Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КАЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРУДНОГО МОЛОКА ЖЕНЩИН И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

На правах рукописи

о05иэ«»—

и-

Саввина Майя Семеновна

КАЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРУДНОГО МОЛОКА ЖЕНЩИН И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2£МАР 2013

Санкт-Петербург 2013 год

005051043

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре госпитальной педиатрии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

Официальные оппоненты:

Шабалов Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор, з.д.н. РФ, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра детских болезней, заведующий

Эрман Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедра педиатрии медицинского факультета, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 8 апреля 2013 года в 10:00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д.208.087.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.03 д.м.н., профессор

Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, наиболее сбалансированным продуктом питания для детей раннего возраста является грудное молоко, которое рассматривается как «золотой стандарт» оптимального питания, отработанного в ходе многовековой эволюции человека. Грудное вскармливание имеет большое значение для здоровья матери и ребенка. Многочисленные исследования достаточно убедительно доказывают несомненные преимущества грудного вскармливания перед вскармливанием искусственным. Они не сводятся лишь к оптимизации весовых прибавок во время самого периода вскармливания, но включают в себя и широкий спектр положительных эффектов - от снижения частоты онкологических заболеваний до модификации психотипа - регистрируемых как у матери, так и у ребенка в последующей жизни (Воронцов И.М. и соавт., 1993; Воронцов И.М., Фатеева Е.И., 1998; Зелинская Д.И., 2000; Конь И.Я., 2003; Джумагазиев A.A., 2004; Булатова Е.М., 2005; Ладодо К.С., 2007; Абольян Л.В., Новикова C.B., 2009; Lawrence R.A., 2000; Heinig M.J., 2001; Chung M. et al., 2008; Galson S.K., 2008; du Plessis M.K.C., 2011).

Грудное молоко содержит все необходимые пищевые вещества, биологически активные соединения, защитные факторы, необходимые для ребенка первого года жизни, что, собственно, обусловливает преимущества естественного вскармливания (Студеникин М.Я., Ладодо К.С., 1991; Тутельян В.А., Конь И.Я., 2004) и является основанием для ВОЗ рекомендовать сохранение исключительно грудного вскармливания до возраста 6 месяцев (World Health Organization; UNICEF, 2007; Wells J.C. et al., 2012).

Известно, что состав грудного молока непостоянен и обусловлен состоянием здоровья матери, условиями труда и отдыха, сроками лактации, временем кормления, качеством ее питания (Ладодо К.С., 2007). Однако давно известно также, что если количество нутриентов в рационе колеблется в пределах, близких к физиологическим, макронутриентный состав грудного молока значительно меньше, чем можно было бы ожидать, зависит от рациона матери (Lawrence R., 1999; Hamosh M. et al.,1991; Hamosh M. et al., 1996).

Развитие ребенка зависит как от качества потребляемого молока, так и от факторов, обусловливающих усвояемость молочных продуктов, в частности генетических.

Попытки выявить зависимость концентрации макронутриентов в грудном молоке от этнической принадлежности матери, предпринимавшиеся в течение последних 30 - 35 лет (Schutz Y. et al., 1980; Butte N.F. et al., 1984; Villalpando S.F. et al., 1992; Briefel R. et al., 2006; Leelahakul V. et al., 2009) не привели к однозначному выводу.

Вместе с тем, известно, что у большинства коренных народностей Крайнего севера как конечный рост, так и рост детей школьного возраста существенно ниже, чем у детей мигрантов - выходцев из более южных регионов,

проживающих на той же территории (Wolanski N., 1983; Часнык В.Г. и со-авт., 2004).

Это может быть обусловлено как различием образа жизни и характера питания школьников и взрослых с известным преобладанием белкового и жирового компонентов в рационе коренных народностей, так и последствиями отклонений ростовой динамики, обусловленных особенностями макро-нутриентного состава грудного молока и несоблюдением статистически верифицированной закономерности увеличения доли потребляемых углеводов в первые 2 года жизни с 40% до 55% в энергообеспечении (Stephen А. et al., 2012), возможно, ассоциированных с этнической принадлежностью.

По состоянию на январь 2013 года в базах данных ВОЗ (The WHO Global Data Bank on Infant and Young Child Feeding) отсутствовали сведения о распространенности грудного вскармливания и его особенностях, а также о рационе кормящих женщин в Российской Федерации (World Health Organization, 2010; http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/).

Цели работы:

1. Определить энергетическую ценность и макронутриентный состав грудного молока и их связь с рационом кормящих женщин разных этнических фупп, проживающих в Республике Саха (Якутия), и сравнить их с энергетической ценностью и макронутриентным составом грудного молока женщин, проживающих в сходных регионах Российской Федерации.

2. Оценить возрастную динамику длины и массы тела детей раннего возраста с учетом их этнической принадлежности и выявить степень обусловленности особенностями макронутриентного состава грудного молока отставания в росте детей коренных малочисленных народностей Севера.

Задачи исследования:

1. Определить энергетическую ценность, содержание белков, жиров и углеводов в грудном молоке и их обусловленность этнической принадлежностью женщины, ее режимом питания и климато-географическим регионом ее постоянного проживания.

2. Оценить количество белков, жиров и углеводов в рационе кормящих женщин разных этнических групп, проживающих в крупных и некрупных населенных пунктах Республики Саха (Якутия), и их соответствие действующим рекомендациям.

3. Определить динамику длины и массы тела детей раннего возраста разных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия) и оценит существенность различий этой динамики и ее обусловленность этнической принадлежностью и макронутриентным составом грудного молока.

Научная новизна:

1. Впервые оценен макронутриентный состав грудного молока женщин разных этнических групп, проживающих в приполярных регионах Российской Федерации. Установлено, что существуют этнически и регионально

обусловленные различия макронутриентного состава молока женщин, проживающих в Архангельской области, Ямало-Ненецком автономном округе и в Республике Саха (Якутия).

2. Впервые изучен и проанализирован характер питания кормящих женщин разных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия). Установлено, что энергетическая ценность и макронутриентный состав рациона кормящих женщин определяется местом проживания в большей степени, чем этнической принадлежностью.

3. Впервые оценены этнические аспекты физического развития детей до 3-х лет, проживающих в Республике Саха (Якутия). Установлено, что средние длина и масса тела при рождении и динамика этих показателей в течение первых трех лет жизни не обусловлены этнической принадлежностью и тем, проживает ли семья в городе или небольшом поселке; этнически обусловленные различия массы тела и роста появляются позже.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Полученные результаты являются основой для проведения медико-профилактических мероприятий, гарантирующих каждому ребенку, проживающему на территории Республики Саха (Якутия), достижимость высокого уровня характеристик состояния здоровья. При разработке этих мероприятий целесообразно использовать выявленные в ходе проведения настоящего исследования закономерности, описывающие связь энергетической ценности и макронутриентного состава рациона кормящих женщин разных этнических групп, энергетической ценности, макронутриентного состава их грудного молока и характеристик физического развития детей. Выявленные в ходе исследования связи характеристик рационов кормящих женщин с местом их постоянного проживания являются основой для формирования са-нитарно-просветительных мероприятий в регионах. Результаты исследования физического развития детей до 3 лет разных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия), являются основанием для разработки региональных нормативов физического развития.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Молоко женщин коренных народностей, проживающих в Республике Саха (Якутия), содержит больше жира и меньше белка, чем молоко женщин саха и русских, живущих в тех же регионах. Количество углеводов в молоке женщин коренных народностей и женщин саха одинаково, и оно меньше, чем у русских женщин.

2. Энергетическая ценность и макронутриентный состав рациона кормящих женщин определяется местом проживания в большей степени, чем этнической принадлежностью.

3. Энергетическая ценность рациона кормящих женщин всех изученных этнических групп за исключением женщин коренных народностей, проживающих в Якутске, находится в границах стандарта ВЕЕ 2002/2005.

4. Средняя длина и масса тела при рождении у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия), не связаны с этнической принадлежностью и не зависят от того, проживает ли семья в городе или в небольшом поселке.

5. Кривые динамики длины и массы тела у детей первых трех лет жизни не ассоциированы с этнической принадлежностью. Известное отставание в росте детей коренных этнических групп начинается позже и прямо не связано с особенностями макронутриентного состава грудного молока их матерей.

Апробация и внедрение результатов в практику:

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Основные результаты работы доложены и обсуждены:

1) на международном ежегодном общем собрании специалистов, посвященном обсуждению проблем здоровья популяции циркумполярных регионов (International Network for Circumpolar Health Research the Annual General Meeting), состоявшемся 18-19 мая 2010 года в Копенгагене, Дания;

2) на 7-ом международном симпозиуме Кастелли «Люди в изменяющемся мире» (The 7th International Kastelli Symposium "People in a Changing World"), состоявшемся 18-19 ноября 2010 года в Оулу, Финляндия;

3) на научно-практической конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике педиатрической академии. Особенности ведения новорожденных», состоявшейся в Санкт-Петербурге 8-9 ноября 2010 г;

4) на научно-практической конференции «Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии», состоявшейся в г. Якутске 28 апреля 2011г.;

5) на межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической службы Республики Саха (Якутия) в рамках реализации программы модернизации здравоохранения РС(Я) на 2011-2012гг.», состоявшейся в г. Якутске 20 января 2012г.;

6) на 15-м международном конгрессе, посвященном решению проблем охраны здоровья популяции циркумполярных регионов (15th International Congress on Circumpolar Health), состоявшемся в Фэрбэнксе, США в 5-10 августа 2012 г.;

7) на II съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», состоявшемся в г.Хабаровске 21-22 июня 2012 г.

Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем» СО РАМН, Педиатрического центра ГБУ Республики Саха (Якутия) «РБ№1-НЦМ» и подтверждены актами о внедрении.

Личный вклад автора:

Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, составлена программа исследования, разработана формализованная карта исследования. В ходе исследования создана электронная база данных и проведена статистическая обработка полученных данных. Автор лично проводил анкетный опрос женщин, осмотр детей и забор 80% проб молока для анализа.

Структура и объем работы:

Основной текст диссертации изложен на 108 страницах машинописного текста и включает в себя введение, аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 14-ю таблицами и 18-ю рисунками. Список литературы содержит 215 источников, из которых 153 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в рамках плановой тематики ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», НИР ФГБУ «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем» Сибирского отделения РАМН «Нейроиммунные и эндокринные механизмы нарушения соматического и репродуктивного здоровья у детей и подростков Республики Саха (Якутия)» (регистрационный номер №01.2.00951269), Государственного заказа Правительства Республики Саха (Якутия) «Оценка состояния здоровья коренных малочисленных народов Севера Якутии и оптимизация медицинского обслуживания с использованием инновацион-ных технологий и телемедицины» (регистрационный номер № 636), поддержана грантом NCM-RU-PA-2009/10041 Nordic Council. В рамках исследования в 2010 г. с использованием диссертационного материала авто-ром пройден курс обучения по перинатальной эпидемиологии в Nordic School of Public Health, Geteborg, Sweden, защищена курсовая работа и получен сертификат с присвоением 3 ECTS.

Дизайн исследования - кросс-секционный (cross-sectional personal in-home survey).

Исследуемые группы «мать-ребенок» были подобраны случайным образом по удовлетворению критериев включения, которыми являлись: возраст матери 18-45 лет, кормление грудью на момент исследования, известная этническая принадлежность, любое количество предшествующих беременностей, возможность заполнить карты-меню на 3 дня, предшествующих дню обследования, отсутствие документированных заболеваний в день обследо-

вания и в течение 3-х предшествующих дней, а также подписание информированного согласия.

Этническая принадлежность определялась самоидентификацией и верифицировалась в ходе интервью до 2 уровня родства. С целью проведения сравнительного анализа энергетической ценности и макронутриентного состава были исследованы 284 пробы грудного молока женщин, постоянно проживающих в северных регионах Российской Федерации (Республика Саха (Якутия), Ямало-Ненецкий автономный округ, Архангельская область).

Пробы молока из Архангельской области были любезно предоставлены для анализа сотрудниками кафедры неонатологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский униветситет» (зав. кафедрой д.м.н., профессор Г.Н.Чумакова).

Этническая принадлежность обследованных и места забора молока представлены в таблице 1.

В связи с малой численностью, эвены, эвенки и чукчи в случае сравнения жителей Республики Саха (Якутия) и жителей Ямало-Ненецкого автономного округа - ханты и ненцы - были объединены в группы коренных этносов.

Выбор территорий исследования в Республике Саха (Якутия) совпал с региональным разделением всей территории на северные, центральные, и заречные улусы (см. рис. 1).

Пробу молока объемом 10 мл забирали в специально предназначенные для этого стерильные пробирки через 20 - 25 минут после начала кормления, замораживали при температуре -20 С° и транспортировали в замороженном состоянии.

Исследование грудного молока производилось на инфракрасном анализаторе NIR SCANNER model 4250 в лаборатории Якутского сельскохозяйственного научно-исследовательского института РАН (зав. лабораторией д.с-х.н. Степанов K.M.).

Таблица 1.

Этническая принадлежность обследованных женщин и места забора грудного молока

Место забора молока Этническая Количество проживающих

группа в поселках в городах Всего

Республика эвены 22 11 33

Саха (Якутия) эвенки 3 0 3

чукчи 5 0 5

саха 55 52 107

мигранты (русские) 15 49 64

ЯНАО ханты 17 0 17

ненцы 6 1 7

Архангельская область русские 15 33 48

ИТОГО 138 146 284

4> 1 з

ъаскылаг \

А ._______-С

ч / • ■

Оленек ■ ■ .■'*

Депутатский I

ф) ОСЛОМ I и^« »

Белая'Гора Средиекольшс*ц

3

1 ,Г п

Жиганск батагай

Хомуф Зыр.я«*,

'Мирный

• Верхй^еищриас

я • * I

™ — •> Усть-Нера

Сунтар ф Намцьбодагадцы . ?

ле„ск Бердигес

,\ Олвкминск ПркрСПх. • /

в }

> : > I- ,./ Усть-Мая

I : Г" -

Алдан ■>

I т Г V

1 уНерЮНфИ

Л"

Рис. 1. Географическое распределение улусов Республики Саха (Якутия), в которых проведено обследование

В ходе спектроскопии ближней инфракрасной области определяли содержание основных компонентов молока - белков, жиров, углеводов. Метод основан на том, что спектры поглощения молекул являются характеристическими для данного вещества, а интенсивность поглощения связана с содержанием поглощающего компонента в облучаемом объекте.

Поскольку молоко представляет собой сложную по составу структуру, изменяющуюся во времени вследствие агрегации составляющих ее жировых глобул, в процессе подготовки проб для перевода жира в жидкое состояние молоко нагревали до 40 - 45°С и гомогенизировали.

Для определения концентраций растворенных веществ проводили измерения не менее чем при трех длинах волн по системе уравнений:

=а1х + Ыу + с1г + с11,

02 = а2х + Ь2у + с2г + 62

03 = аЗх + ЬЗу + сЗг + с!3

где а, Ь и с - коэффициенты поглощения компонентов молока, присутствующих в концентрациях х, у и г, соответственно, сИ, с12, с!3 - константы.

Метод обеспечивает ошибку определения концентрации компонентов молока не более 5%.

185-ю кормящими матерями, постоянно проживающими в небольших поселках Республики Саха (Якутия) и 54 матерями, проживающими в Якутске, были заполнены карты-меню 3-х дней, предшествующих дню обследования. По заполненным картам с использованием справочных таблиц (Воронцов И.М., Мазурин A.B., 1980) было рассчитано среднее содержание макронут-риентов в суточном рационе и его энергетическая ценность.

С целью оценки физического развития детей до 3-х летнего возраста, проживающих в Республике Саха (Якутия), были анализированы база данных, включавшие в себя массу и длину тела 11675 детей обоего пола, измеренные с использованием стандартных методик. Среди обследованных, 7197 детей саха, 3915 детей мигрантов (русских), 563 ребенка малочислен-ных народов Севера. Материал для исследования был получен выездными бригадами во время профилактических осмотров детей в местах их постоянного проживания.

Все исследования проведены после одобрения локальным этическим комитетом ФГБУ «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем» Сибирского отделения РАМН.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием коммерческого пакета программ Statistica for Windows (ver.6, StatSoft, AX204B521115F60) методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратичных отклонений и соответствующих ошибок. Для поиска закономерностей в многофакторных пространствах применяли построение классификационных деревьев и многомерное пошаговое регрессионное моделирование. Для формирования матрицы данных и подготовки графиков использована программа Microsoft Excel (2003, 73931-640-4347987-57740).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе в ходе линейного пошагового (с включением) многофакторного регрессионного моделирования была произведена оценка динамики содержания макронутриентов в молоке матерей в зависимости от длительности периода лактации, возраста матери, длины тела и массы тела ребенка при рождении с учетом места проживания и этнической принадлежности. В исследуемых диапазонах значений управляемых переменных удалось выявить лишь слабую связь длительности периода лактации с содержанием в молоке белков (beta = 0,36, доля объясненной дисперсии 11.7%, р = 0.002), жиров (beta = 0,37, доля объясненной дисперсии 12.3%, р = 0.002), углеводов (beta = 0,37, доля объясненной дисперсии 12.3%, р = 0.0015). Связи с местом проживания и этнической принадлежностью выявлено не было.

Концентрация макронутриентов в молоке мало зависела от длительности периода лактации во всех этнических группах. Рисунки 2-5, представляемые

в качестве примера, иллюстрируют общий разброс значений концентрации белков по ходу лактации и динамику содержания белков, жиров и углеводов в грудном молоке женщин коренных этнических групп.

Seatterplot (milk_yakutia_SP_yama!_wrk3 44v"235c) беЛКП г/100 МЛ protein = 3,2784-S.7948E-5"x

ш

9 •

8 • * •

7 е • • • • • •

5 4 • « . v*. « • • • • • * * ♦ • • • • « •

2 1 S- • ♦ • • • ♦ t • • • « • • • 1 « « • ♦ • • • *

0

3 90 150 210 270 330 425 485 605 730

день лактации

Рис.2. Содержание белка в грудном молоке женщин в зависимости от длительности периода лактации

Рис. 3. Динамика концентрации белков в грудном молоке женщин коренных этнических групп в зависимости от длительности периода лактации

жиры Г 100 МЛ МеапР1йЦгпНк_¥Зкийа_ЗР_уата1_шк3 44у*238с) ' 10

день лактации среднее

Т 1 0.95 доверит нитервлл

Рис. 4. Динамика концентрации жиров в грудном молоке женщин коренных этнических групп в зависимости от длительности периода лактации

Меап Р1сй (тНк_уакийа_8Р_уагпа1_*ьгкЗ 44У236С)

углеводы, г 100 мл

200 300

день лактации

400 500

-о- среднее 5 * 0 05 доверит, интервал

Рис. 5. Динамика концентрации углеводов в грудном молоке женщин коренных этнических групп в зависимости от длительности периода лактации

С целью выявления связи этнической принадлежности женщины (управляемая переменная) с содержанием макронутриентов в грудном молоке, с местом проживания (улус, город-поселок, Архангельская область - ЯНАО-

Якутия), с ростом и весом матери, с характеристиками социального статуса, течения беременности, возрастом женщины, наличием профессиональной вредности и вредных привычек, номером беременности и длительностью лактации (управляющие переменные) на выборке численностью 284 наблюдений были построены 22 классификационных дерева и определены наиболее информативные для классификации параметры.

На рисунке 6 в качестве примера представлена диаграмма, иллюстрирующая информативность параметров для одной из наиболее удачных классификаций. Как видно на диаграмме, наиболее информативными параметрами явились «улус» и «архангельская область - Якутия» как признаки места проживания. Прочие признаки оказались настолько менее информативными, что построить классификацию без учета признаков места проживания было невозможно. Таким образом, полученные результаты лишь выявили факт значительно большего влияния неравномерности распределения выборки по признаку этнической принадлежности, чем влияния прочих факторов. Это явилось основанием для перегруппировки данных, после которой удалось построить 8 классификационных деревьев с включением этнической принадлежности в качестве управляемой, а концентраций белков, жиров и углеводов в грудном молоке в качестве управляющих переменных.

100

80

X 60

та о.

40 20

Рис. 6. Информативность параметров, использованных для классификации этнической принадлежности (русские, коренные, саха)

В таблице 2 представлены данные, описывающие априорную вероятность классификации, в таблице 3 - результаты одной из наиболее удачных классификаций, а на рисунке 7 - информативность использованных для этой классификации характеристик.

Анализ представленных в таблице 3 и на рисунке 7 данных приводит к выводу о том, что количество макронутриентов в грудном молоке обусловлено этнической принадлежностью и местом проживания («город - поселок»).

Predictor vanable importance Rankings Deoendent vanabia native Rankings on scale from 0=iow importance to !00=high importance

характеристики

Таблица 2.

Априорная вероятность классификации по признаку «этническая принадлежность»

Классы Априорная вероятность классификации Количество женщин

русские 27% 64

коренные 28% 65

саха 45% 107

Таблица 3.

Результаты классификации

Классы Количество женщин в исходных классах

русские коренные саха

Количество женщин в полученных классах русские 5 (8%) 0 3

коренные 0 41 (63%) 20

саха 59 24 84 (79%)

ВСЕГО 64 65 107

Predictor Variable Importance Rankings Dependent van able native Rankings on scale from O=low importance to 100=high importance

город-поселок

белки жиры

характеристики

Рис. 7. Информативность параметров, использованных для классификации этнической принадлежности с включением концентрации макронутриентов в грудном молоке в качестве управляющих переменных

Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют о том, что весьма удовлетворительной классификации (79% объектов идентифицированы правильно) удалось достичь лишь для этнической группы «саха». Коренные этносы были идентифицированы достаточно удовлетворительно (63%) с учетом малой априорной вероятности (28%, см. табл. 2). Русских, длительно

проживающих в Якутии, идентифицировать не удалось (92% ошибочно идентифицировались, как саха).

Анализ представленных в таблице 3 и на рисунке 7 данных приводит к выводу о том, что количество макронутриентов в грудном молоке обусловлено этнической принадлежностью и местом проживания («город - поселок»).

Полученные результаты подтверждаются попарным сравнением средних значений концентрации макронутриентов в грудном молоке в стандартизованных по месту проживания и по периоду лактации группах женщин разной этнической принадлежности (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительное содержание макронутриентов в грудном молоке женщин разных этнических групп (попарное сравнение, использован критерий I Стьюдента)

Нутриенты Коренные - русские Коренные -саха Саха - русские

белки (г/100мл) коренные < русские (р=0.00) коренные<саха (р=0.00) саха=русские (р=0.09)

жиры (г/ 100мл) коренные > русские (р=0.00) коренные>саха (р=0.00) саха=русские (р=0.64)

углеводы (г/100мл) коренные< русские (р=0.01) коренные=якуты (р=0.21) саха=русские (р=0.11)

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что молоко женщин коренных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия), содержит меньше белков и больше жиров, чем молоко женщин саха и русских и меньше углеводов, чем молоко русских женщин. Количество макронутриентов в молоке женщин саха и русских одинаково.

В таблице 5 представлены средние значения концентраций белков, жиров и углеводов в грудном молоке женщин, проживающих в исследованных регионах.

Таблица 5.

Среднее содержание макронутриентов в молоке женщин, проживающих в исследованных регионах (попарное сравнение, критерий t Стьюдента)

Нутриенты 1 Республика Саха (Якутия) МБ 2 Архангельская область М5 3 Ямало-Ненецкий автономный округ М 8

белки (г/100мл) 3.2 1.4 р( 1.2) =0.005 р(1,3)=0.001 3.9 1.7 р(2,3)=0.000 2.3 0.8

жиры (г/100мл) 4.6 1.5 р(1,2)=0.039 р(1.3)=0.001) 4.1 1.5 р(2,3)=0.000 5.5 1.6

углеводы (г/100мл) 6.1 1.8 р(1.2)=0.013 р(1,3)=0.087 6.9 2.4 р(2.3) =0.007 5.5 0.3

Данные, представленные в таблице 5, подтверждают данные, полученные при построении классификационных деревьев (см. рис. 6), и свидетельствуют о том, что количество макронутриентов в грудном молоке женщин, проживающих в исследованных регионах различны. Наибольшее количество белка содержится в молоке русских женщин, проживающих в Архангельской области, наименьшее — в молоке женщин коренных этносов, проживающих в Ямало-Ненецком автономном округе. Наибольшее количество жиров содержится в молоке женщин, проживающих в Ямало-Ненецком округе, наименьшее - в молоке русских женщин, проживающих в Архангельской области. У русских женщин, проживающих в Архангельской области в молоке содержится наибольшее количество углеводов.

В целом, полученные результаты, свидетельствуют о том, что содержание белков и жиров в грудном молоке женщин, проживающих во всех исследованных регионах несколько выше, а углеводов - ниже средних по популяции значений (Царегородцева JI.B., Самсыгина Г.А., 1997; Michaelsen K.F. et al., 1994). Причем, в Ямало-Ненецком округе женское молоко хантыйских и ненецких женщин содержит существенно меньшее количество белков. Известно, что различия в составе молока женщин могут быть очень существенными. Это обусловлено как наличием индивидуальных генетически детерминированных особенностей, так и, отчасти, - режимом питания (Prentice A., et al., 1981). В нашем случае большая концентрация макронутриентов может быть обусловлено еще и тем, что анализируемое нами молоко по составу было близко к «заднему».

С целью оценки роли различий режима питания кормящей матери в формировании макронутриентного состава грудного молока исследованы энергетическая ценность и содержание белков, жиров и углеводов в рационе питания женщин разных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия).

Результаты исследования представлены в таблицах 6-8.

Необходимо отметить, что, в целом, вариабельность количества потребляемых нутриентов очень велика. Количество белков, потребляемых в сутки, колебалось в пределах 18 - 168.3 грамм, жиров - 12 - 176.1 грамм, энергии - 900 - 3680.4 килокалорий.

Таблица 6

Среднее количество макронутриентов в дневном рационе кормящей женщины, проживающей в Республике Саха (Якутия) (средние значения для всех этнических групп)

Характеристика Среднее значение S Мах

Белки (г/сутки) 61.9 25.1 168.3

Жиры (г/сутки) 63.6 33.7 176.1

Углеводы (г/сутки) 253.9 83.6 507.0

Калории (ккал/сутки) 1819.9 640.4 3680.4

Таблица 7

Сравнительное количество макронутриентов в суточном рационе русских женщин и женщин коренных этнических групп, проживающих в поселках

Характеристика Среднее значение Р = RDA* г/сутки

коренные, п=150 русские, п=35

Белки (,г/сутки) 59.8 70.7 0.02 71

Жиры (г/сутки) 63.2 65.5 0.72 -

Углеводы (г/сутки) 257.6 238.3 0.22 210

Калории (ккал/сутки) 1819.6 1820.9 0.99 -

* Рекомендованное количество (Recommended dietary allowances, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, 2005).

Таблица 8

Сравнительное количество макронутриентов в суточном рационе русских женщин и женщин коренных этнических групп,проживающих в Якутске

Характеристика Среднее значение Р= RDA* грамм/сутки

коренные, п=26 русские, п=28

Белки (г/сутки) 53.0 69.9 0.03 71

Жиры (г/сутки) 59.4 68.3 0.31 -

Углеводы (г/сутки) 205.4 233.9 0.27 210

Калории (ккал/сутки) 1549.1 1824.6 0:14 -

* Рекомендованное количество (Recommended dietary allowances, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, 2005).

Данные, представленные в таблице 5, свидетельствуют о том, что количество белков в рационе русских женщин, проживающих в поселках, существенно выше, чем у женщин коренных этнических групп. У русских женщин оно полностью соответствует действующим рекомендациям для кормящих матерей. Количество углеводов в рационе женщин обеих групп несколько выше рекомендаций. В связи с отсутствием рекомендаций для количества жиров и энергии в рационе мы не можем оценить их соответствие нормативам в исследованных группах.

Такая же закономерность была выявлена и для женщин, проживающих в Якутске: белков в рационе коренных женщин было существенно меньше, чем в рационе русских женщин. Более того, белков, жиров и углеводов в рационе женщин коренных этнических групп, проживающих в Якутске было существенно меньше (р<003), чем у женщин коренных этнических групп, проживающих в поселках (см. табл. 7 и 8).

Наибольшее количество белка в суточном рационе зарегистрировано у женщин, проживающих в Якутске (168.3 г). Это на 20-35% больше максимального количества белков, содержащихся в рационе женщин, проживающих в поселках. Наибольший суточный калораж (2120 ккал) зарегистрирован у женщин, проживающих в поселке Саскылах (Анабарский улус).

Как известно, рекомендованная минимальная потребность в энергии для кормящей женщины может быть определена по формуле Harris Benedict (по Williamson D.F. et al„ 1994):

BMR (ккал/сутки) = 9.56*еес(кг) + 6.25*рост(см) - 4.68*возраст(лет) + 655

Очевидно, эта потребность может быть определена и с учетом калоража секретируемого молока:

1200 -1400 ккал/сутки(осн. обмен) + 600 ккал/сутки (молоко)

Обе формулы дают приблизительно одинаковый результат: минимальная потребность в энергии кормящей женщины составляет 1800-2000 килокалорий в сутки. Почти у всех исследованных женщин энергетическая ценность суточного рациона была на нижнем рекомендованном уровне. Исключение составили женщины коренных этнических групп, проживающие в Якутске, рацион которых был энергетически недостаточен, и женщины, проживающие в Саскылахе - единственном поселке, где рекомендации по энергетической ценности были полностью выполнены (среднее: 1932 ккал/сутки, размах: 1600-2120 ккал/сутки).

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что количество белка и углеводов в молоке у женщин коренных этнических групп меньше, а количество жиров больше, чем в молоке у русских женщин. Полученные нами данные позволяют считать, что эти различия - по крайней мере, в отношении количества жиров - не могут быть объяснены просто различием рационов.

Анализ наличия этнической обусловленности весо-ростовых характеристик детей раннего возраста выявил, что, в среднем, масса и длина тела при рождении детей разных этнических групп одинакова и не зависит от того, в городе, или в поселке живет семья. В таблице 9 представлены данные, подтверждающие это наблюдение.

Таблица 9.

Длина и масса тела при рождении детей саха и русских, проживающих в городе и в поселках

Саха Русские

масса тела (г) длина тела (см) масса тела (г) длина тела (см)

Город 3454 52.4 3457 51.9

Поселок 3595 53.5 3286 51.6

Р = 0.28 0.08 0.23 0.66

Анализ динамики длины и массы тела ребенка в течение первых 3-х лет жизни приводит к выводу об отсутствии этнически обусловленных различий. В качестве примера, на рисунках 8, 9 представлены кривые динамики длины и массы тела детей русских и детей коренных этнических групп (5-ый, 50-ый и 95-ый центили).

Графики, представленные на рисунках 8 и 9, свидетельствуют о том, что известное отставание в росте детей коренных этнических групп наступает позже и непосредственно не обусловлено различием макронутриентного

состава грудного молока. Внимательный анализ хода кривых позволяет заметить тенденцию к отставанию роста, начиная с возраста 1.5 лет (см. рис. 8 кривые сш50), однако, в рассматриваемом возрастном диапазоне различия хода кривых статистически незначимы.

длина i f i t см

110

Line Plot {f_0-36_cnt_rus_native_boys_height 7v*37cî

12 15 13 21 24 27 В07рЖТ. MrCHKtB

+ CNT5 nat CÍ-Í75 rus CNT50_nat

— CNT50 rus

— CÎIT95nat ■ < ■ cnt95 rus

Рис. 8. Динамика длины тела мальчиков коренных этнических групп (nat) и русских (rus) в первые 3 года жизни

масса тела, кг Line Plot (f_0-36_cnt_rus_native_boys_»veight 7v'37c)

12 15 18 21 24 27 30 33 36 BoipacT, мгсяцсв

Рис. 9. Динамика массы тела мальчиков коренных этнических групп (nat) и русских (rus) в первые 3 года жизни

ВЫВОДЫ

1. Содержание макронутриентов в грудном молоке в значительной мере определяется этнической принадлежностью и регионом проживания женщины. Молоко женщин коренных малочисленных народов Севера содержит больше жиров, меньше белков и углеводов по сравнению с молоком русских женщин и женщин саха, проживающих в схожих климато-географических условиях.

2. Содержание белков и жиров в грудном молоке женщин всех этнических групп, проживающих во всех исследованных регионах, несколько выше, а углеводов — ниже средних по популяции значений.

3. Макронутриентный состав рациона кормящих женщин, проживающих в Республике Саха (Якутия), соответствует действующим стандартам в части обеспечения углеводами, но не соответствует стандартам в части обеспечения женщин коренных этнических групп белками.

4. Рацион питания женщин коренных этнических групп, проживающих в Якутске, не соответствует стандартам из-за малого содержания белков и недостаточной энергетической ценности.

5. Динамика массы и длины тела детей раннего возраста, проживающих в Республике Саха (Якутия), не ассоциирована с этнической принадлежностью. Известное оставание в росте детей коренных этнических групп в рассматриваемом возрастном дапазоне выявляется лишь как тенденция, начиная с возраста около 1.5 лет.

6. Динамика роста и веса детей раннего возраста не ассоциирована с мак-ронутриентным составом грудного молока и рационом матери во время вскармливания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности макронутриентного состава грудного молока женщин, проживающих в северных регионах являются основой для планирования дальнейших исследований.

2. Выявленная в ходе проведения исследования несбалансированность рационов питания кормящих женщин, в частности, женщин коренных этнических групп, проживающих в г. Якутске, является основой для проведения медико-профилактических мероприятий, направленных на устранение недостатков.

3. Сформированные в ходе выполнения работы центильные коридоры, описывающие физическое развитие детей в возрасте от рождения до 3-х лет, проживающих в Республике Саха (Якутия) могут быть использованы в качестве региональных стандартов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические и физиологические особенности коренного населения Крайнего Севера (в соавт.) /Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Саввина М.С., Неустроева Т.С. //Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №2. С. 114-118.

2. The influence of maternal ethnic group and diet on the quality of breast milk and its potential effect on early development of a baby in Yakutia. /T.Burtseva, M.Sawina, I.SoIodkova, L.Nikolaeva, G.Dranaeva, V.Shadrin, S.Avrusin , V.Chasnyk //International Network for Circumpolar Health Research, Materials of the Annual General Meeting, May 18-19, 2010. Copenhagen, Denmark, pp.18-19.

3. Health Status and Health Care for Native and Migrants' Children in Russian Arctic: Mounting Problems /T.Burtseva, M.Sawina, E.Sinelnikova, S.Avrusin, I. Solodkova, V.Onoshko, V.Shepovalnikov, V.Chasnyk //The 7th International Kastelli Symposium "People in a Changing World", 18-19.11.2010. University of Oulu. pp. 15-16.

4. Состав грудного молока и этническая принадлежность матери как факторы, определяющие рост ребенка в старшем возрасте /М.С.Саввина, Т.Е.Бурцева, СЛ.Аврусин, Г.Н.Чумакова, И.В.Солодкова, В.Г.Часнык // Материалы научно-практической конференции

«Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике педиатрической академии. Особенности ведения новорожденных». СПб. 8-9 ноября 2010.

С. 75-77.

5. Саввина М.С. , Часнык В.Г., Бурцева Т.Е. Лактазная недостаточность //Якутский медицинский журнал. 2010. №1. С. 113-116.

6. Проблемы избыточного веса у детей северных районов Республики Саха (Якутия) /Т.Е.Бурцева, В.П. Шадрин, С.Я.Яковлева, М.С. Саввина, В.Г.Часнык //Сборник трудов научно-практической конференции «Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии». Якутск. 2010. С. 112.

7. Сравнительная характеристика качественного состава грудного молока женщин различных этнических групп Российского севера /Саввина М.С., Часнык В.Г., Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Солодкова И.В., Яковлева С.Я. // Якутский медицинский журнал. 2010. №4. С. 22-25.

8. Саввина М.С., Часнык В.Г. Первичная гиполактазия //Материалы научно-практической конференции «Медицина в современном мире: взгляд научной молодежи». Якутск. 2010. С. 66-67.

9. Саввина М.С., Часнык В.Г. Лактазная недостаточность у детей //Материалы научно-практической конференции «Медицина в современном мире: взгляд научной молодежи». Якутск. 2010. С. 67-69.

10. Саввина М.С., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Научные основы питания, долгосрочно влияющего на здоровое развитие ребенка в последующие годы жизни //Народное образование Якутии. 2011. №2. С. 63-66.

11. Этнические и региональные аспекты патологии в популяциях коренных народов Крайнего Севера /М.С.Саввина, Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. /^Якутский медицинский журнал. 2012. №1. С. 5-7.

12. Физическое развитие детей до 3 лет в Республике Саха (Якутия)(в со-авт.) /Часнык В.Г., Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., Шадрин В.П., Уварова Т.Е., Саввина М.С., Аврусин СЛ., Синельникова Е.В. //Якутский медицинский журнал. 2012. №3. С. 10-14.

13. Саввина М.С., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Влияние качественного состава грудного молока женщин на физическое развитие детей первого года жизни (по данным PC (Я)) //Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Совершенствование педиатрической службы Республики Саха (Якутия) в рамках реализации программы модернизации здравоохранения PC (Я) на 2011-2012гг.». Якутск, 2012. С. 99-105.

14. Dietary Intakes of Energy and Macronutrients by Lactating Women of Different Ethnic Groups Living in Yakutia /Burtseva Т., Sawina M., Solodkova I., Dranaeva G., Avrusin S., Sinelnikova M., Chasnyk V. //15th International Congress on Circumpolar Health. August 2012, Fairbanks, AK, USA. Abstract Book. P.78-79.

15. Health Level of Native Small in Number People of Republic of Sakha (Yakutia) /Burtseva Т., Uvarova Т., Sawina M., Shadrin V., Chasnyk V. //15th International Congress on Circumpolar Health. August 2012, Fairbanks, AK, USA. Abstract Book. P. 154.

16. О динамике массы и длины тела в раннем возрасте у детей различных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия) /Саввина М.С., Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., , Шадрин В.П., Уварова Т.Е., Солодкова И.В., Аврусин СЛ., Синельникова Е.В., Часнык В.Г. //Педиатр. 2012. №3 (том 3). С. 32-37.

17. Поддержка оптимального питания детей до года в Республике Саха (Якутия): медико-социальные аспекты /Саввина М.С., Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., Часнык В.Г. //Материалы II съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе». Хабаровск. 2012. С. 135-137.

Подписано в печать 11.02.2013 г. Формат 60x84 1/16. Печать цифровая. Физ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 147.

ООО «Издательство Сфера»

677013 г. Якутск, тел./факс. 366-199