Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностическая и лечебная временная окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний легких

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный научный центр пульмонологии

Рг3 ол

- Я Ш щ?

На правах рукописи

МОЛОДЦОВА Валентина Павловна

Диагностическая и лечебная временная окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний легких.

Специальность: 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.Н. Левашев, доктор медицинских наук, профессор В.А. Герасин.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки

РФ, доктор медицинских наук, профессор М.И. Лыткин, доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф. Некласов, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кирсанов.

Ведущее учреждение - Медицинская Академия последипломного образования (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится 1997 г. в часов на

заседании Специализированного Совета Д.074.15.01 Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор H.A. Богданов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболевания легких, осложняющиеся пиопневмотораксом, формированием

послеоперационных бронхиальных свищей, массивным кровотечением относятся к наиболее тяжелым видам патологии и являются одной из важнейших проблем пульмонологии и торакальной хирургии.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в лечении острых абсцессов и гангрены легких, заметной тенденции к снижению их частоты не отмечается (М.И.Перельман, 1986; Ю.Н.Левашев и соавт., 1990; Г.С.Чепчерук, 1990; А.Н.Кабанов и соавт., 1992; 1993; Б.В.Медвенский, 1993; Schutz R. et al., 1992).

Возрастает тяжесть заболеваний, участились их осложнения, среди которых наиболее грозными являются пиопневмоторакс (ППТ) и легочные кровотечения (ЛК) (Ю.Н. Левашев и соавт., 1988; Л.С.Лесницкий и соавт., 1989; Е.Г. Григорьев, 1990). По-прежнему высокой остается частота перехода острых инфекционных деструкщш легких (ОИДЛ) в хроническую форму, а летальность при распространенной гангрене легкого достигает 80 % (П.П. Коваленко и соавт., 1985; Ф.И.Горелов и соавт., 1989; А.И.Лаптев и соавт., 1992; Ю.А.Муромский и соавт., 1993). ППТ встречается в 25-90 % случаев, а летальность при нем достигает 55 % (Т.Ф.Пегренко и соавт., 1987; Г.С.Чепчерук 1990; 1995). Традиционные методы лечения ППТ с помощью пункций и дренирования не всегда эффективны (Н.В. Путов и соавт., 1987; Schutz R. et al., 1992). Летальность при операциях по поводу осложненных деструкций легких колеблется от 27 до 70 ° о (К.А.Цыбырнэ и соавт., 1986; 1993; К.Н.Сазонов и соавт., 1991).

Применение в клинической практике нового метода лечения больных ОИДЛ, осложненными ППТ, - временной окклюзии бронхов (ВОБ) -существенно расширило возможности бронхологических методов в лечении осложненных форм заболеваний легких. Эндобронхиальная окклюзия не только предотвращает аспирацию гнойного содержимого в здоровые отделы легких, но и устраняет поступление воздуха в плевральную полость. Это создает условия для расправления коллабировэнного легкого, заживление бронхиальных свищей, нормализации легочной вентиляции и газового состава крови (В.И.Гераськин и соавт., 1976; 1982; А.Н.Кабанов и соавт., 1979; 1983; 1986; Ю.Н.Левашев и соавт., 1982; 1983; 1988; Н.В.Путов

и соавт., 1983; 1987; Тбз! У.Р. е1 а1., 1993; РогкЬапои' е1 а1., 1994). Однако ВОБ в настоящее время применяется лишь в специализированных учреждениях и у небольшого числа больных. Это связано с тяжестью больных с осложненными формами инфекционных деструкции легких, отсутствием современной аппаратуры, сложностью выполнения эндобронхиальной окклюзии, а также возможностью развития осложнений.

В литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся морфологических изменений в стенке бронха при различных сроках окклюзии, состояния капиллярного кровотока в отключенной от бронхиальной системы легочной ткани, динамики восстановления нормальной структуры бронха после удаления обтуратора. Сообщения о непосредственных результатах лечения немногочисленны, нет единого мнения о технике выполнения ВОБ, о ее продолжительности, не освещены вопросы возможных осложнений. По мнению одних авторов (Ю.Ф.Исаков и соавт., 1978; 1983; Э.А.Степанов и соавт., 1986; В.У.Шейкин, В.Ю.Соколов, 1992; В.В.Каневцов, 1992) необратимых изменений в бронхе за время окклюзии не возникает, другие (Т.Б.Иванова, 1987; Н.Д.Позднякова, 1987) указывают, что выздоровлешге чаще всего сопровождается с образованием остаточных плевральных и внутрилегочных полостей, а также формированием в отдаленном периоде бронхоэктазий и Рубцовых сужений бронхов.

Сообщения об отдаленных результатах затрагивают небольшие группы больных и чаще всего основаны лишь на клинических и рентгенологических методах исследования. Специальные бронхо логические методы обследования (бронхоскопия, бронхография) использовались крайне редко. Это не позволяет провести достоверную сравнительную характеристику результатов лечения и, следовательно, определить правильную хирургическую тактику лечения больных с осложненными формами ОИДЛ.

В настоящее время, несмотря на развитие хирургической техники и анестезиологического пособия, частота развития несостоятельности культи бронха после оперативных вмешательств на легких остается достаточно высокой. В большинстве случаев несостоятельность, особенно культи главного бронха, приводит к формированию стойкого бронхиального свища и эмпиемы плевры.

Несостоятельность культи бронха и бронхиальные свшци представляют собой серьезную проблему в хирургии легких и встречаются, по литературным данным, с частотой от 2,3 до 15,5 % (М.И.Перельман и соавт, 1983; York E.L., 1990; Grund К.Е. et al., 1994). Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии является наиболее тяжелым послеоперационным осложнением. Так, в литературе приведены следующие данные о частоте возникновения бронхиальных свищей после пневмонэктомии: Б.М.Гиллер (1981) - 40,3 %, М.И.Лыткин и соавт. (1987) - 24,2%, В.И.Егоров (1987) - 8,7 %, Е.А.Вагнер и соавт. (1987), Б.В. Петровский и соавт. (1978) - от 50 до 70 %, Мс Manigl J.E. et al. (1990); В. Szima et al. (1994) - 12,5 %.

В связи с этим становится ясным, что проблема несостоятельности культи бронха сложна и обусловливает необходимость дальнейшей разработки способов профилактики и лечения бронхиальных свищей.

Достижения в области синтеза полимеров медицинского назначеши (А.Б.Давыдов и А.Я.Акимова 1985; В.М.Буянов и соавт., 1985; А.А.Вишневский н соавт., 1993) способствовали разработке и внедрению консервативных эндобронхиальных методов окклюзии послеоперационных дефектов крупных и мелких бронхов. В 80-х годах появились единичные сообщения об успешном закрытии послеоперационных периферических бронхиолоальвеолярных свищей путем введения различных тканевых, фибриновых, цианакрилагных и других клеев через тефлоновый катетер, проводимый в канал бронхофиброскопа (БФС) (V. Beltrami, 1978; G.F. Coloni, 1978; Н. Roksvaag, 1983). В связи с усовершенствованием эндобронхиальных методов лечения (J. Sprung et al., 1994) и появлением новых клеевых материалов (супер-клей: butyl metliylmetliaerylam Wood R.E., et al., 1992) опубликованы многочисленные сообщения о перспективности применения этих методик (Ю.Н.Левашев и соавг., 1983; А.Н.Кабанов и Л.А.Ситко, 1985; Ф.Ф.Агаев и соавт, 1995; Eng J., 1990; Jihard et al., 1993; Frey D, 1994; Freitag L, 1994; Nielsen K.R. et al., 1994; Inaspettato G. et al., 1994). В то же время в последние годы сообщалось об успешном закрытии пострезекционных бронхиолоальвеолярных свищей, осложненных остаточными плевральными полостями, вспенивающейся полимерной или антимикробной фибринной композицией (Г.С.Чепчеруки соавт, 1984; Т.В.Эпштейн и соавт,

1985; В.И.Егоров, 1987). Несмотря на то, что в последние годы появились сообщения об успешной эндобронхнальной герметизации послеоперационных дефектов крупных бронхов с помощью клеевых и биопластических материалов, тем не менее не уточнены показания к видам эндобронхнальной окклюзии с использованием разных типов блокаторов и улучшенных рецептур композиций.

Кровохарканье и легочное кровотечение (ЛК) относятся к частым осложнениям заболеваний легких, требующих уточнения вида патологии, локализации источника кровотечешгя, принятая срочных мер, обеспечивающих его остановку. У 4-14 % больных легочное кровотечение, особенно массивное, становится причиной летального исхода (Шумский и соавт., 1997; Рес1го1 Е. й а1., 1991; СаЫН В., 1994).

Решение вопроса о возможности хирургического лечения больных с заболеваниями легких во многом определяется результатами исследования вентиляционной способности аппарата дыхания, а именно - каждого легкого в отдельности (А.С. Туяепов, 1992; Боднпоп К. е£ а1., 1993). Сложность проведения раздельной бронхоспирометрии с использованием одно- и двухпроветных интубационных трубок и получение при этом ошибочных данных создают необходимость в усовершенствовании методики исследования вентиляционной способности каждого легкого в отдельности.

Учитывая, что большинство пациентов с осложненными формами заболеваний легких являются лицами трудоспособного возраста, проблема совершенствовашш 6ронкологических методов диагностики и лечения указанной патологии становится социальной. Все это свидетельствует о несомненной ее актуальности и определяет необходимость поиска путей улучшения результатов лечения осложненных форм заболеваний лс! ки\.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения осложненных форм острых и хронических заболеваний легких с использованием одного из современных бронхологических методов - временной окклюзии бронхов.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Усовершенствовать методику бронхоскопической окклюзии с использованием поролоновых обтураторов и зондов типа Фогарти, а также бронхофиброскопии.

2. В эксперименте на собаках изучить изменения капиллярного кровотока и морфологической структуры бронхолегочной ткани в зависимости от продолжительности ВОБ и размеров обтуратора, а также уточшгть возможность восстановления нормального строения стенки бронха и воздушности ткани легкого после удаления обтуратора.

3. Доказать возможность применения ВОБ с целью повышения эффективности лечения ОИДЛ, осложненных ППТ.

4. Разработать показания к применегопо и оценить эффективность бронхоскопических методов в закрытии бронхиальных свищей с использованием клеевых композиций и различных обтураторов.

5. Определить лечебную ценность и оптимальный способ окклюзии бронхов при массивных легочных кровотечениях.

6. Изучить информативность раздельной бронхоспирометрии с выполнением поэтапной окклюзии главных бронхов модифицированным катетером типа Фогарти под контролем бронхофиброскопии и газового состава кропи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые выполнена работа, посвященная дифферешшрованному подходу к применению временной окклюзии бронхов как высокоэффективного современного диагностического и лечебного метода у больных с острыми нагноительными заболевашшми легких, осложненными ППТ; массивными легочными кровотечениями; несостоятельностью культи бронхов и бронхиальными свищами после оперативных вмешательств.

2. На основе клшппсо-рентгенологического и бронхологического обследования в динамике проведено изучение отдаленных результатов лечения больных ОИДЛ с ППТ временной окклюзией бронхов в сроки до 15 лет и доказана эффективность этого метода.

3. Изучены особенности восстановления морфологической структуры стенки бронха после удаления обтуратора при длительных сроках ВОБ в эксперименте. При этом установлено,

что наряду со стиханием острого воспалительного процесса в сроки более 4 недель возникает фиброзирование стенки бронха и формирование пневмофиброза. Реаэрация доли легкого, находившейся в ателектазе от 2 до 6 недель, сопровождается восстановлением капиллярного кровотока.

4. Разработан метод временной окклюзии дренирующего бронха желатиновой губкой с клеем МК-14И для лечения послеоперационных бронхиолоальвеолярных свищей.

5. Внедрен в практику новый способ лечения послеоперационных дефектов культи долевого бронха, заключающийся в одномоментной его окклюзии коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировки санированной остаточной плевральной полости биологической композицией.

6. Усовершенствована методика бронхоскопии при массивном легочном кровотечении; установлена эффективность способа остановки кровотечения путем тампонады бронха поролоновой губкой при бронхоскопии под наркозом или окклюзии бронха баллонным катетером Фогарти при бронхофиброскопии под местной анестезией. Внедрен новый прием в бронхоскопической диагностике источника массивного кровотечения - поэтапная тампонада главного и долевых бронхов.

7. Разработан новый способ раздельной бронхоспирометрии, заключающийся в поэтапной окклюзии главных бронхов модифицированным баллонным катетером Фогарти под контролем бронхофиброскопии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ заключается в возможности использования ее результатов для диагностики и лечения осложненных форм острых и хронических заболевании легких.

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения разработаны показания, оптимальные сроки и варианты применения ВОБ у больных ОИДЛ, осложненными ППТ, с учетом вероятности развивающихся вторичных местных воспалительных изменений.

Доказана опасность применения обтураторов, превышающих диаметр окклюзируемого бронха более, чем в Зраза.

Определены сроки реаэрации легкого и восстановления капиллярного кровотока после применения ВОБ.

На основании применения клеевых составов и биологических композиций усовершенствованы эндобронхиальные методы лечения послеоперационных бронхиальных свшцей. Лечение несостоятельности культи главного бронха до 5 мм в диаметре заключается в эндобропхиальной инсталляции клеевой композиции МК-14И, а свищевого отверстия более 5 мм - в эндобронхиальной окклюзии поролоновым или биологическим блокатором, обработанным клеем МК-14И. Методом выбора при несостоятельности культи долевого бронха следует считать способ одномоментной его герметизации коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировкой остаточной плевральной полости вспенивающейся полимерной или антимикробной композицией.

Установлены оптимальные условия и сроки выполнения бронхоскопии в зависимости от объема кровопотери. Расширение лечебно-диагностических возможностей и повышение безопасности бронхологических методов при массивных легочных кровотечениях способствует применение жесткой бронхоскопии с тампонадой бронхов поролоновой губкой и бронхофиброскопил под местной анестезией с окклюзией кровоточащей зоны бронха баллонным катетером Фогарти.

Разработанный новый способ раздельной бронхоспирометрии дает возможность проведения исследования под местной анестезией у больных с дыхательной недостаточностью перед предстоящей пневмонэктомией и : позволяет уточнить резервные возможности условно здорового легкого, которое в послеоперационном периоде должно обеспечить функцию дыхания организма.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Временная окклюзия бронхов способствует ликвидации ППТ с последующим восстановлением функции окклгозированной части легкого. Этот метод позволяет добиться полного выздоровления у 60 % больных и клинического - у 27,6 %.

2. Воспалительные • изменения в стенке бронха, подвергнутого окклюзии в эксперименте, с применением обтураторов, не превышающих диаметр окклюзируемого бронха более чем в 3 раза, носят обратимый характер. Расправление доли легкого после удаления обтуратора сопровождается восстановлением

капиллярного легочного кровотока. Применение обтураторов, превышающих диаметр окклюдируемого бронха более чем в 3 раза, приводит к некрозу стенки бронха и деструктивной пневмонии.

3. Ренггено-бронхологическое обследование в отдаленные сроки после применения временной окклюзии бронхов у больных ОИДЛ, осложненными ППТ, свидетельствует о том, что этот метод не вызывает грубых изменений в бронхолегочной ткани.

4. При послеоперационных дефектах культи главного бронха до 5 мм в диаметре наиболее эффективным методом лечения является эндобронхиальная окклюзия свища клеевой композицией МК-14И. Одним из оптимальных вариантов консервативного лечения посгрезекционных дефектов долевых бронхов является способ их одномоментной окклюзии коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировка остаточной плевральной полости биологической композицией.

5. При послеоперационных периферических бронхиоло-альвеолярных свищах показана окклюзия сегментарных или субсегментарных бронхов биологической или желатиновой саморассасывающейся губкой. Ригидные остаточные плевральные полости, обусловленные послеоперационными бронхноло альвеолярными свищами, являются показанием для пломбировки их биологическими композициями.

6. Выявлена связь эффективности ВОБ со сроками выполнения исследовашиг и объемом кровопотери. Определены оптимальные сроки выполнения бронхоскопии: при кровопотере менее 300 мл/сутки - на фоне продолжающегося кровотечения, при массивной кровопотере более 300 мл/сутки - после проведения интенсивной терапии, направлено!! на остановку кровотечения. При массивном легочном кровотечении обоснована целесообразность выполнения бронхоскопии жестким бронхоскопом с тампонадой бронха поролоновой губкой, а при контролируемом легочном кровотечении - окклюзия бронха баллонным кататером Фогарти при БФС под местной анестезией.

7. Разработана новая методика определения показателей внешнего дыхания каждого легкого перед предстоящей пневмонэктомией путем поэтапной окклюзии главных бронхов баллонным катетером Фогарти под контролем бронхофиброскопии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых сессиях Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР (Ленинград, 1982, 1990), ГНЦ пульмонологии МЗ РФ (Санкт-Петербург, 1997), на заседаниях хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1981, 1982, 1992), на научной конференции "Острые гнойные заболевания легких и плевры" (Ленинград, 1983), Пленуме проблемной комиссии союзного значения "Патология органов дыхания" (Красноярск, 1985), симпозиуме "Результаты хирургического лечения острых и хронических заболеваний легких" (Ростов-на-Дону, 1986), па Советско-Японском международном симпозиуме по апробации новой эндоскопической аппаратуры фирмы "Олимпас К°" (Москва, 1984), на 1-ом, 3-ем, 4-м, 5-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; С.-Петербург, 1992; Москва, 1994; Москва, 1995), на 8-м Всемирном Конгрессе по бронхологии (Мюнхен, Германия, 1994).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЕДОВАНИЯ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела хирургии и трансплантации легких НИИ пульмонологии МЗ РФ (С.Петербург), клиники госпитальной хирургии С.-Петербургского медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, отделения торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, хирургического отделения Городской больницы № 18 (С.Петербург), Бухарской областной болышцы, госпиталя для инвалидов Великой Отечественной войны г. Ленинграда, торакального отделения Архангельской областной клинической болыпщы, центра эндоскопических исследований и торако абдоминального отделения Центрального Клинического военного госпиталя (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ.

В ходе проводимого исследования разработано и оформлено 10 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации

иллюстрирован рисунками и таблицами. В указателе

литературы приведены наименования работ, в том числе

отечественных и иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа включает в себя экспериментальное и клиническое исследование.

Экспериментальная часть работы выполнена в

экспериментальной лаборатории ЦНИЛ, Санкт-Петер-бургского Государственного медицинского Уштерситета им. акад. И.П.Павлова и 25 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ (г. Москва) на 22 беспородных собаках совместно с к.м.н. Каневцовым В.В.

Для оценки функциональных и морфологических изменений в бронхолегочной ткани, возникающих при временной окклюзии бронха от 2 до 6 недель, а также динамики восстановления морфологической структуры и функции легких поЬле удаления обтуратора, проведена 1 серия экспериментов на 18 беспородных собаках обоего пола весом от 8 до 15 кг.

Окклюзию правого диафрагмального бронха выполняли при бронхоскопии под наркозом жестким бронхоскопом Фриделя с помощью поролоновых обтураторов, размеры которых в 2 раза превышали диаметр окклюзируемого бронха. Для контроля за местонахождением обтуратора в просвете бронха в поролон импрегнировали порошок бария, тантала.

Собаки 1 серии в зависимости от длительности ВОБ распределены на 3 группы.

В первой группе животных (6 собак) осуществлялась 2-недельная окклюзия бронха, во второй (6 собак) - 4 - недельная окклюзия, в третьей (6 собак) - 6 - недельная окклюзия.

Кроме того, для оценки влияния размеров обтуратора на выраженность изменений в бронхолегочной ткани проведена 2 серия экспериментов на 4 собаках, которым окюпозия выполнялась обтуратором, в 4 раза превышающим диаметр бронха (2,0-3,3 см в диаметре).

Обследование животных в каждой группе проводилось перед окклюзией, после удаления обтуратора, а также через 2,4 недели и 3 месяца после восстановления проходимости бронха.

За животными проводилось клиническое динамическое наблюдение с оценкой их поведения, частотой дыхания, температурой тела. Для оценки системы кровообращения в процессе ВОБ выполнялась электр ок ар диография в трех стандартных отведениях, тетраполярная реография по М.И.Тищенко.

Состояние капиллярного кровотока в малом круге кровообращения в различные сроки окклюзии и после удаления обтуратора изучалось с помощью перфузионной сцинтиграфии легких на гамма-камере МВ-9200 фирмы "Гамма" (Венгрия), сопряженной с компьютерной системой 9101/А "Super Sagems". Компьютерная обработка сцинтиграмм заключалась в расчете перфузии по 6 зонам (верхняя, средняя и нижняя в правом и левом легком).

Всем собакам выполнялось клиническое исследование крови, высчитывался лейкощггарный индекс интоксикации. Газовый состав артериальной крови изучался мнкрометодом Аструп по Siggard-Andersen.

После удаления обтуратора в указанные сроки выполнялась бронхоскопия с оценкой воспалительных изменений в бронхе. Производилось щггологическое и микробиологическое исследование содержимого бронха, подвергнутого ВОБ, а также гистологическое исследование биоптатов слизистой бронха при удалении обтуратора.

В основу клинической части работы положен анализ результатов обследования и лечения 365 больных с различными видами острых и хронических нагноительных заболеваний легких, доброкачественными, злокачественными и другими заболеваниями, находившихся на лечешш в отделении хирургии легких Государствешюго научного центра пульмонологии МЗ РФ с 1980 по 1995 г. (ранее ВНИИП МЗ СССР).

Больные были распределены на 4 группы. Наиболее многочисленной была 1 группа больных ОИДЛ, осложненными ППТ (171 - 46,8 %), 2 группа больных - с послеоперационной несостоятельностью культи бронха и бронхиальными свищами (101 - 27,6 %), 3-ю группу составили больные с массивными легочными кровотечениями (71-19,4 %) и 4-я группа больных, которым

выполнена раздельная бронхоспирометрия путем поэтапной окклюзии главных бронхов модифицированным баллонным катетером Фогарти (22 - 6,0 %). Мужчины составляли подавляющее большинство (275 - 75,3 %), почти все больные находились в трудоспособном возрасте (338 - 92,7 %).

Всем больным при поступлении, в динамике произведено полное клиническое обследование, включающее кроме клинических, лабораторных и функциональных методов, рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости - томографию. С целью выявления бронхоплевральных свищей, определения локализации и размеров полостей деструкции выполнялись плевроабсцессография, бронхография, фистулография.

Временная окклюзия бронхов у больных острыми инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом.

Временная окклюзия бронхов выполнена у 106 больных острой инфекционной деструкцией легких, осложненной пиопневмотораксом. Причиной ППТ у обследованных больных был гнойно-деструктивный у 74 (69,8 %) и гангренозный у 32 (30,2 %) процесс в легком.

Всем больным при поступлении в ГНЦ Пульмонологии в первые сутки проводилось дренирование плевральной полости. До дренирования подавляющее большинство больных 61 (57,5 %) лечились антибиотиками, 1/3 больных - 34 (32,1 %) пункциями плевральной полости, 4 (3,8 %) не получали никакою лечения. При поступлении у подавляющего большинства больных состояние было тяжелым или крайне тяжелым - у 74 (69,8 %), у 27 (25,5 %) - средней тяжести. Крайне тяжелое состояние чаще наблюдалось у больных с гангренозной формой ОИДЛ - у 12 (37,5 0 о) из 32, чем у больных с гнойной деструкцией - у 11 (14,9 %) из 74 (х2=0,95: р<0,01). У подавляющего большинства больных причинами, послужившими развитию деструкции легкого, чаще всего были ОРЗ, грипп - у 43 (40,6 %), либо острая пневмо1шя - у 39 (36,8 %), хотя обращает на себя внимание высокий процент ранее не диагностированного туберкулеза легких - у 9 (8,5 %), а также аспирация желудочного содержимого у 10 (9,4 %) больных хроническим алкоголизмом.

При рентгенологическом обследовании у больных с ОИДЛ чаще всего выявлялись множественные очаги деструкции - у 64 (60,4 %), реже - единичные - у 23 (21,7 %), гигантские одиночные у 16 (15,1 %) и у одного - гигантские множественные. Более чем у 1/2 больных

- у 61 (57,5 %) деструктивный процесс распространялся на одну долю, у 39 (36,7 %) на две доли и лишь у 6 (5,6 %) на три доли.

У 2/3 больных (81 - 76,4 %) ППТ был ограниченным, у 1/3 (25

- 23,6 %) тотальным. У подавляющего большинства больных у 102 (96,2 %) - ППТ был односторонним, лишь у 4 (3,8 %) - 2 сторонним; чаще ППТ наблюдался справа (у 68 - 64,2 %), реже слева (у 34 - 32,1 %). До проведения ВОБ у всех больных имелась остаточная плевральная полость, размеры которой v большинства превышали 7 см (у 82 - 78,1 %), у 21 (20 %) - от 3 до 7 см и лишь у 2 (1,9 %) ОПП имела небольшие размеры - до 3 см.

Методика поисковой и лечебной временной окклюзии бронхов у

больных острыми инфекционными де с труте ни ям и легких, осложненными пиопневмотораксом.

Продолжительность ППТ до выполнения ВОБ колебалась от 3 до 120 дней и в среднем составила 20,6+1,6 для. Почти у 1/2 больных продолжительность ППТ до ВОБ не превышала двух недель (V 52 - 49,1 %), от 14 до 30 дней v 39 (36,8 %), свыше 30 дней - v 15 (14,2%).

Для идентификации бронхоплеврального сообщения чаще применялось (у 35 - 33 %) введение красителя-нндигокармина через дренаж в плевральную полость с визуальной оценкой поступления раствора в соответствующие бронхи. По совокупности рентгенологических и эндоскопических признаков бронхоплев-ральные свищи выявлены у 30 больных (28,3 %). У 19 (17,9 %) локализация бронхоплевральных свищей определялась с помощью баллонного катетера Фогарти, который вводили траисназально с БФС под местной анестезией (при необходимости поиска свищей в 2-х и 3-х долях вводили одновременно 2 баллонных катетера Фогарти). Значительно реже применяли торакоскопию (у 8 - 7,5 %) и поисковую окклюзию поролоновым блокатором при бронхоскопии под наркозом (у 7 - 6,6 %). У 5 больных применяли индикацию газом гелием; лишь у двух больных (1,9 °о) для определения бронхоплеврального свища использовали бронхоплеврографию водорастворимыми контрастными средствами (верографин, омнипак).

Временная окклюзия бронхов у большинства больных (у 87 -82 %) выполнялась ригидным дыхательным бронхоскопом системы Friedel, Karl Storf под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких, после предварительной санации бронхов; либо у 19 (18 %) под местной анестезией с помощью баллонного катетера Фогарти. Материалом для ВОБ у 88 (83 %) служил крупнопористый поролон, импрегнированный (для рентгеноконтрастности) порошком тантала. В 7 случаях (7,9 %) для надежности герметизации при крупных свищах использовалась комбшшрованная окклюзия, состоящая из саморассасывающейся коллагеновой или желатиновой губки, устанавливаемой в мелкие дистальные сегментарные или субсегментарные бронхи с целью профилактики их стеноза и поролонового обтуратора вводимого проксимально - в устье долевого бронха. С целыо расправления спавшегося легкого временная окклюзия одного долевого бронха выполнена у 60 (56,6 %) больных, из них у 7 (6,6 %) к окклюзии долевого бронха дополнялась блокада сегментарного бронха смежной доли. У 46 больных ВОБ в равной степени подвергались либо только сегментарные бронхи, либо два долевых бронха.

Продолжительность ВОБ колебалась от 7 до 45 суток и в среднем составила 17,8+1,5 суток. Продолжительность непрерывной окклюзии 8,1+1,2 суток. ВОБ в пределах 1-10 дней выполнялась несколько чаще (у 4*1 - 38,7 %), чем от 10 до 20 дней (у 37 - 34,9%), значительно реже в сроки от 20 до 30 дней (у 18 - 17,0 %) и у 10 (9,4 %) более 30 дней.

У 62 (58,5 %) больных ОИДЛ с ППТ для расправления легкого потребовалась повторная ВОБ, из mix 20 больным выполнена 3-х кратная окклюзия со сменой обтуратора с целыо санации окклюзировашюй зоны легкого. Однократная ВОБ чаще выполнялась у больных с гнойной (у 37 - 50,0 %), чем с гангренозной деструкцией (у 7 - 21,9 %); х2=0,99; р<0,01.

Основной причиной повторных окклюзии у 15 больных (23,8%) было раннее удаление блокатора; у 12 (19,0 %) -прогрессирование основного деструктивного процесса с образованием иных бронхоплевральных сообщений; у 11 (17,5 %) -крупные множественные свищи, ригидное легкое; у 9 (14,3 %) -негерметичность обтуратора, появившаяся через несколько дней после окклюзии. У 10 (15,9 %) повторная ВОБ выполнена с целью санации бронхов, расположенных дистальнее обтуратора для профилактики

прогрессирования ОИДЛ. В 3 (4,8 %) наблюдениях повторная ВОБ связана с ошибкой в локализации свища, у 3 (4,8 %) произошло смещение обтуратора (у 2-х из сегментарного бронха в долевой, у 1 из долевого - в промежуточный бронх).

Бронхологические методы лечения послеоперационных бронхиальных свищей

Основную группу с послеоперационными бронхиальными свищами составили 101 пациент, у 43 (42,5 %) из них выявлены бронхиолоальвеолярные свищи с остаточными плевральными полостями; у 40 (39,8 %) несостоятельность культи главного и у 18 (17,8 %) долевого бронхов.

Бронхиолоальвеолярные свищи возникли после оперативных вмешательств по ггоиоду следующих заболеваний: бронхоэктазы у 14 (32,5 %), хронический абсцесс у 10 (23,2 %), рак - у 12 (27,9"%), буллезная эмфизема у 7 (16, 2 °'о). У 15 (34,8%) выполнена комбинированная резекция легких, у 14 (32,5 %) билобэктомия, у 7 (16,2 %) - лобэктомия, у 5 (16,2 %) - декортикация.

Лечение послеоперационных полостей в основной группе включало использование метода временной окклюзии дренирующего бронха желатиновой рассасывающейся губкой с клеем МК-14И и способа пломбировки остаточной плевральной полости вспенивающейся полимерной или антимикробной фибринной композицией. Контрольную группу составили 30 больных, которые получали консервативную терапию, заключающуюся в дренировашш плевральной полости и санации ее антисептическими растворами.

Несостоятельность культи главных или долевых бронхов н» шикала после оперативных вмешательств по повод} следующих заболеваний: рак - у 30 больных, абсцесс - у 21, бронхоэктазы - у 5, туберкулез легкого - у 2. Ппевмонэктомия произведена у 40 больных, лобэктомия - у 11, билобэктомия - у 7.

Больным с послеоперационными дефектами культи главного и долевого бронхов осуществлялись следующие эндобронхиальные вмешательства: клеевая инсталляция композицией МК-14И у 20 (34,4 %) больных, герметизация дефекта биологическими и поролоновыми обтураторами, пропитанными клеем МК у 21 (36,2 %), и окклюзия коллагеновым обтураторм в комбинащш и с пломбировкой остаточной плевральной биологической композицией.

преимущественно у больных с несостоятельностью культи долевого бронха у 13 (22,4 %) больных.

Лечение бронхиолоальвеолярных свищей (БАС) заключалось в применении метода временной окклюзии дренирующего бронха биологическим обтуратором с клеем МК у 21 (48,8 %) из 43 больных, а также биологической пломбировкой остаточной плевральной полости у 22 (51,1 %). Больным с послеоперационными дефектами главного бронха до 5 мм в диаметре чаще (70 %) применяли окклюзию клеем МК, при дефекте культи более 5 мм (92,3 %) окклюзию проводили преимущественно поролоновым блокатором с клеем МК. У 10 из 15 (66,6 %) больных с несостоятельностью культи долевого бронха проводили окклюзию бронхиального свища и одномоментную пломбировку остаточной плевральной полости.

Бронхологические метода при массивных легочных кровотечешых.

С 1980 по 1995 гг. в ГНЦ пульмонологии МЗ РФ обследовано 682 больных с кровохарканьем и легочным кровотечением в возрасте от 14 до 72 лет, у 71 (10,4 %) из них наблюдалось массивное легочное кровотечение (МЛК) 400 и более мл в сутки. Объем кровопотери при МЛ К был: 400-500 мл в сутки у 32 (54,0 %) больных, 500-600 мл в сутки у 25 (35,2%), более 600 мл/сутки у 14 (19,7 %) больных.

При применении эндобронхнальных методов лечения почти у 1/2 больных (у 39 - 54,9 %) с массивным легочным кровотечением (МЛК) выполнялась эндобронхиальная санация с введением лекарственных веществ, причем 1/2 из них составляли больные с бронхоэктазами (53,8 %), 13 "о - с абсцессом. У 1/3 больных были применены методы временной окклюзии бронхов (ВОБ), включающие ВОБ баллонным каге1ером Фогарти (11), вводимым тренсназально под местной анестезией параллельно с бронхофиброскопом (БФС) либо в его инструментальный канал и ВОБ поролоновым блокатором, вводимым в просвет бронха под наркозом с помощью ригидного бронхоскопа (11), реже (у 6 больных) производилась интубация главного бронха здорового легкого. Хирургическому лечению после остановки кровотечения подвергнуто 10 (14,8 %) больных, преимущественно с бронхоэктазами и абсцессом. Эмболизация бронхиальных артерий произведена у 14 (19,7 %) больных, причем у большинства из них (85,7 %) после остановки ЛК с помощью различных эндобронхиаль-

ных методов и лишь у двух - в момент JIK (Ю.Ф. Некласов).

Оккшозия главных бронхов (поэтапная) баллонным катетером Фогарти под контролем БФС при раздельной бронхоспирометрии.

Исследование выполнено у 23 больных, готовящихся к пневмонэктомии по поводу рака легкого (10) и с распространенными бронхоэктазами и кистозной гипоплазией (13).

Раздельная бронхоспирометрия выполнялась под местной анестезией.

При этом выделяются три этапа:

I этап. Исследование показателей внешнего дыхания обоих легких (исходное).

II этап. Выключение из вентиляции "больного" легкого путем введения в его главный бронх баллонного катетера с последующей его окклюзией в течение 2-х минут.

III этап. Выключение из вентиляции "здорового" легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что через 2 недели после окклюзии долевого бронха развивается ателектаз доли легкого, величина которого с увеличением сроков окклюзии до 4 и 6 недель существенно не изменялась. В зоне ателектаза нарастали инфильтративные изменения, свидетельствующие о развитии пневмонии.

По данным электрокардиографии и тетраполярной реографии сердца признаки сердечной и дыхательной недостаточности отсутствовали. Ударный объем сердца увеличивался до 50-60 мл за счет нарастания тахикардии происходило статистически достоверное нарасташ!е минутного объема сердца (до 6,0 - 8,0 л/мин). Величина сердечного индекса через 4 и 6 недель окклюзии по сравнению с исходными данными увеличивалась (р<0,05). Газовый состав крови в те же сроки практически не изменялся.

При перфузионной сцинтнграфии уже через 2 недели после окклюзии выявлялось выраженное снижение накопления радиофармпрепарата (РФР) в проекции правой диафрагмальной

доли, которое составляло 21,8+7,4 тыс. ими. (40,8 % от исходных данных). При увеличении сроков окклюзии до 4-6 недель интенсивность накопления РФП составляла 24,3+6,3 тыс. имп. (41,7 % от исходных данных) и 18,6+7,5 тыс. имп. (31,9 % от исходных да1шых) соответственно, что свидетельствовало об отсутствии нарастания редукции кровотока.

Очевидно, что ухудшение состояния собак с увеличением сроков окклюзии (слабость, кашель, повышение температуры тела, одышка, тахикардия) связано не с выключением респираторной поверхности легкого из дыхания, а с развитием в бронхолегочной ткани воспалительного процесса и нарастанием интоксикации. Уже через 2 недели после окклюзии наблюдался катаральный эндобронхит, который при более длительных сроках (4 и 6 недель) трансформировался в гнойный. Причем воспалительные изменения дистальнее обтуратора носили более выраженный характер, что объясняется прекращением дренажа из этих отделов. Увеличивался лейкоцитоз с 9,5+0,2 тыс/мл до 10,6+0,4 тыс/мл (2 недели), 12,5+0,3 гыс/мл (4 недели) и 14,0+0,7 тыс/мл (6 недель), нарастал лейкоцитарный индекс интоксикации (р<0,001).

При цитологическом исследовании бронхиальных смывов за обтуратором установлено нарастание гнойного процесса в бронхах. Так, при 2-недельной окклюзии количество лейкоцитов достигало 30-40 тыс/мл, при 4-недельной - 120-200 тыс/мл, при 6-недельной -180-200 тыс/мл. Количество сегментоядершлх нейтрофилов увеличивалось до 95,6 %.

При микробиологическом исследовашш отмечено увеличение частоты выделения патогенных штаммов микроорганизмов и нарастание их титра. У собак с 4-и 6-недельной окклюзией выявлены неклостридиальные микроорганизмы (Вас1епнс1е5 й^Шб и Рер1ол1гер(ососси5 ¿рр.), что свидетельствовало о возможности персистенцпн анаэробной инфекции в неаэрированных участках бронха.

Гистологическое исследование стенки бронха в месте нахождения обтуратора через 2 недели после окклюзии выявило разрушение эпителиального покрова и образование грануляционной ткани. С увеличением сроков окклюзии воспалительный процесс нарастал по протяженности и глубине;! распространяясь на окружающую легочную ткань по типу перибронхита. Увеличение сроков окклюзии до 6 недель приводило к фиброзированшо и деформации стенки бронха без выраженного стеноза.

В ателектазированном легком через 4-6 недель после оккшозин на фоне отека и выраженной воспалительной инфильтрации обнаруживались участки а б аудирования и очагового интерстициалъного пневмосклероза. В противоположном легком уже через 2 недели после окклюзии развивалась компенсаторная эмфизема, которая сохранялась и в более длительные сроки.

Через 2 недели после .удаления обтуратора на рентгенограммах отмечалось расправление ателектазированного легкого и исчезновение инфильтрации. Данные ЭКГ, тетраполярной рео1рафии и газового состава крови во все сроки исследования после удаления обтуратора свидетельствовали об отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Через 2 недели после удаления обтуратора интенсивность накопления радифармпрепарата составляла 45,6+5,7 тыс. имп. (78,3 % от исх.), через 4 недели - 50,3+6,6 тыс. имп. (86,4 % от исх.), что свидетельствовало о неполном восстановлешш капиллярного кровотока в эти сроки. Зависимости интенсивности восстановительных процессов от длительности ателектаза не выявлено. Через 3 месяца после удаления обтуратора происходило полное восстановление капиллярного кровотока в реаэрированной доле легкого.

Удаление обтуратора сопровождалось также стиханием воспалительных изменений в бронхе. Через 2 недели индекс воспаления уменьшался до 0,4+0,01, через 4 недели - до 0,3+0,01, приближаясь к исходным данным (р>0,05). При цитологическом исследовании центрифугата смывов из бронхов выявлялись лишь единичные лейкоциты и клетки слугпениого эпителия. Бактериологически высевалась непатогенная микрофлора.

При гистологическом исследовании в стенке бронха и легочной ткани отмечалось стихание острого воспалительного процесса, расправление легкого и восстановление бронхиального эпителия, который приобретал характер цилиндрического или многослойного плоского. Пролифератшшые изменения в субэпителиальном слое в виде грануляционной и фиброзной ткани были более выражены у собак с 4- и 6-недельной окклюзией и, приводили к деформации стенки бронха и перибронхиалъному склерозу с нон лечением альвеол. Нарастания фиброзировапия стенки бронха через 4 недели и 3 месяца после удаления обтуратора не выявлено.

При применении обтуратора, в 4 раза превышающего диаметр окклюзируемого бронха, происходило резкое ухудшение состояния собак с повышением температуры тела, появлением одышки, тахикардией. Клинически и рентгенологически подтверждено, что сначала развивалась нижнедолевая, а затем тотальная пневмония, которая сопровождалась гнойной интоксикацией (Л - 13,8+0,5 тыс/мл; ЛИИ - 2,2), дыхательной недостаточностью (РСЬ - 58,2+1,3 мм рт. ст.; РСО2 - 48,2+1,2 мм рт. ст.) и приводила к смерти животных на 6-8 сутки после окклюзии.

В стенке окклюзированного бронха определялся некроз с поражением всех слоев и распространением на перибронхиальную легочную ткань. Некротические изменения тканей, в том числе хрящевых пластинок, отмечались и в близлежащих к месту прилегания обтуратора участках. В оккшозировашюй легочной ткани и в других долях этого же легкого обнаруживалась абсцедирующая пневмония.

Результаты применения времешюй окклюзии бронхов у больных острыми инфекционными деструкниями легких, осложненными пиопневмотораксом.

Непосредственные результаты применения ВОБ у больных ОИДЛ с ППТ в зависимости

от характера деструкции.

Таблица 1.

Характер деструк-: цни легкого Непосредственные результаты лечения Всего

Выздоровление Клиннч. выздор. Без эфф. (перех. в хронич форму) Летальный исход

11 °/0 п Ч'О и п °'0

Гнойная деструкция 38 51,4 24 32,4 11 14,9 1 1,4 74

Гангренозная деструкция 7 21,9 14 43,8 10 31,2 1 зд 32

Всего 45 42,5 38 35,8 21 19,8 2 1,9 106

Как видно из таблицы, в результате консервативного лечения больных ОИДЛ с ППТ после применения ВОБ у 45 (42,5 %) достигнуто полное выздоровление с ликвидацией клинико-рентгенологических признаков ППТ, у 38 (35,8 %) - клиническое выздоровление с выявлением небольших сухих остаточных внутриплевральных или внутрилегочных полостей, у 21 (19,8 %) наблюдался переход в хроническую форму. 2 (1,9 %) больных умерли, но смерть их не была связана с применением ВОБ. Полное выздоровление чаще достигалось у больных с гнойной (у 38 - 51,4 %), чем у больных с гангренозной деструкцией (у 7 - 21,9 %); х2=0,97; р<0,01. Переход в хроническую форму чаще наблюдался у больных с гангренозной формой ОИДЛ (у 10 - 31,2 %), чем с гнойной (у 11 -14,9 %); хотя различия были статистически не достоверны: х;=0,71; р>0,05.

Результаты применения ВОБ зависели от продолжительности ППТ. Так, при продолжительности ППТ до 14 суток полное (у 27 -51,9 %) и клиническое выздоровление (у 18 - 34,6 %) достигалось чаще, чем при более продолжительных сроках (14-30 дней и более), что позволяет высказаться в пользу более ра1шего применения ВОБ после возшпотовения ППТ (1-14 суток). Результаты применения ВОБ зависели от кратности се применения.

Так, полное выздоровление достигалось достоверно чаще при однократной ВОБ (у 25 - 55,6 %), чем при повторной окклюзии (у 18 - 40 0 о), и значительно реже при 3-х и более кратной ВОБ.

Несмотря на хоронше непосредственные результаты (у 83 -78,3%) применения ВОБ у больных ОИДЛ с ППТ, у 15 (14,1%) наблюдались осложнения, связанные с этим методом. Так у 5 (33,3 0 о) после ВОБ выявлен стеноз окклюзированного бронха; у 4 (26,7 %) произошло смещение "ослизшшшейся" губки - обтуратора; у 1 - при окклюзии блокатор сместился в днетальный отдел субсегментарного бронха 5-го сегмента справа; у 3 больных - из сегментарных в долевой и у одного - в главный бронх.

Оперативное лечение после ВОБ выполнено 22 (20,7 %) больным, у которых процесс перешел в хроническую форму. Тем не менее, ВОБ позволила снять иитоксикащцо, отграничить здоровые отделы бронхиального дерева от гнойного очага, подготовив их к радикальным оперативным вмешательствам: У 1/3 больных (у 7 -31,8 %) произведена пневмонэктомия (с плеврэктомией у 3), у 3 -резекция легкого с декортикацией, у 2 больных - плеврэктомия с декортикацией, у 1 - декортикация.

Наши исследования показали, что ВОБ не оказывала отрицательного влияния не течение воспаления в бронхиальном дереве дисталънее губки-блокатора. Напротив, после окклюзии бронха улучшались цитологическая картина и микробный пейзаж бронхиального дерева.

При клиническом и рентгено-бронхологическом обследовании в отдаленные сроки (от 4 до 15 лет) после применения ВОБ у 65 больных ОИДЛ, осложненными ППТ, достигнуто полное выздоровление у 60 % и клиническое выздоровление у 27,6 % больных. Неудовлетворительные результаты наблюдались у 5 (7,6 %) больных. 3 пациента (4,6 %) умерли от сердечно-сосудистой патологии в отдаленном периоде наблюдения.

В отдаленные сроки обследования с целью уточнения характера изменений в бронхах после ВОБ у 38 больных выполнена бронхография. В диагностике внутрилегочных полостей бронхография оказалась более информативным методом, чем рентгенография (х2=4,6; р<0,05), и позволила выявить их у 7 пациентов (18,40 %), остаточная плевральная полость диагностирована у 3 больных (7,8 %). Учитывая, что стенозы бронхов чаще развиваются в мелких сегментарных бронхах, бронхофиброскопия должна применяться при обследовании всех пациентов.

Результаты лечения послеоперационных бронхоальвеолярных свищей и несостоятельности культи бронха эндоскопической герметизацией клеевыми композициями и биопластическими материалами.

Лечение послеоперационных бронхоальвеолярных свищей заключалось в применении метода временной окклюзии дренирующего бронха желатиновым обтуратором с клеем МК-14И у 21 больного, а также пломбировки остаточных плевральных полостей вспенивающейся полимерной или антимикробной фибринной композицией у 22. С помощью этих методов лечения у большинства больных (Г=0,81) было достигнуто выздоровление. Установлена также четкая зависимость эффективности временной окклюзии дренирующего бронха от сроков ее выполнения. Так, осуществление ее в первые две недели после развития осложнений, как правило, сопровождалось полным расправлением оперированного легкого. Позднее применение этого метода было менее эффективным, в связи с этим производилась пломбировка

остаточной плевральной полости одной из биологических композшщй. Она оказалась успешной у 19 из 22 больных (1=0,86). У трех пациентов клинического эффекта получено не было. Причиной этому явилось инфицирование пломбировочного материала вследствие недостаточно санированной полости или неполном закрытии бронхиолоальвеолярных свищей. В контрольной группе, аналогичной по основным признакам основной, клиническое выздоровление отмечено в 1,5 раза реже, а неудовлетворительные результаты встречались почти в 2,5 раза чаще.

Результаты бронхологических методов лечения дефектов главных и долевых бронхов с использованием клеевых и биопластических материалов изучены у 58 больных. У 39 из них наступило выздоровление (Г=0,70). Показания к тому или иному методу эндобронхиальной терапии у этих больных зависели от вида бронха и размеров его дефекта. Так, при фистулах культи главного бронха до 5 мм в диаметре эффективной оказалась окклюзия дефекта клеем МК-14И, при которой выздоровление наступило у 25 из 27 0-0,92). Свищи свыше 5 мм в диаметре явились показанием для эндобронхиальной герметизации их поролоновым обтуратором, пропитанным клеем МК-14И. У 14 из 31 (¿=0,45) больного, которым осуществлялось подобное лечение, наступило выздоровление.

Консервативная терапия для лечегшя свищей долевых бронхов после частичш.гх резекций легкого указанными выше способами оказалась неэффективной. В связи с этим был разработан новый метод лечения, заключающийся в эндобронхиальной окклюзии дефекта культи коллагеновым обтуратором с клеем и пломбировки остаточной плевральной полости биологической композицией. Клшшческнй эффект получен у 11 из 13 больных (1=0,85).

В контрольной группе, 1де лечение несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей осуществлялось традиционными методами, клинический эффект был получен лишь у 12 из 40 больных (("=0,30), а у 15 (Г=0,38) потребовались повторные операции.

Таким образом, консервативное лечение несостоятельности культи главных и долевых бронхов клеевыми и биопластическими материалами способствовало существенному улучшешпо результатов по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Результаты бронхологических методов лечения заболеваний легких, осложненных массивным легочным кровотечением.

Бронхоскопия, выполнявшаяся на фоне массивного легочного кровотечения (МЛК), преследует как диагностические, так и лечебные цели. Так, у 43 (1=0,60) из 71 пациента с МЛК удалось добиться стойкой остановки кровотечения путем аспирации крови из просвета бронхов с эндобронхиальной инстилляцией лекарственных препаратов, вызывающих сокращение гладкой мускулатуры сосудистой стенки с локальным снижением кровотока по бронхиальным артериям, способствующим повышению свертывающих свойств крови (адреналин, адроксон, дицинон и др.). У остальных 27 (1=0,40) больных с МЛК аспирация крови с введением лекарственных средств оказалась неэффективной и им были применим различные бронхологические методы лечения, включая ВОБ баллонным катетером Фогарти и ВОБ поролоновым блокатором.

При этом, почти у 1/2 больных (1=0,48) достигнута стойкая остановка МЛК, у 11 (1=0,40) наблюдалось повторное, но менее интенсивное ЛК. После остановки ЛК резекция легкого выполнена у 12 (1=0,44) больных, причем срочная - V 9 (1=0,33), плановая - у 3

(fs0.ll).

У 5 из 11 (1=0,46) больных после ВОБ поролоновым блокатором достигнута стойкая остановка МЛК. У 6 из 11 больных (1=0,54), ВОБ которым выполнена с помощью поролонового блокатора, достичь стойкой остановки ЛК не удалось. Этим больным выполнены срочные оперативные вмешательства по поводу7 гангрены легкого (1), острого абсцесса (2), бронхоэктазий (2), рака (1), гипоплазии ветвей легочной артерии.

В плановом порядке операции произведены у 3 больных (2 -бронхоэктазы, 1 рак легкого).

У 7 из 10 больных после ВОБ с помощью баллонного катетера Фогарти достигнута стойкая остановка ЛК, у 3 - наблюдался рецидив (этим больным произведена эмболизация бронхиальных артерий). Срочное оперативное лечение выполнено у больной 20 лет с обильно кровоточащим карцтшоидом альвеолярного типа в устье В6 справа. После остановки ЛК больная доставлена в операционную с баллоном Фогарти, установленным при БФС в устье правого нижне-долевого бронха.

Интубация главного бронха здорового легкого произведена у 6 больных, одному из которых удалось остановить кровотечение после присоединения к общепринятым мероприятиям лечебной БФС (через интубационную трубку). Двум больным с абсцессом выполнены оперативные вмешательства. Трое больных умерли: 1 больной с 2-сторонней кистозной гипоплазией легких, 1 - с медиастиннтом после ятрогенной травмы трахеи и главного бронха, 1 больной после разрыва кавернозной ангиомы верхней доли левого легкого.

Окклюзия бронхов под местной анестезией с помощью баллонного катетера Фогарти под контролем БФС является наиболее перспективным лечебным приемом, позволяющим локализовать кровоточащую зону и провести экстренную адекватную санацию трахеобронхиального дерева. При невозможности осмотреть дыхательные пути при БФС применяется ригидная бронхоскопия под наркозом, при которой имеется большая возможность для аспирации крови с последующей окклюзией бронхов поролоновым блокатором.

Результаты раздельной бронхосппрометрии при поэтапной окклюзии главных бронхов под контролем бронхофиброскоппи.

Обследовано 23 больных, из них 10 больных раком легкого, 13 - хроническими нагноительными заболеваниями легких (бронхоэктазы, кистозная гипоплазия).

Пневмонэктомия выполнена у 9 больных (у больного с опухолью легкого, у 8 больных с нагноительными заболева-ниямн).

Как видно из таблицы № 2, в целом группа больных характеризовалась умеренным снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и значительным нарушением проходимости дыхательных путей (НПДП). Газы крови были, в среднем, в пределах нормы с колебаниями РО2 от 49 до 125.

При раздельной бронхосппрометрии установлено, что при дыхании только "здоровым" легким ЖЕЛ, в среднем, была на нижней границе нормы и НПДП характеризовал!«, как умеренные (с учетом одного легкого). При дыхании только пораженным -"больным" легким показатели были в среднем достоверно ниже, чем при дмх.чшш "здоровым" легким, а НПДП и ЖЕЛ определялись как резковыраженные.

Данные раздельной бронхоспирометрии при окклюзии ГБ баллонным катетером Фогарти под контролем БФС (М+гп), п=23

Таблица 2

Показатель исследования Дышат оба легких Дышит "здоровое'' легкое Дышит "больное'' легкое

фактич. %К должн. фактич. %К должн. фактич. % к должн

ЖЕЛ 2,99+0,27 68,8+4,23 2,08+0,12 80,5+4,95 1,16+0,12 45,87+5,79 р<0,05

ОФВ1 1,93+0,19 58,53+4,21 1,51 + 0,11 71,25+6,79 0,78+0,09 40,77+7,12 р<0,05

МОС50 1,64+0,19 31,13+2,92 1,38+0,14 41,93+4,04 0,85+0,14 27,19+4,92 р<0,05

РСО2 40,25+3.76 0 36,1 + 2,29 0 33,95 + 1,84 0 р<0,05

РО2 81,52+7,86 0 5,23+7.88 0 61.97+6,77 0 р<0,05

У 9 больных, которым предстояла пневмонэкгомия, произведены сравнительные да1шые раздельной бронхоспирометрии до операции и после пневмонэктомии: через 2-3 недели (перед выписокй) и в отдаленные сроки после операции через 1-2 года, которые приведены в таблице № 3.

Как видно из таблицы № 3, при оценке показателей функции дыхания одного легкого после пневмонэктомии (перед выпиской из стационара) установлено, что ЖЕЛ и скоростные показатели существенно не отличались от показателей, полученных при раздельной бронхоспирометрии "здорового" легкого до операции. Так, ЖЕЛ находилась на нижней границе нормы, а ОФВ1 и МОС50 были умеренно снижены. В отдаленные сроки после операции (1-2 года) эти показатели значительно улучшились и находились в пределах нормы.

Сравнительные данные раздельной бронхоспирометрии до пневмонэктомии сданными спиромерии через 3 недели и через 1-2 года после пневмонэктомии (М+ш, п=9).

Таблица 3.

Показатели исследования Дышат оба легких Дышит "здоровое" легкое Дышит "больное" легкое После пневмон-эктомии (перед выпиской) В отдаленные сроки после пневмонэктомии

фактич. °о к должн. фактич. % к должн. фактич. 0 о к ДОЛЖН. фактич. % к должн. фактич. "о к должн.

ЖЕЛ 3,0+0,58 65,08+8,82 2,26+0,26 78,73+10,7 0,61+0,27 20,4+7,08 2,25+0,21 83,56+13,6 2,33+0,54 15,3+12,38

ОФВ, 1,96+0,41 58,9+8,77 1,75+0,24 71,1 + 12,46 0,43+0,17 18,7+8,07 1,74+0,19 71,4+16,1 2,05+0,97 112,25+37,35

МОС5о 1,62+0,39 28,07+5,98 1,51+0,32 42,16+9,28 0,57+0,16 14,94+4,12 1,32+0,25 41,78+11,7 1,9+1,76 73,15+47,99

РС02 36,28+2,41 0 31,96+2,91 0 33,12+3,68 0 0 0 0 0

РОг 93,98+13,01 0 76,41+6,10 0 54,65±6.16 0 0 0 0 0

Таким образом, результаты полученные при раздельной бронхоспирометрии "здорового" легкого до пневмонэктомии, подтверждают достоверность функциональных показателей оставшегося здорового легкого.

ВЫВОДЫ.

1. Временная окклюзия бронхов (ВОБ) относится к высокоэффективным современным диагностическим и лечебным методам у больных с острыми нагноительнымн заболеваниями легких, массивными легочными кровотечениями, несостоятельностью культи бронхов и бронхиальными свищами после оперативных вмешательств. ВОБ является одним из основных методов консервативного лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких (ОИДЛ), осложненными пиопневмотораксом (ППТ). В отдаленные сроки наблюдения (от 1 до 15 лет) больных ОИДЛ с ППТ после применения ВОБ полное выздоровление отмечено у 2/3, клиническое выздоровление - у 1/3 пациентов.

2. Среди многочисленных методов поисковой окклюзии бронхов наиболее перспективным является применение, баллонного катетера Фогарти в сочетании с бронхофиброскопией (БФС) под местной анестезией, который позволяет значительно упростить и ускорить поиск бронха, подлежащего окклюзии. Последующее применение ВОБ с одновременным дренированием плевральной полости в комплексном лечении ППТ способствует полному расправлению легкого (45 °о) или уменьшению остаточной плевральной полости (38 %). У части больных ВОБ имеет существенное значение в комплексе предоперационных лечебных мероприятий.

3. В эксперименте временная окклюзия бронхов поролоновым блокатором в сроки от 2 до 6 недель сопровождается воспалительными изменениями в бронхолегочной ткани и снижением капиллярного кровотока в соответствующей зоне более чем в два раза. После удаления обтуратора ателектазированное легкое расправляется, воспалительные явления в бронхолегочной ткани стихают, улучшается капиллярный кровоток. Вместе с тем, даже через 4 недели после удаления обтуратора полного восстановления капиллярного кровотока еще не происходит.

4. Результаты окклюзии послеоперационной несостоятель-ности культи главного бронха во многом зависят от ее размеров. Дефект культи главного бронха до 5 мм в диаметре является показанием к применению метода клеевой окклюзии композицией МК-14И. При больших размерах бронхиального свища целесообразно использовать поролоновый обтуратор, пропитанный клеевым составом. При возникновении несостоятельности культи долевого бронха показана одномоментная окклюзия бронхиальной фистулы коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировка остаточной плевральной полости биологической композицией.

5. Пр1шенега1е окклюзии мелких сегментарных или субсегментарных бронхов биологической губкой при наличии послеоперационных бронхиолоальвеолярных свищей у подавляющего большинства больных сопровождается полным, а реже - клиническим выздоровлением. Улиц с ригидными остаточными плевральными полостями достаточно эффективен способ биологической пломбировки антимикробной фнбринной или вспенивающейся полимерной композицией.

6. При массивном легочном кровотечении бронхоскопию целесообразно выполнять после остановки кровотечения и только при неэффективности медикаментозной терапии - на фоне продолжающегося кровотечения. Оптимальным видом является бронхоскопия жестким бронхоскопом, сочетающаяся с окклюзией кровоточащего бронха поролоновой губкой. Временная окклюзия бронхов обеспечивает остановку легочного кровотечения во всех случаях на период нахождения обтуратора в просвете бронха. У 50 °о больных с массивным легочным кровотечением после удаления . блокатора достигался стойкий гемостаз. При органических поражениях легких, требующих хирургического лечения, ВОБ используется как эффективный метод предоперационной подготовки к экстренным и плановым оперативным вмешательствам.

7. Разработанный новый способ поэтапной окклюзии главных бронхов баллонным катетером Фогарти под контролем БФС при раздельной бронхоспирометрии позволяет определить компенсаторные возможности единственного легкого после пневмонэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии эффекта от пункций и дренирования плевральной полости у больных ОИДЛ с ППТ в течении 7-10 дней целесообразно выполнение высокоэффективного метода лечения - временной окклюзии бронхов (ВОБ), выполняемой преимущественно жестким бронхоскопом под общим обезболиванием.

2. Применение ВОБ в течение 3-4 недель у больных ППТ повышает эффект предоперационной подготовки и в ряде случаев позволяет сократить объем резекции лепсого.

3. Для поиска бронхоплевральных свищей рекомендуется применять красящий раствор индигокармина, вводимый через дренаж в плевральную полость. При неинформативности этой методики показана поисковая окклюзия бронха баллонным катетером Фогарти под местной анестезией и контролем бронхофиброскопа.

4. Оптимальным материалом для окклюзии служит крупнопористой поролон, импрегнированный порошком тантала с антибиотиками, вводимый в просветы долевых или сегментарных бронхов. При крупных и множествешпдх бронхо-плевральных свищах для достижения более надежной герметизации целесообразно перед введением поролоновых блокаторов произвести окклюзию мелких сегментарных или субсегментарных ветвей бронхов биологическими или желатиновыми саморассасывающимися губками.

5. Оптимальными сроками ВОБ следует считать период до 7-10 суток. При возобновлении посту пления воздуха по дренажу после извлечения блокатора и тщательной санации оккшозированных бронхов с введением в зону окклюзии больших доз антибиотиков производится повюрнам ВОБ от 10 до 14 дней.

6. При возникновении несостоятельности культи главного бронха до 5 мм в диаметре наиболее эффективный способ лечения -эцдобронхиальная окклюзия клеем МК-14И, а при дефекте больших размеров - герметизация поролоновым или биологическим обтуратором с клеем МК. При дефектах долевых бронхов методом выбора следует считать способ их одномоментного закрытия коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировки санированной ОПП вспенивающейся полимерной или антимикробной фибршшой композицией.

7. Для уточнения локализации источника кровохарканья и легочного кровотечения менее 300 мл в сутки целесообразно применение бронхофиброскогши под местной анестезией на высоте кровохаркащм или в ближайшие сугки после его прекращения. При массивном легочном кровотечении бронхоскопию целесообразно выполнять после остановки кровотечения и только при неэффективности медикаментозной терапии - на фоне продолжающегося кровотечения. Оптимальным видом является бронхоскопия жестким бронхоскопом с тампонодой бронхов поролоновой губкой. При контролируемом легочном кровотечении, не сопровождающемся нарушением функции дыхания, целесообразна временная окклюзия кровоточащего бронха баллошшм катетером Фогарти под местной анестезией под контролем бронхофиброскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Временная окклюзия бронхов при остром пиопневмотораксе // Вестник хирургии. - 1981. - 10. - С. 9-13. (соавт: Н.В.Путов, В.Л.Толузаков, Ю.Н.Левашев, В.А.Герасин)

2. Временная окклюзия бронхов в комплексном лечении и предоперационной подготовке при осложнсшшх острых абсцессах и гангрене легких // Сб. научи. трудов:"Острые и хронические поражешш холодом, тромбоэмболии легочных артерий. - М., - 1982. - С. 152.(соавт: Ю.Н.Левашев, В.А.Герасин, В.В.Коханешсо, Ю.В.Черменский)

3. Новые методы лечения острого пиопневмоторакса // В кн.: Актуальные вопросы пульмонологии. Алма-Ата., - 1982. - С. 172174. (соавт: Ю.Н.Левашев, В.В.Коханенко)

4. Опыт лечения взрослых больных пиопневмотораксом методом окклюзшг бронхов // Вестник хирургзш. - 1982. - № 6. - С. 148. (соавт: В.В.Коханенко)

5. Особенности изменения веитилящш, легочного кровообращения и газообмена при нарушениях бронхиальной проходимости в эксперименте // В кн.: Хронический бронхит и легочное сердце. -Л., - 1983. - С. 106-109. (соавт: Л.Н.Данилов, Ю.В.Черменский, В.К.Кузнецова)

6.Временная эпдобронхиальная окклюзия в лечении острого пиопневмоторакса и бронхиальных свищей // В кн.: Острые гнойно-деструктивные поражения легких и плевры. - Л., - 1983. - С. 46-48. (соавт: Ю.Н.Левашев, В.А.Герасин)

7.Временная окклюзия бронхов в лечении острых инфекционных деструкции легких, осложненных пиопневмотораксом // В кн.: Бронкологические методы диагностики и лечения заболеваний легких.-Л., - 1984.-С. 85-90.

8.Бронхофибросколия в обеспечении хирургического лечения заболеваний органов дыхания И В кн.: Эндоскопия в бронхологии. - М., 1984., Материалы советско-японского симпозиума, (соавт.: В.А.Герасин, Ю.Н.Левашев, Б.Б.Шафировскхш)

9.Временная окклюзия бронхов в лечении острых деструкции легких, осложненных пиопневмотораксом // Тезисы доклада на I Всероссийской конференции пульмонологов. Сб. трудов. Красноярск, - 1985. - т. 4. - С. 37-39. (соавт.: Ю.Н.Левашев, Ю. В .Черменский)

10.Непосредственные и отдаленные результаты применения клеевых композиций в легочной хирургии // В кн.: Отдаленные результаты хирургического лечения острых и хронических неспецифических заболевашш лепшх. - Л., - 1986. - С. 69-74. (соавт: В.И.Егоров)

I [.Отдаленные результаты лечения острых инфекционных деструкции легких, осложненных пиопневмотораксом, временной окклюзией бронхов // В кн.: Отдаленные результаты хирургического лечения острых и хронических неспецифических заболеваний легких. - Л., - 1986. - С. 44-46. (соавт: Ю.Н.Левашев, Б.В.Медвеиский, А.В.Шеховцов)

12.Результаты различных методов лечения пиопневмоторакса II Грудная хирургия. - 1987. - №4. - С. 37-41. (соавт: Н.В.Путов, Ю.Н.Левашев, Б.В.Медвеиский, В.В.Коха-ненко)

13. Непосредственные и отдаленные результаты лечения пиопневмоторакса временной окклюзии бронхов // Грудная хирургия. - 1988. - № 3. - С. 51-55. (соавт: Ю.Н.Левашев,. Б.В.Медвеиский, А.В.Шеховцов)

14.Консервативное эндобронхиальное лечение послеоперационных бронхиальных свищей // В кн.: Гнойное воспаление органов груди и живота. - Ростов-на-Дону. - 1988. - С, 48-49. (соавт: Ю.Н.Левашев, В.И.Егоров)

15.Консервативное лечение послеоперационных дефектов культи // Вестник хирургии. - 1989. - № 10. - С. 76-80. (соавт: Ю.Н.Левашев, В.И.Егоров)

16.Бронхологическпе методы при заболеваниях легких, осложненных кровохарканьем и легочным кровотечением // Тезисы I Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. - Киев. - 912 окт. 1990 г. (соавт: В.А.Герасин, Х.Х.Ташев)

17.Бронхоскопическая лечебная и диагностическая временная окклюзия бронхов // Тезисы 1 Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. - Киев. - 9-12 окт. 1990 г.

18.Бронхологическая окклюзия послеоперационных дефект он культи бронхов и бронхполоальвеолярных свищей // Тезисы II Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. -Челябинск. - 16-19 окт. 1991 г. (соавт: В.И.Егоров)

19.Оценка воспалительных изменений бронхов и функционального состояния легких при временной окклюзии бронха в эксперименте // В кн.: Проблемы торакальной хирургии. - Санкт-Петербург, -1991. - С. 42-44.(соавт: В.В.Каневцов)

20.Временная бронхоскопическая окклюзия бронхов в клинике и эксперименте // Тезисы III Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. - 1-5 дек. 1992. - № 578. (соавт: В.В.Каневцов)

21.Временная окклюзия бронхов в лечении больных с пиопневмотораксом // Тезисы доклада итоговой научной конференции ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. - М., - 1992. (соавт: Ю.Н.Левашев, В.В.Каневцов)

22.Bronchological Methods for treatment of postoperative bronchial fistulas // Abstract Book. The 8th World Congress for Bronchology. -1994. Munich, Germany/

23.Бронхолоп1ческие мегоды лечения послеоперационных бронхиальных свищей //Пульмонология. 4 Нац. конгресс по БОД. - Москва. - 1994. - Сб. резюме. - № 669.

24.Лечебная бронхоскопия и временная окклюзия бронхв при легочных кровотечениях // Пульмонология. - Сб. резюме 5 Нац. Конгресс по БОД. - Москва. - 1995. - № 1463.

25.Видеобронхоскопия при заболеваниях легких // Тез. доклада на 6 Нац. Конгрессе по БОД. - Новосибирск. - 1996. - № 2132. (соавт: В.А.Герасин, И.А.Табанакова)

26. Bronchoscope Methods for Treatment of Postoperative Bronchial

Fistulae II The European Respiratopy Journal. Abstract ERS Annual Congress. - Stockholm. - Sweden. - 1996. - № P0514. - S. 76s.

27. Temporary Therapeutic Bronchial Occlusion under Bronchoscopy II

The European Respiratopy Journal. Abstract ERS Annual Congress. - Stockholm. - Sweden. - 1996. - № P0516. - S. 76s.

28. Bronchial occlusion under bronchoscopy in the treatment of postoperative broncho alveolar fistulae // European Respiratory Society. Annual Congress. Berlin. - Germany. - 1997. - Abslr. № 1540."

29. Бронхоскопическая окклюзия бронхов в лечении послеоперационных бронхиолоальвеолярных свихцей // Тезисы 7 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. - 2-5 шоля. - 1997. (принято к печати)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Эндобронхиальная временная окклюзия долевых и сегментарных бронхов v больных с острым пиопневмотораксом. Удостоверение № 41, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 20.11.80. (Соавт: Герасин В.А., Коханенко В.В., Черменский Ю.В.)

2. Метод предоперационной подготовки больных с острыми деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом. Удостоверение № 355, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 05.12.83. (Соавт: Левашев Ю.Н.)

3. Способ лечения острых нагноений легких микротрахеотомией с сегментарной катетеризацией бронха. Удостоверение № 344, выдоно БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 05.12.83. (Соавт: Кобрин Л.И.)

4. Метод временной окклюзии болевых и сегментарных бронхов в терапии неспецифического спонтанного пневмоторакса. Удостоверение № 301, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 22.03. 1983. (Соавт: Кочоров С.Д.)

5. Метод одномоментной пломбировки остаточной плевральной полости и окклюзии бронхиальной фистулы обтуратором. Удостоверение № 437, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 10.04.85. (Соавт: Егоров В.И.)

6. Метод окклюзии бронхиальной фистулы подслизистым введением тканевого клея. Удостоверение № 530, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 24.12. 1986. (Соавт: Медвенскин Б.В., Егоров В.И.)

7. Лечебная окклюзия бронхов желатиновой губкой с канамицином. Удостоверение № 522, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 12.11.86. (Соавт: Егоров В.И.)

8. Способ ускоренной облитерации остаточной плевральной полости при хронической эмпиеме плевры путем одномоментной окклюзии дренирующего бронха и распылением в ней коллагена. Удостоверение № 607, выдано БРИЗ от ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 18.12.89. (Соавт: Варламов В.В., Смирнов В.М.)

9. Способ поочередной окклюзии главных бронхов модифицированным катетером Фогарти под контролем бронхофиброскопии при раздельной бронхоспирометрии. Удостоверение № 608, выдано БРИЗ от 05.12.89. (Соавт: Аганезова Е.С.)

10. Поисковая окклюзия бронхов при бронхоплевральных свищах с помощью баллонного катетера Фогарти Удостоверение № 609, выдано БРИЗ ог 05.12.89.