Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатого эксплантата.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатого эксплантата.
ИВАНОВ Алексей Владимирович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ЭКСПЛАНТАТА
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 ЛЕК 2011
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011
005005916
Работа выполнена в ФГВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова » МО РФ
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Ромашкин-Тиманов Михаил Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Рухляда Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Беляев Алексей Михайлович.
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России.
Защита диссертации состоится <.<// » ,-2012 в М часов на заседании совета по защите докторских 1Г кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан » ^'¿''¿кЗ 2011 года
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук, профессор
Сазонов Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема лечения грыж живота на сегодняшний день остается нерешенной, требует дополнительного изучения и разработки стандартов оказания квалифицированной помощи. Наружные грыжи живота встречаются у 7% населения, а у лиц пожилого и старческого возрастов достигают 15-17% (Bauer К.Н. et al., 1998; Егиев В.А., 2007; Тимошин А.Д., 2007). С увеличением возраста больных повышается риск ущемления грыжи и развития осложнений.
Оперативные вмешательства по устранению грыж составляют около 10% от всех хирургических операций (Жебровский В.В., 2002; Ярема И.В. и соавт., 2008). Заболевание грыжей сопровождается как летальными исходами, так и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией больного. Несмотря на множество предложенных способов герниопластики результаты лечения наружных грыж живота не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов (Томнкж Н.Д., 2009).
Отдельной проблемой в хирургии грыж является их ущемление. В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно оперируют до 1500 пациентов с ущемленными грыжами различной локализации. Так, В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в экстренном порядке оперируются ежегодно в среднем до 150160 больных с этой патологией. При устранении ущемленных грыж различных локализаций в неотложной хирургии как правило, применяются наиболее простые натяжные методы устранения грыжевых дефектов местными тканями (Приказ от 25.01.2001 № 26-П "О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости", Санкт-Петербург). Однако результаты этих оперативных вмешательствах не всегда благоприятны, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. В то же время при плановом оперативном лечении грыж с успехом применяются ненатяжные методы оперативного лечения с использованием сетчатых эксплантатов, что в ургентной хирургии до сих пор остается спорным.
В связи с вышеизложенным, а также с учетом современного развития медицинских технологий чрезвычайно актуальным становится изучение возможности использования способов аллопластики сетчатыми эксплантатами при экстренных оперативных вмешательствах по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки путём применения сетчатых эксплантатов.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты применения сетчатых эксплантатов при лечении ущемленных грыж.
2. Обосновать возможность выполнения пластики апоневроза передней брюшной стенки сетчатым эксплантатом при ущемленных грыжах.
3. Оптимизировать интраоперационную диагностику жизнеспособности ущемленного участка кишки.
4. Определить роль антибактериальных препаратов в периоперационной профилактике инфекционных осложнений у больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата.
Научная новизна исследования:
В работе на значительном клиническом материале дана сравнительная оценка натяжных и ненатяжных методов пластики апоневроза передней брюшной стенки при ущемленных паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах. Использованы методы микробиологического контроля для дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов. Дана оценка методам инструментального интраоперационного исследования для определения жизнеспособности ущемленной кишки и границ резекции при ее нежизнеспособности. Обоснованы преимущества ненатяжной пластики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки по сравнению с натяжными методиками пластики. Изучена возможность дифференцированного подхода к назначению предоперационной антимикробной профилактики при ущемленных грыжах. Предложены рекомендации послеоперационного ведения больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата.
Практическая ценность работы
В результате проведенной работы по сравнительной оценке двух групп пациентов с ущемленными грыжами, перенесших различные виды пластики (натяжную и ненатяжную), установлено, что протезирующие методы пластики имеют ряд преимуществ перед традиционными видами пластики с использованием собственных тканей. Результаты проведенного исследования показали, что операции с использованием сетчатых протезов не сопровождаются специфическими осложнениями, связанными с присутствием инородного материала в инфицированных тканях. Частота рецидива заболевания намного ниже при использовании протезирующих методов пластики по сравнению с натяжными операциями. Низкий процент рецидивов и отсутствие специфических осложнений позволяет говорить об операциях с ненатяжной пластикой, как об одном из методов при лечении ущемленных грыж.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки возможно закрытие грыжевых ворот ненатяжными способами с использованием сетчатого эксплантата.
2. Использование сетчатых эксплантатов при лечении больных ущемленными грыжами уменьшает сроки госпитализации.
3. Выполнение алгоритма профилактических, лечебных мероприятий, а также соблюдение рекомендаций по выбору размеров и способов фиксации сетчатых эксплантатов при лечении ущемленных грыж приводит к уменьшению числа рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей): НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ 20-ая городская больница, 3-я многопрофильная городская больница Святой Преподобной мученицы Елизаветы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на VI международной конференции Общества герниологов (Москва, 15-16 октября 2008 г.) и на клинических конференциях слушателей 1-го факультета Военно-Медицинской академии Санкт-Петербурга (2008,2009,2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ из них 1 статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
Участие автора в получении результатов
Автор непосредственно участвовал в планировании, организации, проведении и научном анализе материала диссертационной работы, а так же в непосредственном лечении 23 больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата в качестве ассистента оператора, оператора и лечащего врача.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 29 рисунками. Список литературы содержит 102 источников, из них 74 отечественных и 28 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинические исследования основывались на сравнительном анализе результатов хирургического лечения 126 больных, оперированных по поводу ущемленной грыжи различной локализации ненатяжными способами с использованием сетчатого эксплантата для закрытия грыжевого дефекта и оперированных традиционными способами. Оперативные вмешательства выполнялись в 2 клинике хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2000 по 2009 год и в Краснознаменском ФГУ «150 Центральный военный госпиталь Космических войск» с 2008 по 2010 годы. Для сравнения результатов оперативного лечения больные с ущемленными грыжами были разделены на 2 группы: контрольную и основную.
Первую группу (контрольную) составили 63 больных, оперированных без предварительного отбора по поводу ущемленной вентральной грыжи различной локализации традиционными способами аутопластики передней брюшной стенки в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Пациенты данной группы разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1. больные с ущемленной паховой грыжей - 25 (39,7%),
2. больные с ущемленной пупочной грыжей -15 (23,8%),
3. больные с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей -
23 (36,5%).
Вторую (основную) группу составили 63 больных с ущемленными грыжами различной локализации, оперированных ненатяжными способами аллопластики с использованием сетчатого эксплантата «Эсфил» (ООО «Линтекс»), 32 из них оперированы на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2000 по 2009 годы и 31 пациент - в Краснознаменском ФГУ «150 Центральный военный госпиталь Космических войск» с 2008 по 2010 годы. Больные основной группы так же разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1. больные с ущемленной паховой грыжей- 27 (42,8%),
2. больные с ущемленной пупочной грыжей - 11 (17,5%),
3. больные с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей - 25 (39,7%).
Больные с флегмоной грыжевого мешка в обеих группах в исследование не включались. Обе группы больных были сопоставимы по таким показателям, как пол, возраст, имеющейся сопутствующей патологией, срокам возникновения заболевания и времени обращения за медицинской помощью.
Все включенные в исследование больные были оперированы не позже 2 часов с момента поступления в стационар, .что определялось протоколами оказания лечебно-диагностической помощи лри ущемленных грыжах (2007). По срокам, прошедшим от момента ущемления до госпитализации, больные перовой группы распределились следующим образом: в первые 6 часов с момента ущемления грыжи госпитализировано 43 (68,2%) больных, от 6 до 24 часов после ущемления - 17 (27 %), позднее 24 часов от начала заболевания госпитализировано 3 (4,8%) больных. Во второй группе больных по срокам от момента ущемления до госпитализации больные распределились следующим образом: в первые 6 часов госпитализировано 48 (76,2%) больных, от 6 до 24 часов - 13 (20,6%) и позднее суток - 2 (3,2%) пациентов.
Характер патологических изменений органов в грыжевом мешке при ущемленной грыже был неодинаков. Так, в контрольной группе ущемленный орган жизнеспособным оказался у 27 человек, а некроз ущемленного органа имелся у 36 пациентов. При этом у 25 больных в грыже имелся ущемленный и некротизированный сальник и у 11 - некроз участка кишки. В связи с этим соответственно в 25 случаях была выполнена резекция сальника и 11 — резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Во всех случаях резекция нежизнеспособного органа выполнялась через герниолапаратомию.
Во 2 группе жизнеспособным орган оказался у 32 пациентов, а некроз ущемленного органа имелся у 31 больного, при этом у 23 из них был ущемлен и некротизирован большой сальник, а у 8 - диагностирован некроз ущемленной тонкой кишки. Всем больным с некротизированным в грыже органом производилась его резекция.
Для того чтобы оценить возможность выполнения пластики передней брюшной стенки сетчатыми эксплантатами у больных с ущемленной грыжей был проведен сравнительный анализ в группах по следующим критериям:
1 - общие результаты лечения,
2 - сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений,
3 - продолжительность лечения больных,
4 - число возникших рецидивов.
Использованные методики исследования
1) Метод доплеровской лазерной флоуметрии
Для определения жизнеспособности ущемленной кишки использовали метод доплеровской лазерной флоуметрии (ЛДФ). Для этого использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, выпускаемый научно-производственным предприятием «Лазма» (Россия) (регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития РФ № 29/02010193/ 2910-02 от 21 января 2002 года). Использование ЛАКК-01 в режиме красного излучения с длиной волн 0,63 мкм позволяло достоверно анализировать эритроцитарный поток. Запись ЛДФ-граммы проводилась периодами по 5 минут на противобрыжеечном крае тонкой кишки.
На этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определяли статистические значения величины перфузии тканей кровью, а именно:
1) Мер - среднее арифметическое значение показателя ИМ; ИМ - величина среднего потока крови в интервале времени регистрации. Измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.). Повышение ИМ характеризует увеличение перфузии.
2) о - среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ, характеризующее временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов, именуемую флаксом, также измеряется в перфузионных единицах. Параметр о характеризует временную изменчивость перфузии и он отражает среднюю модуляцию кровотока в микроциркуляторном русле, которая происходит при временном изменении просвета сосудов..
3) Ку - коэффициент вариации, характеризующий соотношение между изменчивостью перфузии и средней перфузией в зондируемом участке тканей и рассчитываемый по формуле:
Ку = а/ИМср х 100 (%)
Увеличение этого параметра отражает улучшение микроциркуляции, так как это повышение обусловлено лучшей вазомоторной активностью микрососудов.
На втором этапе анализа ЛДФ-граммы мы оценили амплитудно-частотные характеристики ритмов кровотока в тонкой кишке. Временная изменчивость кровотока по своей сути есть объективная характеристика уровня жизнедеятельности. Дня определения частоты и амплитуды колебаний применяли математический аппарат спектрального разложения записи ЛДФ-граммы на гармонические составляющие и вейвлет-анализ с помощью специального программного обеспечения. В результате спектрального разложения доплерограммы определяли составляющие различных ритмических флаксмоций (колебаний скорости эритроцитов в микрососудах) в ДДФ-грамме и рассчитывали индекс эффективности микроциркуляции
(ИЭМ), коэффициент, определяемый как соотношение сумм амплитуд в активном диапазоне к сумме амплитуд в пассивном диапазоне.
Выпадение эндотелиальной составляющей и низкая амплитуда колебаний во всех частотных диапазонах отражается на снижении индекса эффективности микроциркуляции и свидетельствует о степени ишемии в стенке ущемленной кишки.
Расчетные параметры вычисляли с помощью программного обеспечения, поставляемого вместе с анализатором J1AKK-01 с использованием портативного компьютера.
2) Микробиологические исследования
С целью выяснения необходимости применения антибиотиков широкого спектра у пациентов, оперируемых по поводу ущемленной грыжи, с установкой сетчатого эксплантата для герниопластики, нами были выполнены микробиологические исследования грыжевой воды у пациентов контрольной и основной групп на наличие в ней микрофлоры. Все микробиологические исследования выполнялись в соответствии с приказом министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических {бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», подпункта 1.6.
«Микробиологические методы исследования отделяемого открытых инфицированных ран». Всего было выполнено 20 таких исследований в основной и контрольной группах.
3) Методы хирургического лечения больных
В 1 группе применялись традиционные оперативные методы. Так, при лечении ущемленных паховых грыж использованы методики Bassini, Postempski, Shouldice. 16 больным выполнена пластика по Bassini, 6 больным выполнена пластика по Postempski, 3 больным - пластика по Shouldice. Дренирование раны ни в одном случае не проводилось. При лечении ущемленных пупочных грыж использовались способы Меуо (3 больных) и Сапежко (6 человек). При оперативном лечении ущемленных послеоперационных грыжах применялся только способ Сапежко. Этим методом оперировано 29 человек.
Во второй группе больных при оперативном лечении ущемленных грыж использовались различные ненатяжные способы пластики передней брюшной стенки, хорошо отработанные при плановом хирургическом лечении грыж.
При хирургическом лечении ущемленных паховых грыж был использован способ I. Lichtenstein с установкой сетчатого протеза на заднюю
стенку пахового канала. Этим способом оперировано 26 больных с ущемленной паховой грыжей.
У всех больных основной группы с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей выполнялась комбинированная пластика по одному из вариантов: «onlay» (над апоневрозом), «inlay» (вместо участка апоневроза, апоневроз не сшивается) или «sublay» (под апоневрозом). В 17 случаях выполнена комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза («onlay»), 5 больным с обширными ущемленными послеоперационными вентральными грыжами выполнена пластика по способу «inlay». 4 больным с малыми гипогастральными ущемленными грыжами выполнена комбинированная пластика по способу «sublay».
При способе «onlay» сетчатый эксплантат устанавливался над апоневрозом передне-боковой группы мышц живота после сшивания их «край в край». Данный вид оперативного вмешательства выполняли в тех случаях, когда размер грыжевых ворот не превышал 5 см (W1) согласно классификации «SWR» (Chevre J.P., Rath A.M., 2000).
При способе «inlay» грыжевые ворота закрывали сетчатым эксплантатом без предварительного ушивания апоневроза. Периферические участки эксплантата размещали над краями апоневроза и фиксировали к нему обвивным швом. Этот способ является истинной ненатяжной герниопластикой. Сетчатый эксплантат замещал дефект апоневроза, образованный грыжевым выпячиванием. Данный вид оперативного вмешательства выполняли в тех случаях, когда размер грыжевых ворот превышал 5 - 10 см и соответствовал W2 - W3 классификации «SWR» (Chevrel J.P., Rath A.M., 2000).
При способе «sublay» сетчатый эксплантат располагали предбрюшинно. Этот способ оперативного вмешательства применяли при гипогастральной локализации грыж, а также, если размер грыжевых ворот не превышал 5 см и соответствовал W1 классификации «SWR». Дренирование операционной раны выполняли при всех способах оперативного лечения.
При хирургическом лечении ущемленных вентральных грыж использовали 2 вида протезов: «PROLENE» производства «Ethicon, Johnson & Johnson» и полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП «Линтекс-эсфил» (г. Санкт-Петербург). 7 (11,1%) из 63 операций выполнены с использованием полипропиленового сетчатого протеза «PROLENE», а в 56 (88,9%) случаях использовался полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП «Линтекс-эсфил» (легкий). Для фиксации эксплантата применялась полипропиленовая нить условным диаметром 2/0.
Все больные перед оперативным вмешательством подвергались осмотру, и клинико-лабораторному обследованию. В отделении оказания экстренной медицинской помощи в обязательном порядке им так же выполняли следующие диагностические исследования: общеклинический анализ крови (аппарат «SYSMEX KX-21N»), клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (аппараты «ARHITECT С-8000» и «INTEGRA
800»), ЭКГ (аппарат «CARDIOFAX NIHON KOHDEN»), обзорный рентгеновский снимок органов брюшной и грудной полостей (рентгеновский цифровой аппарат «АРЦ - ЮКО» ЗАО НИПК «ЭЛЕКТРОН») и ультразвуковое обследование живота (аппарат «DP-6600»). Больных оперировали под общей эндотрахеальной анестезией.
Статистическая обработка результатов
Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием пакетов MS Excel 2003, Statistica 6.0, Biostat. Определяли среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (о). Степень статистической различимости (достоверности) определяли с помощью t-критерия Student. Результаты считали значимыми при р<0,05 (Glanz S., 1999).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оценки нарушений гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки
В ходе вейвлет-анализа ЛДФ-граммы стенки тонкой кишки в норме и при ущемлении кишки в грыжевом мешке необходимо не только оценивать изменения по ЛДФ-грамме, амплитудно-частотному спектру и вейвет-анализу, но и учитывать динамику этих показателей. Исследованиями установлено, что при значении коэффициента вариации (Kv) менее 1% и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) менее 1 следует выполнить резекцию тонкой кишки в общепринятых границах. При значении Kv от 1% до 20%, а ИЭМ более 1 необходимо полагаться на повышение этих показателей при контрольных исследованиях через 5 и 10 минут от момента устранения ущемления и на наличие визуальных признаков жизнеспособности. В случаях, когда Kv 20% и выше, ИЭМ 2 и выше, а классические признаки нежизнеспособности ущемленного органа отсутствуют, то выполнять резекцию кишки не следует.
Результаты микробиологических исследований
В результате микробиологических исследований установлено, что положительный результат бактериологического исследования получен в 9 (45%) случаях. Роста микрофлоры в посевах грыжевой воды не было в 55% случаях.
Исследованиями установлено, что рост микрофлоры наблюдался в большинстве случаях там, где ущемленным органом был участок тонкой кишки, который интраоперационно признавался нежизнеспособным и резецировался.
В 11 (55%) посевах из 20 в грыжевой воде роста микрофлоры не происходило (10 (50%) посевов из грыжевого мешка с ущемленным сальником и 1 посев из грыжевого мешка с ущемленным участком тонкой кишки без его резекции). В 8 (45%) посевах грыжевой воды при ущемленной грыже с участком некротизированной тонкой кишки получили рост грамотрицательные палочки Е. coli, что было обусловлено повышением проницаемости стенки ущемленной кишки при ее некрозе и пропотевании кишечной палочки из просвета кишки в грыжевой мешок.
Микробиологическими исследованиями установлено, что большинство выделенных видов бактерий относятся к семейству Enterobacteriaceae (вид Е. coli), обнаруженные в 77,8 % проб грыжевой воды, при которых был получен положительный бактериологический результат. Этот микроорганизм является наиболее важным возбудителем при возникновении нагноения послеоперационной раны,
Основываясь на полученных данных и данных чувствительности микрофлоры к антибиотикам, во всех случаях в послеоперационном периоде мы использовали антибактериальные препараты широкого спектра: цефазолин в дозе по 1 грамму во время операции и в/м по 1,0 3 раза в сутки 5-7 дней или ампициллин в дозе по 0,5 в/м 4 раза в сутки на протяжении 5-7 дней, что существенно снизило послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде. Выбор антибактериального препарата был обусловлен его протективной эффективностью, доступностью и спектром действия.
Результаты оценки лабораторных и инструментальных методов исследования
При оценке лабораторных показателей в обеих группах (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ и др.) установлено, что у больных с ущемленными грыжами, при отсутствии выраженной сопутствующей патологии, значительных отклонений в общих клинических анализах и биохимических показателях крови не наблюдалось. Средние показатели составили: гемоглобин (мужчины) - от 119 до 166 г/л., (женщины) - от 97 до 142 г/л.; эритроциты (мужчины) - 3,92 - 5,12><1012/л.; лейкоциты (мужчины) -4,8 - 9,0х109/л.; (женщины) - 4,3 - 6,8><109/л.; СОЭ (мужчины) - 2-14 мм/ч, (женщины) - 3-17 мм/ч.
Выявленные отклонения биохимических показателей крови, клинических анализов мочи соответствовали нозологической форме сопутствующего заболевания, не являлись противопоказанием к выполнению оперативного лечения и не влияли на выбор хирургической тактики.
Выявленные в ходе инструментального обследования у 11 пациентов (5 контрольная группа, 6 основная группа) рентгенологические (уровни жидкости, «симптом отключенной петли») и ультразвуковые
(маятникообразная перистальтика) признаки острой кишечной непроходимости подтвердили, что у больных с ущемленными грыжами важными признаками, влияющими на выбор хирургической тактики являются данные клинического осмотра, рентгенологические и ультразвуковые признаки острой кишечной непроходимости и гораздо менее важны лабораторные показатели.
Результаты клинических исследований
В результате сравнительных клинических исследований установлено, что все 63 больных первой (контрольной) группы были выписаны в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. В основной группе все 63 пациента так же выписаны с благоприятным непосредственным результатом.
Результаты сравнительной оценки осложнений в раннем послеоперационном периоде в группах представлены в таблице 1.
Таблица 1
Частота ранних послеоперационных осложнений среди больных различными видами грыж
Вид грыжи Традиционная пластика Пластика сетчатым протезом
Паховая 6,4% 6,4%
Пупочная - 1,6%
Послеоперационная 6,4% 7,9%
Всего 12,8% 15,9%
В послеоперационном периоде из 63 больных основной группы ранние осложнения наблюдались у 10 (15,9%) больных, а в контрольной группе - у 8 (12,8%) пациентов.
У больных с пластикой передней брюпйюй стенки сетчатым протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - в 6 (9,5%) случаях. Гематома в послеоперационном периоде выявлена у 1 (1,6%) больного. Инфильтрат послеоперационной раны наблюдался в 2 (3,2%) случаях. Среди больных основной группы в 1 случае имелось нагноение послеоперационной раны.
Среди 63 больных, оперированных традиционно, нагноение операционной раны наблюдалось в 1 (1,6%) случае, гематома выявлена у 2 (3,2%) пациентов, а серома у 3 (4,8%) больных, инфильтрат послеоперационной раны возник у 2 (3,2%) больных.
В послеоперационном периоде у больных с паховой грыжей основной группы ранние осложнения возникли в 3 (4,8%) случаях: в 2 (3,2%) случаях сформировалась серома в области протеза, а у 1 (1,6%) больного - гематома. Инфильтратов в ране и нагноения раны не наблюдали. Отторжения сетчатого протеза не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой ранние послеоперационные осложнения возникли у 4 (6,3%) пациентов: подкожная гематома мошонки выявлена у 1 (1,6%) больного, серома у 2 (3,2%) больных и инфильтрат послеоперационной раны у 1 (1,6%) больного.
В послеоперационном периоде у больных пупочной грыжей основной группы лишь в одном случае образовалась серома. В контрольной группе осложнений не было.
У больных с послеоперационной вентральной грыжей основной группы ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 5 (7,9%) случаях, а в контрольной группе в 4 (6,3%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом серома выявлена в 3 (4,8%) наблюдениях, у 2 (3,2%) пациентов образовался инфильтрат в послеоперационной ране. Отторжения сетчатого протеза не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны возникло в 1 (1,6%) случае, гематома выявлена у 1 (1,6%) больного, серома - у 1 (1,6%) больного, и инфильтрат в послеоперационной ране - у 1 (1,6%) пациента.
При сопоставлении частоты возникновения послеоперационных раневых осложнений при различных видах грыж и разных способах пластики было установлено, что их число в обеих группах одинаково. Отмечается большее количество сером 9,5% при пластике с использованием сетчатого эксплантата, что объясняется, как и в плановой хирургии, обширной диссекцией тканей, соприкосновением сетчатого протеза с подкожной жировой клетчаткой, особенностями ответной реакцией тканей на внедрение синтетического материала, сроками прорастания эксплантата соединительной тканью и не связано с развитием инфекционных осложнений. Однако, серома легко диагностируется при использовании ультразвукового исследования, что было нами использовано для выполнения лечебных пункций.
Таким образом, изучение частоты возникновения осложнений раннего послеоперационного периода у больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки показало, что достоверных различий по их виду и частоте возникновения нет.
Результаты сравнительной оценки продолжительности госпитализации в основной и контрольной группах представлены в таблице 2.
Таблица 2
Продолжительность лечения больных ущемленными грыжами
Вид грыжи Средняя продолжительность лечения, суток
Контрольная группа (п=63) Основная группа (п=63)
Паховая 7,8 8,2
Пупочная 5 4,8
Послеоперационная вентральная 20,2 11,1
Из данных таблицы 2 видно, что сроки госпитализации больных с ущемленной паховой грыжи в контрольной группе составили от 4 до 27 суток, а средняя продолжительность послеоперационного периода 8 суток. В основной группе больных с ущемленной паховой грыжи, оперированных с использованием сетчатого эксплантата сроки госпитализации составили от 2 до 28 суток, а средняя продолжительность послеоперационного периода так же составила 8,2 суток. Ущемленную пупочную грыжу в контрольной группе устранили 9 пациентам. Сроки их послеоперационного периода составили от 2 до 8 дней, средняя продолжительность послеоперационного периода - 5 суток. В основной группе прооперировано по поводу пупочной грыжи 11 человек. Сроки лечения составили от 2 до 7 дней, средняя продолжительность лечения - 5 суток. Ущемленную послеоперационную вентральную грыжу прооперировали в контрольной группе у 29 человек, продолжительность нахождения их в стационаре составила от 4 до 41 суток, а средняя продолжительность составила 20,2 суток. В основной группе больных с ущемленной послеоперационной грыжей оперировано 26 человек, продолжительность лечения их в послеоперационном периоде составила от 4 до 35 суток, а средняя продолжительность нахождения в стационаре - 11,1 суток.
Из представленных данных видно, что продолжительность нахождения в стационаре больных оперированных по поводу паховых и пупочных грыж достоверно не отличается. При сопоставлении данных нахождения в стационаре пациентов оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж продолжительность послеоперационного периода достоверно выше при натяжных способах пластики.
Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп
В сроки от 1 до 5 лет после операции в основной группе нами обследовано 48 (76,2%) из 63 больных. В контрольной группе обследовали 43 (68,3%) больных из 63. Всего из 126 пациентов обследовано в отдаленном периоде 88 (69,9%).
Данные об отдаленных результатах лечения больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3.
Таблица 3
Отдаленные результаты лечения больных, оперированных натяжными способами и с использованием сетчатого эксплантата
Вид грыжи Контрольная группа (п=43) Основная группа (п=48)
Кол-во больны X Кол-во рецидиво в Лигатурный абсцесс Кол-во больны X Кол-во рецидив ов Лигатурный абсцесс
Паховая 17 2 0 21 0 0
Пупочная 5 0 1 7 0 0
Послеоперац ионная вентральная 21 5 3 20 2 1
Всего 43 (100%) 7 (16,3%) 4 (9,3%) 48 (100%) 2 (4,2%) 1 (2,1%)
Анализ отдаленных результатов лечения показал, что частота рецидива заболевания при пластике передней брюшной стенки собственными тканями
составляет 16,3%, а при использовании ненатяжной пластики сетчатыми эксплантатами -4,2%.
ВЫВОДЫ
1. Пластика передней брюшной стенки у больных ущемленными грыжами с использованием сетчатого эксплантата целесообразна, так как в 98% случаев приводит к благоприятным непосредственным результатам.
2. Использование традиционных методов пластики при устранении ущемленных вентральных грыж ведет к развитию рецидивов в 16,3% случаев, а применение сетчатых эксплантатов позволяет снизить их вероятность до 2,8%, что приближается к результатам лечения плановых больных. Кроме того пластика сетчатым эксплантатом у таких больных снижает сроки послеоперационной госпитализации в среднем на 9 суток, что особенно актуально у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
3. Для определения жизнеспособности ущемленной кишки в спорных случаях необходимо выполнение лазерной доплеровской флоуметрии, при этом следует обращать внимание на коэффициент вариации величины перфузии крови в стенке тонкой кишки и индекс эффективности микроциркуляции, которые являются критериями оценки жизнеспособности органа.
4. Использование сетчатых эксплантатов в хирургическом лечении больных с ущемленными грыжами должно сопровождаться периоперационной антибиотикопрофилактикой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ущемленными паховыми грыжами предпочтение следует отдавать пластике задней стенки пахового канала по Лихтенштейну, при ущемленных пупочных грыжах показана укрепляющая пластика сетчатыми эксплантатами по способу «onlay», при ущемленных вентральных грыжах больших размеров по способу «inlay», а при локализации грыжи в гипогастральной области по способу «sublay».
2. При значении коэффициента вариации (Kv) менее 1% и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) менее 1 следует выполнить резекцию тонкой кишки в общепринятых границах. При значении Kv от 1% до 20%, а ИЭМ более 1 необходимо полагаться на повышение этих показателей при контрольных исследованиях через 5 и 10 минут от момента устранения ущемления и на наличие визуальных признаков жизнеспособности. В случаях, когда Kv 20% и выше, ИЭМ 2 и выше, а классические признаки нежизнеспособности ущемленного органа отсутствуют, то выполнять резекцию кишки не следует.
3. При использовании ненатяжных способов пластики грыжевых ворот необходимо применение в периоперационном периоде антибиотиков по схеме: цефазолин - по 1 грамму внутривенно во время операции и по 1 грамму внутримышечно 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ромашкин-Тиманов М.В., Иванов A.B., Гайдук С.С., Ковеленов П.А. Ненатяжная герниопластика полипропиленовым сетчатым эксплантатом у больных с ущемленными грыжами // Вестн. герниологии. - М., 2008. -Вып.З. -С.112-115.
2. Ромашкин-Тиманов М.В., Иванов A.B., Гайдук С.С., Ковеленов П.А. Использование полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж у больных с сахарным диабетом // Вестн. герниологии. -М., 2008. - С. 135-141.
3. Ромашкин-Тиманов М.В., Синенченко Г.И., Ескггин И.Н., Иванов A.B. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж при пластике брюшной стенки синтетическим эксплантатом // Матер. Межрегион, конф. «Современное состояние и перспективы герниологии». -Калининград, 2008. - С.37-38.
4. Ромашкин-Тиманов М.В., Белоусов И.С., Иванов A.B. Выраженности операционного стресса у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию гор. больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению». - СПб., - 2008, - С.288.
5. Синенченко Г.И., Ромашкин-Тиманов М.В., Гайворонский И.В., Жуковский В.А., Иванов A.B. Анатомо-морфологические аспекты применения сетчатых эксплантатов у больных с послеоперационными вентральными грыжами.//Вестн. герниологии. - М., 2010.-С. 216-217.
6. Иванов A.B. Кондрацов A.A. Устранение ущемленных грыж с использованием сетчатого эксплантата. // Матер, итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2010 - С.74-75.
7. Иванов A.B., Ромашкин-Тиманов М.В., Синенченко Г.И. Гнойные осложнения при хирургическом лечении вентральных грыж с использованием сетчатых эксплантатов // Инфекция в хирургии. - Том 9, №1. - 2011. - С.23-25.
Подписано в печать 25 J.1.11 . Формат 60x84/16
Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №791
Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.
Оглавление диссертации Иванов, Алексей Владимирович :: 2012 :: Санкт-Петербург
Список использованных сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕТЧАТЫХ ЭКСПЛАНТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ В ПЛАНОВОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ».
1.1. Осложнения грыж передней брюшной стенки.
1.2. Общие требования к оперативному лечению больных с ущемленными вентральными грыжами.
1.3. Способы устранения ущемленной грыжи белой линии живота, послеоперационной и пупочной грыж.
1.4. Способы оперативного лечения ущемленных паховых грыж.
1.5. Синтетические эксплантаты и их использование в лечении вентральных грыж.
1.6. Новые данные по использованию сетчатых эксплантатов при хирургическом лечении неосложненных и ущемленных грыж.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методика оценки нарушений гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки.
2.3. Микробиологическое исследование воспалительного экссудата и грыжевой воды.
2.4. Клинические, лабораторные и инструментальные исследования. плантата.
2.6.3. Выбор синтетического материала для пластики брюшной стенки.
2.7. Статистическая обработка материала.
Глава 3. ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ И ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
3.1. Результаты оценки лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.2. Результаты оценки нарушений гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки.
3.3. Результаты микробиологических исследований.
3.3.1 Микробный пейзаж грыжевой воды при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения в основной и контрольной группах.
4.2. Частота и характер ранних послеоперационных осложнений среди больных основной и контрольной групп.
4.3. Сравнительная оценка продолжительности госпитализации больных основной и контрольной групп.
4.4. Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Алексей Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы. Проблема лечения грыж живота на сегодняшний день остается нерешенной, требует дополнительного изучения и разработки стандартов оказания квалифицированной помощи. Наружные грыжи живота встречаются у 7% населения, а у лиц пожилого и старческого возрастов достигают 15-17% (Егиев В.А., 2007; Тимошин А.Д., 2007; К.Н. Bauer К.Н. et al., 1998). Причем с увеличением возраста больных повышается риск ущемления грыжи и развития осложнений.
Оперативные вмешательства по устранению грыж составляют около 10% от всех хирургических вмешательств (Ярема И.В. и соавт., 2008; Жебровский В.В., 2002). Заболевание грыжей сопровождается как летальными исходами, так и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией больного. Несмотря на множество предложенных способов герниопластики результаты лечения наружных грыж живота не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов (Томнюк Н.Д., 2009).
Отдельной проблемой в хирургии грыж является их ущемление. В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно оперируют до 1500 пациентов с ущемленными грыжами различной локализации. Так, В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в экстренном порядке оперируются ежегодно в среднем до 150160 больных с этой патологией. При устранении ущемленных грыж различных локализаций в неотложной хирургии как правило, применяются наиболее простые натяжные методы устранения грыжевых дефектов местными тканями (Приказ от 25.01.2001 № 26-П "О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости", Санкт-Петербург). Однако результаты этих оперативных вмешательствах не всегда благоприятны, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. В то же время при плановом оперативном лечении грыж с успехом применяются ненатяжные методы оперативного лечения с использованием сетчатых эксплантатов, использование которых в ургентной хирургии до сих пор остается спорным.
В связи с вышеизложенным, а также с учетом современного развития медицинских технологий чрезвычайно актуальным становится изучение возможности использования способов аллопластики сетчатыми эксплантатами при экстренных оперативных вмешательствах по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки путём применения сетчатых эксплантатов.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты применения сетчатых эксплантатов при лечении ущемленных грыж.
2. Обосновать возможность выполнения пластики апоневроза передней брюшной стенки сетчатым эксплантатом при ущемленных грыжах.
3.Оптимизировать интраоперационную диагностику жизнеспособности ущемленного участка кишки.
4,Определить роль антибактериальных препаратов в периоперационной профилактике инфекционных осложнений у больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата.
Научная новизна работы В работе на значительном клиническом материале дана сравнительная оценка натяжных и ненатяжных методов пластики апоневроза передней брюшной стенки при ущемленных паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах. Использованы методы микробиологического контроля для обоснования тактики лечения. Дана оценка методам инструментального ин-траоперационного исследования для определения жизнеспособности ущемленной кишки и границ резекции при ее нежизнеспособности. Обоснованы преимущества ненатяжной пластики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки по сравнению с натяжными методиками пластики. Дана оценка целесообразности предоперационной антимикробной профилактики при ущемленных грыжах. Предложены рекомендации послеоперационного ведения больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата.
Практическая ценность работы
В результате проведенной работы по сравнительной оценке двух групп пациентов с ущемленными грыжами, перенесших различные виды пластики (натяжную и ненатяжную), установлено, что протезирующие методы пластики имеют ряд преимуществ перед традиционными видами пластики с использованием собственных тканей. Результаты проведенного исследования показали, что операции с использованием сетчатых протезов не сопровождаются специфическими осложнениями, связанными с присутствием инородного материала в инфицированных тканях. Частота рецидива заболевания намного ниже при использовании протезирующих методов пластики по сравнению с натяжными операциями. Низкий процент рецидивов и отсутствие специфических осложнений позволяет говорить об операциях с ненатяжной пластикой, как об одном из методов при лечении ущемленных грыж.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки возможно закрытие грыжевых ворот ненатяжными способами с использованием сетчатого эксплантата.
2. Использование сетчатых эксплантатов при лечении больных ущемленными грыжами уменьшает сроки госпитализации.
3. Выполнение алгоритма профилактических, лечебных мероприятий, а также соблюдение рекомендаций по выбору размеров и способов фиксации сетчатых эксплантатов при лечении ущемленных грыж приводит к уменьшению числа рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей): НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ 20-ая городская больница, 3-я многопрофильная городская больница Святой Преподобной мученицы Елизаветы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на VI международной конференции Общества герниологов (Москва, 15-16 октября 2008 г.) и на клинических конференциях слушателей 1-го факультета Военно-Медицинской академии Санкт-Петербурга (2008, 2009, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ из них 1 статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 29 рисунками. Список литературы содержит 102 источников, из них 74 отечественных и 28 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатого эксплантата."
104 ВЫВОДЫ
1. Пластика передней брюшной стенки у больных ущемленными грыжами с использованием сетчатого эксплантата целесообразна, так как в 98% случаев приводит к благоприятным непосредственным результатам.
2. Использование традиционных методов пластики при устранении ущемленных вентральных грыж ведет к развитию рецидива в 16,3% случаях, а применение сетчатых эксплантатов позволяет снизить его вероятность до 2,8%, что приближается к результатам лечения плановых больных. Кроме того пластика сетчатым эксплантатом у таких больных снижает сроки послеоперационной госпитализации в среднем на 9 суток, что особенно актуально у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
3. Для определения жизнеспособности ущемленной кишки в спорных случаях необходимо выполнение лазерной доплеровской флоуметрии, при этом следует обращать внимание на коэффициент вариации величины перфузии крови в стенке тонкой кишки и индекс эффективности микроциркуляции, которые являются критериями оценки жизнеспособности органа.
4. Использование сетчатых эксплантатов в хирургическом лечении больных с ущемленными грыжами должно сопровождаться периоперационной антибиотикопрофилактикой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ущемленными паховыми грыжами предпочтение следует отдавать пластике задней стенки пахового канала по Лихтенштейну, при ущемленных пупочных грыжах показана укрепляющая пластика сетчатыми эксплантатами по способу «onlay», при ущемленных вентральных грыжах больших размеров по способу «inlay», а при локализации грыжи в гипогастральной области по способу «sublay».
2. При значении коэффициента вариации (Kv) менее 1% и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) менее 1 следует выполнить резекцию тонкой кишки в общепринятых границах. При значении Kv от 1% до 20%, а ИЭМ более 1 необходимо полагаться на повышение этих показателей при контрольных исследованиях через 5 и 10 минут от момента устранения ущемления и на наличие визуальных признаков жизнеспособности. В случаях, когда Kv 20% и выше, ИЭМ 2 и выше, а классические признаки нежизнеспособности ущемленного органа отсутствуют, то выполнять резекцию кишки не следует.
3. При использовании ненатяжных способов пластики грыжевых ворот необходимо применение в периоперационном периоде антибиотиков по схеме: цефазолин - по 1 грамму внутривенно во время операции и по 1 грамму внутримышечно 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней.
106
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Иванов, Алексей Владимирович
1. Агапов М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2008. С.24.
2. Адамян A.A. Профилактика и лечение послеоперационных рецидивирующих вентральных грыж с применением ультразвука и иммуномодулято-ров : автореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1990. - 20 с.
3. Адамян A.A., Накашидзе Д.Н., Чернышова Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающееся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Хирургия. 1994. - №7. - С.45^47.
4. Аксенов А.К., Емельянов В.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с большими и гигантскими грыжами // Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов н/Д, 1998. - С. 121-122.
5. Аллопластика брюшной стенки при грыжах с использованием лавсанового или фторлонового протеза : метод, письмо МЗ СССР. М., : Б.и., 1971. -13 с.
6. Андреев С.Д., Адамян A.A., Усенов Д.А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования // Хирургия. -1991. №5. -С.82-86.
7. Антонов A.M., Чернов K.M. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии. 1998. -Т. 154, № 9. - С. 144-145.
8. Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р. Острая кишечная непроходимость, вызванная ущемлением кишки в наружной грыже // Вестн. хирургии. —1996. Т. 156, №5. - С.101-102.
9. Ашхамаф М.Ф. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемленными грыжами // Хирургия. 1991. - №5. - С.125-128.
10. Ахунбаев И.К., Утешев В.И. Лечение больших грыж живота аллопла-стическим протезированием // Вестн. хирургии. 1970. -Т. 101, № 3. - С.69-72.
11. БаеваИ.Ю. Анализ результатов методов герниопластики срединных грыж у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы Рос. науч. конф. «Проблемы гериартрии в хирургии». М., 2000. - С.310-312.
12. Барков A.A., Мовчан К.Н. Особенности диагностики и лечения ущемленных послеоперационных грыж // Вестн. хирургии. 1995. -Т. 152, №2. -С.37-39.
13. Барков A.A., Новиков К.В., Строй В.Н. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лечении послеоперационных грыж в условиях дневного хирургического стационара // Амбулатор. хирургия. -2002. №1. - С.64-67.
14. Белоконев В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом // Хирургия. 2000. - №8. - С.24-26.
15. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами // Вестн. хирургии. -2000. Т. 158, №5. - С.90-91.
16. Богданов А.Е. Ущемленные послеоперационные грыжи // Неотложная абдоминальная хирургия / под ред. А.А.Гринберг. М., 2000. - С.271-279.
17. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. СПб. и др. : Питер : Питер принт, 2004. - 1163 с.
18. Бочаров A.A., Островская Л.С. Итоги хирургического лечения тысячи ущемлений грыж // Сов. хирургия. 1935. - №6. - С.191- 215.
19. Брежнев В.П., Нарциссов Т.В., Мустяц А.П., Запорожец В.К., Ходырев В.Н., Аутодермальная пластика при послеоперационных вентральных грыжах // Актуальные вопросы современной хирургии. -М., 2000. С.52-53.
20. Буровкин В.А. Способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 1985. - №9. - С.111-113.
21. БыченковВ.П. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1991. - №5. - С.87-89.
22. Веронский Г.И., Зотов В.А. Применение никель-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки // Вестн. хирургии. 2001. - Т. 156, №5. - С.92-97.
23. Волобуев H.H., Керимов Э.Я., Косенко A.B., Ислам М.Н. Применение многослойной мышечно-апоневротической герниопластики при лечении пациентов с обширной срединной грыжей живота // Клин, хирургия. 1993. -№6. - С.31-32.
24. Галимов О.В., Муслимов С.А., Ханов В.О., Шумкин A.M., Способ применения «стимулятора регенерации» в хиругическом лечении послеоперационных вентральных грыж // Анналы хирургии. 2000. - №4. - С.61-63.
25. Гаджибакаров Ш.М. Противорецидивная герниопластика при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2008.-С.3-23.
26. Гатаулин Н.Г., Корнилаев П.Г., Плечев В.В. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота // Клинич. хирургия. 1990. - №2. -С. 1-4.
27. Гнилорыбов Т.Е. Аллопластика грыж передней брюшной стенки капроновой тканью // Здравоохранение Беларуси . 1964. - №10. - С.10-13.
28. Гогия Б.Ш. Хирургическое лечение вентральных грыж у гериартриче-ских больных // Материалы Рос. науч. конф. «Проблемы гериартрии в хирургии» М., 2000. - С.315-316.
29. Горбунов Н.С., Чикун В.И., Илларионова A.B. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки. Красноярск : Кларетианум, 2003. - 88 с.
30. Григорьева Т.С., Григорьев С.Г. Особенности мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластики // Материалы Рос. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием «Современные аспекты кишечной непроходимости». Анапа, 2007. - С. 220-223.
31. Гришаков C.B. Послеоперационные вентральные грыжи. Частная хирургия / под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб. : Спец. лит., 1998. - Т.1. - 432с.
32. Грубник В.В., Лосев A.A., Баязитов Н.Р., Парфентьев P.C. Современные методы лечения брюшных грыж. Киев : Здоровье, 2001. - 280 с.
33. Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов // Хирургия. 2001. - №12. - С.39.
34. Дерюгина М.С. Новые аспекты восстановления сложных дефектов у грыженосителей пожилого и старческого возраста // Материалы Рос. науч. конф. «Проблемы гериартрии в хирургии». М., 2000. - С.308-310.
35. Дерюгина М.С. Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки // Хирургия. 2001. - №3. - С.52-54.
36. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М. : Медпрактика - М, 2002. - 147 с.
37. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. -Симферополь : Б.и., 2004. 315 с.
38. Захарова М.Д. Выбор рационального способа лечения у больных с факторами риска : автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2007. - 16с.
39. Зиневич В.П. Ошибки в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки // Вестн. хирургии. 1991. - Т.86, №5. -С. 119-122.
40. Кирпичев А.Г., Сурков H.A. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки // Материалы 1-й Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003. - С.26-28.
41. Краснов O.A., Подолужный В.И., Котов М.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений надапоневротической пластики вентральных грыж эксплантатом // Актуальные вопросы современной хирургии. М., 2000. - С. 183-184.
42. Курпатовский И.Д. Cross anatomi и современная медицина // Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения А.Н.Максименкова; СПб., 22-23 июня 2006 г. / под ред. Н.Ф.Фомина. СПб., 2006. - С. 39-41.
43. Литтман И. Оперативная хирургия : пер. с венг. Будапешт : Изд-во Акад. Наук Венгрии, 1981. - 1338 с.
44. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова Н.В. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами // Хирургия. 1994. - №5. - С 53-54.
45. Майстренко H.A., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики // Вестн. Хирургии. -1998. Т. 154, №4- С. 130-136.
46. Мариев А.И., Ушаков Н.Д, Шорников В.А., Иванова A.M., Козаева Я.Я. Сочетанные (симультанные) операции при послеоперационных вентральных грыжах // Материалы III Междунар. конгр. Северных стран и регионов. -Петрозаводск ; Париж, 1999. С. 216-217.
47. Мариев А.И., Ушаков Н.Д., Шорников В.А., Иванова A.M. Послеоперационные вентральные грыжи. Петрозаводск : Изд-во Петрозавод. гос. ун-та, 2003. - 124 с.
48. Международная анатомическая терминология : пер. с англ. / под ред. Л.Л. Колесникова. М.: Медицина, 2003. - 409 с.
49. МохнюкЮ.Н., Пугачев А.Д., ЯремчукА.Я. Анализ летальных исходов при ущемлении наружных грыж живота // Хирургия. 1984. - №12. - С. 2023.
50. Мумладзе Р.Б., Шевяков В.В., Буцхрикидзе Д.А. Принципы лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Избранные вопросы клинической хирургии. СПб., 1999. - С. 119-121.
51. Мясников А.Д., Колесников С.А. Концепция аутогерниопластики в лечении наружных брюшных грыж // Анналы хирургии. 2000. - №4. - С.46-52.
52. Напалков П.Н. Причины недостаточного снижения летальности после операций по поводу ущемленных наружных грыж живота // Вестн. хирургии.- 1988.- №9. С.111-116.
53. Овчинников В.А., Базанов К.В., Тиманин Е.М., Звездов П.В. Снижение динамической упругости ткани передней брюшной стенки как причина возникновения послеоперационных грыж // Актуальные проблемы хирургии.- Ростов н/Д., 1998. С. 105.
54. Ромашкин-Тиманов М.В. Морфофункциональное обоснование хирургических методов лечения послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки : дис. . доктора мед. наук, СПб., 2007. 277с.
55. Розаев Д.О. Пластическая и функциональная анатомия передней брюшной стенки. Баку : Изд-во Науч.-исслед. ин-та клин. мед. им. М.А. Топчи-башева, 2003. - 230 с.
56. Рубинов М.А., Козлов В.А., Истранов Л.П. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах имплантации // Материалы конф. «Актуальные вопросы герниоло-гии». М., 2002. - С.52 - 53.
57. Рыбачков В.В. О целесообразности современных способов герниопластики // Материалы конф. РНЦХ РАМН «Современные технологии в хирургии». -М., 2001.-С.101.
58. Сажин В.П., Климов Е.Д., Сажин A.B., Наумов И.А. Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Герниология. 2004. - №1. - С. 11-14.
59. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской A.A., Горелов A.C. Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого им-плантата в лечении послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии. 2005. - Т. 164, №3. - С.85-87.
60. Славин JT.E., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота М.: Профиль, 2005. - 175 с.
61. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Черных А.Н. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ущемленных грыж и пути их улучшения // Соврем, проблемы науки и образования. 2009. - № 6 - С. 8890.
62. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М. : Триада-Х, 2003. - 144 с.
63. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниоло-гия. 2004. - №1. - С.5-10.
64. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. О классификации послеоперационных грыж // Клин, хирургия. 1979. - №2. - С.62- 64.
65. Трунин Е.М., Будько М.Б., Шмейлина Л.Б. Малоинвазивный способ лечения нефиксированных грыж имплантатом, введенным через толстую иглу под УЗ-контролем // Материалы конф. «Актуальные вопросы герниологии». -М., 2002.-С. 169.
66. Федоров В.Д., Адамян A.A., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 11-14.
67. Шапошников В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж // Хирургия. 2000. - №12. - С.30-33.
68. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. СПб.: Воен.-мед. акад., 2002. - 139 с.
69. Юрасов А.В. Выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж // Анналы хирургии. 2001. - №6. - С.65-68.
70. Яговкин В.Ф., Заривчацкий М.Ф. Ущемленные большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи // IV Междунар. симп. «Вопросы оказания неотложной помощи в городских стационарах». СПб., 1996. - С. 47^4-8.
71. Ярема И.В., Сухинина Б.С. Пластика пахового канала по Трабуко // Вестн. герниологии. М., 2008. -Вып.З. - С. 135-141.
72. ЯцентюкМ.Н. Показания к оперативному лечению больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки // Клин, хирургия. -1979. №2. С.58-60.
73. Abdel-Baki N.A., Bessa S.S., Abdel-Razek А.Н., Comparison of prosthetic mesh repair and tissue repair in the emergency management of incarcerated paraumbilical hernia. A prospective randomized study // Hernia. 2007. -Vol. 11, N2. - P.163-167.
74. Aslani N. Brown C. J. Does mesh offer an advantage over tissue in the open repair of umbilical hernias? A systematic review and meta-analysis // Hernia. -2010. Vol.14, N5. - P. 455-462.
75. Ammar S.A., Management of complicated umbilical hernias in cirrhotic patients using permanent mesh. // Randomized clinical trial. / Hernia. 2010. -Vol.14, N1. -P.35-38.
76. Amid J.P. Classificacation of biomaterials and their related complication in abdominal wall hernia surgery // Hernia. 1997. - Vol.1. - P.15-21.
77. Arya N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia//J.R.Soc.Med. 1998. -Vol.91, N12. - P.647 - 649.
78. Bachman S., Ramshaw В., Prosthetic material in ventral Hernia repair: how do I choose? / Surg. Clin. North Am.- 2008.- Vol.88, N1. P. 101-112.
79. Balen E.M., Dies-Cabalero A. Repair of ventral hernias with expanded poly-tetrafluorothylene patch // Br.J.Surg. 1998. - Vol. 85, N10. - P. 1415-1418.
80. Bisgaard T., Bay-Nielsen M., Christensen I.J., Kehlet H. Risk of recurrence 5 years or more after primary Lichtenstein mesh and sutured inguinal hernia repair. Br J Surg. -2007.- Vol. 94, N8. P.1038-1040.
81. Brenner A. Zur radical Operation der Lishtenshtien // Zentrellbl.f.Chir. -1898. Bd.25. - S.1017-1023.
82. Burch J., Mooze F., Franciose R. The abdominal compartment syndrome // Surg. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 76, N4. - P.833-842.
83. Cheatham M., Safcsak K. Intraabdominal pressure A revised method for measurement // J. Am. Coll. Surg. 1998. - Vol.186, N3. - P.368-369.
84. Chevrel J.P. Hernias and surgery of abdominal wall. Berlin: Heidelberg,1998.-340 p.
85. Chevrel J.P., Rath A.M., Classification of incisional hernias of the abdominal wall // Hernia. 2000. -Vol. 4, N1. - P. 1-7.
86. Devlin H.B. Management of abdominal hernia. London: Butterworths, 2000.- 189 p.
87. Eddy V., Nunn, Morris J. The abdominal compartment syndrome // Surg.Clin. North. Am. 1997. - Vol. 77, N 4. - P.801-812.
88. Gaertner W.B., M.E. Bonsack., J.P. Delaney. Visceral adhesions to hernia prosthesis // Hernia. 2010. - Vol. 14, N4.-P. 375-381.
89. Horzic M., Vergles D., Cupurdija K., Kopljar M., Zidak M., Lackovic Z. Spontaneous mesh evacuation per rectum after incisional ventral hernia repair // Hernia. -2010. Vol. 15, N3. - P.351-352.
90. Herszade L. Incisional hernia the problem and cure // J. Am. Coll. Surg.1999. Vol. 188, N4. - P.429-447.
91. Houck J., Rypins E., Sarfen J. Repair of incisional hernia // Surg. Gynec. Obst. 1989. - Vol. 169, N5 - P.397-399.
92. Koller R., Micholic J., Jasmine R. Repair of incisional hernia with expanded polytetraftorethylene // Eur. J. Surg. 1997. - Vol. 163, N4. - P.261-266.
93. Lichtenstein I.L., Shulman A. G., Amid P.K. Use of mesh to prevent recurrence of hernias. // Postgrad. Med. 1990, - Vol.87, N1. - P.155-160.
94. Martin D.F., Williams R.F., Mulrooney T., Voeller G.R. Ventralex mesh in umbilical epigastric hernia repairs: clinical outcomes and complications // Hernia. -2007,- Vol. 12, N4.-P.379-383.
95. Misra S., Raj P.K., Tarr S.M., Treat R.C. Results of Alio Derm use in abdominal hernia repair // Hernia. -2008.- Vol.12, N3.- P.247-250.
96. Munegato G., Brandoltse R. Respiratory physiopathology in surgical repair for large incisional hernias of the abdominal wall // J. Am. Coll. Surg. 2001. -Vol. 192, N3. - P.298-304.
97. Nelson E.C., Vidovszky T.J. Composite mesh migration into the sigmoid colon following ventral hernia repair // Hernia.- 2010. -Vol.15, N1. P.101-103.
98. Sevonius D., Gunnarsson U., Nordin P., Nilsson E., Sandblom G. Repeated groin hernia recurrences // Ann. Surg. 2009. - Vol.249, N3. - P.516-518.
99. Toms A., Dicson A., Marphy J., Jamiesson N. Illustrated review of new imaging techniques in the diagnosis of abdominal wall // Br. J. Surg. 1999. -Vol.86, N10. - P. 1243-1250.