Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интеграция и дифференциация интенсивной терапии больных с острой почечной недостаточностью различной этиологии



ВОЕННО- МЕДИЦИНСНАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА НРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М.КИРС

На правах рукописи УДК 616.61-008.64-036.11-039.72-036. 882-07

КАНУС Иван Иванович

ИНТЕГРАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ-С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.37- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград —1989

Работа выполнена в Белорусском государственной ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЕ:

доктор медицинских наук профессор

ВАНЗВСШ В.1.

доктор медицинских наук профессор . СТРАШНОВ В.И.

доктор медицинских наук СТЗгНКН И.О.

ВЗОТЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ- Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей (г.Москва).

Запита состоится " "_. 199-0 г. в часов

на заседании специализированного совета Д I06.03.CW при Воонно-иедицинской ордена Женина Краснознаменной академии км.С .1.5 .Кирова (Ленинград, уд Лебедева, д.б)

С диссертацией «окно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " " ; 1990 г.

ЗПШШ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦАЛИЗИР ОВ АШОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

П.Н.Зубарез

Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость ОПН обусловлена не только частотой, но и тем. что она наблюдается у людей преимущественно молодого возраста к, несмотря на прогресс е лечении, летальность при ряде форм достигает 40$ (М.О. Стернин, 1971; И.И.Шиманко, 1977; Г.А.Рябов, 1979; Г.П.Кулаков, I9S2; В.М.Ермоленко, 1986; П.С.Серняк и соавт., 1988; Kliak-иал, 1980; Brenner et al., 1983; Schuster , 1986).

Неуклонное прогрессировать нарушений регулирующей функции почек при ОПН приводит к тяжелому расстройству гомеостаза, избыточном;/ накоплению в организме эвдогенньк токсинов, препятствующих нормальному функционированию внутренних органов (Б.Д. Зерховский и соавт., 1976; Н.И.Габриэлян и соавт., 198I, 1983; Н.К.Пермяков, Л.Н.Зимина, 1982; Dzurifc et al., 1973j liydlik; st al., 1982; Homana et al., 1985).

Анализ литературы показал, что успех лечения ОПН связывается, в основном, с применением гемодиализа. В работах, посвященных различна аспектам интенсивной терапии, отмечаются противоречия в показаниях и сроках назначения необходимых методов. Практически отсутствует, за редким исключением, единая система этапного лечения больных с ОПН, нет единого'тактического подхода в использовании консервативных и экстракорпоральных методов ло предотвращению избыточного образования и накопления эндотоксинов, повышению их элиминации и снижению клинических проявлений уремического токсикоза.

Отсутствие индивидуального дифференцированного подхода к лечению больных с ОПН различной этиологии, недостаточный учет различных сторон сложного и не вполне изученного патогенеза гуморальных нарушения, обусловливающих функциональные расстройства, и осложнения заболевания, являются основными причинами неудовлетворительных результатов.

Все вышеизложенное определило необходимость патогенетического обоснования и разработки интегральной и дифференцированной комплексной интенсивной терапии больных с ОПН,* основанной на новых данных о природе и роли токсемии, взаимосвязи консервативного лечения и методов внепочечного очищения крови во всех периодах болезни, с учетом этиологического фактора, тяжести течения болезни и сопутствующих осложнений, эффективности отдельных методов и их влияния на физиологические параметры организма.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом

научно-исследовательских работ Белорусского государственного института усовершенствования врачей (гос. 01.86.0030299).

Цель, исследования. Целью настоящего исследования явидос патогенетическое обоснование и разработка интегральной и дкЗ ференцированной комплексной интенсивной терапии больных с ОНИ, включающей консервативные и экстракорпоральные методы : чения, с учетом этиологического фактора, тяжести течения болезни и сопутствующих осложнений, эффективности отдельных ке годов к их влияния на физиологические параметры организма.

Задачи исследования.

1. Исследовать е эксперименте влияние острой илемии почек на выкиБаемость животных, морфологическую структуру и функциональное состояние органа, динамику содержания в них простаглаццинов Е^ и ?2с£ > циклических нуклеогидм АМ5 и П.!;; актиьность гипофиз-надпочечниковой систеш и обмен лйпидов I псстилсмическом периоде.

2. Установить возможность повышения резистентности тканей почек к ишемии и коррекции постилемических нарушений фа^ магологиче сними препаратами с различным механизмом действия.

3. Изучить структуру и особенности течения ШН в' Велору сии в зависимости от этиологического фактора, периода болез* и клинического течения.

4. Выяснить роль пептидов со средней молекулярной глассс в патогенезе развития синдрома эндогенной интоксикации при С121, причины их избыточного образования и накопления в организме. Разработать простой приемлемый для клиники способ определения уровня среднемолекулярных пептидов и контроля эфф< тивности детоксикационных процедур.

5. Определить показания к лечению ОПН при помоци средсч снижающих избыточное образование и накопление продуктов метг болизма или активирующих ренальный и экстраренальшй пути га элиминации.

6. Дать сравнительную оценку методам внепочечного очвде кия крови и определить оптимальные способы детоксикации с у-том причин и иединадуальных особенностей течения ОПН.

7. Провести сравнительное изучение эффективности котле ной интенсивной терапии больных с ОЛН различной этиологии, с кованной на интеграции и дифференциации.

Научная новизна. В работе развивается новое научное направление, основанное на интеграции и дифференциации комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии, Еключающей консервативные и экстракорпоральные методы, направленные на нормализацию гомеоетаза, предотвращение избыточного образования и накопления низко- и среднемолекулярных метаболитов с учетом этиопатогенетических особенностей клинического течения болезни, эффективности отдельных методов и их влияния на физиологические параметры организма.

Впервые проведено комплексное исследование морфологической структуры и функционального состояния почек, содержания в них простаглавдинов Е2 и Р^ » циклических нунлеотйдов МЗ? и ГМЗ>, состояния гипофиз-надпочечниковой системы и обмена лнпи-дов, их взаимодействие при экспериментальной 0]Ш, вызванной острой ишемией.

Показана возможность повышения резистентности тканей почек к ишемии л коррекции постишемических нарушений фармакологическими препаратами с различным механизмом действия.

Впервые изучена структура и особенности течения 01Ж в Белоруссии, определены принципы применения активных методов лечения больных на разных госпитальных этапах.

Предложен новый способ определения уровня эццогенвой интоксикации. Установлена корреляция клинической симптоматики уремического синдрома с концентрацией в крови эндотоксинов белковой природы.

Сформулированы и клинически обоснованы критерии оценки степени интоксикации, прогнозирования осложнений и эффективности детоксикации.

Доказано, что основным патогенетическим механизмом избыточного образования и накопления токсичных среднемолекуляр-ных пептидов являются активация эндогенного протеолиза,-на- • руиенйе белкового обмена и вццелительной функции почек.

Впервые в клинической практике установлейа эффективность консервативного лечения ОПН средствами, снижающими избыточное образование и накопление эндотоксинов со средней молекулярной массой, показана высокая эффективность гипербарической оксигенации, гастроэнтеросорбции и стимуляции деятельности викарных органов, способствующих снижению токсикоза.

Изучена эффективность основных методов внепочечного очи-

щения крови и разработан индивидуальный подход к использована их с учетом причин и особенностей течения ОЛН, эффективности отдельных методов и их влияния на физиологические параметры организма.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности комплексной интенсивной терапии больных с ШН различной этиологии, основанной на интеграции и дифференциации. Доказано, что ранняя активная комплексная детоксикация и коррекция го-меостаза являются решающими факторами профилактики к лечения осложнений, снижения летальности больных с СШ различной этиологии.

Практическая ценность.

1. Показана возможность ускоренной адаптации тканей почек к ишемии фармакологическими препаратами, разрешенными для клинического применения, коррекции постишемических нарушений, восстановления диуретической функции и снижения гибели экспериментальных ИИВОТ-НЫХ.

2. Разработан экспресс-метод определения среднемолекуляр-Ш1 /юлтадов, позволяющий контролировать уровень образования

и накопления их в крови больных с ОПН.

3. Использованные способы .консервативного лечения ОПН лекарственными средствами и физио-терапевтическшк методами высокоэффективны и доступны для их применения в стационарах любого профиля.

4. Определены критерии оценки и прогноза эффективности консервативного лечения и внепочочного очищения крови по ряду показателей уремического токсикоза.

5. Разработана комплексная патогенетическая интенсивная терапия больных с ОПН различной этиологии, основанная на интеграции и дифференциации консервативного лечения и внепочеч-шх методов дегоксикации, позволившая снизить летальность с

• 29,87% до 22,22%.

6. Определены основные причины наиболее часто ведущие к неудовлетворительным результатам.

Внедрение. Предложенные: способ определения пептидов для диагностики и контроля тяжести эндогенной интоксикации и эффективности детоксикациокных процедур, принципы и методы комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии внедрены в практику работы больницы скорой медицинской

яокоця г.Ь'ипсяа, Брестской, Витебской, Гомельской, Гродненской, Минской и йогилоеской областных больниц. Основные положения исследования включены в лекции и практические занятия для курсантов па кафедрах анестеокологип-роанпяатологш! и урологии Белорусского института усовершенствования врачей.

Министерством здравоохранения БССР издана инструкция по применению способа "Определение пептидов для диагностики и контроля тяжести эндогенной интоксикации и эффективности де-токеккационньк процедур" (190-8).

По материалам диссертации подано и защищено одно изобретение .и 3 рационализаторских предложения.

Дрлокення, Бьиюси:,!ь:е ira зпгг,кту.

1. Одночасо-вая .тотальная ииемня обслх поч-ок приводит к ггарулокгсз г.гсрфо'логнческой структур!/ и диуретической функции, к кзшткяэ содержания в «их простаглшуушав Eg и Р«у. , циклических нуклеэт-кдов -/ЦД к Л.й, дяскоординации деятельности Г-шофкз-иадпочечниковой системы и дисбалансу обмена лкпидов.

2. Применение фармакологических препаратов ( -et -токоферол, кавкнтон, кяофелин, лропранолал) при экспериментальной 0Ï1H способствует ускорению адаптации тканей почек к действию каемки и гшак-сии, нормализации баланса прстстатлаццинов и циклических нуклеотздов. Бри их применении, одновременно с трансформацией основное скжтомов ОПН, уровень кощетутрации гормонов и лшшдов становится близким к физиологической норме, уменьшается гибель экспериментальных киеотных.

3. Одним из седуцих патогенетических факторов уремии является избыточное образование и накопление в организме больных с 01Ш продуктов деградации белка с малой и средней молекулярной массой, препятствующих нормальному функционированию жизненно важных органов. ' .

4* Патогенетическая интенсивная терапия больных с ШН различной этиологии должна бьггь комплексной, направленной на предотвращение избыточного образования и накопления уремических токсинов, погашающей естественную экскрецию их из организма репалыилл и окстраренальным путями, обеспечивающей их элиминацию кетодаки ькепочечного очищения крови.

5. Интеграция и дифферещиацпя комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии», включапцей консервативные и окстрогорворашзке • «етоды, с учетом отиопатогене-

тических особенностей клинического течения болезни и эффективности отдельных методов, обеспечивает раннее восстановление функции почек и коррекцию гомеостаза, способствует улучшению клинических результатов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983), 1У конференции анестезиологов-реаниматологов Литовской ССР (Вильнюс, 1985), I съезде акушеров-гинекологов Белорусской ССР (Минск, 1985), XI международном симпозиуме анестезиологов-реаниматологов социалистических стран (Киев, 1986), I научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Армянской ССР (Ереван, 1986), П конференции анестезиологог реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 1987), У съезде анестезиологов-реаниматологов Украинской ССР (Ворошкчовград, 1988), 1У республиканской конференции Украинской ССР "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия" (Донецк, 1988), 1У конференции урологов и нефрологов Белорусской ССР (Минск, 1989), УП научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Чимкент, 1989), I Всесоюзной -конференции "Острые токсикозы в клинической практике" (Баку, 1989), 1У Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (Одесса, 1989), международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1989), 2-х заседаниях республиканского и 3-х заседаниях Минского городского и областного научного общества анестезиологов и реаниматологов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в журналах, союзных и республиканских трудах съездов и конференций, научных сборниках, получено авторское свидетельство (а.с. № 1492277, 1989).

Объем и структура, диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации изложен на 276 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 97 р: сунками, цифровой материал исследований представлен на 172 та> лицах (4.3 в приложении). Указатель литературы включает 202 от чественнпх и 276 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологи:

(заведующий - доктор медицинских наук, профессор И.З.Ккявзу-ник) и центральной научно-исследовательской лаборатории (руководитель - доцент М.Н.Ромакчак) Белорусского государственного ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей (ректор - заслуже!шый деятель науки БССР, доктор медицинских наук, профессор - А.В.Руцкий).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены исследования на экспериментальном и клиническом материале.

Эксперименты выполнены на 362 белых крысах-самцах линии Вистар. Это число включает: интактные животные - 29 наблюдений, жпемическая модель ОПН с досуточным выведением жиеотнкх -16 наблюдений, ишемическая модель ОПН с наблюдением и выведением животных в течение 7 суток - 94 наблюдения; ишемическая модель ОПН с введением в постишемическом периоде оС-токоферола - 32 наблюдения, кавинтона - 32 наблюдения, алрессина -30 наблюдений, клофелина. - 48 наблюдений, пропранолола - 31 наблюдение и сочетанное введение ы. -токоферола, кавинтона, клофелина, пропранолола в постишемическом периоде - 50 наблюдений. -

В основу клинического раздела работы положен 6-летний (1982-1987 гг.) опыт лечения 347 больных с острой почечной недостаточностью различной этиологии в возрасте от 15 до 75 лет. Причиной ОПН у 48 (13,68%) больных был синдром позиционного сдавления, у 103 (29,68$) - отравления различными нефротоксич-ными ядами, у 54 (15,56%) - острый гломерулонефрит, у 36 (10,37%) - осложнения родо'й и прерывания беременности, у 53 (15,27%) - осложнения хирургических заболеваний и операций, у 53 (15,27%) - тяжелая сочетанная травма.

Первый этап исследования (1982-1984 гг.) включает 158 больных с ОПН различной этиологии, которые получали общепринятую традиционно сложившуюся терапию, в основе которой был гемодиализ и симптоматические фармакологические препараты, не воздействующие на этиопатогенетические звенья развития ОПН.

Вторым этапом исследования (1985-1987 гг.) явились наблюдения за 189 больными с ûffii различной этиологии, лечение кото-

рих определялось этиопатогсногпчсскими особенности:«« клипкчес-кого течения болезни и уровней образования и накопления в организме метаболитов с низкой и сродной кодокулярной массой. Реализация лечения осуществлялась посредством интеграции комплексной иатсасишюй терапии, вкякчавдой дифференцированное применение различных методов, способствующих быстрвйиеь® восстановлению нарушенных функций почек..

Для характеристики основного патологического процесса в почках и реакции организма на заболевание с процессе лечения осуществлялся контроль за состоянием гоксостаза, функций органов и систем. С этой целью применялись клинические, биохимические, гормональные, рентгенологические, элсктрофизмологи-чеекке, радкоизотощше ,и радио;шмунологичоскио унифицированные методы исследования.

Для выяснения инфекционной природы заболевания и активности воспалительного процесса делали посевы крови, мокроты, мочи, отделяемого из зева, паса, половых путей и гнойно-воспалительных очагов. Определяли микрофлору, микробное число и чувствительность к антибактериальным препаратам (С.М.Навазин, И.П.Зокина, 1982; В.В.Меньшиков, 1987).

Изучение морфологического состава периферической кроси проводачи' по общепринятым методикам (И.Л.Кассирсккй и Г. А.Алексеев, 1973; Р.П.Золотнкцкая, 1987; О.Тиц, 1986).

Биохимические методы исследования вклычаши определение: общего белка унифицированным методом по бпурстовой реакции; состава фракций - альбумина, с£ > /-глобулины в %

методом' электрофоретического разделения; мочевины нлазш крови унифицированным диацотилмопоокекмным ультракикроиетодом при помощи стандартных наборов фирмы "Лахема" (ЧССР), ммоль/д; кроатшгака плазмы крови унифицированным методом Иопсра, основанным на цветной реакции Яффе при помощи, стандартных наборов фирмы "Лахема" (ЧССР),, ммоль/л; аминокислот плазмы кропи -аргшшн, гистиди'ш-триптафан, лизин, фенидаланип, тирозин, лей-цин*иетионин, валинкишнин, треонин, цистеин методом тонкослойной хроматографии, мкмоль/л; билирубина плазмы крови унифицирован!^', методом Ендрассика-Грофа при помощи стандартных наборов фирмы "Лахема" (ЧССР), мкмоль/л; калия и натрия в плазме кроЕи методом пламенной фотометрии (Н.С.Пслуоктов, КЬ9), ммоль/л; кальция в плазме крови по цветной реакции с мурексп-

доя, ммоль/л; хлора в плазме крови унифицированным меркуримет-рическим методом, ммоль/л; общих липцдов плазмы нрови ( Zooll-nör , Kirach , 1962), г/л.

Методом одномерной тонкослойной хроматографии (М.Кейтс, 1975). на пластинках "Силуфол" (ЧССР) проводили определение: фракций нейтральных липидов - фосфолипидов, свободного холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина; фракций фосфолипидов - аминокислот, лизофосфатидилхо-лина, сфингомиелина, фосфатидилэтаноламина, кефалина, фосфа-тидилсерина, полифосфатидных кислот; фракций эфиров холестерина - эфиров холестерина с жирными кислотами ^20-22' холес~ терол-арахидоната, холестерол-линолата, холестерол-олеата, эфиров холестерина с насыщенными жирными кислотами.

Хроматограммы денситометрировали в отраженном свете с 'зеленым светофильтром на денситометре "Биан-170" с измерителем "Биан-100", интегратором и кимографом. .

Содержание гормонов в плазме крови, простаглакдинов и циклических нутслеотидов в тканях почек определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов реактивов фирмы " Sea Ire Sorin " (Франция), " Шй Iat. " (США) и"АаагсЬаа" (Англия): АКГГ ( Berson , TaXow , 1968); альдостерон < Vett&r dt al. , 1973); кортизол ( tfuder ab al. , 1972); ренин ( Jreodlendar , Goodfriead , 1979); ПГЕ2 и ШТ^ , цАМФ и цГМФ ( Steiner et al . , 1970; Jaffa et al. , 1971).

Во всех радиоиэотопных методах исследования подсчет радиоактивности производился: гамма - на сцинтилляционном счетчике фирмы " Garaa модель КС-1500 (Венгрия); бета - на автоматической жидкостио-сцинтилляционной установке фирмы " Baotaan и, модель LS-810Q (США).

Динамика показателей кислотно-щелочного состояния крови: pH, pCOg, избытка (недостатка) оснований (BE), истинный бикарбонат (A3), сумма всех буферных систем (ВВ) и общего содержания СС>2 определялась мнкрометодом Astrup (1969) на автоматизированном газовом анализаторе AL7-93? (Швейцария) с использованием номограмм Sig^aard-Andersen (1962).

Контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности осуществляли путем определения артериального давления по Ко-роткояу, электрокардиографии, методом С-сканироЕания и двумерной эхокардиографии на аппарате S3U-S0A фирмы " ТСЗШЗА " (Япония), методом тетраполярной плетизмографии на аппарате по-

лиграф-З/Д-02 по методике Л.З.Полонецкого и В.М.Альхимовича (1985). Функциональное состояние сердечно-сосудистой систем оценивали по следующим показателям: артериальному давлению (систолическому, диастолическому, среднему), числу сердечных сокращений (ЧСС), ударному (УО) и минутному объемам (ШС) сердца, ударному (УИ) и сердечному (СИ) кодексам, общему (ОПС) и удельному (УПС) периферическому сосудистому сопротивлении, работе сердца (А), объемной скорости изгнания ( Ve), мощности сердечных сокращений ( w ) и расходу энергии на перемещение I л МОС (Рэ).

Рентгенологические исследования проводились - органов грудной клетки и, при необходимости, почек.

Радиоизотопную ренографиш осуществляли на 3-канальной радиографической установке Р-356 с 2-канальным регистратором М-302 фирмы " Gama . " (Венгрия) по стандартной методике winter (1956). В качестве индикатора применяли гиппуран- ,

Определение пептидов для диагностики и контроля тяжести эндогенной интоксикации и эффективности детоксикационных процедур производили по разработанной нами экспресс-методике (а.с. 1492277, 1989).

Суммарную зстерааную активность крови изучали путем анализа кинетики расщепления субстратов - БАМЗ, ВАЪа, EAI1HA (В.К. Кибирев, 1979).

Полученные цифровые данные обрабатывались статистически с определением коэффициента Стьюдента ( t ) и показателя достоверности (Р) (П.5.Рокицкий, 1967).

Результаты исследования и их обсуждение

Из 94 животных, которым произведена I-часовая острая тотальная изеыия обеих почек, погибло 28 (29,79$). Наиболее критическими оказались 2-е сутки после наемки, что привело it гибели 18 крыс. Уже через сутки уровень мочевины плазмы крови у них был в 3,3 раза выше, чем у интактных животных. Наиболее Еысокое содержание мочевины наблюдалось на 2-е и 3-й сутки (35,93+2,87; 34,61+2,24 ммоль/л), превышая уровень интактных крыс в 4 раза. К концу 7 суток концентрация мочевины плазмы статистически не отличалась от здоровых животных.

Морфологическое исследование почек показало, что в пер-

ше-четвертке сутки после тотальной ишемии выявлялись крупно-и мелкоочаговые некрозы коркового слоя с воспалительной инфильтрацией. Вне зон некроза наблюдалось полнокровие сосудов коркового и мозгового слоев с выходом эритроцитов в полость капсулы. В некоторых участках проксимальных отделов канальцев резкое набухание эпителия, нередко тотальная или субтотальная дескваяация, а иногда и некроз. В некротизированных участках эпителия канальцев отложение извести, в них просвете интерме-диарной зоны цилиндры. В собирательных трубках эпителий з большинстве набухший, нередко лизируется.

На 7-е сутки постишемического периода уменьшились отек, инфильтрация и набухание стенок канальцев, деструкция эпителия. Отмечалась начинающаяся организация зон некроза, снижение воспалительной инфильтрации и полнокровия сосудов.

О функциональном состоянии почек в постишемическом периоде судили также по их диуретической способности. Так, если интактные крысы после внутрибршинного введения 20 мл 0,55$ раствора хлорида натрия за 5 часов выделили 18,10+0,22 мл (90,5% от введенной жидкости), то диурез крыс, перенесших 1-часовую ишемию, на четвертке сутки составил 8,16+0,83 мл (40,8/5), т.е. в 2,2 раза меньше.

Исследование простагдандинов в тканях почэк в течение семи суток после ишемии показало, что уровень ПГЕ^ значительно снижался и резко повышался уровень ПГР.^ . Нарушенное раз-новесне простагландинов не восстанавливалось к 7-м суткам.

Исследование содержания в тканях почек циклических нук-леотидов ц/да и цГШ показало, что 1-часовая тотальная ишемия почек приводит к резкому подъему цАМШ в течение двух суток. Начиная с третьих суток, уровень содержания цА1!3 не отличался от интактных крыс. Высокое^содержание цГОФ отмечено лишь сразу после 1-часовой ишемии. Начиная с первых суток и до седьмых, уровень содержания его был значительно ниже здоровых лиц. Коэффициент соотношения цЛМФ/цШЗ был в 2 раза выше нормы.

Часовая тотальная ишемия почек приводила к активации ги-пофиз-надпочечниковой системы с целью адаптации организма к стрессовой ситуации. Зто Еыразилось в повышении содержания А;-СГГ и альдостерона в плазме кроЕИ в течение первых трех суток, кортизола в течение всех семи суток. Активность ренина плазмы крови была повышенной в течение всего наблюдаемого периода.

Тотальная ишемия обеих почек оказывала свое влияние и на обмен .липедов. Уровень общих липедов в течение 4-х суток после илемии был павшен на 36-66% за счет фосфолипидов, свободного холестерина, свободных жирных кислот, триглицеркдоЕ и эфиров холестерина.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что 1-часовое прекращение кровообращения в почках, приводит к очаговому некробиотическому повреждению клеточных структур, накоплению в клетках и межклеточном пространстве избыточного количества жидкости. Развивается отек клеток и в целом почки, приводящий к сдавлению просвета мелких сосудов.

После включения почек в кровоток, повыпенная сопротивляемость капилляров коркового слоя почек приводит к сбросу основной массы крови по гакста-медуллярным шунтам и переполнению кровью сосудов мозгового слоя. При этом возможно затруднение венозного оттока, что способствует стазу, очаговым и диффузным кровоизлияниям, внутрисосудистому тромбсобразованию. Клеточные изменения происходят в первую очередь в сосудистых клубочках и проксимальных отделах канальцев. Постишемические и гипоксические процессы в тканях почек приводят к существенному сдвигу и дисбалансу в содержанки простагландинов и цикличес ких нуклеотидов, нарушению их взаимоотношения. Падение фильтре циоиного давления вследствие гипоксии коркового слоя почек, снижение реабсорбции в проксимальных отделах канальцев привод$ к водноэлектролитным изменениям, развитию азотемии и ОГШ, приводящим к тяжелым, нередко несовместимым с жизнью расстройствам функций органов и систем, гибели животных.

Исходя из представлений о том, что вводя в организм животных, после 1-часовой тотальной ишемии почек, фармакологичес кие препараты, снижающие интенсивность окислительно-восстановительных процессов или обладающие свойством поддержать и восстановить нарушенный кислородным голоданием метаболизм, можно повысить устойчивость ишемизированных почек, улучшить репара-тивные процессы, обеспечить трансформацию основных симптомов почечной недостаточности, мы в эксперименте на белых крысах-самцах испытали действие ы. -токоферола, кавинтона, клофелина, пропранолола и апрессина.

Тщательное исследование проведено в эксперименте на 50 белых крысах-самцах при сочетанием применении оС-токоферола,

кавинтона, клофелина и пропранолола в постишемическом периоде после 1-часовой тотальной ишемии обеих почек. Выбор перечисленных препаратов основан на выявлении у них, при проведении предварительного экспериментального исследования, общего результирующего эффекта, направленного на повышение .выживаемости животных, улучшение морфологической структуры и функционального состояния почек. О влиянии сочетанного применения перечисленных фармакологических препаратов на функциональное состояние почек и возможности коррекции выявленных нарушений судили по аналогичным параметрам, которые исследовались в Группе крыс без применения названных препаратов.

Анализ полученных дагашх'показал, -что гибель экспериментальных животных,- получавших в поставемическом периоде фармакологические препараты, составила 6% или в 4,97 раза ниже, чем у животных' без .лечения.

Уровень мочевины длазш крови крыс в постикецическом периоде при лечгнии был ниже, чём у нелеченных в-течение-4-х суток, нормализация -которой наступала у -них на седьдае сутки.

При морфологическом-исследовании почек крыс, получавших фармакологические препараты в постиашическом периоде, установлено, что их. масса была на 36,5^-45,8% меньше в течение первых-четвертых суток,-чем у крыс без лечения за счет-менее вы-ряжедаого накопления жидкости в клетках и межклеточном прост- • ранстве и венозного стаза.

Микроскопические изменения при лечении в первые сутки после ишемии были менее выраженными, чем у крыс без лечения. В ряде случаев имел место лишь сегментарный некроз сосудов клубочков. Вне зон некроза умеренное полнокровие сосудов мозгового слоя с очаговыми кровоизлияниями. В проксимальных отделах канальцев зернистый распад, вакуолизация или некроз клеток эпителия, десквамация щеточной каемки. В канальцах интерыеди-арной 'зоны цилиндры..

Через двое суток после илемии и лечения сегментарный некроз сосудистых клубочков не увеличивался. На прежнем уровне сохранялось полнокровие сосудов мозгового слоя с очаговыми кровоизлияниями. В проксимальных отделах многих канальцев набухание эпителиальных клеток и ядер, десквамация щеточной каемки, глыбчатый распад и лизис многих клеток.

Микроскопия почек на третьи и четвертые сутки после ише-

мии и применения фармакологических препаратов выявила мелкоочаговые, а в некоторых случаях, и крупноочаговые некрозы ряда компонентов коркового и мозгового слоя с диффузными кровоизлияниями и воспалительной инфильтрацией. В проксимальных отделах многих канальцев сохранялась зернистая дистрофия, распад и лизис ряда клеток эпителия. В просвете интермедиарной зоны некоторых канальцев выявлялись цилиндры.

На седьмые- сутки после 1-часовой ишемии и применения фармакологических препаратов микроскопическая картина почек замет но улучшилась. Мелкоочаговый некроз сохранялся лишь в отдельных случаях. Воспалительный процесс локализовался в мелкие оча ги. Уменьшилось полнокровие сосудов мозгового слоя. В, канальцах оставались участки десквамации клеток эпителия. В просвете некоторых из них цилиндры.

О функциональном состоянии почек в постиазмическсм периоде у больных с применением фармакологических препаратов судили также по их диуретической способности. Так,, после введения крысам на 4-е сутки постищемического периода 20 мл 0,85$ раствора хлорада натрия диурез за 5 часов составил 17,78+0,24 мл, т»'е- от введенной жидкости, что практически не отличал-

ся от диуреза интактных крыс и в 2,2 раза был выше, чем у не-леченных животных.

Исследование тканей почек крыс, получавших лечение в постишемическом периоде в течение семи дней показало, что уровень ПГЬ? у них бил выше, а уровень содержания ПП^ был значительно ниже уровня крыс не получавших лечения. Следовательно, введение животным фармакологических препаратов в течение семи суток позволило восстановить нарушенное ишемией соотношение НГЕ^/ПГР^ в'тканях почек крыс.

Анализ полученных данных при изучении содержания циклических нуклеотидов в тканях почек показал, что введение фармакологических препаратов в постишемическом периоде приводило к еще большему повышению уровня цАЫФ, чем у нелеченных.*?рыс и к умеренному повышению уровня цГМ5. Коэффициент соотношения ц£.!й/цГМФ также повышался.

Введение фармакологических препаратов стабилизировало показатели АКТ? на уровне интактшх крнс, в то время как у кквотних, не получавших лечение, уровень его был заметно выше е течение первых-третьих суток. Содержание кортизола было

выше интактшх животных в первые и вторые сутки и практически не отличалось в последующие сутки, в то время как уровень содержания его у нелеченных крыс был значительно выше в течение всего периода наблюдения. Введение фармакологических препаратов крысам в течение семи суток постишемического периода приводило к значительному снижению концентрации.альдостерона и активности ренина плазмы в течение вторых-третьих суток и нормализации их уровней к седьмым суткам.

Таким образом, применение-фармакологических препаратов в постишеккческом периоде приводило к снижению активации гшо-фяз-надпочечниковой системы у большинства животных, предупреждалась вероятность истощения функции. Устанавливались устойчивые функциональные уровни внутрисистемной регуляции гормонов, обеспечивающие длительную стойкую адаптацию.

Уровень общих липедоя в постищемическом периоде у животных, получавших фармакологические препараты, был в первые-четвертые сутки ,1а 14,7-26,2$ ниже уровня показателей крыс не получавших лечения. Характерным для фракций нейтральных липкдов было то, что их уровень, у крыс получавших лекарственные препараты, был ниже уровня контрольной группы, практически во все периоды исследования, в среднем на 15-25%, а уровень свободных жирных кислот снижался в третьи и четвертые сутки на 69,7% и 85,2%, соответственно.

Полученные нами экспериментальные данные свидетельствуют о благоприятном действий фармакологических препаратов ( -токоферол, кавинтон, клофелин, дропранолол), применяемых в пост-ишемическом периоде, на морфологическую структуру и функциональное состояние ишемизированных почек, содержание в них простагландинов и циклических нуклеотидов, улучшающих обмен липидов, способствующих снижению напряжения и возможности истощения функции гипофиз-надпочеч1шковой системы. Обеспечивая длительную стойкую адаптацию, способствовали трансформации основных симптомов почечной недостаточности и повышению выживаемости экспериментальных животных.

Таким образом, установленный нами положительный эффект сочеганного применения .е£.-токоферола, хавиитона, клофелина и пропранолола при экспериментальной ШН, указывает'на целесообразность применения их в клинической практике при лечении больных с острой почечной недостаточностью, яозрояяетих расяаирить йфедели консервативной терапии.

Высокая летальность больных с 01111 (М.О.Стершш, 1971; Г.П.Кулаков и соаст., 1979, 1932; Г.А.Рябов, 1979; ко и соавт., 1983, I9B6; П.С.Серияк и соавт., 1988) указывает на еще низкую эффективность применяемых .методов лечения, которые не в состоянии предотвратить прогрессирование заболевания и развитие опасных для кизни осложнений. Одной из причин неэффективности лечения ОГШ является противоречие во взглядах на природу уремической интоксикации, что неизбежно ведет к отсутствию единого тактического подхода в использовании различных лечебных -мероприятий.

Клинически.эндогенная интоксикация проявляет себя, главны:.! образом, в период анурии или олигоанурии и восстановления диуреза. Уремический токсикоз отягчает течение основного заболевания приведшего к развитию ОПН и предопределяет его неблагоприятный исход, если не предпринимаются или -запаздывают соответствующие лечебные мероприятия. Юшнический опыт показывает, что ведущим патогенетическим фактором, определяющим тяжесть состояния больных с ШН, я-Вляется уровень накопления вторичных эндотоксинов, как ниэкомолекулярных .{мочевина, креатин ин) , так и среднемолекулярных олигопепт.цдов (СМ).

Учитывая, что клинические проявления ШН связываются с избыточным образованием и накоплением уремических токсинов, в т.ч. и СМ мы предположили, что основную роль при этом может также играть активация системы эндогенного протеолиза. Для подтверждения этого предположения с определением СМ в плазме крови 2.35 больных с ОПН в динамике заболевания проводили исследование ее суммарной эстеразной активности (СоА).

В этой связи нами разработан экспресс-метод определения СМ (а.с. }" 1492277), позволяющий точно определять уровень эндогенной интоксикации. Он основан на спектрофотометрическом определении оптической плотности метанольной фракции плазмы крови при длине-волны 280 нм.

Оказалось, что наиболее заметное повышение активности протеиназ, как и СМ в периоде анурии или олигоанурии. В дальнейшем, по мере возрастания клубочковой .фильтрации и диуреза уровень СМ и Со'А снижался, приближаясь к физиологическим величинам при нормализации мочевины плазмы крови.

Отмечена прямая зависимость mosду содержанием среднеко-лёкулярных пелтздов плаэш -крови и клинической картиной ОПН,

определяющей тяжесть течения заболевания. Повышение уровня содержания пептидов в крови ведет к увеличению жалоб и дискомфорту , изменениям со стороны центральной и периферической нервной системы, увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений и отеку легких. Максимальные концентрации СМ и СЗА в плазме крови обнаружены у больных с тяжелым течением ОПН. Сопоставление параметров, характеризующих уровень СМ, с клиникой заболевания позволяет охарактеризовать тяжелое течение ОПН как состояние пептидной интоксикации. Прогрессирование признаков тяжелого эндотоксикоза на фоне комплексной интенсивной терапии являлось неблагоприятным прогностическим фактором, так как приводило к летальному исходу.

Имея представление о механизме образования эндотоксинов с низкой и средней молекулярной массой, особенностях их накопления и выведения из организма, нами в клинических условиях использован интегральный метод комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии, включающей дифференцированное применение консервативных и экстракорпоральных способов. Приступив к изучению интегрального метода лечения уремического синдрома, основанного на этиопатогенетйческом принципа интенсивной терапии больных с ОПН, преаде всего, необходимо было выяснить потребность в использовании как консервативных, так и активных способов детоксикации.

Как показали наши исследования, тяжесть и обратимость основного заболевания являются важнейшими прогностическими показателями. Тяжесть течения ОПН в значительной степени зависела от адекватности проводимой терапии на первых этапах и от своевременности оказания специализированной помощи. В 96,2% случаев больше к нам на лечение переведены из других стационаров республики. Мы пришли к выводу, что патогенетическое лечение основного заболевания не должно проводиться в изолированном виде от ОПН, что иногда необходимы лишь дополнительные сугубо специфичные воздействия для ликвидации его или осложнений.

Больным с СПС было уделено максимальное внимание нормализации кровообращения в ишемизированных мягких тканях путем предания функционально выгодного положения и согревания, введения цитохрома С и «¿-токоферола, ингибиторов протеолиза и спазмолитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов. Обязательным было проведение ранней коррекции нарушений гомеостаза, кош-

лексной детоксикацки и интербарической оксигенации. Аналогичная точка зрения и у Б.Д.Комарова, И.И.Шиманко (1984).

Больным с острили отравлениями, поступившим в токсикоген-ной фазе непосредственно в республиканский центр лишь в 16,5% случаях, понадобилось провидение ранней комплексной детоксяка-ции, т.к. остальные пациенты были переведены с ужо развившейся ОПН. Однако, при отравлениях уксусной кислотой были специфические особенности терапии, обусловленные ожогом слизистой полости рта, верхних дыхательных путей, пищевода и желудка, ото мероприятие по профилактике отека верхних дыхательных путей и развития острой дыхательной недостаточности, а при необходимости, трахеостомия и ЙВЛ; это перевод больных на парентеральное питание при выраженных ожогах и угрозе кровотечения.

При лечении острого глоыерулонефрита с 011Н мы преяде всего исходили из того-, что это иммунно-воспалительный процесс клубочков почек. Поэтому, первейшим делом была санация очагов инфекции, десенсибилизирующая терапия и применение глю-кокортикостероидов при низком уровне содержания их в плазме или рецидивирующем течении заболевания.

Патогенетическое лечение осложнений родов и прерывания беременности было направлено, в первую очередь, на ликвидацию септического очага. Поэтому мы, как и ряд авторов (У.А.Арипов, Е.В.Аваков, 1982; П.С.Серняк и соавт., 1988; Наус1е1;Ь , 19ь5) в каждом конкретном случае индивидуально решали вопрос об удалении матки. Так, из 22 женщин, поступивших на лечение с ОПН после внебольничного аборта, 10 удалена матка. Дальнейшая тактика была направлена на ликвидацию общего сепсиса и его осложнений.

Из осложнений хирургических заболеваний и операций, пди-ведших к развитию ОПН, у 86,8% больных был перитонит, поэтому все мероприятия были направлены на ликвидацию его. У 30 пациентов он ликвидирован при первой операции. Однако, 16 больным понадобились повторные хирургические вмешательства, несмотря на проведение мощной антибактериальной и детоксикационной терапии.

Больные с сочетанной травмой и ОПН направлялись на лечение в особо тяжелом состоянии, а иногда и критическом, порой несовместимом с жизнью. Поэтому на первый план Еыступала необходимость жизнеобеспечения основных функций - дыхания и крова-

обращения. 30 больных находилось- на искусственной вентиляции легких, 21 - понадобилась срочная коррекция ОЦй, 47 - оказана травматологическая помощь.

При лечении больных с ОПН важное значение придавали уходу, соблюдению общегигиеничёских и диетических мероприятий. Обязательно вводили ретаболил по I мл каждый третий день внутримышечно. При невозможности принятия пищи через рот назначали внутривенное введение глюкозы (до 5 г/кг массы тела в сутки) с инсулином. При низком содержании белка в плазме осуществляли введение 10$ альбумина, аминокислотных смесей, нативной плазмы до восстановления уровня физиологических величин. Кровь переливали при снижении гемоглобина ниже 75 г/л.

Водный режим регулировали с учетом степени гидратации организма и физиологических потерь под контролем ЦВД и уровня электролитов, а у некоторых больных и ОЦК.

Коррекция метаболического ацидоза осуществлялась 4% раствором гидрокарбоната натрия, а в последние-годы (1985-1987 гг.) для этих целей использовали гипербарическую оксигенации, которая оказывала воздействие на патогенетические звенья нарушений НДС.

С антиоксидантной целью в последние годы (1985-1987 гг.) вводили с<-токоферол по 200 мг ежедневно подкожно.

Эффективность действия кофитола в сочетании с патогенетической терапией изучена у 24 больных с ОПН, у которых после восстановления диуреза уровень мочевины крови и креатинина оставался повышенным. У 17 пациентов получен положительный результат. Он складывался из повышения эффективной почечной гемодинамики и увеличения клубочковой фильтрации, что приводило к снижению концентрации мочевины и креатинина в плазме крови, уменьшению клинических признаков уремии.

Эффективность применения сосудорегулирующих препаратов (эуфиллин, папаверин, компламин, но-шпа, кавинтон) и антиаг-регантов (трентал, курантил) изучена у 32 больных с ОПН. Положительный результат получен у 19 пациентов. Наряду с достоверным улучпением суммарной деятельности почек, выявлена статистически значимая активация клинического эффекта.

Исходя из того, что основным механизмом развития гшер-тензии у больных с ОПН является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нами проведено исследование по изу-

ченш влияния клафелина-и пропранолола на динамику активности ее в плазме крови и клинические особенности уремического синдрома. Из 35 больных с выраженной гипертензией положительный результат получен у 29. Механизм действия их заключался в способности снижения активности ренин-ангиотенз'ин-альдосте-роновой системы и достоверном улучшении показателей централь-, ной и органной гемодинамики.

При отсутствии диуретической функции почек введение ос-модиуретиков считали противопоказанным. Что касается применения салуретиков, то мы придерживаясь мнения ряда авторов (Б.В.Верховский и соавт., 197Э; A.M.Шустер, 1979; Guedon , Chapman , '1974), применяли в последние годы лазикс (по 2-4 мг/кг) при анурии и олигоанурии, основываясь на том, что он улучшает почечный кровоток и метаболизируется не накапливаясь в организме. Анализ полученных данных показал своевременность его действия при восстановлении диуреза. Период олигоанурии у этих больных укорачивался на 17%. При высокой концентрации альдастерона в плазме крови больных применяли его антогонист -верошпирон.

Успех•лечения во многом зависел от возможности-воздействия на концентрацию не только низкомолекулярных метаболитов, но и средиеиолекулярных олигопептидов. В тех случаях, где одновременно с повышением величины клубочковой фильтрации, снижением концентрации-мочевины и-креатинина уменьшался уровень СМ, был получен положительный результат. Наоборот, если с одновременным кратковременным уменьшением концентрации продуктов остаточного азота уровень СМ не снижался или даже увеличивался, исход лечения был чаще всего неблагоприятный. Таким образом, сопоставление этих данных с клинической картиной и исходом заболевания свидетельствует о том, что уровень СМ в плазме крови объективно отражает состояние больных и является интегральным показателем степени тяжести и прогноза заболевания.

Для снижения в организме концентрации уремических токсинов нами использован внепочечный путь выведения эндотоксинов через желудочно-кишечный тракт.

Промывание желудка и кишечника содовым раствором, произведенное у 62 больных с высокой степенью авдотоксикоза, улучшило состояние у 48. Это улучшение сопровождалось статистичес-

ки значимым снижением мочевина, креатинина и СМ плазмы краЕИ при стабильных показателях клубочковой фильтрации и эффективной почечной гемодинамики. У большинства больных: (77,4%) прекратились тошнота, рвота, уменьшилась общая слабость, улучшилось клиническое состояние.

Эффективность принудительной диареи для стимуляции деятельности кишечника как органа элиминации исследовали у 35 больных с высоким эццотоксикозом, гипергидратацией и отеком легких, гипертензией. Наряду с улучшением функций дыхания и кровообращения, клинического состояния больных получено статистически достоверное снижение мочевины, креатинина и СМ.

Возможность гастроэнтеросорбции низко- и ереднемолеку-лярных метаболитов в клинических условиях исследована у 188 больных с ОПН различной этиологии с применением гемосорбента СКГба. Основанием для использования его как энтеросорбента уремических токсинов послужили положительные данные, полученные в опытах in vitro . Применение гастроэнтеросорбции улучшило клиническое течение ОПН, уменьшились, или прекратились диспептическче расстройства, улучшились процессы пищеварения. Отмечено снижение в крови продуктов белкового метаболизма, причем уменьшение креатинина и СМ было высоко достоверным, йто свидетельствует о том, что циркулирующие в сосудистом русле эндотоксины, попадая в желудочно-кишечный тракт, подвергаются сорбции и удалению из организма.

Нами проведено изучение влияния гипербарической оксигена-ции на функциональное состояние почек, органов дыхания и кровообращения, клинические и биохимические показатели у 132 больных с 0I1H. У 45 из них ГБО сочеталось с прогреванием поясничной области теплым парафином (38-42°). Насыщение организма кислородом в условиях барокамеры оказало положительное воздействие на деятельность почек, сердца и легких, что нашло отражение в показателях центральной и органной гемодинамики. Применение ГБО существенного влияния на уровень азотемии не оказывало. Отмечено снижение уровня СМ на 15,9%.

При изучении показателей ¡НДС до и после сеансов ГБО выявлено, что средняя величина рН крови увеличилась по сравнению с исходными данными на 0,02, рСО^ возросло на 5,92 мм рт. ст. Изменение показателей БЕ с -7,28 до -0,83 ммоль/л указывало на благоприятные метаболические сдвиги. Прогревание поясничной области парафином приводило к увеличению клубочковой

фильтрации и эффективного почечного кровотока, а также к снижению. азотемии.

Таким образом, использование ГШ и парафинотерапии положительно сказывалось на результатах лечения больных с ОПН. Так, восстановление диуреза до 1800 мл в сутки у них проходило за 8,60+1,29 суток, в то время как для больных без этих процедур потребовалось 19,33+1,79 суток. Нормализация мочевины плазмы крови у больных после ГШ и парафинотерапии происходила за 24,10+1,54 суток, а без них - в 1,5 раза дольше.

■ У части больных с тяжелым течением ОПН даже методы вне-почечного очищения крови не снимали проявления пептидной интоксикации,1 которая быстро прогрессировала и приводила к неблагоприятному исходу, ото послужило основанием для использования процедур, оказывающих непосредственное воздействие на протеолиз и образование пептидов со средней молекулярной массой.

Исследование динамики СМ у 15 больных, получавших эпси-лон-аминокапроновую кислоту, выявило важный, с нааой точки зрения, факт - снижение уровня СМ со сдвигом, ж молекулярной массы в сторону более крупных фракций. Улучшение клинического состояния со снижением уровня СМ на 37,2% отмочено у 9 больных.

Лечение ингибиторами широкого спектра действия получили 28 больных (14 - гордокс и 14 - контрикал). Кроме того б боль ныы без положительного эффекта от введения эпсилон-аминокал-роновой кислоты, лечение дополнено контрикалом. Улучшение клу нкческого состояния и снижение СМ (на 56,4%) после применение гордокса отмечена у 10 больных. После применения контрикала улучшение клинического состояния со снижением СМ на 49,65©отмечено у 9 больных. У Есех 6 больных, которым вначале вводилась эпсилон-аминокапро.новая кислота, а затем контрикал, уровень СМ плазмы снизился на 55,7% и наступило улучшение клинического состояния.

Консервативные методы в комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии, направленные на ликвидацш основного заболевания, коррекцию гомеостаза, предотвращение избыточного образования и накопления эндотоксинов, улучшение функции почек и других органов, должны применяться, по нааем; мнению, вплоть до выздоровления.

Гемодиализ бил неотъемлемой частью комплексной интенсивной терапии больных с ОПН различной этиологии. Этот метод мы применили у 155 (98,1%) из 158 больных 1-ой группы и у 176 (93,1%) из 189 больных 2-ой группы. Всего проведено 1260 сеансов гемодиализа. Остальным 3 больным 1-ой группы и 13 пациентам 2-ой группы достаточно было только консервативной терапии. Улучшение результатов лечения больных при помощи консервативной терапии в последние годы (1985-1987 гг.) связано с расширением ее пределов возможности, путем включения методов снижающих избыточное образование и накопление метаболитов, позволивших восстановить утраченную функцию почек без экстракорпоральных методов.

155 бальным 1-ой группы проведено 531 сеанс ГД. Из них, 92 больным с благоприятным исходом проведено 290 сеансов (3,15+0,27 на I больного) и 63 пациентам с летальным исходом -241 сеанс (3,82+0,40 на I больного).37 пациентам этой группы с выраженной гипергидратацией и отеком легких проведено 65 се-ансоЕ последовательной ультрафильтрации с ГД.

176 больным 2-ой группы проведено 729 сеансов ГД. Из них, 134 с благоприятным исходом проведено 556 сеансов (4,15+0,36 на I больного) и 42 пациентам с летальным исходом - 173 сеанса (4,12+0,35 на I больного). 42 пациентам этой группы проведено 69 сеансов в режиме последовательной ультрафильтрации с ГД. Так, если большинству выздоровевших пациентов (82,6%) 1-ой группы проведено 1-4 сеанса ГД, а остальным (17,4%) - по 5-9 сеансов; то из 2-ой группы 1-4 сеанса получили только 67,9% пациентов, а 5-9 сеансов - 24,6% и 10-14 сеансов - 7,5%.

Таким образом, больным 2-ой группы проводилась более интенсивная диализная терапия, которая основывалась на анализе данных клинического течения ОПН, позволяющая поддерживать уровень мочевины плазмы в период анурии или олигоанурии не превышающий 25-30 ммоль/л. Для достижения хорошего клинического результата интенсивная диализная терапия понадобилась больным, у которых причиной ОПН были: синдром позиционного сдавления, осложнения родов и прерывания беременности, осложнения хирургических заболеваний и операций, тяжелая сочетанная травма.

Анализ результатов систематического гемодиализа у больных с ОПН показал, что, независимо от использования диализаторов и диалпзирующих мембран, каждый сеанс приводил к статис-

тически достоверному снижению концентрации мочевины, кр.еатини-на и кадия плазмы крови. Однако, применение одноразового диализатора ДШ-02-02 с мембраной купрофан приводило к лучшему депурационному эффекту. Статистически достоверных различий влияния диализаторов на уровень гемоглобина и гематокрита не Получено. Повышение концентрации общего белка плазмы крови после ГД у больных 2-ой группы мы рассматриваем как результат гемоконцентрации, внутривенного вливания белковых препаратов и снижения катаболизма.

Проведение гемодиализа оказывало положительное действие на центральную гемодинамику. Основными параметрами, характеризующими перестройку кровообращения, явилась тенденция к нормализации ударного объема и общего периферического сосудистого сопротивления. Тяжелых нарушений центральной гемодинамики, которые препятствовали бы проведению гемодиализа, не отмечено

Наш опыт показывает, что дифференцированное применение гемодиализа в максимально ранние сроки дает лучике результаты Показанием для его применения служили: гипергидратация, повышение калия плазмы кропи более 6 ммоль/л, мочевины - более 25 ммоль/л, ацидоз со снижением щелочного резерва нике 12 ммоль/л, неподдающиеся фармакологической коррекции высокие-показатели артериального и венозного давления, отек легких и головного мозга, полисерозиты.

Применение разовых диализаторов ДШ-02-02 и систем позволило в последние годы снизить осложнения при проведении ГД в. 1,5 раза. Они протекали в более легкой форме,, срапнитель но легко, купировались- и не. являлись причиной для прекращения процедур. От проведения гемодиализа воздержались - у 5 больных с тяжелыми нарушениями, кардиогёшдикамики и у 3-х болъут с желудочно-кишечными кровотечениями после отравления уксуснс эссенцией.

Тяжелое- течение ООН., обусловленное токсическим влиянием СМ, не поддавалось лечению гемодиализом и требовало принятия дополнительных мероприятий, обеспечивающих снижение концентр, ции данных соединений. Кроме фармакологической коррекции уро: ня СМ и других консервативных.методов, основным способом их элиминации из организма является экстракорпоральная гемосорб: (Н.И.Габриэлян и соавт., 1983; Б.Д.Комаров и соавт., 1983; Л.А.сндер и соаЕТ., 1983; И.И.Шиманко и соавт., 1986).

Кроме того, одним из возможных механизмов лечебного дей

ствия гемосорбдии является улучшение транспортной функции альбу;..?:на - основного передат-очного звена системы биотрансформации (С.Г.Галактионов л соавт., 1983, 1984).

Все сеансы гсхосорбцт проводитесь в сочетании с- гемодиализом. В одном контуре последовательно кровь от больного проходила через колонку с гелгосорбентом СШ, а затем поступала э аппарат "искусственная почка".

У больных 1-ой -группы (1982-1984 гг.) ГС применялась у 37,(59) лиц. Из них, 34 (57,6$) большм с благоприятным исходом проведено 56 сеансов (1,65+0,15.на I больного) и.25 пациентам с неблагоприятным исходом ~ 59 сеансов (2,36+0,24 на I больного). Анализ полученных данных показал, что.проводимая детоксикацнонная терапия с применением ГС в такш объеме недостаточна. Поэтому 102 (Ъ4%) бодьшм 2-ой группы проводилась более интенсивная детокыжацаонкая терапия с увеличением числа сеансов, б отдельных случаях, до 10. Из них, 74 пациентам с благоприктшы леходом проведено 204 сеанса ГС. (2,7о_+0,25 на I больного) и 28 пациентам с легальном исходом - 65 сеансов (2,32+0,23 на I больного). В сочетанием применении ГС и ГД особенно нуждались больше с тяжелой сочетанной травмой, сиед-роком позиционного сдавления, осложнениями родов и прерывания беременности, осложнениями хирургических заболеваний и операций . ' .

Проведенные исследования показали хорошую переносимость процедуры и ее относительную безопасность у больных, адаптированных к экстракорпоральному кровообращению в аппаратах "искусственная почка". Проведение ГС не увеличило числа осложнений по сравнению с ГД и не сопровождалось заметными сдвигами гемоглобина и общего белка.

Включение колонки с гемосорбептом СШ в контур "искусственная почка" на 90-120 мин не приводило к дополнительной элиминации мочевины плазмы крови и увеличивало снижение концентрации креатинина на 6,3%, СМ на 44,23$.

Положительным моментом гемосорбции в Программе комплексного лечения является ее способность оказывать влияние на течение инфекционного процесса и уменьшать его проявления у ослабленных болыгих. Так, йрккетнйе ГС у II больных с генерали-зоьз.ииой кнфокцпей способствовало 'Ликеодации ее у 8.

Сравнительное изучение влияния ГД и ГД с ГС на суммарную эстеразную активность крови и концентрацию СМ показало, «то

4 часовой ГД снижает уровень СМ в среднем на 3,23$, С8А - на 5,76%, а сочетанное применение этих процедур снизило концентрацию СМ на 45,3$, уменьшило СЗА на 46,5%. Очевидно поэтому несколько следующих друг за другом сочетаниях сеансов ГД и ГС при лечении ОПН ведут не только к снижению концентрации СМ, но и к прекращению их "наработки", что и обуславливает клинический эффект.

Использование гемосорбции у 49 больных с выраженной по-линейропатией позволило уменьшить эти тяжелые проявления уремического сивдрома у 25 (71,4%) пациентов. Циническое течение ОПН и ее тяжесть определяется наличием сопутствующих осложнений. Для их купирования необходима индивидуализация и Д1 ференцировавдое использование экстракорпоральных методов в сс тании с медикаментозным, способствующих улучшению результате!

Неуправляемая гилертензия наблюдалась нам у 33,5"» больных 1-ой группы и у 24,5% пациентов 2-ой группы, получавших комплексную интенсивную терапию. Учитывая то, что консерватш ная и диализная терапия не всегда приводила к снижению apтep^ ального давления, мы, в последние годы (1985-1987 гг.), предприняли попытку снижения талертензии путем последовательной ультрафильтрации в сочетании с гемодиализом и гемосорбцией и получили положительный результат. Наряду с эффективным снижением мочевины, креатинина, СМ и калия, активность ренина плаг мы снизилась в 1,65 раза с одновременным статистически значимым снижением систолического и диастолического артериального давления. Причиной достоверного снижения активности ренина плазмы было поглощение ангиотензина гемосорбентом.

Сочетание ультрафильтрации и гемодиализа с гемосорбцией явилось эффективным методом лечения гипергидратации, отека легких и полисерозита. Однако, несмотря на их высокую эффективность, одного сеанса не всегда было достаточно и поэтому л прибегали к 2-4 таким сеансам, достигая, в подавляющем болы» стве случаев, в последнее 3-летие (1985-1987 гг.) бла*ьприята го исхода. Тем не менее, 7 больным с плевритом пришлось прои; вести пункцию плевральной полости с эвакуацией жидкости (1,52,5 л).

Применение сочетанных методов внепочечного очищения крови, наряду с консерьативньа,{ лечением, в большинстве случаев (58 из 73), привело к полному исчезновению или значительно^

снижению клинических проявлений перикардита. У 40 больных в последующем процесс рецидивировал, требуя принятия дополнительных мер. Еде у 5 больных перикардит протекал на фоне комплексной терапии и характеризовался тяжелым течением. Поэтому мы всем этим больным, наряду с вне-почечными методами детокси-кации, применили ингибиторы протеолиза, что привело к излечению 35 больных. Полученные результаты подтверждают ведущую . роль СМ в генезе данного осложнения и необходимость использования методов терапии, направленных на снижение уровня олйго-пептидов.

Из 10 оставшихся больных у двух была угроза тампонады сердца. Пункция перикарда с эвакуацией содержимого до 400 мл и введение туда кортккостероидов дали временный эффект. Все эти 10 больных умерли.

Такта образом, наиболее действенным способом лечения больных с тяжелым течением ОПН оказалась -комбинация гемодиализа с гемосо'^бцией, позволяющая сочетать б одном сеансе три основных принципа экстракорпоральной злйнинации: ультрафильтрация жидкости, диффузию .низкомолекулярных соединений и сорбцию среднемолекулярных эндотоксинов.

Нами проведено сравнительное изучение течения ОПН и эффективности интенсивной терапии больных в зависимости от этиологического фактора, принципов и методов лечения (табл.1).

На клиническое течение ОПН болылое влияние оказывал этиологический фактор, вызвавший различные функциональные и морфологические изменения как в почках, так и в других органах и системах пострадавших. Даже при одних и тех же причинах степень этих изменений нередко была различной, что зависело от силы и продолжительности воздействия фактора, предшествующего состояния организма и почек.

Исход лечения больных с ОПН различной этиологии зависел от ряда причин: адекватности проводимой терапии на первом этапе, своевременности поступления в специализированное медицинское учреждение, тяжести и обратимости основного заболевания, развития опасных для жизни осложнений, прод'олнятелыюсти оли-гоанурик, быстроты восстановления функции почек и нормализации нарушений гемеостаза, полноценности комплексной интенсивной терапии.

Течение к -исход ОПН при скндроке позиционного сдавления.

Таблица I

Результаты лечения больных с острой почечной недостаточность» различной этиологии

! 19В2-19В4 гг. ! 1985-1987 гг.

Причины ОПН !---!-

!Всего ле-!Иэ Них !Летальность,'Всего ле-!Из них детальность, !чилось '.умерло ! % !чилось 'умерло ! %

Синдром позиционного сдавления 22 8 36,36 26 I 3,85

Острые отравления 46 15 32,61 57 II 19,30

Острый гломерулонефрит 22 8 36,36 32 5 15,63

Осложнения родов и Прерывания беременности 12 2 16,67 24 3 12,50

Осложнения хирургических заболеваний и операций 33 14 42,42 20 6 30,00

Тяжелая сочетанная травма 23 16 69,57 30 16 53,33

Итого: 150 63 39,87 189 42 22,22

изученный у 22 больных 1-ой группы и у 26 больных 2-ой группы, показал, что у них при поступлении на лечение не было существенных различий ни в локализации и тяжести патологического процесса, ни в нарушениях функций органов и систем. Тяжесть общего состояния больных характеризовалась нарушением регулирующей и экскреторной функций почек, избыточным образованием и накоплением метаболитов с низкой и средней молекулярной массой, степенью тяжести эндотоксикоза.

Сравнительное изучение эффективности интенсивной терапии больных обеих групп еыяейло статистически достоверные различия в клинических, функциональных и биохимических показателях. Все это оказала влияние на исход заболевания. Так, если у больных

1-й группы после лечения летальность отмечена у 36,36% пациентов, то у лиц 2-й группы она была з 9,4 раза ниже (3,£5%>. У больных 2-ой группы, поступивших с сохраненным диурезом (2£!> 15,84 мл/сут) период олигсанурии был в 2,3 раза короче, чем у таких же пациентов 1-ой группы, а период восстановления диуреза до 1600 мл в сутки короче в 1,65 раза.

Больных 1.ой группы поступивших на лечение с анурией и тяжелым течением ОПН выздоровело 50%, в то время как у аналогичных больных 2-ой группы достигнуто 100% выздоровление, при практически одинаковых по времени периодах восстановления диуреза и нормализации мочевины.

Тяжесть течения ОПН зависела от осложнений, сопутствующих нарушению функции почек. Так, если из 22 больных 1-ой группы отек легких выявили у 19 (86%), из них у 8 с плевритом в объеме до 2,5 л; то из 26 больных 2-ой группы отек легких развился только у 12 (46%), из них у 6 с плевритом - до 1,3 л. воспаление легких было у 5 больных 1-ой группы и у 2 пациентов

2-ой группы.

При патологоанатомическсм исследовании у всех 8 умерших 1-ой группы обнаружен очаговый некроз скелетных мышц сдавленных участков с кровоизлияниями, миоглобинурийный нехронефроз, дистрофические изменения паренхиматозных органов с участками некроза. Отек и набухание головного мозга, дистрофические я некротические изменения нервных клеток а нем, в большей степени выявлены у больных с отравлением угарным 'л выхлопными газами. У ■зеех их выяЕ..ена бронхопневмония или пневмония с очагами нагноения, а у одного умершего - фибриноэно-гнойный плеврит. У всех

умерших выявлена дистрофия миокарда, а у 5 из них - перикардит (©0-200 ил жидкости).

_ Один больной 2-ой группы умер от тромбс^болии основного ствола легочной артерии, источником которой яеился тромбофлебит вен сдавленной правой верхней конечности. * Течение и исход ООН при отравлениях различными нефроток-сичньми ядаыи, изученные у 46 больных 1-ой группы и у 57 пациентов 2-ой группы показали, что за последнее 3-лотив число поступивших увеличилось на 23,9% в основном за счет отравлений алкоголем и его суррогатами. Второй по частоте причиной было отравление уксусной эссенцией. Развитие печеночной недостаточности у 32%-больных усугубило течение ШН.

Исход течения ОПН во многом зависел от своевременности и адекватности проведения интенсивной терапии. Так, если у больных 1-ой группы летальность отмечена у 32,61% лиц, то у пациентов 2-ой группы она была равна 12,3%, т.е. в 1,7 раза ниже. У больных 2-ой группы, поступивших с сохраненным диурезом (321¿24,5 мл/сут), период олигоанурии был в 1,64 раза короче, чем у таких же пациентов 1-ой группы, а период восстановления диуреза до 1ВОО мл в сутки - в 1,44 раза. Время для нормализации мочевины плазмы крови у больных 2-ой группы сократилось на 35%.

Летальность при ОПН обусловленной отравлением уксусной эссенцией стоит'на.первом месте по сравнению с другжя отравлениями. Из 23 больных умерло II (47,8%). У 9 из них причиной смерти было, профузное желудочно-кишечное кровотечение, развившееся на 12-14 сутки после отравления, а у 2-х смерть наступила на 2-е сутки от легочно-сердечной недостаточности, отека легких.

Из 12 больных с отравлением грибами умерло 4 (33,33%) от острой печеночной недостаточности и дистрофии внутренних органов.

Из 38 пациентов с отравлением алкоголем и его суррогатами умерло 6 (15,8%), не исключен также прием токсических жидкостей; у 3-х из них непосредственно причиной била печеночная недостаточность, у 2-х пневмония и отек легких. £У;е у одного больного, страдавшего комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, развилась острая сердечная недостаточность.

Из 16 больных с отравлением этиленгликолем умерло 4 (25%) от печеночной недостаточности и двухсторонней бронхопневмонии. Один больной с отравлением дихлорэтаном умер на 2-е сутки после поступления от сочетанного поражения центральной нервной системы, печени, почек, сердца.

Течение и исход ОПН при остром гломерулонефрите изучены у 22 больных 1-ой группы и у 32 больных 2-ой группы. Тяжесть течения ОПН у этой категории больных в значительной степени зависела от своевременности госпитализации и адекватности про-"ведения комплексной интенсивной терапии. Так, если у больных 1-ой группы летальность составила 36,36$, то у пациентов 2-ой группы она была в 2,3 раза ниже (15,63%), несмотря на то, что в этой группе было больше тяжелых больных на 13,6%. Продолжительность периодов олигоанурии, восстановления диуреза и нормализация мочевины крови были одинаковыми у больных обеих групп с сохраненным диурезом. Однако, если из 5 больных 1-ой группы с исходной олигоанурией консервативными методами излечен только один пациент, то во 2-ой группе шесть больных было излечено консервативными методами. Для нормализации мочевины крови больным 2-ой группы, поступившим на лечение с анурией, понадобилось на 4,42_р0,57 суток больше, чем пацио • ¡там 1-ой группы. Сто объясняется тем, что тяжелых больных во 2-ой группе было в 2,2 раза больше, чем в 1-ой группе, а выздоровевших увеличилось на 13,6%.

Тяжесть течения ОПН при остром гломерулонефрите зависела также от осложнений, сопутствующих нарушения функции почек. Так, если из 22 большое 1-ой группы отек легких выявлен у 14 (63,6%), из них у 4-х с плевритом в объеме до 2 л; то из 32 больных 2-ой группы отек легких развился у 15 (43,7%), из них у 3-х с плевритом до 1,2 л. Течение ОПН осложнилось воспалением легких у 5-и болышх 1-ой группы и у 3-х пациентов 2-ой группы.

Как показали анализ клинического течения ОПН и результаты патологозпэтет.глпзекпх вскрытий, непосредственной причиной смерти у 10-и больных яеилзсь двухсторонняя пноглоння, у 4-х из к:а выязлен перикардит, а у 2-х еда и плеврит. У 2-х больных причиной смерти был фкбринозно-гноШшй перикардит. Один больной умер через 2 часа после поступления от гяпергцдрата-цни, отеха легких головного иозга.

Течение и исход 0(1Н при осложнениях родов и прерывания беременности изучены у 12 больных 1-ой группы и у 24 пациентов 2-ой группы. Основной причиной развития ОПН в 61,1$ случаев было прерывание беременности в сроки от 6 до 28 недель во внебольничных условиях с развитием сепсиса и в 8,3% случа-•ев после прерывания беременности в медучреждениях опять-таки с развитием гениталыюго сепсиса. У 3-х больных причиной ОПН была внутриутробная гибель плода с мацерацией з сроке 32-30 недель беременности с развитием ыетроэцдометрита и сепсиса. У 2-х больных ОПН развилась после Кесарева ссченил в сроки 26-27 и 25-26 недель беременности в связи с токсикозом и неф-ропатиой Ш степени. У б больных ОПН развилась в связи с кровотечением в родах и длительной гшотенэпей. Все больные с этой патологией в 72,2% случаев поступали на лечение в тяжелом и крайне тяжелом .состоянии. Течение ОПН осложнялось ез;е и тем, что 17 женщин из 22 в полость катки с целью прерывания беременности вводили различные растворы, которые всасываясь в организм, оказывали токсическое действие. У 7-и больных течение ОПН осложнилось печеночной недостаточностью.

Тяжесть течения ОПН при осложнениях родов и прерывания беременности во многом зависела от своевременности госпитализации и адекватности проводимой интенсивной терапии. Так, если у больных 1-ой группы летальность составила 16,67$, то у пациенток 2-ой группы она была равна 12,5$. ОПН протекала в более легкой форме у больных поступивших на лечение с сохраненным диурезом. Восстановление диуреза и нормализация мочевины плазмы крови происходили быстрее в 1,2 раза у больных 1-ой группы и в 1,5 раза у пациенток 2-ой группы, чем у боль ных с анурией.

У пациенток 2-ой группы, постутшких на лечение с анури ей, периоды олигоанурии и восстановления диуреза до 1000 мл были на 38,продолжительней, чем у лиц 1-ой группы. Это св. зано с тем, что во 2-ой группе тяжелых больных было в 3,25 р за больше, а благоприятный исход был на 4,17$ луч-ло.

Тяжесть течения ОПН зависела также от осложнений, ссяут ствущих нарушению функции почек. Так, если из 12 больных I-группы отек легких выявлен у 8 (66,^), из них у 4 х с плеер том в объеме до 1,2 л; то из 24 больных 2-ой группы отек лег ких отмечен у 9 (37,5$), из них у 5-и с ппеьритом до 0,5 л.

Воспаленно лог-.«« было у 3 (25%) болыгых 1-ой группы и у 7 (29,2%) пациенток 2-ой группы.

Анализ проредсшг.х исследований показал, что у большее с леталыкл исходе:; имели место шрааеикые нарушения обменных процессов, высокий уровень овдогс-нной интоксикации, обусловленные- сепсисом и его осложнениями» приведшие к декомпенсации кизкета гат?н«х функций органов и систем.

В целом за последило годы {К&5-1987 гг.) благодаря интеграции к дифференциация лечения удалось снизить летальность на 4,17% у больных с ОПН при осложнениях родов и прерывания беременности по сравнения с 1982-1534 гг. Более заметны успехи в лечении осложнений при внеболышчнзм прерывании беременности. Так, если в первые годы (1982-1934 гг.) из 8 больных умерло 2 (25%), то в последние (19Ь5-10С7 гг.) из 14 болькае умерло 2 (14,3%), т.е. летальность при птой тяжелой патологии удалось снизить в 1,75 раза.

Течение и исход ООН изученные у 33 больных 1-ой группы и у 20 болыплс 2-ой группы при осложнениях хирургических заболеваний и операций показали, что число болысас с осложнениями этой патологии за последнее- 3-детнэ уменьшилось на 65%. Сто, по-видимому, связано с савершсиотвосйнием диагностики и хирургической техники, а таюке с проведением более адекватной интенсивной терапии. У 46 (86,0%) больнгэс основнто фактором разгптия СШ! был перитонит, который у 30 (65,о%) из них был установлен. со г.рсип оперативных п-'.е^ательств.

Тяжесть течения ОШ в основном зависела от обратимости осложнений хирургических заболеваний и операций. Важное значение кк.*-т споеиремснлость- госпиталиааци» больных и проведение пдекгатаого деления. Т«к, у больных 2-ой группы, поступившие с сохраиеннь-п диурезом (?.34к16,81 мл/сутки), период оли-гоанурии был в 1,55 раза короче, чем у таких же пациентов 1-ой группы, а период восстановления диуреза до 18С0 мл в сутки короче в 1,4 раза. Времени для нормализации мочевины плазмы у больных 2-о"' группы понадобилось на 23% меньше. Если у больных 1-ой группы, поступивших на лечение с сохраненным диурезом, нормализация мочевиш наступила на 3,7 дня быстрее, чем у больных этой же группы с анурией,та у аналогичных больных 2-ой группы этот период сократился на 10 суток. Кроме того, из 33 больных 1-ой группы умерло 14 (42,42%), то из 20 боль-

ных 2-ой группы умерло б (30%), т.е. в 1,4 раза меньше. Зти результаты достигнуты благодаря иццивидуализации комплексной интенсивной терапии, основанной на дифференцированном применении консервативных и экстракорпоральных методов. У 18 больных непосредственной причиной смерти был продолжающийся перитонит й у 2-х острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Течение и исход ОШ изученные у 23 больных 1-ой группы и у 30 пациентов 2-ой группы обусловленной тяжелой сочетан-ной травмой показали, что в последнее 3-летие число этой патологии увеличилось на 30,4%. Причиной развития ОПН послужила в 89% случаев тяжелая автомобильная травма с повреждением костей, мягких тканей и внутренних органов, а у 67% лиц -присоединившиеся впоследствии гнойно-септические осложнения (перитонит, сепсис, флегмона, некроз). Как показали проведенные нами исследования, все они поступали на лечение в тяжелом состоянии с выраженными нарушениями гомеостаза и функционального состояния органов и систем.

Дифференцированное применение консервативных и экстракорпоральных методов позволило облегчить течение ОПН и улучшить результаты лечения больных с этой очень тяжелой патологией. Так, если из 23 больных 1-ой группы умерло 16 (69,57%), то из 30 пациентов 2-ой группы умерло 16 (53,33%), т.е. летальность удалось снизить на 16,24%.

У больных 2-ой группы, поступивших на лечение с сохраненным диурезом, периоды олигоанурии и восстановления диуреза до 1800 мл-были соответственно в 2,2 и в 1,6 раза короче, чем у больных 1-ой группы..

Тяжесть течения и исход ОПН зависели также от осложнений, сопутствующих нарушению функции почек. Так, если из 23 больных 1-ой группу отек легких выявлен у 18 (78,3%), из них у 5 с плевритом до 1,3 л; то из 30 больных 2-ой группы отек легких выявлен у 19 (63,3%), из них у 6 с плевритом до 1,0 л жидкости. Воспаление- легких отмечено у 5 (21,7%) больных 1-ой группы и у 3 (10%) пациентов 2-ой группы.

10 из 32 пациентов с ОПН после тяжелой сочетанной травмы умерло в первые сутки после госпитализации. Все они поступили на лечение в крайне тяжелом, инкурабельнсм состоянии. Остальные 22 больных прожили в среднем 7,094),64 суток и умерли от развившихся осложнений: у 9 - двухсторонняя пневмония,

у 8 - разлитой каловый перитонит, у 3 - перикардит, у 2 -флегмона мягких тканей и сепсис.

Сравнительный анализ эффективности комплексной интенсивной терапии 347 больных с 0IIH различной этиологии показал, что летальность зависит, с одной стороны, от тяжести и обратимости основного заболевания, развития сопутствующих опасных для жизни осложнений, а с другой стороны, - от своевременности и адекватности проводимой интенсивной терапии. Так, если из 158 больных с ОПН, лечившихся в I982-1984 гг., умерло 63 (39,8%), то из 189 пациентов, лечившихся в 1985-1987 гг., умерло 42 (22,2Z%), т.е. летальность снизилась в 1,8 раза. Наиболее значимое снижение летальности достигнуто в грушах больных, где причиной ОПН были: синдром позиционного сдавления в 9,4 раза (с 36,36% до 3,85%), острые гломерулонефриты в 2,3 раза (с 36,36% до 16,63%) и острые отравления в 1,69 раза (с 32,61% до 19,30%). Эти результаты достигнуты благодаря интеграции и дифференциации интенсивной терапии, основанной на оценке полученных данных при детальном -обследовании больных и контроле в ходе лечения, включающей применение консервативных и экстракорпоральных методов, направленных на предотвращение избыточного образования и накопления в организме метаболитов с низкой и средней молекулярной массой, на профилактику развития осложнений и их ликвидацию.

ВЫВОДЫ

1. В тканях почек под воздействием 1-часовой тотальной ишемии развиваются значительные морфологические и функциональные изменения, проявляющиеся очаговыми некротическими и некро-биотическкми повреждениями клеточных структур в гломерулярном и кан8_льцевом сегментах нсфрона, внутриклеточшм и иктерстици-альным отеком, очаговыми и диффузными кровоизлияниями, дисбалансом простаглацдинов Е£, Fg^ и циклических нуклеотидов AUS, ГМФ. Кроме того, нарушается экскреторная функция почек, что приводит к накоплению в организме продуктов остаточного азота, активации гкшфкз-нздпочечкиковой системы и дискоординации обмена нейтральных липкдов.

2. Фармакологические препараты ( «¿-токоферол, кавиктон, клофелин, пропранолол), вводимые в течение семи суток после

ктсижи, способствуют удучаеннэ функцшгального состояния почек. Нардцу с трансформацией оскохиих сп*п-?о:<:ов болезни, снижалась активность тапофизнэдпочечжковой системы и уровень нейтрально лилпдов, госс!га1нхвлквадся баланс гфост-аглакдиков и циклических нуклеотпдоз, что обеепочиБало сксокуа ЬЫХИРге-

МОСТЬ ЖИВОТНЫХ.

3. Одни.: из Г-лапгатх патогенетических факторов ургмпчсе-кого эвдотоксккоза является избыточное обраоог-шгле к накопление и крови среднепголекулкршдх пептидов. Вадуцвка причинами повеления их уровня в оргеь-изме служат ак?ш?ация протеолкоа

и нарушение т-ццелптедьной функции почек - основного пути .кх выведения из организма.

4. Разработанный нами новий, приемлемей для клиники, его соб определения среднемолекуаярних пептидов достаточно информативен для оценки гякести клинического течения ОПК, объектга но отражает состояние больккх и яьляется иитегралыэтл показателем тяжести и прогноза заболевания, эффективности .лечебных процедур.

.5. Патогенетическое лечение основного заболевания и его осложнений должно проводиться одновременно с .интенсивной терапией ОЛН. УдуФсенхе обцеП и почечной гскоц^ку.шуж фармакологическими препаратами и фн.зкотсрапеьтаческк.'и «етодаки стимулирует экскреторную фуккцг.а тюмек, укорачивают периоды олигоанурии и иосстановленкй диуреза, способствуют быстрейшей нормализации уровня кочемягы и яреатинкпа.

6. Важным компонентом комплекс него лечения Сслыкх с ОШ различной этиологии является доэдеЗьзтяс зш патотетоти-ческие механизма развитии ондотокеккоза. йнг*<£ сгори пролео-лиза, снижая интенсивность образования срсдисшлекулиршх к тидоб, ведут к падению их уровня в плазме кроки на 49,-6-56,4 и улучшен;® общего состояния больных с тяас&гши проявлениям! токсикоза.

7. с^фективгааж керами, сникйей;и>:и урокель токсемии и тяжесть течения ОПН являются кетоди стимуляции викарной .деятельности зкелудочно-кишечного тракта путем содог-ых проклей.:! гастроонтеросорбцни и принудительной диареи.

{3. У больккх в состоянии олигойнурли и .гипергг;фатации

эффективная коррекция водного баланса осуществляется проведение;.! фильтрационных методов лечения. Яри развитии отека легких ускоренная дегидратация достигается проведением изолированно!? ультрафтльтрации.

Э. Наиболее действенным способам лечения тянолого точения 01Ш является комбинация гемодиализа с гемосорбциеЗ, позволяю- , щая сочетать в одном сеансе три основных принципа эястранорпо-ральноЗ элиминации: ультрафильтрацпю жидкости, диффузию низко-молокулярних соединении и сорбцию среди (молекулярных эндоток-спнов ,' сшсхавдих уровень лепигдов па 45,3%.

10.. Летальность бопъних с ОШ зависит, с одной сторот, от тяяоетп л обратимости основного заболевания, развития сопутствующих опасных для кизни осложнений, а с другая стороны, от своевременности и адекватности прододшлоЯ терапии. Наиболее частой дршшпой яоулачшх исходов лечения ОШ являются тдаелая сочеташзая тра' .аа и ослазшения .хирургических заболевании и операций - патологические состояния, развивающиеся на уровпо всего организма, дероходянцю в пояяорганную недостаточность.

II. Еирокоо использование кошлоксноЗ интенсивной терашш, основанной на интеграции и дифференциации консервативного лечения и внепочечных методов детоксикащш, направленной на кор-шлизацшо гшсостаза, лредотврацеяле избыточного образования и накопления низко- и средиеиодекудярных метаболитов с учетом этиологических особенностей клинического течения болезни, эффективности отдельных методов и их влаяния на физиологические параметры организма, обеспечивает не только уменьшение числа сопутствующих осложнений, но и сшшише летальности с 39,87% (1932-1984ГГ.) до 22,22% (I985-I9S7.IT.),т. е. в 1,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖСШЩ/ЩИИ

1. С целью выбора адтжлальноЗ лечебной тактики, а 4аккв оценки эффективности интенсивной терашш й прогноза ОШ целесообразно, наряду с исследованиями содержания а крови продуктов остаточного азота, электролитов и КС, определять в плазме уровень протеолптаческой .активности и среднеиолекулярных пептидов, отражающих степень .тяжести эндогенной интоксикации.

2. Лечение больных с СШ целесообразно начинать с пригленс-

за

ния консервативных методов, улучшающих общую и почечную гемодинамику (спазмолитики, алтиагрегантн, антикоагуяянты, диуретики, гипербаричаскую оксигенацшо, парафинотерапию на областа почек), а такке функцию викарных органов (прогжвапяе делу да у, кишечника содовым раствора,!, искусственная диарея, гастрознтс росорбция). Они позволяют замедлить накопление метаболитов в организме и способствуют сшшешво уровня эндотоксякоза.

3. При тяжелом течении 01Ш, обусловленным высоким уровш содержания в }фови средаемолокулярных яеик-щов (более 0,127 уск.ед.), патогенетически оправдано применение ингибиторов щ теиназ (эпсилон-ашнокапроновая кислота, гордокс или контрик; и препаратов поаышающих устойчивость клеточных мембран к дей< вию уремических токсинов ( -токоперол).

4. У больных с ОШ в состоянии анурш ил,' олигоанурии д выведения из организма низко- и среднемолскулярннх метаболит показаний'.! к применению экстракорпоральных методов детоксика сдуяат:

а/ при повышении мочевины пяазш более 25 шоль/л, кали более 6 шоль/л, наличии декошенсированного метаболического ацидоза со снижением щелочного резерва низе 12 шоль/л показ но активное выведение из организма токсических веществ с пда гемодиализа;

б/ при креатинине более 0,75 шоль/л, уровне среднемодЕ лярных пептидов более 0,150 усл.ед. показано активное вцведс этих токсических веществ из организма с помощью диализно-фц; рационных и сорбционных методов (гетодиафильтрация и геыосох дня);

в/ при гипергидратации, отеке легких и головного мозга, высоких показателях артериального и центрального венозного ; ления, неподдающихся фармакояогическои коррекции, показано i ведение удьтрафильтрации и гемодиализа с гемосорбциеи;

г/ при развитии полинейропатии, перикардита, плеврита j дистрофии, наряду с медикаментозной и диализной терапией, п* зано применение гемосорбции в изолированном виде или в соче' нии с гемодиализ®.

5. Противопоказание:.! к проведению отдельных видов экст. корпоральной дзтоксикации могут явиться: тянелые нарушения диогеглодинаники со значительным снинением артериального дав ыпя, неподдающиеся коррекции и жолудочно-кшечные кровотечс

6. Больным с ОПН додана проводиться комплексная интенсивная терапия с учетам этиопатогенеигаесних особенностей, включающая дифференцированное применение консервативных и экстракорпоральных методов, так как ни ода из существующих в отдельности не макет полностью решить сложную проблему лечения этой категории пациентов.

СЛИСОК РАБОТ, ОЛУШ-ШЗЗАШШХ ДО TEJE ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт лечения бодьных острой печевочно-дочечнсй недостаточностью //Всесоюзн. съезд аностезпологан-реайшатояогов, З-rtií: Тез.докл. - Para. 1983. - G. 447-448. - (Соавт.Клявзу-ник И.З., Воронко Е.А.., Богович П.В. и др.).

2. Впторбарячесйая оксигенащя в интенсивной терапии острой почечной недостаточности различного гепоза //Актуальные вопросы анестезиологии и реашматояосга: Тез.докл. ДУтОй конф. анестезнологоз-реанкглатологоо -Литовской ССР. - Вильнюс, IS85.-С.50-51. - (гоавт.: Клявзунпк И.З., Борисевпч Е.-Б., .Буянова А.Н. и -др.).

3. Опыт интенсивной терапии больных.с острой .дач ечной недостаточностью //Там se. - 1985. --С.49-.50.

4. Острая почечная недостаточность как осложнение гени-тальиого сепсиса //Съезд.анушер-гинекологш Белорусской ССР, 1-ый: Тез.докл. - Шшск, 1985. - C.I08-II0.

5. Эффективность комплексной детокснкации в интенсивной терапии больных с острой почечной недостаточностью //Внутривенная общая анестезия. Метода детокснкации: Тез.докл. П~го междунар. сшлпоз. аностезиологов-реанголатологов соц.стран. -Бдев, 1986. - C.II7-II9. - (Соант.:Клявзуиин И.З.).

6. Показатели обмена лкгшдов при экспериментальной острой почечной недостаточности //Регуляторно-приспособительоде механизмы в норме и патологии: Сборник научн.трудов. - Л., 1386."- С. 54-56.

7. Кшорбаряческая оксигенация в комплексном лечении реанимационных больных //Современные'проблемы анестезиологии и реаниматологии: Тез. докл. 1-ой научней кояф. - феван, 1986,-С.93-95. - (Соавт.: Буянова А.Н., Клявзувш И.З., Борисевпч Е.Б. и др.).

8. Влияние давилтона на показатели обмена лштидов при экспериментальной острой почечкой недостаточности //Рогудятор-но-црз:способитель!шо глеканизш в норме и пагояеппт: Сборник

научн.трудов. - Л., 1387. - С.64-66.

9. Влияние «с-токоферола на показатели обмена лшшдоз при экспериментальной острой почечной недостаточности //Так

- 1987. - С.66-68.

10. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточное у больных с острой почечной недостаточностью //Острая дыхател ная недостаточность: Тез. док д. Д-ой респубп.канф.анестезиоло-гов~реаншатологов Таджикистана. - Душанбе, 1987. - С. 136-138 -(Соааг.: Кдявзуник И.З.).

11. Активность ренина и содержание альдостерона в плазме кроаи крыс при экспериментальной почечной недостаточности //Регуляторно-приспособктельные ыеханизш в норме и патологии Сборник научн.трудов. - Л., 1987. -С.65-67.

12. Экстракорпоральные методы детокеккации в комплексном лечении больных с острой почечной недостаточностью различной этиологии //Республиканский съезд анесгезиологов-реаншатоло-гов Украинской ССР, У-ыЯ: Тез.докл. - Ворошиловград, 1988.-С.365-366. - (Соавт.: Хлявзуник И.З., Богович Н.В., Капралов К.В. к др.).

13. Аминокислотный состав сыворотки крови большее с острой почечной недостаточностью до и после гемодиализа //Вопросы реабилитации цри хирургических заболеваниях: Сборник научн трудов. - Л., 1988. - С.22-23.

14. Комплексная терапия больных с острой почечной недостаточностью при тяжелой травме //Тал se. - 1988. - С.23-24.

15. Использование гипербаричсской оксигснацпи в комплекс ко:л лечении больных с острой почечной недостаточностью //Здра бсохранение Белоруссии. - 1988. - Jî 10. - С.45-47. -(Соавт.: Клявзуник И.З.).

16. Гастроэнтеросорбция в лечении больных с острой почеч ной недостаточностью различней этиологии //Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия: Тез.докл. 1У-ой роспубл.конф. - Донецк. 1988. - С. 107-107.

17. Клинический опыт применения гемосорбции в ксмпдексно терапии больных с острой почечной недостаточностью различной этиологии //Там se. - 1988. - С. 108-109. -(Соавт. .'Клявэуник Н.З., Богович Д.В.).

18. Способ диагностики острой почечной недостаточности: А.с.1492277 //Ьоял.изобретения в СССР и за руберогд. - 1989. -« 25. - (Соазт. :Ростонцез В.Н. .Нжолайчик 3,В., Силкина I.B.}

19. Исррекцпя наруиснпЗ пгпофпзарно-наддочочнцхопоЗ с::с?е-прл экспериментальной острой почечноЗ недостаточности //Здра-¡мраненле Белоруссии.. - 1989. - Л5. - С. 36-39.

20. Прннщшы и методы интенсивной терапии больных с острой ечноЗ недостаточностьп различной этнологии /Там не. - 1989. -.-С.50-56.

21. Пределы консервативной терапии йолызых с острой почеч-недостаточностьэ /Дез.докл. 1У-оЗ конф. урологов и нефро-

св Бз.-оруссит. - Минск, 1989. - С,44-44.

22. Способ определена пептидов для контроля тядостн эндо-пнтокспкацки и „эффективности дотоксикациошшх процедур у

ьшхх с сстроЗ почечноЗ недостаточностью //Там не. - 1989. -9-50. - (Соавт.: Ростовцев В.Н., НпкодаЗчик В.В., Силкина Л.В.

23. Ссчетанное применение экстракорпоральных методов детонации и ггшербарпческой оксигенацпи а интенсивной терапии ьш с острой почечной-недостаточностью//Тез.докл. УП-сй чно-практпч.конф. анестезиологсз-роаяииатологса Казахстана. -а-Ата. Чимкент, 1989. - С.232-233.

24. Детоксикационная терапия у больных с перктонятш и ?оЗ пачечной недостаточностью после абдоминальных операций эз.докл. УЛ-го ВсеросаЗсхого съезда, хирургсш. - Л., 1989.3-54.

25. Нарушения содержания простахвакданов и циклических яэотидов в тканях почок при экспериментальной острой почеч-недостаточности //Рукопись депонир. в ВИНИТИ, 1989. -776-В. - (Соавт.:Лившиц И.Б.). =

26. Средне-молекулярные пептиды - интегральный показатель 5сти и прогнозакритического состояния больных //Всесоюзн. )д анестезиологов и реаниматологов, 1У-цЗ: Таз.докл. -ГЛ.,

- С.38&-387. - (Соавт.:Ростовцов В.Н., Николайчпк В.В.).

27. Гемодиализ и гешсорбцкя при острой почечной недостающи /Дрологая и нефрология. - 1990. - II I. -С.13-16.

шсано в печгть 1га писчая И I. ¡м издания: 2,0 13 » 71.

09.02.90. Г-13Э758 печ.д.

2ормат 60x34,1/16 Офсетная печаь

Бесплатно.

¡чатано на ротапринте ЦН5 АН БССР.220601,Минск,ул.Сурганоза, 15