Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Изучение некоторых сторон патогенеза и ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

Опенкова Елена Юрьевна

ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ СТОРОН ПАТОГЕНЕЗА И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМЫ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005567118

Санкт-Петербург 2015

005567118

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент Рыкун Вадим Сергеевич.

Официальные оппоненты:

Симакова Ирина Леонидовна, доктор медицинских наук, доцент, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, доцент кафедры офтальмологии

Бржеский Владимир Всеволодович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздава России, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Защита диссертации состоится 01 июня 2015 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» марта 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из основных причин неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению среди лиц зрелого возраста. Незаметное начало, бессимптомное течение, трудность диагностики на ранних этапах заболевания обусловливают актуальность и социальную значимость проблемы ПОУГ (Волков В.В., 2008; Егоров Е.А. с соавт., 2011).

За последнее десятилетие заметно активизировались научные исследования по глаукоме. Получены ценные данные, расширившие наши представления о патогенезе заболевания, открылись перспективы эффективной диагностики ПОУГ (Симакова И.Л., 2010; Бапалин C.B. с соавт., 2013; Джумова A.A. с соавт., 2013; Курышева Н.И. с соавт., 2013). Несмотря на большие успехи, достигнутые в изучении ПОУГ, многие стороны этой проблемы ещё нуждаются в дальнейшей разработке.

Степень разработанности темы исследования. Вопреки убедительным данным о высокой степени информативности нагрузочной вакуум-периметрической пробы (ВПП) (Волков В.В. с соавт., 1985; Сухинина Л.Б. с соавт., 2004, 2005) в выявлении преглаукомы и ранней диагностике глаукомы, на сегодняшний день ее применяют только в клиниках Санкт-Петербурга и Волгограда (Астахов Ю.С. с соавт., 2001; Морозова Н.В. с соавт., 2002; Фокин В.П., Балалин C.B., 2008). Одной из причин этого обстоятельства является отсутствие в серийном производстве глаукотестера - прибора, предназначенного для выполнения данной нагрузочной пробы. Учитывая вышесказанное, представляется актуальным изучение эффективности собственной модификации ВПП.

В диагностике нарушения гемодинамики при ПОУГ недостаточно изучены возможности офтальмоплетизмографии (ОПГ). Встречаются единичные сведения о применении данного метода в его современном представлении (Страхов В.В. с соавт., 2009; Корчагин Н.В., 2013). В доступных литературных источниках не представлены данные о сравнении информативности методов

ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ОПГ при изучении местной гемодинамики у больных глаукомой.

Становится очевидным, что без всестороннего изучения биохимических процессов, происходящих в глазу при глаукоме, представления о патогенезе не могут быть полными. В развитии ПОУГ особое место отводится нарушению метаболизма оксида азота (N0) (Курышева Н.И. с соавт., 1996, 2000, 2001; Кулешова О.Н. с соавт., 2003; Аникина А.Ю., 2006). Встречаются сообщения по изучению N0 в крови и слезе больных глаукомой (Жабоедов Г.Д. с соавт., 2004; Аникина А.Ю., 2006; Курышева Н.И., 2006), однако подобные исследования немногочисленны, а их результаты противоречивы. Отсутствуют сведения о зависимости содержания в слезной жидкости (СЖ) N0, его метаболитов и степени компенсации внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме. Нет публикаций о метаболизме оксида азота при преглаукоме. Доказана важная роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ПОУГ (Бунин А.Я., 1999; Луценко Н.С., 1999; Курышева Н.И. с соавт., 2000). В то же время, исследования содержания продуктов липопероксидации в СЖ при глаукоме проводятся редко, а данные о состоянии процессов ПОЛ при преглаукоме относятся исключительно к единичным исследованиям крови (Кулешова О.Н. с соавт., 2003; Удовиченко О.Б. с соавт., 2007, 2010). В последнее время в литературе появились публикации, посвященные изучению роли нарушений структурных свойств склеры в патогенезе ПОУГ. Проведен морфологический анализ образцов склеры больных глаукомой, который свидетельствует о наличии дезорганизации соединительной ткани при этом заболевании. Однако подобные исследования — единичные (Журавлева А.Н., 2007, 2009, 2010). Отсутствуют сведения по изучению содержания оксипролина (ОП) в СЖ больных ПОУГ, а сообщения о наличии фибронектина (ФН) в слезе при данном заболевании встречаются лишь в работе А.Н. Журавлёвой (2010).

Цель исследования. Совершенствование ранней диагностики и изучение некоторых сторон патогенеза первичной открытоугольной глаукомы на основании современных офтальмоморфофункциональных и биохимических исследо-

ваний.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику ранней диагностики первичной открыто-угольной глаукомы, в том числе стадии предболезни, путём разработки модификации нагрузочной вакуум-периметрической пробы.

2. Исследовать у пациентов с первичной открьггоугольной глаукомой и преглаукомой состояние увеального кровотока с помощью офтальмоплетизмо-графии и сравнить информативность результатов, полученных при офтальмо-плетизмографии и ультразвуковой допплерографии.

3. Изучить у больных первичной открьггоугольной глаукомой и при пре-глаукоме: состояние липидного профиля в крови, содержание стабильных метаболитов оксида азота, фибронектина и оксипролина в слезной жидкости и крови, а также активность каталазы и уровень ТБК-активных продуктов в слезной жидкости.

4. Выявить взаимосвязь метаболических изменений в изучаемых биологических жидкостях и нарушений местной гемодинамики у пациентов с преглаукомой и первичной открьггоугольной глаукомой.

Научная новизна работы. С помощью предложенной модификации ВПП (патент РФ на полезную модель № 130823 от 10.08.2013) уточнены и дополнены диагностические критерии, характерные для преглаукомы и начальной стадии ПОУГ и признаки, указывающие на стабилизацию процесса или её отсутствие, получена возможность контроля эффективности лечения заболевания.

Установлено, что для выявления нарушений гемодинамики при глаукоме целесообразно комплексное применение диагностических методов исследования объемного и линейного кровотока: ОПГ и УЗДГ.

С помощью биохимических методов исследования получены новые сведения, дополняющие представления о патогенезе ПОУГ: отмечено увеличение содержания суммарного оксида азота в слезе во всех стадиях заболевания, выявлена связь нарушения метаболизма N0 в СЖ со степенью компенсации ВГД;

установлены изменения уровней ФН и ОП в слезе больных ПОУГ, которые могут свидетельствовать о дезорганизации соединительно-тканных структур глазного яблока. В качестве дополнительного диагностического теста предложен способ ранней диагностики ПОУГ (патент РФ на изобретение № 2513476 от 05.06.2013), который состоит в изучении активности каталазы (Кат), уровня ТБК-активных продуктов (ТБК-ап), коэффициента антиоксидантной защиты (Каоз) и концентрации метаболитов N0 в СЖ.

С помощью корреляционного анализа получены сведения о связи при ПОУГ нарушения локальной микроциркуляции и метаболических изменений, которая характеризуется прогрессирующим затруднением кровотока в сосудах глаза при явлениях гиперхолестеринемии и дислипопротеинемии, увеличением концентрации N0, нитритов в крови и слезе, повышением уровня ТБК-ап в СЖ.

Сопоставлены результаты офтальмоморфофункциональных и биохимических исследований у пациентов с преглаукомой, показавшие наличие начальных микроциркуляторных и метаболических изменений в глазу, а также возможность использования их в диагностике этого состояния «предболезни».

Теоретическая и практическая ценность работы. Представленные в работе диагностические критерии, основанные на офтальмоморфофункциональных и лабораторных исследованиях, расширяют возможности выявления преглаукомы, ранней диагностики ПОУГ, позволяют осуществлять контроль эффективности лечения, судить о стабилизации патологического процесса и способствуют своевременному проведению адекватной патогенетически направленной терапии. Результаты проведенных исследований подтверждают важную роль в патогенезе глаукомы нарушений гемодинамики и метаболизма в глазу. Биохимический анализ СЖ может служить аргументом для коррекции комплексной терапии ПОУГ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений многопрофильных учреждений Челябинска: Клиники ГБОУ ВПО Южно-Уральского государственного медицинского университета МЗ РФ и офтальмологического отделения МБУЗ ГКБ№1.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предложенная модификация нагрузочной вакуум-периметрической пробы достаточно эффективна для выявления преглаукомы и ранней диагностики ПОУГ, она позволяет судить о стабилизации глаукомного процесса и осуществлять контроль эффективности проводимого лечения.

2. Офтальмоплетизмография - объективный метод регистрации нарушений хориоидального кровотока при преглаукоме и ПОУГ, не уступающий по информативности результатов методу УЗДГ.

3. В патогенезе ПОУГ важную роль играют метаболические нарушения, а именно: гиперлипопротеинемия, изменение обмена оксида азота, активация ПОЛ, нарушение антиоксидантной защиты и дезорганизация соединительной ткани глаза.

4. Биохимический анализ СЖ может служить в качестве дополнительного диагностического теста для выявления преглаукомы, подтверждения диагноза начальной стадии ПОУГ и быть аргументом для коррекции комплексной терапии заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и XI международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЯТ Клуб Россия - 2013» (Москва, 2013). Обоснованность и достоверность научных результатов подтверждены достаточным объемом изученного материала, использованием современных методов исследования и результатами статистической обработки полученных данных. Апробация работы состоялась 24 апреля 2014 года в ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ.

- Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Личное участие автора. Обследование пациентов с ПОУГ и преглауко-мой: визометрия, биомикроскопия переднего и заднего отделов глаза, гонио-скопия, тонометрия, тонография, компьютерная периметрия, выполнение нагрузочной ВПП, ОПГ, сбор СЖ для биохимического анализа, статистический анализ полученных результатов.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. В соответствии с формулой специальности 14.01.07 — «глазные болезни (медицинские науки)», включающей в себя изучение болезней глаза, разработку методов их диагностики, в диссертационной работе областью исследования является предложение новых и усовершенствование известных методов диагностики ПОУГ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками, 10 таблицами. Список литературы содержит 294 источника, из них 241 работа отечественных авторов и 53 — иностранных.

Тема диссертации утверждена решением Ученого совета ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ, протокол №3 от 22.11.2011 (изменение формулировки темы 27.12.2013, протокол №4). Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ, протокол заседания № 11 от 09.11.2013.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования выполнялись на базах клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ и офтальмологического отделения МБУЗ ГКБ №1 г. Челябинска за период 2009-2014 гг. В исследуемую группу вошли 282 пациента (466 глаз) с ПОУГ и преглаукомой, средний возраст — 65,8±8,5 лет, мужчин —123 человека (43,6%), женщин - 159 (56,4%). Контингент пациентов с ПОУГ, отобранных для исследований, классифицировали по стадиям болезни на основе существующих в мире рекомендаций (Волков В.В., 2008). Начальная катаракта (с остротой зре-

ния не ниже 0,5 без коррекции) у лиц исследуемой группы была выявлена в 43,6% случаев (123 человека). Весь контингент обследованных был разделен на 4 группы: в первую группу вошли пациенты с I стадией ПОУГ — 100 человек (157 глаз), во вторую - со II стадией болезни - 54 человека (90 глаз), в третью группу включены пациенты с III стадией глаукомы - 46 человек (83 глаза). Четвертую группу составили лица с преглаукомой — 82 человека (136 глаз). Сочетание стадий отмечалось у 58 пациентов. В группу контроля включены 60 человек (120 глаз), не имеющих офтальмологических заболеваний, кроме начальной катаракты с высокой остротой зрения (не ниже 0,5 без коррекции) в 36,6% случаев (22 человека). Средний возраст лиц контрольной группы составил 63,4±6,9 лет. Из них мужчин было 18 человек, женщин - 42.

Среди пациентов 264 человека (93,6%) страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь (92,1%) и ее сочетание с ишемической болезнью сердца (23%), нарушением ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии (10%), хронической сердечной недостаточностью (26,9%). В группе контроля гипертоническая болезнь отмечена в 45% случаев (27 человек), в 10% (6 человек) выявлена ишемическая болезнь сердца.

Обследование всех пациентов включало: визометрию с коррекцией аметропии, компьютерную периметрию (периграф «Периком», СКТБ «Оптимед»), аппланационную тонометрию по Маклакову А.Н., электронную тонографию (Glau Test-60, Россия), биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока и диска зрительного нерва (щелевая лампа Topcon SL-1E, TOPCON, Япония), го-ниоскопию.

Инстументапьные исследования проведены у 147 человек с ПОУГ и преглаукомой. Для ранней диагностики ПОУГ и выявления преглаукомы использовали предложенную модификацию ВПП. УЗДГ сосудов шеи (общей и внутренней сонных артерий), глаза и орбиты (глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий) проводили на аппарате LOGIC - 5 ХР (GE, США) у 52 пациентов. Изучались максимальная систоличе-

екая скорость, конечная днастолическая скорость, средняя скорость кровотока за сердечный цикл, индекс резистентности. ОПГ у 68 пациентов с ПОУГ и пре-глаукомой выполнялась с помощью индикатора увеального кровотока глаза «Офтальмоплетизмографа ОП-А» (СКТБ «Оптимед»), который позволяет оценивать временные (анакрота, катакрота, частота пульса), амплитудные (пульсовой, минутный объем), расходные (пульсовой, минутный объем) показатели гемодинамики, а также коэффициенты легкости внутриглазного кровотока.

Биохимические исследования крови и СЖ проводились у 188 пациентов (195 глаз) с ПОУГ и преглаукомой. Сбор слезы производили атравматично с помощью микрокапилляра. Липидный спектр сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов «Labsystems» (Finland). Содержание NO в крови и СЖ изучали по суммарному уровню N0 и его стабильных метаболитов, которые определяли по методу Емченко Н.Л. с соавт. (1994). Интенсивность процесса ПОЛ оценивали по содержанию ТБК-ап в СЖ, для этого использовали методику Стальной И.Д. с соавт., (1977). Активность Кат исследовали с помощью метода Королюка М.А. (1988). Для исследования ОП использовали методику П.Н.Шараева (1990). Методы определения в СЖ вышеуказанных биохимических показателей реализованы согласно модификации Коробейниковой Э.Н. (2002). Содержание ФН выявляли с помощью метода твердофазового иммуноферментного анализа.

Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и Манна-Уитни. Для вьивления взаимосвязи между показателями применялся корреляционный анализ (методы Пирсона и Спирмена). Расчеты проведены с помощью программ Biostat Professional 5.8.4. (2009). Для оценки информативности диагностических методов использовались критерии чувствительности, специфичности и точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для ранней диагностики ПОУГ целесообразно использовать нагрузочные пробы, адекватно моделирующие это заболевание (Волков В.В., 2004). Таковой

является ВПП профессора Волкова В.В. с соавт. (1985). Сохраняя суть классической ВПП Волкова В.В., мы применяли свой вариант методики, стараясь добиться усовершенствования пробы в направлении точного дозирования вакуума. Предложенное устройство включает хирургический компрессор ОХ-2, создающий вакуум в подочковом пространстве, величина которого контролируется по шкале водяного манометра. При этом отсасываемый воздух проходит через выравнивающую разрежение ёмкость. В систему включены соединяющиеся последовательно с герметичными очками гибкие трубки с зажимами. Под наблюдением находились 92 пациента. У 37 из них (47 глаз) была диагностирована начальная стадия ПОУГ, у 55 человек (75 глаз) - преглаукома. Исследование светочувствительности сетчатки проводилось в наиболее уязвимых при повышении внутриглазного давления 28 точках центрального поля зрения и носовой его половине. Повышение офтальмотонуса на 10 мм ртутного столба по отношению к исходному достигалось при помощи дозированного вакуума, равного 35 мм ртутного столба (Волков В.В., 2008), т.е. 46 см водяного столба (Ено-хович А.С., 1976). У всех пациентов перед вакуумной нагрузкой определялся порог световой чувствительности (ПЧ) сетчатки. При отсутствии выпадений в изучаемых точках поля зрения под влиянием нагрузки при исходных ПЧ пробу оценивали как отрицательную, при появлении на фоне нагрузки 1-2 скотом пробу считали слабоположительной, при наличии скотом в количестве 3 и более пробу трактовали как положительную. У лиц контрольной группы (16 человек - 32 глаза) ВПП во всех случаях была отрицательной. Для подтверждения результатов пробы обследование повторялось через 1 неделю.

Диагноз «преглаукома» ставили пациентам, у которых в ходе традиционного обследования данных за глаукому не получено, но ВПП была положительной при нормальных исходных порогах светочувствительности сетчатки (40,46±0,17 с1В). Суммарная светочувствительность сетчатки (ССС) при прегла-укоме в среднем составила 1127,50± 6,59 <1В (норма - 1131,46±4,80 <1В). При этом под вакуумной нагрузкой выявлялись преимущественно скотомы 1 порядка, абсолютные скотомы не регистрировались, и отмечалось достоверное

(р<0,05) относительно контрольной группы снижение ССС (до 1055,73±12,47 dB). У лиц с начальной стадией глаукомы было выявлено снижение ССС (1022,00± 19,03 dB). При вакуумной нагрузке у больных ПОУГ в поле зрения появлялись скотомы в количестве от 9-10 до 16-20 (в том числе, 2 и 3 порядков), и ССС опускалась ниже первоначального уровня (870,00±47,35 dB). Контрольное обследование проводилось через 1 и 6 месяцев. Если результаты повторной ВПП у больных ПОУГ совпадали с первоначальными данными или количество скотом при нагрузке уменьшалось, то состояние глаукомного процесса считали стабилизированным.

37 пациентов с преглаукомой (52 глаза) и все больные с I стадией ПОУГ (47 глаз) получали в инсталляциях гипотензивные препараты. При помощи ВПП оценивалась эффективность проводимой терапии (Таблица 1). Лечение считали эффективным, если у больных ПОУГ при вакуумной нагрузке повышалась ССС, исчезали скотомы или уменьшалось их количество. При преглау-коме под влиянием гипотензивной терапии ВПП была во всех случаях отрицательной, что подтверждает целесообразность назначения гипотензивной терапии на этапе предболезни.

Таблица 1.

Изменение суммарной светочувствительности сетчатки ^В) при ПОУГ и пре-глаукоме под влиянием местной гипотензивной терапии

Группы пациентов До лечения Лечение

ПЧ (dB) ССС до нагрузки (dB) ССС, нагрузка (dB) ПЧ (dB) ССС до нагрузки (dB) ССС, нагрузка (dB)

ПОУГ I стадия (п=47) 36,50 ± 0,67* 1022,00 ± 19,03* 870,00 ± 47,35* 38,91 ±0,70 1089,66 ± 19,63 1053,83 ±25,91*

Преглау-кома (п=52) 40,21 ±0,27 1126,32 ±4,58 1049,57 ± 10,18 * 40,28 ±0,14 1129,34 ±5,47 1126,58 ±6,74

Контроль (п= 32) 40,46 ±0,17 1131,46 ±4,80 1131,46 ±4,80 — — —

Примечание: * - р < 0,05; п — количество глаз.

Был проведен анализ информативности ВПП. При этом чувствительность ВПП составила 93,3%, специфичность-90,6%, точность-92,5%.

С помощью метода УЗДГ у 26 больных (39 глаз) ПОУГ выявлены признаки нарушения региональной и местной гемодинамики, проявляющиеся преимущественным снижением скоростных показателей и увеличенным индексом циркуляторного сопротивления. Чёткой зависимости изменений кровотока от степени компенсации офтальмотонуса установлено не было. УЗДГ также проводилась у 8 пациентов с преглаукомой (13 глаз), при этом отмечена лишь тенденция к снижению скорости кровотока, индекс резистентности в сосудах глаза и орбиты у данной группы пациентов был выше такового в контрольной группе.

ОПТ выполнялась у 68 пациентов с ПОУГ и преглаукомой (89 глаз). У больных глаукомой определялось нарушение кровотока уже в I стадии болезни. Наиболее значимый показатель (Будник В.М., 2009), минутный объем кровотока (МОКу), прогрессивно снижался (р<0,05) — Рисунок 1. Коэффициенты легкости амплитудного и расходного кровотока (Ка и Кс), зависящие от системного артериального давления и уровня истинного ВГД, во всех стадиях болезни были достоверно ниже таковых в группе контроля (Ка=6,53±0,36 мкл/мм; Кс=3,63±0,21 мкл/мм). Более заметное снижение коэффициентов легкости кровотока были отмечены в III и IV стадиях болезни (Ка=4,31±0,23мкл/мм; Кс=2,64±0,16 мкл/мм).

контроль преглаукома I стадия П стадия III и IV

стации

Рисунок 1. Изменение объема хориоидальной циркуляции (МОКу) при ПОУГ и преглаукоме

Примечание: * - р< 0,05.

Выявлена зависимость состояния гемодинамики от степени компенсации ВГД: при повышенном офтальмотонусе отмечено более существенное нарушение объемного кровотока, чем в условиях нормализованного внутриглазного давления. У пациентов с ПОУГ наблюдались изменения плетизмографических кривых в виде уплощения вершин и наличия на них спорадических флюктуа-ций, что свидетельствует о наличии сосудистой облитерации (Будник В.М., 2009). При этом в контрольной группе отчетливо прослеживался равномерный, стабильный характер кривых, на их вершинах не было уплощений, отсутствовали временные и амплитудные асимметрии. При преглаукоме уровень объемного кровотока приближался к норме, однако отмечалась тенденция к снижению коэффициентов Ка и Кс.

Мы использовали ОПТ и для контроля эффективности проводимого лечения при ПОУГ. Данные первичного исследования принимали за исходные. Повторно проводили ОПТ через 1-3 месяца. Лечение считалось эффективным, если при снижении офтальмотонуса до нормы увеличивались объемные показатели кровотока. Эти результаты также могут служить благоприятным признаком стабилизации глаукоматозного процесса.

Проведен анализ информативности УЗДГ и ОПТ. Чувствительность УЗДГ при ПОУГ составила 82,05%, специфичность-30,4%, точность - 62,9%. Чувствительность ОПГ также составила 82,05%, специфичность достигала 60,8%, показатель точности был равен 74,1 %.

Наличие у большинства пациентов сердечно-сосудистой патологии обусловило исследование липидного спектра сыворотки крови, которое проводилось у 76 больных ПОУГ и 18 человек с преглаукомой. Отмеченные нами изменения показателей липидного обмена у пациентов с ПОУГ носили атерогенный характер, т.к. определялись признаки гиперхолестеринемии и дислипопротеи-немии (р<0,05). У лиц с преглаукомой также отмечен атерогенный характер ли-пидограммы, но выявленные изменения были менее выражены, чем у пациентов с начальной стадией ПОУГ (Рисунок 2).

В сыворотке крови у тех же 76 пациентов с ПОУГ выявлено увеличение

Рисунок 2. Состояние липидного обмена у пациентов с лреглаукомой и ПОУГ (1 стадии)

Примечание: ОХС-общий холестерин, ТГ-триглидериды, ХСЛПНП-холестерин лилопроте-идов низкой плотности, ХСЛПОНП-холестерин липопротеидов очень низкой плотности; * -р< 0,05.

(р<0,05) содержания нитритов (N02~) во всех стадиях болезни. Уровень нитратов (N03~) в крови больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ достоверно (р<0,05) снижался по сравнению с группой контроля. У пациентов с лреглаукомой в крови выявлено повышение содержания суммарного NO (р<0,05).

У 107 человек (153 глаза) было изучено содержание N0 в СЖ. В слезе больных глаукомой уровень суммарного NO повышался постепенно и достигал самых высоких цифр в далекозашедшей стадии (15,60±0,50 мкмоль/л при контрольном значении 8,90±0,80 мкмоль/л), при этом среднее содержание N02~ имело тенденцию к снижению в 1 стадии (2,5±0,4 мкмоль/л при контрольном уровне 2,83±0,31 мкмоль/л), но достоверно (р<0,05) повышалось в III и IV стадиях заболевания (4,0±0,40 мкмоль/л).

Выявлена зависимость содержания в СЖ суммарного NO и его метаболитов от степени компенсации ВГД: более значительные изменения наблюдались при некомпенсированном офтальмотонусе, что было особенно характерно для III и IV стадий ПОУГ. Наши исследования позволили также установить повышение суммарного NO в СЖ пациентов с лреглаукомой (11,60±0,50, р<0,05), что свидетельствует о развитии изменений метаболизма N0 в глазу ещё до появления клинических симптомов ПОУГ.

В СЖ пациентов с преглаукомой (20 человек-25 глаз) и ПОУГ (87 чело-век-128 глаз) были исследованы содержание ТБК-ап и активность антиокси-дантного фермента Кат (Таблица 2). Достоверное увеличение содержания ТБК-ап в слезе больных глаукомой по сравнению с группой контроля отмечалось во всех стадиях заболевания, а также при преглаукоме. Наибольшая интенсивность ПОЛ в СЖ определялась на этапе предболезни и в I стадии ПОУГ. По мере прогрессирования заболевания регистрировалось угнетение активности Кат в СЖ пациентов с ПОУГ, более заметное во II и III стадиях глаукомы (р<0,05). Активность Кат при повышенном ВГД во всех стадиях ПОУГ была выше, чем при компенсированном давлении, но, в то же время, ниже, чем в группе контроля.

Таблица 2.

Содержание ТБК-ап и активность каталазы в слезе больных ПОУГ и пациен-

тов с преглаукомой

Группы пациентов (П) Степень компенсации ВГД (п) Содержание ТБК-ап (нмоль/мл) Содержание ТБК-ап по группе (нмоль/мл) Активность каталазы (мкат/л) Активность каталазы по группе (мкат/л)

I стадия (45) Компенсация^) 28,1 ±0,5* 32,43 ± 0,5* 1,9 ±0,1 2,01 ± 0,30

Нет компенсации (24) 30,5 ± 0,7* 1,99 ±0,30

II стадия (45) Компенсация (20) 29,3 ±0,3* 28,9 ± 0,7* 1,80 ±0,25* 2,6±0,4

Нет компенсации (25) 28,6 ±0,5* 2,4 ± 0,4

III стадия (38) Компенсация (14) 25,7 ± 0,3* 23,3 ± 0,2* 1,6 ±0,3* 1,3 ±0,2*

Нет компенсации (24) 24,40 ± 0,25* 1,9 ±0,1*

Преглау-кома (25) 31,70 ±0,51* 2,06 ±0,18

Контроль (30) 10,36 ±0,65 2,60± 0,36

Примечание: *- р < 0,05; п - количество глаз

Для более полного представления о состоянии антиоксидантной системы нами был рассчитан Каоз. Его определяли как отношение Кат/ТБК-ап (Нагор-нев В.А.,1996). При глаукоме данный показатель в каждой стадии (0,060 ± 0,004 - I стадия; 0,077±0,003-П; 0,085±0,002-Ш) и при преглаукоме (0,067±0,004), был снижен (р<0,05) по сравнению с контрольным значением (0,25±0,03). На основании результатов биохимических исследований нами предложен в качестве дополнительного к стандартным методам способ ранней диагностики ПОУГ и преглаукомы, который состоит в изучении в СЖ пациентов активности Кат, уровня ТБК-ап, Каоз и концентрации метаболитов NO. При значении активности Кат меньше 2,60±0,36 мкат/л, ТБК-ап больше 10,36±0,65 нмоль/мл, Каоз менее 0,25±0,03, повышении уровня суммарного NO более 8,9±0,8 мкмоль/л, снижении содержания N02~ менее 2,83±0,31 мкмоль/л можно подтвердить начало глаукомного процесса в глазу - преглаукому или первую стадию болезни.

Мы изучали содержание ФН в СЖ 87 больных ПОУГ (128 глаз). Обнаружено достоверное (р<0,05) снижение его уровня и выявлена зависимость содержания ФН в слезе от стадии глаукомы (Таблица 3).

Таблица 3.

Содержание фибронектина в слезе пациентов ПОУГ и преглаукомой

Группы пациентов (п) Содержание фибронектина (мкг/мл)

I ст. ПОУГ (45) 0,70± 0,07*

II ст. ПОУГ (45) 0,62 ± 0,05*

III ст. ПОУГ (38) 0,41 ± 0,04*

Преглаукома (25) 0,90 ±0,21

Контроль (30) 1,25 ±0,14

Примечание: * р < 0,05; п- количество глаз.

В СЖ 20 пациентов с преглаукомой (25 глаз) отмечалась тенденция к снижению уровня ФН, но изменения были недостоверными по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе.

В СЖ пациентов с ПОУГ (30 человек - 42 глаза) мы определяли содержание общего ОП и его фракций (свободного и белковосвязанного), которые мо-

гут отражать интенсивность распада коллагена и активность пролиферативных процессов в соединительной ткани. Детальный анализ полученных результатов при сравнении с таковыми, зарегистрированными в группе контроля, позволил установить следующее: 1) изменения содержания в СЖ как свободного, так и белковосвязанного ОП наблюдались у всех больных ПОУГ; 2) во всех стадиях ПОУГ чаще встречались случаи снижения уровня свободного ОП в слезе; 3) содержание белковосвязанного ОП в СЖ в далекозашедшей стадии ПОУГ снижалось в 45,5% случаев, а повышалось чаще — в 54,5%. Полученные нами при изучении содержания ФН и ОП в СЖ больных ПОУГ результаты могут свидетельствовать о дезорганизации соединительной ткани в глазу. При изучении ФН (159,3±19,7 мкг/мл) и ОП (59,76±3,27 мкМ/л) в крови отмечена лишь тенденция к увеличению их содержания по сравнению с контрольной группой (135,6±24,1 мкг/мл и 49,57±3,80 мкМ/л соответственно).

Корреляционный анализ, проведенный между гемодинамическими и биохимическими показателями слезы и крови у пациентов с преглаукомой и глаукомой, выявил: 1. умеренную и сильную зависимость показателей ультразвуковой допплерографии и липидного профиля крови; 2. связь средней силы между показателями ОПТ и липидограммы; 3. умеренную и сильную корреляцию нарушений гемодинамики и метаболизма оксида азота; 4. зависимость средней силы между показателями ПОЛ и гемодинамики в сосудах глаза. Корреляционный анализ позволил выявить также некоторые особенности микроциркулятор-ных расстройств при прогрессировании ПОУГ. Так, на этапе предболезни изменения кровотока в задних коротких цилиарных артериях представляют, скорее, явления ангиоспазма. При ПОУГ появляются признаки гипоперфузии в мелких сосудах, и более определенно, чем при преглаукоме, выявляется влияние метаболических изменений на линейный и на объёмный кровоток в глазу.

Результаты проведенных нами биохимических и морфофункциональных исследований определили ряд важных, на наш взгляд, звеньев патогенеза ПОУГ. Нарушения липидного обмена в организме и изменения метаболизма NO на системном и местном уровнях способствуют активации процессов ПОЛ,

нарушению микроциркуляции в тканях глаза и могут привести к эндотелиаль-ной дисфункции, которая усугубляет ток крови в капиллярах и не исключает развитие гипоксии тканей глаза. Активация же ПОЛ в условиях дисбаланса в работе клеточных ферментов антиоксидантной защиты и угнетения их активности, в свою очередь, провоцирует усиление состояния дисфункции сосудистого эндотелия и расстраивает процессы микрощгркуляции. На фоне развивающихся метаболических и микроциркуляторных расстройств происходят морфо-функциональные и стойкие гемодинамические изменения в глазу, приводящие к прогрессированию патологического процесса.

Полученные в работе результаты открывают перспективы дальнейших изысканий по пути изучения соединительнотканных структур глазного яблока при ПОУГ, а также оптимизации патогенетически ориентированного лечения этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная модификация нагрузочной вакуум-периметрической пробы - информативный диагностический тест, который целесообразно использовать для выявления преглаукомы и ранней диагностики глаукомы. Данный тест позволяет также проводить контроль эффективности лечения и осуществлять мониторинг глаукомного процесса. Эффективность вакуум-периметрической пробы в нашей модификации подтверждается высокой чувствительностью (93,3%), специфичностью (90,6%) и точностью (92,5%) её результатов.

2. Офтальмоплетизмография — объективный метод регистрации нарушений хориоидального кровотока при первичной открытоугольной глаукоме и преглаукоме, не уступающий по информативности результатов методу ультразвуковой допплерографии. При одинаковой чувствительности (82,05%), специфичность (60,8%) и точность (74,1%) офтальмоплетизмографии выше по сравнению со специфичностью (30,4%) и точностью (62,9%) ультразвуковой допплерографии. Проведенные с помощью офтальмоплетизмографии исследования свидетельствуют о связи нарушений объемного кровотока в глазу со стадией

глаукомы и степенью компенсации офтальмотонуса.

3. В происхождении преглаукомы могут иметь значение следующие метаболические изменения: увеличение содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности в сыворотке крови; повышение суммарного уровня оксида азота в слезной жидкости и концентрации нитритов в крови; высокий уровень содержания ТБК-активных продуктов в слезе.

4. В патогенезе первичной открытоугольной глаукомы важную роль играют нарушения метаболизма липидов в виде гиперхолестеринемии и дислипо-протеинемии, увеличение содержания суммарного оксида азота и концентрации нитритов в слезной жидкости и крови, а также подъем уровня ТБК-активных продуктов и угнетение активности каталазы в слезной жидкости.

5. О дезорганизации соединительной ткани глаза при первичной открыто-угольной глаукоме могут свидетельствовать: прогрессирующее снижение уровня фибронектина в слезной жидкости и изменение содержания оксипролина в слезе, проявляющееся преимущественным уменьшением концентрации свободной фракции во всех стадиях глаукомы и ростом уровня белковосвязанного оксипролина в дапекозашедшей стадии заболевания.

6. С помощью корреляционного анализа установлена взаимосвязь метаболических изменений в изучаемых биологических жидкостях и нарушений местной гемодинамики у пациентов с преглаукомой и первичной открыто-угольной глаукомой, которая характеризуется прогрессирующим затруднением кровотока в сосудах глаза при явлениях гиперхолестеринемии и дислипопроте-инемии, увеличением концентрации оксида азота, нитритов в крови и слезе, повышением уровня ТБК-активных продуктов в слёзной жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Предложенная модификация вакуум-периметрической пробы рекомендуется для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы и выявления преглаукомы.

2. Для оценки стабилизации глаукомного процесса и контроля эффективности проводимого лечения следует использовать предложенную модифика-

цию нагрузочной вакуум-периметрической пробы, а также офтальмоплетизмо-графию.

3. При динамическом наблюдении больных первичной открытоугольной глаукомой целесообразно комплексное использование ультразвуковой доппле-рографии и офтальмоплетизмографии для полноценного суждения о состоянии местной гемодинамики.

4. Наблюдение за больными с первичной открытоугольной глаукомой необходимо проводить совместно с кардиологом, по рекомендации которого пациенты должны получать препараты, нормализующие липидный обмен.

5. Наряду с общепринятыми методами диагностики первичной открытоугольной глаукомы и преглаукомы следует применять в качестве дополнительного теста биохимическое исследование слезной жидкости. Результаты данного исследования позволят диагностировать преглаукому или подтвердить диагноз первичной открытоугольной глаукомы на раннем этапе развития заболевания и аргументированно назначить комплексное лечение.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Винькова, Е.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с далекозашедшей открытоугольной глаукомой / Г.А. Винькова, Е.Е. Белгородская, Е.Ю. Винькова // Сборник научных статей V международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2007». -Москва, 2007. - С. 95-97.

2. Винькова, Е.Ю. Применение вакуум-периметрической пробы при ранней диагностике открытоугольной глаукомы / Г.А. Винькова, Е.Ю. Винькова // Материалы XV научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2007. - С. 17-18.

3. Винькова, Е.Ю. Состояние липидного обмена у больных открытоугольной глаукомой / Г.А.Винькова, Л.МЛшина, И.Ю.Мельников, Э.Н. Коро-бейникова, Е.Ю. Винькова // Сборник научных статей VI международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2008». -Москва, 2008.-С. 147-151.

4. Винькова, Е.Ю. К вопросу о тактике ведения пациентов с открыто-угольной глаукомой / Г.А. Винькова, Л.М. Яшина, Е.Ю. Винькова, Э.Н. Коро-бейникова // Материалы XVII научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2009. - С. 24-27.

5. Винькова, Е.Ю. Особенности метаболизма оксида азота у пациентов с глаукомой, сочетающейся с сердечно-сосудистой патологией / Г.А. Винькова, Л.М. Яшина, И.Ю. Мельников, Е.Ю. Винькова //Сборник научно-практических работ «Проект ВОЗ: хронические неинфекционные болезни человека», посвященный 65-летию терапевтической службы Челябинской области и Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов. — Челябинск, 2009.-С. 15-21.

6. Винькова, Е.Ю. Исследование метаболизма оксида азота в крови и слезе у больных открытоугольной глаукомой, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями / Е.Ю. Винькова, Л.М. Яшина, Г.А. Винькова, Э.Н. Коробейни-кова, // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2009.-С.112-113.

7. Винькова, Е.Ю. Коррекция липидного обмена у больных открыто-угольной глаукомой / Г.А. Винькова, Л.М. Яшина, И.Ю. Мельников, Е.Ю. Винькова // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С.113-114.

8. Винькова, Е.Ю. Опыт лечения открытоугольной глаукомы, сочетающейся с сердечно-сосудистой патологией / Г.А. Винькова, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева, Е.Ю. Винькова // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения—2009»: сборник тезисов. - Москва, 2009. - С. 205-206.

9. Винькова, Е.Ю. Диагностические и лечебные подходы при открытоугольной глаукоме, сочетающейся с сердечно-сосудистой патологией / Г.А. Винькова, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева, Е.Ю. Винькова // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения (труды научной сессии, посвященные 65-летию медицинской академии). — Челябинск, 2009. —

С. 7-8.

10. Винькова, Е.Ю. Тактика ведения больных открытоуголыюй глаукомой, сочетающейся с общей сосудистой патологией / Г.А. Винькова, Е.А. Гри-горичева, Е.Ю. Винькова, Э.Н. Коробейникова // Сборник научных статей VII международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2009». - Москва, 2009. - С. 127-130.

11. Винькова, Е.Ю. Изучение некоторых сторон метаболизма на системном и местном уровне при открытоугольной глаукоме / Г.А. Винькова, Э.Н. Коробейникова, Е.Ю. Винькова // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России.-Москва, 2010. - С. 140.

12. Винькова, Е.Ю. Современные аспекты ведения больных с глаукомой при сочетанной патологии / Е.Ю. Винькова, Л.М. Яшина, Г.А. Винькова, Э.Н. Коробейникова // Материалы научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине». — Челябинск, 2010. - С. 27-28.

13. Опенкова, Е.Ю. К вопросу о диагностике преглаукомы / Е.Ю. Опен-кова, Г.А. Винькова, B.C. Рыкун // Сборник научных статей VIII международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия -2010». - Москва, 2010. - С. 307-310.

14. Опенкова, Е.Ю. Оценка эффективности лечения глаукомы / Е.Ю. Опенкова, B.C. Рыкун, Г.А. Винькова // Материалы XVIII научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2010. - С. 76-77.

15. Опенкова, Е.Ю. Изучение состояния увеального кровотока при первичной открытоугольной глаукоме / Г.А. Винькова, Е.Ю. Опенкова // Материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2012.-С.116-118.

16. Опенкова, Е.Ю. Значение вакуум-периметрической пробы для диагностики и контроля эффективности лечения первичной открытоугольной глаукомы / Е.Ю. Опенкова, B.C. Рыкун, Г.А. Винькова // Материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2012. - С. 139-140.

17. Опенкова, Е.Ю. Значение изучения липидного обмена при глаукоме / Г.А. Винькова, JLM. Яшина, И.Ю. Вахрушева, Е.Ю. Опенкова // Съезд терапевтов Уральского Федерального округа. - Екатеринбург, 2012. — С. 61.

18. Опенкова, Е.Ю. К вопросу о факторах риска развития первичной от-крытоугольной глаукомы / Г.А. Винькова, Е.Ю. Опенкова, J1.M. Яшина, И.Ю. Вахрушева // Материалы XX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2012. - С. 28-30.

19. Опенкова, Е.Ю. Изучение местной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой / Г.А. Винькова, Е.Ю. Опенкова // Сборник научных статей X международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2012». - Москва, 2012. - С.93-95.

20. Опенкова, Е.Ю. Анализ состояния биохимических показателен в сыворотке крови и слезной жидкости у больных первичной открыто-угольной глаукомой / Е.Ю. Опенкова, Э.Н. Коробейникова, B.C. Рыкун, Г.А. Винькова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - №5. - С. 8-11.

21. Опенкова, Е.Ю. Биохимический статус слезы при первичной открытоугольной глаукоме / Е.Ю. Опенкова, Э.Н. Коробейникова, Г.А. Винькова, B.C. Рыкун // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. - 2013. - №3 (часть 2).-С. 103-110.

22. Опенкова, Е.Ю. Использование отечественного периграфа «Периком» для ранней диагностики глаукомы / Е.Ю. Опенкова, Г.А. Винькова // Сборник научных статей XI международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2013». - Москва, 2013. - С.223-226.

23. Опенкова, Е.Ю. Вакуум-периметрическая проба и офтальмопле-тизмография в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы / Е.Ю. Опенкова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». -2013, Том 13. — №4. — С. 114-116.

24. Опенкова, Е.Ю. Изучение содержания фибронектина в слезной жидкости больных первичной открытоугольной глаукомой / Г.А. Винькова, Е.Ю. Опенкова // Материалы XXI научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2013. - С. 15-17.

Патенты:

1. Пат. 130823 Рос. Федерация: Вакуумное устройство для проведения вакуум-периметрической пробы / Е.Ю. Опенкова, Г.А. Винькова, B.C. Рыкун. - № 2013106308; заявл. 13.02.2013; опубл. 10.08.2013, Бюл. №22.

2. Пат. 2513476 Рос. Федерация: Способ ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы / Е.Ю. Опенкова, Г.А. Винькова, Э.Н. Коробейни-кова, B.C. Рыкун. - № 2012144067; заявл. 16.02.2012; опубл. 19.02.2014, Бюл. №11.

Список сокращений

ВГД — внутриглазное давление ВПП - вакуум-периметрическая проба

Ка - коэффициент легкости амплитудного внутриглазного кровотока

Каоз — коэффициент антиоксидантной защиты

Кс - коэффициент легкости расходного внутриглазного кровотока

MOKv - минутный (расходный) объем кровотока

МОКа - минутный (амплитудный) объем кровотока

ОП - оксипролин

ОПГ - офтальмоплетизмография

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

ПЧ - порог светочувствительности

СЖ - слезная жидкость

ССС - суммарная светочувствительность сетчатки

ТБК-ап - ТБК- активные продукты

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФН — фибронектин

N0 — оксид азота

N02" - нитриты

]\'Оз~ - нитраты

Подписано в печать 2015.03.13. Формат 60x90/16. Бумага «Офсетка». Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ № 265

Отпечатано и сброшюровано в ООО «Печатный Двор» 454092, г. Челябинск, ул. К.Либкнехта, 1 тел./факс: 8 (351) 263-51-18, 263-19-05