости («нуждаемость в умеренной помощи»): • ХОБЛ III (30% < ОФВ1 < 50% Д) или IV стадии (ОФВ, < 30% Д), наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка); • ДН II ст.;

• СН Па-Пб ст., признаки декомпенсированного ХЛС; • Относительно эффективная регулярная терапия бронхолитиками длительного действия и ингаляционными ГКС,

• III ФК состояния (тест с 6-минут-ной ходьбой 25-49% Д); • Ограничение способности к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению II степени (медленный темп ходьбы, остановки при ходьбе и подъеме по лестнице на 2-й этаж, значительное сокращение объема работы по дому и в подсобном хозяйстве, увеличение затраты времени на их выполнение, нуждаемость в помощи других лиц в выполнении отдельных видов повседневной работы через длительные промежутки времени). Больной расходует на совместные действия от 50% до 75% от общего усилия.

2-й уровень функциональной независимости («нуждаемость в максимальной помощи»): • ХОБЛ IV стадии (ОФВ1 < 30% Д), наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка); • ДН III ст.; • СН 116 ст., признаки декомпенсированного ХЛС; • Интеллектуально-мнестические нарушения; • Регулярная терапия бронхолитиками длительного действия и ингаляционными ГКС мало эффективна, • IV ФК состояния (тест с 6-минутной ходьбой менее 25% Д);

• Ограничение способности к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению II степени (передвижение возможно только в пределах жилища, нуждаемость в помощи других лиц через короткие промежутки времени в

выполнении повседневной деятельности). Больной расходует на совместные действия не менее 25% и не более 50% от общего усилия.

1-й уровень функциональной независимости («нуждаемость в полной помощи»): • ХОБЛ IV стадии (ОФВ, < 30% Д), наличие хронических симптомов (кашель, выделение мокрота, одышка); • ДН III ст.; • СН III ст., признаки декомпенсированного ХЛС; • Интеллектуально-мнестические нарушения; • Регулярная терапия бронхолитиками длительного действия и ингаляционными ГКС приносит временный эффект, нуждаемость в постоянной оксигенотерапии; • IV ФК состояния (тест с 6-минутной ходьбой не проводится); • Ограничение способности к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению III степени (передвижение в пределах жилища, нуждаемость в постоянной помощи и полная зависимость от других лиц). Больной расходует на совместные действия менее 25% от общего усилия.

ВЫВОДЫ

1. В эволюции структуры болезней органов дыхания у ветеранов Великой Отечественной войны выделены 4 последовательных периода с постепенным формированием полиморбидности. Последний период (с 1991 года по настоящее время) характеризуется прогрессированием хронической обструктивной патологи легких и полиорганной недостаточностью, одним из механизмов которой является длительная тканевая гипоксия.

2. Клиническое течение хронической обструктивной болезни легких у больных старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны характеризуется медленным прогрессированием с редкими непродолжительными обострениями. Длительное интенсивное курение с числом «пачка/лет» более 25 ед. и индексом курящего человека более 200, установленное у 83,9% больных, способствует развитию тяжелой и крайне тяжелой формы заболевания.

3. Основным методом диагностики хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких является эхокардиографический, позволяющий оценить выраженность легочной гипертензии и состояние правых отделов сердца; информативность ЭКГ недостаточна, что обусловлено влиянием сопутствующих заболеваний - ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

4. Проба с 6-минутной ходьбой, отражающая толерантность к физической нагрузке (в процентах к должным величинам возрастной физиологической нормы), показала, что большинство обследованных больных с тяжелым (85,8%) и крайне тяжелым (83,0%) течением хронической обструктивной болезни легких в период ремиссии соответствуют I и II функциональному классу.

5. При оценке качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны

отмечалось неравномерное снижение физического и психического компонентов здоровья: самые низкие показатели наблюдались по шкале ролевого физического (9,7) и эмоционального (24,9) функционирования, самые высокие - по шкалам социального функционирования (63,5) и психического здоровья (52,4).

6. Разработанные с использованием Международного измерителя критерии уровней функциональной независимости показали, что большинство обследованных больных соответствовали 4 (45,2%) и 3 (33,1%) уровню FIM и нуждались в минимальной или умеренной помощи. Наиболее значимыми категориями ограничения жизнедеятельности больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста являются способность к самообслуживанию (бытовой жизни) и передвижению (мобильности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Для диагностики хронического легочного сердца в условиях сочетанной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста в связи с низкой информативностью электрокардиографического исследования необходимо использовать метод эхокардиографии.

2. Для оценки толерантности к физической нагрузке больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста целесообразно применять пробу с 6-минутной ходьбой, и полученные результаты интерпретировать в соответствии с расчетными должными величинами возрастной нормы. Учитывая, что в период ремиссии большинство больных соответствуют I и II функциональному классу, в индивидуальные реабилитационные программы следует включать дозированные физические нагрузки.

3. При разработке реабилитационных программ для больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста, целесообразно использовать Международный измеритель функциональной независимости, позволяющий оценить исходный и достигнутый в результате реабилитации функциональный статус и степень ограничения жизнедеятельности в категориях самообслуживание (бытовая жизнь) и передвижение (мобильность).

4. У больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста -ветеранов Великой Отечественной войны необходимо исследовать показатели качества жизни при формировании и осуществлении индивидуальной программы реабилитации и оценке эффективности проведенных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киселева Е.А., Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Карлова Л.Н., Цветкова Л.Н., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Харитоненко Е.Ю., Ухварина Н.И. Курительный статус и болезни курящего человека у пациентов пожилого и

старческого возраста пульмонологического отделения Госпиталя для Ветеранов войн // Клиническая геронтология. - 2003. - Т. 9, №9. -С. 41.

2. Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Киселева Е.А., Карлова Л.Н., Ухварина Н.И., Цветкова Л.Н., Харитоненко Е.Ю. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2004. - Т. 9, № 9. - С. 9.

3. Киселева Е.А., Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Карлова Л.Н., Цветкова Л.Н., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Харитоненко Е.Ю., Ухварина Н.И. Курительный статус и отказ от курения у лиц пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая геронтология. -2004.-Т. 9, №9.-С. 78-79.

4. Киселева Е.А., Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Кочергина Т.А., Конев В.Г., Цветкова Л.Н., Харитоненко Е.Ю. Клинико-анатомические параллели длительного табакокурения у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими болезнями органов дыхания (по данным аутопсий) // Аллергология. - 2005. - №3. - С. 23-26.

5. Харитоненко Е.Ю. Сравнительная оценка функционального статуса и толерантности к физической нагрузке больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Вестник Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. - СПб., 2007. - №2 (2). - С. 185.

6. Макарова О.В., Шварцман З.Д., Харитоненко Е.Ю. Сердечно-сосудистые эффекты у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Вестник Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. - СПб., 2007. - №2 (2). - С. 104.

7. Шварцман З.Д., Харитоненко Е.Ю., Макарова О.В., Палий Т.И. Хроническое легочное сердце в условиях полиморбидности у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Вестник Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. - СПб., 2007.-№2(2).-С. 192.

8. Харитоненко Е.Ю., Цветкова Л.Н., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Ухварина Н.И. Особенности течения ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста, оценка реабилитационного потенциала и возможностей социально-психологической адаптации // VIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - Материалы конгресса. - СПб., 2003. - С. 324.

9. Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Киселева Е.А., Карлова Л.Н., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Харитоненко Е.Ю., Ухварина Н.И., Цветкова Л.Н. Основные заболевания, ставшие причиной летальных исходов у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими болезнями органов дыхания // «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы». - Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн. - М., 2003. - С. 72 - 73.

10. Цветкова JI.H., Харитоненко Е.Ю., Кокосов А.Н., Шварцман З.Д., Зарембо И.А., Макарова О.В., Киселева Е.А., Карлова Л.Н., Ухварина Н.И. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у пожилых/ 13 нац. Конгресс по болезням органов дыхания. - Сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 41.

11.Харитоненко Е.Ю., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Кокосов А.Н., Зарембо И.А., Цветкова Л.Н., Ухварина Н.И., Палий Т.П., Карлова Л.Н., Киселева Е.А. Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их изменения в процессе лечения у больных ХОЛБ пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов Великой Отечественной войны 1941-1945гг. - Сборник научных трудов. Вып. 5. - СПб., 2004. - С. 82 - 87.

12. Харитоненко Е.Ю., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Цветкова Л.Н., Ухварина Н.И. Хроническая обструктивная болезнь легких у больных пожилого и старческого возраста, возможности реабилитации и социально-психологической адаптации // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов - Сборник материалов научно-практической конференции - СПб.: Феникс, 2004. - С. 83 - 84.

13.Шварцман З.Д., Харитоненко Е.Ю., Цветкова Л.Н., Макарова О.В., Палий Т.И. Особенности хронического легочного сердца в условиях полиморбизма больных старческого возраста // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование -реабилитация). - Материалы конгресса. - СПб., 2004. - С. 289.

Н.Макарова О.В., Шварцман З.Д., Харитоненко Е.Ю. Оптимизация качества жизни и социальная адаптация больных пожилого и старческого возраста // Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н. Кокосова. -СПб.: МЕД МАСС МЕДИА, 2005. - С. 425-429.

15. Зарембо И.А., Суховская O.A., Киселева Е.А., Цветкова Л.Н., Харитоненко Е.Ю. Сложности изучения качества жизни у больных пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких / 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1 учредительный конгресс евроазиатского респираторного общества - Сб. резюме. - М., 2005. - С. 41.

16. Агеенко Е.М., Харитоненко Е.Ю., Шварцман З.Д., Жукова Т.Н., Соколова Е.С., Макарова О.В. Этапы становления и эволюция структуры болезней органов дыхания у ветеранов Отечественной войны // Забота, помощь, милосердие. Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе. - Материалы конференции. - СПб., 2006. - С. 59-60.

17.Шварцман З.Д., Харитоненко Е.Ю., Макарова О.В., Палий Т.И. Диагностика и механизмы развития «полиморбидного сердца» у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Забота, помощь, милосердие. Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе. - Материалы конференции. - СПб., 2006. -С. 100-101.

18. Шварцман З.Д., Макарова О.В., Харитоненко Е.Ю. Медико-социальные аспекты дыхательной недостаточности // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. - Сборник научных трудов. Вып.8. - СПб., 2006. - С. 77-84.

19. Суховская O.A., Зарембо И.А., Цветкова Л.Н., Харитоненко Е.Ю. Особенности исследования качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. - Сборник научных трудов. Вып.8. - СПб., 2006. -С. 115-121.

20.Агеенко Е.М., Харитоненко Е.Ю., Шварцман З.Д., Макарова О.В., Цветкова Л.Н. Оценка информативности электрокардиографического и эхокардиографического исследования для диагностики хронического легочного сердца, нарушений ритма и проводимости у больных хронической обструктивной болезнью легких - ветеранов Великой Отечественной войны // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. - Материалы 41-й научно-практической конференции врачей. -Ульяновск, 2006. - С. 54-56.

21.Харитоненко Е.Ю., Шварцман З.Д. Клиническое течение хронической обструктивной болезни легких у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны, оценка функционального статуса и качества жизни // Методические рекомендации. - СПб., 2008. - 14 с.

СПИСОК сс

ДН - дыхательная недостаточность

ИК - индекс курящего человека

КДО - конечно- диастолический объем

КДР - конечно- диастолический размер

КЖ - качество жизни

КОС - кислотно-основное состояние

КСР-конечно- систолический размер

КФК - креатинфосфокиназа

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

03 - общее здоровье

ОФВ) - объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПЖ - правый желудочек

ПЗ - психическое здоровье

ПП - правое предсердие

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное

функционирование

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СН - сердечная недостаточность

СФ - социальное функционирование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФФ - физическое функционирование

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь

легких

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШБ - шкала боли

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

FIM (Functional Independence Measure) -

Измеритель функциональной независимости

SaO> - насыщение артериальной крови

кислородом

PaOi - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РаСОг - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

ХАРИТОНЕНКО Елена Юрьевна

Клиническое течение хронической обетруктивной болезни легких у лиц

старческого возраста - ветеранов Великой отечественной войны.

Оценка функционального статуса и качества жизни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Типография «Рекорд» 197101, Санкт-Петербург, ул. Б.Монетная, д. 16, rekord.print@list.ru

Подписано в печать 24.10.2008. Формат 60x90 1/16. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 08/03

Актуальность проблемы. В последние десятилетия хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, приводит к экономическим потерям вследствие временной нетрудоспособности и инвалидности, характеризуется неблагоприятным прогнозом. По данным ВОЗ (2002), в мире зарегистрировано около 600 млн. больных ХОБЛ, заболевание является причиной смерти у 2,75 млн. человек в год.

В Санкт-Петербурге регистрируется 15,2 случаев ХОБЛ на 1000 населения (в абсолютных цифрах — 65368 человек). В структуре инвалидности вследствие болезней органов дыхания на ХОБЛ приходится 26%. Смертность от ХОБЛ в Санкт-Петербурге составляет 14,5 на 100 тыс. населения (Илько-вич М.М., Симаненков В.И., 2007). В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности и по прогнозу ВОЗ к 2020 году будет занимать 3-е место.

В популяции лиц старше 55 лет болеют ХОБЛ около 10% (GOLD, 2006; Шмелев Е.И., 2003).

Рациональное ведение больных ХОБЛ старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, адаптация их в бытовых условиях представляет актуальную клиническую, психологическую и медико-социальную проблему.

Данные литературы свидетельствуют о недостаточной изученности клинического течения и осложнений ХОБЛ в условиях сочетанной патологии у больных старческого возраста (Казанбиев Н.К. и соавт., 2001; Куимова Ж.В., 2003; Дворецкий Л.И., 2005), в том числе у ветеранов Великой Отечественной войны (Макарова О.В. и соавт., 2000; Кокосов АН и соавг., 2005).

Больные ХОБЛ испытывают постоянный дыхательный дискомфорт, у них наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке. Целью лечения больных, помимо уменьшения обструкции дыхательных путей и выраженности других симптомов заболевания, является улучшение и поддержание качества жизни (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). У больных ХОБЛ старческого возраста при наличии сочетанной патологии и взаимного отягощения заболеваний улучшение качества жизни следует рассматривать как приоритетную медицинскую и социально-психологическую задачу. Однако исследованию качества жизни у пожилых больных ХОБЛ посвящены единичные публикации (Суховская О.А., 2005; Чучалин А.Г и соавт., 2005).

Реабилитация больных ХОБЛ, направленная на уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни, является неотъемлемой составляющей лечения. Исходная и последующая оценка состояния больных необходима для определения индивидуальных целей, которые должны быть достигнуты в результате реабилитационной программы (GOLD, 2006г.).

В доступной литературе не освещены вопросы, связанные с оценкой функционального статуса, ограничений жизнедеятельности и функциональной независимости больных ХОБЛ старческого возраста — ветеранов Великой Отечественной войны, определением реабилитационного потенциала и возможностей социально-бытовой адаптации.

Учитывая высокую распространенность ХОБЛ среди ветеранов Великой Отечественной войны, данные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения. —

Цель и задачи исследования. С целью оптимизации диагностики, лечения и возможностей социально-бытовой адаптации ветеранов Великой Отечественной войны, изучить клиническое течение и осложнения ХОБЛ, выявить факторы, определяющих прогрессирование заболевания, оценить качество жизни и функциональный статус больных с учетом уровней функциональной независимости.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эволюцию структуры хронических заболеваний легких у ветеранов Великой Отечественной войны;

2. Изучить клиническое течение и выявить факторы, определяющие про-грессирование ХОБЛ у обследованных больных;

3. Проанализировать информативность инструментальных методов исследования в диагностике осложнений ХОБЛ у больных старческого возраста -ветеранов Великой Отечественной войны;

4. Оценить толерантность к физической нагрузке и функциональный класс состояния больных исследованной группы;

5. Изучить качество жизни у обследованных' больных ХОБЛ, оценить уровень физического и психического здоровья, социального благополучия в зависимости от тяжести течения заболевания;

6. Разработать алгоритм оценки функциональной независимости обследованных больных ХОБЛ старческого возраста с учетом значимых категорий и степени ограничения жизнедеятельности.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые изучены эволюция структуры хронических заболеваний легких у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны, клиническое течение и характер осложнений ХОБЛ в настоящий период в условиях сформировавшейся полиморбидности и взаимного отягощения заболеваний.

-Проанализирована информативность инструментальных методов исследования и определена их значимость в диагностике осложнений ХОБЛ у обследованных больных.

Впервые проведена оценка толерантности к физической нагрузке больных ХОБЛ старческого возраста по результатам пробы с 6-ми-нутной ходьбой и разработана градация функциональных классов в зависимости от должных величин возрастной физиологической нормы (в процентах).

Изучены и сопоставлены с тяжестью заболевания показатели самооценки качества жизни у обследованных больных ХОБЛ, позволяющие определить уровень физического и психического здоровья, социального благополучия.

Впервые в соответствии с международным стандартом — Functional Independence Measure (FIM) разработан алгоритм оценки 7 уровней функциональной независимости больных ХОБЛ старческого возраста — ветеранов Великой Отечественной войны, определены наиболее значимые категории ограничения жизнедеятельности, что позволяет планировать меры индивидуальной программы реабилитации и социально-бытовой адаптации.

Научно-практическая значимость исследования. Для практического здравоохранения представлены данные о клиническом течении ХОБЛ у лиц старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны. Проанализированы факторы риска развития ХОБЛ, среди которых основным является курение, способствующее прогрессированию заболевания, развитию тяжелой и крайне тяжелой формы клинического течения.

Показана информативность инструментальных методов для диагностики осложнений ХОБЛ, в том числе хронического легочного сердца (ХЛС), влияющих на течение и прогноз заболевания.

Выявлены особенности формирования ХЛС у больных ХОБЛ старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны в условиях соче-танной патологии и определена необходимость включения в качестве обязательного для диагностики ХЛС эхокардиографического метода исследования.

Показана необходимость оценки функционального статуса, степени ограничения жизнедеятельности и качества жизни для индивидуального планирования мер медицинской и социальной реабилитации, адаптации обследованных больных ХОБЛ в быту и обоснования мер социальной защиты. Разработана градация функциональных классов обследованных больных

ХОБЛ в зависимости от должных величин возрастной физиологической нормы (в процентах), позволяющая оценить функциональный статус по результатам толерантности к физической нагрузке в тесте с 6-минутной ходьбой, определены значимые категории ограничений жизнедеятельности — способность к самообслуживанию (бытовой деятельности) и передвижению (мобильность), предложен алгоритм оценки 7 уровней функциональной независимости больных, в соответствии с международным Измерителем (FIM). Отмечено, что при оценке эффективности медицинской и социальной реабилитации больных ХОБЛ целесообразно учитывать динамику составляющих качества жизни, в том числе самооценку тяжести симптомов, ожидание дальнейших изменений здоровья и жизни, связанных с болезнью.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке индивидуальной программы реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких у больных старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны характеризуется медленным прогрессированием с редкими непродолжительными обострениями. Основным фактором, способствовавшим развитию тяжелой и крайне тяжелой формы заболевания, следует считать длительное интенсивное курение.

2. Основным методом диагностики хронического легочного сердца у больных ХОБЛ старческого возраста в условиях сочетанной патологии является метод эхокардиографии.

3. Проба с 6-минутной ходьбой, примененная для оценки толерантности к физической нагрузке, показала, что большинство больных с тяжелым и крайне тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких в период ремиссии соответствуют I и II функциональному классу, что позволяет включать в реабилитационные программы дозированные физические нагрузки.

4. При оценке качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 у обследованных больных хронической обструктивной болезнью легких отмечается неравномерное снижение как физического так и психического компонента здоровья по сравнению со среднепопуляционными.

5. При разработке индивидуальной программы реабилитации и обосновании мер социальной защиты больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны целесообразно, в соответствии с международным стандартом, использовать дифференцированную оценку 7 уровней функциональной независимости.

Апробация материалов исследования.'

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены:

- на 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2003г.);

- VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) (2003, 2004гг.);

- пленарном заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (2004г.);

- заседаниях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, секции болезней органов дыхания (2004, 2005, 2008 гг.);

- научно-практической конференции - IX Булатовские чтения «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (Санкт-Петербург, 2004г.);

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста — жителей блокадного Ленинграда» (2004г.);

- научных конференциях молодых ученых Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и Госпиталя ветеранов войн (2004, 2005, 2008 гг.);

- научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006г.);

- расширенном заседании проблемной комиссии и кафедры внутренних болезней ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2008г.).

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Санкт-Петербургского ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»; Санкт-Петербургского ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр»; Санкт-Петербургского ГУЗ «Больница №46 Святой Евгении - Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда»; ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу», филиалов № 39 (пульмонологическое бюро МСЭ) и № 40 (туберкулезное бюро МСЭ), г. Санкт-Петербург.

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах усовершенствования и специализации по МСЭ и реабилитации при внутренних болезнях, кафедре клинической реабилитологии ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; в НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская ГМУ им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в самостоятельном клиническом обследовании больных по теме диссертации, проведении дополнительных исследований - спирографии с пробой с бронхолитиками и теста с шестиминутной ходьбой; анкетировании больных при исследовании качества жизни и курительного статуса; участии в ЭхоКГ исследовании и интерпретации полученных данных. Провела статистическую обработку полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, глава в монографии «Пневмология в пожилом и старческом возрасте» под общей редакцией проф. А.Н. Кокосова (2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 114 отечественных, 110 иностранных источников и изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками, имеется приложение.

142 Выводы

1. В эволюции структуры болезней органов дыхания у ветеранов Великой Отечественной войны выделены 4 последовательных периода с постепенным формированием полиморбидности. Последний период (с 1991 года по настоящее время) характеризуется прогрессированием хронической об-структивной патологи легких и полиорганной недостаточностью, одним из механизмов которой является длительная тканевая гипоксия.

2. Клиническое течение хронической обструктивной болезни легких у больных старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны характеризуется медленным прогрессированием с редкими непродолжительными обострениями. Длительное интенсивное курение с числом «пачка/лет» более 25 ед. и индексом курящего человека более 200, установленное у 83,9% больных, способствует развитию тяжелой и крайне тяжелой формы заболевания.

3. Основным методом диагностики хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких является эхокардиогра-фический, позволяющий оценить выраженность легочной гипертензии и состояние правых отделов сердца; информативность ЭКГ недостаточна, что обусловлено влиянием сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

4. Проба с 6-минутной ходьбой, отражающая толерантность к физической нагрузке (в процентах к должным величинам возрастной физиологической нормы), показала, что большинство обследованных больных с тяжелым (85,8%) и крайне тяжелым (83,0%) течением хронической обструктивной болезни легких в период ремиссии соответствуют I и II функциональному классу.

5. При оценке качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны отмечалось неравномерное снижение физического и психического компонентов здоровья: самые низкие показатели наблюдались по шкале ролевого физического (9,7) и эмоционального (24,9) функционирования, самые высокие — по шкалам социального функционирования (63,5) и психического здоровья (52,4).

6. Разработанные с использованием Международного измерителя критерии уровней функциональной независимости показали, что большинство обследованных больных соответствовали 4 (45,2%) и 3 (33,1%) уровню FIM и нуждались в минимальной или умеренной помощи. Наиболее значимыми категориями ограничения жизнедеятельности больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста являются способность к самообслуживанию (бытовой жизни) и передвижению (мобильности).

Практические рекомендации

1. Для диагностики хронического легочного сердца в условиях сочетанной патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста в связи с низкой информативностью электрокардиографического исследования необходимо использовать метод эхокардио-графии.

2. Для оценки толерантности к физической нагрузке больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста целесообразно применять пробу с 6-минутной ходьбой, и полученные результаты интерпретировать в соответствии с расчетными должными величинами возрастной нормы. Учитывая, что в период ремиссии большинство больных соответствуют I и II функциональному классу, в индивидуальные реабилитационные программы следует включать дозированные физические нагрузки.

3. При разработке реабилитационных программ для больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста, целесообразно использовать Международный измеритель функциональной независимости, позволяющий оценить исходный и достигнутый в результате реабилитации функциональный статус и степень ограничения жизнедеятельности в категориях самообслуживание (бытовая жизнь) и передвижение (мобильность).

4. У больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста - ветеранов Великой Отечественной войны необходимо исследовать показатели качества жизни при формировании и осуществлении индивидуальной программы реабилитации и оценке эффективности проведенных мероприятий.