Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Исследование параметров гомеостаза и функции органов при проведении искусственного кровообращения с пульсирующим и непульсирующим потоком у кардиохирургических больных

ЛКАДШПЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧПО-СОСУДИСТОН ХИРУРГИИ им. Л. Н. БАКУЛЕВА

На праиах рукописи

ДИ ВОН ИII Александр Львович

УДК 616.12—089:010.12—78] —07

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА И ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПУЛЬСИРУЮЩИМ И НЕПУЛЬСИРУЮЩИМ ПОТОКОМ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Москва — 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

— доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР

Е. А- Дамир;

доктор медицинских паук, профессор В. П. Осипов; доктор медицинских паук, профессор В. А. Гологор-ский.

— Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится « п. » {^КЛ. О^-Я,, 199^/г. в .-/.У часов на заседании специализированного совета Д. 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, копференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » ^С&^Я 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

г. Общая характеристика работы

v тдел I

«ертаций j АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Значительны® успг?ки кард/>ургии, достигнутые в последние г оси, выли оо миогсм тауслое.-нны <а* прогрессом техники ИК, так ч расширением прелсгзеле.'ииО о физиологии адекватней перф/эии. Однако» до сих про искусственное кровоофра^е-кие нельзя считать идеальной ■заменой естественного кровотока. Одним из различий яеля-етси смена естественного пулы .ip/wmero кровообращения, обе?спе-чиваемэгс фазовой деятельность» oepz-ua на непульсирующий поток перфузии, аырабэтыоаемый роликоаьм наиосом.

Многочисленными исследователями в области физиологии кровообращения показана связь функции жизненнае<?жмых органов с пульсирующим характера« кровотока (Mavrodis, I97B, Hi.ckoy и соавт. , 190Э>. При исчезновении пульсации ртнечали сосудосуживающую реакцию (Taylor, 1980), укеньпение диуреза и кровотока о почках CMateuda, 1986), печени IMa'thie и соавт., 19BS) и в мозге СDei— nevxlc и соаэт., 1983), нарушение? гормонального фона крови CWu и соввт., 1900, Pohl и соавт., !98б) и многие другие изменения, которые предотвращались использованием пульсирующего потока СПП). Еще с сатэго начета внедрения непульсируюшей г.ерфузиО в практику хирургии открытого сердца неоднократно высказывалась идея профилактики послеоперационный осложнений за счет сохранения пульоируювгго характера кровотока а ходи ИК, С этой целью за прододвив 30 лет были созданы многочисленные устройотва, предназначенные для создания пульсирующего потока во вреня перфузии. Однако, липы в последнее десятилетие в клинике стали волжожнын применение эффективных, надежный и коммерчески приемлемых механизмов искусственно^ с задания пульса при непульсирувдем потоке

- э -

сна). Потребность о усовершенствовании техники пульсируыаэй перфузии определялась f в qchoshom, результатами исследоаамий , © коте рык была показано, что обеспечение пульсации в ход® ИК «шляется одной из мор профилактики гахик пехзлеепбрачионкык осложнений квк острая почечная недостаточность CQllngar и сааат,, 1933). сердечная недостаючноать (Taylor, 1981). артериальная гипертвн-эия CLandymore и соавт., 1979) и др, Тви на nansú, до сик пор оставались неясными механизмы нарушения гоиеоатвга и функций киэненксеажных органов при пэрфуаии о НП. Ранение проблемы затруднялось и тек, что некоторые иаалвдгзаатели не откатили доято-вармыл различий между ПП и НП (Zumbo и аоввт., 1979• Prater, □ka, ;784). Во многом это была обусловлено тех, что гекэраиия пульсации осуществлялась на различных, парой алв&аэффектиавдк, устройства* у неоднородного контингенте больмь-ч. Кроме того, до оик пор нет единого мнении относительно того, какими должны Сыть характеристики пульоируюаего потоке во время ИК. Оля реоения последнего вопроаа оказалось недостаточна тех исследований» которые часта били кгправлейы на вьгавлянша преимуществ ПП в отношении функции какого-либо одного органа. На на« вагляд, а иельв определения роли пульсации в обеспечении гонеоогааа во арокя операции должна быть приманена комплексная оценка функций различный органов с одновременным определением физических свойств .пульсирующего потока. Важнс также учитывать• что достоверный анализ влияния ПП может быть проведен лись при использовании эффективного пульсирующего устройства.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель - выявить механизмы влияния пульсирующего потока на го~ кяоотаэ во время операции и определить р<эль ПП в профилактике поолаогюраиипинмк оолокнеиий.

Решению подлежали следующие задачи:

1. Изучить влияние ПП на параметры центральной и периферической гемод*.; <амики, ерзвнить иэнкчэние твнпрратурмых градиентов, скорости охлаждения и согревания при НП и ПП.

2. Исследовать изменения параметров оошрегулируклцей уунк-иии почек в условиях пульсирующе ^ и нгпульсируюяей перфузии и определить роль ПП 9 профилактика послеоперационной острой почечной недостаточности.

3. Определить динамику изменения ваэоактивных гормонов при ПП и НП и установить механизм ослабления стрессорной гормональной реакции при пульсирующего пе>р<рузии.

4. ООоснопвть роль ПП а профилактике постперфузионной артериальной гип^ртенэии.

5. Выявить возможное влияние ПП ха функцию печени при операциях в условиях ИК.

6. Установить роль ПП в профилактика астрой г*-.туррглихеиии

стабилизации параметров углеводного обмена но время и после перфузии.

7. Определить основные ме::вниэчы нарушения гомэтитазо и дисфункции жиэненновакошх органов при НП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Вперпы& проведено комплексно® сравнительно© исследование* влияния пульсирукнзъто потока, вырабатываемого импульсным насосом, нв функция различных органов у нескольких категорий гордиохчрургичго-ких больших. Доказано, что ияпульсный пульсируюаий поток ойладгет праимущеотввяи не только а оввопэчении стабильных показателей гегю-аинакихи, но и сохраняет функция ряда жизнонноважких оргвно» яо вре-ия операции. Бпарния в СССР предложено провести оигнху действия ПП

по динамике изменения концентрации отрессорным вазоактивних гормонов. В кода исследования подтверждено« что во время и после пульсирующего ИК атросссрный выброс ваэопрессина, ренина и катэксэ л аминов меньше, чем при НЛ. С учетом изменения гормонального фона ойосноевна необходимость применения ПП для профилактики поотперфузцонной ертэ-риальной гипертвхэии <АГ).

Впервые для оценки состояния периферического кровооврацения во

время ИК применен метол транокутанного мониторинга РО и PCO . Пока-

2 3

лено, что использование этого метола может давать» представление о

состоянии периферического кровообращения до, во время и посла ИК.

Кроме того, тракокутвнный мониторинг РО и PCQ показал, что ПП во-

2 2

лес» зхрфекть. чо поддерживает периферическое кроаооврааение во время полного ИК.

□йосноввна необходимость применения пульсирувгге.го потока с целью профилактики послеоперационной почечной недостаточности. Комплекснгз исследован» осморегулируяоей функции почек позволило установить, что использование ПП сохраняет значении клиренса свободной воды я нормальных пределам, препятствует натрийуреэу и сопровождается увеличением скорости диуреза в коде ИК. С помоцыо одновременного определения показателей осморегулируктовй функции почек и исследования гормонов, в частности АДГ и ренине, идентифицирован механизм дисфункции почек при НП.

Работа является первым в отечественной литератур» исследованием, в котором изучена дйн&мика пульсовой кривой при различных ражи-как пульсации. Доказана неоОходимоеть учета механических факторов сопротивления для создания эффективного пульсирующего потока. Показано, что для генерации "физиологической" пульсовой волны необходимо поддерживать характеристики пульевции в строго определенным предела»

Прел ложем и апробирован оригинальный Ю-минутнчй брсисулы^-ал*-иноеый тест, позволяющий быстро и чтоективно оценивать оОишй печеночный кровоток 'ло, во е ;емп и после" ПК. С поьочыо этого метода о гало возможным динамическое сравн«ки=? влияния пулисирующ^го и непульсирующего потока на функцию г=>ч<нни.

В работе впервые в мл шеи стране? we' .'.а воплощение идея профилактики нвруозиия у г/сродного обмена за с«е?т использования пульса-дии в коде Hit.

Комплексный анализ влиянии чП на функцию орг^ноя и

показатели гомеоотаэа позволили с ноеык позиций подойти к вопросу эб оптимальном проведении ИК u р *?роые определить <рактср пульсации сак еще один критерий адекватности перфузии. Данное положение было зпераь;е подтверждено проведением статистически J анализа, пскаэаэ-пим, что ПП может являться фактором профилактики ряда послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В результате проделанной работы показана, что пульсирующий поток перфузии обладает многокомпонентным действием на гомеостаэ и пункцию жиэненноважныя органов при операции на открытом сердце. Оп-Я5делены наиболее оптимальные характеристики пульсации, которые неов-гадиио совлюдать при проведении ИК. Обоснована необходимость учета )зкторов потоко и сопротивления для создании эффективного пупь^ируп-даго патока о клинических условиях.

Итогом проведенных исследований явилось внедрение метода пуль-:ирующей перфузии в практику операций на открытом сердце. Выявлены ¡сковные показания к проведению пульсирующей перфузии у кврдиохирур-•ическик больных. Показаны основных преимущества пульсирующего пото-:а; стабилизация гоморегулируюаей функиии почэк, предотвращение стре-

оорного выОросв оаэаактианы* гормонов, улучшяние показателей центральной и периферической гемодинамики. Достоинством пульсирующего потока также явилась его зсрфехтивность для быстрого согревания поа-ле длительного периода гипотермии. Внедрение пульсирующей перфузии позволило снизить частоту послеоперационной острой почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Обоснована также и »го роль в профилактике нарушения углеводного обмена в коде ИК.

Доказана целесообразность применения методе транскутанногс мониторинга РО и PCO для быстрой и эффективной оценки состояния па-2 2

риторического кровообращении во время операции в условиях ПК.

Апробация нового способа определения печеночного кровотока в коде иссл ^ования показала, что 10-минутный бромоульралеиксвый rear может быть применен не только при ИК, но и в других клинических условиям, требующих динамического наблюдения за крорэобрапениеи печени РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты работы аирако применяется в лаборатории искусственного кровообращения, лаборатории анестезиологии и реаниматологии и отделении реанимации и интенсивной терапии Инатитутв сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АПН СССР. Основные положения работы введены в кура лекций и практических занятий "Искусственное кровообращение' кафедры сердечно-сосудистой хирургии Центрального Ордена Ленина Институт» усовершенствования врачей КЗ СССР.

• По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные материалы диооертации доложены и обсуждены на Ученом Совете ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР, на 6-й объединенной конференции молодых ученых и специалистов <Тбилиси, 1983), на научно-

- в -

практической конференции «Новосибирск,1989). на 3-й Всесоюзной гаи-реренции молодых ученых и ^пгииалистоэ "Диагностика и хирургическое здчениа заболеваний с-.-рлиа и сосулсв" (Москва, 1990? , на объединенной научной конференции ИСГУ им.Д.Н.Какулева АМН СССР.

ОБъЬК И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 лаз, заключения, риэодаа, фактических рекомендаций указателя литературы. Работп содержит !67 страниц машинописного текста, включая .18 и 21 *»аС'лииу.

Список литературы содержит 77 отечественных и 313 даруЭежных ис-очникоа.

II. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАН,« Работа представляет результат исследования параметров гомио-таэа и функции жиэгн&нноважкых *арганоа при прооед*?нии пульсирую-ей и нэпульсируюаой перфузии у 2В0 бельнкх, оперированных на отрытом сердце. Исследуемые Больные были разделены на группы в эп-исимости от того, какой поти,к - пульсирующий или непулызируювий -рименялся в коде ИК. Кроме гогс , при исследовании ге?мадинамически преимуществ перфузии основой межгрупповой дифферениироаки явился и вид исходной патологии сердечно-сосудиотс' системы СприоЙ-гтенные пороки сердца <ППС>. ишемическая болезнь сердца (ИБО.

ИК проводили на аппаратах фирмы "ОашЬго" С Швеции) и "Вагпв' 2ША). Для осуществления пульсации в моде ИК использовались пуль-арувщио приставки, преобразующие постоянное вращательное двихе-15 роликозого насоса в импульсное ерацяние о выраженной фазой зистолы" и 'диастолы«. Бремя импульса гсасоса я срэлнгл» ссстэ«ля-

ло ЗЗХ от цикле при частоте 40-60 мин.Пульсацию начинали сразу пос-

-1

ла пврегжатия аЪрты при частоте 70-00 мин. По достижении заданного

-1

уровня гипотермии частота пульсации снижалась до 40-30 иин .При уа-тамовиваейся форме пульсааой волны время выброса насоса могло пары ровать от 25Х до 40Х в зависимости от амплитуды пульсового давлвни» которое поддерживали в пределах 30 км рт.от. При отсутствии пульсовой волны устанавливали длительность систолы насоаа на ЭЭЯ при чао--1

тоге во мин . С началом оогроввмия увеличивали ОСП и скорость пульсации. При работе с пульсирующим насосом "Багпв* увеличение ОСП до-

-1

стигвли за счет увеличения частоты пульсации о 40 да 80 мин при поотояном ударном выбросе. Пульсацию прекращали после восстановления сь г.ечной деятельности с появлением собственных колебаний давления вольного.

Объемная скорость пзр^уэии С0СП) во время пульсирующей и не-

пульсирукпаей перфузии при одной и тсЛ же температурю не различи-

2

лась. У взрослых Сольник ОСП находилась в пределах 2,4-1,В л/м.мин

в зависимости от температуры. По достижении температуры в прямой

о -2

кишке 28 С ОСП снижалась да 1,0 л/м.мин. У детей ОСП составила 2.

2,6-1,4 л/м.нин, поскольку уровень гипотермии при коррекции слсж-

2

кьк врожденных пороков бил ниже. Снижение ОСП до 1,4 л/н.мин осу-

о

цествляли при температуре в прямой кишка 23 С. По окончании кор-

о

рекции пороков сердца больных согревали до 37 С в пищеводе, 36 о о

С.в прямой кишке и 32 С на коже тыла стопы. После остановки ПК

больному вводилось расчетное количество перфуэата для стабилизации

геиогидро&аланса. Оптимальной степенью гемодилюции считали 20-Э0х

от объема циркулирующей крови.

У взрослых больных заполнение АИКа проводилось без донорской

крови. Основными плаэмозвменителяни в составе перфуэионной среди

были ЭХ раствор глюкозы и желатиноль Св соотношении 1:1 или 2!15.

В первичный пкрфуааг также лсбавляли 4Х раствор бикарбоната натри*

г* раствор хлорида калия и гепарин. При проведении перфузии у де-гей ■ состав перхруэатв включали донорскую кровь, нативную плазму, «орригируюиие pacreof.j, гепарин и Э* ратвор глюкозы. Количество лоследнего плвэмоэаменмтел« сэбычмо тэарьиповало . в зависимости от минимального объема -»аполнь иия оксигенаторе и составляло в ср*3л -чем 6Ь0 мл. В коде искусственного кров _>6ра,пб?нин дополнительней 1Нфузия осуществлялась кол юидными пла з.юо^м^нителями; у взрослых ■ плазмой или желатинолем, у детей - пла-энои ... ли дснорской кроеыс. .

Использовались пенно-пленочные стксигенагоры отечественного и >аруйежного производства С "Harvey", "fJpt.if.low11, «Gambro", "Dicteco"). 1енно-пленочные отечественные» о к ..игенаторы многоразового использования работали rio противогочкому принципу, зарубежные? рузырьксоые >дноразоаые оксигенаторы били прямоточными. Ь 10 случаях испольэо-тли нембранные оксигенаторы фирмы "Maxima" iCUIA) и "Pideco" СИта-

В состав артериальной линии аключвли Фильтр-лс.*.<уч|ку нногора-ювого испольэоваия отечественного производства или одноразовый шльтр "Pali" (США), "Dideco1 (Италия), "Gambro" (Швеция).

0 качестве теплообменного устройства использовали аппарат фнр-1Ы "Gambro" HYP 10-200 с проиэводитальностыо 16 л/кин,

Премедикация у взрослых больных осу тест вля/ -т:ь барбитуратами [лительного действия, глвкортикоидами и антигиотоминными препарвта-iu. В состав срадото для преыедикации включали такжи атропин. Вводной наркоз проводили о ломоиыо сочетания ингаляции закиси аэотэ с ислородом (i:i) и внутривенных анэстетиков барбитурового и нейарби-•урового ряда. После введения миорелаксантов проводили интубацию рахеи и подключали аппарат искусственной вентиляции легких, рабо-ающий по полуоткрытому контуру. Поддержания внальгвзии осуществляли 1ро6ным введением фвнтанила <0,4-0,6 мл/кг) а сочетании с дровней 1Ноуэией дроперидола 0,23 иг/кг. Миоплегия во время операции поддир-

живалась фракционный введением тубарина (0,3-0,7 нг/кг). В ряде случаев при согревании использовали нитрспрупсид натрия в доэ® 2-3 иг/ кг.мин.

Веоднья анестезия у детей начиналась внутримышечным вээдениам квлипиолв - 10 мг/кг, »атем инутривенно вводили или 2-4 кг/кг кв-лшлсола <'синим' больным? или 1 кл/10 ».г фгчтакила ("Оледным" <5оль-ныи) и дигилин 2 мг/кг. После интубации поддерживали анеот^ги» вве-деиивн ^»»нтвнила 10 мкг/кг.чао, ардуана 0.2 нг/кг чаре ал каждые 40 кину-', дроперидола 20 иг на перфузию и фторотаксм 0,4-0,6 сйХ. После ИК анеотезига поддерживали з основном только фторотвном.

На аппарате аМ1пдодга£-34* фирмы *81етапа-Е1ета" (Швеция) ио-следова. о оистоличеохое <АДа), диаотолическое (ААв), пульсовое САДп) и среднее артериальное давление (АДср). Измеряли центральное венозное давление СЦЕЛ). Среднее артериальное давление при пульсации рассчитывали па формула!

. /До ♦ 2АДв 3

Обоев периферическое оопротизлгкив сосудов (0ПСС) вычисляли по формуле!

АДер - ЦВМ ~3 -2

0ПСС --------------х 79,9 <дин.сек,см .к )

ОСП

Термографию осуществляли датчиками фирмы •УБ1" (США) и термометром •Багпа" (США? или ■Уб!» ССША). Измеряли температуру пи-«еводв СТп>, прямой киики СТпк), кожи Сольшого пальца огопы (Тк> и рассчитывали градиенты между температурой 'пищевод» и прямой

кивки СТп - Тпк) , пищевода и кожи <Тп - Тк), примой кивки и кожи

о -1

(Тпк - Тк). Определяли время Спин) и скорость С С кин ) охлажде- . ния (СО) и согревания (СС).

Длю определения состояния периферического кровообращения мами выбран иетод чреэкожного или транокутайного <Ъгыг>гси1апеоив)

определения парциального давления кислорода (РткО ) и углекислоГО газа СРткСО ). Исследования РгкО и РгкСО проводились с покгацыс 2 2 > 2 транскутанкоГо монитс.'-э ТСМ-2 фиргы 'Radiometer' (Дания? . Б состав

прибора аксдили РО и PCO электроды для чрезкожного измерения и 2 2

рекордер для синхронной зм. jgu измеряемых параметров.

Рассчитывали трансхутанный индекс "И) по фсомуле: PtkD

р

та = ------'-

РпС

2

Транскутанный иунт кислорода (ШтхО ) определяли по формуле:

г

РаО - РткО 2 2

ШткС - ------------------

2 РаО

2

Градиент углекислоты С ¿, СО ) представлял собой разность меж-

2

ду РткСО и РаСО 2 2

В течение периода измерения наряду с записью транскутакных

покаэатлей проводилось исследование проб артериальной и венозной

крови, в которых определялись значения РО и PCO и параметры

2 2

кислотно-иелочного состояния <КЩС). Измерение проводилоо» на аппарате ABL-2 фирмы 'Radiometer» (Дания?.

Исоладоиалш, динамику уровня гормонов при НП и ПП1 активность ренина плазмы САРП) Снг/мл.чао), концентрацию зазипрессина СОТ; (пг/мл>, адреналина, норадреналина <«г/мл), альдостерона (АН) <пг/нл>.

АРП, уровень ВП и АН о плаэмэ определяли радиоиммунологичво-ким способом реактивами фирм "Cea-Sorin* (Франция) и "Quhlwann' ^Швейцария).

Для комплексной оценки состояния оскорегулирукгаей функции почек и параметров водно-электролитного обмена а условиях пульсирующего и нкпульсируютдаго ИК анализировались следуювиа показатели;

1, Обаий гилробаланс (л/м ). 2. Объем циркулируюией крови (ОЦК) и

2

объем циркулирующей гмиш СОЦП) Сл/м ). 3. Осмолялъноотъ крови и

мочи <моам/кг НО). 4. Коллоидно-осмотическое давление (КОД) кро-2

ви <хм.рт.от.) и содержание обаего балка (г/л). 3. Концентрация

натрия и калия крови и мочи (кноль/л), скорость экскреции электро-

2

литов (натрий, калий) с кочой (ммоль/м . чаа). 6. Скорость диуреза 2

(мл/к . чао). 7. Клиренс свободной воды (КСВ) (мл/мин), в. Концентрация мочевины крови (нгК),

Объем циркулирующей крови измеряли альбумином человеческой 131

сыворотки, меченным Л. ОЦП вычисляли по формуле! ОЦП • 0ЦК(1-0,01НО.

Иэм*. гние КОД проводилось на онкокетре 'Мтоаг-^ЮО* (США), Определение осмоляльноати крови и мочи проводилось на автоматическом полумикроосмометре ЧСпэиег" (Западный Езрлин), работающем по принципу криоскопии. Концентрации ионов натрия и калия приводили методом пламенней фотонатрии на приборе ■ЙосИогоегвг• (Дания) и 'Л.-343* (США). Содержание общего белка определяли биуретовым методом.

КСВ определяли расчетным способом на основании данных осмоляльноати плазмы, мочи и объема диуреза. Россчитыоли осмолярный клиренс) (С оси) по формуле!

Ум х Ом

С осн --------— ,

Оп

• где С осм - осмоляркий клиренс

Ум - скорость мочеотделения (мл/мин). Ом - осмоляльнооть мочи, Оп - оомоляльность плазмы. КСВ представлял собсй раатшу между объемом мочи (Ум) и осмоляр ныя клиренсом ССоом)!

КСВ * Ум - С осм (мл/мин)• В ходе исследования определяли концентрацию глюкозы крови с по-

мощью тес.т-наборов фирмы »Boehringer Manneim* , содержание им-

мунореактивного инсулина <ИРИ>, кортизола, ад[жнокортикотропнпго гормона САКТГ) и сома отропиого гориста ССТГ) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом при помощи набора реактиэои отечественного производства и ([>ирмы '■ .ей-Sorj.n" (Франция). До и после операции определяли содержание* oówero, прямого и епряиого билирубина и ферментов крови: аспяртаттранпгрераэы (.ЛСТ), 2.лан;1н7рамс*рерпэы САЛТ), лактат дег идрог(?назы i У1ДГ ).

Для определении пс?\'еночнагч\! кровотока во операции нами

разработан Ю-нинутньгй бромсульфалеиновый тест. Исгшль.зсеался ливг-чоатический препарат "Брокталеин фирмы "Кетск" f^PD, содержаний в I мл 30 мг бромсульфалеина. Кроаь для исслелоэания брали через 10

чинут после введения красителя, и с учетом обиелп его риспределения

2,2ВР-у

печеночный кровоток рассчитывали по формуле: х ---------, где

0, 02 5

t - показатель общего печеночного кровотока, у - логари-рн процента »статочной дозы бромсульфалеина чер^з 10 минут поел*» введения, !.26В и 0,025 - математически рассчитанные? постоянные коэффициенты.

Исследования проводили , динамике: до перфузии, во время ис-усстеенного кровообращения, г.о окончании И(С, в ближайшие часы поо-е перфузии и на 1-е сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как показал анализ физических свойств пульсирующего потока, з форму пульсовой волны во время ИК влияют факторы потока ЭСП, длительность "систолы") и сопротивления (диаметр аортальной анюли, жесткость коммуникационных трубок и др.) Анализ формы пуль-звой волны показал, что для повыиения эффективности пульсации не-жодимо использовать жесткие», короткие коммуникационные трубки и 1рта.1ьные канюли с возможно больвим внутренним диенетрем. Кроме jro, наличие р состав» артериальной линии лемпфируоиик уэлов, в

честности мембранного оксигенатора, способствует "гашению" пульсовой волны. ВЙ» зависимости от своей конструкции «рильтр-ловупка не препятствует создании пульсирующего кровотока.

Анализ влияния длительности •систолы» насоса на амплитуду пульсовой волны, поквзал, что, при увеличении длительности "систолы" до 5SX пульсовое давлении снижается до 10-13 мм рт.ст. Пульсовое давление порядка 33 мм рт.ст. обеспечивалась при 'систоле" насоса раиной 30% от цикла. Амплитуда пульсового давления также увеличивалась при возрастании ОСП и уменьшении минимального потока. Снижение периферической резистентности эа счет сосудорасширяющих препаратов Снитропруссид натрия 2-3 мкг/кг.мин) еедат в уменьшению пульоово / давления до 1S мм рт.ст. Поскольку скорость пульоации существенно не влияет на форму пульсовой солны, постоянный ударный объем должен регулироваться временем ■ систолы*, f. аксрость перфузии коррегировяться изменением частоты пульса. При фиксированиеj объемной скорости ударный выброо можно регулировать в ходе перфузии , изменяя длительность сиотолы и процент минимального потока. Таким образом, при проведений пульсирующей перфузии необходимо учитывать, что Эффективность пульсирующего кроаоток» определяется многими факторами, влияние которых необходимо исключать а«е до начала ИК.

Влияние пульсирующего потока перфузии ка показатели центрального и периферического кровообращения

Наследовали показатели гемодинамики при НП и ГШ у различных категорий кардиокирургичеових Больных. 1-ю и 2-ю группу ооотавили больные ППС С 1-я - НП, 2-я - ПШ, 3-ю и 4-ю группу - больные ИБС (3-я - НП, - ГШ. В группе А и Б исследовали показатели периферического кра»со1риоении по данным транскутайного мониторинга

РО и PCO <аолььы9 ВПС, групп« А - НП, группа ES - ПП;, 2 2

Ниши исследования показали, что применение пульсации сохраняет стабильность АДср., а то время как при использовании НП происходит его увеличение одновременным ростом ОПСС. Эти различия наиболее ярки на этапе плато гипотермии и особенно очевидны на длительным перфузиях. Нами тзн»е обнаружено, что применение НП у Больных ИБС г.риьодит к наиболее выраженному ^осту ОПСС, при этом использование *Л1 у больных ПГТС сопровождалось увеличением ОПСС лишь в конце плато гипотстрмии. Эти различия подтг'1 ^ждакт необходимость применения пульсирующей перфузии особенно у Сю/юных с низким комп-лайнсом сосудов и исходно сниженной функцией левого желудочка. В пользу этого положения свидетель тэуэт также снижение игобходимос-ти инотропной стимуляции и вспомогательного кроэоабрашения при ПП, Как результат более яисокого ОПСС при перфузии с НП скорость согревания больных была меньше. Применение пульсирующей перфузии у больных ППС позволило сократить вр*?мя согревания в среднем на 3 минут, у больных, оперированных по поводу ИБС - в ммнут. По данным трехканальной термографии в ходе пульсирующего ИК у больных достигалось и боле» равномерное 1.эгр»аакие. У больных ИБС увеличение скорости согревания при ПП не гтопрозождалось уменьшением температурных градиентов. Что касается скорости охлаждения, то мы, в от-

4

личие от некоторых исследователей не смогли с'чаружить рпхницы между НП и ПП и считаем, что это связано о тем, что в течение* значительной части времени охлаждения с НП сохранялись пульсовые колебания кровотока за счет собственных сокравений сердца.

Для очанки состояния периферического кровообрашения при пульсирующей и непульсируюшей перфузии нами был впервые приманен метод

транскутанного мониторинга РткО и РткСО (твбл.1,2). У больнчх ВПС

2 2

данные транскутвн*-ого мониторинге не указывали на нарушение периферической циркуляции, при этом РткО отражало изменения РаО . Нами по..а-

2 ' 2

га0лиц* 2

Изменение траке* утанного индекса, градиента углекислого г&эд и трвксхутакного кислорода при пульсирувдей и мепульсирукгоей паршузии

Этвп Показатели

втко • аз 2 ! 2 TU

НП Î ' ПП ! кп ПП МП ПП

до НК ♦ ! * • » 11 - 'S ! 19 - 4.3 ! :е - 3.5 1 1 17 - 5 0,69 - 0.12 o.ei - o.os

5 минут ИХ t i ♦ 1 t 80 - В J 77 - ч ! 216 22 - 3.2 0.2 - O.OÔ ! 0,22 - 0,04 !

кснгц охлаждения + ! ♦ ; 9S - 4 1 ai - S ! 39-4 1 ! 32 - 4 0.04 - 0.02 о,:; - о.оз i

качало согревания + ! ♦ « 93 - 4 1 77-2 ! 50.Г - S 31 - 2,2 9,07 - С,02 » « ! 0.23 - 0,04 !

10кгч согреэания + ! ♦ 72 - â ! 65-7 1 » 25.5 - 4.2 24 - 4 • O.iS - 0,0i ♦ t С 35 - 0.04 !

ИХ + ! ♦ 54-6 ! 50-7,; I + î + 22.7 - 3 : 24 ■ 2.7 * о.'-; - 0,06 ♦ t o.4ö - о.ое !

1 «ас посла IX ♦ ! + 35-3,5 ! 32 - 8.3 1 22.2 - 3.Z i IS - 4.7 O.cí - 1.6 ♦ í 0.67 - 1,0 ! !

ПЬиме*1анив ¿ * - р < 0»v5

woho, что расчет Тй u EItjcD rio данный РткО и РоО иеакот девать

2 2 2 представлений)'о соо-тзнии пврифарического кроаообрвсэиия до. во

врякя и поило ИК. С гмзкоиыз нетода трйнску-гвнного ыомиторикга РО

2

и PCO мы показали, что иопольэованио НП сопрояождгадтсн нвиболзэ

2

выраженной периферической вазакакатриецивй. По данным fit смижэниа периферической циркуляции при применении ПП кеньсэ в 3 pesa по сравнению о НЛ. Таким образом, пульсирующая перфузия обладает рядом преимуществ гамодикеииче-Ского характера! сохраняются отвбши»-ность среднего АЛ и ОПСС, найлюдаотоя улучгэние функции сердца в период реперфузии, зффэктивнс поддерживается перифзричсохоо кровообращение во вреия полного ИК.

Роль пуяьсируоедгго потока перфузии и снижении страсзэрной гормональной реакции при операциях на открытом сердце

В 1-ю группу вопли Сольные ППС, у которых ИК проводили о КП, во 2-е - с КП. Пульсацию ооуияетвлили по принятой kstcaukq.

ПраЕС^е1;чы5 изслсдсзания горионольиаго спектре крови пояса-лили выявить ряд гр&иму&.-хтв исгольгованищ Ш ts премила к тихо стрессорного выброса ааэсактиаиыи гормс.юа <табл.Э«4>» В доопвра-циониом периоде уже имелось некоторое увэличаииэ концентрации ЕЯ и АРП, связано» с исходной НК, Резкое изменение секреции БЛ и АРП произвола во время №. Использование копульсирупщвго потока приводило к наиболее резкой гипервазопреосинекии. при »той повышение концентрации ВП отмечалось и в ближайшем гюатпарфузиокиом периоде. Применение ПП а значительной степени ослабляла отреаоорный выброс ВП за счет сохранения пульсового компонента кровотока и ослабления стимуляции йарорвцчтторов высокого давления. В оОео-печении вдекваткооти секреции ВТ. во время перфузии важную роль играл такой параметр как длительность "систолы" насос». Активация РААС при кепульсируооам потоке была более выраженной. чем в

Tafi*uua 3

úuuaxuxa еаицеитраиии еазогреосина и гатеходаниксэ на этвпах исмзозания

1 1 Показатели 1 этал 1--------------""С"--------------------'-------------------— 1 1до onspauuuljo перфузии! 13 винут EX! 60 ничут ИК! кокви ИК ! 1 11 I • ! ! 6 часов посла ! i -е сутки после ! операции

i i нп : пп i ¡si ( пп ! нп i пп i нп ! пп i нп : raí НП ! ПП ! НП ПЛ

! Baaonpeccu* !12,4 112,7 132.* 156.7 1157.61189.3 1.166,3 ¡107,9!77,S !£3,3 ! 120 ¡«0 !40 1 1+ !♦ !♦ 1 + !+ ! + !» • +■ !» !* ; + !» 1 пт/яд 1-2,6 1-3.8 1-11.21-в 1-33,41-21,7 !-24.Э 1-13,21-16.4 1-11.2 1-20 !-11 !-7,2 1 ¡11!:!! 1 » ! ! ! ! * ! 15 ! ♦ ! -6,5 !

I Адреналин 1270 ¡220 1239 !299 !26< 1210 !670 1320 1750 !ЗЭ0 1 !♦ 1+ !♦ !♦ lt lt !♦ !•» !v 1 nr/кл 1-60 l-es 1-3.1 1-62 1-5Э 1-72 1-111 1-92 1-92 1-122 1 1 1 I 1 1 1 1 111« 1230 ¡680 ! 1200 ♦ !+ ! t -110 i-101 1-120 ! » ! 750 ! ♦ ! -90 ¡ * 1

1 Норад ракалии (430 !4ál 1821 ¡800 ! 437 ¡449 ¡ 500 ИЗО 1Э60 ¡460 1 1+ (+ 1+ !♦ !♦ I* :+ !■> !» 1 пг/ял 1-52 1-60 1-7* Í80 1-79 1-81 1-116 1-83 !-120 t -91 1 1111!!! 11!» 16?4 !565 11910 * * 1 ♦ -115 !-32 !-134 ! » 1 707 ! : -111 : * !

Приискание: » - р < 0.05 вгжду НП и ПП

Тв&лшде 4

Изменение активности ренина платан и ясыивпрации ельдзстерона на этапах исследования

I I ЭТАПЫ

I 1до операции!до перфузии! 15 минут ИХ1 60 минут ИХ! конец НЕ ЧВ чъсов посла KKtl-e сутки после

( КП .| i cm 1 НП 1 .ПП 1 НП ! ПП -1----i- 1 КП -------1—------- 1 ПП 1 НП 1 ПП 1 НП 1 ПП 1 НП ! ПП 1

Активность 12,5 12.6 14,В 14,2 14,0 (4,1 18.9 14.9 !11,0в 16,2 18,0 !3,0 111,2 13.2 1

ренина плазмы !♦ !♦ !♦ !♦ 1* 1 + 1* !♦ 1» !♦ 1* «♦ !♦ 1* 1

нг/кл.час 1-0,5 1-0.7 1-0.3 1-0,3 1-0,С 1-0,7 1-0,7 i-«,63!-i,e 1-0,9 1-1,3 1-0,в 1-2.8 1-1,6 1

1 ! 1 1 1 1 | _____ 1 1 1 I 1 » 1 1 1 « 1 1

Альдостерон 136 149 1120 I — — """" 173 190 t I 162 1200 1151 1230 117В 1232 1165 1205 1119 1

!♦ И 1» !♦ и «♦ 1* 1* 1« !♦ а 1 + 1* 1

ПГ/И4 1-10 1-12 1-15 1-14 1-22 1-17 1-24 1-19 1-20,2 I-2S 1-27 1-29 1-30 1-43 1

1 1 1 1 1 1 Г 1 1 1 1 1 I 1 1

Примечание: * - р < 0.09 мвжлу НП и ПП

условиях пульсирующей перфузии. Увеличение АРП при НП могло происходить вследствие критического уменьшения пульсового давления и уменьшения перфузии юкствгломерулярной зоны при увеличении отрессорного выброса авзоактивных гормонов 18П, катехоламцны). На основании определения концентраций адреналина и морадреналина установлено, что применения ПП сопровождается меньшей активацией Сиипатадренвловой системы. Изменение концентраций вазовктивных гормонов «ВП.АРП.квтехолемины) в зависимости от вида применяемого потока показали, что ПП может оолаблять вазоконо-грикторнуп реакцию в ходе операции на открытой сердце за счет сохранения адекватной гормональной секреции.

Отдельно был проведен анализ связи постперфузионной АГ а применением ПП (табл.Я). Использование пульсации снижало частоту АГ у больных ППС о ЭОХ до 7%, у больных ИБС - □ Э9Х до 12Х. В отдельной группе больных с НП, у которых отмечено развитие постперфузионной АГ неясной этиологии, найдено стойкое увеличение концентрации ВЛ и АРП, при этом профиль изменения уровня квтехс i-аминов в указанной группе не отличался от динамики адреналина и норадреналинв у больных, у которых не отмечено значительного повышения АД после ИК. Таким образом, ослабление вазококстрикторной реакции и уменьшение частоты АГ при использовании ПП достигается в основном за счет стабилизации секреции БП и предотврати* активации РААС.

Преимущества пульсируккяего потока в обеспечении осморегулиру-щей функции почек и показателей водно-электролитного обмена

Непульсирующий поток перфузии применяли в 1-й групп», пульсирующий - во 2-й Стабл.6).

Гидробаланс в доперфузионном периоде составил в 1-й группе

♦ 2 + • 2' 0,33 - 0,1 л/м , во 2-й - 0,4 - 0,1 л/н <р > 0,0b). В конце пуль-

Те&лицй S

ДЧ1ЧЧШ1 шееявния уровня вазоатш&эс гордонов при поетперфуэиакой •ртарцмьнэй гилертрнзии

I t ЭТАПЫ !

I I ta c.-œpaauu t во перфузии !60 кинут перфузии! кокеч И£ !5 часов после ИХ ! i -е сутки после!

1 ! I I I I ! операции !

! Вазшрвссии • * I * ! ♦ !♦! ♦ ! ♦ !

t I 12,1 - 1.0 I 30,4 - а.7 I 201 - 18.1 ! . 292 - 10,2 ! 203 - IS i 94-27 ¡

t nr/iu 1 t 1 ! ! ! !

' I Лекия » f ♦ > * ! ♦ l ♦ I t ! tJ

I l 2,4-0,3 I 3,0-0.4 ! 12.3-0,6 I 16.Э - 1.2 I 17,1-1,7 I 17,4-1,4 I Ы

! нг/к«.час > I . i 1 I 1 < >

1 Адреналин t ♦ I ■ * ! ♦ ! ♦ 1 ♦ ! ♦ i

I ( . 2SS - 59 ! 27S - S3 ! 425-127 I 807 - 78 ! 1350 - 102 ! 1020 -» 125 I

l пг/ил t I 1 I ! t !

1 Нора*рс.43лим ! , ♦ '. ♦ . ! ♦ ! ♦ ! * ! ♦ !

I . I «72 - 49 I 607 - 71 ! 8ВЭ - 134 ¡ 927 - 127 ! 1507 - 112 ! 1216 - 147 ¡

J пг/вд ! I « I ! t !

Твйвияа й

Гидробаланс а показатели солрагулирутааб фунхиии псг*г>х ка этеют исслааозаага

1 1 6о пкртузии I Лврфузия I 1 «ос пот« И 13 паса после Ш I 1-о сутки после I

! Показатель 1 I 11 г сэтерэции 1

I I ИЛ 1 ПП ! НП ! ПП 1НП|ЛП1Щ1Ш11КП1ПП1

I Гидройаланс I I I * I I » I I I 1 | I

I 2 I + 1*1* I» 1«|*|*|*!*1*1

1 д/м 10,33 - 0,110,4-0.1 »2.6 - 0.3 12,0 - 0,2 12.Э -0.211,9 - 0.212.Э -0,4(1,7 -0,4 12,2 - 5,411.6 - 0.31

I Диурез 1 I 1 • ! » ! ! I ! 1 !

! 2 I * 1 * I * ! * ! + 1 * I * 1 ♦ I * 14 | I

1 НЛ/Н час 1 за - 12 » 40 - 131 36 - 13 ! 90 - 14 1300 - 291350 - 33 1205 - 201160 - 35 1 43 - 11 1 61 - 14 I м

1 Осиоляльяостъ 8 +1»!+*!» 1*1*1*1*1*1 + 1 ■

I «очи моек/кг 1 730 - 36 1655 - 421310 29 1400 - 21 1231 - 201303 - 25 1293 - 2Э1340 - 23 13в» - 19 1480 - 22 1

1 ГСВ 1 -Х.СЗ I -1,22 ! -0,3 * 1 -1,02 1 -0.69 1 -1,3 I -1.0 I -2,0 I -1,3 1 -1.9 !

1 » * I* 1* I* 1* 1* I* 1* 1* I* 1

I кд/кин I -0,2 ! -0.22 1 -в,13 I -0.12 1 -0,15 I -0,2 I -0,25 ! -0,22 ! -0,27 ! -0.23 1

1 Экскреция 1 1| > I 1 ' I I I I 1

I натрия 31 *3*|* : * 1*1* 1*1*1 *! * I

1 вяоль/я чао! 7.3 - 0.316.1 -«,61 9 - 1.2 ¡ 4.8 - 1,0 133 - 3 123 - 3 I 33 - 3 I 39 - в 1 0,6 - 2 I в - 1.3 1

• - авяяатка - достешеря« различив <р < 0,СЗ> шкау Ш и 121.

+ 2

сирующей перфузии отмечался положительный гидробалано 2,0 - 0,4 л/м ,

♦ 2

после непульсируюшей перфузии - 2,6 - 0,3 л/м Ср < 0,03). Достоверные

различия г значениях гиАрайаланса оставались и'через 1 час после Ик: + 2+2 1,9 - 0,2 л/м и Й.5 - 0,2 л/м соответственно при НИ и ГШ. Че-

4

рез 3 часа после ИК отмечалось снижение гилроЬалвнса до 2,4 -2 ♦ 2 0,4 л/м после НЛ и до 1,7 - 0,4 л/м после ПЛ <р >0,03). На 1-е

сутки посла операции достоверны!! различий в значениях гидробаланса

не отмечалось СтзОл.б).

♦ 2

Исходные значения 0ЦП составили» 1-й группе 1,8 - 0,22 л/м,

во 2-й - 1,75 - 0,28 л/м . В постперфузионном периоде не отмечено

увеличения содержания жидкости в сосудистом секторе: через 1 час ♦ 2 +2 после ИК с на - 2,03 - 0,3 л/м . о ГШ - 1,62 - 0,26 л/м <р > 0,03).

На 1-е сутки после операции также не отмечено разницы между гр/п-

♦ 2 ♦ 2 пами: в 1-й группе 1,92 - 0,2 л/м , во 2-й - 1,87 - 0,3 л/и .

Осмо/пльность, КОД, концентрация натрия, калия и общего ©елк» на этапах исследования между группами не различалась. Осколяльность и КОД крови не претерпевали существенны» изменений и находились в пределах нормальных границ на всех этапах исследования. Концентрация натрия и общего белка имели тенденцию я понижении во время ИК, однако не выходили эа пределы нормальных границ и в постперфуяион-нои периоде достигали исходных зничени .

+ 2

Скорость диуреза до перфузии выла в 1-й группа 38 - 12 мл/м. + 2

чао, во 2-й - 40 - 13 мл/м .чао. Во время ИК ее значения достигали ♦ +2 соответственно 36-13 и 90-14 Нл/м .час <р < 0,03).

Более высокая скорость диуреза оставалась о группе о ПП и через 1 ♦ 2

чао после ИК - 390 - 33 ил/й . чао. Поело НП ее значении составили +

300 - 29 мл/м . <р < 0,03). Лишь спустя 3 часэ после перфузии

*■ 2 »2 различия исчезали <203 - 20 мл/м .час и 180 - 36 мл/м .час соответственно в 1-й и 2-й группе>. На 1-е сутки после операции твкко не отнечалось мехгрупповых различий.

В доперфуэионнаи периоде ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ M04U в 1-й группе соо-♦ ' ♦

тавила 730 - 36 hocw/кг. во 2-й - 633 - 42 мосм/кг <р * О.ОЭ). Не последующих зтапак исследования достоверные различия Ъили обнаружены лишь во время ИК: осмоляльмость ночи, выделенной в течение

♦ +

перфузии составила при НП - 310 - 29 моем/г г, при ПП - <400 - 21 косм/кг Ср < 0,03), В оостперфузионном периоде отмечалась тенденция к гипоосяаляльнооти ночи в обеих группах. Однако более выраженное еэ снижение наблюдалось в 1-й группе. Через 1 и 3 часа после

перфузии а НП осиоляльность мочи снижалесь соответственно до ♦ ♦ +

231 - 20 ноем/кг и 293 - 29 мосм/кг. после ПП - до 303 - 23 моем/'кг

/

и 340 - 23 мосм/кг. На 1-е сутки после операции осмоляльитсть ночи

♦ ♦

составила о 1-й группе 360 - 19 носн/кг, во 2-й - 480 - 2Г> коси/кг Ср » 0,03).

Экскреция натрия с мочой до ИК в 1-й группе .Дрстаяила 7,3 -2 ♦ 2 " \р,Э икали/к .чеа, во 2-й - 6,1 - 0,6 ммоль/м .час.' t'a вре;*ч перфузии и через 1 час после ИК отмечалась тенденция к менее выраженному натрийуреэу в группе с ПП. Скорость экскреции натрия во время

ИК и через 1 час по-:ла перфузии а 1-й групп® достигала ооотвэтет-2 . ♦ 2 t ванна 9 - 1,2 мколь/м .чао и Э& - 3 ммоль/м .чес, во 2-й - 4,в -2 2 1,0 ммоль/м .чао и 29 ммоль/м .час. Достоверна;: межгруппоэых различий в скорости экскреции натрия через 3 чаез после ИК и на 1-е

сутки после операции не отмечалось. На »тих этапах значения нат-

. ♦ ♦ 2 рийуреза составили в 1-й группе 33-4 и 0,6 - 2 ммоль/м .чао, во + ♦ 2 2-й - 39 - S и 8 - 1.3 ммоль/н .час (р » 0,03).

Интегрирующий показатель осморегулирующой функции почек - КСВ

- до Перфузии составил в 1-й группа - 1,03 - 0,2 мл/ян, во 3-й -

- -1,22 - 0,22 мл/мин Ср > 0,05). Перфузия с ПП сохраняла ffCB я

пределах нормальных границ на всех этапах исследования, тогда

♦

как использование НП повышало КСВ до -0,3 - 0,13 мл/мин. Чв-

+

рез 1 час после ИК с НП КСВ оставался -0,68 - 0.13 ил/мим и ммиь

+

Чвреэ 3 часа достигал -1,0 - 0,26 мл/мин.'Значения КСВ через 1 и часа после пульсирующей перфузии составили -1,3 - 0,2 и -2,0 - 0, мл/мин. На 1-е сутки после операции КСВ а 1-<1 группе был -1,3 - С мл/мин, во 2-й - -1,9 - 0,28 мл/мин <р > 0,03).

Анализ 200 больных выявил, что после НП ранние признаки поч« ной недостаточности имелись в случаев, после ГШ - в З.ЗЬ. Ис> ное нарушение концентрационной и фильтрационной способности почс при использовании ПП выявлено у 33 больных.Мы не отметили ни однс смерти от ОЛН, если у Сального была исходно парувена функция поч« и применялся ПП. Из 90 Сольных, у которых использовали НП исходна дисфункция почек наблюдалась у 27 больных, из них послеоперациш мая ОПН была отмечена а патанатомическом диагнозе у 2 больных (2, Таким образом, при одинаковой частоте исходной дисфункции почек < использование ПП уменьшало вероятность развития ранним признаков в £ раз по сравнению с ИП. Следует отметить, что необратимы» иэме ния функции почек в 2-х случаях не выли прямо связаны с проведен!. ИК, однако использование НП ногло привести к стойкому перераспре^ лению почечного кровотока в холе перфузии.

Результаты наших исследований показали, что использование пульсации приводило к увеличение диуреза как во время ИК, так и через 1 час после него. При перфузии -.: постоянным потоком отмечена более низкая семоляльность мочи. С одной стороны, тенденция к гипоосмолильнорти явилась отражением более выраженной вне»,неточной гипергидратации, с другой - снижением концентрационной способности пачек. Вместе с тем отмечена тенденция к увеличению экскреции натрия с кбчой, что, по-видимому, было обусловлено увеличением уровня ввзопрвссинв и снижением реадсорбции натрия а проксимальных канальцах. Интегрирующий показатель осморегулируюшей функции почек - КСВ г- при ПП оставался е пределах нормы, тогда

- га -

при НП повышался до -0,31 мл/мим и достигал исходных значений

ь спуотя Э часа поел» ИК. Причина изменения осморегулируюших

аметроа при ИП, по-видимому связана а перераспределением эну-

почэчного кровотока от кортикальной в юкстагломерулирную зону.

ераспрадэление почечного кровотока при НГ; является а одной

роны, причиной обнаруженного нами увеличения ренина плазмы, с

гоО отороны - олшготвием увеличения уровня ваэопрессина и ка~

эламинов, отрессорныО выброс которых подавлялся применением

В ходе пульоируюией перфузии уменьшалась необходимость в до-

2

нительмой ик<рузии - в среднем на 0,6 л/щ . Динамика КСВ и ныаеиие общэго гидробаланса пооле пульсации показывает что проведении гемодилюционной перфузии у больных с исходной дио-кцией почек необходимо использовать только пульсирующий поток, положение было подтверждено проведением статистического ана-

> частоты ОПН в постперфу»ионном периоде. Ранние признаки полой недостаточности (по данным начввины и К.СВ) отмечены поалв а 32Х, поолв ПП - в ЭХ случаев. Нами не отмечено ни одной эти от ОПН в блихайшем послеоперационном периоде, еали у боль-3 имелась дисфункция почек и применялся ПП. Из 90 вольных, у зрых исг.ольэовали НП, 2 умерли от ОПН (2,2)! . Нави данные на-»тся в соответствии с двумя зарубежными исследованиями С01Ап-

и соавт., 19ВЗ, Ка^виОа и сооавт. , 19Э6>, укаэавпих на нвой-дмость применения ПП для профилактики ОПН после операции, дм образом, при анализе этиологии и патогенеза ОПН в поалеог»-юнном периоде помимо общеизвестных причин необходимо учиты-, наличие пульсации аа ареня ИК. На на« взгляд, использование

> кастояпее время является марой профилактики послеоперацион-ОПН, при этом абсолютным показанием к его использованию доя-быть проведение длительных ИК у больных с исходным нарув&ни-сонцентрационной и фильтрационной Функции почек.

Значение пульсирующего поток?! в изменениях показателей углеводного обмена и функции печени при операциях о условиях искусственного кровообращении

В 1-ю группу аошли больмне, у которых применяли НП, во 2-ю

- ПП.

До операции величина общего печеночного кровотока составляла в + ♦

1-й группе 22,27 - 0,44 мл/кг.чин, во 2-0 - 20,08 - 0,73 нл/кг.мин

♦

1.р > 0,05). Перфузия приводила к его -»имению да 14.1 - 1,2 мл/кг.мин +

при НП и 14.9 - 0,64 мл/кг.мин при использовании ПП. Иостоверных различий между группами не «хзмаружено. В коние ПК значение печеночного

♦ ♦

кровотока составило в 1-0 группе 14,3 - 1,41, вэ 2-й - 14,0 - 1,1 мл/кг

мин. В постперфуэионном период» оЛший печеночный кровоток оставался

♦ ♦

сниженным и достигал в 1-й группе 14.9 - 1,66 мл/кг,мин и 12,7 - 1,26 мл/кг.мин во группе 1р > (та^л.*?).

8 группе о ПП исходный у[ <ань ибшего билирубина кроэи составил

1,21 - 0,08 мгХ, прямого и непрямого билирубина - соответственно + -

0,26 - 0,03 мгХ и 0,96 -0,00 мг*, После перфузии с ПП содержание общего, прямого и непрямого билирубине крови не менялось и составило соот* + ♦ ♦

ветотвенно 1,33 - 0,111 0,29 - 0,04 и 1,04 <-.0,1 мг*. Со операции кон-

♦

центрация общего билирубина крови а группа с НП была 1,29 - 0,11 мг*,

* *

уровень пряного билирубина - 0,24 - 0,03 мг%, непрямого - 1,03 - 0,34 мгХ. После операции уровень билирубинемии был достоверно вые© исходных значений. В 1-0 группе отмечено увеличение содержания обагаго и пряного

билирубине крови, причем значения последнего покупателя были досто-

♦

верно выхе после НП. Концентрация прямого билирубина достигала 0,59 -0.09 мгХ <р < 0,03). содержание оодего билирубина - 1,65 - 0,2 мг*.

После пульсируювеб перфузии концентрации обкего и пряного бuлupv6u-

♦ *

на оставались стабильными: 1..33 - О.И и 0.2а - и.04 соответственна.

Уровень непрямогс оилиоубина крови после практически не ченялея ♦

й составлял 1.04 - 0,1 мгч.

Таблица 7

Иэявнекие концентраций 6итрубима и фстркектоа крови в лостерфуэисннся периода

1 ! Показатель операции После операции 1

1 НЛ 1 ПП ОТ 1 ПП 1

1 Билирубин { обаий * 1 ♦ 1,29 - 0.11 ) 1,21 - 0.08 1 ♦ 1,65 - 0,2 I 1 1.33 ! ♦ ( - о.и 1 {

1 Билирубин ! пряхой I ♦ I + 0.24 - 0,03 ! 0.26 - 0.05 ! * ш 0.59 - 0,09 ! ♦ I ! 0,29 - 0,04 ! ! !

I Билирубин 1 непряяой 1 ♦ ! * 1.03 - 0.34 ! 0.96 - 0.00 * 1,06 - 0,13 ! ! 1.04 » ♦ 1 - 0,1 ! I

1 ♦ I ♦ ♦ « ! * I

! АСТ 41,Ь - 4.3 ! 42,4 - 3.3 ! 94.5 - 4.4 ! 70,2 1 - 7,1 1 1

1 ♦ I ♦ 1 4 I

1 АЛТ ! 42.1 - 3.1 39,7 - 3,9 1 46,3 - 3.4 ! 42,1 1 - 3,7 1 1

1 ♦ 1 ♦ ♦ I ♦ I

! адг » 622 - 50 1 623-63 823 - 62 ! 794 ! - Нв ! 4

Примечание: * - звездочка - достоверные различия (р < 0,05) кежду КП и ЛИ.

« Исходные значения активности ACT, АЛТ 'и ЛДГ между группами не

+ +

различались и составили в 1-й группе соответственно 41,6 - 4,3; 42.1 -+ + + «.

5 и £2.71 - 53 ед., во 2-й группе - 42,4 - З.З,1 39,7 - 3,9 и 623 - 63 ед Ср> 0,02), После операции отмечено достоверное увеличение ACT в обеих

группа«., однако абсолютные значения активности фермента были выше в + +

группе с НП (94,5 - 4,4 ед,) по сравнению с ПП <70,2 - 7,1 ед,). Уро-

вены АЛТ в послеоперационном периоде практически не изменялся и доотиг + ♦

ал в 1-й группе 4в,Э - 5,4 ед., ао 2-й - 42,1 - 3,7 ед. Актиекоать ЛДГ после операции достоверна <р < 0,01) воэраотвла в обеих группах без

разницы между ними. Значения активности фермента на этом этапе ооста * +

вили в 1-0 группе 028 - 62 ед. и 794 - 113 ед. во 2-й группе.

+

Концентрация глюкозы крови до операции была в 1-й группе S,49 -0,34 кмоль/л, во 2-й - 5,67 - 0.2В ммоль/л <т«0л.8>. При стернотомии у

вень глюкозы между группами не различался и раенялся соответственно + +

7,40 - 0,39 и 7,65 - 0,32 ммоль/л. Достоверное увеличение концентраи

глюкозы крови произошло ts обеих группах в начале ИК: в 1-й группе ее

+ +

значения достигали J3.IS - 0,63 к.юль/л, во 2-й - 13,39 - 0,37 мноль/л

В ходе ИК степень гиперглииемии прогрессивно 'увеличивалась и достига-+ +

да в i-й группа 19,91 - 0,97 ммоль/л, во 2-й группе - 17,68 - 0,74 имоль/л. На »том этапе уже отмечалась тенденция к более низкому содер жанию глюкозы при ПП, однако отличие пс: ш было статистически недосго верным. Достоверно Ср < 0,03) более низкая концентрация глюкозы кров

при использовании ПП наблюдалась а конце перфузии: ае значьнил был +

19,03 - 0,95 ммоль/л. В то же время содержание глюкозы в конце непуль

+

сиоующего ИХ увеличивалось до 22,47 - 1,21 ммоль/л. В постпэрфузионнс

периоде отмечалось укйньаение уровня гипергликемии: в 1-й группе а * +

14,1 - 0,9 ммоль/л, во 2-й гоуппе - до 11,2 - 1,0 ммоль/л. На 1-е сут

после операции концентрация глюкозы достигала в 1-й и 2-й группе соот + *

ветственно' 11.5 - 1.3 ммоль/л и 9,3 - 1.2 кмоль/л Ср » 0.05).

таглииа 8

Изменение концентраций глюкозы и инсулина во вреия и посла пулъсирукгсей и непульсиручтей перфузии

i ! Показатель 1 ююль/л 1 глвкоза ксЕЗ/до ИРИ

1 НП 1 ПП НП 1 Ш1 I

1 до операции I ♦ I 1 3,49 - 0,34 I 3,67 * 0,28 16,1 Ь,1 1Э,8 - 4,2 1

! после стернотонии 1 ♦ I 1 7,48 - 0,39 ! 7,63 t 0,32 45,6 * 10,1 4Э.Р - а,6 i

1 10 иинут ИХ' I ■ + I I 13,15 - 0,63 1 13,39 * 0,57 39,9 * 12,1 62,6 - 11,3 t

! S0 минут ИК ! ♦ ! 1 19,91 - ,0,97 1 17,6В 0,74 42,2 + < 11,0 ! 114,1 - Z0.S !

I конец ИХ 1 * XI 1 20,47 - 1,27 1 19,03 + 0,95 159 + 43 128 -52 1

1 3 ".аса после ЙК 1 ♦ 1 i 14,1 - 0.9 1 11,2 * 1.0 48 ♦ * 15 S2 - 22 :

1 1-е сутги после 1 операции 1 ♦ 1 ! U.S - 1,3 1 а,з 1,2 54 i 23 60 - 19 1

Примечание; * - звездочка - достоверны» различия (р < 5т\>55 не<д> НП и ПЛ.

Таблица 5

Изменение концентраций СТГ, кортиэола и АПТ во время и после пульсирующей и непульсируюаеб перфузии

1 Показатель 1 Иг/ил СТГ 1 1 яг/100нд кортиэол 1 кг/яд ! 1 АГГГ I

1 НП 1 ПП ! НП 1 ПП ! НП 1 Ш I

1 до операции 1 + I 6,54 - 1 2,47 1 + 6,65 - 1.6Э1 + 11.2 - ! 4 2,5 : 6,5 - 2,9 t 4 121.1 - 12 1 4 1 150.7 - 18 1

t после стериотомии 1 + i '/,53 - 1 2.91 I ♦ 7,23 - 2,12! 4 26.5 - ! 4 2,6 120,1 - 1.9 1 ♦ ¡125,2-30 ! 4 I 1105.6- 26 1

! 10 минут Ш 1 ч 1 16,4 - 1 3,8 1 + 14,8 - I 2.9 ! 20,6 - 1 4 2.1 115.7 - 3,0 1 4 180,4 - 27 1 4 I 186,8 - 28 I

1 60 минут ИК ! 4 ! 20,1 - 1 5,S t ♦ 16,3 - I Э.4 1 ♦ 13.4 - ! 4 3.1 119,4 - 2.7 • 4 1B7.S - 22 1 4 • !111,7- 27 !

1 конец И! 1 4 ! 16,0 - I 4.1 1 4 13,5 - 1 2,8 1 4 24.1 - 1 4 2,0 117,3 - 2.2 ! 4 192,3 - 34 1 4 i 1123,2- 26 !

1 Э часа после ИК I ♦ ! 12,В - 1 4.5 1 ♦ 10.5 - 1 2,5 1 4 28,1 - 1 4 2.4 122,5 - 2.3 1 4 1170,6- 20 1 4 1 1137,3- 29 1

[ i-e сутки после i операции i ♦ 1 6,8 - 1 2,1 1 7,4 - ! 2.0 ! t 33.S - 1 4 2.9 130,7 - 1 4 2,5 189,6 - 29 1 4 1 194,3 - 25 !

Активность ИРИ до операиуи в 1-0 и 2-й группа составила соответ-+ *

отвенно 16,1 - 6.1 нкна/мл и 19,8 - 4.2 мкЕД/мл, на этапе стеркотокии -

+

43,6 - 10,1 нкЕД/мл и 49,в - В,б мкЕД/мл <р > 0.05). В начал» ИК кон-

+

центрация ИРИ достигала в 1-й группе 39.9 - 12.1 мкЕД/мл, ио 2-й групп»

62,6 - 11,3 мкЕД/мл. В ходе пульсирующей перфузии уровень ИРИ крови упв-

+

личивался соответственно росту концентрации глюкозы до 114,1 - 20,3

+

мкЕД/мл < 0,01), тогда как при КП он оставался неизменным - 42,2 -

11,0 мкЕД/мл. Увеличение секреции инсулина г.ри ИЛ отмечалось лищь по

+

окончании согреввния в конце ИК - 139 - 43 мкЕД/кл (р < 0,05:). На этом

+

этапе при ПП его концентрация составила 128 - 32 мкЕД/мл. В постперч>у-эионном периода в 1-й и 2-й группах отмечалось падение акгиАкости инсулина. причем более резкое уменьшение выло после непульсируюлей пар-

Фузии. Через 3 часа посла ИК концентрация ПРИ в 1-й группе снижалась + +

до 46 - 13 мкЕД/мл, во 2-й - до 92 - 22 мкЕД/мл Ср < 0,03). На 1-е оут-

^и посла операции значения ИРИ были в 1-й группе 54 - 23 нкЕЛ/мл, во +

2-й - 60 - 19 мкЕД/мл Ср > 0,05,1.

По данным бромталеинового метода ИК приводило к уменьшение печеночного кровотока вне зависимости от вида применяемого потока, однако применение НП могло приводить к обеднению кровотока по системе печеночной артерии. Это подтверждается динамикой содержания билирубина и гепатаспаиифичных ферментоз крови, которая свидетельствовала о Оолее благоприятном состоянии гепатоцитов после ПП. И» полученных результатов исследования показателей углеводного обмена следует, что гипергликекическое состояние характерно для гипотермическога ИК. Вместе с тем, концентрация глюкозы крови при ПП а какие ИК ниже- В •чаде ИК отмечается повышение уровня СТГ, АКТГ и корти-эала крови независимо от типа применяемого потока. Поскольку ПП не влиял нв изменения гормонов, участвующих в углеводном обмене, та уменьшение степени гипергликемии при пульсации должно было быть связано о со-

хранением адекватной секреции иг.су/:инз при пульсации. Динамика ИРИ при ПГ. и НП подтвердила это положение. 9 ходе УХ с НП отмечалось снижение активности инсулина, а на этапе согревания происходил значительный его выброс, который после перфузии сменился фазой * истов-ения" инсулярного аппарата поджелудочной железы. При пульсирующей перфузии уровень секреции инсулина был выше, при зтом динамика ИРИ отражала изменения концентрации глюкозы крови. Таким образом, применена* пульсации способствовала увеличения толерантности к глюкозе, что было связано с сохранением секреторной активности -клеток

поджелудочной железы в условиях адекватной микроииркуляции и более интенсивного кровотока. На наш взгляд, пульсирующий поток в настоящее врэмя можно рассматривать как меру профилактики острой гипергликемии вс время и после ПК. Анализ изменения билирубина и ферментов крови после ИП указывает и на несйходимость учета фактора пульсации при анализа причин послеоперационной острой печеночной недостаточности.

ВЫВОДЫ.

1. Пульсирующий поток перфузии обладает многокомпонентным действием на гокеоста» и функцию жизненнеезжных органов при операции на открытом сердце. Его влияние обусловлено снижением вазо-кокстрикции за счет предотвращения стрессорной нейрогуноральной реакции, свойственной нвпульсируюшему кровотоку.

2. На форму пульсовой волны во время перфузии оказывает действие ряд факторов: 1. Характеристики патока -обьеккзя скорость перфузии, длительность инпульса насоса, величина минимального потока. 2. Характеристики сопротивления: длина и жесткость артериальной магистрали, размер, ригидность и положение аортальной канюли, наличие демпфирующих узлов, введение препаратов, изменяющих сосудистый тонус.

3. При пульсирующей перфузии форма и амплитуда пульсоэой волны при фиксированной объемной скорости и постоянном сосудистом тонусе определяется длительность» систолы насоса, частотой пульсации j минимальный потоком в диастоле,

4. 8 ходе квпульсируюаей перфузии отмечается тенденция к повышению ОПСС и АЛср. 0 течемоэ длительного ИК применение пульсирующего потока сохраняет стабильность АЛср. и ОПСС. Наиболее значительное увеличение ОПСС при нелульсируювей перфузии отмечается у больных с исходно низким хомплайнсом сосудовв конца плато гипотермии его значения выше у больных ИБС, чем у больных ППС. Применение ПП у обоих категорий кардиохирургических вольных обеспечивает стабильные показатели центральной гемодинамики.

3. Метод транскутанного мониторинга РО и PCO может дааать

2 2

представление о состоянии периферического кровообращения у больных ВПС до, so время и после ИК. По данным определения РткО и

2

РткСО в одновременным расчетом ТИ и ШтхО при пульсирующей пер-

2 2 фуэии уровень периферического кровообращения выше в 3 раза по

сравнению с непульга рующин ИК.

6. Скорость согревания при использовании ПП вьгае, чем при применении НП. По данным трехканальной термогр фии во время пульсирующей перфузии у больных ППС отмечается более равномерное оо-грввени». Скорость охлаждения при высокой объемной скорости перфузии при НП и ПП не различается.

7. Скорость диуреза при применении ПП выше как во время перфузии, так и через 1 час после нее. Непульсируюшая першузия отличается меньшим объемом мочи, более ниэкой осмоляльноатыо мочи и повышением клиренса свободной воды. Интегрирующий похааптель саморегулирующей Функции почек - К.СВ -. во время и после пульсирую-аей перфузии остается а нормальных пределах.

0. Ранние признаки остро! послеоперационной почечной недостаточности отмечаются режа после пульсирующей С ЗУ.) по сравнению с непульсиручщей СЭ2Х) перфузией. Применение НП у больных с исходно сниженной фильтрационной и концентрационной функцией пачек при длительной перфузии может привести к стойкому перераспределению почечного кровотока, олигурии и почечной недостаточности.

9. Искусственно© кровообращение приводит к изменению секреции вазоактизных гормонов.' вазопрассина, ренина, катехо/шниноа, При использовании НП отмечается стрессорный выброс ваэопресоинв и активация системы ренин-«нгиотенэин-альдостерон. Применение ПП ослабляет секрецию ваэопрессинв и обеспечивает более стабильные показатели РА АС. П ре? дот а ращение стрессорной горнонгльной реакции при применении пульсации является одним из механизмов ослабления тенденции к ваэоконстрикиии, свойственной непульсирующеку потоку г.^рфуэии.

10. Послеоперационная артериальная гипертенэия реже возникает после пульсирующей пар<руэии СППС - ТА, ИБС - 12Х>, чем после ИК с постоянным потоком СППС - ЗОН. ИБС - 39Х). Роль пульсирующего потока в профилактике посггперфуэионной артериальной гипертен-эии ойуслоолена меньшей активность» РАА'С и снижением степени ги-пврваэопрессинемии.

11. В постперфузионнсм периоде значения концентрации общего и прямого билирубина и активности еспартэттрпнорвраэы менььо поз-ле ПП, по сравнению а НП. Величина обоего печеночного кровотока при НГ! и ПП достоверно не различаете« хак во время, так и после ИК.

12. При гульсирупавй перфузии уровень глюкозы кроаи ниже по сравнение с ИК, проэодиком с непульсируюшин потоком, Достоверных различий в динамике концентрации СТГ, АКТГ и кортизола при НП и ПП

за -

не отмечено. Уменьшение степени гипергликекии при ПП связано а сохранением адекватной секреции инсулина, в то время как фумкиия ин-эуляриого аппарата поджелудочной желаемы при НП снижена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании пульсирующего потока с помощью импульсного золиксвого насоса следует поддерживать значения 'систолы" от 20

ю 33!'. от цикла и минимального потока в пределам не превышающих ЗОУ,.

2. Пульсовое давление оо время полного ИК должно выть ч диа-газоне 30-33 мм рт.ст. Изменения значений пульсового давления слезет производить за счет регулировки величины систолы нагойэ, миткального потока и частоты пульсации.

3. Для предотвращения потери пульсовой энергии необходимо ис-юльэовать возможно более короткие и жесткие артериальные кокмуни-аиии и ригидчую аортальную канюли с широким внутренним диаметрам. 1ри отсутствии регистрации пульсовой волны на лучевой артерии несводимо проверить аксиальное направление выхода аортальной канюти.

4. С целью предотвращения ослабления пульсирующего потока из хэмы АИКа необходимо исключать демпфирующие устройства, в чаотнос-и мембранные оксигенаторы. При применении ПП елатэльна не допус-&ть введение препаратов, обладающих резким сосудорасширяющим эф-ектом.

3. Фильтр-лояущка не препятствует созданию эффективного пуль-ирующего потока, и ее еключзние в состав артериальной магистрали ик же необходимо, кок и при проведении непульсирукгаей перфузии.

6. Одним из показаний к использованию пульсирующего роулима вляется длительное искусственное кровообращение. При значительной ройолжительности перфузии Сболее 2,3 часаа; пульсация позволит кеньщить объем дополнительной трансфузии, обеспечить адекватный

диурез и стабильные показателе: центральной и периферической гемодинамики а ходе ИК.

7. Пульсирующий поток необходимо использсвгть при провэденш перфузии у больных с низким комплайнсом сосудов и исходна сниженной функцией левого желудочка. Проведение ИХ в пульсирувщем режиме наиболее показано при операции аортокоронарного аунтироаания.

8. Пульсирующий режим перф-/зии целесообразно применять для сократанил времени согревания. Его использование после длительного периода гипотермии необходимо и для более раономерногс повышения температуры тела.

9. йля оценки периферического кровообращения как при ПП, Tai

и при НП следует использовать метод транскутаннаго мониторинг!

F0 и PCO . Его применение также помогает оценить интенсивное-н 2 2

периферического кровотока до и посла ИК.

10. У больных с исходной дисфункцией почек необходимо ис пользовать только пульсирующий поток. Обеспечение стабильных показателей оскорегулируюоей системы во время пульсирующей перфузии валяется мерой профилактики острой' почечной нодостаточност' в послеоперационной периоде.

И. При возникновении зпиэодоа АГ'в послеоперационном периоде необходимо исследовать паказа-t ли РААС и определять кониент рацио ваэоактивных гормонов. Пульсирующий поток является «epoi профилактики постперфуэионной АГ, и его применение так*е показа но больным с исходной артериальной гипертекзией.

12. 10-минутный йроксудьфалеиновый тест -целесообразно использовать для быстрой и Эффективной динамической-оценки пвченоч наго кровотока у кардиохирургических больных с "застойной" пече нью.

13. Пульсирующий поток перфузии целесообразно применять при сходном нарушении углеводного обмена. У иврдиахирургическик алькых, страдавоик сахарным виабатам» необходимо на только огрга-ичивать гликоэную нагрузку и проводить инсулиногерапию, но и ойас-ичивать ндэкватную перфузию инсулярного аппарата поджвлудачнаО элезы за счат применения ПП.

14. Фактор пульсации должен рассматриваться как ews один кри-эрий адекватности перфузии и о его учетом необходимо проводить чалиэ патогенеза послеоперационных осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССВРТАЦИИ:

1. Гипофизорио-адрвнокортикальная реакция во бремя операций с искусственным кровообращением: влияние пульсирующего потока.

Сб.тезисов докладов VI обьединенной конференции молодых ученых и специалистов. Тбилиси. 1983. стр.82. ССоввт. А.Н.Араке.юв>.

2. Гемодинамические эффекты некоторый факторов при пульсирующей перфузии. Сб. научных трудов НЙИЭКХ КЗ ГССР. Тбилиси- 1943. стр.33-33. (Савт. А.М.Аракелоэ, Л.И.Логинова, Т.Р.Чачьнатеили.

3. Воспроизведение пульоируовего кровотока во время искусственного кровообращения - Св. научных трудов НИИ?"Х ИЗ ГССР. Тбилиси, стр.38-43. (Соаат. Л.И.Логинова, А.Н.Арахелов).

4. Влияние пульсирующего и нэпульсируюадаго потоков на некоторые параметры при проведении искусственного кровообращения. Анвоте-зиалогия и реаникаталагия, 198*7, N3, crrp.lS-22. ССоаот. З.А.Ке-йахидэв, Л.И.Логинова, A.M.Аракелоэ).

5. Роль пульсирующего патока перфузии в снижении стресоэондй гормональной реакции при операциях на открытом сердца, АнаСтвзио-яогия и реаниматология» 1983, N3, стр.13-17, (Соавт. A.M.Арзка-лоа, Л.И.Логинова, Э.Д.Нисневич, А.И.Лагутина).

- "Л -

ó. Влипни© искусственного крсвообоащания в пульсирующем и непуль-сирукшэм режимах на показатели углеводного обмена у больных с приобретенными пороками сердца. Анестезиология и реаниматология, 1538, N2, стр.27-29. (Соаэт. Э, Л.Нисневич, А.И.Араквлее, А.И.Логинова) .

7. Изменение гемодинамичеоких показателей при пульсирующей и не-пульсируюаей перфузии во ярекя операции зортокороиарнсго юунти-роа&1ия. Анес-.еэиология и реаниматология, 1989, N6, стр.6-9. ССоавт. Е.Р.Соболева).

8. Преимущества пульсирующего патока перфузии у кардиохирургичес-ких бсльннх во время операции на открытом сердце. Тезисы дох-ладов научно-практической конференции. 1989, стр.73-76. Новосибирск. ССоавт. Е.Р.Соболева, Л.И.Логинова).

9. Состояние периферического кровообращения при постоянном и пульсирующем патоке перфузии го данных транскутанного мониторинга

РО и PCO . Анестезиология и реаниматология, 1990, N2, стр.12-16, 2 . 2 (Согвт. Э.Д.Ниснавич.!.

10. Роль пульсирующего кровотоке в обеспечении адекватности искусственного кровообращения и профилактике послеоперационных осложнений - Тезисы докладов III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов о участие« стран-членов С. 'Диагностика и хирургичэскоа лечение заболеваний сердца и сосудов", 1990, стр.140. Москва.