Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Повышение эффективности левожелудочкового обхода методами контрпульсации

РГБ ОД

1 й -..и?

На правах рукописи

БОНДАРЬ ЙГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ОБХОДА МЕТОДАМИ КОПТРПУЛЬСАЦИИ

(14.00.41 - трансплантология п искусственные органы)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ ПАУК

Москва-2002

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов

МЗРФ

Научный руководитель -докт.мед.наук, профессор Д.В.Шумаков.

Официальные оппоненты:- докт.мед.наук, профессор Э.Н. Казаков

- Лауреат Государственной премии докт.мед.наук, профессор, Г.Г.Хубулава

г

Ведущая организация - Научный центр сердечно-сосудистой хирурги им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится « 25 » февраля 2002 г. в 14 часов на за седании Диссертационного совета Д.208.055.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.208.055.01, канд.мед.наук Е.А.Селезнева

р Чь'Ь ! -

--------------------------------------------ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Механическая поддержка кровообращения vIITK) является одним из наиболее динамично развивающимся разделом меди-инской науки.

Следует отметить, что в последние годы изучение возможностей меха-ической поддержки кровообращения особенно продвинулось в клиническом нале, и такой динамизм коснулся практически всех известных направлений ПЖ. (MDeBakey 1971, O.Frazier 1995, 1998, В.И.Шумаков и В.Е.Толпекин ?80, 1992, Б.А.Костантинов 1978, В.С.Работников 1983, Б.В.Шабалкин 1983, .Н.Бураковский 1980, В.В.Абакумов 1983, Л.А.Ведерникова 1984).

Большим достижением, резко увеличившим возможность такого метода, ис обход левого желудочка сердца явилось разработка большого количества зовяных насосов принципиально новых конструкций, таких как центрифуж-ие и миниатюрные осевые - БИОПАМП, САРН, ГЕМОПАМП, Бейлор-НАСА ?ША), АВ -180 (Англия), ХАРТ (Россия), которые имеют определенные, преде всего, весогабаритные преимущества перед мембранными насосами. Един-•венным вопросом, который необходимо решить, перед использованием этих icocoB, для длительного применения, является переносимость организмом штельной депульсации кровотока в артериальной системе.

Поэтому, продолжается поиск более эффективных способов проведения кода левого желудочка сердца. Уточняются показания к его применению, ¡учаются возможности комбинации различных методов ВК, повышающих зфективность обхода левого желудочка сердца, изучается влияние этих ком-шаций обхода на кардио- и гемодинамику, органный кровоток, различные ас-;кты метаболизма и т.д.

В результате было показано, что непульсирующий кровоток оказывает рицательное влияние на миокард, повышая постнагрузку и нарушая привычка схему кровообращения миокарда. Кроме того, при этом исключается сис-ма барорецепторной регуляции кровотока, что негативно сказывается на пе-[ферическом кровообращении. Поэтому актуальными являются попытки вос-ановить физиологичный пульсирующий кровоток при обходе левого желу->чка сердца и тем самым повысить его эффективность.

Исходя из выше изложенного нами были сформулированы цели и задачи !ссерационной работы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучен влияния обхода левого желудочка сердца в зависимости от характера поте крови в аорте, на центральную гемодинамику, сократимость миокарда, а так поиск путей повышения эффективности левожелудйчкового обхода. Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1.Исследовать влияние на основные гемодинамические параметры I четанного применения безклапанного желудочка с центрифужным насос на гидродинамическом стенде, в условиях имитирующих обход левого же. дочка.

2.Изучить показатели гемодинамики при обходе левого желудочк; пульсирующем и непульсирующем режимах изгнания крови у животны «интактным» сердцем. '

3.Изучить показатели гемодинамики при обходе левого желудо1 сердца в пульсирующем и непульсирующем режимах у животных на ф( острой сердечной недостаточности.

4. Изучить влияние обхода левого желудочка сердца насосом «Б памп» в сочетания с ВАКП на показатели гемодинамики, сократимость м карда, системный кровоток у больных с посткардиотомной сердечной недос точностью.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведен деталь* анализ влияния обхода левого желудочка сердца независимо от характера гнания крови из насоса на показатели гемодинамики, сократимость миокау коронарного и системного кровотока у животных с «интактным» сердцем, с рой сердечной недостаточностью , а также сочетанного применения обхода вого желудочка сердца насосом « Биопамп» с ВАКП.

Исследованы возможности восстановления сердечной деятельно при сочетанном применении обхода левого желудочка сердца с контрпульса ей.

Исследована зависимость эффективности сочетанного применен! Центрифужного насоса с ВАКП у больных с посткардиотомной сердечной достаточностью.

Практическая значимость работы. Обход левого желудочка сердг помощью насосов создающих непульсирующий кровоток в артериальной с теме широко применяются для лечения острой сердечной недостаточности.1 нако, непульсирующий кровоток оказывает отрицательное влияние миокард, повышая постнагрузку и нарушая привычную схему кровоснабже миокарда. Это негативно сказывается на периферическом кровообращении, убеждает в необходимости одновременного применения центрифужного нас с ВАКП у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью, так это приводит к восстановлению сосудистого тонуса, поскольку поддерж!

гея адекватная гемодинамика, стимуляция барорецепторов дуги аорты и си-окаротидной зоны.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на "УНТ Съезде физиологов России - г. Казань, 2001г., на VII съезде сер-ечно-сосудистых хирургов - г. Москва, 2001г., на XIII симпозиуме по скусственным органам - г. Осака, Япония, 2001 г., на межотделенческой онференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, 2001 г. [о материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машино-исного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практиче-шх рекомендаций и списка литературы, содержащего 70 отечественных и 98 фубежных источников, диссертация содержит 16 таблиц и 32 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе исследования проводились на 10 телятах черно — пе-грой породы, в возрасте 2-3 месяцев, живой массой 85 - 100 кг и 30 беспо-одных собаках обоего пола, живой массой 18 - 25 кг.

Подготовку экспериментов у телят и собак проводили по методике, приятой НИИТ и ИО МЗ РФ (Мелузов К.Л., 1979, Л.С. Добровольская, 1980, Г.Г. люсов 1981, Г.И. Котощук, 1983, Э.К.Гасанов, 1988).

Характеристика экспериментов и количество экспериментальных живот-ых представлены в таблице 1.

Таблица 1.

№ п/п Характер экспериментов Вид и количество животных

Телята Собаки

1. Левожелудочковый обход по схеме «левое Предсердие-аорта» в пульсирующем и непульсирующем режимах при исследовании гемодинамики у животных с «интактным» сердцем. 10

2. Левожелудочковый обход по схеме «левое Предсердие-аорта» в пульсирующем и непульсирующем режимах при исследовании гемодинамики у животных на фоне острой сердечной недостаточности. 30

ИТОГО: 10 30

Для оценки гемодинамики, сократительной функции миокарда и эффе. тивности обхода левого желудочка ЦН и его сочетание с НК определялся р$ гемодинамических и расчетных параметров.

Во время эксперимента определяли следующие гемодинамические п раметры: давление в аорте, легочной артерии, левом желудочке, давление в л вом и правом предсердиях, а также измеряли коронарный кровоток, объемнук скорость кровотока в легочной артерии путем наложения электроматитно флоуметрического датчика фирмы "«МсЬоп Копёеп» (Япония). Регистраци параметров гемодинамики производили на аппаратах МХ-03, МХ-04 (РФ) и: «Мингограф-82» фирмы Элема-Никотрон:(Швеция). Расчитывали ряд параме ров, характеризующих сократительную способность желудочков сердца, э фективность ОЛЖ сердца, состояние сосудов, сердечный индекс (СИ), серде ный выброс (СВ), индексы ТТ1 и ДПТ1, общее периферическое сопротивлен (ОПС). Для проведения обхода левого желудочка сердца использовали центр фужный насос фирмы «Биопамп», а для создания пульсации использовали бс клапанный насос-контрпульсатор разработанный в нашем институте. Остр] левожелудочковую недостаточность вызывали путем перевязки ветвей лев коронарной артерии в средней трети. ;

Характер экспериментов и количество наблюдений на гидродинами1 ском стенде представлены в таблице 2.

Таблица 2.

№ п/а Характер экспериментов Количество наблюдений

1. Основные гемодинамические параметры подключенного безклапанного желудочка На выход центрифужного насоса. 10

2. Основные гемодинамические параметры подключенного безклапанного желудочка На вход центрифужного насоса. 10

3. Основные гемодинамические параметры Подключения пульсатора Брешана на Выход центрифужного насоса. 10

4. Основные гемодинамические параметры Подключения пульсатора Брешана на На вход центрифужного насоса. 10

Все исследования проведены на специально разработанном гидроди мическом стенде, имитирующим большой и малый круг кровообращения.

Для проведения настоящей работы использовался только имита большого круга кровообращения. Во время гидродинамических исследова]

>егистрировали давление на выходе и входе ЦН, пневмодавление и давление шитирующее левое предсердие, а также измеряли расход жидкости с помощью юплавкового ротометра. Для проведения обхода использовали ЦН, а для соз-

гания пульсирующего потока использовали НК и пульсатор Брегмана. ________

В клинике ОЛЖ по схеме «левое предсердие-аорта» ЦН насосом в сочетании с ВАКП был проведен у 15 больных с посткардиотомной СН. Длитеяь-юсть сочетания ЦН и ВАКП составляла до 11 суток.

У всех больных регистрировали ЭКГ, производили интрооперационное швазивное обследование центральной и легочной гемодинамики вводя катетер ?ван-Ганса с помощью датчика давления «Statham-P23" (Gonlol, США).

Уровень преднагрузки оценивался по давлению в правом и левом федсердиях, мониторировали давление в аорте, легочной артерии и давление ¡аклинивания легочных капштяров. Сердечный выброс измеряли методом -ермодилюции не менее трех раз с последующим усереднением результатов.

Для проведения ВАКП использовали насосы-боллончики фирмы Датаскоп" США) и системы управления "Датоскоп 80 и 92", а также при >бходе использовали центрифужный насос "Биопамп" и систему управления ^ирмы " Medtronik", США.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕПУЛЬСИРУЮЩЕГО И ПУЛЬСИРУЮЩЕГО НАСОСОВ НА ГИДРОДИНАМИЧЕСКОМ СТЕНДЕ.

В данной главе мы проанализировали гемодинамические особенности ¡заимодействия двух потоков - непульсирующего, создаваемого ЦН, и пульси-зующего, создаваемого безклапанными насосами различных типов, при раз-шчных схемах подключения.

В данную группу вошли результаты 10 гидродинамических исследова-1ИЙ. Была выполнена имитация обхода ЦН (по схеме подключения «левое 1редсердие - аорта») и подключение НК на выходе ЦН.

При работе ЦН без подключения контрпульсатора артериальное давление ¡оставило 80,1±2,4 мм рт. ст., а давление в левом предсердие составило 5,7±0,9 лм рт. ст., при этом расход жидкости составил 5 л/мин.

На фоне работы ЦН при подключении НК артериальное давление увели-шлось до 110,7±3,1 мм рт. ст., а левопредсердное давление составило 4,9±0,7 им рт. ст. Расход жидкости остался на том же уровне - 5 л/мин.

Таблица 3.

Указатели гемодинамики на гидродинамическом стенде подключенного

зезклапанного желудочка на выход ЦН.

Показатели Во время работы ЦН Во время работы ЦН +

КП на выходе

АД мм рт. ст. 80,1±2,4 110,7±3,1 **

Рлп мм рт. ст. 5,7±0,9 4,9±0,7

Расход насоса л/мин. 5,0 5,0

Примечание: Достоверное различие по сравнению во время работы Ц подключенного насоса -контпульсатора на выход ЦН -**- р < 0,01.

В данную группу вошли результаты 10 гидродинамических исследс ний. Была выполнена имитация обхода ЦН (по схеме подключения «ле предсердие - аорта») и подключение пульсатора Брегмана на выходе ЦН.

При работе ЦН без подключения пульсатора Брегмана артериальное д ление составило 80,1 ±2,4 мм рт. ст., а давление в левом предсердие состав 5,7±0,9 мм рт. ст., при этом расход жидкости составил 5 л/мин.

Однако на фоне работы ЦН при подключении пульсатора Брегмана а] риальное давление увеличилось незначительно и составило 101,0± 1,9 мм рт. а левопредсердное давление составило 5,1±0,6 мм рт. ст., расход жидкости тался на том же уровне - 5 л/мин.

Таблица 4.

Показатели гемодинамики на гидродинамическом стенде подключенного

пульсатора Брегмана^на выход центробежного насоса.

Во время работы ЦН

Показатели Во время работы ЦН пульсатор Брегмана i

выходе

АД мм рт. ст. 80,1±2,4 101,0±1,9*

Рлп мм рт. ст. 5,7±0,9 5,1±0,6

Расход насоса л/мин. 5,0 5,0

Примечание: Достоверное различие по сравнению во время работы Ц подключённого пульсатора Брегмана на выход ЦН -*- р<0,05.

Таким образом, анализ гемодинамических показателей, полученных на гидродинамическом стенде показывает, что включение НК на выходе ЦН зывает значительно большую пульсацию, чем на входе ЦН. Практически не мечено достоверного различия полученных данных на выходе и входе ЦН i использовании пульсатора Брегмана.

Однако, сравнение полученных гемодинамических показателей пока вает, что использование НК на выходе ЦН вызывает значительно больп пульсацию, чем при подключении на выход ЦН пульсатора Брегмана. Это д основание считать данную схему подключения более оптимальной

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ОБХОДА С ПОМОЩЬЮ КОНТРПУЛЬСАЦИИ.

Исходя из полученных результатов в ходе испытаний проведенных гидродинамическом стенде (см. главу III) и не получив достоверно значш* изменений показателей гемодинамики при использовании пульсатора Брегмг в сравнении с изменением гемодинамики при применении НК, дает нам ос вания в IV главе не использовать пульсатор Брегмана.

Учитывая это, нами проведены экспериментальные исследования гемо-инамической эффективности сочетания ОЛЖ ЦН с контрпульсацией, в усло-иях <<¥нтактного>> сердца и экспериментально вызваной ОСИ.

Данную группу составили 10 экспериментов. Подключение ЦН проводй-ось по стандартной методике ( см. гл II " Материалы и методы"). Исходные юказатели гемодинамики регистрировали перед включением ЦН в работу и [ериодически по ходу вспомогательной перфузии.

Работа ЦН и регистрация параметров гемодинамики продолжалась в те-[ение 120 - 150 минут. Полученные данные в этих экспериментах представлены | таблице 5.

Таблица 5.

1оказатели гемодинамики на фоне работы ЦН у телят в условиях «интактно-•о» сердца.

п= 5.

Показатели Исход Во время работы ЦН %

ЧСС уд/мин 105,3 ± 3,5' 91,5 +2,4* 13,8

АД сист.мм рг.ст. 126,5 + 4,0'

АД диаст.мм рт.ст. 74,3 ± 2,6

АД ср.мм рт.ст. 103,4 ± 3,1 90,4 ± 2,8* 13,0

ДЛЖ сист.мм.рт.ст. 136,1±5,7 131,3±4,8_ 4^8

ДЛЖ дист.мм.рт.ст. 85,9±2,1 83,6±1,9 —-

ДЛЖ ср.мм.рт.ст. 1 Ю,3±3,7 105,4±2,7 4,9

ДЛА сист.мм рт.ст 32,1 ±2,0 30,4+1,1

ДЛА диаст.мм рт.ст. 12,0+1,5 10,5 ± 1,3* 1,6

ДЛА ср.мм рт.ст 22,6 ± 2,5 20,5+1,0* 4,6

ДПП мм рт.ст. 5,8 ±0,6 6,0 + 0,5 3,4

ДЛП мм рт.ст. 4,9 ± 0,4 2,6 ±0,2*** 46,9

(}л.а. л/мин. 5,6 ± 1,0 6,0 + 0,8 3,3

КК мл/мин. 435,1 ±15,7 447,4 ± 15,3* 1,2

СИ л/мин/м2 ЗД ± 0,07 3,2 ±0,05 1,0

ТТ1 мм/мин. 710,4 ±15,1 695,3 + 11,2* 4,5

ОПС дин с!с\С5 1874,1±179,3 1835,9±181,1 4,5

Ц>РП мм/мин 824,7 ±21,8 799,9 ±20,1* 2,4

Примечание : достоверное различие по сравнению исхода с работой ЦН : * - Р<0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001

Включение ЦН сопровождалось урежением ЧСС с 105, 3 ± 3,5 до 91,5 ± 2,4 уд / мин (Р < 0,05). Ад ср. снижалось на 13,0 % по отношению к исходному уровню. На фоне работы ЦН систолическое и диастолическое давление в левом

желудочке изменялись незначительно, и составили соответственно по срав! нию с исходным уровнем (4,8 % и 3,3 %). Систолическое давление в легочн артерии составляло до начала работы ЦН - 32,1 ± 2,0 мм рт. ст., а на фоне рас ты ЦН - 30,4 ±1,1 мм рт ст., диастолическое давление в легочной артер снижалось с 12,0 ± 1,5 мм рт.' ст. до 10,5 ±1,3 мм рт.ст. (на 1,6 %).

Среднее давление в легочной артерии при левожелудочковом обхс снижалось по сравнению с исходным уровнем с 22,6 ± 2,5 мм рт.ст до 20,5 ± мм рт.ст. (на 4,6%).

Объемная скорость кровотока по легочной артерии при работе ЦН < ставляла 6,0 ± 1,1 л/мин против 5,6±1,0 л/мин.(на 3,3 %).

На фоне работы ЦН коронарный кровоток увеличился незначительнс

335.1 ± 15,7 мл/мин до 347,4 ± 15,3 мл/мин. (1,2 %). Снижение давления в лев предсердии было обусловлено активной аспирацией крови в ЦН.

Столь незначительные изменения показателей гемодинамики в организ имели место, несмотря на снижение давления в левом предсердии и увеличен легочно - системного градиента.

Это свидетельствует о сохранении ауторегуляции кровообращения в < ганизме. Сердечный индекс (СИ) до начала работы ЦН составлял 3,1 ± 0. л/мин/м2, а при работе ЦН 3,2 ± 0,05 л/мин/м2. Индекс TTI снижался незна1 тельно по сравнению с исходным уровнем с 1750,4 ± 115,1 мм/мин до 1705,;

111.2 мм/мин. Индекс DPTI на фоне работы ЦН снижался незначительнс 1824,7 ±121,8 мм/мин до 1799,9 ± 120,1 мм/мин. Как видно из таблицы 1 ОПС во время работы ЦН по сравнению с исходным уровнем снизилось нез) чительно на 4,5 %.

При одновременном применении ЦН с НК появилось пульсовое давлен в аорте, на фоне этого среднее давление в аорте повысилось по сравненик применением ЦН без контрпульсатора с 90,4 ± 2,8 мм рт.ст. до 91, 7 ± 1,9 ) рт.ст.(1,7%).Незначительное повышение диастолического давления в аорте > провождалось выбросом крови с помощью одновременного применения Щ НК (11,3%).Давление в легочной артерии при работе ЦН с НК изменилось i значительно.Систолическое давление в легочной артерии при работе ЦН сос вило 30,4 ± 1,1 мм рт. ст и увеличичилось до 34,7 ± 2,7 мм рт. ст. при однов; менном применении ЦН с НК. Диастолическое давление в легочной артер повысилось на (10,7%) при одновременном применении ЦН с НК против L Такое резкое снижение давления в левом предсердие связано с активной aci рацией крови ИЖС. Коронарный кровоток увеличился незначительно при со' танном применении ЦН с НК, на фоне этого также увеличились недостоверна сердечный индекс, при этом уменьшились индексы ТО и DPTI и ОПС на 2.3 Все выше указанные гемодинамические параметры сочетанного применен ЦН с Ж у животных с « интактаым» сердцем представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Показатели гемодинамики на фоне работы ЦН и ЦН с НК у телят в условиях

__ __________________«интактного» сердца.------------------------------------------------------

п =5

Показатели Во время работы ЦН Во время работы ЦН+НК %

4СС уд/мин 91,5±2,4 97,8±2,6* 49

АД сист. мм рт. ст. - 126,3±3,9* -

АД диаст. мм рт. ст. - 98,1±2,2 -

АД ср. мм рт. ст. 90,4±2,8 91,7±1,9*** 1,7

ЦЛЖ сист.мм.рт.ст. 131,3±4,8 127.1 ±2,9 3,4 _

ДЛЖ диаст.мм.рт.ст. 83,6±1,9 81,7±2,1 зд

ЦЛЖ ср.мм.рт.ст. 105,4±2,7 102,5±2,3 2,2

ДЛА сист.мм рт.ст. 30,4±1,1 34,7±2,7 1,6

ДЛА диаст. мм рт. ст. 10,5±1,3 14,3±1,5 1,2

ДЛА ср. мм рт.ст. 20,5±1,0 24,7±2,1 4,2

ЦПП мм рт. ст. 6,0±0,5 6,8±0,5 1,3

ДЛП мм рт.ст. 5,1±0,3 2,5±0,1*** 49,9

С> л.а. л/мин 0,6±0,2 6,2±0,4 5,4

КК мл/мин 347,4±15,3 353,0±15,9 1,2

СИ л/мин/м2 3,2±0,5 3,3±0,04 1,0 ;

ОПС дин с/см-*" 1835,9±181,1 1828,3±187,3 2,3

ТТ1 мм/мин 1725,3±111,2 1715,1±190,1* 1,3

ОРТ1 мм/мин 1799,9± 120,1 1787,3±191,5* 4,6

Примечание: достоверное различие по сравнению исхода с работой ЦН : - Р<0,05, ***-Р <0,001.

В некоторых экспериментах, проводимых в асинхронном режиме, при )аботе ЦН с НК повышалось систолическое и среднее давление в легочной ар-ерии, что видимо было вызвано симпульсацией выброса из ЦН и левого желу-(очка сердца. При симпульсации сокращений сердца с выбросом из ЦН не •олько отмечалось изменение давления в легочной артерии, но и объемной ско-юсти кровотока по легочной артерии.

Эти эксперименты доказывают преимущество кардиосинхронизирован-юго способа проведения шунтирования левого желудочка сердца по схеме «ле-¡ое предсердие - аорта».

Таким образом, адекватно проводимый ОЛЖ с помощью ЦН с НК на синтактном» сердце не вызывает значительных гемодинамических изменений,

лишь в случаях совпадения по времени выброса из насоса и изгнания из лев! желудочка при асинхронной работе ЦН с НК наблюдалось изменение ударн выброса.

В данной группе изучены результаты 30 экспериментов. Центрифужн насос включался в работу, когда перевязка ветвей левой нисходящей корон ной артерии приводила к снижению АД сист. по отношению к исходному ур ню с 136,4 ± 4,1 мм рт. ст. до 81,4 ± 2,7 мм рт. ст.

Снижение АД сист. сопровождалось снижением АД ср. с 108,6 ± 3,4 рт. ст. до 71,4 ± 2,4 мм рт. ст.

С началом проведения ОЛЖ с помощью ЦН пульсовые колебания в ао] исчезли, отмечалось повышение АД ср. с 71,4 ± 2,4 мм рт.ст. до 82,3 ± 1,9 : рт.ст. (р <0,05).

Изменения гемодинамики при обходе левого желудочка сердца с Щ собак в условиях острой сердечной недостаточности представлены в таблице ОСН сопровождалась повышением систолического давления в легочн артерии на 7,1%. Результатом повышения систолического давления в легочн артерии являлась увеличение среднего давления в легочной артерии на 7,6 При этом также повышалось диастолическое давление в легочной артерии 5,6 %.

При выраженной ОСН с момента включения ЦН отмечалось снижен систолического давления в легочной артерии с 36,8 ± 1,7 мм рт.ст. до 34,6 ± мм рт.ст. Среднее давление в легочной артерии уменьшалось с 28,5 ±1,0 1 рт.ст. до 26,7 ± 1,1 мм рт.ст., диастолическое давление в легочной артерии т. же снижалось с 15,3 ± 0,6 мм рт.ст. до 14,1 ± 0,7 мм рт.ст.

Эти изменения соответствовали изменениям давления в левом предсс дии, которое при ОСНповышалось с 5,1 ±0,3 мм рт.ст. до 10,1±1,0 мм рт.ст. (р 0,001), а при работе ЦН снижалось на 54,0 %. Давление в правом предсерд при ОСН составляло 8,9 ± 0,8 мм рт.ст., а на фоне работы ЦН снижалось до ( ± 0,3 мм рт.ст.(7,5%).

Объемная скорость кровотока по легочной артерии с развитием ОС уменьшалась с 2,2±0,2 л/мин до 1,8±0,1л/мин, а на фоне работы ЦН увеличш лась до 2,0±0,1 л/мин. Коронарный кровоток на фоне развития ОСН уменьша ся с 154,1±9,7 мл/мин до 102,1±9,2 мл/мин, а при работе ЦН увеличивался 11,2%. Сердечный индекс в условиях ОСН уменьшался по сравнению с исхо ным уровнем с 2,8±0,06 л/мин/м2 до 2,0±0,1 л/мин/м2.

Показатели ТТ1 и ОРТ1 в условиях ОСН повышались соответствен] (8,8% и 4,9%). ОПС повышалось до 5,1%. включением в работу ЦН эти показ тели снижались незначительно. С началом совместной работы ЦН и НК, крив АД вновь приобретала пульсирующий характер, причем АД сист. приблюк лось к уровню исходного 101,2±2,7 мм рт.ст. С включением в работу ЦН с £ систолическое давление в легочной артерии снизилось по сравнению с работ*

Таблица 7.

Изменение гемодинамики при обходе левого желудочка с ЦН у собак в условиях острой сердечной недостаточности

______________________________________________________________________п~15____________

Показатели Исход ОСИ % Во время работы ЦН %

ЧСС уд/мин 110,5+2,1 119,3+3,6 8,8 96,1+2,1* 8,1

АД сист мм.рт.ст. 136,4+4,1 81,4+2,7** 38,0 - -

АД диаст. мм.рт.ст 74,7±2,9 65,8±2,4** • 12,1 -

АД ср. мм.рт.ст. 108,6±3,4 71,4±2,4** 27,2 82,3±1,9* 11,6

ДЛЖ сист. мм.рт.ст. 138,1+3,9 88,1+2,1** 27,3 93,7±2,2* 5,6

ДЛЖ диаст. мм.рт.ст. 81,7±2,1 67,3±1,7* 14,1 69,7±1,4 2,4

ДЛЖ ср. мм.рт.ст. 109,9±3,3 75,7±1,9* 23,3 86,9±2,1* 11,2

ДЛА сист. мм.рт.ст. 29,7+1,1 Зб,8±1,7* 7,1 34,6+1,4 2,4

ДЛА диаст. мм.рт.ст. 12,1±1,0 15,3+0,6* 5,6 14,1+0,7 2.3

ДЛА ср. мм. рт.ст. 20,9±2,1 28,5+1,0** 7,6 26,7+1,1* 2,2

ДПП мм.рт.ст. 6,0±0,5 8,9+0,8* 2,9 6,9±0,3* 7,5

дап мм.рт.ст. 5,1 ±0,3 10,1±1,1*** 50,0 4,7±0,1*** 54,0

Q.i.a. л/мин 2,2±0,1 1,8+0,1* 4,3 2,0+0,1* 2,0

КК мл/мин 154,1 ±9,7 102,1 ±9,2** 25,5 115,7±8,9** 11,2

СИ л/мин/м2 2,8±0,2 2,0±0,1** 8,1 2,1±0,1* 1,0

TTI мм/мин 1375,1+160,1 1875,1+127,3* 8,8 1551,7±125,3* 5,8

ДПТ1 мм/мин 1561,3±174,3 1961,3±135,1* 4,9 1753,5+131,5* 8,3

ОПС Дин с/см5 1828,3+187,3 2420,3±2.48,7* 5,1 2105,6±205,9* 5,5

Примечание: достоверное различие по сравнению исхода с работой ЦН:

* - Р<0,05, **-Р< 0,01, *** -Р< 0,001, на фоне работы ЦН + НК

ЦН с 34,6±1,4 мм рт.ст. до 32,7±1,2 мм рт.ст. (9,1 %). А на фоне работы ЦН < НК давление в левом предсердии составило 3,5±0,3 мм рт. ст. Систолическое * диастолическое давление в левом желудочке на фоне работы ЦН с НК увеличивалось соответственно на (12,5% и 4,6%), а ОПС при этом снизилось на 7,4%.

В сочетании ОЛЖ насосом центрифужного типа с НК объемная скорост! кровотока в легочной артерии повышалось до 2,1±0,1 л/мин против работы ЦЬ 2,0±0,1 л/мин. Коронарный кровоток возрастал до 149,1±10,1 мл/мин на фон« работы ЦН с НК в сравнении с работой ЦН 105,3±9,9 мл/мин.

Включением в работу ЦН с НК в условиях ОСН по сравнению с работой ЦН, СИ увеличивался с 2,0± 0,2 л/мин/кв.м до 2,3± 0,4 л/мин/кв.м. Индекс ТТ1 при ОСН повысился до 1879,1±127,6 мм/мин, а при одновременном применении ЦН с НК снизился до 1461,8±117,5 мм/мин, также показатель ОРИ уменьшился соответственно на 7,5%. Проведенные нами экспериментальные исследования при сочетании ЦН с НК в условиях экспериментально вызванной ОСН показаны в таблице 8,.

Таблица 8

Изменения гемодинамики при работе ЦН с НК у собак в условиях ОСН.

п= 15

Показатели ОСН Во время работы ЦНсНК %

ЧСС уд/мин 117,5±3,1 98,4±2,3* 8,3

АД сист.мм рт.ст. 80,9±2,3 101,2±2,7* 12,6

АД диаст.мм рт.ст. 66,7±2,5 70,1±1,9* 10,6

АД ср. мм рт.ст. 74,3±9,1 85,5±2,1* 11,4

ДЛЖ сист.мм.рт.ст. 87,3±2,2 99,8±3,1* 12,5

ДЛЖ диаст.мм.рт.ст. 66,9±1,7 71,5±2,2* 4,6

ДЛЖ ср.мм.рт.ст. 76,3±1,8 84,7±2,2* 8,4

ДЛА сист. мм рт.ст. 35,9±1,3 32,7±1,2 9,1

ДЛА диаст.мм рт.ст. 14,0±0,7 12,7±0,5* 8,5

ДЛА ср. мм рт.ст. 26,3±1,1 23,4±1,4* 8,8

ДПП мм рт.ст. 8,6±0,7 5,7±0,1* 6,2

ДЛП мм рт.ст 11,3±1,2 3,5±0,3*** 57,2

0 л.а. л/мин 1,8±0,1 2,2±0,1** 3,6

КК мл/мин 105,3±9,9 149,1±10,1** 14,1

СИ л/мин/м2 2,0±0,2 2,3±0,4* 3,1

ОПС дин с /см5 2370,1±211,4 2050,4±195,1 7,4

ТТ1 мм/мин 1879,1±127,б 1461,8±117,5* 7,1

БРТ1 мм/мин 1969,4±134,9 1689,9±114,3* 7,5

Примечание: достоверное различие по сравнению исхода с работой ЦН : * - Р<0,05, ** - Р < 0,01, ***-Р< 0,001, на фоне работы ЦН + НК.

Анализ результатов использования ОЛЖ ЦН в сочетании с НК в эксперименте показывает, что этот метод является весьма эффективным для поддержания гемодинамики в организме.-----------------------------------------------------------------------------

При этом происходит:

- более заметное увеличение сердечного индекса на 3,1 %,

- значительное снижение TTI на 7,1 %,

- более значительный прирост коронарного кровотока на 14,1%.

Подобное сочетание по мнению Г. Г. Амосова (1995г), Д. В. Шумакова (2000г), Ch.Charitos (2000г) повышает эффективность вспомогательного кровообращения, так как уменьшает разгрузку левого желудочка сердца и нормализует сосудистый тонус за счет включения в регуляцию рецепторов синокаро-тидной зоны. Однако, указанные авторы не приводят убедительных фактических данных, подтверждающих их высказывания.

Полученные нами конкретные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что сочетание ОЛЖ с контрпульсацией сопровождается более эффективным воздействием на кардио- гемодинамику и сократимость миокарда, что в конечном итоге обеспечивает и лучшие результаты вспомогательной перфузии.

Чисто технически насосы центрифужного типа имеют ряд отрицательных свойств, лишающих их совершенства как устройства, предназначенных для восстановления адекватной сократительной функции миокарда. К ним относятся:

- отсутствие физиологической реакции на изменение разгрузки (независимость производительности насоса от преднагрузки);

- значительную зависимость производительности от изменения давления на выходе из насоса;

- появление аорто - предсердного сброса через насос, при внезапной останов ке его.

На наш взгляд превращение непульсирующего кровотока в пульсирующий устранит, по крайней мере, некоторые из этих проблем.

Как следует из проведенных нами исследований, ОЛЖ в непульсирующем режиме ведет к недостаточно полной разгрузке левого желудочка сердца, и незначительному снижению потребления кислорода миокардом, о чем свидетельствует динамика изменения индекса TTI.

В отличие от этого с включением в контур левого желудочка сердца НК отмечается снижение постнагрузки левого желудочка. Это вносит свой вклад в повышение сердечного индекса за счет лучшего опорожнения полости левого 'желудочка сердца. Крайне важным, на наш взгляд эффектом данного сочетания, является повышение коронарного кровотока, что в сумме со снижением показателя индекса TTI свидетельствует о нормализации кислородного баланса

миокарда, и создает оптимальные условия для восстановления сократительнс функции ишемизированного миокарда.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕНТРИФУЖНОГО НАСОСА С ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТКАРДИОТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Левожелудочковый обход по схеме « левое предсердие - аорта» центр фужным насосом в сочетании с внутриаортальной контрпульсацией был пров< ден нами у 15 больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью. Дл тельность сочетанного применения ОЛЖ насосом центрифужного типа с вну риаортальной контрпульсацией составляла 11 суток.

Острая сердечная недостаточность сопровождалась снижением среднег давления в аорте до 73,1±1,7 мм рт. ст., давление в левом предсердии повышалось до 30,3±2,9 мм рт. ст., ДЗЖ составляло 21,7±1,3 мм рт. ст., давление в правом предсердии повышалось до 14,1±1,1 мм рт. ст., а давление в легочной артерии составило 41,5±2,0 мм рт.ст. При этом сердечный выброс снижался д< 3,3 л/мин. Острая сердечная недостаточность сопровождалась повышением ОПС до 2102,4±211,5 дин/сек/см5.

Мы нашли, что в исходе при проведении обхода левого желудочка с пс мощью центрифужного насоса без внутриаортальной контрпульсации давлен! в левом предсердии снижалось до 7,1±0,1 мм рт. ст., ДЗЖ снижалось до 17,9±1,1 мм рт.ст. Давление в легочной артерии составляло 31,3±1,6 мм рт.ст., давление в правом предсердии снижалось до 8,1±0,7 мм рт.ст. На фоне работь ЦН среднее давление в аорте повышалось до 83,0±1,9 мм рт. ст.

Сочетание обхода левого желудочка насосом центрифужного типа с вну; риаортальной контрпульсацией сопровождалась модификацией фона кривой давления в аорте, которая принимала пульсирующий характер с началом контрпульсации. При этом среднее давление в аорте повышалось до 88,7±2,1 мм рт. ст., давление в левом предсердии не превышало 4,7±0,2 мм рт. ст. Давление в легочной артерии составило 25,5±1,5 мм рт.ст., ДЗЖ уменьшалось дс 11,3± 0,7 мм рт. ст., а давление в правом предсердии составило 6,0±0,3 мм рт. ст. При одновременном применении ЦН с ВАКП сердечный выброс увеличил до 5,0±0,6 л/мин, а ОПС снизилось до 1828,1±169,3 дин с/см5.

Проведение обхода левого желудочка в непульсирующем режиме в со* тании с внутриаортальной контрпульсацией оптимизирует условия для восст новления сердечной деятельности.

Кроме того, кардиосинхронизированная работа насоса-баллончика, с гласованная с фазой диастолы сердца улучшает условия коронарной перфузр и ускоряет восстановление адекватной сократительной способности миокарда

Это связано с тем, что вскоре после начала внутриаортальной контрпульсации на кривой давления в аорте появляются самостоятельные выбросы крови левого - желудочка сердца,- особенно на первых порах, необходимо' избежать- совпадем ния этих выбросов с пиком давления, связанным с работой насоса -баллончика. При соблюдении такого условия кардиогемодинамики и коронарной перфузии это постепенно приводит к нарастанию амплитуды собственных сокращений левого желудочка сердца.

Таблица 9.

Показатели гемодинамики при ЦН с ВАКП у больных с посткардиотом-ной сердечной недостаточностью.

п= 15

Показатели При ОСН На фоне работы ЦН На фоне работы ЦН с ВАКП % %

АД сист. мм рт. ст. 87,3±2,1 - 110,3+2,1** - -

АД диаст. мм 61 ¿±1,9 - 71,6+1,7** - -

рт.ст.

АД ср. мм рт. ст. 73,1±1,7 83,0+1,9* 88,7±2,0* 11,3 10,6

ДЛА сист.мм 41,5±2,0 31,3+1,6* 25,5+1,5** 7,5

рт. ст.

ДЛА диаст. мм 15,1±1,3 13,4+1,1 11,4+11* 8,4 9,5

рт.ст.

ДЛА ср. мм 26,1±1,3 22,6+1,3 21,1+1,4 8,4 9,5

рт.ст.

ДЗЛК мм рт.ст. 21,7±1,5 17,9+1,1** 11,3+0,7** 8,0 1АЕ]

ДПП мм рт.ст. 14,1+1,1 8,1+0,7** 6,0+0,3* 5,7 7,5

ДЛП мм рт. ст. 30,3±2,9 7,1±0,1*** 4,7±0,2** 23,3 36,6

СВ л/мин 3,3±0,1 4,1+0,3* 5,0+0,6* 8,1 9,3

ОПС дин с /см5 2102,4±211,5 1901,1 + 179,8 1828,1+169,3 7,4 7,3

Примечание: достоверное различие по сравнению с ОСН, при работе ЦН и на фоне работы ЦН с ВАКП : р<0,05*; р<0,01**; р<0,001**.

При проведении обхода левого желудочка в сочетании с внутриаортальной контрпульсацией имеется одна существенная деталь, свидетельствующая о преимуществе кардиосинхронизированного подхода к ОЛЖ. В случаях, когда имеется необходимость экстренного отключения кровяного насоса: опасность развития инфекции, тромбоэмболии, травмы крови и т.д., гемодинамика продолжает оставаться нестабильной, насос может быть извлечен, поддержка цир-

куляции на этом этапе осуществляется с помощью внутриаортальной конт{ пульсации.

Анализы результатов использования обхода левого желудочка центр* фужным насосом у больных с острой сердечной недостаточностью показываю' что этот метод с одной стороны, является весьма эффективным методом час тичной замены насосной функции сердца и поддержания гемодинамики в оргг низме, а с другой стороны - он является методом, длительное применение кс торого в организме, само по себе, становится фактором, благоприятствующим развитию тяжелых осложнений, обусловленных развитием острофазной, сис темной, воспалительной реакцией организма.

Важным преимуществом сочетанного применения внутриаортально контрпульсации и обхода левого желудочка центрифужным насосом являете сохранение сосудистого тонуса, поскольку поддерживается адекватная стим> ляция барорецепторов и синокаротидной зоны.

ВЫВОДЫ.

1. При работе центрифужного насоса в стендовых условиях с подключе нием насоса-контрпульсатора на входе центрифужного насоса показатели ге модинамики изменяются незначительно, при этом среднее артериальное давле ние составляло 92,1±1,9 мм.рт.ст. При подключении насоса-контрпульсатора н выход центрифужного насоса отмечалось более значительное повышение сред него артериального давления до 110,1± 3,1 мм.рт.ст.

2. Проведенные гидродинамические исследования показывают, что пр] работе центрифужного насоса с подключением пульсатора Брегмана на вход центрифужного насоса показатели гемодинамики достоверно не меняются, ; при подключении пульсатора Брегмана на выход центрифужного насоса пока затели гемодинамики увеличиваются соответственно (87,2+1,3 мм рт.ст. ] 101,0±1,9 мм рт.ст.), что ниже, чем при применении насоса-контрпульсатора.

3. Вспомогательное кровообращение методом обхода левого желудочк; сердца по схеме «левое предсердие - аорта» с помощью центрифужного насос; в непульсирующем, а также подключение насоса - контрпульсатора в пульси рующем режиме не зависимо от вида животных, при «интактном» сердце н< вызывает достоверных изменений кардиогемодинамики.

4. При экспериментально вызванной острой сердечной недостаточное™ обход по схеме «левое предсердие — аорта» с помощью одновременного под ключения центрифужного насоса с насосом - контрпульсатором эффективне поддерживает системную гемодинамику, улучшает легочный кровоток на 3,6% коронарный кровоток на 14,1%, насосную функцию левого желудочка сердца I снижает давление в левом предсердии на 57,2%..

5. Проведение обхода левого желудочка в непульсирующем режиме в сочетании с ВАКП оптимизирует условия для восстановления сердечной деятельности. Кардиосинхронизированная работа насоса - баллончика, согласо-___

ванная с фазой диастолы сердца улучшает условия коронарной перфузии и ускоряет восстановление адекватной сократительной способности миокарда. Снижение пресистолического давления в результате кардиосинхронизирован-ной работы насоса -баллончика приводит к лучшему опорожнению полости левого желудочка сердца, меньшему растяжению его стенок и снижению потребления кислорода миокардом, за счет чего повышается сердечный выброс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Основной задачей механической поддержки кровообращения является временная замена насосной функции сердца на период восстановления его нормальных функциональных особенностей.

По эффективности воздействия, особенно при крайних стадиях сердечной недостаточности на первом месте стоят методы обхода желудочков сердца с помощью искусственных желудочков.

Учитывая выше сказанное, на основе полученных экспериментальных и клинических данных, мы можем предложить следующие практические рекомендации:

1. Обход левого желудочка сердца является эффективным методом борьбы с посткардиотомной сердечной недостаточностью независимо от характера создаваемого потока в аорте. Однако, предпочтение следует отдать насосам, обеспечивающим проведение обхода левого желудочка сердца в пульсирующем режиме.

2. Эффективность левожелудочкового обхода сердца с помощью центрифужного насоса и насоса контрпульсатора при острой сердечной недостаточности зависит от сохранения насосной функции левого желудочка и величины легочного кровотока, коронарного кровотока, потребления кислорода миокардом и режима кардиосинхронизации.

3. Для обеспечения полноценной гемодинамики и восстановления сократительной функции миокарда сердца у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью необходимо сочетание одновременного применения центрифужного насоса с ВАКП в кардиосинхронизированном режиме.

4. Сочетание непульсирующего обхода левого желудочка сердца с ВАКП увеличивает лечебные возможности ВК, поскольку повышается эффективность обхода левого желудочка сердца. Кроме того, ВАКП позволяет сократить длительность проведения обхода левого желудочка сердца, являясь профилактическим средством рецидива острой сердечной недостаточности в первые несколько суток после прекращения обхода левого желудочка сердца.

СПИСОК

научных трудов опубликованных по теме диссертации

1. Повышение эффективности левожелудочкового обхода с помощью контрпульсации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Москва, 2001, №2, стр. 43-45 (соавт. Толпекин В.Е., Гасанов Э.К., Шумаков Д.В., Киласев Н.Б., Дробышев A.A.).

2. Гемодинамика у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, при внутриаортальной контрпульсации. XYIII съезд физиологического общества им. ИЛ.Павлова.

г. Казань, 2001 г., 25-28 сентября, стр. 638. (соавт. Толпекин В.Е., Шумаков Д.В., Гасанов Э.К., Мелемука И.В., Киласев Н.Б., Дробышев A.A.).

3. Improvnent of the nonpulsing centrifugal Biopump function with IACP. Artificial Organs, oct., 2001, V 10, p 792. (et al., Tolpekin V.E., Gasanov E.K., Shumakov D.V., Kilasev N.B,).

4. Сочетанное применение центрифужного насоса с внутриаортальной контрпульсацией у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью. VII - Всероссийсий съезд сердечно-сосудистых хирургов.

Москва, 27-30 ноября 2001, стр. 128. (соавт. Толпекин В.Е., Гасанов Э.К., Шумаков Д.В., Киласев Н.Б., Дробышев A.A.)

5. Исследование непульсирующего и пульсирующего насосов на гидродинамическом стенде. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Москва, 2002, №1, стр. 36-38 (соавг. Толпекин В.Е., Гасанов Э.К., Иткин Г.П., Шумаков Д.В., Дробышев A.A., Киласев Н.Б., Мелемука И.В.).

Актуальность проблемы. Механическая поддержка кровообращения (МПК) является одним из наиболее динамично развивающимся разделом медицинской науки.

Следует отметить, что в последние годы изучение возможностей механической поддержки кровообращения особенно продвинулось в клиническом плане, и такой динамизм коснулся практически всех известных направлений МПК. (M.DeBakey, 1971, O.Frazier 1995,1998, В.И.Шумаков и В.Е.Толпекин 1980, 1992, Б.А.Константинов 1978, В.С.Работников 1983, Б.В.Шабалкин 1983, Бура-ковский А.Н., 1980, Абакумов В.В., 1983, Ведерникова JI.A., 1984).

Большим достижением, резко увеличившим возможность такого метода, как обход левого желудочка сердца, явилось разработка большого количества кровяных насосов принципиально новых конструкций, таких как центрифужные и миниатюрные осевые - БИОПАМП, САРНС, ГЕМОПАМП, Бейлор-НАСА (США), АВ -180 (Англия), ХАРТ (Россия), которые имеют определенные, прежде всего, весогабаритные преимущества перед мембранными насосами. Един ственным вопросом, который необходимо решить перед использованием этих насосов для длительного применения, является переносимость организмом длительной депульсации кровотока в артериальной системе.

Поэтому, продолжается поиск более эффективных способов проведения ОЛЖ. Уточняются показания к его применению, изучаются возможности комбинации различных методов ВК, повышающих эффективность ЛЖО, изучается влияние этих комбинаций обхода на кардио- и гемодинамику, органный кровоток, различные аспекты метаболизма и т.д.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию искусственной депульсации на системное и органное кровообращение, единой точки зрения о значении этого феномена до настоящего времени не выработно. Кроме того, большинство этих исследований выполнены в условиях искусственного кровообращения. При ОЛЖ таких исследований немного, а ре зультаты их противоречивы.

Сегодня оценка переносимости перфузий с непульсирующим режимом кровотока становится весьма актуальной в связи с предложениями использовать насосы роторного типа взамен мембранных для создания имплантированного искусственного сердца. Эти насосы имеют ряд существенных технических преимуществ перед мембранными и при положительном решении физиологических проблем, связанных с депульсацией, можно будет реально говорить о создании на их базе имплантированного искусственного сердца.

Выявить чистые эффекты обхода на кардио - гемодинамику и сократимость миокарда в клинических условиях крайне сложно, поскольку в течение длительного времени на состояние больного продолжают прослеживаться влияние ИК, стирает картину и проводимая интенсивная терапия.

С другой стороны, чтобы набрать репрезентативные группы больных с обходом левого желудочка с различными режимами пульсации требуется слишком много времени, в течение которого меняются технологическая база OJDK, методики ведения больных и т. д. и получить сравнимые данные трудно.

Поэтому эксперимент, несмотря на все условности сравнения полученных при этом данных с клиническими, остается основным средством оценки влияния OJDK на организм.( 5,6,7,8,12).

Таким образом, все выше изложенное дает нам полное право утверждать, что за более чем 30 - летний период разработки, создания и применения систем МПК в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ накоплен самый большой в России клинический опыт применения методов МПК с различными гемодинамическими возможностями. Итогом этих разработок стало существенное улучшение результатов клинического применения методов механической поддержки сердца. Обход левого желудочка сердца с помощью насосов, создающих непульсирующий кровоток в артериальной системе, широко применяется для лечения острой сердечной недостаточности (ОСН). Однако непульсирующий кровоток оказывает отрицательное влияние на миокард, повышая постнагрузку и нарушая привычную схему кровоснабжения миокарда. Кроме того, при этом исключается система барорецепторной регуляции кровотока, что негативно сказывается на периферическом кровообращении. Поэтому актуальными являются попытки восстановить физиологичный пульсирующий кровоток при ЛЖО и тем самым повысить его эффективность.

Исходя из выше изложенного нами были сформулированы цели и задачи диссертационной работы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение влияния обхода левого желудочка в зависимости от характера потока крови в аорте, на центральную гемодинамику, сократимость миокарда, а также поиск путей повышения эффективности левожелудочкового обхода. Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1 .Исследовать влияние на основные гемодинамические параметры сочетанного применения безклапанного насоса - коктрпульсатора с центрифужным насосом на гидродинамическом стенде, в условиях, имитирующих обход левого желудочка сердца.

2.Изучить показатели гемодинамики при обходе левого желудочка в пульсирующем и непульсирующем режимах изгнания крови у животных с интактным сердцем.

3.Изучить показатели гемодинамики при обходе левого желудочка в пульсирующем и непульсирующем режимах у животных на фоне острой сердечной недостаточности.

4.Изучить влияние обхода левого желудочка насосом «Биопамп» в сочетании с ВАКП на показатели гемодинамики, сократимость миокарда, системный кровоток у больных с посткардиотомной сердечной недостаточ -ностью.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведен детальный анализ влияния левожелудочкового обхода в зависимости от характера изгнания крови из насоса на показатели гемодинамики, сократимость миокарда, n^ системный кровоток у животных с интактным сердцем, острой сердечной недостаточностью, а также сочетанного применения обхода левого желудочка сердца насосом « Биопамп» с внутриаортальной контрпульсацией.

Показана возможность восстановления сердечной деятельности при сочетанном применении обхода левого желудочка сердца с контрпульсацией. Исследована зависимость эффективности сочетанного применения центрифужного насоса с внутриаортальной контрпульсацией у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью.

Практическая значимость работы. Обход левого желудочка сердца (ОЛЖ) с помощью насосов, создающих непульсирующий кровоток в артериальной системе, широко применяются для лечения острой сердечной недостаточности (ОСН).

Однако непульсирующий кровоток оказывает отрицательное влияние на миокард, повышая постнагрузку и нарушая привычную схему кровоснабжения миокарда.

Это негативно сказывается на периферическом кровообращении, что убеждает в необходимости одновременного применения центрифужного насоса с внутриаортальной контрпульсацией у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью, так как это приводит к восстановлению сосудистого тонуса, поскольку поддерживается адекватная гемодинамика, стимуляция барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVIII Съезде физиологов России - г. Казань, 2001г., на VII съезде сердечнососудистых хирургов - г. Москва, 2001г., на XIII симпозиуме по искусственным органам - г. Осака, Япония, 2001 г., на межотделенческой конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, 2001 г.

110 выводы.

1. При работе центрифужного насоса на стендовой без сокращений установке с подключением насоса -контрпульсатора на входе центрифужного насоса показатели гемодинамики изменяются незначительно, при этом среднее артериальное давление составляло 92,1 ±1,9 мм рт.ст. При подключении насоса-контрпульсатора на выход центрифужного насоса отмечалось более значительное повышение среднего артериального давления до 110,1 ±3,1 мм рт.ст.

2. Проведенные гидродинамические исследования показывают, что при работе центрифужного насоса с подключением пульсатора Брегмана на входе центрифужного насоса показатели гемодинамики достоверно не меняются, а при подключении пульсатора Брегмана на выход центрифужного насоса показатели гемодинамики увеличиваются соответственно (87,2 "± 1,3 мм рт.ст. и 101,0±1,9 мм рт.ст.), что ниже, чем при применении насоса - контрпульсатора.

3. Вспомогательное кровообращение методом обхода левого желудочка сердца по схеме «левое предсердие - аорта» с помощью центрифужного насоса в непульсирующем, а также подключение насоса - контрпульсатора в пульсирующем режиме, независимо от вида животных, при «интактном» сердце не вызывает достоверных изменений кардиогемодинамики.

4. При экспериментально вызванной острой сердечной недостаточности обход левого желудочка по схеме «левое предсердие - аорта» с помощью центрфуж-ного насоса с насосом - контрпульсатором эффективно поддерживает системную гемодинамику, улучшает легочный кровоток и насосную функцию левого желудочка сердца, снижает давление в левом предсердии.

5. Проведение обхода левого желудочка в непульсирующем режиме в сочетании с ВАКП оптимизирует условия для восстановления сердечной деятельности. Кардиосинхронизированная работа насоса - баллончика, согласованная с фазой диастолы сердца улучшает условия коронарной перфузии и ускоряет восстановление адекватной сократительной способности миокарда. Снижение пресистолического давления в результате кардиосинхронизированной работы насоса - баллончика приводит к лучшему опорожнению полости левого желудочка сердца, меньшему растяжению его стенок, и снижению потребления кислорода миокардом, за счет чего повышается сердечный выброс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Основной задачей механической поддержки кровообращения является временная замена насосной функции сердца на период восстановления его нормальных функциональных особенностей.

По эффективности воздействия, особенно при крайних стадиях сердечной недостаточности на первом месте стоят методы обхода желудочков сердца с помощью искусственных желудочков.

Учитывая выше сказанное, на основе полученных экспериментальных и клинических данных, мы можем предложить следующие практические рекомендации:

1. ЛЖО является эффективным методом борьбы с посткардиотомной СН независимо от характера создаваемого потока в аорте. Однако, предпочтение следует отдать насосам, обеспечивающим проведение ЛЖО в пульсирующем режиме.

2. Эффективность левожелудочкового обхода с помощью центрифужного насоса и насоса контрпульсатора при острой сердечной недостаточности зависит от сохранения насосной функции левого желудочка и величины легочного кровотока, коронарного кровотока, потребления кислорода миокардом, и режима кардиосинхронизации.

3. Для обеспечения полноценной гемодинамики и восстановления сократительной функции миокарда сердца у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью необходимо сочетание одновременного применения центрифужного насоса с ВАКП в кардиосинхронизированном режиме.

4. Сочетание непульсирующего ЛЖО с ВАКП увеличивает лечебные возможности ВК, поскольку повышается эффективность ЛЖО. Кроме того, ВАКП позволяет сократить длительность проведения ЛЖО, являясь профилактическим средством рецидива ОСН в первые несколько суток после прекращения ЛЖО.