Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита

005012875

На правах рукописи

Аносенко Сергей Анатольевич

К ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 МАР 2012

Ярославль-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей, руководитель отделения абдоминальной хирургии ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация - ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится_2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная^.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан_марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит на протяжении десятилетий перерастает в значимые медицинскую и социально-экономическую проблемы. В развитых странах хронический панкреатит заметно "помолодел". Средний возраст пациентов на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 70-80% (Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003; Кубышкин В.А. и соавт. 2008; Гальперин Э.И. 2009; Loungnarath R. et al. 2001; Dufour et al. 2003; H. Witt. 2003).

В Европе выявляется 8,2-27,4 новых случаев на 100000 населения в год (M.Hartel et al. 2003), в Японии- 25-30 (Y.Lyn et al. 2000).

По данным (P.J. Thuluvath et al. 2003), смертность в течение 5 лет от начала заболевания составляет 14%, до 10 лет -18%, до 15 лет - 20%.

В России рост заболеваемости хроническим панкреатитом еще более драматичен. Его распространенность среди взрослых достигает 27-50 случаев на 100000 населения. (Калинин A.B.1999; Лобаков А.И. 2002; Охлобы-стин A.B. 2003).

В подавляющем большинстве клинические проявления хронического панкреатита обусловлены панкреатической протоковой гипертензией и характеризуются прогрессирующим течением с постепенным ростом внешне-секреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, выраженным болевым синдромом, снижением массы тела, обструкцией желчных и панкреатических протоков, затруднением пассажа по двенадцатиперстной кишке, сдавлением воротной вены с проявлением портальной гипер-тензии и других локальных и системных нарушений (Данилов М.В. с соавт. 1995; С.Ф. Багненко с соавт. 2000; Ю.И. Патютко с соавт. 2002; Т.А. Кадо-щук с соавт. 2003; В.И. Оноприев и соавт. 2007; W. Schlosser et al. 2001; Singhai D. et al.2006). В настоящее время отсутствуют четкие критерии для определения оптимальных сроков, объема и видов оперативных вмешательств в зависимости от выявленных изменений поджелудочной железы и смежных органов (М.В. Данилов, Федоров В.Д. 2003; Гальперин Э.И. с соавт. 2008; Иванов C.B. с соавт. 2010; Rau В, Beger H. 1998; Rüssel С. 1998; P.Lankish 1993,2001).

Исходы хирургического лечения панкреатита не удовлетворяют клиницистов в связи с частыми рецидивами симптомов заболевания, а также высокой летальностью. В связи с этим существует необходимость практической оценки исследования отдаленных результатов дренирующих, резекционных и комбинированных способов оперативного лечения при различных формах хронического панкреатита. Изложенные факты легли в основу настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: улучшение результатов лечения больных с хроническим панкреатитом на основании совершенствования хирургической тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Изучить частоту и клинические проявления различных форм хронического панкреатита.

2.0пределить концентрацию токсических соединений содержимого кист поджелудочной железы.

3.Выявить оптимальные варианты хирургических пособий в зависимости от течения хронического панкреатита.

4.Изучить на основании оценки качества жизни ближайшие и отдаленные результаты лечения у данной категории больных.

5.Изучить возможности эндоскопических методов в оценке функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате исследования установлено, что при хроническом панкреатите в ближайшем и отдаленном периоде более эффективны резекционные и резекционно-дренирующие операции. По сравнению с дренирующими операциями, их выполнение сопровождается снижением летальности и повышением качества жизни больных.

Впервые выявлено, что при кистозных формах хронического панкреатита содержимое кист имеет в своем составе токсические соединения промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды,

спирты и кетоны. Их концентрация превышает контрольные показатели в 1,5-48,2 раз.

Доказано, что для улучшения проходимости панкреатодигестивных анастомозов при их сужении в отдаленном периоде целесообразно использовать эндоскопическую баллонную дилятацию зоны анастомоза через просвет изолированной тощей кишки. Тем самым повышается качество жизни больных, их физический и психологический статус.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведенной работы установлено, что при кистозной форме хронического панкреатита эндогенная интоксикация сопровождается накоплением токсических соединений в содержимом кист.

Проведена оценка эффективности дренирующих, резекционных и ре-зекционно-дренирующих операций в ближайшем и отдаленном периодах.

Предложена методика дилятации ранее наложенных панкреатодигестивных анастомозов при их сужении.

Уточнены показания к консервативному и хирургическому лечению при панкреатических свищах в зависимости от их этиологии, продолжительности и функциональной активности.

Установлено, что объем радикальности оперативного пособия, определяет уровень летальности в отдаленном периоде.

Выявлено, что частота повторных операций при хроническом панкреатите определяется прогрессированием заболевания и спецификой первичного хирургического пособия.

Установлено, что уровень качества жизни является объективным критерием оценки степени эффективности оперативных вмешательств в отдаленном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При хроническом панкреатите частота болевого синдрома достигает 65%, неустойчивости стула 22%, желтухи 9%. Снижение массы тела от 10 до 20 кг чаще всего наблюдается при алкогольной этиологии заболевания. Калькулез вирсунгова протока выявляется более чем в 11% случаев.

2. Объем оперативного пособия при хроническом панкреатите определяет состояние больных в ближайшем и отдаленном периодах. Эффективность резекционных и резекционно-дренирующих операций, по сравнению с дренирующими, более значительна. При сужении панкреато-дигестивных анастомозов возможна их баллонная дилатация через просвет изолированной тощей кишки.

3. В отдаленном периоде после дренирующих операций прогрессиро-вание заболевания сопровождается летальными исходами. Объективным критерием оценки состояния больных после выполненных операций является уровень качества их жизни. С увеличением продолжительности послеоперационного периода составляющие данного показателя снижаются.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 г. Ярославля, хирургического отделения БУЗ ВО «Вологодская областная больница№1», первого и второго хирургических отделений БУЗ «Городская больница №1» г. Вологды.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на XV,XVI международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентября 2008; Екатеринбург, сентябрь 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Вологда, декабрь 2011); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА (Ярославль, февраль 2012).

По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них-4 в центральной печати, в том числе 4 в журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 10 фотографиями и одним рисунком. Список литературы включает 137 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили клинические наблюдения, и специально проведенные исследования у 238 больных с хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Вологодской областной больнице с 2001 по 2009 годы. Среди обследованных мужчин было 167 (70%), женщин-71 (30%), в возрасте от 18 до 68 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 30 до 50 лет (66%). За данный период времени частота хронического панкреатита возросла более чем в 2,5 раза, преимущественно за счет мужского пола.

Среди этиологического фактора в развитии хронического панкреатита доминировало употребление алкоголя (84%). Билиарная и травматическая природа заболевания наблюдалась соответственно в 7,5% и 5% случаев, прочие причины в 3,5%. В зависимости от вида заболевания преобладала кистозная форма (63,9%). Индуративный панкреатит имел место в 17,6%, калькулезный в 11,4%, свищевой в 7,1% случаев. При этом расширение панкреатического протока выявлено у 31% больного.

Хронический панкреатит развивался в основном после ранее перенесенного панкреонекроза. На момент поступления в стационар продолжительность хронического панкреатита до 1 года составила 50,4%, до 3-х лет 19%, до 5 лет-13,4% и более 5 лет 17,2%.

Исследования показали, что формирование панкреатических кист и свищей происходит в течение первого года (соответственно 43,3% и 100%), а индуративного панкреатита и калькулеза вирсунгова протока через 5 и более лет после деструктивного панкреатита.

Оперативное лечение в общей сложности выполнено у 174 больных (73,1%). Консервативное лечение оказалось эффективным при кистозном

панкреатите в 18,4%, при индуративном в 50%, при калькулезном в 3,7% и свищевом в 82,4% случаев.

Консервативное лечение включало в себя применение ингибиторов протонной помпы, противовоспалительную терапию, а также препаратов, способствующих снижению секреторной активности поджелудочной железы при несформированных свищах и кистах до 5 см в диаметре.

При оценке клинической симптоматики установлено, что болевой синдром преимущественно в эпигастрии наблюдался у 62%, чередование запоров и поносов у 22%, вздутие живота у 17%, лихорадка у 16%, желтуха у 9% больных. Снижение массы тела от 10 до 20 кг отмечалось чаще всего при алкогольной этиологии заболевания (51,1%). Это сопровождалось повышением уровня амилазы крови в 2,5-7,9 раза на фоне развития в 31% случаев сахарного диабета. При кистозном панкреатите локализация кисты в области головки наблюдалась в 34,2%, тела в 29,6% и хвоста в 25,7% случаев. Тотальное поражение поджелудочной железы имело место у 10,5% больных. В 19,7% наблюдений стенка кисты не превышала 0,3 см.

Диагноз хронического панкреатита ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных ультразвукового исследования и гастродуоденоскопии, которые выполнены у всех больных. При этом сужение просвета двенадцатиперстной кишки выявлено в 11,3%, а деформация задней стенки желудка в 36,1% наблюдений. У 198 пациентов диагноз уточнялся при компьютерной томографии, а у 12 при ретроградной холан-гиопанкреатографии. Для исключения рака головки поджелудочной железы в 11 случаях в плазме крови определялся уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа.

Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку результатов хирургического лечения различных форм хронического панкреатита в ближайшем и отдаленном периодах. С этой целью помимо клинического анализа частоты осложнений и уровня летальности проведена оценка качества жизни больных на протяжении 5 и более лет после различных вариантов оперативных вмешательств на основе опросника МОС БР-36. Дополнительно была использована цифровая оценочная шкала интенсивности болевого синдрома (ЦОШ-Б).

Для идентификации содержимого кист поджелудочной железы применялась газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы. Исследование проведены у 7 больных в момент выполнения оперативного пособия. В качестве контроля проводился анализ асцитической жидкости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости. В результате выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма, уровень которых превышает параметры контроля в 1,5-48,2 раза. В спектре токсинов доминируют спирты, альдегиды и кетоны (Табл.1). Значительное повышение концентрации выявленных соединений, по-видимому, причастно к развитию таких осложнений, как абсцедирование кисты, кровотечение в полость и ее перфорация.

Таблица 1

Уровень токсических компонентов содержимого панкреатических кист

Продукты масс%х10"5 Уровень Контроль (%)*к контролю

гептиловый спирт 0,078±0,004 0,00162±0,00027 4875,05*

ацетальдегид 0,144±0,01 0,05±0,008 28500,0*

пропионовый альдегид 0,083±0,003 0,00043±0,00007 1930,0*

ацетон 13,48±1,12 8,09±0,004 166,4*

н-маслянный альдегид 0,092±0,009 0,0057±0,00008 1600,0*

этиловый спирт 18,7±2,1 1,35±0,02 1301,0*

изовалериановый альдегид 0,029±0,004 0,0021±0,0003 1302,0*

диацстил 0,25±0,019 0,06±0,0025 402,0*

н-валериановый альдегид 0,29±0,023 0,0085±0,0004 3400,0*

н-пропиленовыйспирт 0,35±0,046 0,091±0,001 384.6*

метилизобутилкетон 0,011±0,001 0,0017±0,0006 647,0*

изокапроновый альдегид 0,0076±0,0002 0,0048±0,0002 158,0*

изобутиловый спирт 0,095±0,003 0,008±0,00041 1187,0*

метилбутилкетон 0,22±0,012 0,0061±0,0001 3605,0*

н-бутанол 0,03^0,0032 0,0029±0,0007 1034,0*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению к контролю ( р< 0,05).

При статистической обработке полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различия при р<0,05 с применением программы StatSoft STATISTICA 8,0.360 English.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предоперационная подготовка у больных с хроническим панкреатитом была направлена, прежде всего, на коррекцию показателей гомеостаза. Ее интенсивность и продолжительность определялась выраженностью исходных показателей и патологического процесса. Из 42 больных с индуративным панкреатитом оперативное пособие проведено в 21 (50%) случаев (Табл.2). При этом дренирующие операции выполнены у 14 (66,7%), резекционные у 7 (33,3%) больных.

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств при хроническом индуративном панкреатите

Вид оперативного пособия Кол-во чел(%)*

Продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки 9(21,4%)

Гастропанкреатодуоденальная резекция 2(4,8%)

Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы 3(7,1%)

Дистальная резекция поджелудочной железы 2(4,8%)

Холедоходуоденостомия 1(2,3%)

Гастроэнтероанастомоз и холецистоэнтероанастомоз 2(4,8%)

Операция Монастырского с межкишечным анастомозом 2(4,8%)

Итого прооперировано 21(50%)

* - % - по отношению к общему числу больных с индуративным панкреатитом.

По степени радикальности дренирующих операций наиболее сложной в техническом плане является продольная панкреатоеюностомия на изолирован-

I 11

ной по Ру петле тонкой кишки. Показанием к данной операции явилось расширение панкреатического протока более 0,5 см на фоне его калькулеза (Рис. 1).

Во время операции для уменьшения гипертензии в сегментарных протоках иссекали часть паренхимы железы по возможности вместе с кальцинатами. В остальных случаях дренирующие операции сводились к наложению обходных анастомозов.

Рис. 1. На представленном компьютернотомографическом снимке органов ' брюшной полости поджелудочная железа размерами 30x26x22 мм с множеством плотных включений (кальцинаты). Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

I

Резекционные операции выполнялись при фиброзно-склерозирующем поражении поджелудочной железы. У 3-х больных при сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе и его дистальной дилятации и увеличении головки более 5 см выполнялась ее интрапаренхиматозная резекция. При кау-дальной резекции культя железы вшивалась в заднюю стенку тела желудка. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось.

При кистозной форме хронического панкреатита оперативное лечение выполнено у 124 (81,6%) больных. Показания к операции определялись продолжительностью кистообразования и ее локализацией. При ^сформированных кистах хирургическое пособие сводилось к ее наружному дренированию в 23,7% случаев. Дренирующие операции в общей сложности выполнены с наложением дигестивных анастомозов у 49,3% больных. Среди этого вида операций доминировали цистоеюноанастомия (15,8%) и цистопанкреатоеюноана-

стомия (15,1%). Радикальные операции в виде иссечения кисты и дистальной резекции поджелудочной железы выполнены у 12 (8%) больных (Табл.3).

Осложненное течение кист выявлено в 36 (23,7%) случаях. Среди осложнений доминировали абсцедирование 66,7%, сдавление панкреатодуоденаль-ной зоны 26%, кровотечение в полость кисты 5,5% и ее перфорация с развитием перитонита 2,8%. Летальные исходы наблюдались у 5 (4,4%) больных, преимущественно при абсцедировании кисты и кровотечении в ее полость.

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств при хроническом кистозном панкреатите

Характер операции Локализация кист поджелудочной железы (%)* Итого (%)*

Головка Тело Хвост Тотальное

Наружное дренирование 3(2%) 23(15,1%) 10(6.6%) 36(23,7%)

Цистэнтероанастомоз 9(5,9%) 12(7,9%) 3(2%) - 24(15,8%)

Цистпанкреатоеюноанастомоз 15(9,9%) 8(5,3%) - - 23(15,1%)

Продольный панкреатоеюноана-стомоз (Поустоу 2) 11(7,3%) 9(5,9%) 1(0,6%) - 21(13,8%)

Цистгастроанастомоз - 7(4,6%) - - 7(4,6%)

Иссечение кисты - 2(1,3%) 4(2,6%) - 6(4%)

Дистальная резекция поджелудочной железы 6(4%) 6(4%)

Цистдуоденоанастомоз 1(0,6%) - - - 1(0,6%)

Всего 36(23,7%) 41(27%) 37(24,3%) 10(6,6%) 124(81,6%)

* - % - по отношению к общему числу больных с кистозным панкреатитом

Свищевая форма хронического панкреатита наблюдалась у 17 (7,1%о) больных в возрасте от 18 до 50 лет. Во всех случаях свищи воз-

никли после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Длительность свищей с момента их развития не превышала 2 месяца. В 82,3% первичная операция сводилась к дренированию сальниковой сумки, в 11,8% к спленэктомии и в 5,9% случаев к наружному дренированию главного панкреатического протока.

Повторные операции выполнены у 3-х больных. Обьем оперативного пособия сводился к дистальной резекции поджелудочной железы (2 случая) и иссечению свища с наложением фистулоеюностомы на изолированной петле. В остальных случаях свищи закрылись после консервативной терапии. Установлено, что эффективность медикаментозного лечения весьма высока при суточном дебите сока поджелудочной железы в объеме 100-150 мл. Комплекс консервативной терапии включал в себя назначение ингибиторов протонной помпы, соматостатина или его синтетического аналога, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Осложненное течение хронического панкреатита наблюдалось у 43 (18%) больных. Помимо осложнений со стороны кист поджелудочной железы специфика осложнений сводилась к стенозу дистального отдела холедоха 1,2%, дуоденальной непроходимости 4% и портальной гипертензии 1,1%. Летальность составила 2%. Развитие летальных исходов было связано с кровотечением из полости кисты и с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом изучены у 91 (52%) больного, на протяжении 5лет и более. При этом частота ранее выполненных дренирующих операций составила 89%, резекционных 8% и резекционно-дренирующих 3%. Летальность составила 13,1%. В структуре летальности после наружного дренирования кист неблагоприятные исходы отмечены в 27%, после внутреннего дренирования в 10% случаев. После резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Ввиду прогрессирования заболевания и отчетливого рецидива клинических проявлений у 15 (16,5%) больных были выполнены повторные операции (Таблица 4). Летальных исходов после повторных операций не наблюдалось.

Одной из причин рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде является сужение панкреато-дигестивных анастомозов. На основании разработанной собственной методики (патент на изобретение № 23766952 от 27 декабря 2009 года) нами применена эндоскопическая баллонная дилатация зоны анастомоза через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза и профилактики ранних послеоперационных осложнений (Рис.2).

К настоящему времени данная методика применена у 5 больных с недостаточным функционированием панкреатоеюноанастомозов вследствие их стеноза с хорошим результатом (Рис. 3, рис. 4).

Таблица 4

Повторные операции при хроническом панкреатите в отдаленный период (через 5 лет) после ранее выполненных хирургических вмешательств

Варианты повторных операций Характер ранее выполненных операций Всего(%)*

Наружное дренирование Внутреннее дренирование Резекционные

Цистпанкреатоеюноана-стомоз 4(4,4%) - - 4(4,4%)

Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы 3(3,3%) 3(3,3%) - 6(6,6%)

Цистэнтероанастомоз 2(2,2%) - - 2(2,2%)

Продольный панкреатоею-ноанастомоз - 2(2,2%) - 2(2,2%)

Цистгастроанастомоз 1(1%) - - 1(1%)

Итого 10(11%) 5(5,5%) - 15(16,5%)

(%)*- к общему числу больных прослеженных в отдаленном периоде пять и более лет (91 пациент).

Рис.2. Схема рестеноза панкреато-дигестивного анастомоза 1 - Изолированная по Ру тощая кишка. 2 - Слепой конец изолированной тощей кишки. 3 -Держалки. 4 - Панкреатоеюноанастомоз. 5 - Фиброгастроскоп. 6 - Крючки. 7 - Поджелудочная железа.

Рис. 3 Рис. 4

Рис. 3. Момент канюляции устья дистпанкреатоеюноанастомоза через 6 лет после операции с целью последующей баллонной дилятацией.

Рис. 4. Вид цистпанкреатоеюноанастомоза после баллонной дилятации

В четырех случаях отмечен регресс клинической симптоматики. При необходимости подобное вмешательство можно выполнять повторно.

В одном случае диагностирована полная облитерация панкреатоди-гестивного анастомоза (Рис.5).

Рис. 5. Вид облитерированного панкреатодигестивного анастомоза через 6 лет после операции.

Интегральным и наиболее объективным в настоящее время показателем результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде, безусловно, является оценка качества жизни больных.

В этой связи дальнейшие исследования были направлены на изучение данных показателей с учетом полученных клинических результатов, согласно которым в отдаленном периоде после резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Нами прослежено качество жизни больных после резекционных и дренирующих операций через год, три, пять и более лет с момента их выполнения. Исследование проведено у 53 больных. В группу дренирующих операций вошли операции при кистозном и индуративном панкреатите. (Табл.5 и Табл.6).

Таблица 5

Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите

на протяжении 5 лет после дренирующих операций_

Параметры качества жизни Период наблюдения

До операции Год 3 года 5 лет и более

Физическое Функционирование 33,2 ±4,1 67,2 ±3,9* 68,4 ± 4,9 69,2 ±3,8

Ролевое Функционирование 3,1 ±0,7 95,2 ±8,7* 75,1 ±9,1 66,0 ± 8,8

Интенсивность Боли 26,7 ±5,6 51,8 ±6,2* 63,7 ± 5,6 52,1 ±5,8

Общее Здоровье 11,9± 1,8 47,9 ±5,1* 53,1 ±4,7 47,8 ± 3,7

Жизненная Активность 19,8 ±2,2 38,3 ± 9,2* 47,3 ±3,9 47,3 ± 2,9

Социальное Функционирование 48,4 ± 5,4 84,1 ±4,9* 84,1 ±5,8 80,7 ±4,9

Эмоциональный статус 22,3 ± 5,3 82,3 ±7,1* 83,7 ± 4,8 78,8 ± 7,9

Психическое здоровье 30,2 ± 4,4 53,1 ±2,9* 51,2 ±2,3 50,4 ±2,1

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции

Таблица 6

Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите на протяжении 5 лет после резекционных операций

Параметры качества жизни Период наблюдения

До операции Год 3 года 5 лет и более

Физическое Функционирование 43,0 ±9,1 74,2 ±4,1* 74,3 ± 4,8* 72,6 ± 8,4*

Ролевое Функционирование 24,0 ± 8,4 71,4 ±11,2* 79,7± 10,4* 75,5 ±10,2*

Интенсивность Боли 46,4 ± 14,3 80,3 ± 8,9* 81,4 ± 8,1* 84,4 ± 6,6*

Общее Здоровье 24,0 ± 5,2 72,5 ± 7,2* 66,7 ±5,1* 60,5 ±4,1*

Жизненная Активность 26,3 ± 4,1 57,3 ± 5,4* 65,7 ±3,9* 57,8 ±3,7*

Социальное Функционирование 48,5 ± 4,4 90,5 ± 6,8* 76,4 ±4,8** 93,3 ± 3,9*

Эмоциональный статус 44,3 ± 8,2 92,3 ± 6,6* 94,4 ±3,1* 83,4 ±3,6*

Психическое здоровье 35,5 ± 4,8 58,4 ± 4,2* 60,4 ±3,6* 60,3 ± 3,2*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции

** - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05) через год после операции

В группе больных с резекционными операциями выполнялись панкреа-тодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дисталь-ная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах. В результате установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность в 2,2 раза, эмоциональный статус в 2,1 раза, психическое здоровье в 1,7 раза. В дальнейшем на протяжении 5 и более лет отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05).

В группе больных (32 пациента) с дренирующими операциями выполнялось наружное дренирование кист и цисто-панкреатодигестивные анастомозы. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение качества жизни наблюдалось от 17,6%. до 40,2%. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья.

Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по объему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей качество жизни после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры качества жизни превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11%-23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия.

По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессировани-ем заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией.

ВЫВОДЫ

1. За последние годы частота хронического панкреатита увеличилась более чем в 2,5 раза, в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Среди этиологических факторов доминирует употребление алкоголя. Удельный вес билиарного и посттравматического панкреатита остается на прежнем уровне.

2. Продолжительность хронического панкреатита с момента его развития до хирургического пособия колеблется от 1 до 5 лет. Клиническое течение заболевания в 63,9% случаев проявляется кистозной формой, в 17,6% - индуративной, в 11,4% калькулезной. Расширение панкреатического протока наблюдается у 31% больных.

3. При кистозном панкреатите в содержимом кист выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5-48,2 раза. Среди метаболитов доминируют альдегиды, спирты и кетоны.

4. Операцией выбора при кистозных формах хронического панкреатита является наложение цисто-панкреато-еюноанастомоза. Обьем операции определяется локализацией кисты и ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели качества жизни существенно не снижаются.

5. При индуративном панкреатите в 76% случаев целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций на изолированной петле тощей кишки. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдается. Через 3-5 лет после операции уровень КЖ у больных повышается в 1,7-3 раза.

6. В отдаленном периоде уровень летальности определяется объемом выполненной операции и степенью прогрессирования хронического панкреатита. После дренирующих операций летальность достигает 13,1%, после радикальных неблагоприятных исходов не отмечается. Частота повторных операций составляет 16,5%.

7. Улучшение функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов в отдаленном периоде при их сужении может быть достигнуто путем применения в этой зоне баллонной эндоскопической дилятации через

просвет изолированной тощей кишки. Это способствует снижению частоты рецидива заболевания и повышению уровня физического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз хронического панкреатита и его выраженность ставится по совокупной оценке ультразвукового и эндоскопического исследования, а также данных компьютерной томографии, ретроградной холангиопанкреа-тографии и секреторной активности железы.

2. При кистозных формах хронического панкреатита абсцедирование кисты развивается в 66,7% всех осложнений, преимущественно при ее кау-дальной локализации. Операцией выбора является наружное дренирование.

3. При несформированных кистах, не превышающих 3-5 см в диаметре целесообразно консервативное лечение.

4. При сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе на фоне его дистальной дилятации и увеличения головки поджелудочной железы более 5 см показана ее интрапаренхиматозная резекция (Бернский вариант).

5. Выполнять продольную панкреатоеюностомию на изолированной тощей кишке по Ру при расширении вирсунгова протока более 0,5 см и его калькулезе.

6. Степень эффективности резекционных и резекционно-дренирующих операций по сравнению с дренирующими в отдаленном периоде более высокая и не приводит к неблагоприятным исходам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Шевердов А.П., Аносенко С.А., Муравьев Н.В., Попов А.Е. Непосредственные результаты хирургического лечения хронических форм панкреатита// Анналы хирургической гепатологии.-2008,- Том 13; №.3.-С.-111-112.

2. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А. Эндоскопическая коррекция непроходимости билиодигестивного анастомо-за//Анналы хирургической гепатологии,- 2009.- Том 14; №1.-С.106-108.

3. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк A.A., Сайгушев A.B. Лечение хронического панкреатитаУ/Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.- 2011. -С. 17-20.

4. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк A.A., Сайгушев A.B. Лечение псевдокист поджелудочной железы//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. -С.20-23.

5. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А., Кирилюк A.A., Сайгушев A.B. Эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов через слепой конец изолированной по Ру петли тощей кишки/Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Воло-гда.-2011. -С.13-17.

6. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В.,Кирилюк А.А, Сайгушев A.B. Лечение кишечных свищей//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. -С.23-25.

7. Аносенко С.А. К вопросу хирургической тактики у больных с хроническим панкреатитом// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Воронеж,- 2012.- Том 5; №1.-С.112-116.

8. Аносенко С.А, Филатов М.С. К оценке результатов лечения хронического панкреатита// Вестник Ивановской Медицинской академии,- 2012.- Том 17; №1. -С.67-71.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Аносенко Сергей Анатольевич «К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита»

Подписано в печать: 05.03.2012. Формат издания 60x90 1/16, Усл. печ. л. 1,27. Тираж 100 экз. Заказ № 135.

Отпечатано в типографии «РёсЬгоГ!». 160000, г. Вологда, ул. М. Ульяновой, 37.