Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование ненатяжной герниопластики в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки

На правах рукописи

Раскатова Елена Владимировна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕНАТЯЖНОИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Москва-2013

005532126

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Лебедев Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

Чжао Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, заведующий отделом абдоминальной хирургии

Хоробрых Татьяна Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора научно-образовательного комплекса «Хирургии пищеводам гастроэнтерологии».

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский и клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится -/¿f ¿¡z^r^ie^^f 2013г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

Актуальность темы.

Статистика ведущих научно-исследовательских и лечебных учреждений страны свидетельствует, что, несмотря на достигнутые успехи, результаты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки не могут считаться удовлетворительными (Ильиченко Ф.Л., 2008; Ермолов A.C., 2011). Послеоперационные осложнения достигают 50% (Чадаев А.П., 1998; Cassar К., 2002), показатели летальности колеблются в пределах 2-4%, что обусловлено высокой (более 70%) частотой ущемления петель кишечника с развитием странгуляционной кишечной непроходимости, а также значительной долей больных пожилого и старческого возраста, составляющей около 40% (Нестеренко Ю.А., 1998; Ветшев П.С., 2005). Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения являются неадекватный выбор способа пластики, значительное натяжение тканей брюшной стенки, уменьшение объема брюшной полости и развитие абдоминального компартмент-синдрома у 0,812% оперированных больных (Адамян A.A., 1998; Егиев В.Н., 2002; Павленко В.В., 2004; Pham Т.Н., 2006).

Применение синтетических имплантатов в экстренной хирургии до сих пор не является методом выбора, и до настоящего времени не разработаны единые показания к применению этого вида хирургического пособия (Guzzo J.L., 2007; Ермолов A.C., 2009). Отсутствие широкого внедрения протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах объясняется опасностью развития послеоперационных раневых осложнений при использовании синтетических материалов в инфицированной ране (Simchen Т., 1990; Yahchouchy-ChouilÎard Е., 2003; Климиашвили А.Д., 2008).

Таким образом, вопрос о применение ненатяжной герниопластики у

больных с осложненными ущемленными грыжами остается актуальным. До

сих пор недостаточно освещены такие вопросы как особенности тактики

предоперационного, интра - и послеоперационного ведения; выбора метода

3

пластики в зависимости от размеров, локализации осложненной ущемленной грыжи; герниопластики при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах больших и гигантских размеров, в условиях анатомического дефицита тканей передней брюшной стенки и кишечной непроходимости, профилактики развития абдоминального компартмент-синдрома.

Цельнсследования.

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с осложненными ущемленными грыжами передней брюшной стенки за счет разработки и внедрения методов ненатяжной герниопластики.

Задачи исследования.

1. Установить объем и последовательность диагностических исследований при ущемленных грыжах передней брюшной стенки, осложненных кишечной непроходимостью

2. Разработать оптимальный объем интраоперационных мероприятий при различных видах .осложненных ущемленных грыж, с выбором способа пластического закрытия передней брюшной стенки

3. Разработать комбинированные ненатяжные способы герниопластики синтетическим имплантатом в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой у пациентов с ущемленными вентральными грыжами, осложненными: кишечной непроходимостью

4. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода в зависимости от способа пластики передней брюшной стенки

5. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения ущемленных грыж, осложненных кишечной непроходимостью в зависимости от способа герниопластики

6. Оценить возможность и целесообразность использования синтетических имплантатов у пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, осложненными кишечной непроходимостью

Научная новизна.

1. На клиническом материале дана сравнительная оценка традиционных методов пластики и ненатяжных методов герниопластики при ущемленных паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью

2. Изучена возможность применения комбинированной ненатяжной герниопластики синтетическим имплантатом в сочетании с твердой мозговой оболочкой у пациентов с осложненными ущемлёнными ПОВГ

3. Получен патент на изобретение «Способ ненатяжной комбинированной реконструктивной герниопластики при вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей передней брюшной стенки» № 2434585 от 16.06.2010 г.

Практическая значимость.

1. Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациентов с ущемленными грыжами, осложненных кишечной непроходимостью, что позволило улучшить результаты лечения при данной патологии, уменьшить послеоперационную летальность, количество осложнений.

2. Внедрены новые способы комбинированной ненатяжной герниопластики с использованием синтетических имплантатов в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой при ущемленных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью.

3. На основании объективного анализа ближайших и отдаленных

результатов лечения доказана возможность и необходимость применения

5

синтетических имплантатов при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Личный вклад соискателя.

Автором лично изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненными ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Автор лично участвовала в лечении пациентов основной группы с данной патологией, проводила оперативные вмешательства с использование ненатяжной герниопластики в качестве оперирующего хирурга и ассистента хирурга. .

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. X Московской Ассамблеи « Здоровье столицы» (Москва, 16-17 декабря 2010 г.)

2. IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 19-20 мая 2011 г.)

3. «Неотложная хирургия» и Всероссийской науч.-практ. конф., посвященная 65-летию науч. хирургич. о-ва и 20-летию Ассоциации врачей хирургии, профиля на Кавказских Минеральных Водах, (Пятигорск, 6-7 октября 2011 г.)

4. VIII конференции «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 20-21 октября 2011 г.)

5. XII Московской Ассамблеи « Здоровье столицы» (Москва, 13-14 декабря 2012 г.)

6. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза»» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 26 декабря 2012 г.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ (из них 2 - в журналах рекомендуемых ВАК). Получен патент на изобретение № 2434585.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 35 рисунками. Список литературы содержит 190 источников, из них 92 отечественных и 98 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

В основу работы положены результаты ретроспективного и проспективного исследования 125 пациентов оперированных без предварительного отбора с ущемленными грыжами передней брюшной стенки различной локализации, осложненными развитием кишечной непроходимости, которые находились на стационарном лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2005 по 2011 гг.

Основную группу составили 50 пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, осложненными кишечной непроходимостью которым было выполнено оперативное лечение с применением синтетических и биологических имплантатов («ненатяжная»

герниопластика). В данную группу включены пациенты с различной локализацией грыжи: с ущемленной паховой грыжей - 12 (24%), с ущемленной пупочной грыжей - 22 (44%), с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей - 16 (32%).

Контрольную группу составили 75 пациентов оперированных по поводу ущемленной грыжи передней брюшной стенки, осложненной кишечной непроходимостью традиционными способами аутопластики («натяжная» герниопластика). Данную группу также составили пациенты с различной локализацией грыжи: с ущемленной паховой грыжей - 16 (21%), с ущемленной пупочной грыжей - 33 (44%), с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей - 26 (35%)

Пациенты с флегмоной грыжевого мешка в обеих группах в исследование не включались.

Распределение пациентов по типу паховой и пупочной грыжи представлено в таблицах 1,2.

Таблица 1

Распределение пациентов по типу паховой грыжи в соответствии с классификацией Ь.М. КуЬиэ (1993)

Тип паховой грыжи Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

(п=12) (п=16)

II тип - косая грыжа 5 41,7 7 43,7

Ша - прямая грыжа 1 8.3 3 18,8

III6 - большая косая грыжа 3 25 4 25

IV - рецидивная грыжа 3 25 2 12,5

Таблица 2

Распределение пациентов по типу пупочной грыжи по классификации Европейского общества герниологов (ЕНБ, 2007)

Размер пупочной грыжи Основная фуппа Контрольная группа

Абс. (п=22) % Абс. (п=33) %

Малая (< 2 см) . 5 22,7 * 9 27,3 ■

Средняя (2-4 см) 11 50 17 51,5

Большая (>4 см) 6 27,3 7 21,2

Для распределения Пациентов с послеоперационными вентральными грыжами придерживались классификации J. Chevrel и R.M. Rath (SWR, 1999), таблица 3.

Таблица 3

Распределение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами

Локализация грыжи Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

М 14 87,5 21 80,8

L 2 12,5 5 19,2

Ширина грыжевых ворот Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

W1 1 6,2 4 15,4

W2 4 25 5 19,2

W3 5 31,3 7 26,9

W4 6 37,5 10 38,5

Всего 16 (100%) 26 (100%)

Основные возрастные категории оперированных пациентов в обеих анализируемых группах пожилого и старческого возрастов. В основной группе средний возраст пациентов составил 66,4±4 года и варьировал от 28 до 92 лет. Мужчин было 16 (32%), женщин - 34 (68%).

В контрольной группе средний возраст составил 67,6±3,1 года и варьировал от 27 до 95 лет. Мужчин было 14 (19%), женщин 61 (81%).

Большинство оперированных пациентов старшей возрастной группы имели серьезные сопутствующие заболевания, что сказывалось на течении и исходе заболевания. При этом по 2-3 сопутствующих заболевания обнаружилось у 82% пациентов этой возрастной группы.

■--■.. Продолжительность грыженосительства до момента поступления ,в стационар колебалась от 1 года до 20 лет. В среднем продолжительность грыженосительства составила 9,5±1,7 лет.

В основной группе время госпитализации с момента ущемления составило от 4 до 144 часов. Среднее время 27,1±8,4 часа. В первые 6 часов госпитализировано 4 (8%) пациентов, с 6 до 12 часов госпитализировано 17 (34%) пациентов, от 12 до 24 часов госпитализировано 14 (28%) пациентов, позднее 24 часов от момента ущемления 15 (30%) пациентов.

В контрольной группе время госпитализации с момента ущемления составило от 3 до 144 часов. Среднее время 22,6±6,8 часа. В первые 6 часов госпитализировано 9 (12%) пациентов, с 6 до 12 часов госпитализировано 29 (38,7%) пациентов, от 12 до 24 часов госпитализирован 21 (28%) пациент, позднее 24 часов от момента ущемления 16 (21,3%) пациентов.

Обе группы пациентов были сопоставимы по таким показателям, как пол, возраст, имеющейся сопутствующей патологией, срокам возникновения заболевания и времени обращения за медицинской помощью.

Методы исследования

Согласно приказу Департамента здравоохранения г.Москвы от

13 апреля 2011 г. N320 "О единой тактике диагностики и лечения острых

хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-

профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города

Москвы" при поступлении больного с диагнозом ущемленная грыжа,

10

проводился клинический осмотр, при котором устанавливался вид, локализация, величина грыжи, наличие ущемления, явлений кишечной непроходимости, определялся характер содержимого грыжевого мешка.

Всем пациентам, поступившим в стационар, проводили клинические анализы крови и мочи, Rg - исследование грудной клетки и брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, консультацию терапевта.

Уровень свободного липополисахарида грамотрицательных бактерий в сыворотке крови пациентов определяли с помощью LAL-mecma (гель-тромб вариант).

При отсутствии убедительных данных за ущемление или невправимых грыжах для оценки пассажа по желудочно-кишечному тракту у пациентов с вентральными и пупочными грыжами при исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику проводилось радиоизотопное исследование пассажа по кишечнику.

Забор материала для микробиологического исследования (грыжевая вода, фибриновые наложения на внутренних органах) выполняли в стерильных условиях интраоперационно. При развитии гнойно-воспалительных осложнений проводили забор отделяемого из послеоперационной раны и/или дренажа.

Уровень внутрибрюшной гипертензии, повышающийся при пластике послеоперационных вентральных грыж измеряли до операции и после операции в течение 4 суток для объективизации клинических данных и оценки течения послеоперационного периода по методу Iberti и Krön (1984,1989). Для оценки стадии внутрибрюшной гипертензии использовали шкалу Всемирного общества по АКС (WSACS): I степень - 12-15 мм.рт.ст., II степень - 15-20 мм.рт.ст., III степень - 20-25 мм.рт.ст., IV степень - более 25 мм.рт.ст.

Методы хирургического лечения

При изучении содержимого грыжевого мешка в основной группе изолированное ущемление тонкой кишки отмечено у 21 (42%) пациента, ущемление тонкой кишки в сочетании с сальником у 18 (36%), ущемление тонкой кишки с ободочной кишкой у 7 (14%). Ущемления ободочно'й кишки, отмечено у 4 (8%) пациентов. - ,

В контрольной группе также в большинстве случаев отмечено ущемление тонкой кишки - 34 (45,3%) пациента, ущемление тонкой кишки и сальника у 22 (29,3%), тонкой и ободочной кишки у 12 (16%), ущемление ободочной кишки у 7 (9,4%).

Была использована методика интраоперационной декомпрессии кишечника с применением силиконовых двухпросветных зондов ЗЖКС-25, ЗЖКСУ-25. У 5 пациентов с паховыми грыжами производилась «закрытая» интубация тонкой кишки под эндоскопическим контролем на струне интраоперационно.

В основной группе произведена резекция нежизнеспособного сальника и тонкой кишки в 7 (14%) случаях, резекция некротизированного участка тонкой кишки в 5 (10%) случаях. В контрольной группе резекция некротизированного сальника и тонкой кишки произведена у 9 (12%) пациентов, резекция тонкой кишки у 10 (13,3%) пациентов, резекция ободочной кишки у 3 (4%) пациентов.

При хирургическом лечении ущемленных грыж без использования синтетического имплантата - «натяжная» герниопластика (контрольная группа) применялись традиционные методы пластики. В 3 случаях при гигантских вентральных грыжах произведено декомпрессивное ушивание раны. Дренирование послеоперационной раны не производилось.

В основной группе пациентов при оперативном лечении ущемленных

грыж использовались различные «ненатяжные» способы пластики передней

брюшной стенки, хорошо отработанные при плановом хирургическом

12

лечении грыж. Так, у 12 (24%) пациентов при лечении ущемленных паховых грыж был использован способ I. Lichtenstein с установкой синтетического или биологического имплантата на заднюю стенку пахового канала. При операциях по поводу ущемленной пупочной и послеоперационной вентральной грыже у 27 (54%) пациентов применен метод реконструкции передней брюшной стенки, предусматривающий ликвидацию грыжевых ворот и белой линии живота с полным сопоставлением прямых мышц живота. Коррекция передней брюшной стенки выполнена 5 (10%) пациентам с послеоперационными вентральными грыжами (при величине грыжевых ворот более 10-15 см (W3-W4), которая подразумевала формирование заданного диастаза прямых мышц живота и увеличение объема брюшной полости.

У пациентов с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров (W3-W4), осложненных развитием кишечной непроходимости в условиях анатомического дефицита тканей передней брюшной стенки и при невозможности выполнения «ненатяжной» пластики, нами разработан способ комбинированной герниопластики, который заключается в использовании дополнительного биологического (ТМО) протеза в комбинации с синтетическим имплантатом. Авторское свидетельство №2434885 от 16.06.2010 г.

Важнейшими особенностями ТМО (Жебровский В.В., 1982) является то, что она обладает низкой иммунобиологической активностью и антиадгезивными свойствами, соприкасаясь с органами брюшной полости, не вызывает спаечного процесса.

Трансплантаты твердой мозговой оболочки заготавливались (Миронов A.C.) от трупов людей, умерших скоропостижно (приказ Минздравсоцразвития России и РАМН от 25.05.2007 №357/40), толщина трансплантатов колеблется между 0,2—0,5 мм.

Метод герниопластики с дополнительным протезированием ТМО выполнялся в объеме реконструкции (Рис. 1) и коррекции передней брюшной стенки (Рис. 2). У 2 пациентов применен способ реконструкции передней брюшной стенки с протезированием переднего листка апоневроза ТМО, у 1 пациента с протезированием заднего листка. У 3 пациентов применены способы коррекции передней брюшной стенки с протезированием ТМО в задний или передний листок апоневроза. Надсеточное пространство дренировали по Редону двумя дренажами. В подкожную клетчатку устанавливался дренаж ТММК №8 для аспирационно-промывной системы.

Вариант 1 Вариант 2 ~

Протезирование ТМО Я края заднего Протезирование ТМО в чтая переднего Протезирование ТМО в края переднего

листка ппоиепроза прямых мышц живота пистка апоневроза прямых мышц живота * заднего листков апоневроза прямых

мыши живота

Рис. 1. Схема комбинированной реконструктивной герниопластики: 1-прямые мышцы живота, 2 — передний листок апоневроза прямых мышц, 3 — задний листок апоневроза прямых мышц, 4 — синтетический имплантат, 5 — ТМО.

Вариант I

Вариант 2

Вариант 3

Рис. 2. Комбинированная коррегирующая герниопластика: 1-прямые мышцы живота, 2 — передний листок апоневроза прямых мышц, 3 - задний листок апоневроза прямых мышц, 4 — синтетический имплантат, 5 — ТМО.

Результаты диагностики

Полученные результаты основных клинических и биохимических показателей крови у пациентов с осложненными грыжами, умеренно и, в редких случаях значительно, превышали нормальные значения, тем самым, подтверждая наличие эндогенной интоксикации. В связи с этим, большое значение имеют мероприятия, направленные на снижение или прекращение токсического воздействия застойного кишечного содержимого на органы и системы организма.

Уровень липополисахаридов бактерий в крови исследовался у 19 (15,2%) пациентов с ущемленными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью. Группу контроля составили 18 человек — доноров крови. В сыворотках крови здоровых доноров уровень ЛПС не превышал 20 р§/ш1. В исследуемой группе пациентов с осложненными ущемленными грыжами содержание свободного ЛПС составило 49±18 р§/ш1. Это свидетельствует о достаточно интенсивном поступлении из кишечника в системный кровоток компонентов клеток грамотрицательных бактерий у данной группы пациентов.

Посев грыжевой жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам выполнен 54 (43,2%), в 45 (36%) случаях посев грыжевой жидкости оказался стерильным, в 9 (7,2%) случаях, при ущемлении в грыжевом мешке петли тонкой кишки при посеве отмечен рост Е.СоН. что обусловлено повышением проницаемости стенки ущемленной кишки при ее некрозе и пропотеванием кишечной палочки из просвета кишки в грыжевой мешок.

Рентгенологическое исследование при поступлении в стационар

выполнено у 94 (75,2%) пациентов с ущемленными грыжами передней

брюшной стенки, осложненными кишечной непроходимостью. При анализе

результатов обзорного исследования брюшной полости выявлено, что

наиболее распространенными рентгенологическими признаками

15

ущемленных грыж, осложнившихся развитием синдрома кишечной недостаточности, имели место признаки низкой тонкокишечной непроходимости с формированием множественных горизонтальных уровней жидкости в расширенных петлях тонкой кишки - 53%.

Ультразвуковое исследование при поступлении проведено 86 пациентам с осложненными ущемленными грыжами. Подтвержденный при УЗ исследовании диагноз ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью у 47 (94%) пациентов основной группы и 31 (86%) пациентов контрольной группы явился показанием к экстренному оперативному вмешательству (Рис. 3).

Рис. 3. Ущемленная

вентральная грыжа

Петля тонкой кишки с жидкостным содержимым

При отсутствии убедительных данных за ущемление 4 пациентам с пупочными грыжами и 3 пациентам с ПОВГ основной группы выполнено радиоизотопное исследование пассажа по кишечнику. У всех пациентов отмечалась стойкая очаговая задержка (в проекции грыжевого выпячивания) РФП в петлях тонкой кишки.

Результаты хирургического лечения

При анализе продолжительности выполнения оперативного вмешательства, очевидно, что время,, затраченное на пластику передней брюшной стенки зависело от локализации грыжи, размеров грыжевого дефекта и объема выбранной герниопласткки (Таблица 5).

Таблица 5

Длительность операций при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью

Вид грыжи «Ненатяжная пластика» (длительность в мин., М±т) «Натяжная пластика» (длительность в мин., М±т) Р

Паховая грыжа 94,2±10,4 85,4±17,3 р>0,05

Пупочная грыжа 126,3±24,0 124,4±17,8 р>0,05

ПОВГ 179,1 ±28,8 137,7±14,0 р<0,05

Исследование динамики уровня внутрибрюшного давления выполнено 30 пациентам, оперированным по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью. В основной группе («ненатяжная «герниопластика) исследование выполнено 16 пациентам, в группе контроля («натяжная» пластика) - 14 пациентам. У всех обследованных пациентов отмечена исходная внутрибрюшная гипертензия (Таблица 6). Причем, II и III степень ВБГ наблюдалась у 26 из 30 пациентов (86,7%).

Таблица 6

Исходный уровень внутрибрюшной гипертензии оперированных пациентов с послеоперационными вентральными грыжами

Клиническая группа Градация стадий ВБД (WSACS)

I (12-15 мм.рт.ст) II (15-20 мм.рт.ст) III 20-25 мм.рт.ст IV Более 25 мм.рт.ст

Основная группа (п=16) 3 (18,75%) 7 (43,75%) 6 (37,5%) -

Контрольная группа (п=14) 1 (7,14%) 8 (57,14%) 5(35,7%) . -

Среднее значение исходного уровня ВБД в основной группе пациентов составило 18.8±1,8 мм.рт.ст, в контрольной группе среднее значение не достоверно выше и составило 19,3±1,6 мм.рт.ст. (р>0,05).

В результате декомпрессии желудочно-кишечного тракта и использования «ненатяжной» пластики у пациентов основной группы отчетливо прослеживается тенденция к снижению ВБД при завершении оперативного вмешательства и в течение 4 суток послеоперационного периода (р<0,05) (Рис. 4).

■ пластики

«»»«»Основная группа ("ненатяжная пластика" Контрольная группа ("натяжная" пластика)

Рис. 4. Мониторинг ВБД пациентов оперированных с ущемленной грыжей с кишечной непроходимостью.

Корреляционная зависимость показателей ВБД и объемов удаленной жидкости по НЭЗ (Рис. 5) оказалась положительной для исходного значения ВБД и объема эвакуируемого кишечного содержимого во время оперативного вмешательства с коэффициентом корреляции Пирсона г=0,85 при р<0,05. Достоверная и положительная корреляция ВБД и объема кишечного отделяемого отмечена на 3 сутки послеоперационного периода г=0,84 при р<0,05.

Рис. 5. Потери по назоэнтеральному зонду и уровень ВБД у пациентов с ущемленной ПОВГ, осложненной кишечной непроходимостью.

Как видно из графика НЭИ оперированных пациентов позволила уменьшить уровень ВБД после операции. При мониторинге в течение 4 суток отмечено увеличение ВБД до 3 суток при достоверности различий показателей (р<0,05). Одновременно с представленной динамикой ВБД увеличивается объем кишечного отделяемого по НЭЗ к 3 суткам, с исчезновением достоверной разницы с исходным объемом эвакуированной жидкости в момент оперативного вмешательства.

При оценке течения раннего послеоперационного периода выделили: абдоминальные осложнения, общие послеоперационные осложнения и местные раневые осложнения.

Среди абдоминальных осложнений у 9 пациентов (12%) контрольной группы и 3 (6%) пациентов основной группы выявлен послеоперационный парез кишечника, потребовавший более длительной (до 6-7 суток)

19

назоэнтеральной интубации. Из них у 2 пациентов контрольной группы не проводилась интраоперационная назоэнтеральная интубация. Ранняя спаечная кишечная непроходимость, разрешившаяся консервативно отмечена у 1 (1,3%) пациента контрольной группы, после пластики пупочной грыжи по Мейо (дренирование брюшной полости и НЭИ не проводились).

Общие послеоперационные осложнения отмечены у 15 (20%) пациентов контрольной группы и 7 (12%) пациентов основной группы, среди них превалировали осложнения, обусловленные длительным нахождением на ИВЛ.

При анализе частоты возникновения послеоперт^онных раневых осложнений при различных видах грыж и разных способах пластики передней брюшной стенки установлено, что частота и характер их неодинаков в исследуемых группах пациентов (Рис. 6).

9 (7,2%)

Инфильтрат Серома Нагноение Краевой Геморрагия Эвентрация п/о раны п/о раны некроз кожи

Ш Основная группа у Контрольная группа

Рис. 6. Структура послеоперационных раневых осложнений.

В контрольной группе с применением пластики местными тканями нагноение послеоперационной раны и заживление вторичным натяжением отмечено у 9 (7,2%) пациентов. В 5 (4%) случаев при УЗИ мягких тканей

20

диагностирована серома, что потребовало дальнейшей пункции и аспирации. В 2 (1,6%) случаев отмечен краевой некроз кожи, в 1 (0,8%) случае инфильтрат послеоперационной раны. У 2 (1,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась эвентрация.

В основной группе с использованием «ненатяжных» методов пластики среди местных осложнений чаще всего формировалась серома — 4 (3,2%) случая. Инфильтрат в области послеоперационной раны наблюдался у 2 (1,6%) пациентов. Нагноение подкожно-жировой клетчатки в 2 (1,6%) случаев у пациентов после резекции участка кишки. Удаления синтетического имплантата ни в одном случае не потребовалось. Лигатурных свищей и абсцессов выявлено не было.

Сравнительный анализ ранних послеоперационных раневых осложнений у пациентов основной и контрольной группы представлены в Таблицах 7,8.

Таблица 7

Ранние послеоперационные раневые осложнения у пациентов с различными видами ущемленных грыж с применением пластики местными тканями

Осложнение Паховая грыжа Пупочная грыжа повг Всего (п=75)

Инфильтрат - - 1 (1,3%) 1 (1,3%)

Серома - 2 (2,6%) 3 (4%) 5 (6,6%)

Нагноение 2 (2,6%) 3 (4%) 4 (5,3%) 9(11,9%)

Краевой некроз кожи - 1 (1,3%) 1 (1,3%) 2 (2,6%)

Геморрагия - 1 (1,3%) - 1 (1,3%)

Эвентрация 1 (1,3%) - 1 (1,3%) 2 (2,6%)

Таблица 8

Ранние послеоперационные раневые осложнения у пациентов с различными видами ущемленных грыж с применением «ненатяжной» герниопластики

Вид грыжи Инфильтрат Серома Нагноение

Паховая грыжа - - -

Пупочная грыжа 1 (2%) 1 (2%) -

ПОВГ 1 (2%) 3 (6%) 2 (4%)

Всего (п=50) 2 (4%) 4 (8%) 2 (4%)

При использовании «ненатяжной» пластики у пациентов основной группы с послеоперационными вентральными грыжами в 24 (48%) случаев при УЗИ мониторинге мягких тканей передней брюшной стенки диагностированы клинически не значимые жидкостные скопления от 0,1 см до 1,5 см, регресс которых отмечался к выписке пациента из стационара. Это объясняется обширной мобилизацией тканей передней брюшной стенки с нарушением лимфовенозного дренажа и особенностями тканевой реакции на инородное тело.

В послеоперационном периоде у пациентов с комбинированной герниопластикой послеоперационной вентральной грыжи в 1 (2%) случае наблюдалась серома мягких тканей с инфицированием (Рис. 7).

Жидкостная лона

Рис. 7. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки.

Анализ полученных осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки показал, что увеличения раневых осложнений при применении «ненатяжной» герниопластики передней брюшной стенки не отмечается. У пациентов с дополнительным протезированием передней брюшной стенки ТМО в послеоперационном периоде специфических реакций связанных с трансплантационным иммунитетом не выявлено.

Применение «ненатяжных» способов герниопластики при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре (Таблица 9), разница в сроках госпитализации в наблюдаемых группах статистически не достоверна (р>0,05).

Таблица 9

Сроки госпитализации пациентов, оперированных по поводу ущемленных грыж, осложненных кишечной непроходимостью

Вид грыжи Основная группа (п=50) Контрольная группа (п=75) Р

Паховая грыжа 15,4±2,8 16,5±6,9 р>0,05

Пупочная грыжа 17,4±5,4 19,8±5,2 р>0,05

ПОВГ 21,7±6,5 21,8±2,8 р>0,05

Общая летальность оперированных пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, осложненными кишечной непроходимостью составила 6,4% (8 пациентов). В контрольной группе послеоперационная летальность составила 8%, в основной группе 4%. Все восемь летальных исходов были у пожилых пациентов старше 70 лет, с декомпенсированной соматической патологией, сроками ущемления более 24 часов и не связаны напрямую с различными видами пластик.

Сравнительный анализ отдаленных результатов проводился в сроки от 1 до 3 лет после операции. В основной группе нами обследовано 36 (72%) из 50 пациентов, включая всех пациентов с комбинированной пластикой. В контрольной группе обследовали 42 (56%) пациента из 75. Всего из 125 пациентов обследовано в отдаленном периоде 78 (62,4%). Отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп представлены в Таблице 10.

Таблица 10

Отдаленные результаты лечения пациентов оперированных «натяжными» и «ненатяжными» способами герниопластики

Вид грыжи Основная группа (п=50) Контрольная группа (п=75)

Количество Количество Количество Количество

пациентов рецидивов пациентов рецидивов

Паховая 6 (16,8%) - 10 (23,8%) 2 (4,8%)

Пупочная 16 (44,4%) - 13 (31%) 4 (9,5%)

ПОВГ 14 (38,8%) 1 (2,8%) 19 (45,2%) 8 (19%)

Всего 36 (100%) 1 (2,8%) 42 (100%) 14 (33,3%)

На основании полученных данных нами получены результаты, что основной процент (19%) рецидивов возникает у пациентов, оперированных с пластикой местными тканями по поводу послеоперационной вентральной грыжи, с размером грыжевых ворот \V3-W4. Применение принципа «ненатяжной» герниопластики снижает процент рецидивов с 33,3% до 2,8%.

На основании проведенного анализа результатов диагностики пациентов с ущемленными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского был оптимизирован лечебно - диагностический алгоритм, представленный на Рис. 8,9.

Паборзтс^мо-инструшжШьйое йССПедойание: Кя.анадиз «рови, мочк, биохимий крове. Рентгенологическое исслвйоеан«© УЗИ брюшной пошли

Клшичесжий осмотр

Оценка жизнеспособности ущемленного органа | ^$N1

ОПЕРАЦИЯ'. - передний доступ - ликвидация ущешюния

Резекция ущемленного органа со стороны переднего доступа ипи перемещение его в брюшную полость

Степень выраженности энгерапьной недостаточности. Признаки эндотоксикоза, В БД 2 ст . и выше

Лапаротомия, НЭИ, декомпрессия, яаваж

Иитраоперационная ЗГДС, НЭИ, декомпрессия

Резекция перемещенного е брюшную полость органа

Санация, дренирование брюшной попасти

Рис. 8. Лечебно - диагностический алгоритм при ущемленной паховой грыже, осложнённой кишечной непроходимостью.

Клинический осмотр Лаборатор»т<нстру«емальиое исследовш«: Клана«* мщ, Рентге»югагйчес*ое исследование УЗЙ Тошной полости

Отсутствие убедительных данных за ущемление ипи невправимая грыжа с калениями кишечной непроходимости

Ущемленная пупочная грыжа

: Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

1 ты*

\

ж

ШШЩШт

/ \

Рис. 9. Лечебно — диагностический алгоритм при ущемленной пупочной грыже, ПОВГ, осложнённой кишечной непроходимостью.

выводы

1. У пациентов с ущемленными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью клинический диагноз требует подтверждения данными рентгенологического и ультразвукового исследований. При дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи показано радиоизотопное исследование кишечника, что позволяет проследить пассаж РФП по кишечнику, оценить динамику кишечной непроходимости и уточнить показания к операции.

2. Исходное повышение ВБД и сохраняющееся в течение первых 3 суток после операции, создает риск полиорганной недостаточности при пластическом закрытии брюшной полости, что делает предпочтительным выполнения ненатяжных методов пластики брюшной стенки. При осложненной ущемленной грыже: а) паховой - операцией выбора является пластика по методу Лихтенштейна; б) пупочной и ПОВГ \V1-W2 -реконструкция передней брюшной стенки; в) ПОВГ \V3-W4 - коррекция передней брюшной стенки. Энтеральная интубация и декомпрессия кишечника во время оперативного вмешательства при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью, является одной из основных мер борьбы с повышением ВБД и профилактики синдрома кишечной недостаточности при данной патологии.

3. При ущемленных ПОВГ больших и гигантских размеров (\V3-W4) в условиях дефицита тканей передней брюшной стенки и невозможности сведения краев раны, показано применение комбинированной герниопластики с дополнительным протезирование« передней брюшной стенки ТМО, что позволяет выполнить ненатяжную пластику и предупредить развитие абдоминального компартмент-синдрома.

4. Использование синтетических имплантатов при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью снижает частоту ранних

местных раневых осложнений, в том числе и гематом послеоперационной раны.

5. Применение ненатяжной герниопластики у пациентов с осложненными ущемленными грыжами способствует снижению рецидивов с 33,3% до 2,8%.

6. Ненатяжная герниопластика с использованием современных синтетических имплантатов является методом выбора при хирургическом лечении пациентов с ущемленными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии убедительных данных за ущемление и при дифференциации с невправимыми грыжами возможно выполнение радиоизотопного исследования кишечника, что позволяет оценить пассаж, состояние отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных в проекции грыжевого выпячивания, динамику кишечной непроходимости до полного ее разрешения или уточнить показания к выполнению оперативного вмешательства.

2. Проводимые детоксикационные мероприятия при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью: внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия, декомпрессия кишечника, кишечный лаваж, энтеральное введение солевых растворов и пробиотиков, способствует ликвидации эндогенной интоксикации и требуют включения в комплексную терапию при данной патологии

3. При ущемленных паховых грыжах интубацию тонкой кишки возможно выполнить под эндоскопическим контролем на струне интраоперационно.

4. При осложненных ущемленных грыжах предпочтительно использование макропористых монофиламентных полипропиленовых имплантатов, что уменьшает риск образования сером и нагноения.

5. У пациентов с осложненными ущемленными паховыми грыжами предпочтение следует отдавать пластике задней стенки пахового канала по способу Лихтенштейна, при ущемленных пупочных грыжах и ПОВГ \V1-W2 реконструкцию передней брюшной стенки, при ПОВГ \V3-W4 коррекцию передней брюшной стенки.

6. При невозможности выполнения ненатяжной герниопластики у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров (\V3-W4) в условиях анатомического дефицита тканей целесообразно дополнительное протезирование передней брюшной стенки ТМО.

7. При выполнении ненатяжной герниопластики с резекцией ущемленного участка кишки, после фиксации синтетического имплантата рекомендуем инфильтрационно обкалывать линию фиксирующих швов раствором антисептика из расчета 0,5 мл на 1 см2.

8. Для профилактики раневых осложнений после герниопластики операция должна завершаться вакуумным дренированием надсеточного пространства по Редону.

9. Для оценки степени выраженности функциональных изменений ЖКТ и эффективности лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде целесообразно выполнение контрольных рентгенограмм брюшной полости, УЗИ брюшной полости и брюшной стенки в зоне нахождения пластического материала на 3, 7 сутки после операции, с последующим динамическим контролем по клиническим показаниям.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лиофилизированной твердой мозговой оболочки при пластике послеоперационных вентральных грыж / А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова, В.А. Ильичев, Т.В. Богницкая // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всерос. форума, г. Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010 г.-СПб., 2010.-(Прил. к журн.: Вестник СПбУ. Сер.: Медицина).-С.134.

2. Кишечная непроходимость при ущемленных грыжах / А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, [Г. В. Пахомова|, |Н.С. Утешев|, П.А. Ярцев, Е.В. Раскатова, И.Е. Селина, Т.В. Богницкая, О.Х. Калоева [Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии, г. Геленджик, 3-5 ноября 2010 г.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2010.-№3.-С.72-73.

3. Корригирующие пластики при вентральных грыжах передней брюшной стенки / A.C. Ермолов, П.А. Ярцев, В.А. Ильичев, Д.А. Благовестнов, А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова // Сборник научных трудов Всерос. конф. хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвящ. 90-летию чл.-кор. АМН СССР, ЗДН РФ и Дагестана, проф. Рашида Пашаевича Аскерханова, г. Махачкала, 11-13 ноября 2010 г.: в 2-х т. Т.1.- Махачкала, 2010.- С.146-147.

4. Методики использования биологического импланта при герниопластике / A.C. Ермолов, В.Б. Хватов, П.А. Ярцев, А.Г. Лебедев, М.Н. Драйер, Е.В. Раскатова // Здоровье столицы-2010: тез. докл. IX Моск. ассамблеи, 16-17 декабря 2010 г.-М.: ГЕОС, 2010.-С.73-74.

5. Пластика брюшной стенки при ущемленных послеоперационных грыжах / A.C. Ермолов, В.А. Ильичев, А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова // Актуальные вопросы герниологии: материалы VII конф., г. Москва, 20-21 октября 2010 г.- М.: ИКАР, 2010.-С.106-108.

6. Применение аутогенных и аллогенных биологических имплантатов в комбинации с синтетическими протезами в пластике

вентральных грыж / A.C. Ермолов, П.А. Ярцев, В.А. Ильичев, А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова, Т.В. Богницкая // Актуальные вопросы герниологии: материалы VII конф., г. Москва, 20-21 октября 2010 г.- М.: ИКАР, 2010,-С.114-116.

7. Профилактика интраабдоминальной гипертензии при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах осложненных кишечной непроходимостью / |Г.В. Пахомова|. А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, Е.В. Раскатова [Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии, г. Геленджик, 3-5 ноября 2010 г.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2010.-№3.-С.77.

8. Комбинированная ненатяжная герниопластика при послеоперационных вентральных грыжах / Е.В. Раскатова, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев // Сборник научных трудов Всерос. конф. хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвящ. 90-летию чл.-кор. АМН СССР, ЗДН РФ и Дагестана, проф. Рашида Пашаевича Аскерханова, г. Махачкала, 11-13 ноября 2010 г.: в 2-х т.Т. 1 .-Махачкала, 2010.- С. 173.

9. Хирургическое лечение больных с гигантскими послеоперационными грыжами / В.А. Ильичев. А.Г. Лебедев, Т.В. Богницкая, Е.В. Раскатова // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетический хирургии: сб. материалов II междунар. конф., г. Москва, 19-20 октября 2010 г. / под ред. ]В.Д. Федорова), A.A. Адамяна.- М.: Ин-т хирургии им. A.B. Вишневского, 2010.-С. 141-143.

10. Использование биологического имплантата при герниопластике / М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцев, M.JI. Рогаль, А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова // Хирургия.-2011.-№4.-С.9-12.

11. Диагностика и комплексное лечение больных с ущемленными грыжами различной локализации, осложненными синдромом кишечной недостаточности: метод, рекомендации №6 / НИИ СП им. Н.В.

Склифосовского; сост.: |Г.В. Пахомова|, ¡Н.С.Утешёв), А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, И.Е. Селина, Е.В. Раскатова, Т.В. Богницкая, О.Х. Калоева,- М., 2011.-17 с.

12. Комбинированная герниопластика послеоперационных вентральных грыж / A.C. Ермолов, В.А. Ильичев, А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова, Т.В. Богницкая // XI съезд хирургов Российской Федерации: тезисы докл., г. Волгоград, 25-27 мая 2011г.- Волгоград, 2011.-С. 115-116.

13. Комбинированная пластика ущемленных грыж передней брюшной стенки / A.C. Ермолов, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, Е.В. Раскатова, М.Н. Драйер // Медицинский алфавит.-2011.-№ 3.- (Спец. вып.: Неотложная медицина.-№ 1).-С. 14-17.

14. Особенности диагностики и лечения больных с ущемленными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью / П.А. Ярцев, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, Е.В. Раскатова, И.Е. Селина, Т.В. Богницкая // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию науч. хирургич. о-ва и 20-летию Ассоциации врачей хирургич. профиля на Кавказских Минеральных Водах, г. Пятигорск, 6-7 октября 2011 г. - Пятигорск, 2011 .-С.84-85.

15. Пат. 2434585 Российская Федерация, МПК51 А61В17/00 Способ «ненатяжной» комбинированной реконструктивной герниопластики при вентральных грыжах с анатомическим деф ицитом тканей передней брюшной стенки / Ярцев П.А., Ильичев В.А., Лебедев А.Г., Раскатова Е.В., Благовестнов Д.А.; заявитель и патентообладатель Московский городской НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. -заявл. 16.06.10; опубл. 27.11.11.

16. Пластика передней брюшной стенки при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью / Е.В. Раскатова, А.Г. Лебедев, П.А. Ярцев, В.А. Ильичев, Т.В. Богницкая // Актуальные вопросы

герниологии: материалы VIII конф., г. Москва, 1-2 ноября, 2011г.- М., 2011.-С.174-175.

17. Профилактика компартмент-синдрома при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах осложненных кишечной непроходимостью / ¡Г.В. Пахомова|. А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, Е.В. Раскатова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011.-С.138-139.

18. Внутреннее ущемление тонкой кишки (клиническое наблюдение) / А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова, П.А. Ярцев, В.А. Ильичев, И.Е. Селина, Т.В. Богницкая // Хирург.-2012.-№7.-С.27-30.

19. Ненатяжная пластика при послеоперационных вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей передней брюшной стенки / Е.В. Раскатова, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, П.А. Ярцев, М.Н. Драйер // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл. комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ.-Красноярск, 2012.-С.370-373.

20. Ненатяжная пластика при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью / А.Г. Лебедев, Е.В. Раскатова, П.А. Ярцев, В.А. Ильичев // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012.- (Труды инта, Т.225).-С.47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКС - абдоминальный компартмент-синдром

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НЭЗ - назоэнтеральный зонд

НЭИ — назоэнтеральная интубация

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РФП - радиофармпрепарат

СИ — синтетический имплантат

СКН — синдром кишечной недостаточности

ТМО — твердая мозговая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать: 24.07.2013 Объем: 2 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 883 Отпечатано в типографии «Реглет» 101000, г. Москва, Пл. Мясницкие Ворота д. 1, стр.3 (495) 971-22-77 www.reglet.ru