Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические особенности ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом

На правах рукописи

УДК 616.89-056.83

КОНИЩЕВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

Клинические особенности ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом

14.01.06-«Психиатрия» (мед. науки) 14.01.27 - «Наркология» (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4846167

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4846167

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Лауреат премии Правительства РФ в области науки,

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Лауреат премии Правительства РФ в области науки,

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич

Шамов Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Курашов Андрей Сергеевич

Брюн Евгений Алексеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России (394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10)

» р5" 2011 года в часов на заседании 208.041.05 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43 Почтовый адрес: 123473, Москва, ул. Делегатская , 20/1.

Защита состоится « диссертационного совета Д

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (126706, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема борьбы с пьянством и алкоголизмом продолжает оставаться одной из наиболее драматических социальных проблем в большинстве стран мира. В России алкоголь является наиболее распространенным психоактивным веществом, а алкоголизм остается доминирующим наркологическим заболеванием [ИванецН.Н., 2002]. В структуре наркологических расстройств, в настоящее время, по-прежнему преобладают алкогольные расстройства: число зарегистрированных лиц с такими расстройствами составляет около 2% от общей численности населения страны [Заиграев г. Г., 2002; Кошкина Е.А.,2006]. При этом г. Москва в силу своего административного статуса и стратегического положения максимально вовлечена в данную проблему [Брюн Е.А., 2007].

Не нуждается в обосновании важность изучения алкоголизма, как устойчивого, резистентного к лечению патологического процесса [Хритинин Д.Ф., Шамов С.А., Цыганков Б.Д., 2008]. Сложность лечения алкогольной зависимости обусловлена тем, что болезнью затронут и биологический, и психологический, и духовный уровни человека. Поведение при этом жестко детерминировано потребностью в алкоголе [Бехтель Э.Е., 1986]. Во многих работах подчеркивается неустойчивость и непродолжительность ремиссий [Miller W.R., 2001; Ерышев О.Ф., 2002].

Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая и социальная) означает ремиссию высокого качества [D.A. Dawson, 2007]. R. Н. Moos и В. S. Moos в 2006 году выявили несколько групп сходных признаков, при которых шанс развития устойчивой ремиссии был наиболее вероятен. При устойчивом социальном положении (прочные связи внутри семьи и с друзьями) и при небольшом сроке заболевания возможность излечения наиболее высока. Также длительной ремиссии способствуют такие факторы, как пожилой возраст, состояние в браке и образованность. Особенное значение для

возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера [Игонин А.Л., 1989].

Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики (утрата контроля, абстинентный алкогольный синдром (ААС), функциональная несостоятельность). Главной причиной рецидивов алкоголизма является эндогенное или ситуационно обусловленное обострение первичного патологического влечения к алкоголю. [Тимофеев М.Ф., 1992; Крупицкий Е.М. и др., 2003].

После периода первичной адаптации, состоящей на начальном этапе из попытки внутренними ресурсами восстановить, сохранить предшествующий функциональный уровень (острый период абстинентного синдрома), через этап неустойчивого равновесия (выравнивание состояния применительно к отсутствию алкоголизации), больной достигает адаптации на новом ремиссионном уровне. В то же время возможности больного алкоголизмом истощены предшествующей алкоголизацией, и адаптация его несовершенна. Лишь у лиц с небольшим сроком алкоголизации ремиссия длительно выглядит как состояние здоровья и достаточной работоспособности. Некоторые пациенты с большим стажем заболевания не могут существовать вне алкоголизации, т.к. не способны на адаптационное усилие. В ряде случаев декомпенсация представлена остро развивающимися состояниями, такими как: состояние ажитации, психодвигательного возбуждения («сухое опьянение») или состояние психического напряжения в сочетании со специфическими соматоневрологическими дисфункциями («псевдоабстинентный синдром») [Пятницкая И.Н., 1975].

Большое внимание отечественные и зарубежные авторы уделяют так называемым ремиссионным проявлениям заболевания, среди которых наиболее значимыми являются психические расстройства. В состоянии ремиссии при алкоголизме могут наблюдаться психопатологическая симптоматика широкого диапазона— психоорганические, неврозоподобные, психопатоподобные и типично алкогольные изменения личности.

Однако стоит отметить, что в отечественной и зарубежной литературе недостаточно точно описаны стадии и типы алкогольных ремиссий невротического уровня, нет четких причин возникновения «срывов» в ремиссии, которые бы позволяли их заранее прогнозировать.

Цель исследования: Изучение клинических особенностей ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом.

Задачи исследования:

1. Выделение типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

2. Изучение клинико-психопатологических особенностей разных типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

3. Определение частоты и причин рецидивов при разных типах ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

4. Определение прогностических признаков рецидивирования алкоголизма в зависимости от типа ремиссии невротического уровня.

Научная новизна

Впервые проведено скрининговое обследование больных со спектром расстройств невротического уровня с целью выявления алкоголизма в анамнезе на большой выборке пациентов (946 чел.). Впервые разработана клинически очерченная классификация ремиссий алкоголизма невротического уровня, выделены типы течения ремиссий: депрессивный, тревожно-фобический и психоорганический (церебрастенический этап); изучены основные социально-психологические и клинико-психопатологические особенности разных типов. Впервые описаны социальные, конституциональные, характерологические и клинические факторы риска рецидива алкогольной болезни при различных типах ремиссии, определен вариант ремиссии невротического уровня с наиболее высоким риском срыва.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют прогностически оценивать стойкость ремиссий алкоголизма невротического уровня и разрабатывать комплексные

дифференцированные подходы к терапии расстройств невротического уровня у больных, находящихся в алкогольной ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Группа больных с алкогольными ремиссиями невротического уровня неоднородна по своим характеристикам. Существует три основных клинических варианта течения ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом, которые различаются в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях.

2. Выделенные типы течения алкогольных ремиссий различаются по стабильности. Существуют социальные, конституциональные, характерологические и клинические факторы риска рецидива алкогольной болезни при различных типах ремиссии.

3. Необходимо своевременно и целенаправленно выявлять наличие алкоголизма в анамнезе невротических больных и проводить дополнительные лечебно-профилактических мероприятия, дифференцированные в зависимости от типа ремиссии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010 г.), I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы у терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ и кафедры психологического консультирования и психотерапии МГМСУ.

Личное участие автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Исследовано 115 человек с ремиссией алкоголизма невротического уровня в специализированной

клинической больнице №8 им З.П. Соловьева «Клиника неврозов» (СКБ №8), проведено катамнестическое наблюдение в течение года с оценкой частоты и причин рецидивов алкоголизма, социальной и трудовой адаптации больных. Автор лично проводил клиническое и психологическое обследование и статистический анализ результатов исследования. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику наркологической клинической больницы № 17 г. Москвы, специализированной клинической больницы № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника неврозов» г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 -в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 29 таблиц и 7 диаграмм. Список литературы включает 194 источников, из которых 109 на русском, 85 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач на первом этапе в двух мужских отделениях СКБ № 8 проводилось скрининговое исследование. Всем поступившим на лечение пациентам была выдана разработанная нами анонимная анкета, позволяющая выявить признаки алкоголизма. Вопросы краткой анкеты включали информацию об утрате количественного и ситуационного контроля, рвотного рефлекса, повышении толерантности к алкоголю, развитии абстинентного синдрома, запоях, амнезиях периода опьянения. Всего было проанкетировано 946 пациентов, у 129 (13,64%) из которых была клинически

выявлена симптоматика, соответствующая 1-2 стадии алкогольной болезни. Необходимо отметить, что многие больные диссимулировали алкогольную симптоматику, поэтому полученные данные не могут быть использованы в качестве корректного отображения реальной распространенности алкоголизма среди пациентов «клиники неврозов».

В группу исследования было включено 115 пациентов, поступивших в «клинику неврозов» на стационарное лечение и находящихся в ремиссии алкоголизма, которые дали письменное информированное согласие на участие в диссертационном исследовании.

Отбор больных в исследуемую группу производился на основе следующих требований (критерии включения):

1. Возраст 18-60 лет.

2. Ремиссия алкоголизма продолжительностью не менее года.

3. Наличие симптоматики невротического уровня.

Критериями исключения являлись зависимость от других психоактивных веществ в анамнезе и расстройства психотического уровня в анамнезе.

Все обследованные больные были мужского пола, средний возраст составил 41,3±7,6 лет. Преобладающими симптомами при поступлении в стационар являлись снижение работоспособности (отмечалось у 80% больных), быстрая утомляемость (64,4%), вялость и сниженное настроение (около 58% обследованных), нарушение сна (53,9%).

Первое знакомство с алкоголем с развитием состояния опьянения у обследованных происходило в среднем в возрасте 16-17 лет. Систематически алкоголизироваться больные начинали в среднем в возрасте 28 лет, и приблизительно к 30 годам у них формировались признаки алкогольной зависимости. Злоупотребление алкоголем носило постоянный и периодический характер (44,4% и 39,1% пациентов соответственно). Преобладал средний темп прогредиентности алкоголизма у 64,4%. У 34,89% пациентов определялись специфические изменения личности по алкогольному типу. Свыше трети

обследованных больных (33,9%) были безработными, что указывает на снижение социальной адаптации у больных в ремиссии алкоголизма невротического уровня.

Длительность алкогольной ремиссии в большинстве случаев составляла от 1 до 2 лет (56,5%), доля больных с ремиссией длительностью более 5 лет составила 7,8%. В 15,7% случаев ремиссия носила спонтанный характер. 84,4% больных ранее были госпитализированы в наркологическую больницу и находились в терапевтической ремиссии алкоголизма. У 27% обследованных установка на трезвость была формальной. Субкомпенсированный вариант алкогольной ремиссии отмечался в 85,2% случаев, у 14,8% обследованных пациентов при поступлении наблюдалась неустойчивая ремиссия с выраженной аффективной и астенической симптоматикой, снижением критики к заболеванию и установок на трезвость, периодической актуализацией патологического влечения к алкоголю. Вариант компенсированной ремиссии с полной нормализацией эмоционального состояния при поступлении не отмечался ни у кого из обследованных больных, что свидетельствует о том, что наличие симптоматики невротического уровня в ремиссии алкогольной болезни является неблагоприятным прогностическим фактором рецидивирования зависимости.

Длительность госпитализации составляла от 35 до 50 дней, в среднем 44,7±5,8 дней. В дальнейшем осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение не менее 12 месяцев.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

• клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания,

• метод анонимного анкетирования для скринингового сбора информации в рамках выявления алкоголизма среди пациентов с невротической симптоматикой,

• клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания,

• психометрический с тестированием психологических характеристик (применялись шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, опросник акцентуаций

Леонгарда в модификации Шмишека при поступлении, методика «заучивание 10 слов» А.Р. Лурия при поступлении),

• клинико-статистический с проведением математической обработки данных (критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05).

Уровень тревоги и депрессии изучался при поступлении и повторно в катамнезе, через 12 месяцев после выписки.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного исследования, посвященного проблеме клинических особенностей ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом, позволили определить частоту и причины рецидивов при разных типах ремиссий у больных с алкогольной зависимостью, выявить возможные предикторы, позволяющие определить риск рецидивирования больных. В основу классификации типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме был положен ведущий психопатологический синдром, наблюдавшийся у госпитализированных в СКБ №8 больных. В результате клинических наблюдений было выделено три варианта течения алкогольных ремиссий невротического уровня.

Тип течения сформировавшейся алкогольной ремиссии с депрессивными нарушениями. В эту группу вошло 47 пациентов с преобладающей депрессивной симптоматикой в виде сниженного настроения, идеаторной и моторной заторможенности, снижения аппетита, расстройства сна, сексуальных дисфункций. Подавляющее большинство (80,9%) больных с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии на момент поступления работали и нуждались в больничном листе. В группе преобладали женатые (68,1%), 17% больных были в разводе. Теплые и доверительные внутрисемейные отношения наблюдались в 48,9% случаев, в 27,7% случаев отношения были конфликтными, в 23,4% - формальными, «живем как соседи». У 23,4% обследованных в роду были больные психическим расстройством, в 68,1% случаев отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом, в 6,4% -наркоманией. Преобладающими акцентуациями характера был демонстративный

(36,2%), темперамента - эмотивный (68,1%) и циклотимический с частой сменой гипертимных и гипотимных состояний (72,3%). По результатам первичного психометрического тестирования больных средний балл по шкале опросника тревоги Гамильтона (НАКБ) составил 20,4 ± 8,1; по шкале опросника депрессии Гамильтона (НЭКБ) - 23,8 ± 7,5. Средний показатель воспроизведения слов при выполнении методики «10 слов » А.Р. Лурия с однократным предъявлением составил 7,2 ± 0,4, что соответствовало нерезкому снижению памяти.

Средняя длительность ремиссии в этой группе составила 3,8±1,2 года. Преобладали твердая установка на трезвость (80,9%) и субкомпенсированный тип ремиссии (78,7%), однако в 21,3% случаев наблюдался неустойчивый тип ремиссии (по Ерышеву О.Ф., 2002 г.) с актуализацией патологического влечения к алкоголю (ПВА) и эпизодами выраженной аффективной и астенической симптоматики. При ретроспективном анализе течения алкоголизма было выявлено, что формирование заболевания происходило в 29,8±4,1 лет; после начала систематической алкоголизации количественный контроль утрачивался в среднем через 3,5±1,1 года, ситуационный - через 8,2±4,2 года, утрата рвотного рефлекса и развитие абстинентного синдрома происходили через 2,3±1,1 и 6,5±2,0 лет соответственно. ААС протекал преимущественно с астено-вегетативными расстройствами (80,9% случаев), у 12,8% больных отмечались обратимые психоорганические расстройства. Более чем у половины пациентов наблюдалась периодическая форма потребления спиртного (55,3%) и интермиттирующее течение АБ (63,8%). Для большинства обследованных (66%) был характерен средний темп прогредиентности алкоголизма. Наивысшая толерантность к алкоголю составляла 0,7±0,4 л. В периоды воздержания от приема спиртного обнаруживалось патологическое влечение к алкоголю, в 46,8% оно сопровождалось борьбой мотивов, в 38,3% случаев борьба мотивов отсутствовала. Амнезии периода опьянения в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациентов, в 93,6% случаев отмечались палимпсесты.

Тип течения сформировавшейся алкогольной ремиссии с тревожно-фобическими нарушениями. В эту группу было включено 42 больных с

преобладанием тревожной, фобической и ипохондрической симптоматики. У 50% обследованных при поступлении наблюдались панические атаки. Тревожно-фобическая симптоматика способствовала ограничению трудовой деятельность в связи с развивающимися агорафобией и паническими атаками: более половины пациентов (57,1%) в этой группе не работали, 64,3% работавших в течение года один и более раз меняли место работы в связи с увольнением либо неспособностью справляться со своими обязанностями. Семейный статус у этих больных был более благополучен, чем в рассмотренных ранее группах: 73,8% из них были женаты, у 61,2% наблюдались хорошие, дружные внутрисемейные отношения. Наследственная отягощенность по психической патологии была зарегистрирована у 21,4% больных, по алкоголизму - у 66,7%, по наркомании - у 9,5%. При исследовании характерологического профиля наиболее часто при тревожно-фобическом варианте ремиссии алкоголизма у пациентов отмечались демонстративная (33,3%), застревающая (26,2%) и педантичная (28,6%) акцентуации характера и тревожная (54,8%) и циклотимическая акцентуации темперамента (57,4%). При поступлении в клинику неврозов средний балл по шкале опросника тревоги Гамильтона (НАЯБ) составил 24,1 ± 7,6; по шкале опросника депрессии Гамильтона (НОЯБ) - 18,4 ± 7,2. Средний показатель воспроизведения слов при выполнении методики «10 слов » А.Р. Лурия с однократным предъявлением был 7,1 ± 0,3.

Средняя длительность предшествовавшей поступлению алкогольной ремиссии составила 4,3±1,3 года. Для этой группы было характерно развитие спонтанных ремиссий. В данных случаях невротическая симптоматика в виде сочетания тревожно-фобических и вегетативных нарушений развивалась на фоне злоупотребления алкоголем с формированием ипохондрических переживаний за своё здоровье. Больные прекращали прием алкоголя, и наступала спонтанная ремиссия алкогольной зависимости. У подавляющего большинства обследованных отмечалась обоснованная мотивация и твердая установка на трезвость (95,2%) и субкомпенсированный тип ремиссии (100%). При анализе анамнестических особенностей формирования и течения алкоголизма было

выявлено, что алкогольная болезнь формировалась в среднем в 31,2±5,7 года, количественный контроль утрачивался через 3,6±1,1 года после начала массивной алкоголизации, рвотный рефлекс - через 2,5±1,1 года, абстинентный синдром появлялся в среднем через 6,3±1,7 года и протекал преимущественно с астено-вегетативными расстройствами (83,3% случаев). Отмечалось примерно одинаковое распределение пациентов между перемежающейся, постоянной и периодической формами злоупотребления алкоголем (31%, 38,1% и 31% случаев соответственно). Преобладал средний темп прогредиентности АБ (71,4% пациентов) и интермиттирующее течение алкоголизма (76,2% пациентов). Толерантность к алкоголю составляла 0,8±0,4 л. В большинстве случаев отмечалось ситуационное влечение к алкоголю и влечение с борьбой мотивов (14,3% и 57,1% пациентов соответственно). Тотальные амнезии периода опьянения практически не наблюдались.

Тип течения сформировавшейся алкогольной ремиссии с психоорганическими нарушениями. В эту группу вошли 26 пациентов с признаками органического психосиндрома на церебрастенической стадии, что проявилось в астенической симптоматике, вегетативных нарушениях, функциональных мнестических нарушениях, эксплозивных характерологических проявлениях. В 73,1% случаев в анамнезе пациенты перенесли черепно-мозговые травмы (ЧМТ) с сотрясением головного мозга легкой, средней или тяжелой степени; у 76,9% больных отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом. При изучении трудового статуса больных было зарегистрировано 19,2% пенсионеров, 23,1% безработных и 57,7% работавших мужчин; при этом 46,2% пациентов в течение предшествовавшего госпитализации года были вынуждены сменить место работы. 38,5% обследованных на момент поступления были в разводе, 53,9% - женаты. Двоим больным (7,7%) в течение жизни так и не удалось создать семью. В 50% случаев отношения в семье были конфликтными, в 15,4% семей отмечались холодные, формальные отношения. Наиболее распространенными типами акцентуации характера в этой группе были застревающий и возбудимый (по 30,8%), темперамента - эмотивный (61,5%) и

циклотимический (73,1%). Средние психометрические показатели при поступлении составили: по шкале опросника тревоги Гамильтона (НАЯБ) - 19,2 ± 9,3 балла; по шкале опросника депрессии Гамильтона (НБЯЗ) - 20,4 ± 9,6 балла; по методике «10 слов» А.Р. Лурия с однократным предъявлением - 6,2 ± 0,7, что соответствует умеренно выраженному снижению памяти.

На момент обследования у всех пациентов с психоорганическим вариантом алкогольной ремиссии невротического уровня ремиссия наступила вследствие противоалкогольного лечения. Средняя длительность ремиссии составила 3,1±1,5 года. Более чем у трех четвертей больных (76,9%) отмечалась формальная установка на трезвость, в четверти случаев (26,9%) ремиссия по типу была неустойчивой. Ретроспективный анализ формирования и течения алкоголизма показал, что первая проба алкоголя с развитием состояния опьянения у обследованных происходила в среднем в 16,5 лет, систематически алкоголизироваться больные начинали в среднем в 27,8 лет и уже к 28,7±6,3 годам формировался алкоголизм. Утрата количественного контроля и рвотного рефлекса происходила в среднем через 3,4±1,0 и 2,1±1,0 года после начала массивного употребления спиртного. Сроки утраты ситуационного контроля и развития абстинентного синдрома составляли 6,42±4,06 лет и 5,53±2,12 лет соответственно. Почти в половине случаев наблюдалось тяжелое течение ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами и судорожным синдромом (34,6% и 11,5% соответственно). У всех больных наблюдался ремитирующий тип течения алкоголизма, преобладала постоянная форма потребления спиртного (69,2%), почти в половине случаев (46,2%) наблюдалась быстрая прогредиентность алкоголизма. Более чем у половины пациентов в периоды воздержания от приема спиртного наблюдалось спонтанно возникающее первичное влечение к алкоголю, не сопровождавшееся борьбой мотивов; в 11,6% случаях ПВА достигало степени витальности. Максимальная толерантность к алкоголю достигала 0,9±0,3 л. Более чем у четверти больных в анамнезе отмечалась тотальная амнезия почти всего или всего периода опьянения (26,9% обследованных).

При сравнительном анализе было выявлено, что в группе с депрессивным типом ремиссии было достоверно больше работающих больных, неработающие преобладали в группе с тревожно-фобическими проявлениями. В группе с психоорганическим типом течения ремиссии достоверно чаще встречались разведенные мужчины и конфликтные внутрисемейные отношения, тревожно-фобическая группа была наиболее благополучна в отношении семейного статуса. Было выявлено значимое преобладание застревающего типа акцентуации характера у психоорганической и тревожной групп по сравнению с пациентами с депрессивным вариантом алкогольной ремиссии. В группе с тревожно-фобическим вариантом также достоверно более выражены были педантичная и тревожная акцентуации (рис. 1).

тип ремиссии

■депрессивный —СЬ-психоорганичсский —*—треоожно-фоблчсский

тип акцентуации

Рис. 1. Характерологические профили пациентов с разными типами алкогольной ремиссии (+ - обозначение для группы, в которой маркированное значение показателя отличается от такового в других группах при р<0,05).

Специфические изменения личности по алкогольному типу в группе с психоорганическими расстройствами наблюдались в 92,3% случаев, в группах с тревожно-фобической и депрессивной симптоматикой - в 66,7% и 72,3% случаев

соответственно (различия между группами достоверны при р<0,05). Все случаи спонтанной ремиссии приходились на пациентов из тревожно-фобической группы; у остальных обследованных наблюдалась терапевтическая ремиссия алкогольной болезни. Неустойчивый тип ремиссии отмечался только в группах с депрессивным и психоорганическим вариантом ремиссии; в группе с психоорганическим вариантом отмечалось достоверное (при р<0,05) преобладание доли пациентов с формальной установкой на трезвость. Статистически достоверных различий между группами в частоте и длительности госпитализаций по поводу симптоматики невротического уровня за предшествовавший обследованию год не выявлено.

В табл. 1 показаны результаты клинического психометрического тестирования пациентов при поступлении в «клинику неврозов».

Таблица 1

Показатели тревоги, депрессии и мнестических нарушений у пациентов в ремиссии алкоголизма невротического уровня

Шкала Тип ремиссии алкоголизма невротического уровня Достоверность при сравнении групп

депрессивный (п=47) психоорганический (п=26) тревожно- фобический (п=42) депрессивный и психоорганический психоорганический и тревожно-фобический депрессивный и тревожно-фобический

HARS 20,4 ±8,1 19,2 ±9,3 24,1 ±7,6 р>0,05 р>0,05 р<0,05

HDRS 23,8 ±7,5 20,4 ±9,6 18,4 ±7,2 р>0,05 р>0,05 р<0,05

«10 слов» 7,2 ± 0,4 6,2 ± 0,7 7,1 ±0,3 р<0,05 р<0,05 р>0,05

Отмечены статистически значимые различия в уровне тревоги и депрессии между больными с депрессивным и тревожно-фобическим вариантом течения

алкогольной ремиссии. Также зарегистрированы достоверно более выраженные мнестические нарушения в группе с психоорганическим типом ремиссии: снижение функционирования памяти у этих пациентов было умеренно выраженным, в то время как в других группах средний уровень снижения был нерезко выражен и был связан преимущественно с эмоциональными и аффективными нарушениями.

Самая высокая продолжительность непосредственно предшествовавшей поступлению алкогольной ремиссии была отмечена у больных с тревожно-фобическим типом течения ремиссии (4,3±1,3 года), самая низкая - при психоорганическом варианте (3,1±1,5 года).

Ретроспективно был выявлен ряд особенностей формирования и течения алкоголизма в каждой из исследуемых групп. Так, раньше всего алкоголизм формировался у пациентов с психоорганическим вариантом течения ремиссии; сроки утраты ситуационного контроля и развития абстинентного синдрома составляли б,42±4,06 лет и 5,53±2,12 лет соответственно (р<0,05 при сравнении с другими группами). В этой же группе чаще всего наблюдалось тяжелое течение ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами и судорожным синдромом. Достоверное повышение доли больных с перемежающейся формой употребления алкоголя отмечено в группе с тревожно-фобическим типом ремиссии (31%). Постоянная форма потребления спиртного преобладала в психоорганической группе (69,2%), а периодическая - в группе с депрессивной симптоматикой (55,3%). Толерантность к алкоголю была наибольшей в группе с психоорганическим вариантом течения алкогольной ремиссии и составляла 0,9±0,3 л (р<0,05 при сравнении с другими группами), отмечалась тенденция к увеличению доли больных с быстрой прогредиентностью АБ. В группах с депрессивным и тревожно-фобическим типами ремиссии толерантность составила 0,7±0,4 л и 0,8±0,4 л соответственно (р>0,05), преобладали пациенты со средним темпом прогредиентности хронического алкоголизма. Интермиттирующее течение алкоголизма со спонтанными ремиссиями более года и терапевтическими - более трех лет преобладало у пациентов с депрессивным и тревожно-

фобическим вариантами течения ремиссии невротического уровня. У всех больных с психоорганическим типом ремиссии в анамнезе наблюдался ремитирующий тип течения алкоголизма. Патологическое влечение к алкоголю в периоды воздержания от приема спиртного (первичное влечение) обнаруживалось во всех исследуемых вариантах течения ремиссии. Ситуационное влечение к алкоголю и влечение с борьбой мотивов было характерно преимущественно для пациентов с тревожно-фобической симптоматикой (14,3% и 57,1% случаев соответственно). Спонтанно возникающее влечение к алкоголю, не сопровождавшееся борьбой мотивов, чаще всего наблюдалось у пациентов с психоорганическим вариантом ремиссии (53,9%, р<0,05 при сравнении с тревожно-фобической группой). У этих же больных отмечалась наибольшая частота встречаемости в анамнезе неодолимого стремления к приему спиртного (около 11,6% случаев). Амнезии периода опьянения в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациентов. Во всех группах преобладала лакунарная амнезия с забыванием отдельных эпизодов периода опьянения. Тотальная амнезия почти всего или всего периода опьянения достоверно чаще наблюдалась у больных из группы с психоорганическим типом течения ремиссии (26,9% обследованных, р<0,05 при сравнении с другими типами течения). По совокупности данных наиболее тяжелое течение алкоголизма в анамнезе наблюдалось в группе с психоорганическим вариантом алкогольной ремиссии.

Было выявлено, что только 38,3% пациентов когда-либо проходили специализированное лечение в наркологической клинике с формированием длительной (более года) терапевтической ремиссии. Большинство больных избегало стационарной терапии ПВА либо вообще не признавало наличия у себя алкогольной зависимости, предпочитая другие способы улучшения состояния и самочувствия. Подавляющее большинство опрошенных опасались того, что об их заболевании могут узнать на работе, в кругу общения. 61,7% пациентов обращались в частные наркологические кабинеты и клиники за услугами по прерыванию запоев, им проводились разовые дезинтоксикационные мероприятия. Около четверти больных (26,1%) обращались к частным психотерапевтам

исключительно по поводу невротических расстройств и получали терапию без учета наличия алкогольной зависимости. Около 10% обследованных консультировались у психологов, не имеющих медицинского образования. 14,8% пациентов обращались к нетрадиционной медицине. Средняя частота обращений за помощью составляла 2,7 ± 1,1 раз в год, средняя длительность алкогольных ремиссий была 8,3 ± 4,1 месяцев, 72,3% пациентов отмечали сохранение желания употребить спиртное, наличия сновидений с алкогольной тематикой и других компонентов ПВА в ремиссионный период, что указывало на неустойчивость ремиссий.

Таким образом, между выделенными нами типами ремиссии алкоголизма невротического уровня наблюдаются статистически значимые различия в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях, а также в особенностях течения алкогольной болезни, что свидетельствует об обоснованности предлагаемой классификации и необходимости дифференцированных подходов к терапии таких пациентов. В анамнезе эти больные преимущественно не получали необходимой комплексной терапии зависимости, что повышало риск манифестации невротической симптоматики и неустойчивости алкогольной ремиссии.

При лечении больных исследуемой группы нами использовались стандартные психофармакотерапевтические схемы. Дополнительно проводилась индивидуальная психообразовательная работа, направленная на формирование критики к наличию алкогольной зависимости, принятие на себя ответственности за свои решения и действия, мотивации на трезвый образ жизни. В работе использовались элементы рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, гипносуггестивных методик (эриксоновский гипноз), семейной терапии. Выбор психотерапевтического метода или сочетания различных методик производился с учетом клинической картины основной и сопутствующей болезни, личности больного и его социальной ситуации.

На заключительном этапе работы были изучены предикторы стабильности ремиссий при алкоголизме. Проводилось катамнестическое наблюдение в течение

года с оценкой частоты рецидивов и причин алкоголизма, социальной и трудовой адаптации больных. Исследуемый контингент был разделен на две подгруппы: с рецидивом алкоголизма (21 чел.) и с сохраняющейся ремиссией (94 чел.). Сравнительный анализ основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателей в этих подгруппах выявил ряд закономерностей и показал, что к факторам риска рецидива алкогольной болезни можно отнести следующие социальные, конституциональные, характерологические и клинические особенности:

• неустойчивый трудовой статус (частая смена мест работы или безработица),

• неблагополучные семейные отношения,

• застревающий или возбудимый типы характера,

• изменение личности по алкогольному типу,

• панические атаки,

• неустойчивый тип ремиссии,

• формальная установка на трезвость,

• высокий уровень депрессии,

• мнестические нарушения.

Наследственность, отягощенная наркологической и психической патологией, уровень тревоги, а также демонстративный и педантичный типы акцентуации характера значимого влияния на стабильность алкогольной ремиссии невротического уровня не оказывали (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность социально-психологических и клинико-

психопатологических факторов риска рецидивирования алкоголизма в катамнезе

через 1 год.

Показатель Группа в ремиссии, % (п=94) Группа с рецидивом,% (п=21) Достоверность при сравнении групп

Неустойчивый трудовой статус 31,91 57,14 р<0,05

Неблагополучные семейные отношения 42,55 80,95 р<0,05

Наследственная отягощенность химическими аддикциями 78,72 71,43 р>0,05

Наследственная отягощенность психическими расстройствами 17,02 23,81 р>0,05

Демонстративный тип характера 31,91 28,57 р>0,05

Застревающий тип характера 14,89 38,10 р<0,05

Педантичный тип характера 13,83 14,29 р>0,05

Возбудимый тип характера 17,02 38,10 р<0,05

Изменение личности по алкогольному типу 69,15 100,00 р<0,05

Панические атаки 14,89 33,33 р<0,05

Неустойчивый тип ремиссии 6,38 52,38 р<0,05

Формальная установка на трезвость 18,09 66,67 р<0,05

Уровень тревоги (по НАЯБ) 22,6 ±6,1 20,9 ± 8,4 р>0,05

Уровень депрессии (по НОЯЗ) 20,1 ±7,8 25,7 ± 10,1 р<0,05

Мнестические нарушения (по тесту «10 слов») 5,6 ± 0,3 5,2 ± 0,6 р<0,05

С целью определения прогноза стабильности разных типов ремиссий

невротического уровня при алкоголизме был проведен сравнительный анализ распространенности выделенных выше факторов риска в группах с различными вариантами течения алкогольной ремиссии. В группе с депрессивным вариантом течения невротической алкогольной ремиссии было выявлено два фактора риска

(высокий уровень депрессии и неустойчивый тип ремиссии), в группе с тревожно-фобическими проявлениями - три фактора (неустойчивый трудовой статус, застревающий тип акцентуации характера и наличие панических атак), а в группе с преобладанием психоорганической симптоматики - восемь факторов риска (р<0,05 при сравнении с другими группами): неустойчивый трудовой статус, неблагополучные семейные отношения, застревающий и возбудимый типы акцентуации характера, изменение личности по алкогольному типу, неустойчивый тип ремиссии, формальная установка на трезвость, мнестические нарушения. В табл. 3 схематично представлено преобладание качественных и наибольшие значения количественных факторов риска рецидива алкогольной болезни в той или иной группе сравнения.

Таблица 3

Основные факторы риска рецидива в группах с различными вариантами течения алкогольной ремиссии невротического уровня_

Фактор тип ремиссии

депрессивный психоорганический тревожно-фобический

неустойчивый трудовой статус + +

неблагополучные семейные отношения +

застревающий тип акцентуации характера + +

возбудимый тип акцентуации характера +

изменение личности по алкогольному типу +

высокий уровень депрессии +

панические атаки +

неустойчивый тип ремиссии + +

формальная установка на трезвость +

мнестические нарушения +

Таким образом, наибольшее количество факторов риска приходилось на группу с психоорганическим вариантом течения алкогольной ремиссии, в группах с депрессивным и тревожно-фобическим типами ремиссии наблюдалось достоверно меньшее количество предикторов возобновления алкоголизации, вероятно, за счет ипохондрических переживаний и опасений ухудшения состояния здоровья при употреблении спиртного.

Полученные выводы были подтверждены катамнестическими данными о доле рецидивов в каждой группе: рецидив алкогольной болезни в течение 1 года катамнестического наблюдения за пациентами с различными типами течении алкогольной ремиссии невротического уровня отмечался у 38,5% пациентов с психоорганическим типом ремиссии, у 8,5% больных с депрессивным типом и у 16,7% больных с тревожно-фобическим типом течения ремиссии (рис. 2). Важно отметить, что у всех рецидивировавших пациентов из тревожно-фобической группы отмечались панические атаки, способствовавшие возобновлению алкоголизации.

%

Рис. 2. Доля рецидивов алкоголизма в течение 1 года катамнестического наблюдения за пациентами с различными типами течения алкогольной ремиссии невротического уровня

Рекомендовано своевременно и целенаправленно выявлять наличие алкоголизма в анамнезе больных с невротическими расстройствами.

Выводы

1. На основе ведущего психопатологического синдрома выделяется три варианта течения алкогольных ремиссий невротического уровня: с депрессивными нарушениями, с признаками органического психосиндрома церебрастенической стадии и с тревожно-фобической симптоматикой.

2. Между описанными типами ремиссии алкоголизма невротического уровня наблюдаются статистически значимые различия в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях, что свидетельствует об обоснованности предлагаемой классификации.

2.1. Больные с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии чаще всего сохраняют место работы. У них преобладает периодическая форма потребления спиртного, может наблюдаться неустойчивый тип ремиссии и формальная установка на трезвость. В этой группе отмечается тенденция к преобладанию дистимического типа темперамента, регистрируется наибольший уровень депрессии по психометрическим шкалам.

2.2. В группе с психоорганическим типом течения ремиссии достоверно чаще наблюдается неблагополучный семейный статус, преобладают пациенты с формальной установкой на трезвость, у них отмечается наиболее тяжелое течение алкоголизма с быстрой прогредиентностью, часто неустойчивый тип ремиссии. У этих больных чаще встречается застревающий тип акцентуации характера, наиболее выражены изменения личности по алкогольному типу и функциональные мнестические нарушения.

2.3. В группе с тревожно-фобическими проявлениями чаще всего встречается неустойчивый трудовой статус, в отношении семейного статуса эта группа наиболее благополучна. Возможны спонтанные ремиссии алкоголизма, отмечаются обоснованная мотивация и твердая установка на трезвость, характерен субкомпенсированный тип ремиссии. Преобладает застревающий тип акцентуации характера. Отмечается наибольший уровень тревоги по психометрическим шкалам.

3. В группе с депрессивным вариантом течения невротической алкогольной ремиссии было выявлено два фактора риска рецидива алкоголизма (высокий уровень депрессии и неустойчивый тип ремиссии), в группе с тревожно-фобическими проявлениями - три фактора (неустойчивый трудовой статус, застревающий тип акцентуации характера и наличие панических атак), а в группе с преобладанием психоорганической симптоматики - восемь факторов риска (р<0,05 при сравнении с другими группами): неустойчивый трудовой статус, неблагополучные семейные отношения, застревающий и возбудимый типы акцентуации характера, изменение личности по алкогольному типу, неустойчивый тип ремиссии, формальная установка на трезвость, мнестические нарушения.

4. Необходим дифференцированный подход к терапии пациентов различных групп с учетом индивидуальных особенностей. В группе с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии невротического уровня основное внимание должно быть направлено на коррекцию аффективных расстройств. Больные с психоорганическим типом течения алкогольной ремиссии в церебрастенической стадии имеют наиболее высокий риск рецидива алкогольной болезни и нуждаются в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях, направленных на коррекцию управляемых факторов риска. При тревожно-фобическом типе течения ремиссии алкоголизма невротического уровня рекомендована психотерапевтическая работа с социально-психологическими факторами и личностными особенностями.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1) Конищев A.C. Клинические типы ремиссий хронического алкоголизма // Сб. научных трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 16-30 марта 2009, Москва стр.175.

2) Конищев A.C. Цыганков Д.Б., Гаджиева У.Х. Клинические типы ремиссий невротического уровня у больных хроническим алкоголизмом // Сб. научных трудов 1 Российского национального конгресса по наркологии,

24-27 ноября 2009, Москва стр. 82-83.

3) Конищев A.C. Клинические типы ремиссий невротического уровня хронического алкоголизма // Сб. научных трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 15-22 марта 2010, Москва стр.193-194.

4) Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев A.C. Особенности течения хронического алкоголизма в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством у больных с различным конституциональным типом личности в преморбиде // Наркология. 2010 - №4 - С. 78-81.

5) С.Н. Мухачев, A.C. Конищев Изучение эффективности комбинированной терапии с применением гипербарической оксигенации на примере смешанного тревожного и депрессивного расстройства // Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010 - стр. 187-191

6) A.C. Конищев, Д.Б. Цыганков, У.Х. Гаджиева Клинические типы ремиссий невротического уровня у больных хроническим алкоголизмом // Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010 - стр. 244-247.

7) A.C. Конищев, С.А. Шамов, И.В. Старкова Клинические типы ремиссий хронического алкоголизма // Сборник научных трудов конференции с международным участием. Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии. 3-4 февраля 2011, Спб, стр. 86-87.

8) Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев A.C., Волгина Т.А. Течение хронического алкоголизма в сочетании с постгравматическим стрессовым расстройством в зависимости от характера психогении // Наркология. 2011 -№2-С. 56-59.

9) Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев A.C. Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства у больных с алкогольной зависимостью // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2011 -№4-С. 65-69.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 516. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Проблема борьбы с пьянством и алкоголизмом продолжает оставаться одной из наиболее драматических социальных проблем в большинстве стран мира. В России алкоголь является наиболее распространенным психоактивным веществом, а алкоголизм остается доминирующим наркологическим заболеванием [Иванец H.H., 2002]. В структуре наркологических расстройств, в настоящее время, по-прежнему преобладают алкогольные расстройства: число зарегистрированных лиц с такими расстройствами составляет около 2% от общей численности населения страны [Заиграев Г.Г., 2002; Кошкина Е.А.,2006]. При этом г. Москва в силу своего административного статуса и стратегического положения максимально вовлечена в данную проблему [Брюн Е.А., 2007].

Не нуждается в обосновании важность изучения алкоголизма, как устойчивого, резистентного к лечению патологического процесса [Хритинин Д.Ф., Шамов С.А., Цыганков Б.Д., 2008]. Сложность лечения алкогольной зависимости обусловлена тем, что болезнью затронут и биологический, и психологический, и духовный уровни человека. Поведение при этом жестко детерминировано потребностью в алкоголе [Бехтель Э.Е., 1986]. Во многих работах подчеркивается неустойчивость и непродолжительность ремиссий [Miller W.R., 2001; Ерышев О.Ф., 2002].

Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая и социальная) означает ремиссию высокого качества [D.A. Dawson, 2007]. R. Н. Moos и В. S. Moos в 2006 году выявили несколько групп сходных признаков, при которых шанс развития устойчивой ремиссии был наиболее вероятен. При устойчивом социальном положении (прочные связи внутри семьи и с друзьями) и при небольшом сроке заболевания возможность излечения наиболее высока. Также длительной ремиссии способствуют такие факторы, как пожилой возраст, состояние в браке и образованность. Особенное значение для возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера [Игонин А.Л., 1989].

Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики (утрата контроля, абстинентный алкогольный синдром (ААС), функциональная несостоятельность). Главной причиной рецидивов алкоголизма является эндогенное или ситуационно обусловленное обострение первичного патологического влечения к алкоголю. [Тимофеев М.Ф., 1992; Крупицкий Е.М. и др., 2003].

После периода первичной адаптации, состоящей на начальном этапе из попытки внутренними ресурсами восстановить, сохранить предшествующий функциональный уровень (острый период абстинентного синдрома), через этап неустойчивого равновесия (выравнивание состояния применительно к отсутствию алкоголизации), больной достигает адаптации на новом ремиссионном уровне. В то же время возможности больного алкоголизмом истощены предшествующей алкоголизацией, и адаптация его несовершенна. Лишь у лиц с небольшим сроком алкоголизации ремиссия длительно выглядит как состояние здоровья и достаточной работоспособности. Некоторые пациенты с большим стажем заболевания не могут существовать вне алкоголизации, т.к. не способны на адаптационное усилие. В ряде случаев декомпенсация представлена остро развивающимися состояниями, такими как: состояние ажитации, психодвигательного возбуждения («сухое опьянение») или состояние психического напряжения в сочетании со специфическими соматоневрологическими дисфункциями псевдоабстинентный синдром») [Пятницкая И.Н., 1975].

Большое внимание отечественные и зарубежные авторы уделяют так называемым ремиссионным проявлениям заболевания, среди которых наиболее значимыми являются психические расстройства. В состоянии ремиссии при алкоголизме могут наблюдаться психопатологическая симптоматика широкого диапазона — психоорганические, неврозоподобные, психопатоподобные и типично алкогольные изменения личности.

Однако стоит отметить, что в отечественной и зарубежной литературе недостаточно точно описаны стадии и типы алкогольных ремиссий невротического уровня, нет четких причин возникновения «срывов» в ремиссии, которые бы позволяли их заранее прогнозировать.

Цель исследования: Изучение клинических особенностей ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом.

Задачи исследования:

1. Выделение типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

2. Изучение клинико-психопатологических, особенностей разных типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

3. Определение частоты и причин рецидивов при разных типах ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

4. Определение прогностических признаков рецидивирования алкоголизма в зависимости от типа ремиссии невротического уровня.

Научная новизна

Впервые проведено скрининговое обследование больных со спектром расстройств невротического уровня с целью выявления алкоголизма в анамнезе на большой выборке пациентов (946 чел.). Впервые разработана клинически очерченная классификация ремиссий алкоголизма невротического уровня, выделены типы течения ремиссий: депрессивный, тревожно-фобический и психоорганический (церебрастенический этап); изучены основные социально-психологические и клинико-психопатологические особенности разных типов. Впервые описаны социальные, конституциональные, характерологические и клинические факторы риска рецидива алкогольной болезни при различных типах ремиссии, определен вариант ремиссии невротического уровня с наиболее высоким риском срыва.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют прогностически оценивать стойкость ремиссий алкоголизма невротического уровня и разрабатывать комплексные дифференцированные подходы к терапии расстройств невротического уровня у больных, находящихся в алкогольной ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Группа больных с алкогольными ремиссиями невротического уровня неоднородна по своим характеристикам. Существует три основных клинических варианта течения ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом, которые различаются в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях.

2. Выделенные типы течения алкогольных ремиссий различаются по стабильности. Существуют социальные, конституциональные, характерологические и клинические факторы риска рецидива алкогольной болезни при различных типах ремиссии.

3. Необходимо своевременно и целенаправленно выявлять наличие алкоголизма в анамнезе невротических больных и проводить дополнительные лечебно-профилактических мероприятия, дифференцированные в зависимости от типа ремиссии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010 г.), I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы у терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ и кафедры психологического консультирования и психотерапии МГМСУ.

Личное участие автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Исследовано 115 человек с ремиссией алкоголизма невротического уровня в специализированной клинической больнице №8 им З.П. Соловьева «Клиника неврозов» (СКБ №8), проведено катамнестическое наблюдение в течение года с оценкой частоты и причин рецидивов алкоголизма, социальной и трудовой адаптации больных. Автор лично проводил клиническое и психологическое обследование и статистический анализ результатов исследования. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику наркологической клинической больницы № 17 г. Москвы, специализированной клинической больницы № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника Неврозов» г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 29 таблиц и 7 диаграмм. Список литературы включает 194 источников, из которых 109 на русском, 85 - на иностранных языках.

Выводы

1. На основе ведущего психопатологического синдрома выделяется три варианта течения алкогольных ремиссий невротического уровня: с депрессивными нарушениями, с признаками органического психосиндрома церебрастенической стадии и с тревожно-фобической симптоматикой.

2. Между описанными типами ремиссии алкоголизма невротического уровня наблюдаются статистически значимые различия в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях, что свидетельствует об обоснованности предлагаемой классификации.

2.1. Больные с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии чаще всего сохраняют место работы. У них преобладает периодическая форма потребления спиртного, может наблюдаться неустойчивый тип ремиссии и формальная установка на трезвость. В этой группе отмечается тенденция к преобладанию дистимического типа темперамента, регистрируется наибольший уровень депрессии по психометрическим шкалам.

2.2. В группе с психоорганическим типом течения ремиссии достоверно чаще наблюдается неблагополучный семейный статус, преобладают пациенты с формальной установкой на трезвость, у них отмечается наиболее тяжелое течение алкоголизма с быстрой прогредиентностью, часто неустойчивый тип ремиссии. У этих больных чаще встречается застревающий тип акцентуации характера, наиболее выражены изменения личности по алкогольному типу и функциональные мнестические нарушения.

2.3. В группе с тревожно-фобическими проявлениями чаще всего встречается неустойчивый трудовой статус, в отношении семейного статуса эта группа наиболее благополучна. Возможны спонтанные ремиссии алкоголизма, отмечаются обоснованная мотивация и твердая установка на трезвость, характерен субкомпенсированный тип ремиссии.

Преобладает застревающий тип акцентуации характера. Отмечается наибольший уровень тревоги по психометрическим шкалам.

3. В группе с депрессивным вариантом течения невротической алкогольной ремиссии было выявлено два фактора риска рецидива алкоголизма (высокий уровень депрессии и неустойчивый тип ремиссии), в группе с тревожно-фобическими проявлениями — три фактора (неустойчивый трудовой статус, застревающий тип акцентуации характера и наличие панических атак), а в группе с преобладанием психоорганической симптоматики — восемь факторов риска (р<0,05 при сравнении с другими группами): неустойчивый трудовой статус, неблагополучные семейные отношения, застревающий и возбудимый типы акцентуации характера, изменение личности по алкогольному типу, неустойчивый тип ремиссии, формальная установка на трезвость, мнестические нарушения.

4. Необходим дифференцированный подход к терапии пациентов различных групп с учетом индивидуальных особенностей. В группе с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии невротического уровня основное внимание должно быть направлено на коррекцию аффективных расстройств. Больные с психоорганическим типом течения алкогольной ремиссии в церебрастенической стадии имеют наиболее высокий риск рецидива алкогольной болезни и нуждаются в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях, направленных на коррекцию управляемых факторов риска. При тревожно-фобическом типе течения ремиссии алкоголизма невротического уровня рекомендована психотерапевтическая работа с социально-психологическими факторами и личностными особенностями.

Заключение

Настоящее исследование было посвящено изучению клинических особенностей ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом. Важным вопросом является определение частоты и причин рецидивов при разных типах ремиссий при алкоголизме, выявление предикторов, позволяющих оценить риск декомпенсации больных. Четкая клинически очерченная классификация ремиссий алкоголизма невротического уровня играет важную роль для прогноза их стойкости и для адекватного ведения этих пациентов.

На первом этапе работы проводилось скрининговое исследование контингента, проходившего курс стационарного лечения в СКБ №8, с целью выявления алкогольной болезни в стадии ремиссии среди пациентов клиники. Вопросы разработанной нами краткой анкеты включали информацию об утрате количественного и ситуационного контроля, рвотного рефлекса, повышении толерантности к алкоголю, развитии абстинентного синдрома, запоях, амнезиях периода опьянения. Всего было проанкетировано 946 пациентов, у 129 (13,64%) из которых была клинически выявлена симптоматика, соответствующая 1-2 стадии алкогольной болезни. В исследование было включено 115 больных, находящихся в ремиссии алкоголизма и проходивших стационарный курс лечения в специализированной клинической больнице №8 им. З.П. Соловьева. Длительность госпитализации составляла от 35 до 50 дней, в среднем 44,7±5,8 дней. Все обследованные больные были мужского пола, средний возраст составил 41,3±7,6 лет. Преобладающими симптомами при поступлении в стационар являлись снижение работоспособности (отмечалось у 80% больных), быстрая утомляемость (64,4%), вялость и сниженное настроение (около 58% обследованных), нарушение сна (53,9%).

У всех пациентов была диагностирована 2 стадия алкоголизма. Первое знакомство с алкоголем с развитием состояния опьянения у обследованных происходило в среднем в возрасте 16-17 лет. Систематически алкоголизироваться больные начинали в среднем возрасте 28 лет, и приблизительно к 30 годам у них формировались признаки алкогольной зависимости. Злоупотребление алкоголем носило постоянный и периодический характер (44,4% и 39,1% пациентов соответственно). Преобладал средний темп прогредиентности алкоголизма у 64,4% пациентов. У 34,8% пациентов определялись специфические изменения личности по алкогольному типу.

Длительность алкогольной ремиссии в большинстве случаев составляла от 1 до 2 лет (56,5%), доля больных с ремиссией длительностью более 5 лет составила 7,8%. В 15,7% случаев ремиссия носила спонтанный характер. 84,4% больных ранее были госпитализированы в наркологическую больницу и находились в терапевтической ремиссии алкоголизма. У 27% обследованных установка на трезвость была формальной. Субкомпенсированный вариант алкогольной ремиссии отмечался в 85,2% случаев, у 14,8% обследованных пациентов при поступлении наблюдалась неустойчивая ремиссия с выраженной аффективной и астенической симптоматикой, снижением критики к заболеванию и установок на трезвость, периодической актуализацией патологического влечения к алкоголю. Вариант компенсированной ремиссии с полной нормализацией эмоционального состояния при поступлении не отмечался ни у кого из обследованных больных, что свидетельствует о том, что наличие симптоматики невротического уровня в ремиссии алкогольной болезни является неблагоприятным прогностическим фактором рецидивирования зависимости.

Свыше трети обследованных больных (33,9%) были безработными, что указывает на снижение социальной адаптации у больных в ремиссии алкоголизма невротического уровня.

В результате клинических наблюдений за больными на основе ведущего психопатологического синдрома было выделено три варианта течения алкогольных ремиссий невротического уровня.

Депрессивный тип течения сформировавшейся ремиссии алкоголизма. В эту группу вошло 47 пациентов с преобладающей депрессивной симптоматикой в виде сниженного настроения, идеаторной и моторной заторможенности, снижения аппетита, расстройства сна, сексуальных дисфункций. Подавляющее большинство (80,9%) больных с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии на момент поступления работали и нуждались в больничном листе. В группе преобладали женатые (68,1%), 17% больных были в разводе. Теплые и доверительные внутрисемейные отношения наблюдались в 48,9% случаев, в 27,7% случаев отношения были конфликтными, в 23,4% - формальными, «живем как соседи». У 23,4% обследованных в роду были больные психическим расстройством, в 68,1% случаев отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом, в 6,4% - наркоманией. Преобладающими акцентуациями характера был демонстративный (36,2%), темперамента -эмотивный (68,1%) и циклотимический с частой сменой гипертимных и гипотимных состояний (72,3%). По результатам первичного психометрического тестирования больных средний балл по шкале опросника тревоги Гамильтона (НАБ18) составил 20,4 ± 8,1; по шкале опросника депрессии Гамильтона (НОЫБ) - 23,8 ± 7,5. Средний показатель воспроизведения слов при выполнении методики «10 слов » А.Р. Лурия с однократным предъявлением составил 7,2 ± 0,4, что соответствовало нерезко выраженному снижению памяти.

У всех пациентов этой группы при поступлении отмечалась терапевтическая ремиссия алкоголизма. Средняя длительность ремиссии в этой группе составила 3,8±1,2 года. Преобладали твердая установка на трезвость (80,9%) и субкомпенсированный тип ремиссии (78,7%), однако в 21,3% случаев наблюдался неустойчивый тип ремиссии (по Ерышеву О.Ф., 2002 г.) с актуализацией ПВА и эпизодами выраженной аффективной и астенической симптоматики. При ретроспективном анализе течения алкоголизма было выявлено, что формирование заболевания происходило в

29,8±4,1 лет; после начала систематической алкоголизации количественный контроль утрачивался в среднем через 3,5±1,1 года, ситуационный - через 8,2±4,2 года, утрата рвотного рефлекса и развитие абстинентного синдрома происходили через 2,3±1Д и 6,5±2,0 лет соответственно. ААС протекал преимущественно с астено-вегетативными расстройствами (80,9% случаев), у 12,8% больных отмечались обратимые психоорганические расстройства. Более чем у половины пациентов наблюдалась периодическая форма потребления спиртного (55,3%) и интермиттирующее течение АБ (63,8%). Для большинства обследованных (66%) был характерен средний темп прогредиентности алкоголизма. Наивысшая толерантность к алкоголю составляла 0,7±0,4 л. В периоды воздержания от приема спиртного обнаруживалось патологическое влечение к алкоголю, в 46,8% оно сопровождалось борьбой мотивов, в 38,3% случаев борьба мотивов отсутствовала. Амнезии периода опьянения в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациентов, в 93,6% случаев отмечались палимпсесты.

Тревожно-фобический тип течения сформировавшейся ремиссии алкоголизма. В эту группу было включено 42 больных с преобладанием тревожной, фобической и ипохондрической симптоматики. У 50% обследованных при поступлении наблюдались панические атаки. Тревожно-фобическая симптоматика способствовала ограничению трудовой деятельности в связи с развивающимися агорафобией и паническими атаками: более половины пациентов (57,1%) в этой группе не работали, 64,3% работавших в течение года один и более раз меняли место работы в связи с увольнением либо неспособностью справляться со своими обязанностями. Семейный статус у этих больных был более благополучен, чем в рассмотренных ранее группах: 73,8% из них были женаты, у 61,2% наблюдались хорошие, дружные внутрисемейные отношения. Наследственная отягощенность по психической патологии была зарегистрирована у 21,4% больных, по алкоголизму - у 66,7%, по наркомании - у 9,5%. При исследовании характерологического профиля наиболее часто при тревожно-фобическом варианте ремиссии алкоголизма у пациентов отмечались демонстративная (33,3%), застревающая (26,2%) и педантичная (28,6%) акцентуации характера и тревожная (54,8%) и циклотимическая акцентуации темперамента (57,4%). При поступлении в клинику неврозов средний балл по шкале опросника тревоги Гамильтона (НАИБ) составил 24,1 ± 7,6; по шкале опросника депрессии Гамильтона (]-ГО118) - 18,4 ± 7,2. Средний показатель воспроизведения слов при выполнении методики «10 слов » А.Р. Лурия с однократным предъявлением был 7,1 ± 0,3, что соответствовало нерезко выраженному снижению памяти.

Средняя длительность предшествовашей поступлению алкогольной ремиссии составила 4,3±1,3 года. Для этой группы было характерно развитие спонтанных ремиссий. В данных случаях невротическая симптоматика в виде сочетания тревожно-фобических и вегетативных нарушений развивалась на фоне злоупотребления алкоголем с формированием ипохондрических переживаний за своё здоровье. Больные прекращали прием алкоголя, и наступала спонтанная ремиссия алкогольной зависимости. У подавляющего большинства обследованных отмечалась обоснованная мотивация и твердая установка на трезвость (95,2%) и субкомпенсированный тип ремиссии (100%). При анализе анамнестических особенностей формирования и течения алкоголизма было выявлено, что алкогольная болезнь формировалась в среднем в 31,2±5,7 года, количественный контроль утрачивался через 3,6±1,1 года после начала массивной алкоголизации, рвотный рефлекс — через 2,5±1,1 года, абстинентный синдром появлялся в среднем через 6,3±1,7 года и протекал преимущественно с астено-вегетативными расстройствами (83,3% случаев). Отмечалось примерно одинаковое распределение пациентов между перемежающейся, постоянной и периодической формами злоупотребления алкоголем (31%, 38,1% и 31% случаев соответственно). Преобладал средний темп прогредиентности АБ (71,4% пациентов) и интермиттирующее течение алкоголизма (76,2% пациентов). Толерантность к алкоголю составляла

0,8±0,4 л. В большинстве случаев отмечалось ситуационное влечение к алкоголю и влечение с борьбой мотивов (14,3% и 57,1% пациентов соответственно). Тотальные амнезии периода опьянения практически не наблюдались.

Психоорганический тип течения сформировавшейся ремиссии алкоголизма. В эту группу вошли 26 пациентов с признаками органического психосиндрома на церебрастенической стадии, что проявилось в астенической симптоматике, вегетативных нарушениях, функциональных мнестических нарушениях, эксплозивных характерологических проявлениях. В 73,1% случаев в анамнезе пациенты перенесли ЧМТ с сотрясением головного мозга легкой, средней или тяжелой степени; у 76,9% больных отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом. При изучении трудового статуса больных было зарегистрировано 19,2% пенсионеров, 23,1% безработных и 57,7% работавших мужчин; при этом 46,2% пациентов в течение предшествовавшего госпитализации года были вынуждены сменить место работы. 38,5% обследованных на момент поступления были в разводе, 53,9% - женаты. Двоим больным (7,7%) в течение жизни так и не удалось создать семью. В 50% случаев отношения в семье были конфликтными, в 15,4% семей отмечались холодные, формальные отношения. Наиболее распространенными типами акцентуации характера в этой группе были застревающий и возбудимый (по 30,8%), темперамента — эмотивный (61,5%) и циклотимический (73,1%). Средние психометрические показатели при поступлении составили: по шкале опросника тревоги Гамильтона (НАЯЗ) - 19,2 ± 9,3 балла; по шкале опросника депрессии Гамильтона (НБЕБ) - 20,4 ± 9,6 балла; по методике «10 слов» А.Р. Лурия с однократным предъявлением - 6,2 ± 0,7, что соответствует умеренно выраженному снижению памяти.

На момент обследования у всех пациентов с психоорганическим вариантом алкогольной ремиссии невротического уровня ремиссия наступила вследствие противоалкогольного лечения. Средняя длительность ремиссии составила 3,1±1,5 года. Более чем у трех четвертей больных (76,9%) отмечалась формальная установка на трезвость, в четверти случаев (26,9%) ремиссия но типу была неустойчивой. Ретроспективный анализ формирования и; течения алкоголизма показал, что первая проба алкоголя с развитием состояния опьянения у обследованных происходила в среднем в 16,5 лет, систематически алкоголизироваться больные начинали в среднем в 27,8 лет и уже к 28,7±6,3 годам формировался алкоголизм. Утрата количественного контроля и рвотного рефлекса происходила в среднем через 3,4±1,0 и 2,1±1,0 года после начала массивного употребления спиртного. Сроки утраты ситуационного контроля и развития абстинентного синдрома составляли 6,42±4,06 лет и 5,53±2,12 лет соответственно. Почти в половине случаев. наблюдалось тяжелое течение ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами и судорожным синдромом (34,6% и 11,5% соответственно). У всех больных наблюдался ремитирующий тип течения алкоголизма, преобладала постоянная форма потрёбления спиртного (69,2%), почти в половине случаев (46,2%) наблюдалась быстрая прогредиентность алкоголизма. Более чем у половины пациентов в периоды воздержания от приема спиртного наблюдалось спонтанно возникающее первичное влечение к алкоголю, не сопровождавшееся борьбой мотивов; в 11,6% случаях ПВА достигало степени витальности! Максимальная: толерантность к алкоголю достигала 0,9±0,3 л. Более чем у четверти больных в анамнезе отмечалась тотальная амнезия почти всего или всего периода опьянения (26,9% обследованных).

При сравнительном анализе было выявлено, что в группе с депрессивным типом ремиссии было достоверно больше работающих больных, неработающие преобладали в группе с тревожно-фобическими проявлениями. В группе с психоорганическим типом течения ремиссии достоверно чаще встречались разведенные мужчины и конфликтные внутрисемейные отношения, тревожно-фобическая группа была наиболее благополучна в отношении семейного статуса. Было выявлено значимое преобладание застревающего типа акцентуации характера у психоорганической и тревожной групп по сравнению с пациентами с депрессивным вариантом алкогольной ремиссии. В группе с тревожно-фобическим вариантом также достоверно более выражены были педантичная и тревожная акцентуации. Специфические изменения личности по алкогольному типу в группе с психоорганическими расстройствами наблюдались в 92,3% случаев, в группах с тревожно-фобической и депрессивной симптоматикой - в 66,7% и 72,3% случаев соответственно (различия между группами достоверны при р<0,05). Все случаи спонтанной ремиссии приходились на пациентов из группы с тревожно-фобическими нарушениями; у остальных обследованных наблюдалась терапевтическая ремиссия алкогольной болезни. Неустойчивый тип ремиссии отмечался только в группах с депрессивным и психоорганическим вариантом ремиссии; в группе с психоорганическими нарушениями отмечалось достоверное (при р<0,05) преобладание доли пациентов с формальной установкой на трезвость. Статистически достоверных различий между группами в частоте и длительности госпитализаций по поводу невротической симптоматики за предшествовавший обследованию год не выявлено. Отмечены статистически значимые различия в уровне тревоги и депрессии между больными с депрессивным и тревожно-фобическим вариантом течения алкогольной ремиссии. Также зарегистрированы достоверно более выраженные мнестические нарушения в группе с психоорганическим типом ремиссии: снижение функционирования памяти у этих пациентов было умеренно выраженным, в то время как в других группах средний уровень снижения был нерезко выражен и был связан преимущественно с эмоциональными и аффективными нарушениями.

Самая высокая продолжительность непосредственно предшествовавшей поступлению алкогольной ремиссии была отмечена у больных с тревожно-фобическим типом течения ремиссии (4,3±1,3 года), самая низкая - при психоорганическом варианте (3,1±1,5 года).

Ретроспективно был выявлен ряд особенностей формирования и течения алкоголизма в каждой из исследуемых групп. Так, раньше всего алкоголизм формировался у пациентов с типом течения сформировавшейся ремиссии алкоголизма с психоорганическими нарушениями; сроки утраты ситуационного контроля и развития абстинентного синдрома составляли 6,42±4,06 лет и 5,53±2,12 лет соответственно (р<0,05 при сравнении с другими группами). В этой же группе чаще всего наблюдалось тяжелое течение ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами и судорожным синдромом. Достоверное повышение доли больных с перемежающейся формой употребления алкоголя отмечено в группе с тревожно-фобическими нарушениями (31%). Постоянная форма потребления спиртного преобладала в психоорганической группе (69,2%), а периодическая - в группе с депрессивной симптоматикой (55,3%). Толерантность к алкоголю была наибольшей в группе с психоорганическим вариантом течения алкогольной ремиссии и составляла 0,9±0,3 л (р<0,05 при сравнении с другими группами), отмечалась тенденция к увеличению доли больных с быстрой прогредиентностью АБ. В группах с депрессивным и тревожно-фобическим типами ремиссии толерантность составила 0,7±0,4 л и 0,8±0,4 л соответственно (р>0,05), преобладали пациенты со средним темпом прогредиентности хронического алкоголизма. Интермиттирующее течение алкоголизма со спонтанными ремиссиями более года и терапевтическими -более трех лет преобладало у пациентов с депрессивным и тревожно-фобическим вариантами течения алкогольной ремиссии невротического уровня. У всех больных с психоорганическим типом ремиссии в анамнезе наблюдался ремитирующий тип течения алкоголизма. Патологическое влечение к алкоголю в периоды воздержания от приема спиртного (первичное влечение) обнаруживалось во всех исследуемых вариантах течения ремиссии. Ситуационное влечение к алкоголю и влечение с борьбой мотивов было характерно преимущественно для пациентов с тревожно-фобической симптоматикой (14,3% и 57,1% случаев соответственно). Спонтанно возникающее влечение к алкоголю, не сопровождавшееся борьбой мотивов, чаще всего наблюдалось у пациентов с психоорганическим вариантом ремиссии (53,9%, р<0,05 при сравнении с тревожно-фобической группой). У этих же больных отмечалась наибольшая частота встречаемости в анамнезе неодолимого стремления к приему спиртного (около 11,6% случаев). Амнезии периода опьянения в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациентов. Во всех группах преобладала лакунарная амнезия с забыванием отдельных эпизодов периода опьянения. Тотальная амнезия почти всего или всего периода опьянения достоверно чаще наблюдалась у больных из группы с психоорганическим типом течения ремиссии (26,9% обследованных, р<0,05 при сравнении с другими типами течения). По совокупности данных наиболее тяжелое течение алкоголизма в анамнезе наблюдалось в группе с психоорганическим вариантом алкогольной ремиссии.

Было выявлено, что только 38,3% пациентов когда-либо проходили специализированное лечение в наркологической клинике с формированием длительной (более года) терапевтической ремиссии. Большинство больных избегало стационарной терапии ПВА либо вообще не признавало наличия у себя алкогольной зависимости; опрошенные опасались того, что об их заболевании могут узнать на работе, в кругу общения. 61,7% пациентов обращались в частные наркологические кабинеты и клиники за услугами по прерыванию запоев, им проводились разовые дезинтоксикационные мероприятия. ^ Около четверти больных (26,1%) обращались к частным психотерапевтам исключительно по поводу невротических расстройств и получали терапию без учета наличия алкогольной зависимости. Около 10% обследованных консультировались у психологов, не имеющих медицинского образования. 14,8% пациентов обращались к нетрадиционной медицине. Средняя частота обращений за помощью составляла 2,7 ± 1,1 раз в год, средняя длительность алкогольных ремиссий была 8,3 ±4,1 месяцев, 72,3% пациентов отмечали сохранение желания употребить спиртное, наличием сновидений с алкогольной тематикой и других компонентов ПВА в ремиссионный период, что указывало на неустойчивость ремиссий.

Таким образом, между выделенными нами типами ремиссии алкоголизма невротического уровня наблюдаются статистически значимые различия в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях, а также в особенностях течения алкогольной болезни, что свидетельствует об обоснованности предлагаемой классификации и необходимости дифференцированных подходов к терапии таких пациентов. В анамнезе эти больные преимущественно не получали необходимой комплексной терапии зависимости, что повышало риск манифестации невротической симптоматики и неустойчивости алкогольной ремиссии.

При лечении больных исследуемой группы нами использовались стандартные психофармакотерапевтические схемы. Дополнительно проводилась индивидуальная психообразовательная работа, направленная на формирование критики к наличию алкогольной зависимости и мотивацию на трезвый образ жизни, принятие на себя ответственности за свои решения и действия. В работе использовались элементы рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, гипносуггестивных методик (эриксоновский гипноз), семейной терапии. Выбор психотерапевтического метода или сочетания различных методик производился с учетом клинической картины основной и сопутствующей болезни, личности больного и его социальной ситуации.

На заключительном этапе работы проводилось Катамнестическое наблюдение в течение года с оценкой частоты рецидивов и причин алкоголизма, социальной и трудовой адаптации больных. Исследуемый контингент был разделен на две подгруппы: с рецидивом: алкоголизма (21 чел.) и с сохраняющейся ремиссией (94 чел.). Сравнительный анализ основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателей в этих подгруппах показал, что к факторам риска рецидива алкогольной болезни можно отнести следующие социальные конституциональные, характерологические и клинические особенности

• неустойчивый трудовой статус (частая смена мест работы или безработица),

• неблагополучные семейные отношения (конфликтные или формальные, разводы),

• застревающий или возбудимый типы характера,

• изменение личности по алкогольному типу,

• панические атаки,

• неустойчивый тип ремиссии,

• формальная установка на трезвость,

• высокий уровень депрессии,

• мнестические нарушения.

Наследственность, отягощенная наркологической и психической патологией, уровень тревоги, а также демонстративный и педантичный типы акцентуации характера значимого влияния на стабильность алкогольной ремиссии невротического уровня не оказывали.

С целью определения прогноза стабильности разных типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме был проведен сравнительный анализ распространенности выделенных выше факторов риска в группах с различными вариантами течения алкогольной ремиссии. В группе с типом течения невротической алкогольной ремиссии с депрессивными нарушениями было выявлено два фактора риска (высокиШуровень.депрессии и неустойчивый, тип ремиссии), в группе с тревожно-фобическими проявлениями - три фактора (неустойчивый трудовой статус, застревающий тит. акцентуации! характера и наличие панических атак); а в группе с преобладанием психоорганической! симптоматики — восемь .факторов? риска (р<0,05 при сравнении с другими; группами): неустойчивый трудовой статус, неблагополучные семейные отношения, застревающий-; и* возбудимый? типы акцентуации характера; изменение личности по алкогольному типу, неустойчивый тип ремиссии, формальная установка на трезвость, мнестические нарушения.

Таким образом, наибольшее количество факторов риска приходилось на группу с психоорганическим вариантом! течения алкогольной ремиссии, в группах с депрессивным и тревожно-фобическим типами ремиссии наблюдалось достоверно меньшее количество предикторов возобновления алкоголизации, вероятно, за счет ипохондрических переживаний и опасений ухудшения состояния здоровья при употреблении спиртного.

Полученные выводы были подтверждены катамнестическими данными о доле рецидивов в каждой группе: рецидив алкогольной болезни в течение 1 года катамнестического наблюдения за пациентами? с различными типами1 течении алкогольной ремиссии невротического уровня отмечался у 38;5%, пациентов с психоорганическим типом ремиссии, у 8,5% больных с депрессивным типом и у 16,7% больных с тревожно-фобическим типом течения ремиссии: Важно отметить, что у всех рецидивировавших пациентов из тревожно-фобической группы отмечались панические атаки, способствовавшие возобновлению алкоголизации.

Рекомендовано своевременно и целенаправленно выявлять наличие алкоголизма в анамнезе больных с невротическими расстройствами.