Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Изменения гемодинамики при левожелудочковом обходе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ МЗ и МП РФ

РГб ОД - 8 ОКТ 1396

КИЛАСЕВ НИКОЛАЙ БОРИСОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОМ

ОБХОДЕ

(14.00.41 - трансплантология и искусственные органы)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

УДК

На правах рукописи

Москва-1996

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП РФ (дир. - академик АН и АМН РФ, профессор В.И.Шумаков)

Научный руководитель - докт.мед.наук М.Ш.Хубутия

Научный консультант - докт.мед.наук, профессор В.Е.Толпекин

Официальные опоненты: - докт.мед.наук, профессор Э.Н.Казаков

- докт.мед.наук, профессор Е.Ш.Штенгольд

Ведущая организация - Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится " "_1996 г. В 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиМП РФ по адресу:

123182, Москва, ул.Щукинская, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ иМП РФ.

Автореферат разослан " "__1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.074.34.01,

канд.мед.наук Е.А.Селезнева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Более 30 лет назад для лечения острой сердечной недостаточности (ОСН) был предложен ряд методов механической поддержки кровообращения, получивших позднее более общее название - вспомогательное кровообращение (ВК). Среди них наиболее эффективным оказался обход левого желудочка сердца насосами различных конструкций.

Причем первоначально чаще использовались роликовые насосы, от аппарата искусственного кровообращения, затем их вытеснили мембранные, последнее же время целый ряд исследователи отдает предпочтение насосам роторного типа. Для последних, даже при неполном шунтировании желудочков сердца, характерна непульсирующий характер кровотока в артериальной системе М.Бе Вакеу, 1971, Ь.СоЫи^ й а1, 1982, В.И.Шумаков, В.Е.Толпекин, 1980.

Методы левожелудочкового обхода (ЛЖО) постоянно модифицируются, совершенствуются устройства для его проведения. Сегодня многие из них нашли применение в клинике для лечения не только послеоперационной ОСН, но и других патологических состояний (кардиогенный шок, осложнивший течение острого инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, в качестве "моста" у больных перед трансплантацией сердца и т.д.).

Тем не менее, продолжается поиск более эффективных способов проведения ЛЖО. Уточняются показания к его применению, изучаются возможности комбинации различных методов ВК, изменяющих характер пульсации и повышающих эффективность ЛЖО, изучается влияние этих комбинаций на кардио- и гемодинамику, органный кровоток, различные аспекты метаболизма и т.д.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию искусственной депульсащш кровотока на системное и органное кровообращение единой точки зрения о значении этого феномена до настоящего времени не выработано. Кроме того, большинство го этих исследований вы-поленены в условиях искусственного кровообращения, при ЛЖО таких исследований до настоящего времени фактически не проводилось. Сегодня оценка переносимости перфузии с непульсирующим режимом кровотока становится весьма актуальной в связи с предложениями использовать насосы роторного типа взамен мембранных для создания имплантируемого искусственного сердца. Эти насосы имеют ряд сушественнх технических преимуществ перед мембранными и при положительном решении физиологиче-

ских проблем, связанных с делульсацией, можно будет реально говорить о создании на их базе имплантируемого искусственного сердца.

Поэтому исследование в сравнительном аспекте влияния пульсирующего и непульсирующего режима перфузии на гемодинамику организма продолжает оставаться актуальным.

Накопленный в институте клинический опыт ЛЖО показывает, что на 6 случаев проведения ЛЖО насосами мембранного типа у 5 больных удалось отключить насос, а одного из них выписать из клиники. В противоположность этому, на 31 случаев применения центрифужного насоса "Биопам" только у 3 случаях удалось отключить насос и у 2 добиться длительной выживаемости. Конечно, эти группы не дают повода для достоверных выводов, однако побуждают провести сравнительный анализ влияния ЛЖО в пульсирующем и непульсирующем режимах на организм.

Выявить чистые эффекты обхода на гемодинамику и сократимость в клинических условиях крайне сложно, поскольку в течении длительного времени на состояние больного продолжает оказывать влияние ИК, стирает картину и проводимая интенсивная терапия.

С другой стороны, чтобы набрать достаточно репрезентативные группы больных с обходом левого желудочка и различными режимами пульсации необходимо слишком много времени, в течение которого меняется техническая база ЛЖО, методики ведения больных и т.д. и получить сравнимые данные трудно.

Целый ряд сообщений свидетельствует о том, что шунтирование левого желудочка вызывает нарушение функции правого желудочка (W.Pierce, 1979; Miyamoto et al, 1982). В противоположность этому данные D. Pennington с соавт., 1985, Э.К.Гасанова, 1987 свидетельствуют о благоприятном воздействии ЛЖО на насосную функцию правого желудочка.

Сравнительное изучение этого вопроса с применением современных методов обследования представляется весьма важным

Практически отсутствуют исследования, посвященные оценке состояния гемодинамики малого круга и правых отделов сердца в зависимости от режима потока крови, создаваемого шунтирующим насосом в большом круге кровообращения.

Исходя из вышеизложенного нами и были сформулированы цель и задачи диссертационной работы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение влияния обхода левого желудочка в зависимости от характера потока, создаваемого насосом в аорте, на гемодинамику и сократимость миокарда, а также поиск путей повышения эффективности ЛЖО.

Исходя из этого решались следующие задачи:

1. Исследовать влияние ЛЖО на центральную гемодинамику организма в условиях пульсирующего и непульсирующего режимов работы насоса;

2. Оценить влияние пульсирующего и непульсирующего ЛЖО на параметры гемодинамики малого круга кровообращения и правого желудочка;

3. Исследовать возможность повышения эффективности ЛЖО с помощью абдоминальной компрессии (АК).

4. Изучить изменения гемодинамики у больных с посткардиотомн-ческой сердечной недостаточностью в процессе проведения ЛЖО;

5. Оценить возможность повышения эффективности ЛЖО при одновременном применении обхода и внутриаортальной контрпульсации.

Научная новизна. В работе впервые показано, что при ЛЖО, независимо от характера изгнания.крови из насоса, сократительная функция правого желудочка не нарушается. Вместе с тем отмечается, что восстановление сократительной функции левого желудочка происходит в более ранние сроки при пульсирующем ЛЖО, по сравнению с непульсируюшим. Энергообеспеченность миокарда левого желудочка сердца (ЕУК) при ЛЖО поддерживалась на высоком уровне и также не зависела от характера кровотока в аорте.

Впервые показано, что ЛЖО в сочетании с абдоминальной компрессией повышает преднагрузочные характеристики не только правого, но и левого желудочка сердца. Повышение давления наполнения не приводит к объемной перегрузке пораженного левого желудочка, т.к. увеличение притока компенсируется увеличением производительности насоса, шунтирующего кровь из левого предсердия.

По этому разделу диссертации получено авторское свидетельство на изобретение N 1811834 от 10 октября 1992 года.

При анализе результатов клинического применения ЛЖО с различными характеристиками изгнания подтверждены результаты экспериментальных исследований, о более благоприятном воздействии пульсирующего ЛЖО на сократительную способность левого желудочка. У больных с пульсирующим ЛЖО гемодинамика стабилизировалась в первые часы обхода,

при этом требовались меньшие дозы катехоламинов. Показано, что проведение ЛЖО у больных с посткардиотонической ОСН адекватная функция правых отделов восстанавливается на двое - четверо суток раньше, чем левого желудочка.

Впервые показано, что перевод непульсирующего ЛЖО в пульсирующий с помощью ВАКП сопровождается не только изменениями максимального и диастолического давления в аорте, но и увеличением минутного объема кровообращения в пределах 0,2-0,8 л/мин.

Практическая ценность работы. Вспомогательное кровообращение методом лсвожелудочкового обхода является эффективным методом лечения ОСН, развившейся после операций на "открытом" сердце. Несмотря на трудности, связанные с более сложным процессом проведения ЛЖО в пульсирующем режиме, проведение обхода в последнем случае меньше нарушает общее периферическое сопротивление и оказывает более благоприятное воздействие на сократительную способность миокрада. При проведении ЛЖО, несмотря на стабилизацию параметров гемодинамики большого круга кровообращения, следует вводить поддерживающие дозы катехоламинов для стимуляции функции правого желудочка. Проведение ЛЖО, не зависимо от режима кровотока, создаваемого насосом в аорте, следует проводить до полного восстановления насосной сократительной функции левого желудочка, с тем чтобы избежать дисбаланса кровообращения по малому кругу и внутрисердечных изменений, связанных более быстрым восстановлением функции последнего. Проведение ЛЖО с непульсирующим режимом изгнания целесообразно проводить в сочетании с ВАКП, т.к. это не только улучшает состояние гемодинамики, но и позволяет раньше прекратить ЛЖО с переводом больного на механическую поддержку с помощью контрпульсации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всесоюзном симпозиуме по вспомогательному кровообращению, Ташкент, 1980 г., 9-ой Всесоюзной конференции по трансплантологии, Тбилиси, 1982 г, II Всесоюзном симпозиуме по вспомогательному кровообращению, Тбилиси, 1987 г, 1 Всероссийском конгрессе по патофизиологии, Москва, 1996 г, на межотделенческой конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиМП РФ, 1996 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из источников на русском языке и иностранных. Работа написана на страницах машинописного текста, содержит рисунков, графиков, таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы легли результаты экспериментов с ЛЖО на 64 беспородных собаках весом от 20,0 до 30,0 кг. В отдельной группе исследованы изменения гемодинамики в случае обхода левого желудочка сердца в комбинации с компрессией брюшной стенки. Распределение экспериментов по группам представлено в таблице 1

Таблица 1

Характеристика экспериментального материала

НАЗВАНИЕ ЭКПЕРИМЕНТА КОЛИЧЕСТВО ЭКСПЕРИМЕНТОВ ПРИМЕЧАНИЯ

ОСН 64

ПУЛЬСИРУЮЩИИ ЛЖО 31 -

НЕПУЛЬСИРУЮЩИЙ ЛЖО 21 -

НЕПУЛЬСИРУЮЩИЙ ЛЖО+АК 12 9 ручная АК 3 аппарат АК

ИТОГО: 64

Данные по клиническому использованию ЛЖО ВК представлены ниже.

Для оценки состояния гемодинамики, сократительной функции миокарда и эффективность ЛЖО определялся целый ряд гемодинамических и расчетных параметров. На протяжении эксперимента проводилась одновременная оценка состояния гемодинамики и сократительной функции ЛЖ и ПЖ в исходе (ОСН), спустя 30 - 60 -150 мин обхода и спустя час после его прекращения. Во время эксперимента определяли следующие параметры: систолическое (Рс) и диастолическое (Рд) давление в аорте, давление в полостях сердца: левом предсердии, левом желудочке, правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии (Рлас, Рлад), сердечный выброс.

Гемодинамические параметры записывались с помощью регистратора "Nihon Condhen" (Япония) и полиграфа "Салют" (СССР). Помимо этого

велся постоянный визуальный контроль за гемодинамикой с помощью осциллоскопов.

Рассчитывался ряд параметров, характеризующих сократительную способность желудочков сердца, эффективность ЛЖО, состояние сосудов большого круга кровообращения: число сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сопротивление (ОПС), сердечный индекс (СИ), мощность ЛЖ (Njdk), максимальная и минимальная скорости подъема давления в ЛЖ (dp/dt шах и min), индекс сократимости (ИС), индекс расслабления (ИР), индекс "напряжение-время" (TTI), индекс "расслабление-время" (ДРТ1), отношение ДРТ1/ТТ1 (EVR).

Для непульсирующего ЛЖО использовали центрифужные насосы и систему управления, разработанные в нашем институте. Использовались также мембранные насосы "Модуль" (МЗЭМА) и "Ясень" ( завод им. Сухого), создающие пульсирующий режим обхода.

Для внутриаортаяьной контрпульсации (ВАКП) применяли насосы-баллончики фирмы "Датаскоп" (США) и системы управления "Датаскоп 80 и 92".

Схема сочетанного применения ЛЖО и ВАКП представлена на рис. N

1.

Рис.К 1 Схема подключения насоса для ЛЖО. ВАКП проводилась баллончиком, введенным в грудную аорту через бедренную артерию

Для характеристики состояния правого желудочка и малого круга кровообращения определяли: общее легочное сопротивление (ОЛС), мощность ПЖ (Мпж), скорость подъема и снижения давления в полости ПЖ (dp/dt max, dp/dt min), ИС, ИР.

В клинике гемодинамический мониторинг осуществлялся с помощью мониторных систем "Коне" (Финляндия) и "Spacelabs" (США). Проводилось инвазивное измерение системного давления и давления в легочной артерии (катетер Сван-Ганса). Уровень преднагрузки правого и левого желудочков оценивался по давлениям в правом и левом предсердиях. Сердечный выброс измерялся методом термодилюции не менее трех раз с последующим усреднением результатов.

Подключение насосов и абдоминальную компрессию осуществляли по методикам, разработанным в лаборатории вспомогательного кровообращения НИИ трансплантологии и искусственных органов.

Компрессию брюшной стенки проводили в верхней части живота с обязательным включением в компрессию поверхности печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

После включения центрифужного насоса в работу в режиме ЛЖО уже в течение первых 30 мин обхода гемодинамика проявляла явную тенденцию к стабилизации. Систолическое давление в аорте повысилось с 59,50+10,95 мм рт ст до 67,50+8,40 мм рт ст, а диастолическое с 35,15+2,21 мм рт ст до 60,90+3,80 мм рт ст. Таблица N 2 . Соответственно значительно уменьшилось пульсовое давление в аорте.

Отмечалось также снижение давления в левом предсердии и желудочке. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке с 13,0+1,3 мм рт ст снизилось до 6,55+1,0 мм рт ст.

Dp/dt max снизилось к концу первых 30 мин обхода до 1162,5+25,10 мм рт ст с-1, а dp/dt min до 608,20+13,90 мм рт ст с'.

ИСлж к концу 30 мин обхода составил 75,42+7,05 с1, т.е. несмотря на снижение dp/dt шах повысился, что связано со снижением давления в левом желудочке при ЛЖО. ИРлж к 30 мин составил 12,60+1,15 с-(.

TTJ с 8,43 ±0,41 уменьшился до 6,66+0,10 мм рт ст, что одновременно с увеличением показателя DPTJ до 14,45+1,35 привело к повышению индекса энергообеспеченности миокарад (EVR) до 2,10. Такая динамика показателей свидетельствовала о ликвидации явлений ишемии миокарда.

ГЕМОДИНАМИКА БК И СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЖ ПРИ НЕПУЛЬСИРУЮЩЕМ ЛЖО

п -21 р < 0,01

ПОКАЗАТЕЛ И ОСН 30 мин ВК 60 мин ВК 150 мин ВК 60 мин СК

ЧСС уд/мин 141,90+4,89 126,60+8,09 125,20+2,25 139,90+2,27 120,20 +4,13

Р (с.) мм рт ст 59,50+10,95 67,50+8,40 71,10+7,80 59,95+6,60 91,50+10,80

Р (д) мм рт ст 35,9+4,25 60,90+3,80 63,50+3,79 51,20+3,30 58,50+4,30

Р£лп) мм рт ст 16,59+0,05 2,06+0,03 2,19+0,10 3,12+0,05 10,30+0,25

Р (лж) мм рт ст 58,30+0,98 45,00+0,59 50,50+0,97 55,80+1,04 92,30+0,61

Р (лж)кд 13,0+1,3 6,55+1,05 7,95+0,95 6,45+1,25 9,5+1,0

ОПС дин с /см 3 2435,50+38,88 1868,80+39,85 1989,30+27,80 1898,30+54,05 2088,30+44,70

Силж л/м2 мин - 1,00+0,24 0,95+0,15 2,10+0,30 2,55+0,45

N лж вт/м2 0,21 ±0,008 0,10+0,01 0,11+0,018 0,20+0,01 0,48+0,005

Бр/сИ тах мм рт ст с-1 1879,0+59,20 1162,50+25,10 1875,25+38,75 1408,25+28,50 1908,30+50,70

ОР/Л тш мм рт ст с-1 1120,70+47,40 608,20+13,90 717,10+18,70 945,00+8,20 1610,0+36,40

ИСс-1 38,25+2,67 75,42+2,05 95,85+1,17 74,95+1,60 105,50+1,10

ИР с1 9,23+1,25 10,60+1,15 9,69+0,50 9,90+0,60 ь 10,52+1,20

та 8,43+0,41 6,65+0,10 6,83+0,15 6,42+0,37 14,30+0,15

ОРТ1 4,05+0,1 14,45+0,04 16,40+0,05 10,42+0,05 20,30+0,09

ЕУЛ 0,15±0,05 2,10+0,05 2,45+0,05 1,60+0,2 0 1,45+0,05

ВК - вспомогательное кровообращение СК - самостоятельное кровообращение

В течение последующих 60 и 150 мин обхода отмечалось дальнейшее прогрессирующее улучшение большинства параметров гемодинамики и энергообеспеченности миокарда.

К концу эксперимента (150 мин) систолическое давление в аорте практически не превышало давление, имевшее место до начала ЛЖО.

Однако, диастолическое давление почти в 2 раза превышало уровень ОСН, составляя 51,20+3,30 мм рт ст против 35,9+5,15 мм рт ст до обхода.

Величина ИСлж прогрессивно увеличивающаяся к 30 и 60 мин, однако, к концу обхода снизилась до 55,50 с-1, что соответствовало изменениям показателей dp/dt шах в этот временной период обхода.

СИ в течение первых 60 минут обхода оставался на низком уровне 10,95 л/мин/м2, что свидетельствовало о том, что основной вклад в поддержанием суммарного сердечного выброса вносил насос.

Однако, к концу эксперимента СИлж повысился до 2,10+0,30 л/мин/м2. Это позволяло думать о заметном восстановлении насосной функции левого желудочка.

ОПС в течение первых 30 мин обхода упало с 2435,50+38,88 до 1868+39,85 дии с/см-5 и в дальнейшем держалось примерно на таком же уровне.

ИРлж достигнув максимума к 30 мин эксперимента в дальнейшем незначительно снизился.

К концу первых 30 мин непульсирующего ЛЖО систолическое давление в легочной артерии повысилось с 22,50+0,15 мм рт ст до 30,40+0,42 мм рт ст. Диастолическое давление в отличии от этого практически не изменялось, составляя до начала обхода 11,50+0,25 мм рт ст и 11,0+0,25 мм рт ст к концу 30 мин. (Табл. N 3).

Систолическое давление в правом желудочке, как и в легочной артерии повышалось с 22,0+0,25 мм рт ст до 31,0+0,5 мм рт ст.

Конечно-диастолическое давление в правом желудочке, которое на фоне ОСН повысилось до 6,8+0,7 мм рт ст, в начальной стадии обхода почти не изменилось, составив к 30 минуте 6,0+0,6 мм рт ст.

Обращает на себя внимание изменение ОЛС. После развития ОСН этот показатель составил 293,50+13,50 дин с lew5, а затем к концу 30 мин непульсирующего ЛЖО повысилось до цифр, значительно превышающих исходные (379,02+12,50 дин с/см2) и оставаясь повышенным в течение всего последующего времени вплоть до окончания эксперимента.

Повысились показатели dp/dt как минимальные, так и максимальные.

ГЕМОДИНАМИКА МК И СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПЖ ПРИ НЕПУЛЬСИРУЮЩЕМ ЛЖО п21р<0,01 _____

ПОКАЗАТЕЛ И ОСН 30 МИН ВК 60 МИН ВК 150 МИН ВК 60 МИН CK

Р (ла мм рт ст 22,50+0,15 30,40+0,42 33,50+0,73 24,50+0,95 30,50+0,85

Р (ла мм рт ст И ,50+0,25 11,0+0,27 11,90+0,27 9,0+0,10 11,0+0,22

Р(пп) мм рт ст 4,50+0,05 6,70+0,60 6,95+1,05 5,25+0,90 4,80+0,55

Р(пж) мм рт ст 22,0+0,25 31,00+0,50 30,0+0,50 29,01+0,35 30,80+0,24

Р(пж)кд 6,8+0,7 6,0+0,6 5,8+0,5 6,3+0,5 6,0±1,0

СИ л/мин/м2 2,06+0,31 2,15+0,45 2,23+0,38 2,81+0,45 2,59+0,30

ОЛС дин.с/см-2 193,50+13,50 379,02+12,50 397,27+11,24 236,13+14,150 190,60+12,60

Nпж вт/м2 0,087+0,005 0,13+0,015 0,12+0,008 0,13+0,015 0,12+0,025

Dp/dt max мм рт CT С"1 396,50+19,05 817,40+15,22 604,30+13,18 690,05+13,43 617,50+5,0

Dp/dt min мм рт CT С'1 298,00+4,60 418,50+2,50 399,50+2,50 588,50+5,0 402,50+3,50

ИС с-' 43,06+4,60 54,05+1,59 33,50+0,85 45,50+1,74 38,72+4,50

ИР С'1 9,25+0,90 9,26+1,15 9,30+1,25 10,22+0,95 9,10+1,55

ИСпж к концу 30 мин эксперимента составлял 54,05+1,59 с-1, затем к 150 минуте несколько снизился до 45,50+1,74 с1.

При проведении ЛЖО в пульсирующем режиме в отличии от непульсирующего обхода отмечалось более высокое систолическое давление в аорте и более низкое диастолическое. Табл. N 4.

Давление в левом предсердии снижалось с 18,87+0,98 к концу первых 30 минут до 4,64+0,58. К 150 минуте эксперимента этот показатель составлял 8 >48+0,71

Ркд в левом желудочке за первые 30 минут ЛЖО с 14,5+1,7 мм рт ст снизилось до 6,8+0,9 мм рт ст, а к концу эксперимента составляло 7,2+1,5 мм рт ст.

ОПС снизилось к 30 мин с 2673,50+38,55 дин с /cm~s до 1563,80+22,50 дин с /см-5, повышаясь к концу эксперимента примерно на 210 дин с /см-5, что значительно уступало показателям при непульсирующем ЛЖО.

Dp/dt шахе 1625,0+35,10 мм рт ст с1 снизилась до 1127,5+12,0 мм рт ст е-' к 30 мин но постепенно к концу эксперимента повысилась до 2105,0+60,50 мм рт ст С'1.

Dp/dt min особенно в первые 60 мин эксперимента также было ниже исходной, хотя после прекращения ЛЖО повысилась до 890,50+25,0 мм рт ст, что превышает уровень ОСН 766,30+60 мм рт ст с

ИСлж в течение всего времени ЛЖО почти в 2 раза превышал уровень ОСН, а к концу первого часа самостоятельного кровообращения составлял 102,50+13,00 против 47,20+16,58 c-i при ОСН.

Изменения TTJ, DPTJ и EVR свидетельсвовали об улучшении соотношения снабжение/потребление левого желудочка сердца.

Со стороны малого круга (табл. 5) отмечалось повышение систолического и диастолического давлений в легочной артерии, однако менее значительные, чем в условиях непульсирующего ЛЖО.

ОЛС на фоне пульсирующего ЛЖО снижалось с 410,80+55,53 дин с /см'5 до 218,63+24,25 дин с /см-5. К концу эксперимента ОЛС снизилось до 202,20+17,60 дин с/см-5.

Сократительная функция правого желудочка по показателям первой производной и ИС улучшалась по сравнению с исходной. В меньшей степени это касалось процессов расслабления миокарда.

Сравнивая состояние гемодинамики и сократимости сердца при ЛЖО в условиях пульсирующего и непульсирующего обхода можно сделать следующие заключения: обход левого желудочка, независимо от формы кривой

ГЕМОДИНАМИКА БК И СОКРАТИТЕЛНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЖ ПРИ ПУЛЬСИРУЮЩЕМ ЛЖО

п - 31 р < 0,01

ПОКАЗАТЕЛИ ОСН 30 мин ВК 60 мин ВК . 150 мин ВК 60 мин СК

ЧСС уд/мин 159,20+4,09 135,50+11,0 145,20+9.27 132,0+4,30 135,60+4,46

Р (сист.) мм рт ст 57,00+1,88 94,00+0,80 95,00+1,50 90,012,00 103,00+3,78

Р (диаст) мм рт ст 30,70+1,25 55,80+1,50 57,70+1,03 50,30+1,15 65,60+1,31

Р(лп) мм рт ст ¡8,87+0,98 4,64+0,58 3,36+0,15 5,45+0,65 8,43+0,71

Р (лж) мм рт ст 58,80+0,48 45,30+1,33 44,30+1,41 65,00+1,49 105,30+0,61

Р(лж)кд Н.5+1,7 6,7+0,9 6,1 + 1,2 7,2+1,5 9,5+2,0

ОПС дин с м/см5 2673,50+38,55 1563,80+22,50 1604,50+18,80 1778,50+13,55 1698,80+21,93

СИ л/м2 мин 1,83+0,32 1,20+0,20 1,12+0,09 1,50+0,15 2,45+0,74

N лж вт/м2 0,14+0,002 0,16+0,02 0,17+0,01 0,25+0,01 0,59+0,01

Ир/ск тах мм рт ст1 1625,0+35,10 1127,50+12,0 1362,50+69,40 2105,0+60,50 2120,0+92,0

ОРАН тш мм рт СТ'! 766,30+6,0 420,80+8,0 486,0+9,10 625,00+8,00 890,50+25,0

ИС с-' 147,20+16,58 80,65+29,55 93,00+23,00 95,50+25,00 102,50+13,00

ИР с-' 9,65+0,25 7,25+0,50 8,54+0,63 9,55+0,50 12,61 ±0,55

ТТ1 9,14+0,22 9,40+0,18 9,23+0,10 9,05+0,34 14,80+0,55

ОРТ! 5,85+0,08 5,78+0,15 8,65+0,09 14,98+0,13 25,70+0,09

Е\'К 0,64+0,10 0,60+0,05 0,95+0,04 1,65+0,15 1,75+0,04

ВК - вспомогательное кровообращение СК - самостоятельное кровообращение

Таблица N 5

ГЕМОДИНАМИКА МК И СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПЖ ПРИ ПУЛЬСИРУЮЩЕМ ЛЖО

ПОКАЗАТЕЛИ ОСН 30 МИН ВК 60 МИН ВК 150 МИН ВК 60 МИН CK

Р (ла с) мм ртст 22,0+1,33 26,80+1,75 25,30+1,33 29,30+2,22 26,0+0,50

Р (ла д) мм рг CT 13,0+0,66 14,4+1,0 12,0+0,33 17,70+0,33 14,10+0,81

Р(пп) мм рт CT 5,18+0,93 5,0+0,08 5,33+0,25 5,75+0,82 5,17+0,26

Р(пж) мм рт CT 22,0+0,08 26,80+1,33 25,30+0,99 28,0+1,02 26,50+0,47

СИ л/мин/м2 1,83+0,32 2,43+0,55 2,30+0,45 2,55+0,40 2,08+0,60

ОЛС ДИН.С/СМ"2 410,80+55,53 265,53+39,09 218,63+24,25 202,20± 17,60 255,36+5,57

Ыпж вт/м2 0,070+0,001 0,14+0,003 0,13+0,020 0,15+0,010 0,14+0,001

Dp/dt max мм рт CT С'1 615,30+16,88 936,10+7,04 1073,10+15,12 877,40+25,77 918,90+14,73

Dp/dt min мм рт ст с-1 402,70+4,90 339,70+12,60 539,70+11,60 496,20+9,70 444,90+9,50

ИС С"1 36,02+7.60 34,05+1,10 42,23+0,94 48,44+2,41 37,0+0,57

ИР с-1 10,07+0,89 7,07+0,35 13,29+0,92 10,20+0,28 11,99+0,23

давления в аорте, оказывает стабилизирующее влияние на гемодинамику и энергообеспеченность миокарда. Однако, пульсирующая перфузия заметнее снижает ОПС и оказывает более благоприятное воздействие на сократимость сердца. Признаков отрицательного влияния ЛЖО на кардиогемоди-намику и сократимость правого желудочка не наблюдалось как при пульсирующем, так и непульсирующем ЛЖО.

СОЧЕТАНИЕ ЛЖО С АБДОМИНАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ

Важность обеспечения оптимальной величины преднагрузки при лечении ОСН, а также необходимость дозированного управления преднагрузкой при ЛЖО, хорошо известны. Действительно, в первом случае управление преднагрузкой позволяет в полной мере реализовать механизм Франко-Старлинга, а во втором определяет наполнение насоса и объемную скорость вспомогательной перфузии.

В условиях тяжелой ОСН, когда имеются нарушения функции почек и, особенно, при развитии "синдрома депонирования крови", оптимизировать преднагрузку методами инфузионной терапии не всегда оправдано, поскольку это ведет к неуправляемой гемодилюции, объемной перегрузке сердца, развитию отеков и выпота в брюшной и/или грудной полостях.

Кроме инфузионной терапии, введения вазопресооров и вазодилято-ров влиять на преднагрузку и величину притока крови к сердцу можно с помощью различных методов неинвазивного вспомогательного кровообращения, таких как наружная контрпульсация, мышечная электростимуляция нижних конечностей и абдоминантная компрессия (АК).

Мы попытались апробировать сочетание ЛЖО в непульсирующем режиме с абдоминальной компрессией. Такое сочетание методов вспомогательного кровообращения до настоящего времени специально не изучалось.

Лишь в работе А.Н.Байкова (1990) поставлен вопрос о целесообразности применения АК при проведении длительного пульсирующего ЛЖО.

Мы использовали в большинстве опытов (9 из 12) ручной вариант компрессии, который менее сложен и с помощью которого легче регулировать эфективность компрессии.

АК проводилась в режиме когда на каждые 4-5 сердечных сокращений приходилось одно сдавление брюшной стенки, т.е. ритм компрессии синхро-нировали с ритмом дыхания.

При этом отмечалось резкое повышение ЦВД и максимального давления в правом предсердии, которое на фоне непульсирующего ЛЖО устанавливалось на уровне 6,66+0,16 мм рт ст, а при АК повышался до 28,00+1,15

мм рт ст. В правом желудочке и легочной артерии соответственно давление повышалось с 24,25+0,65 и 25,15+0,43 до 29,90±0,50 и 32,50±0,85 мм рт ст. Рис. N 2.

экг-

Рис. N 2. Изменения гемодинамики при ЛЖО в сочетании с АК. Отмечаются синхронные с АК повышения ЦВД и давления в легочной артерии. Повышается среднее давление в левом предсердии. Стрелками указан момент начала и прекращения АК

ЦВД; ^WWvM/НмДV^^^/lv/l^^imlMH^ О

60 -

г" ;

1 ДА

t j

.20 — ДП-О

50 —

Аналогичные изменения гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца отмечались и в последующие 60 и 150 мин вспомогательной перфузии.

Одновременно на фоне АК повышалось давление в левом предсердии и улучшались наполнение и производительность насоса.

ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ С ПОСТКАРДИОТОМИ-ЧЕСКОЙ ОСН ПРИ ЛЖО.

Изучение изменений гемодинамики у больных с посткардиотоми-ческой ОСН подтвердило результаты экспериментальных исследований о том, что ЛЖО, независимо от режима пульсации, оказывает стабилизирующее влияние на циркуляцию при самых тяжелых формах острой левожелу-дочковой недостаточности.

К началу 1996 г. ЛЖО проведен в НИИТ и ИО у 37 больных с посткардиотомической ОСН. Анализ изменений гемодинамики проведен нами у 9 больных, т.к. в остальных случаях имелись осложнения или мониторинг гемодинамики был неполным.

У 7 из этих больных ЛЖО проводился с помощью центрифужного насоса "Биопамп" (Медтроник, США), воспроизводящего в аорте непульсирующий кровоток.

У двух больных использовался мембранной насос ''Ясень-19".

Оценка гемодинамики проводилась на 2-3 сутки обхода, когда переставали проявляться последствия ИК и состояние больных до некоторой степени стабилизировалось.

Суммарные показатели параметров гемодинамики у 7 больных представлены в табл.6.

Как видно из таблицы, проведение ЛЖО с непульсирующим характером изгнания сопровождается уменьшением пульсового давления в аорте, снижением давления в левом предсердии с 31,0+6,7 мм рт ст до 10,4+1,9 мм рт ст и повышением МОК с 3,4+1,3 л/мин до 5,0+0,8 л/мин.

Таблица N 6.

Гемодинамика при ЛЖО с непульсирующим изгнанием насоса

п 7 р>0,01

Показатели до ЛЖО ЛЖО(+) ЛЖО(-)

Рас 76,5+10,5 96,1+21,5 82,5+14,0

Рад 45,0+5,6 77,1 + 13,5 56,0+9,5

цвд 13,5+4,5 12,0+4,3 13,5+5,0

Рлс - 27,0+4,5 29,5+6,5

Рлд - 13,6+5,0 20,0+4,6

Рлср - 19,5+7,3 23,3+4,9

Рлп 31,0+6,7 10,4+1,9 21,5+5,5

МОК 3,4+1,3 5,0+0,8 3,0+1,5

ОПС 1134,0+535,0 1905,0+655,5 1326,0+660,0

ТПГ* - 9,1 + 1,5 1,9+0,9

ТПГ* - транспульмональный градиент, в мм рт ст

Однако, при временном прекращении ЛЖО табл. N6 (ЛЖО-) отмечался рецидив ОСН.

До критического уровня снизился при отключении насоса ТПГ, составив всего 1,9+0,9 мм рт ст, против 9,1 + 1,5 мм рт ст на обходе, что говорит об ухудшении условий кровотока по МК.

Таким образом, к 2-3 суткам ЛЖО с непульсирующим изгнанием из насоса ни разу не удавалось достигнуть восстановления насосной функции

левого желудочка, несмотря на стабильные показатели гемодинамики на фоне обхода.

В клинической практике труднее оценить состояние сократительной функции миокарда. Для этого приходится прибегать к использованию функциональных методов исследования. Из повседневно применяемых в клинической практике показателей судить о сократимости левого желудочка можно путем измерения фракции выброса левого желудочка и показателей, вычисляемых на основе измерения фракции систолического уменьшения размеров сердца с помощью эхокардиографии.

Повышение фракции изгнания ЛЖ свыше 50% отмечено у 3 больных, и у одного из них удалось отключить насос.

У двух больных фракции изгнания к 2-3 суткам составили 35 и 42% и у одного из них также удалось отключить насос.

У 2 больных фракцию изгнания ЛЖ не удалось определить по техническим причинам.

Наиболее информативный метод оценки сократимости - прямое измерение первой производной давления левого желудочка (dp/dt) было проведено у одного больного при ЛЖО. Рис N 3.

Рис. 3 Изменения dp/dt и давления в левом желудочке при снижении производительности насоса. Показатель dp/dt шах не превышает 700 мм рт ст/с"1

Как видно из рисунка, несмотря на достаточно высокие цифры давления в левом желудочке как dp/dt max, так и dp/dt min оставались на низком

уровне, что свидетельствало о выраженной депрессии сократимости левого желудочка сердца и необходимости продолжения обхода.

При проведении обхода насосами мембраненого типа центральная гемодинамика стабилизировалась быстрее и уже в первые 4 часа артериальное давление устанавливалось в пределах 110/70 -125/80 мм рт ст. Снижается давление в левом предсердии, улучшалось периферическое кровообращение.

Начало обхода насосами с пульсирующим потоком на выходе также проводилось на тяжелом гемодинамическом фоне. Систолическое артериальное давление находилось на уровне 50-70 мм рт ст, давление в левом предсердии 40-50 мм рт ст. К сожалению, сердечный выброс в операционной не определялся, но имелись все клинические признаки низкого сердечного выброса со снижением периферичесой температуры, олигурией и т.д.

С тем, чтобы получить сравнимые группы для изучения гемодинамики к двум больным, которым проводили обход насосами "Ясень-19" мы добавили еще четырех больных, у которых обход проводили ранее, в течение 1980-1982 гг. Для обхода использовался насос "Модуль-10". Разрешение на клиническое применение этих насосов было дано Ученым советом Минздрава СССР.

У пятерых больных этой группы быстро стабилизировались показатели центральной гемодинамики, что позволило у четырех уже в течение 1-16 часов отключить насос.

У 3 больных, отключение насоса проведено спустя 1 час, 2,5 часа и 4 часа ЛЖО, у четвертой больной через 16 часов обхода. Лишь у одного больного ЛЖО был прекращен через 8 суток, но и в данном случае уже в первые сутки гемодинамика была стабильной, а доза допамина составляла 5 мкг/кг/час. Длительный ЛЖО требовался для устранения явлений энцефалопатии, ДВС-синдрома и дыхательной недостаточности.

Таким образом, стабилизация центральной гемодинамики при проведении ЛЖО в пульсирующем режиме происходит у больных в более ранние сроки, чем при ЛЖО в непульсирующем режиме. Функция правого желудочка восстанавливается раньше чем левого, чаще всего на 3-4 сутки эффективного обхода.

Что касается состяния правого желудочка сердца, то на фоне ЛЖО, не зависимо от режима пульсации, условия его функционирования улучшаются.

Это проявляется снижением ЦВД, повышением МОК и хорошим наполнением насоса. Эб этом же свидетельствуют и показатели давления в легочной артерии на фоне ЛЖО (табл.6).

При временном отключении насоса быстро повышается ЦВД, падает МОК, увеличивается давление в легочной артерии, особенно диастоличе-ское: с 13,6+5,0 до 20,0+4,9 мм рт ст. Это сочетается с повышением давления в левом предсердии с 10,4+1,9 до 21,5+5,5 и отражает ухудшение условий оттока по малому кругу.

Если же в процессе ЛЖО появляются признаки правожелудочковой недостаточности, то причину ее развития следует искать вне гемодинамиче-ских воздействий ЛЖО на легочной кровоток и кардиогемодинамику правого желудочка.

Нами ни разу, при проведении длительного ЛЖО, не встретилась необходимость проведения механической поддержки правого желудочка сердца. Мы согласны с мнением N.Sato et al, 1984, что при умеренной правожелудочковой недостаточности с ЦВД до 20 мм рт ст и фракцией изгнания 3035% достаточно введения кагехоламинов.

Лишь при крайней степени правожелудочковой недостаточности, с повышением давления в правом предсердии свыше 20 мм рт ст, фракцией изгнания правого желудочка ниже 15-20% не смотря на применение кардиото-ников и легочных вазодилятаторов может быть показано применение обхода правого желудочка.

ЛЖО И ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ.

ЛЖО насосом "Биопамп" в сочетании с ВАКП проведен у 3 больных.

При использовании центрифужного насоса "Биопамп" для ЛЖО формируется непульсирующий поток в аорте. При высокой производительности насоса давление в аорте превышает внутрижелудочковое и аортальный клапан остается на протяжении всего кардиоцикла закрытым.

Это является существенным недостатком центрифужных насосов при использовании их как средства восстановления адекватной насосной и сократительной функции сердца.

Тем не менее, необходимость поддержания давления на уровне, закрывающим аортальный клапан, обусловлена требованием обеспечить минимум перфузионного давления, необходимого для обеспечения кровотока в жизненно важных органах. Однако, в условиях закрытых аортальных клапанов ухудшается кровоснабжение миокарда и уменьшается его энергообеспеченность, особенно субэндокардиальных слоев. Соответственно с этим умень-

шаются шансы на восстановление адекватной сократительной функции и отключения насоса.

Использование ВАКП позволяет реализоваться выбросам из левого желудочка при тех же давлениях в аорте, которые без ВАКП "запирали" аортальный клапан.

Применение ВАКП в такой ситуации восстанавливает функцию аортального клапана и снижает конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка, что по закону Лапласа уменьшает напряжение миокарда и потребность его в кислороде.

Важно также, что сочетание непульсирующего ЛЖО и ВАКП сопровождалось увеличением сердечного выброса.

Так у больного К., и ст.бол.N он повысился на 0,8л/мин , без дополнительных инфузий кровезаменителей или применения катехоламинов и без увеличения производительности механического насоса.

4 больной Ш., 34 лет, ист.бол. N 1223/89 на фоне ВАКП сердечный выброс увеличился на 0,2-0,3 л/мин.

На рис. N 4, 5, 6 представлены последовательные изменения гемодинамики при проведении ЛЖО насосом Биопамп до, на фоне ВАКП и в момент отключения привода - контрпульсатора. Четко видно повышение систолического давления в аорте и снижение диастолического и незначительное увеличение среднего давления.

Рис.4 Кривая давления в аорте и легочной артерии при проведении ЛЖО насосом "Биопамп". Слева цифры означают частоту пульса, давления в аорте, легочной артерии и температуру

'35. г '30.5

Рис.5 Кривая артериального давления и в легочной артерии при ЛЖО насосом "Биопамп"с началом ВАКП

■4.7

Рис. 6 Кривые артериального давления в легочной артерии спустя 10 часов ЛЖО и ВАКП. Значительно увеличилось пульсовое артериальное давление. Стрелкой указан момент прекращения ВАКП.

99'

РПГ'Й К 89 . ВЕ ? 15

н 10

• 7

5

п 35.4

.2

Ш 1 13ф4,

I*-

т»

-9.2

Кроме влияния на гемодинамику ЛЖО, ВАКП позволяет изменить вею тактику проведения обхода. Известно, что ЛЖО таит в себе опасность тромбоза и тромбоэмболии, травмы форменных элементов крови, инфекции, особенно при длительном ЛЖО. Поэтому, естественно желание сократить время обхода.

Как уже указывали, ЛЖО следует проводить до полного восстановления сократительной функции левого желудочка. При сочетанном применении ЛЖО и ВАКП прекратить обход и удалить насос можно раньше. Как только ликвидированы основные проявления рефрактерной ОСН, насос можно убрать и последующая терапия проводится на фоне контрпульсации, которая весьма эффективна при ОСН средней тяжести. Проведение ВАКП в таких случаях является действенным средством восстановления сократительной функции ЛЖ и предупреждением рецидива шока.

Широкому распространению сочетанного применения левожелудоч-кового обхода насосом "Биопамп" и ВАКП мешают более высокая стоимость процедуры, увеличение технических сложностей и опасность развития ишемии конечности.

Тем не менее очевидно, что методика обхода левого желудочка насосом типа "Биопамп" с ВАКП требует дальнейшего изучения и может оказаться методом выбора для повышения эффективности непульсирующего ЛЖО и улучшения выживаемости больных с тяжелой посткардиотонической ОСН.

У трех больных в ходе проведения ЛЖО была проведена брюшная компрессия в ручном режиме. Компрессия была однократной и проводилась в течение 5-8 минут до появления четких пиков давления на гемодинамиче-ских кривых, регистрируемых осциллоскопом.

Отмечено повышение ЦВД, давление в легочной артерии, улучшалось наполнение насоса.

Однако, в условиях ИВЛ, когда больные медикаментозно загружены, брюшная стенка расслаблена, имеется застой содержимого в желудке, надо с большой осторожностью проводить БК с тем, чтобы не вызвать регургита-ции желудочного содержимого и аспирации его в воздушные пути больного.

ВЫВОДЫ

1. Левожелудочковый обход в условиях экспериментальной ОСН стабилизирует гемодинамику организма, улучшает сократимость и энергообеспеченность левого желудочка независимо от характера потока генерируемого насосом в аорте.

2. Левожелудочковый обход, проводимый как в пульсирующем, так и непульсирующем режимах изгнания при острой недостаточности левого желудочка не оказывает неблагоприятного воздействия на сократимость правого желудочка сердца по показателям dp/dl и ИСпж, ОЛС малого круга кровообращения при ЛЖО снижается.

3. Абдоминальная компрессия в условиях ОСН повышает эффективность левожелудочкового обхода с постоянным режимом изгнания, что проявляется повышением преднагрузочных характеристик сердца и увеличением производительности механического насоса.

4. Проведение ЛЖО у больных с посткаридотомической ОСМ независимо от характера пульсации оказывает положительное воздействие на центральную гемодинамику и на состояние правого желудочка. Последнее обусловлено, прежде всего, за счет увеличения транспульмонального градиента. Функция правого желудочка восстанавливается раньше, на 3-4 сутки обхода, левый желудочек восстанавливает насосную и сократительную функции позднее.

5. Проведение левожелудочкового обхода в непульсирующем режиме в сочетании с внутриаортальной контрпульсацией улучшает условия функционирования левого желудочка, увеличивает сердечный выброс на 0,2-0,8 л/мин и предотвращает нарушения периферического кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.ЛЖО является эффективным методом борьбы с посткардиотони-ческой ОСН независимо от характера создаваемого потока в аорте. Однако, если есть выбор, предпочтнение следует отдать насосам, обеспечивающим проведение ЛЖО в пульсирующем режиме.

2. При проведении ЛЖО как в пульсирующем, так и в непульсирующем режимах не отмечается неблагоприятного воздействия на функцию правого средца, однако для поддержания функции последнего в клинической практике необходимо поддерживать транспульмональный градиент не менее 10-15 мм рт ст.

3. Сочетание непульсирующего ЛЖО с ВАКП расширяет лечебные возможности ВК, поскольку повышает эффективность ЛЖО. Кроме того, ВАКП позволяет сократить длительность проведения ЛЖО, являясь профилактическим средством против рецидива ОСН в первые несколько суток после прекращения ЛЖО.

4. При сочетании проведения ЛЖО и АК необходимо учитывать опасность регургитации содержимого желудка и аспирации его в дыхательные

пути. Поэтому у больных, находящихся на ИВЛ сдавление следует проводить точно по проекции печени и строго дозировать величину сдавления.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1." Комплексный метод лечения осложненных форм острого инфаркта миокарда". 9-Всесоюзная конференция по трансплантации.,Тбилиси, 1982 г.,210. (Соавт. Шумаков В.И., Кормер А.Я., Егоров Т.Л. и др.)

2. "Рецидивирующая фибрилляция желудочков сердца у больных с трансмуральным инфарктом миокарда" - "Кардиология ". 1983 г., 9,110-112. (Соавт. Кормер А.Я., Цыганов Л.П., и др.)

3. "Методы временной замены органов у кардиологических больных." Трансдлпнтация органов и тканей. Тезисы доклада 10 Всесоюзной конференции, г.Киев, 1985 г., 254-255. (Соавт.Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Кормер A.5L)

4. "К вопросу о минимизации энергии электроимпульсной дефибрилляции сердца в зависимости от расположения элетродов воздействия.", г.Москва, "Кардиология", 1986 г. (Соавт.Толпекин В.Е., Кормер А.Я., Амосов Г.Г. и др.)

5." Комплексное лечение коронарной и сердечной недостаточности с применением аппарата для механической помощи сердцу", "Вспомогательное кровообращение", Материалы 2 Всесоюзного симпозиума по вспомогательному кровообращению., г.Тбилиси., 1987 г., 12-19. (Соавт. Кормер А.Я., Цыганов Л.П., Фомин A.C.).

6. "Предупреждение осложнений при подключении искусственных желудочков сердца"., там же., 153-155. (Соавт. Копии В.И., Милемука И.В., Власов В.Б.).

7. "Редкое осложнение левожелудочкового обхода центрифужным насосом".Сердечно-сосудистая хирургия., 1996 г.6 (в печати),(Соавт. Толпекин В.Е., Кормер А.Я., Шумаков Д.В. и др.).

8. "Влияние длительного обхода левого желудочка на функцию правых отделов сердца".,Материалы 1 Всероссийского конгресса по патофизиологии., г.Мрсква., 1996 г. (В печати), (Соавт. Байков А.И.,Медведев М.А., Овчинникова А.Г.).

9. Авторское свидетельство на изобретение N1811834 от 10.10.1992 г. Бюлл. Изобретений N16 от 30.4.1993 г. (Соавт. Дегтярев В.Г., Толпекин В.Е., Алферов Ю.В., и др.).