Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Использование озоно-воздушной смеси в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений

На правах рукописи

Макеева Мария Константиновна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОЗОНО-ВОЗДУШНОЙ СМЕСИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОДОНТО-ПАРОДОНТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

18 СЕН 20и

Москва - 2014 г.

005552558

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ Грудянов Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Дмитриева Лидия Александровна, доктор медицинских наук, профессор, проф. кафедры пародонтологии стоматологического ф-та ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ.

Иванюшко Татьяна Петровна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела новых технологий в челюстно-лицевой хирургии Научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится 23 октября 2014 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) при ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16 и на сайте www.cniis.ru.

Автореферат разослан « 0f) » tSAVMJ^px 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Гусева Ирина Евгеньевна

Актуальность темы

По данным ВОЗ (2002), распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения колеблется от 40 до 95 %, а осложнений кариеса до 50 %. При том, что заболевания пародонта и осложнения кариеса чаще всего являются самостоятельными нозологическими единицами, вследствие тесной анатомо-топографической связи, существенное значение имеют эндодонто-пародонтальные поражения (ЭПП), представляющие особую сложность с точки зрения диагностики и лечения. Сложность эффективной диагностики подобных поражений и проведения полноценного и одновременного устранения микробного фактора из системы корневых каналов и пародонтального кармана обусловливает актуальность разработки новых подходов к комплексной терапии пациентов с подобной формой заболеваний.

Применение озона в стоматологии стало объектом изучения многих авторов (Сорокина С.Р., 2004; Петрухина Н.Б., 2004; Теблоева Л.М., 2005; Снегирев М.В., 2010). Согласно полученным данным, озон обладает выраженными антибактериальными, противовоспалительными, иммуно-корригирующими и обезболивающими свойствами (Тархова Н.Ю., 2004, Теблоева Л.М., 2005; НиШ К.С. и соавт., 2007). Клинические исследования доказали эффективность применения озонотерапии как в эндодонтии, так и в пародонтологии (Безрукова И.В., 2001; Снегирев М.В., 2010). Благодаря высокой эффективности в отношении патогенной микрофлоры полости рта, в том числе анаэробов, хорошей переносимости, отсутствию аллергических реакций и формирования резистентных штаммов озон может стать эффективным дополнением в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения эндодонто-пародонтальных поражений с применением озоно-воздушной смеси.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости различных типов эндодонто-пародонтальных поражений.

2. Выявить информированность врачей-стоматологов об особенностях диагностики и лечения эндодонто-пародонтальных поражений.

3. Разработать алгоритм комплексного лечения эндодонто-пародонтальных поражений с применением озоно-воздушной смеси.

4. Оценить интенсивность местного воспалительного процесса на основании изучения концентрации провоспалительных цитокинов: интерлейкина-lß и интерлейкина-1а в раневом экссудате пародонтального кармана в области зубов с эндодонто-пародонтальными поражениями в различные сроки наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые определена частота встречаемости различных типов эндодонто-пародонтальных поражений по классификации Simon и Rotstien (2006), так эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта (ЭВП) встречаются в 7,71 %, пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы (ПВЭ) - в 9,39 %, истинно комбинированные поражения - в 0,67 %.

Впервые методом анонимного анкетирования выявлена осведомленность 183 врачей-стоматологов о диагностике и лечении ЭПП, результаты указывают на необходимость информирования врачей-стоматологов об особенностях диагностики и комплексного лечения ЭПП, что даст возможность сохранить зубы с ЭПП и использовать их для эстетической и функциональной реабилитации.

Впервые разработан алгоритм применения озоно-воздушной смеси в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений с учетом

необходимости единовременного устранения инфекции из системы корневых каналов и пародонтального кармана (ПК).

Впервые установлено, что у пациентов с ЭВП определяющим клиническим показателем является глубина ПК, тогда как кровоточивость исчезает и/или уменьшается при налаживании гигиены и независимо от уменьшения ПК. У пациентов с ПВЭ определяющими клиническими показателями являются уменьшение глубины ПК и уменьшение кровоточивости, так как кровоточивость уменьшается и/или исчезает при уменьшении глубины ПК и незначительно связана с улучшением уровня гигиены.

Впервые проведена оценка концентрации интерлейкинов 1аи 10 в десневой жидкости зубов с эндодонто-пародонтальными поражениями различных типов на различных этапах лечения.

Практическая значимость работы

Разработан комплекс клинико-рентгенологических признаков, позволяющих врачу-стоматологу предположить смешанный характер поражения и направить на специализированное лечение.

Разработан алгоритм применения озоно-воздушной смеси при комплексном лечении зубов с эндодонто-пародонтальными поражениями.

Предложены рекомендации по применению насадок аппарата Р11С^(ЖЕ для обработки пародонтальных карманов у пациентов с различным биотипом пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ЭПП составляет 17,7%. Более редкое выявление ЭПП в практике связано со слабой информированностью врачей-стоматологов об особенностях данной патологии и отсутствием

междисциплинарного взаимодействия среди врачей, занимающихся лечением заболеваний пародонта и эндодонтическим лечением зубов.

2. Применение озоно-воздушной смеси для одномоментного воздействия на микрофлору ПК и корневого канала позволяет: сократить сроки достижения лечебного эффекта у пациентов с ЭПП класса III а и получить успешный результат без хирургического вмешательства в 25% случаев у пациентов с ЭПП класса III b.

3. Определение концентрации ИЛ-1а и ИЛ-lß является адекватным методом оценки динамики интенсивности воспалительного процесса при лечении ЭПП.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на:

- Симпозиуме Эндодонтической секции Стоматологической ассоциации

России в рамках выставки Дентал-Экспо (Москва, 2012 г.);

- в рамках 3-го Российского эндодонтического конгресса, Пре-конгресс Российской стоматологической ассоциации России (Москва, 2013 г.);

- IV Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2013 г.);

- Международной практической конференция «Научные исследования стоматологии в рамках IADR» (Москва, 2014 г.);

- общеинститутской конференции ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России (Москва, 2014г.).

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников отделений пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, функциональной диагностики,

хирургической стоматологии, рентгенологии и отдела общей патологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор принимала участие в выборе направления исследования, лично провела комплексное обследование 298 пациентов, среди которых было выявлено 44 пациента с ЭПП, соответствующим критериям включения в исследования. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в личном участии на всех этапах исследования, от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из которых - в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 — в зарубежной печати.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 117 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 20 таблиц и 38 иллюстраций. Список литературы включает 162 источника (86 - на русском языке, 76 - на иностранном языке).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническое исследование проводили в отделении пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России. Набор пациентов осуществляли, в том числе в стоматологической клинике «Амбулатория», в отделении терапевтической стоматологии Университетской клинической больницы №2 ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. В ходе отбора материала осмотрели 298 пациентов. ЭПП различных типов были обнаружены у 53 пациентов, эти данные использовали для подсчета распространенности изучаемой патологии. Критериям включения соответствовали 44 пациента. Отсев пациентов составил четыре человека (данные исключены из представленных результатов). Таким образом, в исследовании приняли участие 40 пациентов (11 мужчин и 29 женщин) от 37 до 62 лет, из них 20 пациентов с эндодонтическими поражениями со вторичным вовлечением пародонта (ЭВП) (Классификация Simon & Rotstein, 2006) и 20 пациентов с пародонтальными поражениями со вторичным вовлечением пульпы.

В исследовании не участвовали пациенты со злокачественными новообразованиями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, непереносимостью лекарственных препаратов, применяемых в исследовании, а также с сахарными диабетом, поскольку доказано негативное влияние этих заболеваний на состояние местных и общих защитных механизмов, а также на процессы заживления.

Деление на группы осуществлялось исходя из методики лечения. В исследуемую группу включили 20 пациентов, лечение которых проводили с применением озоно-воздушной смеси, в группе сравнения (также 20 пациентов) лечение проводили с помощью традиционных методик. С учетом различных типов эндодонто-пародонтальных поражений каждую группу разделили на подгруппы по 10 человек в каждой.

При обследовании пациентов использовали клинические методы (опрос, осмотр, определение клинических индексов, термометрию), рентгенологические методы, заполнение медицинской документации.

При опросе пациента первоначально выясняли жалобы (пародонтального или эндодонтического характера).

Состояние зубов отражали в зубной формуле. Определяли вид прикуса, наличие кариеса и его осложнений, некариозных поражений, наличие реставраций и их качество, степень стирания бугров, наличие супраконтактов, отмечали имеющиеся ортопедические конструкции. Оценивали глубину преддверия полости рта.

Для характеристики общесоматического статуса пациента выясняли наличие заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наличие аллергических реакций.

Для оценки состояния тканей пародонта при опросе уточняли наличие кровоточивости десен при чистке зубов, давность ее появления, частоту периодов обострения, периодичность обращения к врачу, характер проводимого ранее лечения и его эффективность с точки зрения пациента, затем проводили зондирование пародонтальных карманов, определение клинических индексов. Уровень индивидуальной гигиены оценивали с помощью индекса Силнесс-Лое (Silness, Loe, 1962), основанный на определении количества налета в пришеечной области с помощью зонда. Состояние краевого пародонта оценивали с помощью индекса кровоточивости Мюллемана (Muhlemann, 1971) в модификации Л. Коуэлл (L. Cowell, 1975) до лечения, через 1, 3 и 6 месяцев. Подвижность зубов определяли по шкале Миллера в модификации Флезар (Fleszar, 1980).

Традиционная методика измерения глубины ПК в 6 точках при обследовании зубов с любым типом ЭПП не всегда позволяет обнаружить сообщение ПК и периапикального очага, поэтому зондирование проводили

по, так называемой, «шагающей» методике (Carranza F.A., Newman M.G., Takei Н.Н, 2002), когда зонд вводят в ПК и проводят вокруг зуба, сопровождая движениями вверх-вниз.

Каждому пациенту проводили инструктаж по гигиене полости рта, окрашивание зубного налета с целью демонстрации, составление индивидуального плана гигиенических мероприятий с подбором подходящих средств, а также контроль гигиенических навыков.

Каждому пациенту проводили ортопантомографию на ортопантомографе Orthophosis XG DS/Ceph (SIRONA Dental System GmbH, Германия) с целью оценки состояния костной ткани челюстей и общего стоматологического статуса пациента. Для оценки состояния периапикальных тканей и качества пломбирования корневых каналов использовали прицельные внутриротовые рентгенограммы. Исследование с помощью компьютерной томографии назначалась избирательно по необходимости.

В комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений применяли аппарат Prozone (W@H, Австрия), который представляет собой озоногенератор, предназначенный для применения в стоматологии (рисунок 1). Озон вырабатывается при приложении высокого напряжения к керамической пластине, находящейся внутри блока аппарата, и подается в виде озоно-воздушной смеси концентрацией 140 ppm/л (280ррт/м3) со скоростью 2 л/мин (33 мл/с) в наконечник. К аппарату прилагается три вида одноразовых пластиковых насадок. В нашем исследовании мы применяли насадки ENDO и PERIO.

Насадка ENDO ригидная, имеет длину 21 мм и диаметр 0,35 мм, что соответствует размеру 35 по ISO. Насадка PERIO - гибкая, имеет длину 17 мм и диаметр - 1 мм. Измерение диаметра обеих насадок производилось с помощью калибровочной эндодонтической линейки Mallifer (Dentsply Mallifer, США).

У л

ЯШ

ш

Рисунок 1. Озоногенератор Ргогопе (W&H, Австрия).

В аппарат заложены четыре программы для применения в различных областях стоматологии. В нашем исследовании использовали две программы: обработка в течение 18 секунд для пародонтологии, и обработка в течение 24 секунд для эндодонтии.

Многочисленными авторами доказано, что степень выраженности воспалительного процесса влияет на цитокиновый состав десневой жидкости, поэтому с целью подтверждения эффективности лечения, а также оценки прогноза, проводили лабораторное исследование, объектом которого служила десневая жидкость.

Для выяснения влияния озоно-воздушной смеси на течение воспалительного процесса в десневой жидкости изучали содержание интерлейкинов 1а и 1(3. Забор материала (рисунок 2) проводили с помощью полосок стерильной фильтровальной бумаги размером 10x4 мм, погружая их в пародонтапьный карман на 1 минуту (время замеряли с помощью песочных часов, рассчитанных на 1 минуту), затем бумагу погружали в пробирку «Эппендорф» емкостью 1,5 мм, содержащую 100 мкл стерильного физиологического раствора, объем раствора отмеряли с помощью инсулинового шприца. Забор десневой жидкости проводили до лечения и через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.

Рисунок 2. Набор для забора десневой жидкости.

Определение интерлейкинов 1а и 1(3 проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) в спектрофотометре PR 3100 Bio Rad (Bio-Rad Laboratories, США). В лабораторной работе применяли коммерческие наборы реактивов Human IL-lbeta Platinum ELISA, Human IL-1 alfa Platinum ELISA (eBioscience, CUIA). Статистическую обработку данных проводили с помощью расчета средних и относительных величии, определения степени достоверности полученных результатов. Использованные формулы медицинской статистики:

t - коэффициент Стьюдента (при вероятности безошибочного прогноза 95% равен 2);

р - относительный показатель в %; q - 100-р - предельно допустимая ошибка

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Согласно первой задаче исследования определили распространенность ЭПП, для чего осмотрели 298 пациентов, у которых выявили 53 (17,7 %)

ЭПП различных типов. Частота встречаемости ЭПП в зависимости от типа приведена в таблице 1.

Таблица 1 - Частота встречаемости различных типов ЭПП

Тип эндодонто-пародонтального поражения Частота встречаемости, абс./%

Эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта (ЭВП) 23/7,71

Пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы (ПВЭ) 28/9,39

Истинно комбинированные поражения (ИК) 2/0,67

Согласно второй задаче исследования, анонимное анкетирование было проведено среди 183 врачей-стоматологов со стажем работы от 3 лет до 51 года, из которых 7 человек указали, что вообще не знают, что такое ЭПП, их анкеты были исключены из дальнейшего анализа. Оставшиеся 176 участников отвечали на вопросы анкеты, составленной с учетом клинической картины изучаемой патологии и используемых методов диагностики и лечения. На вопрос о частоте встречаемости ЭПП 90 врачей (51,14%) ответили, что в их практике ЭПП встречаются редко, 62 врача (35,24%) -часто, 24 респондента (13,64%) затруднились ответить на данный вопрос.

Нередко пациенты вообще не предъявляют жалоб и ЭПП являются случайной находкой при анализе ортопантомограммы (ОПТГ) или компьютерной томограммы (КТ), на что и указали 27 респондентов (15,34%).

Установлено, что лишь 12 (6,82%) респондентов вообще не проводят зондирование пародонтального кармана при осмотре пациентов с ЭПП, тогда как остальные 164 респондента (93,18%) проводят эту необходимую диагностическую манипуляцию. Все врачи, занимающиеся лечением ЭПП, применяют рентгенологические методы диагностики. По результатам опроса

установлено, что подавляющее большинство врачей (134 человека или 76,14%) вообще не используют в работе индексную оценку, и только 42 респондента (23,86%) применяют различные индексы. Установлено, что из 144 врачей, которые проводят лечение ЭПП, 85 респондентов делают это самостоятельно, остальные привлекают пародонтолога (29 респондентов), хирурга-стоматолога (28 респондентов), эндодонтиста (19 респондентов), эндодонтиста и пародонтолога (15 респондентов).

В ходе исследования выявили, что у пациентов с ЭВП (таблица 2) наблюдается взаимосвязь между индексами гигиены и кровоточивости. Кровоточивость прекращается и/или уменьшается при налаживании гигиены, причем это не зависит от динамики уменьшения глубины ПК. На этом основании можно сделать вывод, что определяющим показателем для оценки результата при лечении пациентов с ЭВП является только глубина ПК. Таблица 2 - Динамика изменения глубины ПК и индексов у

пациентов с ЭВП

Группа Срок4^ наблюденйн^ ЭВП

Группа наблюдения Группа сравнения

СЛ1 М2 ПК3 СЛ м ПК

До лечения 1,5±0,7 1,5±0,8 9,0±1,2 1,5±0,6 1,5±0,7 9,5±1,0

1 месяц 0,5±0,7 0,5±0,8 3,2±0,6* 0,5±0,7 0,5±0,8 4,5±0,6*

3 месяца 0,5±0,5 0,5±0,7 3,0±0,5 0,5±0,5 0,5±0,7 3,7±0,4

6 месяцев 0,8±0,3 0,5±0,3 2,2±0,8 0,8±0,3 0,5±0,4 3,0±0,6

Индекс Силнесс-Лое 2Индекс Мюллемана 3 Глубина пародонтального кармана 'Достоверные значения, р<0,05

У пациентов с ЭВП уменьшение глубины ПК в группе наблюдения через 1 мес. происходит достоверно быстрее. Через 6 мес. разница глубины ПК между группами оказывается статистически не достоверной. Таким образом, в группе сравнения у этих пациентов улучшение наблюдается значительно раньше и держится стабильно во все сроки наблюдения. В контрольной группе аналогичный успешный результат достигается значительно позже. Применение озоно-воздушной смеси позволяет

сократить сроки лечения и раньше перейти к восстановлению зуба постоянной конструкцией.

У пациентов с ПВЭ динамика гигиенического состояния в обеих группах аналогична. Несмотря на одинаковое улучшение гигиены, уменьшение кровоточивости в группах происходит по-разному, а кровоточивость в большей степени коррелируют не с гигиеническими индексами, а с глубиной ПК (таблица 3).

Таблица 3 - Динамика изменения глубины ПК и индексов

у пациентов с ПВЭ

Группа наблюденйи^ ПВЭ

Пг ,'пна наблюдения Группа сравнения

ел1 М2 ПК3 СЛ М ПК

До лечения 2,5±0,6 2,0±0,7 10,0±0,8 2,5±0,7 2,0±0,8 10,2±0,7

1 месяц 1,0±0,5 1,0±0,7 6,5±0,6 1,0±0,7 1,5±0,8 7,2±0,4

3 месяца 0,5±0,5 0,8±0,5 5,2±0,8 0,5±0,6 1,0±0,7 6,5±0,6

6 месяцев 0,8±0,5 0,4±0,3 * * 4,3±1,1* 0,8±0,4 1,1±0,3** 6,2±0,7*

'Индекс Силнесс-Лое 2Индекс Мюллемана 3 Глубина пародонтального кармана •Достоверные значения глубины ПК, р<0,05 *'Достоверные значение между индексами, р<0,05

Можно заключить, что у пациентов с ПВЭ наиболее существенными показателями для оценки результата лечения являются и глубина ПК, и кровоточивость — в отличие от пациентов с ЭВП.

Уменьшение глубины ПК в обеих группах не различалось во все сроки кроме 6 мес. На этом сроке различия в глубине ПК и кровоточивости были достоверны. У пациентов с пародонтапьными поражениями со вторичным вовлечением пульпы необходим длительный период для того, чтобы увидеть положительную динамику лечения и разницу между группами сравнения и контроля.

В группе сравнения у 8 пациентов с ПВЭ (40 %) глубина ПК была в пределах 4,5 мм, что позволило обойтись без хирургического вмешательства

и ограничится динамическим наблюдением. У 2 пациентов (10 %) ПК были глубже, что требовало проведения хирургических методов устранения ПК.

В контрольной группе только у 3 пациентов (15 %) удалось получить ПК в пределах 4,5 мм и оставить их под наблюдением, остальным 7 пациентам (35 %) было запланировано хирургическое лечение.

Таким образом, дополнение протокола лечения озоно-воздушной смесью у пациентов с ПВЭ позволило получить успешный результат без хирургического вмешательства в большем количестве случаев (25 %). Результаты рентгенологического исследования

Рентгенологическое исследование предполагало получение ортопантомограммы до лечения, внутриротовой контактной рентгенограммы зуба с ЭПП до лечения и на этапах эндодонтического лечения, компьютерной томографии.

При анализе рентгенограмм сопоставление проводили между группами в целом, не выделяя отдельные типы поражений. Данные рентгенологического исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Динамика рентгенологических показателей в процессе

лечения ЭПП (через 6 мес.)

Группа Результат ^^ Группа наблюдения, (п=20) Группа сравнения, (п=20)

Отсутствие резорбции в периапикальной области 35% 15%

Уменьшение очага резорбции 50% 45%

Отсутствие положительной динамики периапикального очага 10% 20%

Отсутствие очага резорбции в области бифуркации 5% 0%

Через 6 мес. в группе наблюдения положительная динамика в виде восстановления рентгенологической контрастности и усиления костного рисунка в периапикальной области была отмечена в 35 % случаев.

Уменьшение периапикального очага отмечено у 50 % пациентов. В 10 % случаев положительной динамики состояния костной ткани не было обнаружено. При наличии поражения костной ткани в области фуркации за данный период положительная динамика прослеживалась у 5 % пациентов.

На рентгенограммах в группе сравнения в 15 % произошло полное восстановление костной ткани в периапикальных областях. В 45 % случаев размер периапикального очага уменьшился. В 20 % положительной динамики не выявлено. При наличии поражения костной ткани в области фуркации за этот период положительной динамики не выявлено. Результаты лабораторного исследования

Определение уровня провоспалительных интерлейкинов ИЛ-10 и ИЛ-1а в раневом экссудате пародонтального кармана проводили с целью изучения местных защитных механизмов и их реакции на лечение. В литературе нет данных о содержании этих цитокинов в раневом экссудате пародонтального кармана пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями.

Иитерлейкин-1 р

Средние значения концентраций ИЛ-1(3 у пациентов с ЭВП и ПВЭ представлены в таблицах 5 и 6, соответственно.

Таблица 5 - Средняя концентрация ИЛ-1р у пациентов с ЭВП на различных этапах лечения, пг/мл

—Группа Сроки ■-—__ ЭВП

Группа сравнения Группа наблюдения

До лечения 108,5±38,64 117,4±23,73

Student t=-0.197, р=0.848

1 мес 28,26±14,28 76,76±33,81

Student t=-1.322, р=0.216

3 мес 34,4±7,006 43,57±32,84

Student t=0.273, р=0.79

6 мес 39,0±17,59 66,53±10,37

Student t= 1.348, р=0.207

Разница между группами статистически не достоверны,р>0.05

Таблица 6 - Средняя концентрация ИЛ-1р у пациентов с ПВЭ на различных этапах лечения, пг/мл

'———.____Группа Сроки ---- ПВЭ

Группа сравнения Группа наблюдения

До лечения 104.5±30.69 144.7±34.26

Student t=-0.873, р=0.403

1 мес 47.57±17.43 89.48±33.31

Student t=-l.l 15, р=0.291

3 мес 69.53±30.55 73.65±19.63

Student t=0.113, р=0.912

6 мес 87.07±36.18 96.7±34.39

Student t=-0.193, р=0.851

Разница между группами статистически не достоверна,р>0.05

В нашем исследовании статистически достоверных различий снижения концентрации ИЛ-1(5 между группами не получили, мы это объясняем небольшим количеством наблюдений, поскольку эндодонто-пародонтальные поражения — относительно редко встречающаяся патология, а также -значительным разбросом значений концентраций ИЛ-1(3 до лечения. В пределах группы получили заметное снижение концентрации интерлейкинов в различные сроки после лечения. В связи с малым количеством наблюдений по концентрации ИЛ-1(3, исследуемые выборки оказались нерепрезентативными, что заставило осуществить статистическую обработку тенденций уменьшения концентраций интерлейкинов за весь период наблюдения (6 мес.), когда снижения их концентрации более чем на 33,3% (в 1/3 раза) признавалось положительным признаком, характеризующим уменьшение воспалительной реакции в тканях пародонта (таблица 7).

Результаты статистической обработки с использованием критерия ъ показали, что у пациентов с поражениями ЭВП в группе наблюдения концентрация ИЛ-1Р снижалась достоверно интенсивнее, чем в группе сравнения.

Таблица 7 - Тенденции уменьшения концентрации ИЛ-1Р в раневом экссудате пародоитальиого кармана

Поражения ЭВП Поражения ПВЭ

Сроки Группа сравнения Группа наблюдения Группа сравнения Группа наблюдения

0-6 мес. 36,6% 86,7% 20% 43,3%

Критерий г ъ=Ъ.1ТЬ 7=1.663

Интенсивность снижения концентраций ИЛ-10 у пациентов с поражениями ПВЭ в группах наблюдения и сравнения достоверно друг от друга не отличалась. Это связано с тем, что поражения ПВЭ, когда первичным источником инфекции является микрофлора пародонтального кармана, являются более тяжелыми и после их лечения остаются более глубокие пародонтальные карманы (4,5 мм) по сравнению с группой пациентов с ЭВП. Поэтому, несмотря на положительную динамику, показатели концентрации интерлейкинов указывают на наличие более выраженного местного иммунного ответа на микрофлору зубного налета по сравнению с группой ЭВП.

Метод обработки данных с помощью критерия ъ помог выявить, что хотя абсолютные показатели средней концентрации в группе сравнения ниже, чем в группе наблюдения, при просматривании тенденций уменьшения концентраций у каждого пациента на всех сроках лечения в группе сравнения только у двух пациентов было выявлено снижение концентрации на всех сроках, у остальных наблюдались скачкообразные изменения - как в сторону уменьшения, так и увеличения. Таким образом, лечение в группе наблюдения следует признать более эффективным.

Интерлейкин-1а

При сопоставлении средних значений концентраций ИЛ-1а статистически достоверные различия получили между группами в сроки 3 и 6 месяцев у пациентов с ЭВП (таблица 8).

Таблица 8 - Средняя концентрация ИЛ-1а у пациентов с ЭВП на

различных этапах лечения, пг/мл

-—----- Группа ЭВП

Сроки ~~ —----_ Группа сравнения Группа наблюдения

До лечения 170.8±41.64 101.9±24.67

Student t=-1.422, р=0.185

1 мес 104.Ш9.31 51.35±23.33

Student t=-1.742, р=0.112

3 мес 43.82±10.76* 10.15±2.687*

Student t=-3.038, р=0.013

6 мес 14.33±3.89* 5.9±1.68*

Student t=-1.962, р=0.078

*3начения статистически достоверны

Наличие статистической достоверности уже на уровне среднего значения позволило отказаться от анализа тенденций для данного интерлейкина.

Таблица 9 - Средняя концентрация ИЛ-1а у пациентов с ПВЭ на

различных этапах лечения, пг/мл

■——Группа ПВЭ

Сроки —— Группа сравнения Группа наблюдения

До лечения 62.8±27.69 72.95±25.59

Student t=0.269, р=0.793

1 мес 48.05±25.06 30.83±9.436

Student t=-0.643, р=0.535

3 мес 13.14±6.22 9.139±2.51

Student t=-0.596, р=0.564

6 мес 5.33±3.259 2.11±0.12

Student t=-0.989, р=0.346

Разница между группами статистически недостоверна

У пациентов с поражениями ПВЭ статистически достоверных различий между группами не получили (таблица 9).

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости ЭПП составляет 17,78%; на долю эндодонтических поражений со вторичным вовлечением пародонта приходится 17,78%; на долю пародонтальных поражений со вторичным вовлечением пульпы - 9,39%. Истинно комбинированные поражения встречаются только в 0,67% случаев.

2. Информированность врачей-стоматологов об особенностях диагностики и комплексного лечения ЭПП следует оценить как низкую. Это указывает на необходимость ознакомления специалистов с особенностями данной формы патологии и новыми методами ее лечения.

3. Основой алгоритма комплексного лечения ЭПП с применением озона является одномоментное воздействие на микрофлору ПК и корневого канала. Включение озоно-воздушной смеси в комплексное лечение ЭПП позволяет:

• сократить сроки достижения лечебного эффекта;

• получить успешный результат без хирургического вмешательства в большем количестве случаев у пациентов с ПВЭ.

4. Определение динамики концентрации ИЛ-1 р является адекватным методом изучения интенсивности воспалительного процесса в очаге поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считаем необходимым обратиться в правление Секции Пародонтологии Стоматологической Ассоциации России для рассмотрения вопроса о возможности введения диагноза «Эндодонто-пародонтальное поражение».

2. Для диагностики ЭВП врачам рекомендуется принимать во внимание наличие у пациента следующего симптомокомплекса: жалобы, характерные для периодонтита (на момент обращения или в анамнезе); некачественное эндодонтическое лечение и/или реставрация с дефектом; наличие периапикального очага, свищевой ход от которого выходит через периодонтальную щель в зубо-десневую борозду; узкий глубокий ПК, сообщающийся с периапикальным очагом или областью бифуркации; ореолоподобное разрежение в области корня причинного зуба от края альвеолярной кости до верхушки корня и/или разрежение в области бифуркации, доходящее до верхушки корня.

3. Для диагностики ПВЭ рекомендуется принимать во внимание наличие следующего симптомокомплекса: жалобы, характерные для пародонтита, эндодонтическое лечение ранее не проводили, присутствие ПК, который в отдельном участке распространяется до верхушки корня, наличие факторов травмы пародонта; на рентгенограмме ореолоподобный очаг распространяется от края альвеолярного гребня до верхушки корня и сообщается с периапикальным очагом.

4. При подозрении на эндодонто-пародонтальное поражение целесообразно привлекать к процессу диагностики и лечения врача-пародонтолога.

5. Для повышения эффективности лечения эндодонто-пародонтальных поражений следует проводить одновременное устранение инфекции из корневых каналов и пародонтального кармана механически, медикаментозно и в сочетании с применением озоно-воздушной смеси.

6. Алгоритм применения озоно-воздушной смеси предусматривает: в первое посещение — единовременную обработку корневых каналов перед временной обтурацией (24 сек.) и пародонтального кармана (18 сек.); во второе посещение - обработку корневых каналов перед постоянной обтурацией (24 сек.) и пародонтального кармана (18 сек.).

7. Обработку пародонтального кармана озоно-воздушной смесью рекомендовано проводить после этапа эндодонтического лечения в двух точках: с вестибулярной и оральной сторон зуба, причем насадку следует вводить в наиболее глубокую часть пародонтального кармана.

8. В первое посещение для обработки пародонтального кармана рекомендовано использовать пародонтальные насадки PERIO, прилагающиеся к озоногенератору. Во второе посещение после устранения воспалительного процесса для обработки пародонтального кармана рекомендовано использовать насадки с меньшим диаметром ENDO, так как введение насадок PERIO травмирует ткани краевой десны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макеева М.К. Применение озона в комплексном лечении стоматологических заболеваний. // Маэстро стоматологии.-2012.-№4(48).- С. 46-48.

2. Макеева М.К. Частота встречаемости эндодонто-пародонтальных поражений на стоматологическом приеме. // Стоматология XXI века: актуальные аспекты. Сборник научных трудов с международным участием, посвященной 20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии.- Н.Новгород.- 2012. - С. 200-202.

3. Макеева М.К. Алгоритм применения озоно-воздушной смеси в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений. // Сборник научных трудов SWorld.- Международная научно-практическая конференция «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2012»,- Том 42.-Одесса.- 2012,- С.45 - 48.

4. Грудянов А.И., Макеева М.К., Пятигорская Н.В. Современные представления об этиологии, патогенезе и подходах к лечению

эндодонто-пародонтальных поражений. // Вестник Российской академии медицинских наук. - Москва. - 2013.- №8.- С.408.

5. Макеева М.К. Клинико-рентгенологические результаты лечения эндодонто-пародонтальных поражений с применение озоно-воздушной смеси. //Стоматология. Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».- Москва.- 2013,- Т.92.-№5.- С.73-74.

6. Макеева М.К., Грудянов А.И. Частота встречаемости эндодонто-пародонтальных поражений на пародонтологическом приеме и информированность врачей об особенностях их диагностики и лечения. // Стоматология.-2014.-Т.93.-№3.- С. 11-14.

Заказ № 21-Р/09/2014 Подписано в печать 03.09.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

- тел. (495)649-83-30

xj> У www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru