Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические проявления и тактика врача при лечении дефектов развития эмали зубов

/Со*

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.314.13 - 071 -08

КОЗЕЛ ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ РАЗВИТИЯ ЭМАЛИ ЗУБОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Минск 1999

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Научный руководитель

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор Леус П.А.

- доктор медицинских наук, заслуженный деятель наххи Республики Беларусь, профессор Мельниченко Э. М.

кандидат медицинских наук, доцент Палий Л. И.

Оппонирующая организация - Белорусский государственный ч

институт усовершенствования врачей

Защита состоится "27" октября 1999 года в 15.00 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.02 в Минском государственном медицинском институте (220116, г.Минск, пр.Дзержинского, 83, тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан

999 года

Учёный секретарь

совета по защите диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент

А.С.Ласговка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Несмотря на очевидные успехи в изучении некариозных поражений зубов благодаря исследованиям отечественных учёных (А. К. Лукомский, В. К. Патрикеев, М. И. Грошиков, Т Ф. Виноградова, П.А. JTeyc, H.A. Белова, Т.А.Рзаева и др.) многие вопросы клиники, диагностики и тактики лечения гипоплазии эмали остаются актуальными. Большинство исследований по этой проблеме было проведено в 60-80-е годы, и в настоящее время её изучению внимания практически не уделяется.

По данным различных авторов, на территории бывшего Советского Союза распространённость гипоплазии эмали зубов составляет от 1 до 34% (Бритова Э.С., 1964; Дьякова С В., 1965; Смоленцева Н.В., 1969; Леус П.А., 1977; Белова H.A., 1978; Треймане Л.Б., 1980; Боровский Е.В., Колмыкова С.А. и соавт., 1984; Вихм H.A., 1986, Хайруллин С.З., 1989; Корчагина В В., 1996; Мельниченко Э.М., Чешко H.H., 1997). Причём, исследователями используется большое число классификаций гипоплазии эмали, а, следовательно, приводится распространённость её различных видов. Нередко учитываются только тяжёлые формы.

Термин "дефекты развития эмали зубов" (DDE) был предложен Международной Федерацией Стоматологов (FDI) в 1982 году и рекомендован ВОЗ для изучения вопросов, связанных с нарушениями развития эмали зубов. Для исследователей Республики Беларусь и стан СНГ этот термин является новым, и DDE - классификация в научных исследованиях ранее не использовалась.

Многочисленные эпидемиологические исследования в зарубежных странах свидетельствуют о значительном увеличении распространённости дефектов развития эмали за последние десятилетия. Распространённость дефектов развития эмали в различных странах составляет от 20 до 99% (Suckling G„ Pearce Е., 1984, Clarkson J., 1987; Clarkson J., O'Mullane D„ 1989; Dummer P., Kingdon A., Kingdon R., 1990; Milsom K., Mitropoulos C., 1990; Nunn J , Welbury R„ 11993; Ellwood R„ O'Mullane D , 1994; Hiller К., Wilfart G„ Schmaltz G., 1998;). Распространённость DDE на территории Республики Беларусь не изучалась.

До настоящего времени в Республике Беларусь и странах СНГ не выработаны единые методические подходы к выявлению и регистрации гипоплазии эмали, нет единой классификации. Международная терминология значительно отличается от отечественной. Всё это затрудняет изучение данного вопроса, а также, сравнительный анализ данных, полученных различными авторами.

В результате появления нового метода диагностики - индекса дефектов развития эмали (DDE - индекса), существует необходимость в изучении особенностей его применения. Малоизученными остаются вопросы дифференциальной диагностики отдельных форм DDE, клинических

проявлений и диагностики их лёгких форм. Не определена роль DDE в стоматологическом статусе пациента.

В современной отечественной литературе уделяется недостаточно внимания методам лечения DDE (гипоплазии эмали). Однако, как показали предварительные исследования, в работе с такими пациентами существуют особенности как на этапе планирования лечения, так и на этапе лечения.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности указанной проблемы и определило основные направления данного исследования.

Связь работы с научиымн программами, темами. Выполненная работа является частью проводимых исследований на кафедре терапевтической стоматологии №1 МГМИ (заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор П.А.Леус) по теме "Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта" (Государственная регистрация №01920006450).

Цель исследования. Изучить клинические проявления, особенности дифференциальной диагностики и тактику врача при лечении дефектов развития эмали зубов.

Задачи исследования.

1. Изучить распространённость дефектов развития эмали зубов у учащихся и студентов г. Минска и выявить факторы риска наиболее часто встречающихся форм.

2. Описать особенности клинических проявлений дефектов развития эмали зубов и выявить наиболее эффективные методы их дифференциальной диагностики.

3. Оценить значение дефектов развития эмали зубов в стоматологическом статусе пациента.

4. Разработать тактику врача при лечении различных форм дефектов развития эмали зубов.

Объект н предмет исследования. Объектом исследования явились учащиеся средних школ, профтехучилищ и студенты ВУЗов г.Минска в возрасте от 15 до 24 лет (1983 человека), а также пациенты Республиканской клинической стоматологической поликлиники г.Минска с различными формами дефектов развития эмали зубов.

Предметом исследования была нозологическая форма "дефекты развития эмали зубов".

Методы исследования. При выполнении работы использовали основные методы исследования: выяснение жалоб и анамнеза, стоматологический осмотр больных, определение индекса дефектов развития эмали DDE (в модификации O'Mullane, Clarkson, 1989), индекса гигиены полости рта OHI-S (Green-Vermillion, 1964), индекса воспаления десны Gl (Loe-Silness, 1965), КПУ, оценивали наличие аномалий прикуса. Из дополнительных методов исследования использовали: методы витального окрашивания и высушивания эмали зуба, метод ультрафиолетовой люминесценции, тесты

эмалевой резистентности и микрокристаллизацни смешанной слюны, анкетирование, а также методы статистической обработки материала. Научная новнзна исследования.

1.Впервые в Республике Беларусь изучена распространённость дефектов развития эмали зубов.

2.Впервые на территории стран СНГ при эпидемиологическом исследовании использован новый метод диагностики - ОЕЕ-индекс. Изучены особенности работы с этим индексом.

3.Выявлены некоторые факторы риска дефектов развития эмали зубов.

4.Разработана дифференциальная диагностика различных форм дефектов развития эмали зубов.

5.Определена роль дефектов развития эмали зубов в стоматологическом статусе пациентов.

б.Определена тактика врача на приёме пациентов, имеющих дефекты развития эмали зубов.

7.Предложена классификация дефектов развития эмали зубов с использованием международной терминологии.

Прашическая значимость.

1. Практическому здравоохранению рекомендованы принципы дифференциальной диагностики дефектов развития эмали зубов

2.В работе описана диагностика и планирование лечения больных с дефектами развития эмали зубов. Определены показания к использованию метода эстетической реставрации при лечении различных форм таких дефектов, а также особенности их лечения.

3.Предложена классификация дефектов развития эмали зубов.

4.В работе изложены современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение дефектов развития эмали зубов. Эти сведения необходимы для учебного процесса с целью преподавания соответствующего раздела в клинике терапевтической стоматологии.

Результаты работы внедрены в практику в терапевтическом отделении Республиканской клинической стоматологической поликлиники г.Минска, в стоматологическом отделении Несвижского территориального медицинского объединения, используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии Минского государственного медицинского института. Имеются акты внедрения.

Положения, выноснмые на защиту.

1. В результате эпидемиологического обследования учащихся и студентов г.Минска в возрастных группах от 15 до 24 лет выявлена высокая распространённость дефектов развития эмали зубов. В среднем она составила 73,5 ± 0,9%.

2. Дефекты развития эмали зубов не влияют на интенсивность кариеса у пациента, однако нарушают эстетический статус в 6,42 ± 1,96 % случаев.

Личный вклад соискателя. Основные этапы исследования выполнены автором самостоятельно: эпидемиологическое обследование учащихся и

студентов г.Минска, их анкетирование; проведение методов витального окрашивания и высушивания поверхности зуба, ультрафиолетовой люминесценции, теста эмалевой резистентности и метода микрокристаллизации смешанной слюны; клиническая оценка методов дифференциальной диагностики каждой формы DDE; лечение пациентов с DDE и оценка его эффективности. Автором самостоятельно проведен анализ научных данных по изучаемой проблеме, создана база данных, проведена статистическая обработка результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация результатов диссертации. Основные положения работы изложены на 76-ой Генеральной сессии Международной Ассоциации Стоматологических Исследований (IADR) (1998 г., г.Ницца, Франция), на клинической конференции Республиканской клинической стоматологической поликлиники г.Минска (1998 г., г.Минск, РБ), на научной сессии Минского государственного медицинского института (1999 г., г.Минск, РБ).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них: в журналах - 5, тезисах докладов съездов, конференций, симпозиумов - 1. Количество работ без соавторов - 2. Общее количество страниц опубликованных материалов - 12.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста и состоит из следующих разделов: общей характеристики работы, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложений. Список использованных источников включает 183 работы. Из них: 86 русскоязычных авторов и 97 -иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 27 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал н методы исследования

Общая характеристика обследованных больных. Проведено эпидемиологическое обследование 1983 студентов и учащихся г.Минска в возрасте от 15 до 24 лет, составивших согласно рекомендациям ВОЗ 6 возрастных групп: 15 лет (267 человек), 16 лет (266 человек), 17 лет (365 человек), 18 лет (332 человека), 19 лет (348 человек), 20-24 года (405 человек).

Проведено анкетирование 975 обследованных по вопросам, касающимся состояния здоровья и оценки собственного эстетического стоматологического статуса.

Клиническая группа по изучению методов дифференциальной диагностики DDE составила 238 человек. Из них - 84 с диффузным помутнением эмали (1-ая группа), 79 - с пришеечным кариесом эмали (2-ая фуппа), 75 - пациенты без проявлений DDE и начального пришеечного кариеса (контрольная).

Влияние различных форм дефектов развития эмали на предрасположенность к кариесу зубов изучали на основании первичных карт стоматологического обследования 1693 человек в возрастных группах 15, 16, 17, 18, 19, 20-24 года.

По поводу лечения дефектов развития эмали обследовано 115 человек. Реставрационное лечение проводили у 40 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет: у 2-х больных с системной гипоплазией эмали в виде полного её отсутствия; у 12 больных - с гипоплазией эмали; у 23 больных - с ограниченным помутнением (белым, коричневым); у 3-х больных - с диффузным помутнением эмали. Наложено 85 пломб.

Методы стоматологического обследования. При осмотре полости рта пациента регистрировали DDE, оценивали интенсивность кариеса (КПУ зубов), интенсивность воспаления десны, состояние гигиены полости рта, а также наличие некоторых зубо-челюстных аномалий: скученности зубов в нижнем фронтальном участке, скученности зубов в верхнем фронтальном участке, диастемы, трем, поворота и дистопии отдельных зубов. Данные осмотра заносили в карту обследования.

Для регистрации дефектов развития эмали использовапи DDE-индекс в модификации Clarkson J., O'Mullane D. (1989) (Таблица)

Таблица.

DDE-индекс в модификации Clarkson J., O'Mullane D. (1989).

ВИД ДЕФЕКТА КОД DDE

Нормальная эмать 0

Ограниченное помутнение:

Белое/светло-желтое 1

Желтое/коричневое 2

Диффузное помутнение:

Линии 3

Пятна 4

Сливающийся рисунок 5

Сливающийся рисунок/пятна + окрашивание - дефект 6

толщины эмали

Гипоплазия:

Ямки 7

Отсутствие эмачи 8

Другие типы дефектов 9

Сочетание дефектов:

Ограниченное и диффузное помутнение А

Ограниченное помутнение и гипоплазия В

Диффузное помутнение и гипоплазия С

Все три дефекта D

Классификация дефектов по площади поражения:

ПЛОЩАДЬ ПОРАЖЕНИЯ

КОД

Нормальная эмаль Менее 1/3 поверхности зуба От 1/3 до 2/3 поверхности зуба Не менее 2/3 поверхности зуба

0

1 2 3

Для каждого зуба в зубной формуле регистрируется два кода: вид дефекта и площадь, занимаемая этим дефектом.

Ограниченное помутнение - дефект прозрачности эмали. Имеет чёткую ясную границу с окружающей эмалью и может быть белым, кремовым, жёлтым, коричневым. Такая эмаль нормальной толщины с гладкой поверхностью. Эти дефекты различны по степени, расположению на коронке зуба и на всех зубах полости рта. Некоторые из них сохраняют прозрачность, а другие выглядят тусклыми.

Диффузное помутнение - дефект нарушения прозрачности эмали. Не имеет ясной границы с окружающей эмалью. Может быть в виде линий, пятен, иметь сливающийся рисунок. Такая эмаль нормальной толщины и с гладкой поверхностью.

Линии: характерные белые линии помутнения, которые повторяют линии развития зубов. Может встречаться сливание соседних линий. Пятна: Неправильные, туманные участки помутнения с отсутствием чёткого контура.

Сливающийся рисунок: диффузная пятнистость, переходящая в меловидные белые участки от медиального до дистального края, которые могут покрывать всю поверхность или её часть.

Сливающийся рисунок (или пятна) + окрашивание и (или) убыль эмали: изменение цвета эмали после прорезывания и (или) убыль эмали, связанные только с зонами гипоминерализации, то есть "пробитые бугры" или большие участки отсутствия эмали, окружённые меловидно белой или окрашенной эмалью.

Гипоплазия - дефект эмали, связанный с её локальным истончением. Это встречается в виде: а) ямок - одиночных или множественных, поверхностных или глубоких, рассыпанных или сгруппированных в горизонтальные ряды вдоль поверхности зуба; б) борозд - одиночных или множественных, узких или широких (максимум 2 мм), при полном или частичном отсутствии эмали. Такая эмаль может быть прозрачной или с помутнением.

Поверхность зубов исследуется визуально и, если есть сомнения, можно использовать зонд, чтобы убедиться в диагнозе. Рекомендуется проводить осмотр зубов, изменяя положение исследователя относительно пациента. Это может быть положение сзади и спереди, сидя и стоя. Естественный или искусственный свет могут быть использованы в зависимости от условий.

Интенсивность искусственного освещения должна быть минимальной, чтобы не создавать бликов и отсвечивания дефектов.

Осмотр полости рта проводили при искусственном освещении с помощью стандартного набора стоматологических инструментов стоматологического зеркала и зонда. Перед осмотром зубы специально не чистили и не высушивачи. Для регистрации DDE осматривали все поверхности всех прорезавшихся зубов. В случае значительного разрушения коронки зуба или большой пломбы зуб исключался из осмотра.

Представление результатов DDE-индекса заключается в подсчёте числа (или процента) лиц, имеющих тот или иной дефект развития эмали. Это даёт информацию о распространённости дефектов. Возможно также, оценивать число зубов с тем или иным видом дефекта, хотя первый вариант является более предпочтительным.

В каждой возрастной группе изучена распространённость дефектов развития эмали, которая представляет отношение количества лиц с наличием дефектов к общему числу обследованных, выраженное в процентах.

Для оценки гигиены полости рта использовали упрощенный индекс Green-Vermillion, OHI - S (1964). Согласно гингивальному индексу GI (Loe, Silness, 1967), определяли состояние десны.

Наличие указанных выше зубо-челюстных аномалий определяли, согласно рекомендациям ВОЗ.

Как дополнительные методы исследования мы проводили тест микрокристаллизации слюны по методике П.А. Леуса (1976) в модификации Л.И.Дубровиной (1989), тест эмалевой резистентности (ТЭР) по методике В.Р.Окушко, Л.И.Косаревой, И.К.Луцкой (1982), метод витального окрашивания 2% раствором метиленового-синего, метод высушивания поверхности зуба, метод стоматоскопии в ультрафиолетовом свете или люминесцентной диагностики, предложенный Р.Г.Синицыным и Л.И.Пилипенко (1968).

Для оценки эстетического стоматологического статуса исследуемого контингента при осмотре каждого обследуемого врач определял наличие или отсутствие эстетических проблем у данного пациента. Критерием наличия эстетического дефекта являлись показания для его коррекции, т. е., нуждаемость в лечении (по мнению врача). При наличии эстетического дефекта отмечалась его возможная причина: наличие пломбы или коронки, не соответствующих эстетическим требованиям (с точки зрения врача), наличие зубов, пораженных кариесом, или дефектов развития эмали на фронтатьных зубах., зубо-челюстные аномалии.

Для оценки собственного эстетического стоматологического статуса студенты отвечали на вопрос: "Нравится ли Вам внешний вид Ваших зубов?". Если ответ был отрицательный, то выяснялась возможная причина (по мнению пациента): наличие пломбы или коронки, не соответствующих эстетическим требованиям пациента, наличие зубов, пораженных кариесом, или дефектов развития эмали на фронтальных зубах, зубо-челюстные аномалии.

На следующем этапе работы сравнивались оценки врача и самого пациента.

Для оценки состояния здоровья обследуемого контингента, а также для получения информации о перенесенных и сопутствующих заболеваниях всем обследуемым предлагалось заполнить анкету.

Результаты анкетирования использовали для выявления возможных факторов риска некоторых видов дефектов развития эмали, а также, для оценки эстетического стоматологического статуса исследуемого контингента.

Статистическую обработку проводили с помощью методов вариационной статистики (Гублер Е.В., 1978).

Основой методики определения зависимости отдельных форм дефектов развития эмали от рассматриваемых факторов риска являлся метод статистической проверки гипотез с использованием критерия информационной статистики (критерия минимума различающей информации, 21).

Проведенные вычисления выполняли в электронных таблицах Microsoft Excel 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Распространённость дефектов развития эмали. Результаты проведенного нами эпидемиологического исследования указывают на высокую распространённость дефектов развития эмали зубов среди учащихся и студентов в возрастных группах от 15 до 24 лет. DDE выявлены у 69,3 ± 2,82% 15-летних, у 75,6 ± 2,63 % 16-летних, у 72,6 ± 2,33 % 17-легних, у 77,7 ± 2,28 % 18-летних, у 70,7 ± 2,44 % 19-летних, у 75,1 ± 2.15 % 20-24 летних. В среднем распространённость дефектов развития омами среди обследуемых составила 73,5 ± 0,99 %.

Самыми распространёнными дефектами оказались: ограниченное помутнение (белое, жёлтое) (DDE-1) и диффузное помутнение в виде полос и пятен (DDE-3,4). Их распространённость в среднем составила 12,3 ± 0,73% и 15,0 ± 0,80%, 16,8 ± 0,83% соответственно. Примерно в 16,8 ± 0,84% встречалось сочетание диффузного и ограниченного помутнения на зубах у одного и того же пациента.

Такие дефекты эмали, как ограниченное помутнение (коричневое) (DDE-2) и гипоплазия (DDE-7,8) оказались редкими и встречались в среднем в 4,6 ± 0,47% и 8,1 ± 0,62% случаев.

Остальные виды дефектов, которые учитывает DDE - индекс, при эпидемиологическом обследовании встречались в единичных случаях.

Полученные нами данные о распространённости ограниченного помутнения и гипоплазии согласуются с данными отечественных и зарубежных учёных. Распространённость указанных видов дефектов в странах Европы примерно одинаковая. Причём, ограниченное помутнение является самым распространённым дефектом.

В нашем исследовании мы получили высокую распространённость

диффузного помутнения (31,8 ±0,82%).

Литературные данные о распространённости диффузного помутнения в регионах с низким содержанием фтора в питьевой воде вариируют от 9,9% до 42,5%.

На наш взгляд, учитывая результаты проведенного нами клинико-статистического анатиза факторов риска и дифференциальной диагностики отдельных форм дефектов развития эмали, можно предположить, что такую высокую распространённость диффузного помутнения среди студентов и учащихся г.Минска можно объяснить неудовлетворительным состоянием их здоровья (высоким уровнем заболеваемости в детском возрасте, различными отклонениями в состоянии щитовидной железы, наличием отягощенного атлергологического анамнеза, что так или иначе сопровождается метаболическими изменениями в организме). Данные периодической печати за последние годы свидетельствуют о крайне неудовлетворительном состоянии здоровья детей и подростков в Республике Беларусь. Это, как нам кажется, является убедительной причиной такой высокой распространённости дефектов развития эмали вообще и диффузного помутнения в частности.

Интересным оказалось изучение распространённости отдельных видов дефектов развития эмали по группам зубов. Аначиз этих результатов показывает, что у каждого вида дефекта имеются особенности распределения на зубах верхней и нижней челюсти.

Так. ограниченное помутнение чаще встречается на резцах, клыках и нижних первых молярах. Причём, относительно общего числа дефектов на этих зубах ограниченное помутнение составляет 30-50%. Статистически достоверных различий по частоте проявления справа и слева не выявлено (р > 0,05).

Диффузное помутнение значительно чаще встречается на зубах верхней челюсти (р < 0.05) Пре.чоляры верхней челюсти - преимущественное место локализации этого типа дефектов. Диффузное помутнение занимает 80-90% всех видов дефектов на этих зубах. Т.е., диффузное помутнение на верхних премолярах является самым частым дефектом развития эмали, выявленным при эпидемиологическом обследовании. Статистически достоверных различий по частоте проявления справа и слева не выявлено (р > 0,05).

Как было указано выше, гипоплазия эмали является редким дефектом. Если этот дефект встречается у пациента, то как правило, он будет локализоваться на нижних центратьных резцах, реже - на нижних боковых резцах и клыках и в единичных случаях - на любых других зубах. Причём, на нижних резцах и клыках этот дефект занимает около 30% всех дефектов. Чаще всего этот дефект - симметричный. Статистически достоверных различий справа и слева не выявлено (р > 0,05).

При изучении интенсивности проявления дефектов выявлены следующие особенности. Ограниченное белое помутнение чаще всего встречается на 2-ух зубах, ограниченное коричневое помутнение - на одном,

реже - на двух зубах, диффузное помутнение в виде полос и пятен - на 4 зубах. Гипоплазия эмали чаще встречается на 2-ух зубах.

Классификация дефектов развития эмали зубов. На основании результатов эпидемиологического обследования и с учетом международной терминологии нами совместно с профессором Леусом П.А. был разработан вариант классификации дефектов развития эмали. Принцип составления классификации - систематизация клинических проявлений. Классификация дефектов развития эмали:

1. Пятнистая (крапчатая) эмаль:

1.1. Ограниченное помутнение.

1.2. Диффузное помутнение.

Степень тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая.

2. Гипотазия эмали.

3. Полное отсутствие эмали.

Определения ограниченного и диффузного помутнения, а также гипоплазии эмали соответствуют определению РО( (1982) и ВОЗ (1995).

Пятнистая эмаль - это качественные дефекты эмали, проявляющиеся как нарушения её прозрачности. Они являются результатом нарушения процессов минерализации эмали на этапах её развития.

Полное отсутствие эмали является тяжёлым системным поражением эмалевых органов в процессе развития зубов. Эта клиническая форма гипоплазии встречается очень редко. От несовершенного амелогенеза отличается тем, что твёрдые ткани зубов при зондировании - плотные, на ортопантомограмме определяется полное формирование корней зубов.

Степень тяжести диффузного помутнения определяется на основании формы, интенсивности и локализации элементов поражения на коронке зуба и по группам зубов.

Лёгкая степень тяжести - диффузное помутнение может быть в виде полос в пришеечной области премоляров на верхней или нижней челюсти или в виде диффузных пятен слабой интенсивности, занимающих до 1/3 поверхности коронки зуба, локализующихся на 1-4 зубах верхней или нижней челюсти. Элементы поражения могут быть симметричными или несимметричными.

Средняя степень тяжести - диффузное помутнение может быть в виде полос или пятен средней интенсивности, занимающих до 2/3 поверхности коронки зуба, локализующихся на премолярах и первых молярах или на премолярах и резцах верхней и (или) нижней челюсти. Элементы поражения могут быть симметричными или несимметричными.

Тяжёлая степень тяжести - диффузное помутнение в виде ярких пятен, занимающих более 2/3 поверхности коронки зуба, локализующихся на большинстве зубов прикуса. Как правило, элементы поражения - симметричны.

Согласно предложенной нами классификации, "гипоплазия эмали" соответствует определению международного термина "гипоплазия эмали". Это только одно из возможных нарушений развития эмали зуба в результате дисфункции эмалевого органа. Оно является результатом нарушения

формирования органического матрикса на ранних этапах развития эмали. Нам кажется, что изменение взглядов на толкование термина "гипоплазия эмали" является своевременным, целесообразным и необходимым для дальнейшего изучения и развития этого вопроса. Такое изменение в использовании термина "гипоплазия эмали" значительно упростило бы изучение данного вопроса.

Следует особо подчеркнуть, что предложенная нами классификация рассматривает дефекты развития эмаш, не связанные с избыточным употреблением фтора. Т.е., "пятнистая (крапчатая) эмаль" в данном случае полностью соответствует только одной рубрике международной классификации стоматологических болезней (1995 г.): КОО.31 Неэндемическая крапчатость эмали (нефлюорозное помутнение эмали).

Факторы риска дефектов развития эмали. Клинико-статистический анализ данных проведеного нами эпидемиологического обследования выявил зависимость проявления отдельных видов дефектов развития эмали от некоторых изучаемых факторов риска. Так, фактор "аллергические реакции" оказался наиболее значимым для диффузного помутнения эмали в виде пятен. Фактор "гиперплазия щитовидной железы" - для диффузного помутнения эмали в виде полос. Фактор "заболевания в детском дошкольном возрасте" -для гипоплазии и диффузного помутнения в виде пятен.

Выявлена зависимость сочетаиного проявления диффузного помутнения в виде пятен со скученностью зубов в нижнем фронтальном участке и со скученностью зубов в верхнем фронтальном участке.

Для ограниченного помутнения факторами риска можно считать местный воспаиггельный процесс и травму молочных зубов-предшественников поражённого постоянного зуба.

Не выявлено различий в клинических проявлениях дефектов развитая эмали у мужчин и женщин. Исключение составляет ограниченное помутнение (коричневое), при котором наблюдалось увеличение частоты встречаемости у мужчин.

Влияние дефектов развития эмали на предрасположенность к кариесу. Возможный эффект дефектов развития эмачи на интенсивность кариеса мы изучали методом сопоставления интенсивности кариозных поражений у людей, имеющих различные формы дефектов развития эмали, с контрольной группой. Кроме того, мы проанализировали поражаемость различных групп зубов кариесом и дефектами развития эмали.

На основании результатов исследования можно сделать заключение, что наличие Оефектов развития эмачи не оказывает влияния на интенсивность кариеса зубов.

Дифференциальная диагностика дефектов развития эмали. На

основании проведенного эпидемиологического исследования мы сделали заключение, что из всех видов дефектов развития эмали только диффузное помутнение требует проведения дополнительных методов исследования с целью дифференциальной диагностики. Его нужно дифференцировать с флюорозом зубов и начальным кариесом (кариесом эмали).

С флюорозом зубов диффузное помутнение дифференцируется на основании анамнеза (место проживания в детском и подростковом возрасте и содержание фтора в питьевой воде в этом регионе, употребление фтор-содержащих таблеток в детстве, участие в программах профилактики кариеса), визуальной оценки элементов поражения (симметричность, локализация на отдельных группах зубов) и интенсивности кариеса.

Дифференциальная диагностика с кариесом эмали проводится на основании визуальной оценки элементов поражения (форма, протяжённость, локализация на отдельных зубах, интенсивность, шероховатость при зондировании), методов витального окрашивания и высушивания поверхности зуба, а также оценки кариесогенной ситуации в полости рта.

Учитывая значительные различия в интенсивности кариеса при диффузном помутнении эмали и множественном пришеечном кариесе, мы оценивали кариесогенную ситуацию в полости рта с помощью таких методов, как тест микрокристаллизации слюны и тест эмалевой резистентности.

Проведенное исследование показало, что для множественного пришеечного кариеса эмали характерны второй и третий типы микрокристаллизации слюны, высокие значения теста эмалевой резистентности (4,5 и более) и высокие значения КПУ. У пациентов с диффузной формой помутнения эмали чаще всего встречаются первый и второй тип микрокристаллизации, низкие значения теста эмалевой резистентности (1,2,3), обычные для данного возраста и региона значения КПУ.

Оценка эстетического стоматологического статуса у учащихся н студентов. В литературе практически отсутствуют работы, обосновывающие планирование лечения различных форм дефектов развития эмали. Изучение проблемы лечения в данном исследовании включало два аспекта. Первый -оценить значение отдельных видов дефектов развития эмали в стоматологическом статусе пациента и на основании этого определить принципы планирования лечения пациентов с такой патологией. Второй -оценить, можно ли получить удовлетворительный результат лечения дефектов развития эмали, используя метод эстетической реставрации.

Анкетирование показало, что оценка собственного эстетического стоматологического статуса у пациентов зависит от возраста. В возрастной группе 15, 16 лет неудовлетворённость своим эстетическим статусом составила 52,6 ± 3,74% - 57,1 ± 4,39%. В остальных возрастных группах - 40,2 ± 3,94% -47,8 ± 4,25% (р < 0,05). Оценка эстетического статуса врачом была более лояльной по сравнению с оценкой самого пациента. Тем не менее, нарушения эстетического статуса составили 36,2 ± 4,09% - 45,2 ± 4,42%.

Среди причин неудовлетворённости эстетическим статусом называли неудачное протезирование и пломбирование зубов, кариес фронтальных зубов, зубочелюстные аномалии, дефекты развития эмали. Чаще всего жалобы вызывали зубочелюстные аномалии (17,9 ± 2,49%). Дефекты развития эмали были причиной нарушения внешнего вида пациента примерно в 6,42 ± 1,96% случаев. Т. е., 6,42 из 975 анкетированных хотели бы избавиться от этого

недостатка.

В большинстве случаев оценки врача и пациентов совпадали, а диффузное помутнение эмали не воспринималось анкетируемыми как эстетический дефект.

Лечение дефектов развития эмали. В первое обращение пациента мы проводили опрос и первичный стоматологический осмотр. Во время опроса выясняли жалобы больного, ахпергологический анамнез и анамнез общих заболеваний. При сборе анамнеза заболевания пытались выяснить возможную причину дефектов развития эм&чи.

При этом во время данного обследования пациент информировался о наличии всех имеющихся у него в полости рта проблем: о наличии кариозной полости в каком-либо зубе, зубного налёта и камня в определённой области, о кровоточивости при зондировании десневой борозды, о чрезмерной глубине десневой борозды.Особое внимание уделялось дефектам развития эмали.

В случае постановки окончательного диагноза "пятнистая эмаль"' обсуждали с пациентом возможные методы лечения.

Из известных современных методов лечения дефектов развития эмали (отбеливание, метод мнкрообразии, использование ламннатов, протезирование и др.) мы изучали эффективность метода эстетической реставрации коронки зуба как наиболее доступного практическому здравоохранению.

Для пломбирования дефектов развития эмали использовали такие пломбировочные материалы, как Charisma ( Heraus Kulzer) и Brilliant (Coltene), имеющие 4-5 поколение адгезивной системы.

Удовлетворительные результаты лечения получены в 87 ± 3,65° о случаев.

Наиболее частой причиной неудовлетворительного результата лечения являлся недостаточный уход за зубами со стороны пациента, что приводило к изменению цвета пломбы.

Наибольшие трудности для пломбирования представляет пятнистая эмаль (ограниченное помутнение). Это связано с тем, что в результате различной степени светопреломления отдельных участков эмали в пределах одной поверхности зуба затруднён подбор цвета и прозрачности пломбировочного материала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В результате эпидемиологического обследования студентов и учащихся г.Минска в возрастных группах от 15 до 24 лет выявлена высокая распространённость дефектов развития эмали зубов. В среднем она составила 73,5 ± 0,9 %. Чаще всего встречались такие формы дефектов эмали, как ограниченное (белое) и диффузное помутнения.

Изучены закономерности проявления каждого вида дефекта эмали по количеству поражённых зубов и по отдельным группам зубов.

Не выявлено различий в клинических проявлениях дефектов развития

эмали у мужчин и женщин [1, 2,4, 5, 6].

2. На основании статистического анализа выявлены некоторые факторы риска дефектов развития эмали. Так, установлена взаимосвязь проявления диффузного помутнения эмачи с наличием аллергических реакций в анамнезе, гиперплазией щитовидной железы и заболеваниями в детском дошкольном возрасте.

Для ограниченного помутнения факторами риска являются местный воспатительный процесс и травма молочных зубов-предшественников поражённого постоянного зуба.

Для гипоплазии эмати факторами риска являются заболевания в детском дошкольном возрасте [1, 4].

3. На основании проведенного эпидемиологического обследования описаны клинические признаки и методы диагностики каждого вида дефекта развития эмали. Ограниченное помутнение эмали представляет собой большое яркое пятно с гладкой блестящей поверхностью, имеющее чёткую границу с окружающей эмалью. Локализуется на одном-дв)-х зубах. Обычно - это резцы, клыки и первые нижние моляры. Пятно может быть любого цвета от белого до коричневого. Характерная клиническая картина позволяет поставить диагноз без использования дополнительных методов исследования.

Диффузное помутнение - это множественные полиморфные пятна на эмали. Не имеют чёткой границы с окружающей эмалью. Чаще всего локализуются на верхних премолярах и первых молярах. По клиническим проявлениям имеют сходство с кариесом эмати и флюорозом зубов. Дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза и визуальной оценки особенностей элементов поражения для флюороза и на основании визуатьной оценки особенностей элементов поражения, результатов витатьного окрашивания, высушивания поверхности зуба и оценки кариесогенной ситуации в полости рта, - для кариеса.

Гипоплазия эмали имеет характерные клинические признаки и не требует проведения дополнительных методов исследования с целью дифференциатьной диагностики.

На основании результатов эпидемиологического исследования и характерных клинических признаков каждого дефекта развития эмали с учётом международной терминологии нами совместно с профессором П.А.Леусом предложена классификация дефектов развития эмали, не связанных с избыточным употреблением фтора [1, 2,4].

4. На основании результатов проведенного исследования установлено, что дефекты развития эмали не влияют на интенсивность кариеса у пациента.

Дефекты развития эмали в 6,42 ± 1,96 % нарушают эстетический стоматологический статус пациента, поражая фронтальные группы зубов. Наибольшую роль в этом играют ограниченное помутнение и гипоплазия эмали. Лечение заключается в эстетическом пломбировании или эстетической реставрации коронки зуба с помощью фотополимерных композиционных пломбировочных материалов, имеющих адгезивные системы 4-5 поколения и

опаковые (непрозрачные) оттенки. В случае нарушения функции жевания в результате недоразвития твёрдых тканей жевательных зубов, показано ортопедическое лечение. Удовлетворительные результаты лечения получены в 87 + 3,65 % случаев. В работе описана тактика врача при обследовании и планировании лечения пациентов с дефектами развития эмали, особенности пломбирования каждого вида дефекта, возможные причины неудовлетворительных результатов лечения [1, 3,4, 5].

ВЫВОДЫ

1. Среди учащихся и студентов г.Минска выявлена высокая распространённость дефектов развития эмали зубов. Она составляет от 69,1 ± 2,82% до 77,7 ± 2,28%. Наиболее частыми формами являются ограниченное (белое) и диффузное помутнения эмали. Их распространённость составляет 12.3 ± 0,73% и 31,8 ± 0,82 % соответственно. Ограниченное (коричневое) помутнение и гипоплазия эмали встречаются значительно реже, в 4,6 ± 0,41% и 8,1 ± 0,62% случаев соответственно.

2. При изучении факторов риска дефектов развития эмали зубов выявлено, что:

а) для диффузного помутнения эмали характерны такие факторы риска, как аллергические реакции в анамнезе, гиперплазия щитовидной железы и заболевания в детском дошкольном возрасте;

б) для ограниченного помутнения наиболее вероятными факторами риска являются осложнённый кариес и травма молочных зубов-предшественников;

в) для гипоплазии эмали фактором риска являются заболевания в детском дошкольном возрасте.

3. Выявлены особенности клинического проявления дефектов развития

эмали:

а) ограниченное помутнение и гипоплазия эмали имеют характерную клиническую картину, и для уточнения диагноза проведения дополнительных методов диагностики не требуется;

б) клинические проявления диффузного помутнения - очень полиморфны и могут иметь сходство с начальным кариесом (кариесом эмали) и флюорозом зубов. Дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза, визуальной оценки элементов поражения, высушивания поверхности зуба, витального окрашивания и оценки кариесогенной ситуации в полости рта.

4. Установлено, что дефекты развития эмали зубов не влияют на интенсивность кариеса у пациента, но могут вызывать жалобы на наличие эстетического дефекта. При высокой распространённости дефектов развития эмали среди обследуемых необходимость в устранении дефекта возникала в 6,42 ± 1,96% случаев.

5. Тактика врача при лечении различных форм дефектов развития эмали

заключается в установлении посредством методов дифференциальной диагностики формы дефекта и определении показаний к необходимости его устранения. Метод эстетической реставрации является эффективным методом лечения дефектов развития эмали зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эпидемиологических исследований по изучению распространённости дефектов развития эмали зубов в целях получения сопоставимых данных рекомендуется использовать DDE - индекс в модификации J.Clarkson, D. O'Mullane (1989).

2. При изучении распространённости дефектов развития эмали рекомендуется одновременно получать информацию об участии в программах профилактики кариеса, об использовании фторсодержащих средств в детском возрасте с целью профилактики кариеса, о состоянии щитовидной железы и наличии аллергических реакций в анамнезе, о заболеваниях в детском возрасте.

3. Необходимым условием изучения дефектов развития эмали является соблюдение единых установок в использовании термина "гипоплазия эмали". С целью взаимопонимания между специалистами рекомендуется использовать предложенную нами совместно с профессором П.А. Леусом классификацию.

4. Дифференциальная диагностика отдельных форм дефектов развития эмали проводится на основании визуальной оценки элементов поражения, метода высушивания поверхности зуба, витального окрашивания 2% раствором метиленового-синего и при необходимости после оценки кариесогенной ситуации в полости рта.

5. Планирование лечения дефектов развития эмали зависит от формы поражения. Как правило, реставрационного лечения требуют дефекты ограниченного помутнения больших размеров на фронтальных зубах и гипоплазия эмапи.

Реставрационное лечение рекомендуется проводить композиционными фотополимерными пломбировочными материалами, имеющими адгезивную систему 4-5 поколений и дентиновые (опаковые) цвета.

6. Дефекты развития эмали не влияют на интенсивность кариеса, а оказывают влияние только на эстетический статус пациента. Поэтому, у пациентов с дефектами развития эмали не требуется проведения дополнительных методов профилактики кариеса зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леус П. А., Козел О. А. Распространённость гипоплазии эмали в Республике Беларусь // Медицина. - 1997. - №2. - С.39 - 40.

2. Козел О.А., Леус П.А. Изучение распространённости дефектов развития эмали среди студентов г.Минска с использованием DDE - индекса // Состояние стоматологической помощи населению и пути её совершенствования в условиях переходной экономики: Материалы Третьего съезда стоматологов Беларуси. - Минск, 1997. - С.62-63.

3.Казеко Л.А., Юдина Н А., Козел О.А. Клиническая эффективность зубной пасты "Colgate"//Современная стоматология. - 1998. -№4. -С.16 -17.

4. Козел О.А. Пятнистая гипоплазия эмали зубов // Современная стоматология. - 1999. - № 1. - С.13 - 15.

5. Козел О.А. Влияние дефектов развития эмали на предрасположенность к кариесу // Здравоохранение. - 1999. - № 8 . - С. 25 - 26.

6. Leous P., Kozel О. Prevalence of non-fluoride enamel opacities among young people // J. Dent. Res. - 1998. - Vol.77, Spec. Iss. - P.724.

18

РЭЗЮМЭ

Козел Вольга Аляксандрауна

Клнпчныя праяуленш i тактыка урача пры лячэшп дэфектау развщця эмал! зубоу.

Ключавыя словы: ппаплаз]я эмаш, абмежаванае памутненне, дыфузнае памутненне, дэфекты развщця эма-ii (DDE), ¡ндэкс дэфектау развщяя эмал1 (DDE - ¡ндэкс).

АО'ект ОаслсОваппя: 1983 студэнтау i навучэнцау г.М1нска ваузросце ад 15 да 24 гадоу, хворыя Рэспублжанскай клшчнай стаматалапчнай пашклЫкп r.MiiiCKa з DDE.

Мэта даслсдваиия: высвятлщь клннчиыя праяуленш, асабл^васш дыферэнцыяльнай дыягноетык1 i тактыку урача пры лячэшп дэфектау развщця эмал1 зубоу.

МстаОы Оасж'дааипя: юишчныя, эпшм1ялапчныя, статыстычныя.

Атрыманыя вышку. DDI; у сярэднем выяулены у 73,5 ± 0,9% агледжаных. Абмежаванае памутненне (белае) сустракалася у 12,3 ± 0,73%, абмежаванае памутненне (карычневае) - у 4,6 ± 0,41%, дыфузнае памутненне - у 31,8 ± 0,82%, ппаплаз1я эмал1 - у 8,1 ± 0,62% выпадкау.

На падставе зробленага эшдэ.чпялапчнага даследвання ашсаны асноуныя клЫчныя адзнам кожнага вща дэфекта, i прапанована клаафжацыя DDE, не звязаных з ужываннем фтора. Статыстычны аната выяв1у некаторыя фактары рызым для кожнага вща дэфекту.

Абмежаванае памутненне i ппаплаз1я маюць характэрную клппчную карцшу i не патрабуюць дыференцыяльнай дыягностым. Дыфузнае памутненне дыференцыруюць з прышыечным карыесам (карыесам эмалГ) i флюарозам зубоу. Дыференцыяльная дыягностыка праводзщца на аснове анамнеза, впуальнай ацэню элементау пашкоджання, высушвання i вггальнага афарбоування паверхш зуба, ацэню карыесагеннай ciryaubii у ротавай поласш, вызначэнне узроуня карыеса.

DDE не уплываюць на штэнсК'насць карыеса у пацыента. Аднак, у 6,42±1,96% выпадкау парушаюць эстэтычны статлс. Лячэнне праводзип метадам эстэтычнай рэстаурацьп. Здаватьняючыя выжкз атрыманы у 87+3,65 % выпадкау.

/Ъкаиендацьи па выкарыстапт: атрыманыя эпиэм1ялапчныя дадзеныя, распрацаваная тактыка урача пры дыягностыцы i лячэнш DDE, прапанаваная клас1ф1кацыя DDE, - могунь быць выкарыстаны у практыцы урача-стаматолага тэрапеутычнага профшю i у педагапчнай практыцы для вывучэння адпаведнага раздзела у клшщы тэрапеутычнай стаматалоги.

Вооласць прымянашя: тэрапеутычная стаматалопя.

19

РЕЗЮМЕ

Козел Ольга Александровна Клинические проявления и тактика врача при лечении дефектов развития эмали зубов.

Ключевые слова: гипоплазия эмали , ограниченное помутнение, диффузное помутнение, дефекты развития эмали (DDE), индекс дефектов развития эмали (DDE - индекс).

Объект исследования: 1983 учащихся и студента г.Минска в возрасте от 15 до 24 лет, а также пациенты Республиканской клинической стоматологической поликлиники г.Минска с различными формами DDE.

Цель исследования: изучить клинические проявления, особенности дифференциальной диагностики и тактику врача при лечении дефектов развития эмали зубов.

Методы исследования: клинические, эпидемиологические, статистические.

Полученные результаты: DDE в среднем выявлены у 73,5 ± 0,9 % обследованных. Ограниченное помутнение (белое) встречаюсь в 12,3 ± 0,73 %, ограниченное помутнение (коричневое) - в 4,6 ± 0,41 %. диффузное помутнение - в 31,8 ± 0,82 %, гипоплазия эмали - в 8,1 ± 0,62% случаев.

На основании результатов эпидемиологического обследования описаны основные клинические признаки каждого вида дефекта, и предложена классификация DDE с учётом международной терминологии. По результатам статистического анализа выявлены некоторые факторы риска для каждого вида дефекта.

Установлено, что ограниченное помутнение и гипоплазия имеют характерную клиническую картину и не требуют проведения методов дифференциальной диагностики. Диффузное помутнение дифференцируют с пришеечным начальным кариесом (кариесом эмали) и флюорозом зубов. Дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза, визуальной оценки элементов поражения, высушивания и витального окрашивания поверхности зуба, оценки кариесогенной ситуации в полости рта, определения интенсивности кариеса.

DDE не влияют на интенсивность кариеса у пациента, однако, в 6,42+1,96% случаев нарушают эстетический стоматологический статус. Лечение проводили методом эстетической реставрации. Удовлетворительные результаты получены в 87 ± 3,05% случаев.

Рекомендации по использованию: полученные при эпидемиологическом обследовании данные, разработанная тактика врача при диагностике и лечении DDE, а также предложенная классификация DDE могут быть использованы в работе врачей-стоматологов терапевтического профиля, а также в педагогической практике для преподавания соответствующего раздела в клинике терапевтической стоматологии.

Область применения: терапевтическая стоматология.

SUMMARY

by Olga A. Kozel

Clinical manifestations and action of dentist in treatment of developmental defects of enamel.

Key words: enamel hypoplasia, demarcated opacity, diffuse opacity, developmental defects of enamel (DDE), developmental defects of enamel index (DDE - index).

Object of the study: 1983 pupils and students in Minsk in age groups from 15 to 24 yrs old and the patients of the Republic clinical dental hospital with DDE.

Aim: to examine the clinical manifestations, the peculiarities of the differential diagnosis and action of dentist in treatment of DDE.

Methods: clinical, epidemiological, statistical.

Results: the prevalence of the DDE was 73,5 ± 0,9 % in average. Demarcated opacity (white) was met in 12,3 ± 0.73 %, demarcated opacity (brown) - in 4,6 ± 0,41 %, diffuse opacity - in 31,8 ± 0,82 %, enamel hypoplasia - in 8,1 ± 0,62 %.

According to the results of the epidemiological examination the clinical manifestations of every DDE was described and their classification was proposed. The statistical analisis has discovered some of the risk factors for every enamel defect.

Tlie demarcated opacity and hypoplasia have a typical clinical picture. So, it doesn't need to carry out the differential diagnosis. The diffuse opacity is needed to differentiate between the enamel caries and fluorosis of teeth. The differential diagnosis takes into account anamnesis, visual evaluation of the defeat's elements, drying and vital colouring of enamel surface, caries severity, evaluation of the cariesogenic situation in the oral cavity.

The DDE do not influence the caries severity. But sometimes they can create aesthetical problems. We have used the method of aesthetical restoration to delete such defects. The satisfactory results were received in 87 ± 3,05 % cases.

Recommendations for usage: the results of epidemiological examination, the methods of diagnosing and treatment of DDE, proposed classification of DDE can be used in practice of dentists and in teaching of this problem.

Areas of application: therapeutic stomatology.

Подписано в печать 28 06 ЯЯ . Формат 60х84Л16. Объем 1 печ.л. Заказ тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Минск, уп. Ленинградская, 6.