Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование нанатяжной герниопластики в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖДЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ»

На правах рукописи

04201361013

РАСКАТОВА Елена Владимировна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17. - Хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, А.Г. Лебедев

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................................11

1.1. Состояние проблемы лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки..............................................................................................................................11

1.2. Классификация ущемленных грыж......................................................................12

1.3. Синдром острой энтеральной недостаточности и внутрибрюшная гипертензия при ущемленной грыже................................13

1.4. Синтетические и биологические имплантаты в герниологии.. 17

1.5. Современные подходы к хирургическому лечению ущемленных грыж передней брюшной стенки....................................................24

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................38

2.1. Характеристика клинического материала......................................................38

2.2. Методы исследования........................................................................................................46

2.2.1. Клинические и лабораторные исследования..............................46

2.2.2. Рентгенологическое исследование....................................................47

2.2.3. Ультразвуковое исследование................................................................48

2.2.4. Радиоизотопное исследование пассажа по кишечнику .. 49

2.2.5. Оценка уровня эндогенной интоксикации....................................49

2.2.6. Микробиологическое исследование..................................................49

2.2.7. Методика измерения внутрибрюшного давления................50

2.3. Анестезиологическое обеспечение....................................................................51

2.4. Медикаментозная терапия..........................................................................................53

2.5. Статистическая обработка материала................................................................54

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ,

ОСЛОЖНЕННЫХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ..............................55

3.1. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта и энтеральная

терапия....................................................................................................................................................59

3.2. Синтетические и биологические имплантаты для пластики брюшной стенки............................................................... 61

3.3. Техника оперативного вмешательства при ущемленной

паховой грыже................................................................. 64

3.4. Техника оперативного вмешательства при ущемленной пупочной и послеоперационной вентральной грыже................ 66

3.5. Разработка и применение комбинированной герниопластики

при послеоперационной вентральной грыже............................. 72

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ,

ОСЛОЖНЕННЫХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ............. 80

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ............ 93

5.1. Длительность оперативного вмешательства........................ 93

5.2. Динамика уровня внутрибрюшного давления и результаты лучевых методов обследования в послеоперационном периоде ... 95

5.3. Частота и характер ранних послеоперационных осложнений.. 102

5.4. Сравнительная оценка продолжительности госпитализации пациентов....................................................................... 112

5.5. Послеоперационная летальность....................................... 113

5.6. Отдаленные результаты лечения пациентов с осложненными грыжами....................................................................... 114

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................... 118

ВЫВОДЫ........................................................................... 131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................... 133

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................... 135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКС - абдоминальный компартмент-синдром

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НЭЗ - назоэнтеральный зонд

НЭИ - назоэнтеральная интубация

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РФП - радиофармпрепарат

СИ - синтетический имплантат

СКН - синдром кишечной недостаточности

ТМО - твердая мозговая оболочка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Одним из разделов неотложной хирургии, которому посвящено большое количество исследований и публикаций, является проблема оперативного лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки [5, 12, 58, 27, 127, 122]. Ущемленная грыжа осложняет течение заболевания у 1017% «грыженосителей» и в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [9, 27]. В то же время летальность при них в 15-16 раз выше, чем при остром аппендиците [33, 45, 51].

Статистика ведущих научно-исследовательских и лечебных учреждений страны свидетельствует, что, несмотря на достигнутые успехи, результаты хирургического лечения больных ущемленными грыжами брюшной стенки не могут считаться удовлетворительными [46, 47, 48]. Послеоперационные осложнения достигают 50% [84, 105], показатели летальности колеблются в пределах 2-4%, что обусловлено высокой (более 70%) частотой ущемления петель кишечника с развитием странгуляционной кишечной непроходимости, а также значительной долей больных пожилого и старческого возраста, составляющей около 40% [9, 45]. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения являются неадекватный выбор способа пластики, значительное натяжение тканей брюшной стенки, уменьшение объема брюшной полости и развитие абдоминального компартмент-синдрома у 0,8-12% оперированных больных [3, 20, 52, 145].

До сих пор при устранении ущемленных грыж превалируют наиболее простые по технике исполнения хирургические способы закрытия грыжевых ворот местными тканями, приводящие к неблагоприятным результатам, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде, а именно, к большому числу рецидивов [94, 104, 127, 171].

Отдельной проблемой стоит и вопрос хирургического лечения больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров, осложненных кишечной непроходимостью, когда интраоперационно одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого представляет большую опасность, так как может привести к стойкому парезу кишечника, повышению внутрибрюшного давления с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания [1, 100,173, 188].

Применение синтетических имплантатов в экстренной хирургии до сих пор не является методом выбора, и до настоящего времени не разработаны единые показания к применению этого вида хирургического пособия [131, 160]. Отсутствие широкого внедрения протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах объясняется опасностью развития послеоперационных раневых осложнений при использовании синтетических материалов в инфицированной ране [36, 174, 132].

Таким образом, вопрос о применение ненатяжной герниопластики у больных с осложненными ущемленными грыжами остается актуальным. До сих пор недостаточно освещены такие вопросы как особенности тактики предоперационного, интра - и послеоперационного ведения; выбора метода пластики в зависимости от размеров, локализации осложненной ущемленной грыжи; герниопластики при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах больших и гигантских размеров, в условиях анатомического дефицита тканей передней брюшной стенки и кишечной непроходимости, профилактики развития абдоминального компартмент-синдрома.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с осложненными ущемленными грыжами передней брюшной стенки за счет разработки и внедрения методов ненатяжной герниопластики.

Задачи исследования.

1. Установить объем и последовательность диагностических исследований при ущемленных грыжах передней брюшной стенки, осложненных кишечной непроходимостью

2. Разработать оптимальный объем интраоперационных мероприятий при различных видах осложненных ущемленных грыж, с выбором способа пластического закрытия передней брюшной стенки

3. Разработать комбинированные ненатяжные способы герниопластики синтетическим имплантатом в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой у пациентов с ущемленными вентральными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью

4. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода в зависимости от способа пластики передней брюшной стенки

5. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения ущемленных грыж, осложненных кишечной непроходимостью в зависимости от способа герниопластики

6. Оценить возможность и целесообразность использования синтетических имплантатов у пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, осложненными кишечной непроходимостью

Научная новизна.

1. На клиническом материале дана сравнительная оценка традиционных методов пластики и ненатяжных методов герниопластики при

ущемленных паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью

2. Изучена возможность применения комбинированной ненатяжной герниопластики синтетическим имплантатом в сочетании с твердой мозговой оболочкой у пациентов с осложненными ущемлёнными ПОВГ

3. Получен патент на изобретение «Способ ненатяжной комбинированной реконструктивной герниопластики при вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей передней брюшной стенки» № 2434585 от 16.06.2010 г.

Практическая значимость.

1. Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациентов с ущемленными грыжами, осложненных кишечной непроходимостью, что позволило улучшить результаты лечения при данной патологии, уменьшить послеоперационную летальность, количество осложнений.

2. Внедрены новые способы комбинированной ненатяжной герниопластики с использованием синтетических имплантатов в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой при ущемленных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью.

3. На основании объективного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения доказана возможность и необходимость применения синтетических имплантатов при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. X Московской Ассамблеи « Здоровье столицы» (Москва, 16-17 декабря 2010 г.)

2. IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 19-20 мая 2011 г.)

3. «Неотложная хирургия» и Всероссийской науч.-практ. конф., посвященная 65-летию науч. хирургич. о-ва и 20-летию Ассоциации врачей хирургич. профиля на Кавказских Минеральных Водах, (Пятигорск, 6-7 октября 2011 г.)

4. VIII конференции «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 20-21 октября 2011 г.)

5. XII Московской Ассамблеи « Здоровье столицы» (Москва, 13-14 декабря 2012 г.)

6. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза»» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 26 декабря 2012 г.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ (из них 2 - в журналах рекомендуемых ВАК). Получен патент на изобретение № 2434585.

Личный вклад.

Автором лично изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненными ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Автор лично участвовала в лечении пациентов основной группы с данной патологией, проводила оперативные

вмешательства с использование ненатяжной герниопластики в качестве оперирующего хирурга и ассистента хирурга.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 35 рисунками. Список литературы содержит 190 источников, из них 92 отечественных и 98 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние проблемы лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки

Одним из разделов ургентной хирургии, которому посвящено большое количество исследований и публикаций, является проблема оперативного лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки [5, 12, 27, 58, 122, 127]. Ущемление грыжи - наиболее частое и опасное осложнение, которое обусловлено внезапным сдавлением содержимого в шейке грыжевого мешка и развитием ишемических изменений в ущемленных органах и тканях. Ущемленная грыжа осложняет течение заболевания у 10-17% «грыженосителей» и в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [9, 27]. В то же время летальность при них в 15-16 раз выше, чем при остром аппендиците [33, 45, 51].

Статистика ведущих научно-исследовательских и лечебных учреждений страны свидетельствует, что, несмотря на достигнутые успехи, результаты хирургического лечения больных ущемленными грыжами брюшной стенки не могут считаться удовлетворительными [46, 47, 48]. Так, сохраняются высокие цифры послеоперационных осложнений, достигающие 50% [84, 105]. Показатели летальности колеблются в пределах 2-4%. Это обусловлено высокой (более 70%) частотой ущемления петель кишечника с развитием странгуляционной кишечной непроходимости, а также значительной долей больных пожилого и старческого возраста, составляющей около 40%, что в целом соответствует распределению «грыженосителей» среди населения. [9, 45]. Если у больных молодого и среднего возраста летальность составляет 2,8-3% [33], то в возрасте от 60-70 лет она достигает 5,6-7,4%, а в возрасте старше 70 лет 15-18% [49]. Более трети больных с ущемленной грыжей госпитализируются позже 24 часов от начала заболевания, что также влияет на уровень общей и

послеоперационной летальности [9, 51, 86], которая в Москве в 2009 г составила 4,1% [51].

Оперативные вмешательства по устранению ущемленных грыж разнообразны и до конца не систематизированы. До сих пор при устранении ущемленных грыж превалируют наиболее простые по технике исполнения хирургические способы закрытия грыжевых ворот, приводящие к неблагоприятным результатам, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде, а именно, к большому числу рецидивов [94, 104, 127, 171].

По данным лечебных учреждений г. Москвы, 56,7% умерших после операции больных составили пациенты с ущемленной пупочной и послеоперационной грыжей. Основными причинами неудовлетворительных результатов в 60% лечения послужили ошибки оказания медицинской помощи (несоблюдение алгоритма диагностики, отказ от интубации тонкой кишки, неверное определение границ резекции, применение традиционных методов пластики, при наличии противопоказаний к их использованию), что привело к осложнениям в послеоперационном периоде. [82].

1.2. Классификация ущемленных грыж

Ермоловым A.C. (2009) систематизирована классификация ущемленных грыж, с позиций особенностей клинического течения:

1. По происхождению следует различать: первичные, посттравматические, послеоперационные ущемленные грыжи.

2. По локализации следует различать ущемленные грыжи: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные и редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи). Послеоперационные: срединные (верхне-, средне- или нижнесрединные); боковые (верхние право- и левосторонние, нижние право- и левосторонние).

3. По клиническим вариантам течения:

а) характер ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное;

б) наличие осложнения: осложненная и неосложненная ущемленная грыжа.

Под неосложненном течением ущемленной грыжи понимается такое состояние, при котором не требуется каких-либо дополнительных вмешательств, кроме устранения ущемления. Осложненное течение характеризуется более выраженными изменениями ущемленного органа и требует дополнительных вмешательств;

в) характер осложнения: острая кишечная непроходимость; некроз ущемленного органа; флегмона грыжевого мешка; перитонит; кишечные свищи;

г) вправившаяся ущемленная грыжа.

1.3. Синдром острой энтеральной недостаточности и внутрибрюшная гипертензия при ущемленной грыже

Известно, что морфологические и функциональные изменения в ущемленном органе зависят от степени его сдавления в грыжевых воротах, сроков ущемления и сам�