Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинические варианты поражений бронхо-легочной системы при легионеллезах

МаднцтгскнА центр при прашггельстао Российской ?одарацни Учебно-гаучшЛ центр

На правах рукописи

БУДКО Андрей Ан7фссшг-1 УДК 616. 24-002.1-022. 7: 570.007

КЛШПМЕСКИЕ ВАР51А1ГГ11 П0РАШШП БГОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМ» ПРИ ЛЕГИ0Ш5ЛЛЕЗАХ.

14. 00. 43 - Пульмонология

Аптореферат диссертации на соискание ученой степени 1сшгдидата медицинских наук

МОСКВА - 1993

Работа выполнена на кафедре терапии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: член-корреспондент Российской АМН, профессор В. Т. ИВАШШШ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. П. СИЛЬВЕСТРОВ доктор медицинских наук, профессор Е. И. 1ШЕЛЕВ

Ведущее научное учреэдение - Московская медицинская академия имени И.И. Сеченова

Заодиа состоится "_" _ 1993 г. в _часов

на заседании Специализированного совета К IV4.03. 01 по защите кандидатских диссертаций в Учебно-научном центре Медицинского центра при правительстве Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Грановского, д. 2

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНЦ при правительстве Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук Н. К. РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. В настоящее время легионедлевы ■представляют собой самостоятельную проблему современной кнтер-нодогии и, в частности, пульмонологии. Несмотря на значительное число исследований, выполненных с момента первой верифицированной эпидемической вспыеки заболевания (Филадельфия, СПИ, Î976 г. 5 в напей стране (С. В. Прозоровский с соавт., 1980,1904. 0. tt Беленький, 1985,-В. И. Васильева о соавт., 1386, Е. ЕШников с соазт., 1988) и за рубеяом (J. McDade et al., 1977,1979, D.J.Brenner, 1979,19.87, P.Edelstein et al., 1980,1984,1987, U Fisher et al., 1984, R. R. Muder, 1987,1963, M. Stampfer, B. Cunha, 1988, B.Ruf et al., 1988,1989 и др. ) легионеллеэы продолжает играть роль трудной патологиям в клинике внутренних болезней ввиду их широкой распространенности, диагностических сложностей, тякести течения отдельных клинических форм. Результаты работ последних лет указывают на особое место возбудителей легионедлезоз в структуре бронхе-легочного воспаления у лиц с ишунодефицитныш состояниями ( И. С. Тартаковский с соавт., 1990, М. Parry et al., 1985, J.Koryiek, V.Yu, 1983/ H.Friedman et.al., 1983, N. Ampel, E. Virig, 1990). Это йе касается и случаев ноаокомиальиой (внутригоспитадьиой) еаболе-ваемости острыми пневмониями (R.Meyer, 1954, Guo-dons Fang et al., 1987, A.Harris, 1987, В.Kirby et al. , 1988, UStarrpfcr, R. P. Tu, 1988).

Учитывая выраженную пкевмогропность возбудителей легга-неллева, случаи этого заболевания традиционно рассматриваются в рамках острой пкеЕмонки, острого бронхита и ОРБИ- или грил-поподсбного синдрома. При этом, наряду с классическим течением легиокеллеэов встречаются и случаи заболевания, трудно отличимые от таковых нелегионеллезной природы. Попытка ке расширить перечень клинических форм эз счет выделения так называемого легионеллезного альвеолита не свободна от контраргументов.

Особые сложности вызывает бактериологическая и серологическая идентификация природы заболевания. ПерЕвя ввиду техни-

ческих сложностей не получила до настоящего времени широкого распространения в повседневной клинической практике; что же касается общепризнанных серологических методов (РНИФ, РИГА, ELISA и др.), то это скорее эпидемиологический, а не клинический уровень диагностики.

К сожалению, несмотря на многочисленные исследования, освещающие отдельные стороны диагностики, особенности клинического течения и лечебной тактики легионеллеэной инфекции, рассматриваемая проблема еще далека от своего окончательного решения.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель и задачи исследования: Цель работы - установить особенности клиники и диагностики различных бронхо-легочиых форм дегионеллезов и на основании этого разработать наиболее характерные клинико-лабораторные критерии достоверного диагноза' этого заболевания.

В соответствии с поставленной целью сформулированы и конкретные задачи исследования:

- определить удельный вес возбудителей легионеллеэа в этиологической структуре острых пневмоний;

- изучить особенности клинического течения легионеллеза в условиях эпидемической и спорадической заболеваемости;

- выделить особенности клинического течения легионеллеза у лиц с вторичным иммунодефицитом;

- разработать клинико-лабораторные критерии достоверного диагноза различных клинических форм легионеллеза.

Научная новизна исследования: Впервые на большом клиническом материале показано значительное клинико-рентгенологи-ческое разнообразие поражений органов дыхания в программе легионеллеэной инфекции. Установлено, что возбудитель легионеллеза составляет 7,9% случаев в структуре всех этиологически верифицированных пневмоний, в том числе, среди первичных атипичных пневмоний - 21,6%, в группе ноэокомиальных пневмоний -14,9%, в группе вторичных пневмоний при иммунодефицитных состояниях (клинической моделью являлись больные с первичной опухолью легкого и гемобласто8ами) - 17,8%. Самостоятельный

интерес представляют документированные случаи легионеллесного альвеолита и впервые описанные наблюдения изолированного леги-онеллеэного плеврита вне пневмонической инфильтрации. Проведена клиническая апробация нового методе-, диагностики легнонел-левной инфекции - реакции пасс-иеной агглютинации с иммуно-диоперсионным диагностикумом,- в сопоставлении с традиционными методами серодиагностики этого заболевания: р^акциией непрямой гемагглютинации (РИГА), реакцией непрямой иммукофлкюресценшш (РНИФ) и методом иммуноферментного анализа (ЙФА).

Практическая значимость исследования. Выявленные особенности клинического течения поражений органов дыхания при леги-онеллезе позволяют улучшить диагностику этого заболевания с выделением особых контингентов больных и проведения у них целенаправленного серологического обследования. На основании проведенных исследований разработана клиническая классификация, включающая разнообразные клинико-рентгенологические варианты легочных поражений при этом инфекционном заболевании.

Внедрение в практику. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, внедрены в практическую деятельность пульмонологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. академ. Е Е Бурденко, Центрального военного клинического госпиталя им. П. В. Мандрыка, а также используются в педагогической работе на кафедре терапии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:

1. Заседании пульмонологической секции Московского городского научного общества терапевтов (1991 г.);

2. Научной конференции "Актуальные вопросы последипломной подготовки врачей" (Москва, 1991 г.);

3. III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992 г.);

4. Научной конференции ГВКГ им. Е Е Бурденко "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практине" (1992 г.);

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 - в центральной печати.

Структуре, и объем работы. Диссертация состоит иг введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текта, включая 14 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 147 источников, из них 28 отечественных и 119 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Работа проводилась на базе пульмонологических и гематологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко, пульмонологических отделений Центрального военного клинического госпиталя им. П. В. Мандрыка и Московского гарнизонного госпиталя с октября 1990 г. по сентябрь 1992 г.

В ходе проведенного клинико-лабораторного обследования 672 больных с острыми воспалительными заболеваниями бронхо-ле--точной системы (как пневмоническими - 470 больных, так и непневмоническими - 202 больных) диагноз легионеллеза верифицирован в 62 случаях (9,2%).

Заболевание встречалось в широком возрастном диапазоне (18,- 84 лет) преимущественно у лиц среднего (45 - Б9) и пожилого (60 - 74) возрастов (76,7%). Преобладание мужчин среди обследованных контингентов больных легионеллезом (85,5%) скорее можно объяснить спецификой лечебных учреждений, на базе которых проводилось настоящее исследование.

Обследование больных предполагало изучение анамнеза развития заболевания с учетом возможных факторов риска развития легионеллезной инфекции (длительное курение, злоупотребление алкоголем, участие в земляных и строительных работах, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с системами кондиционирования воздуха и др.); клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования, посев мокроты на микрофлору с количественной оценкой микробной обсемененности по Dixon-Miller в модификации А. Г. Селиной (1981) , иммунологические исследования (содержание иммуноглобулинов основных классов в сыворотке, содержание Т- и В-лимфоцитов в крови, содержание 3-го компонента комплемента (С-3), определение гемолитической активности комп-

- б -

лемента ); ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (аппарат "Pneumoscop", фирма "Jaeger", Германия); рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в т.ч. компьютерная томография; диагностическая бронхоскопия с изучением жидкости бронхо-альвеолярного лаважа (ЖВАЛ).

Все больные были подвергнуты серологическому скринингу на легионеллеэную инфекцию. Серологические исследования выполнялись в лаборатории L-форм бактерий Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, являющейся регионарным центром Всемирной Организации Здравоохранения по изучению легионеллеэной инфекции. Для лабораторной диагностики легионеллеэа у всех больных проводилось параллельное определение специфических антител в парных сыворотах крови двумя самостоятельными методами - ИФА и реакции пассивной агглютинации с иммунодисперсионным диагностикумом (РПА). Кроме того, часть сывороток дополнительно тестировалась с помощью РНИФ и РИГА. Также проводилось выявление легионеллезного антигена методом ИФА в различных биологических жидкостях и средах: в моче - у 672 больных (100% случаев), в ЖБАЛ - у 353 (52,6%), в плевральной жидкости (ПЖ) - у 21 (3,1%).

Следует отметить, что в настоящей работе нами впервые, совместно с сотрудниками лаборатории L-форм бактерий, проведена клиническая^апробация РПА с иммунодисперсионным диагностикумом, - нового метода серодиагностики легионеллеэной инфекции.. В результате исследования установлена высокая чувствительность и специфичность РПА (корреляция с ИФА 100%).

Строгий подход к выбору критериев диагностики легионеллеэной инфекции - феномен сероконверсии с 4-х кратным и более нарастанием титра специфических антител и стойко высокий титр специфических антител ( 1:1600 и более в ИФА и РПА или 1:128 и более в РНИФ) с. одновременным обнаружением легионеллезного антигена в КБАЛ, моче или ПЖ,- поэьолили считать, что в анализируемых наблюдениях легионеллезная природа заболевания была надежно документирована. Лиц с высоким титром противолегионел-лезных антител беа изменений в динамике, не сопровождающимся обнаружением' антигена; мы не учитывали как больных легионелле-эом, считая, что обнаруженные у них специфические антитела яв-

ляются указанием на перенесенное ранее заболевание (т. н. "анамнестические антитела").

Возможно, столь строгий подход к серодиагностике "обеднил" круг больных в количественном отношении, однако он дал нам полное основание считать каждый верифицированный случай заболевания достоверным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Поражения органов дыхания при легионеллезе в условиях эпидемической заболеваемости.

В рамках настоящего исследования была проанализирована групповая вспышка легионеллеэной инфекции, среди сотрудников .закрытого учреждения города Москвы, работающих в соседних помещениях в здании, оснащенном системой кондиционирования воз-• духа. Клинически вспышка протекала в двух вариантах - "болезни легионеров" (3 больных) и лихорадки Понтиак (8 больных). Диагноз легионеллеза в 8 случаях был установлен на основании выявления феномена "сероконверсии", причем у 4-х пациентов в моче был, обнаружен легионеллезный антиген, а в 3-х случаях - на основании высокого титра противолегионеллевных антител беэ изменения в динамике, сопровождающегося обнаружением легионел-лезного антигена в моче.

Во всех случаях понтиакской лихорадки перечень клинических симптомов был достаточно традиционен. Общим для всех больных являлось острое начало, лихорадка, недомогание, головная боль, потливость, миалгии (таблица 1). Редким являлось обнаружение диарейного синдрома - у 1 больного. У всех пациентов заболевание протекало в легкой форме и разрешилось в короткие сроки (2 - Б дней). Отсутствие характерных клинических симптомов делает случаи этой формы легионеллезов малоотличимыми от таковых нелегионеллезной этиологии. Заподозрить легионеллезный характер болезни в таких случаях позволяют указания на еиндро-мосходные лихорадочные заболевания в ближайшем окружении больного и наличие известных факторов риска.

Пневмоническая форма легионеллеэной инфекции - "болезнь

Таблица 1.

Распределение клинических симптомов легионеллеэной инфекции (по данным изучения эпидемической вспышки).

1 1 N 1 ( п/п ) Анализируемые клинические признаки 1 Форма болезни |

"болезнь легионеров" (п-3) лихорадка | Понтиак (п-8) |

1 1. Лихорадка 3 в 1

1 2. Общее недомогание 3 б 1

1 з. Озноб 3 з 1

1 4. Непродуктивный

кашель 1 3 1

1 Б. Кашель со слизисто-

гнойной мокротой 2 |

1 6. Одышка 3 1 |

1 V. Головные боли 3 8 1

1 в. Плевральные боли 2 |

1 9. Миалгии 3 6 I

| 10. Боли в животе - 1 1

| И. Преходящая диарея - 1 |

| 12. Катаральные явления - 2 1

| 13. Относительная бра-

дикардия 2 з 1

1 14. Кровохарканье 1 |

| 1Б. Крепитация 2 |

16. Влажные хрипы 2 |

1 17. Притупление легоч-

ного звука 3 |

| 18. | | Энцефалопатия 2 1

легионеров",- в условиях эпидемической заболеваемости характеризовалась симптоматикой острого легочного воспаления и отличалась тяжелым или средне-тяжелым течением (таблица 1). В двух

случаях клинико-рентгенологическое разрешение болезни наступило в результате лечения эритромицином и рондомицином, причем, у одного больного до назначения этиотропной терапии отмечалось прогрессировал® процесса ка фоне проводимой пенициллинотерапии (полисегментаркое распространение пневмонической инфильтрации, нарастание симптомов интоксикации). Примечательно, что в обоих случаях после рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации длительно сохранялась незвучная крепитация над зонами поражния легких (5 и 4 недели соответственно). В третьем случае разрешение дегионеллеэной пневмонии, протекавшей в тяжелой форме и осложнившейся инфекционно-токсическим шоком 1ст,, наступило на 13-й день от начала пенициллинотерапии в среднетерапевтической дозе (3 млн. ЕД в сутки), однако симптомы астенизации сохранялись у больного в течение последу-.юцих 2- ■ месяцев.

Следует отметить, что обцеклинические анализы крови и мо--чи, а так.че биохимические показатели крови у всех больных пон-тиакской лихорадкой были в пределах нормы. Для легионеллеэной пневмонии во всех трех случаях были характерны ускорение СОЭ, нейтрофиллёз и относительная лимфопения, в 2-х случаях - микрогематурия и протеинурия; повышение уровня трансаминаэ, гипо-натриемия и диепротеинемия были отмечены в 1-ом случае.

Расшифрованная ограниченная вспышка легионеллеэной инфекции позволила утвердиться во мнении, что наиболее часто встречающимися клинико-рентгенологическими вариантами эпидемической заболеваемости остаются "болезнь легионеров" и лихорадка Понтиак.

Поражения легких при легионеллеэе у больных с иммуно-дефициткыми состояниями.

Самостоятельным фрагментом настоящего исследования явилось изучение диагностических, клинических и лечебных аспектов легионеллеэов у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Под наблюдением находилось 7 больных раком легкого и 6 больных острым лейкозом, у которых во время пребывания в ста-

;ционаре по поводу основного заболевания развилась легионеллеэ-ная пневмония, характеризовавшаяся во всех случаях тяжелым и средне-тяжелым течением; природа легочного воспаления в 8 случаях была доказана выявлением феномена "сероконверсии" и обнаружением в 5-ти из них легионеллеэного антигена в моче, а в Б-ти случаяхвыявлением стойко высокого титра антител к Ь. рпешюрЫ 1а с обнаружением легионеллеэного антигена в' моче.

Возраст больных, колебался от 20 до 74 лет (в среднем - 68 лет). В 10 случаях это были мужчины, в 3 случаях - женщины. Больным проводилось исследование иммунологического статуса, выявившее во всех случаях выраженные иммунологические нарушения, свидетельствующие о вторичном иммунодефиците.

Клиническая картина пневмоний была весьма разнообразной. У 6 пациентов (46,2% случаев) имело место быстрое развитие заболевания в виде фебрильной лихорадки, интенсивных головных болей, кашля с мокротой, одышки, торакалгий, отчетливая физи-кальная симптоматика. В этих случаях диагноз острой вторичной пневмонии не вызывал диагностических затруднений и находил свое подтверждение в ходе своевременно выполненного рентгенологического исследования органов грудной клетки. Однако у 7 больных (БЗ,8Х случаев) отмечалось постепенное развитие заболевания, что сопровождалось лишь кашлем с мокротой, присоединением или усугублением таких общеклинических симптомов как лихорадка, слабость, одышка. Вышесказанное, а также отсутствие или скудность фиэикальной симптоматики и невозможность ориентироваться на показатели периферической крови определяли сложности диагностики легочного воспаления у этой категории больных, Подобная динамика клинического течения патологического процесса на начальном этапе, как правило, связывалась с течением основного заболевания. В этой связи у 4-х пациентов рентгенологическое исследование орга.юв грудной клетки было выполнено с опозданием на 2 - 3 дня, что задержало правильную диагностику и начало адекватного лечения. Поэтому факт изменчивости лихорадки, более упорное ее течение, появление кашля с мокротой, нарастание симптомов интоксикации у этой категории больных требуют своевременного рентгенологического исследования, верифицирующего диагноз пневмонии.

- 10 -

Рентгенологически в легких выявлялись слабо отграниченные негомогенные закругленные инфильтраты, распространяющиеся в пределах 1-й или 2-х долей (9 и 4 случая соответственно), причем в 3-х случаях легочное воспаление носило двусторонний характер. У 6 пациентов нами наблюдался экссудативный плеврит, а в одном случае развитие такого нехарактерного для "болезни легионеров" осложнения, как деструкция легочной ткани.

Следует отметить, что во всех случаях проводимая, с учетом чувствительности выделенной при бактериологическом исследовании мокроты микрофлоры к антибиотикам ( наиболее часто -пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды ), терапия эффекта не оказывала. После получения первых результатов серодиагностики больным назначался эритромицин, рондомицин, рифампицин или их сочетание, что сопровождалось обратным развитием симптомов интоксикации, нормализацией температуры тела, прекрапрением кашля. Однако рентгенологическое разрешение пневмонии-наступало лишь на 18 - 32 день (в среднем - 24 дня). , .

Поражения органов дыхания при дегионеллеве в условиях спорадической заболеваемости.

Острая пневмония.

В ходе настоящего исследования была изучена частота легионеллеэной инфекции в структуре этиологически верифицированных пневмоний и проведен анализ клинико-рентгенологических и лабо-; раторных проявлений "болезни легионеров" в условиях спорадической заболеваемости.

Легионеллеэная этиология легочного воспаления была установлена у 24 (6,1% случаев) из 396 обследованных больных острой первичной пневмонией. В 23 случаях это были мужчины в возрасте от 18 до 84 лет, в 1 случае - женщина в возрасте 24 лет. Средний возраст пациентов составил Б9 лет.

• В IV случаях диагноз был установлен на основании выявления феномена "сероконверсии", причем в И случаях он был подтвержден обнаружением легионеллезного антигена в моче, ¡¡ШАЛ и/или ПЖ. Остальные 7 случаев диагностированы на основании однократно высокого титра специфических антител, сопровождающе-

- и -

гсюя обнаружением легионеллеэного антигена в указанных выше биологических жидкостях.

Целенаправленный сбор анамнеза, направленный на установление возможного эпидемического характера заболевания и выявление факторов риска, ни в одном случае не дал указаний на наличие групповой ( массовой ) заболеваемости среди ближайшего окружения больных синдромосходными остролихорадочными заболеваниями, что позволило считать каждый выявленный случай "болезни легионеров" спорадическим. Выявляемыми наиболее часто факторами риска оказались: длительное курение - 68,3% случаев, участие в земляных работах - 37,Б%, ХНЗЛ - 20,8%. Примечательно, что в 2Б% случаев таковых выявить не удалось, а столь частое упоминание в литературе о контакте с системами кондиционирования, как одном иэ основных факторов риска, было нами подтверждено лишь у 2-х больных (8,3%).

У всех больных отмечался продромальный период продолжительностью 2-7 дней, сопровождающийся повышенной утомляемостью, недомоганием, головными - болями. В ряде случаев (6) наблюдалась субфебрильная лихорадка. Столь часто описываемый в дебюте диарейный синдром был выявлен лишь у 2-х пациентов.

Клинические симптомы заболевания на момент поступления в стационар у 16 больных (66,7% случаев), в основном, соответствовали имеющимся в литературе описаниям легионеллезной пневмонии: в 4-х случаях заболевание отличалось тяжелым и в 12 случаях - средне-тяжелым течением (таблица 2). У 14 пациентов одним иэ первых признаков заболевания была фебрильная лихорадка, которая в 12 случаях имела ремиттирукиций характер, сопровождаясь ознобом и профузной потливостью (12 случаев), упорными головными болями (14 случаев). У 2-х пациентов от;.;ечался высокий субфебриллитет. Продолжительность лихорадочного синдрома составляла Б - 14 суток. Интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, были отмечены в 11 случаях. Торакалгии сохранялись в течение 5-10 дней, а в 2-х случаях и в период реконвалесценции. Одышка, как правило, появлялась уже в первые сутки заболевания, носила смешанный характер и отмечалась у всех больных. Симптомы поражения ьерхних дыхательных путей наблюдались у 3-х- больк^х. Непродуктивный

кашель имел место в Б случаях, у 11 пациентов кашель носил продуктивный характер с выделением слизисто-гнойной мокроты и сопровождался кровохарканьем в 4-х случаях.

Таблица 2.

Результаты клинических исследований больных, легионеллез-ной пневмонией (спорадическая заболеваемость).

1 1 N 1 Анализируемые "БЛ" всего типичная 1 нетипич-|

|п/п клинические (п-24) форма "БЛ" ная форма|

признаки абсол. X. (п-16)або. (п-8)абс. |

¡'1. Лихорадка:

фебрильная 14 Б8,ЗХ 14 - * |

субфебршпная 8 33, 32 2 6 1

1 2- Озноб 13 Б4.2Х 12 2 1

1 з. Головные боли 20 83, ЗХ 14 6 1

1 Непродуктивный

кашель 9 37, БХ Б 4 1

1 5. ' , Кашель со слизисто- • |

гнойной мокротой 16 62, 62 И 4 1

1 6. Одышка 17 70,82 16 1 |

1 V. Плевральне боли 13 54,2% И 2 1

1 в. Миалгии 12 .60,02 10 2 |

1 9. Полиартралгии 7 29,22 7 1

|10. Преходящая диарея 2 8,3% 2 1

111. Катаральные явления б 20,8% 3 2 1

)12. Брадикардия 4 16,7% 4 |

|13. Кровохарканье 4 16,7% 4 |

|14. Влажные хрипы 19 79,2% 14 б 1

|1Б. Крепитация 14 Б8,3% 12 2 I

[16. Притупление легоч-

ного звука 19 79,2%; 14 Б 1

|17. Шуи трения плевры Б 20,8% Б |

1 Гепатоспленомегалия | 2 8,3% 2 | | '

Примечание: * указанный клинический признак не наблюдался.

- 13 -

У части больных присутствовала внелегочная клиничеокая симптоматика (таблица 2) - диффузный токсический энцефалопатиг ческий синдром в виде интенсивных головных болей, спутанности сознания, ориентационных и мнестических нарушений (9 случаев), Миалгии и полиартралгии встечались в 10 и 7 случаях соответственно.

Однако, наряду с типичным течением "болезни легионеров'-' у. 8 пациентов заболевание протекало в маловыраженной ("нетрадиционной") форме, при которой температура тела оставалась нормальной (2 случая) или (в 6 случаях) была умеренно повышенной (до 37,7 С), плевральные боли умеренного характера присутствовали в 2 случаях, а одышка - в 1 (таблица 2). Мало или умеренно выраженными были и симптомы интоксикации, а артралгии и миалгии отмечались лишь у 2 больных.

При физическом обследовании больных, как правило, определялось притупление легочного звука над пораженной зоной легкого, которому иногда предшествовало усиление голосового дрожания и бронхофонии. При аускультации выслушивалась незвучная крепитация и /или мелкопуэырчатые влажные хрипы, которые в Б случаях сохранялись в течение длительного времени (до Б недель). Следует отметить, что в ряде случаев (8) фиэикальная симптоматика была достаточно скудна, что представляет дополнительные сложности в диагностике.

Рентгенологически в легких выявлялись паренхиматозные воспалительные инфильтраты, локализующиеся в 1Б случаях (62,6%) в пределах одной доли, в 6 случаях (25%) - в пределах 2-х долей, в 1 случае (4,2%) - в 3-х долях и в 2-х случаях -двухстороннее очаговое сегментарное поражение. Более характерной была правосторонняя локализация поражений легких (70,6%), что, впрочем, нельзя считать патогномоничным признаком легио-неллезной пневмонии, т.к. преобладание подобной локализации присущг и другим пневмониям различной этиологии. ПарапнеЕМОНИ-ческий экссудативный плеврит был доказан рентгенологически в 7 случаях (29,2%).

Лабораторные показатели у больных легионеллеэной пневмонией Не отличались специфичностью: высокая СОЭ (более 16

им/час) отмечалась у 19 больных (79,2%), наличие палочкоядер-ного сдвига - у 15 (62,6%), относительная лимфопения - у 13 (64,2%), лейкоцитоз - у 14 (58,3%). Биохимическое исследование сывороток крови выявило гипонатриемию в 3-х случаях (12,5%), повышение уровня трансаминаз - в 7 случаях (29,2%), гипербили-рубинемию - в 3-х (12,5%) и гиперкреатининемию - в 2-х (8,3%) случаях. Еротеинурия в анализах мочи была отмечена у И пациентов (45,8%).

При бактериологическом исследовании мокроты было выявлено более значительное участие пневмококков (37,6%), а также микробных ассоциаций (20,8%), как правило, в сочетании с пневмококком (80,0%). Примечательно, что в 20,8% случаев неоднократные повторные бактериологические исследования мокроты не отметили роста микрофлоры.

На фоне проводимой на начальном этапе заболевания обычной антибактериальной терапии (пенициллины, цефалоспорины, аминог-ликозиды) у 15 пациентов (62,5% случаев) мы не наблюдали сколь-нибудь отчетливого клинического эффекта в ближайшие 2 -■ 3 суток от начала лечения. Более того, у 5 иэ них рентгенологическое исследование констатировало прогрессирование процесса с вовлечением новых сегментов. Назначение эритромицина (2-4 г/сутки) и/или рондомицина (0,6 - 0,9 г/сутки) характеризовалось быстрым обратным развитием явлений интоксикации, нормализацией температуры тела, разрешением пневмонической инфильтрации, наступавшим на И - 29 день от начала лечения (в среднем-19 дней). Существенно отметить, что незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы у Б пациентов из этой группы сохранялись в течение 2 - 3 недель после рентгенологического разрешения пневмонии.

Вопреки бытующему в литературе мнению об отсутствии эффекта и/или прогрессировании заболевания при назначении пени-циллинов, цефалоспоринов и аминогликоэидов, у 9-ти больных .(37,5%) мы наблюдали отчетливый клинический эффект при применении указанных антибиотиков, наступавший в ближайшие дни от назначения! Клинико-рентгенологическое разрешение пневмоний у этой группы больных наступало на 8 - 18 день (в среднем - 13 дней).

- 1Б -

Острый бронхит (ОРВИ-подобный синдром).

При ретроспективном анализе серологической диагностики у группы больных с ОРШ-подобным синдромом (60 человек) и острым бронхитом (112 человек) диагноз легионеллеэа был установлен у 9 пациентов (6,2% случаев) в возрасте от 22 до 54 лет. Целенаправленный сбор анамнеза ни в одном случае не выявил указаний на возможный эпидемический характер заболевания. Клинические симптомы заболевания соответствовали таковым лихорадки Понтиак, отличаясь большей длительностью течения (в среднем -16 дней), присутствием в аускультативной картине умеренного количества сухих хрипов и характером кашля, который сопровождался отделением слизисто-гнойной мокроты. Лишь в одном случае заболевание отличалось длительным упорным течением (несмотря на повторное применение антибактериальных средств). В остальных случаях (8) болезнь характеризовалась доброкачественным течением, а клиническое выздоровление наступало на фоне применения обычной антибактериальной терапии (полусинтетические пе-нициллины, аминогликозиды). Ничто р течении заболевания ¡,е указывало на его легионеллезный характер, и только, ретроспективный анализ серологического скрининга позволил в этих случаях диагностировать легионеллеэ.

Лабораторные показатели, в отличие от традиционного течения респираторных вирусных инфекций, характеризовались высоким СОЭ (б случаев), палочкоядерным сдвигом и относительной лимфо-пенией (3 случая). Отклонений от нормы при биохимическом исследовании крови выявлено не было. В анализах мочи двух пациентов отмечалась протеинурия.

Диагностика этой формы легионеллезной инфекции представляла наибольшие сложности, что было обусловлено отсутствием эпидемических указаний в большинстве случаев (6), неспецифичностью клинических проявлений, обратным развитием симптомов болезни на фоне неспецифической терапии (8 случаев), Кроме того, у б больных были обнаружены антигены возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. Эти случаи мы трактовали как' смешанную инфекцию.

Легионеллезный альвеолит.

В ходе настоящего исследования нам удалось в трех случаях о достоверностью установить диагноз легионеллеэного альвеоли-та. Дня этой формы легионеллезной инфекции было характерно острое начало с лихорадкой до фебрильных цифр, головными болями, астенией, миалгиями, сухим кашлем. В дальнейшем появлялась и прогрессировала одышка, нарастала астениэация. При аускуль-тации легких выслушивалась распространенная двусторонняя крепитация. Рентгенологически выявлялось ограничение подвижности Иг высокое стояние купола диафрагмы при отсутствии пневмонической инфильтрации. Характерным признаком являлось нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу. Примечательно, что в 2-х случаях легионеллезный альвеолит носил рецидивирующий характер. Клиническое выздоровление во всех случаях наступило в результате лечения эритромицином и глюко-кортикс идами.

В описанных наблюдениях результаты серологической диагностики полностью исключили возможный аллергический медикамен-тоэно обусловленный характер поражения легких. У 2-х пациентов легионеллеэная природа альвеолита была надежно доказана выявлением феномена "сероконверсии", сопровождавшегося в одном случае обнаружением легионеллеэного антигена в ЖБАЛ, а в третьем случае - выявлением высокого титра специфических про-тиволегионеллеэных антител и обнаружением легионеллеэного антигена в ЖБАЛ.

"Изолированный" легионеллезный плеврит.

В рамках настоящего исследования нами впервые выделена и серологически надежно верифицирована новая клиническая форма легиочеллевов - изолированный плеврит,- 'встретившийся в 2-х наблюдениях. В обо..х случаях неоднократные повторные рентгенологические исследования надежно исключили факт пара-метапнев-монического его происхождения (на всем этапе течения заболевания очаговая пневмоническая инфильтрация не выявлялась). Кли-

нико-биохимические исследования плевральной жидкости, в цитог-рамме которой преобладали нейтрофильные лейкоциты, макрофаги и мезотелиальные клетки, подтвердили ее экссудативный характер, что позволило исключить ятрогенный характер плеврального выпота. В обоих случаях заболевание характеризовалось фебрильной лихорадкой, явлениями интоксикации, сухим кашлем и интенсивными болями в грудной клетке на стороне поражения, усиливающимися при попытке глубокого вдоха и кашля. Проводимая на начальном этапе антибактериальная терапия (пенициллины, цефе-лоспорины, аминогликозиды) приводила к снижению или нормализации температуры тела, уменыпеню симптомов интоксикации, однако, несмотря на повторно выполняемые торакоцентеэы, отмечалось рецидквирование плеврального выпота. Разрешение последнего в обоих случаях было достигнуто на фоне назначения эритромицина в суточной дозе 4,0 г. Помимо данных серологической диагностики (выявление феномена "сероконверсии" и стойко высокого титра специфических антител в 1-м и 2-м наблюдениях соответственно), легионеллезная природа процесса во втором наблюдении была надежно доказана обнаружением легионелл и легионеллеэного антигена в плевральной жидкости.

Наблюдавшиеся нами 2 случая рецидивирующего плеврита без пневмонической инфильтрации достаточно определенно аргументируют выделение в качестве отдельной клинической формы легио-неллеэов и плевральную.

Таким образом, в ходе выполнения настоящей работы нами впервые на большом клиническом материале показано значительное клинико-рентгенологическое разнообразие поражений органов дыхания в программе легионеллезной инфекции.

Анализ результатов собственных наблюдений и данных литературы позволил нам в процессе выполнения работы разработать опорные диагностические признаки и рабочут классификацию леги-онеллеэов (таблица 3, 4).

Таблица 3.

ОПОРНЫЕ ¿¡ИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЖГИОНЕМЕЭОВ.

Г--------- ■ 1 1 I Факторы риска (зпи-I детодогический ■ анамнез) Курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение, участие в земляных и строительных работах, проживание вблизи открытых" водоемов, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния, наличие хронических неопецифических заболеваний легких, указания на синдромосходные остролихорадочные заболевания в ближайшем окружении больного (в случае эпидемии)

Клинический дебют роле„ни (Хтрое начало, высокая лихорадка, оАышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии.

Данные физического обследова ш Относительная Срадикардия, влажные хрипи над зоной поражения, шум трения плевры, распространенная длительно сохраняющаяся крепитация

Рентгеноворфологи-ческие признаки Слабо отграниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражении с вовлечением новых сегментов; длительное разрешение рентгенологических изменений (до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления; при легионедлезвом альвеолите - ограничение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы при отсутствии инфильтративных изменений в легких; при легионеллезном плеврите - наличие жидкости в плевральной полости при отсутствии пневмонической инфильтрации

Лабораторные исследования Относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорение СС© до 60-80 мм/час, повышение уровня трансаминаз, диспротеинемия со снижением альбуминов, гипонатриемия, гилофосфатемия, отрицательные результаты бактериологических исследований крови, мокроты, мочи

Серологическая и бактериологическая диагностика (методы верификации диагноза) A. Феномен "сераконверсии" с 4-х кратным и более нарастанием титра специфических антител. B. Высокий титр специфических антител (1:1600 и более в ИФА и РПА, 1:128 и более в РНЙФ) без изменений в динамике с одновременным обнаружением легионел-лезного антигена в ЖБАЛ, ПЖ, моче. В. Выделение культуры при посеве биологически:: жидкостей на селективные питательные среды (мясной агар Мюллера-Хинтона, ФЖ-агар, угольно-дрожжевые среды)

Эффективность этио-тропного лечения Препараты выбора - эритромицин, рифампицин. тетрациклины, таривид

Рабочая классификация легионеддезов.

Таблица 4.

Вид возбудителя Клинические формы Эпидемиологическая Степень Осложнения

характеристика тяжести

1. L.pneumophila 1. Острое респираторное 1. Эпидемические 1.Легкая 1. Легочные :

2. L.micdadei заболевание (понтиак- вспышки 2.Средней острая дыхательная недоста-

3. Легионеллопо- ская лихорадка) 2. Спорадическая тяжести точность, отек легких,

добные возбу- 2. Острый бронхит заболеваемость 3. Тяжелая абсцесс легкого, спонтанный

дители: 3. Острая пневмония 3. Нозокомиальная пиопневмоторакс, эмпиема

L.bozemanii, ("болезнь легионеров", (внутрибольничная) плевры, фиброзируэдий аль-

L.dumopfii, питтсбургская пневмо- заболеваемость веолит и др.

L.'gormanii и др. ния) 2. Внелегочные:

4. Альвеолит (острый. острый миокардит, перикар-

затяжной, рецидивирую- дит, острый гломерулонефрит,

щий) пиелонефрит, панкреатит, эн-

5. Экссудативный плев- - терит, инфекционно-токсичес-

рит кий шок, острая почечная не-

достаточность и др.

вьвом

,1. В ходе комплексного клинико-лабораторного обследования (с испольэованием методов ИФА, РПА, РНИФ, РИГА) 672 больных с острыми воспалительными бронхо-легочными ваболеваниями установлено, что поражение органов дыхания в рамках легионеллеэной инфекции характеризуется значительным клиническим разнообразием; острая пневмония, ОР&-подобный синдром, острый бронхит, легионеллезный альвеолит, "изолированный" легионеллезный плеврит.

2. В структуре всех этиологически верифицированных пневмоний (470 больных) L. pneumophila составляет 7,9% случаев, в том числе, среди первично-атипичных пневмоний - 21,6%, ноэоко-ыиальных пневмоний - 14,9%, вторичных пневмоний при иммуноде-фицитных состояниях - 17,8%.

3. Описанный нами впервые "изолированный" плеврит вне пневмонии, идентифицированный обнаружением легионеллеэного антигена в плевральной жидкости и феноменом сероконверсии, характеризуется тенденцией к рецидивироьанию, фебрильной лихорадкой, явлениями интоксикации, сухим кашлем и интенсивными торачалгиями на стороне поражения, а также отсутствием очаговой пневмонической инфильтрации на всем этапе течения заболевания при рентгенологических исследованиях. ■

4. Легионеллезный альвеолит, подтыреде -;шй обнаружением легионеллезного антигена в иидкости бронхо-альвеолярного лава-жа и/или моче и феноменом сероконверсии, проявляется острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженной одышкой, сухим кашлем, двусторонней симметричной крепитацией, нарушением вентиляционной способности легких по рестркктивному типу, ограничением подвижности и высоким стоянием купола диафрагмы при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

Б. Развитие легионеллеэной пневмонии на фоне вторичного иммунодефицита ( больные раком легкого и острым лейкозом ) характеризуется преобладанием общих симптомов заболевания - появление или нарастание лихорадки, одышки, симптомов интоксика-

- 21 -

ции, - над локальной симптоматикой легочного воспаления.

6. Проведенное исследование свидетельствует, что в повседневной клинической практике достоверными критериями диагноза легионеллезной инфекции являются:

а) выявление феномена "сероконверсии" - четырехкратного и более нарастания титра специфических противолегионеллеэных антител в динамике;

б) стойко высокий титр противолегионеллеэных антител без существенных изменений в динамике с одновременным обнаружением антигена L. pneumophila в биологических жидкостях и средах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ограниченная распространенность современных методов серологической диагностики легионеллезной инфекции определяет необходимость выделять соответствующие группы больных, которым показано целенаправленное серологическое обследование:

- атипичное течение острой пневмонии ( стабильное или прогрессирующее течение заболевания на фоне традиционной антибактериальной терапии, наличие внелегочных проявлений заболевания ) и наличие факторов риска ( контакт с системами кондиционирования и охлаждения воздуха, участие в земляных и строительных работах, а также проживание вблизи мест проведения последних, частые путешествия и проживание в гостиницах );

- групповые (массовые) синдромосходные остролихорадочные заболевания (как пневмонические, так и непневмонические);

- легочное воспаление на фоне вторичного иммунодефицита;

2. Однократное обнаружение диагностически значимого титра противолегионеллеэных антител или отсутствие существенной его динамики при повторных исследованиях при отсутствии антигена L. pneumophila в биологических жидкостях и- средах не являются достоверными критериями диагноза легионеллеза.

3. Достоверный диагноз легионеллезной инфекции базируется на следующих критериях:

а) феномен сероконверсии с 4-х кратным и более нарастанием титра специфических антител;

б) стойко высокий титр специфических антител ( 1:1600 и более в И$А и РПА или 1:128 и более в РНИФ ) с одновременным обнаружением легионеллезного антигена в различных биологических жидкостях и средах ( КБАЛ, моче или ПЖ ).

4. Высокая чувствительность и специфичность нового метода серологической диагностики легионеллеэов - РПА с иммуно-дисперсионным диагностикумом, - определяет целесообразность широкого его использования в повседневной клинической практике

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

* 1. Легионеллезы - эпидемиология, клиника, диагностика и лечение (в помощь практическому врачу). // Пульмонология. -1991. - N3. - С. 61-57. Соавт.: В. Т. Ивашкин, А. И. Синопальников, В. С. Кабанов, Е А. Байков, 0. И. Клочков.

2. Вспышка легионеллезной инфекции в Москве. // В кн. Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей -методология и клиника. - М., 1991. - С.86-88. Соавт.: А.И.Синопальников, Ю. R Лаврентьев, Б. Н. Лыцарь, ЕК.Дуганов.

3. Эпидемиологические, клинические, диагностические и лечебные аспекты легионеллезной инфекции. П Военно-медицинский журнал. - 1992. - N9. - С.40-44. Соавт.: ЕТ. Ивашкин, А.И.Синопальников.

4. Пульмонологические, аспекты легионеллезной инфекции. // В кн. Современные проблемы клинической медицины и восстановительного лечения. - М., 1992. - С. 31-34. Соавт.: А. И. Синопальников.

Б. Клинические варианты поражения бронхо-легочной системы при легионеллезной инфекции. // Пульмонология. - 1992. - М4. -Приложение "111 Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,1-5. XII. 1992 г.)". - С. 464. Соавт.: Е Т. Ивашкин, А. И. Синопальников, Ю. К. Дмитриев, ЕКДуганов, Б. R Лыцарь.

6. Легионеллез: поражения органов дыхания, клинические варианты. И В кн. Возможности *и перспективы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1992. - С. 199-201. Соавт.: Е Т. Ивашкин, А. И. Синопальников, В. К. Дуганов, Б. Е Лыцарь.