Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Инфузионная гемодилюция как метод лечения операционной кровопотери у детей

5 9 IV

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи Бецис Олег Михайлович

ИНФУЗИОННАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1990

Работа выполнена в Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. А. Климанский кандидат медицинских наук А. У. Лекманов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Тихонов доктор медицинских наук, профессор А. С. Долецкий

Ведущая организация:

Второй Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится на заседании специализированного гпйртя • с1И. 01 в НИИ педиатрии АМН СССР.

ЛИ* ФфиЫЛ 199^ г. в пп

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: г. Москва, 117963, ГСП-1, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан ^ » _199¿г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Р. Н. РЫЛЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

.Актуальность проблемы. Хирургическое вмешательство является сильным стрессовым воздействием на., организм больного ребенка, вызывающим крайнее напряжение гомео-статических систем, и, в первую очередь, системы кровообращения. Надежное обеспечение безопасности хирургической операции во многом зависит от сохранения циркуляторного равновесия, которое является важным компонентом адаптационной реакции организма (Ю. Ф. Исаков, В. А. Михельсон, 1972; Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978.)

При этом проблема кровопотери и ее лечения во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде в настоящее время далека от своего окончательного решения. Это обусловлено сложностью сочетанного воздействия потери крови и операционной травмы на организм больного, несовершенством методов оценки внутри- и послеоперационной кровопотери, несоответствием степени гиповоле-мии ее клиническим проявлениям, отсутствием единого мнения по вопросам тактики ликвидации дефицита объема циркулирующей крови, выбора количества инфузионно-транс-фузионных жидкостей для его восполнения, трудностями профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений гипо-волемии (Р. Н. Лебедева, В. А. Аббакумов, А. А. Еременко, 1979).

Вместе с тем вопрос инфузионно-трансфузионного обеспечения хирургических операций у детей остается еще недостаточно изученным, В литературе не существует единого мнения по данному вопросу как в отношении количества, так и в отношении качества переливаемых растворов при различной степени кровопотери.

Своеобразие современного этапа развития трансфузиоло-гии состоит в противорении между быстрым накоплением новых знаний и возможностей и медленным изменением сложившихся традиций. В связи с этим ставится вопрос о необходимости чрезвычайно ответственной мотивировки показаний к переливанию консервированной донорской крови, которая до сих пор широко и не всегда обоснованно применяется в педиатрической практике (В. А. Аграненко, Н. Н. Ска-чилова, 1979; G. Kleine, 1971, R Witold, 1975).

Используемая, и в последние годы все шире внедряющаяся в практику методика ипфузионной гемодилюции в хирургии йзрослых, практически не находит своего использования в детской хирургии, тем более, что количество посттрансфу-зионных осложнений растет из года в год.

Что же делает проблему инфузионной гемодилюции актуальной и способной стать альтернативной применению консервированной донорской крови? Именно то, что в качестве модели инфузионной гемодилюции важную патофизиологическую роль играет универсальная защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю-аутогемоди-люция, которая оказывает положительное влияние на восстановление всех звеньев гомеосгаза, нарушаемых остро возникшей гиповолемией, что позволяет использовать этот метод в осуществлении лечебных мероприятий, а именно: устранять гиповолемию и восстанавливать центральную гемодинамику, ликвидировать нарушения микроциркуляции и порма-лизовывать транскапиллярный обмен, а также восполнять кислородную емкость крови (В. А. Климанский, Я. А. Руда-ев, 1982; В. А. Климанский, 1986).

Однако, вопросы, связанные с использованием инфузионной гемодилюции в качестве метода лечения острой крово-потери в детской хирургии, до сих пор не нашли своего окончательного решения, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель работы. Разработать программу инфузиошю-трапс-фузионного лечения острой интраоперациоиной кровопотери у детей путем применения инфузионной гемодилюции.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику волемического статуса детей с различной хирургической патологией в зависимости от объема кровопотери и метода ее лечения.

2. Исследовать гемодинамику большого и малого круга кровообращения в зависимости от метода лечения операционной кровопотери.

3. Изучить влияние инфузионной гемодилюции на кисло-родтранспортную функцию крови и тканевой метаболизм в сравнении с традиционными методами лечения операционной кровопотери.

4. Оценить влияние различных методов лечения операционной кровопотери на показатели свертывающей системы и фибринолиз.

Научная новизна. В работе впервые дается комплексная оценка эффективности лечения операционной кровопотери у детей путем применения метода инфузионной гемодилюции. Лечение операционной кровопотери этим методом позволяет рационально и целенаправленно проводить ее возмещение, сохранять нормоволемию, стабильные показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения, кнелород-транспортную функцию крови.

Доказана возможность применения данного метода лечения кровопотери у детей независимо от возраста, объема оперативного вмешательства и величины операционной кровопотери.

Существенным преимуществом инфузионной гемодилю-цнн перед традиционными методами лечения является возможность в зависимости от величины кровопотери либо полностью отказаться от применения консервированной донорской крови, либо существенно снизить ее обт-ем при инфузн-опно-трансфузношюн терапии, что уменьшает вероятность риска развития посттрансфузионных осложнений.

Впервые установлено, что инфузиоиная гемодилюция способна благоприятно сказываться на гемодинамике малого круга кровообращения, уменьшая леготпуго гипертензшо у больных хроническими бронхо-легочными заболеваниями, и поддерживать на стабильном уровне показатели у больных с пороками развития толстой кишки.

Доказано, что при искусственном разбавлении крови у больных с пороками развития толстой кишки и заболеваниями мочевых путей непосредственно после операции происходит значительное улучшение коагулографическпх показателей. Установлено, что инфузионпая гемодилюция у детей не приводит к развитию коагулопатических кровотечений, которые нередко возникают у взрослых.

Практическая значимость. ■ Инфузионная гемодилюция может быть применена при лечении операционной кровопотери у детей различных возрастных групп. Безопасный уровень гемодилюции, позволяющий поддерживать стабильными все звенья гомеостаза, соответствует величине гематокрнта 0,28—0,33 л/л п концентрации гемоглобина — 90—100 г/л. При величине кровопотери в пределах 20% от исходного объема циркулирующей крови возможно лечение операционной кровопотери только гемодилютантами, а при кровопо-тере 25—40%—гемодилютантами в сочетании с эритроцит-ной массой, при этом ее доля в общем объеме инфузиоппо-трансфузионной терапии в два раза меньше, чем при традиционных методах лечения операционной кровопотери.

Лечение операционной кровопотери у детей методом ипфузионной гемодилюции внедрено в отделения плановой и ургентной хирургии, урологии НИИ педиатрии АМН СССР, а также в операциопно-апестезиологичсском отделении детской клинической больницы № 2 им. Русаков? г. Москвы.

Материалы диссертации обсуждены на VI Всесоюзной конференции детских хирургов (г. Суздаль, 1988 г).

Разработанная программа лечения операционной крово-потери у детей методом инфузионной гемодилюции может быть внедрена во всех детских хирургических стационарах страны.

Объем и структура диссертации. Работа изложена па 209 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 130 работ отечественных и 120 работ зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 7 рисунками.

Автор приносит искреннюю благодарность своим научным руководителям — доктору медицинских наук, профессору В. А. Климанскому, кандидату медицинских наук А. У. Лек-манову, а также руководителю отдела детской хирургии НИИ педиатрии АМН СССР, заслуженному деятелю науки РСФСР, профессору А. И. Ленюшкину, кандидатам медицинских наук В. А. Рынейской и А. Г. Кучеренко, оказавшим неоценимую помощь при подготовке диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленных задач нами обследовано 60 детей в возрасте от 1 до 15 лет, находившихся на хирургическом лечении в отделениях плановой хирургии и урологии НИИ педиатрии АМН СССР в период с 1987 по 1989 годы по поводу хронических бронхо-легочных заболеваний, пороков развития толстой кишки и заболеваний мочевых путей.

Распределение больных по возрасту и полу в каждой группе представлено в таблице № 1.

Категория больных 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-15 лет

мальч. дев. мальч. дев. мальч. дев. мальч. дев.

Хронические бронхо-легочиые заболевания _ _ _ _ 7 3 5 5

Пороки развития толстой кишки 4 4 2 2 2 3 1 2

Заболевания мочевых путей 2 2 3 4 2 5 2 —

ВСЕГО 6 6 5 6 11 И 8 7

Среди 20 больных хроническими бронхо-легочными заболеваниями 15 детей страдали бропхоэктатической боле.чныо, 3—кистозной гипоплазией доли легкого и 2 больных — хроническим деформирующим бронхитом. Хирургическое лечение больных этой группы заключалось в выполнении сегментарной резекции легкого, преимущественно в пределах одной доли. Из 20 детей с пороками развития толстой кишки 15 детей наблюдались с болезнью Гиршпрунга, 5 — со стенозом прямой кишки или атрезией ануса. Всем больным была выполнена брюшио-промежностная проктопластика по методике Соавэ в модификации профессора А. И. Лешошкина. Урологическая группа больных была тахл<е представлена 20 детьми, страдавшими хроническими восполительными заболеваниями мочевых путей, требовавшими для своей коррекции пластических аитнрефлюкспых операций по методике Коэна.

Больные каждый нозологической группы были произвольно, независимо от возраста, пола, длительности заболевания и выраженности патологического процесса разделены на две подгруппы, каждая численностью 10 человек с целыо сравнительного изучения гемодилюциопного метода лечения операционной кровопотери и традиционного, обязательно включающего в схему своей терапии гемокомпонентную терапию. Для коррекции избыточной гемодилюции применялась эритроцитная масса не более 2-3 суток консервации, а метаболического ацидоза — 5% раствор соды или лактасол.

Методика проведения гемодилюции заключалась в следующем: сразу после катетеризации подключичной вены начиналась быстрая ипфузия раствора полиглюкина (со скоростью не менее 30 капель в минуту) до достижения гемодилюциопного эффекта, который в дальнейшем поддерживался на протяжении всей операции и раннего послеоперационного периода. Традиционная тактика состояла в предварительной инфузии полиглюкина с дальнейшим (па основных этапах операции) переходом па гемокомпонентную терапию.

Динамика изменений гематокрита во время проведения операции представлена в таблице № 2.

Методы исследований. Определение кровопотери осущест-лялось гравиметрическим методом. Кровопотерю определяли по разнице массы сухих и смоченных кровью тампонов, салфеток, шариков и операционного белья, взвешенных на электронных весах. При- выполнении торакальных операций к объему кровопотери добавляли половину массы удаленной легочной ткани.

Таблица № 2:

«Динамика изменений гематокрита во время проведения операций».

ТИП ОПЕРАЦИИ ГР Нор. 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап 7 этап 8 этап 9 этап

л/л М+м М+м М+м М + м М + м М + м М + м М + м

* *** **** **** ****

0,3636± 0,3300± 0,3118 + 0,2950+ 0,3055± 0,3057 + 0,3018+ 0,330±

0,0036 0,0089 0,0070 0,0092 0,0055 0,0045 0.0123 0.0197

0,3891 + 0,3623 ± 0,3559 ± 0,3505 + 0,3533 + 0.3550+ 0,3830+ 0,354+

0,0072 0,0070 0,0048 0,0048 0,0044 0,0083 0,0144 0,0169

* Л * **** * * * * * * * *

0,3511+ 0,3039+ 0,3156 ± 0,3029+ 0,2783 ± 0,2844+ 0,2889 ± 0,3090 +

0,0144 0,0065 0,0072 0,0112 0.0099 0,0106 0,0153 0,0172

0,3567+ 0,3417+: 0,3433+ 0,3580+ 0,3820± 0,3925+ 0,3917+ 0,0272 +

0,0087 0,0119 0,0169 0,0077 0.0184 0.0143 0,0134 0,0272

**** **** **** **** **** *

0,3325+ 0,3133+ 0,2979+ 0.2917+ 0,2815+ 0,2864+ 0,2992+ 0,2718 +

0.0103 0,0084 0,0101 0,0056 0,0036 0,0069 0.0100 0,0181

0,4080+ 0,3900+ 0,3660+ 0,3717+ 0,3750+ 0,3780± 0,3783± 0,3217 +

0,0184 0,0080 0,0078 0,0068 0.0096 0,0125 0.0123 0,0215

* р < 0,05 ** р < 0,025 *** р < 0,01 **** р < 0,005

Примечание: * — сравнение группы с гемодилюциен от контрольной

ТОРАКАЛЬНЫЕ Г.

ОПЕРАЦИИ К.

БРЮШНО- Г.

ПРОМЕЖНОСТНЫЕ

ОПЕРАЦИИ К.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ г.

ОПЕРАЦИИ к.

Учитывая ошибку метода, к полученным результатам прибавляли 10%. Исследование объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществлялось с помощью краски «Синего Эванса» (Т-1824).

Об изменении гемодинамики судили по параметрам, характеризующим состояние кровообращения в большом и малом круге. Параметры центральной гемодинамики изучали эхокардиографическим (накануне операции и на первые сутки после нее) и термодилюционным (интраоперационно) методами. Запись зхокардиограмм проводили с помощью диагностического аппарата Sim-5000 фирмы «Eiomedica» (Италия). Регистрацию МОК производили на компьютерном денситометре «Cardiomax II» (США). Для изучения гемодинамики малого круга осуществляли катетеризацию легочной артерии. С этой целью использовался плавающий трехпрос-ветный педиатрический катетер Сван-Ганса. Для регистрации АД, ЧСС, а также получения артериальных проб крови проводилась пункционная катетеризация лучевой артерии тефлоновым катетером. Между эхокардиографическими и термодилюционным методами получена высокая степень корреляции (г = 0,97). Это позволило в дальнейшем сопоставлять одновременные параметры гемодинамики, измеренные разными методами. Центральное венозное давление измеряли прямым методом с помощью аппарата Вальдмана.

Гемические показатели транспорта кислорода исследовали на оксиметре ОМ-31 фирмы «Медикор» (Венгрия). Газообменные показатели определялись микрометодом Аструпа на аппарате ВМЕ-33 фирмы «Radiometer» (Дания). Кроме того, вычислялись объемные и метаболические показатели кислородного транспорта. Из факторов, влияющих на сродство гемоглобина к кислороду, определяли 2,3 ДФГ и АТФ.

Характеристика свертывающей системы крови осуществлялась по 16 плазменным факторам свертывающей и фибри-нолитической систем.

В соответствии с поставленными задачами исследования производились на следующих этапах: накануне операции, после премедикации, вводной анестезии, интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), на наиболее травматичных этапах операции, в момент ушивания раны, после экстубации трахеи и перевода больного на спонтанное дыхание, на первые сутки после операции и накануне выписки.

Проделаная работа основана на анализе 8000 исследований. Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке в соответствии с правилами статистики. До-

стоверность полученных результатов оценивалась по таблицам распределения Стъюдента при помощи критерия значимости соответствующих характеристик с учетом степени свободы. Найденная таким образом доверительная вероятность (р), характеризовала надежность выводов. Различие между средними значениями считалось существенным при ошибке меньше 5%. Данные исследований обработаны на ЭВМ по прикладным программам статистического анализа биомедицинской информации..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Волемия. Изучение исходного состояния волемии у детей с хроническими бронхо-легочными заболеваниями показало, что больные в исследуемой группе подходят к оперативному вмешательству в состоянии нормоволемии. В контрольной группе отмечалась умеренная гиповолемия. несмотря па отсутствие достоверных отличий показателей ОЦК. Выявлялось снижение как ОЦП, так и глобулярного объема (ГО) на 20% (р<0,05).

Динамика показателей ОЦК и его производных представлена в таблице № 3.

В группе, где применялась гемодилюционная тактика лечения операционной кровопотери, последняя составила 24,89±4,35% от исходного ОЦК. Во время операции количество перелитого полигклюкина составило 102,81 ±0,67% от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии, на долю кристаллоидных растворов пришлось 46,20±0,82%, а эри-троцитная масса, потребовавшаяся для коррекции избыточ-нзбыточной гемодилюции, составила 19,08±0,23%. Таким образом лечение операционной кровопотери состояло в восполнении ее па 168%. В контрольной группе кровопотеря составила 22,72±3,04% от исходного ОЦК. Общий объем инфу-зпонно-трансфузионных сред составил 238, 37±2,67% от объема кровопотери, при этом на долю коллоидных и кристаллоидных растворов пришлось 198,26±0,53%, а на долю эри-троцнтпой массы — 40,11 ±0,68%. Оценивая волемические показатели после операции, мы обнаружили, что в исследуемой группе дефицит ОЦК составил 12% от исходного, при этом он пришелся полностью на ГО, который снизился с 27,34± ±2,83 мл/кг. В силу снижения объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭр) на 40% было отмечено снижение объема циркулирующего гемоглобина, что достоверно отличало его уровень от долженствующего (р<0,05). В контрольной группе достоверной динамики снижения ОЦК и его производных не произошло, хотя еще на 10% ог долженствующих

Таблица Л° 3

Динамика показателей ОЦК и его производных

Гр. Нормы До операции После операции 1 сутки

Показатель Вид опера';пп М ± м М ± м А1 = м \1 ± м

ОЦК мл/кг Торакальные Брю;ш;0-1!1)0.межм. Урологические г к г к г к 75.40 + 9,3 72,22 ±9,15 59,01 ±6,18 60,67 + 4,83 69,54+12,4 66,63 + 3,13 63,13=^3,19 64,07 + 2.07 59,62 + 2,75 62,76 ±4,79 76.95+= 11.9 62,98 + 3,91 56,58±3,65 67.53± 10.08 69,26 ±2,75 62,36 + 7,22 69,3 = 7,02 59,85+4,05 64,22 ±5,00

оцп мл/кг Торакальные Брюшпо-про.чежн. Урологические г к г к г к 44,00±0,90 44,88 + 6,61 36,46 + 3,67* 39,35 + 2,99 37,90±3,60 45,41+2,21 41,28+3,06 44,83±2.24 38,97 + 2,67 45,33 ±3,51 40,76 + 4,80 44,70±3,0! 36,13±2,6о* 48,01 ±7,49 47,55±2,84 39,06± 1,99 42,57 ±5,79 41,27 ±2.3 4 45,52 ±2,64

ОЦЭ р мл/кг Торакальные Брюшно-иромежн. Урологические г к г к г к 30,70 + 0,86 27,34 + 2,84 22,55 + 2,51** 21,32+ 1,84** 31.64 ±8.88 21,22 ±0,96** 21.65 ±0,85** 19,24 + 0,17** 20,65+1,81** 17,23 ± 1,28** 36,19±7,14 18,28 ±0.88** 20,45± 0,97*"' 19,52 + 2,59** 21,71 ±0,09** 23,30±5,30* 26,73± 1,23* 18,58+1,71'** 21,70±2,36**

X —р < 0,01

„ — отличие показателей от значений нормы

хх — р < 0,05 '

показателей нарос дефицит ГО. Несоответствие объема кро-вопотери количеству инфузионно-трансфузионных сред, пошедших на ее лечение, свидетельствовало о том, что значительное количество донорских эритроцитов выходит из активной циркуляции ввиду депонирования в капиллярной сети. На первые сутки после операции в исследуемой группе отмечалось повышение ОЦК, но только за счет плазматического объема, который вырос на 7%. ОЦЭр. оставался неизменным, хотя и наметилась тенденция к его повышению, что сказалось в росте ОЦНв; тем не менее, дефицит его по отношению к долженствующим показателям составлял около 40% (р<0,01). В контрольной группе ОЦК вырос на 14% (р<0,05), также за счет ОЦП — он увеличился на 18% (р < 0,025).

К моменту выписки исследовались только контрацион-ные показатели периферической крови: в исследуемой группе концентрация гемоглобина была выше, чем в контрольной на 8% при мало отличавшихся значениях количества эритроцитов.

Исходный фон больных, страдающих пороками развития толстой кишки в исследуемой группе, характеризовался умеренно выраженной гиповолемией: отмечавшееся снижение ОЦК приходилось на ГО. При этом ОЦНв был снижен на 57% от нормы (р < 0,005). В контрольной группе волеми-ческие показатели приближались к долженствующим, что ставило больных этой группы перед началом операции в более благоприятные условия.

В исследуемой группе при гемодилюциоином методе лечения операционной кровопотери, последняя составила 41Д6±4,16% от исходного ОЦК. Общий объем инфузионно-трансфузионных сред, перелитых во время операции составил 168,10± 1,66% к величине кровопотери, при этом на долю полиглюкина пришлось 109,37±0,83%, кристаллоидных растворов — 35,41 ±0,57%, а на эритроцитную массу, пошедшую для коррекции избыточной гемодилюции—2 3,32± ±0,25%. Таким образом объем препаратов, использовавшихся для лечения кровопотери, превысил ее на 68%. В контрольной группе при традиционной тактике лечения кровопо-теря достоверно не отличалась от таковой в исследуемой группе и составила 37,11 ±7,74% от исходного ОЦК. Объем перелитых инфузионно-трансфузионных сред составил 201,59±4,29% от объема кровопотери, при этом на долю эри-троцигной массы пришлось 42,41 ±0,68%.

Несмотря на предшествующую операции гиповолемию в исследуемой группе, менее выраженный объем инфузии во

время операции, — в послеоперационном периоде не наблюдалось достоверных различий в показателях О ЦК. В контрольной группе ОЦК и его производные оставались на прежнем уровне, а в исследуемой группе достоверно не значимый прирост ОЦК происходил только за счет плазматического объема. Однако, ОЦЭр н ОЦНв в контрольной группе были достоверно выше (р < 0,025). На первые сутки после операции в обеих группах достоверных отличий в показателях ОЦК не наблюдалось, но, если в первой группе ОЦЭр несколько вырос, то в контрольной группе — наоборот уменьшился. К моменту выписки концентрационные показатели красной крови были достоверно выше (р < 0,05) у больных в группе с гемодилюцией; особенно разительными были отличия в количестве эритроцитов: 3,32±0,15• 1012/л против 2,83±0,16 • 1015/л.

Исходные данные волемии в обеих подгруппах больных с заболеваниями мочевых путей находились на близких по значению уровнях. Операционная кровопогеря в исследуемой группе составила 20,76±4,24% от исходного ОЦК. По-лиглюкипа перелито 20,89±1,78 мл/кг и кристаллоидных растворов—12,92 ±0,33 мл/кг. Эритроцитная масса не переливалась. Общин объем инфузношпй терапии составил 259,27± 1,04% от величины крозопотери. В контрольной группе кровопотеря была на 50% меньше (р< 0,025), чем в исследуемой и составила 9,62±1,20%. Тактика лечения кро-вопотери в этой группе заключалась в инфузии полиглюкина в количестве 11,40±1,30 мл/кг и эритроцитной массы — 2,20±0,Ю мл/кг. Общий объем перелитых растворов составил 228,95±2,41% от величины кровопотери, из них 37,03± ±0,17% приходилось на донорские эритроциты. Разницу в величине кровопотери мы объясняли тем фактом, что полиглюкина, использовавшегося для создания и поддержания гемодилюции в исследуемой группе, было перелито в два раза больше (не считая кристаллоидных растворов, которые в контрольной группе не переливались), и при отсутствии достоверных отличий в показателях ГО в обеих группах, в условиях значительного разведения крови (но данным гемато-крита) в исследуемой группе, истинная кровопотеря у боль-пых данной группы при отсутствии эритроцитной массы в схеме лечения приближалась к таковой в контрольной. Не исключено, что более высоким значениям кровопотери в исследуемой группе способствовало более значительное примешивание к крови мочи на этапе работы хирургов на мочевом пузыре, что подтверждали цифры удаленной мочи: соответственно 344,56± 18,99 и 164,00±9,04 мл.

В послеоперационном периоде при отсутствии достоверных различий в группах в уровне ОЦК, в контрольной группе его снижение по отношению к дооперациониому было значительнее, чем в группе с гемодилюцией. ОЦП в исследуемой группе был выше (р<0,05), а ОЦЭр остался неизменным так же, как и ОЦНв, несмотря на то, что в контрольной группе производилась трансфузия донорских эритроцитов.

На первые сутки после операции в исследуемой группе существенной динамики в волемических показателях не происходило,— по-прежнему, наблюдалась умеренная гиповоле-мия, в контрольной группе нарастал плазматический объем, что делало показатель ОЦК близким к дооперациониому уровню. ГО в обеих группах оставался без динамики. К моменту выписки, как и у больных с торакальной и абдоминальной патологией, в группе с гемодилюцией концентрационные показатели красной крови были выше, особенно это касалось концентрации гемоглобина: 120,33±7,15 г/л против 101,55± 3,60 г/л.

Таким образом, изучив влияние инфузионной гемодилю-ции па волемические показатели, мы убедились в том, что этот метод лечения операционной кровопотери позволяет сохранять ОЦК больных на дооперационном уровне при любой величине кровопотери. Несмотря на значительно превышающие кровопотерю объемы жидкостей, мы ни при какой патологии не наблюдали гиперволемических состояний, а при исходной гиповолемии, удавалось превысить доопераци-опный уровень ОЦК на 5—15 процентов. Сравнительный анализ ГО показал, что последний не зависит от тактики лечения: и в исследуемых группах, где трансфузия донорских эритроцитов применялась лишь с целью коррекции избыточной гемодидюции, и в контрольных группах, где их использование считалось обязательным атрибутом, ок достоверно не отличался. Обусловливает такой эффект в группах с гемодилюцией, по всей видимости, динамическая стабилизация микроциркуляции в результате улучшения реологических свойств крови. Поддержание на исходном уровне концентрации электролитов в плазме и эритроцитах свидетельствовало о том, что в группах с гемодилюцией не происходило грубых перемещений жидкости между секторами (то есть отсутствовала гиповолемия), и это не сопровождалось трансминерализацией.

Центральная гемодинамика. У больных хроническими бропхо-легочными заболеваниями в исследуемой группе накануне операции отмечалась гипердинамическая реакция кровообращения, проявлявшаяся высокой производитель-

постыо миокарда. В этой группе у всех детей отмечены признаки легочной гипертензии (по отношению периода предизг-нания к периоду изгнания правого желудочка). По всей видимости, обнаруженные изменения в малом круге кровообращения и обусловливали напряжение функционального состояния системы кровообращения. В контрольной группе ги-пердинамическан реакция кровообращения была выражена менее, что объяснялось тем фактом, что лишь у двоих детей были выражены признаки легочной гипертензии.

На основных этапах операции в исследуемой группе на фоне инфузиопной гемодилюцип отмечалась стабильность показателей гемодинамики. Не наблюдалось достоверных отличий от этапа к этапу в уровнях сердечного (СИ) и ударного (УИ) индексов. Но, если значения УИ были в пределах возрастных норм, то показатели СИ превосходили нормы на 30±3%, преимущественно за счет увеличения числа сердечных сокращений (ЧСС). Несмотря па постоянный эффект дилюции (гематокрит в среднем снижался от этапа к этапу на 5%), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ) и сократимость миокарда оставались неизменными. Показатели гемодинамики малого круга кровообращения находились на верхней границе возрастных норм. В контрольной группе показатели гемодинамики характеризовались также своей стабильностью, однако, увеличение СИ было связано не только с ростом ЧСС (в среднем па 15%), но и с увеличением УИ, особенно на этапе дренирования плевральной полости. При отсутствии достоверных различий с показателями исследуемой группы в уровне СИ и удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС), значения АДср., тем не менее были выше, также как и ИРЛЖ, значение которого па этапе дренирования плевральной полости превосходило на 70% аналогичный показатель в исследуемой группе. Что же касается показателей гемодинамики малого круга кровообращения, то при минимальных проявлениях легочной гипертензии к началу операции у больных этой группы, па осип« ных этапах операции она была выражена згачителыю: ДЛА ср. превышало долженствующие показатели на 25%, а ле-гочно-капилярное давление «заклинивания» (ДЛЗ ср.) на 50%. Столь выросшую преднагрузку на миокард мы связывали и с грансфузионной тактикой лечения кровопотерп.

С окончанием операции при переходе больного па спонтанное дыхание со стороны гемодинамики наблюдалась гн-перкинетическая реакция. В обеих группах увеличивались ЧСС, АДср., СИ, УИ, ИРЛЖ. Однако, все перечисленные выше показатели в исследуемой группе были достоверно ниже, чем в контрольной группе, что, очевидно, обусловлено

улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции под действием гемодилюции. Аналогична и реакция со стороны малого круга кровообращения: если в первой группе лишь увеличен индекс работы правого желудочка (ИРПЖ) (р<0,01), что связано как с увеличенным венозным возвратом — это подтверждали цифры центрального венозного давления (ЦВД)—к концу операции оно возрастало на 33%, но не отличалось от возрастных норм, так и с высоким СИ, то в контрольной группе все показатели были значительно выше долженствующих: ДЛАср. — на 27,6% (р < 0,025), ДЛЗср. — па 50% (р<0,05). ИРПЖ —па 65,7% (р < 0,005); при этом ЦВД возрастало к концу операции в два раза и на 40% становилось выше возрастных норм. Столь выраженная пред- н постнагрузка па миокард, а также легочная гипертоизия обусловлены, на наш взгляд, особенностями трансфузионной тактики в этой группе больных, когда для поддержания нормоволемии им потребовался объем жидкости, превышающий кровопотерю в два раза.

На 1 сутки после операции показатели гемодинамики в исследуемой группе оставались стабильными: снижались значения СИ и УИ, ни у одного из детей не отмечено признаков легочной гипертензин, что свидетельствовато об отсутствии перегрузки редуцированного малого круга. В контрольной группе при уменьшении СИ происходило значительное уменьшение УИ, которой на 21% был ниже, чем долженствующие показатели (р<0,05), при этом адекватный сердечный выброс поддерживался за счет значительной тахикар дин. Кроме этого, на 7% было выше АДср., (р С 0,025). У 5 детей этой группы сохранялись признаки легочной гипертсн-зии.

Накануне операции в обеих группах больных с пороками развития толстой кишки достоверных отличий показа гелей гемодинамики не наблюдалось, однако при эукинетичсскон реакции кровообращения в контрольной группе, несколько более высокая частота сердечных сокращений, приводила к росту СИ на 27% от долженствующих значений в исследуемой (р<0,01). После-вводного наркоза и начавшейся инфу-зионной гемодилюции показатели гемодинамики в исследуемой группе стабилизировались: на 23% уменьшился СИ при неизменившихся УИ и УППС; на 20% стало меньше ЧСС (р< 0,005); на 18,6 уменьшилось АДср. (р < 0,05). При уменьшившейся сократимости миокарда сохранялась повышенной в два раза величина ИРЛЖ (р<0,05). В контрольной группе особо выделялось значение показателя ДЛЗ ср., которое достоверно было выше возрастных норм (р < 0,05)

при относительно высоких ДЛАср. и ОЛС. Столь значительная предиагрузка приводила к значительной производительности миокарда.

На основных, наиболее травматичных этапах операционного вмешательства, коими являлись выделение и перевязка мезентериальных сосудов, демукозация кишки и промежнос-тпая проктопласгика, гемоднлюция достигала своего максимума. При этом гемодинамические показатели, несмотря па разведение крови на 21%, оставались стабильными. Увеличенные значения СИ сочетались с неменяющимися показателями УИ и ЧСС, а АДср. и УПСС при нормалыц)й сократимости миокарда были снижены. ИРЛЖ з среднем на 40% был выше нормы. На этапе лапаратомии отмечались наивысшие значения показателей гемодинамики малого круга кровообращения. По всей видимости, эти изменения, в равно": мере как и изменения со стороны показателей гемодинамики большого круга, являлись следствием недостаточного обезболивания, приводившего к гнпердипамической реакции кровообращения. В контрольной группе достоверные отличия от соответствующих показателей в исследуемой группе, касались лишь ИРЛЖ, который на этапе демукозации кишки был на 36% меньше, в связи с тем, что на этом этапе достоверно ниже было и АДср. В послеоперационном периоде в обеих группах сохранялась относительная гипердинамия, выраженность проявлений которой уменьшалась к концу 1 суток после операции. Показатели малого круга кровообращения были в пределах возрастных норм.

В группе болыных с заболеваниями мочевых путей с исходной умеренной гипердинамией на фоне инфузионной ге-модилющш отмечалась стабилизация показателей центральной гемодинамики. На основных этапах операции, несмотря на выраженный дилюционнын эффект, усиления гипердинамической реакции кровообращения не происходило. Отмечались стабильные показатели СИ, ИРЛЖ, АДср. В контрольной группе, также с исходной гипердииамнен, показатели гемодинамики были близки к эукпнетичееким и лишь к концу операции нарастала гипердинамия кровообращения, проявлявшаяся увеличением СИ за счет УИ; увеличивались АДср., УПСС, ИРЛЖ на фоне повышенной сократимости миокарда левого желудочка. С окончашием операции в исследуемой группе со стороны гемодинамики отмечалась гиперкинетическа.ч реакция: происходил рост СИ — увеличивалось ЧСС, при этом нарастала сократимость и нагрузка на миокард левого желудочка. В генезе выросшего СИ существенно сказывался увеличившийся в результате гемодилюцни веназньш возврат и

уменьшившееся УПСС, хотя 'значение ЦВД достоверно не отличалось от исходного. В контрольной группе также отмечался рост СИ за (счет тахикардии, но у больных этой группы выше и АДср. и УПСС, что сказывалось в более высокой нагрузке на миокард левого желудочка и повышении его сократимости. К нервы'.м послеоперационным суткам в исследуемой группе не происходило достоверных изменений в гемодп намических параметрах, только па 9% снизилось АДср. (р<0,05). Высокий уровень гемодилюцнп, вызывавший существенное снижение ^'ПСС при нормальном АДср., обеспечивал высокий СИ. В контрольной группе показатель СМ меньше, по ИРЛЖ достоверно превышал долженствующие показатели (р <0,025).

Таким образом, используя инфузнонную гемолилюи'по в качестве метода лечения операционной кровоиотерп у боль-пых во время плановых вмешательств на органах грудной (клетки, брюшной полости и мочевых путях, мы можем утверждать, что эта тактика обешечивала стабильную гемодинамику 41 а всех этапах операционного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, независимо от величины ■кровопогери в результате гетерометрического механизма регуляции минутного объема 'кровообращения за счет интси-оификаиши возврата веноз'ной кроин и снижения УПСС, которые являются следствием улучшения реологических свойсв К|ровл и, в первую очередь, сниженной го вязкости. Усиливавшаяся вследствие возраставшего СИ работа левого желудочка, сочеталась с удовлетворительной сократимостью м юкар-да, что являлось, по всей видимости, следствием увелшивав-шсгося под действием гемодилюции 'коронарного кровотока. Исследования гемодинамики 'малого круга кровообращения показали, что ипфузионная гемодилюция не ухудша-т сто параметров, а, наоборот, при имеющейся гшкртеиани (больные хроническими бранхо-легочпыми заболеваниями), снижает ее л улучшает сосудистую микроциркуляцию в бассейне легочной артерии, о чем свидетельствовали показатели ЛАС.

Кислородтранспортная функция крови. Анализ показателей кисло|родтранс;портноп функции крови у больных хроническими бронхо-лег'о'чпы.ми заболеваниями в исследуемой группе после премедикации выявлял дефицит концентрации гемоглобина, который составил по сравнению с долженствующими показателями 24% (р<0,005). Однако, столь выраженное снижение концентрации гемоглобина в артериальной кропи не сопровождалось падением напряжения кислорода и его сотерж21ция. Повышение индекса кислородного потока (ИК.П) на 31% от нормы (|р<0,01) было связано с гиперкинетичес-

кой реакцией кровообращения. Сниженная концентрация гемоглобина в крови сопровождалась увеличением концентрации 2,3 ДФГ в фоефоглпцератном цикле Рапоиорта-Люберип-га и АТФ, которая обеспечивала высокий уровень метаболизма, чю находило свое отражение в нормальных показателях КЩС. В контрольной группе, несмотря .на менее выраженную апемию-дефннлт концентрации гемоглобина от долженствующего составлял 15% (Р < 0,005), достовепио ниже напряжение кислорода в артериальной крови (р < 0.025).

В дальнейшем, на фоне инфузиошюй гемодилюнии в исследуемой группе, отмечалось уменьшение концентрации гемоглобина, при этом содержание кислорода в артериальной крови оставалось в пределах долженствующих показателей. Нормальный уровень доставки кислорода сопровождался снижением его потребления, что характеризовало уменьшение интенсивности процессов метаболизма в условиях наркоза. Показатели тканевой экстракции кислорода находились в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии тканевой гипоксии. Кислородтранспортные показатели в контрольной группе достоверно не отличались от таковых в исследуемой, несмотря на трансфузию донорских эритроцитов — только та 5—6 этапах операций конецнтрацня гемоглобина достоверно становилась выше, чем в исследуемой на 14—17.%.

На первые сутки после операции в исследуемой группе, после коррекции избыточной гемодилюцип и прироста концентрации гемоглобина, а также в контрольной группе, все показатели, характеризовавшие кислородтранспортную функцию крови, были близки к возрастным нормам.

Дооперационные кислородтранспортные показатели в обоих группах больных с пороками развития толстой кишки отличались близостью своих значений, за исключением концентрации гемотлоблна, который в исследуемой группе, хоть и недостоверно, но ¡был ниже. В обеих трупах отмечались признаки субкомпенсированного метаболического ацидоза. На основных этапах операции в исследуемой группе, несмотря на кровопотерю и разведение крови гемоди потаптами, приводившими к снижению концентрации гемоглобина, практически не происходило достоверных изменений в величинах, характеризовавших кислородтранспортную функцию. Адекватный кислородный поток обеспечивался реакцией гемодинамики, а уровень потребления соответствовал потребностям тканей в кислороде. В контрольной группе больных на этих же этапах не отмечалось достоверных отличий показателей, за исключением этапа демукозации кишки (гемодилюция в исследуемой группе достигала максимума), когда разница в

концентрации гемоглобина составляла 35% (р <0,025), что находило свое отражение в артериалыюм содержанли кис: лорода — в контрольной группе оно было выше на 30% (р<0,05).

На первые сутки после операции в исследуемой группе не происходило достоверного увеличения уровне гемоглобина, поэтому содержание ¡кислорода в артериальной афови мало отличалось от послеоперационного уровня. В контрольной группе уровень гемоглобина стал ниже, чем .непосредственно после операции, что практически выравнядо его показатель с таковым в исследуемой группе.

Больные с заболеваниями мочевых путей в контрольной группе к моменту оперативного вмешательства имели более высокие "Концентрационные показатели 'красной крови: уровень (гемоглобина на 13% был выше, чем в исследуемой (р<0,025), что являлось л причиной более высокого артериального содержащий кислорода (р<0,005). Несколько более низкими, чем в исследуемой группе, но более приближенными к долженствующим значениям, сказались цифры 2,3 ДФГ и АТФ- Высокие цифры 2,3 ДФГ ,и АТФ в исследуемой группе объяснялись не только низким значением гемоглобина, но и высоким плазменным содержанием альдостерона, ибо последний участвует в регуляции обмена 2,3 ДФГ, хотя не исключается и его прямое влияние .на гликолиз в эритроцитах.

На основных этапах операции в группе с гемодилюцией, и концентрация ге'моглобшна, и содержание кислорода в артериальной крови, в среднем были ниже, чем в контрольной группе па 25%. Однако, системный транспорт кислорода нарушен не был.

В конце операции, в связи с гиперкинетичеокой реакцией кровообращения, (были связаны высокие значения кислородного (потока. С имеющим место на этом этапе субкомпенс [ро-ванным метаболическим ацидозом, а также с нарастанием по сравнению с дооперационным уровнем дефицитом концентрации гемоглобина, мы связывали прирост концентрации 2,3 ДФГ, который способствовал облегченной отдаче кислорода, и при низком потреблении, которое имело место, отсутствовала тканевая гипоксия. Характер изменений в контрольной группе носил аналогичный смысл, лишь более высокая концентрация гемоглобина обусловливала более высокое артериальное содержание кислорода.

На первые сутки после операции в исследуемой группе поддерживался высокий уровень гемодилюции Нт—0,27+ 0,01 л/л), тем не 'менее, судя по нашим данным, кислород-транспортная функция крови находилась в более благоприятных условиях, чем в контрольной группе. _ _

Таким образом, исследовав кислородтрапспортный гомео-етаз у трех категорий больных, мы убедились, что инфузион-ная гемодилюция. как метод лечения операционной кровопо-тери, не 'Приводила к нарушениям в системном транспорте кислорода, несмотря на абсолютное уменьшение содержания кислорода в артериальной крови. Гемодилюция эффективно улучшала тканевую перфузию за счет улучшения органного кровотока в силу благоприятных реологических и гемодина-мнческих условий.

Свертывающая система крови. Исследование свертывающей системы во всех группах больных перед началом операции свидетельствовало об имевшейся умеренной активации свертывающей системы крови. Об этом, в первую очередь, можно было судить по уровню растворимого фибрина (РФ), который у отдельных большых достигал чрезвычайно высоких цифр, наличию в 50% случаев положительных паракоа.гуля-ционных тестов и повышенным значениям концентрации -продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). Полученные данные свидетельствовали о том, что повышенный уровень ПДФ в некоторых случаях встречался у больных с низкой фибрннолитической активностью крови (ФАК). Мы склонны думать, (что повышенная концентрация ПДФ при депрессии фнбринолиза была связана с наличием локального фибринолиза и с попаданием продуктов деградации фибриногена 'И фибрина в кровоток из очагов хронического воспаления.

В конце торакальных операций в результате проводившейся гемодилюции пра^ктичесюи никаких сцвлтов в коагуло-граммах не наблюдалось, а в группах больных с пороками развития толстой кишки и заболеваниями мочевых путей происходили положительные сдвиги, проявлязшиеся снижением уровня РФ, нормализацией концентрации ПДФ, уменьшением частоты положительных паракоагуляционпых тестов (этано-лового и на наличие фибриногена«В»). Отмечавшееся снижение уровня антитромбина — 111 (АТ-111) и эндогенного гепарина не выводило значение этих показателей за границы ¡долженствующих цифр.

На первые сутки после операции как р. исследуемых, так и в контрольных группах больных происходили однонаправленные изменения в свертывающей системе, характеризующиеся усилением свертывающего потенциала: вырастало количество РФ, что связано с усилением тромбиногепеза, становились положительными или резко положительными парако-агуляциопные тесты, отмечался рост ПДФ, что свидетельствовало об огромном выбросе в кровоток плазминогена и о

снижении ФАК; вырастала концентрация фибриногена, по всей видимости, за счет распада его комплексов с гепарином, значительно удлинялось время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы. Несмотря ла возросший тромбиногенез, уровень антикоаглянтов был достаточным, хотя отмечалось снижение АТ-111 относительно дооперационного уровня. На первые сутки (отмечался рост прокоагулянтов, что являлось примером быстрого восстановления биосинтеза этих факторов и благоприятным ¡симптомом в оценке коагулограммы.

Таким образом, исследовав показатели свертывающей системы кров/и и фибршюлиза в динамике в условиях применения инфузиопной гемодилюции при лечении операционной кровопотери, мы убедились, 'что массивные переливания плазмозаменителей не приводили к развитию гемодилюцион-пой коагулопатии, обусловленной значительным разведением крови, а в группах больных, подвергшихся брюшно-промеж-постным и урологическим операциям, непосредственно послеоперационные показатели существенно улучшились. Усиление коагулирущего потенциала с первых послеоперационных суток находилось в прямой зависимоти от величины операционной травмы, кровопотери, волемических расстройств и от характера инфузиомно-трансфузионного лечения больных-

ВЫВОДЫ.

1. Инфузиокпая гемодилюция является универсальным методом лечения операционной кровопотери у детей, так как обеспечивает состояние нормоволемии, поддерживает адекватную реакцию адаптации центральной гемодинамики и кислородтранспортного гомеостаза, что делает целесообразным широкое применение ее в детской хирургии.

2. Разработанная программа инфузиочной гемодилюции позволяет считать безопасным ее уровень, соответствующий величине гематокрига 0,28-0,33 л/л и концентрации гемоглобина— 90-100 г/л. При данном уровне гемодилюции обеспечивается стабильность всех звеньев гомеостаза на этапах оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение метода инфузиопной гемодилюции при операционной кровопотере в пределах 25—40% от исходного объема циркулирующей крови позволяет уменьшить использование эрнтроцитной массы в комплексе инфузионпо-трапс-фузиопной терапии в два раза по сравнению с традиционными методами лечения, а при кровопотере в пределах 20% — полностью исключить ее применение.

4. Инфузиоиная гемодилюция оказывает благоприятное воздействие на показатели гемодинамики малого круга кровообращения, нормализуя их при исходной легочной гипер-теизии у больных хроническими бронхо-легочными заболеваниями во время торакальных операций и поддерживая эти показатели на стабильно удовлетворительном уровне у больных с пороками развития толстой кишки при брюшно-про-межностных операциях.

5. Инфузионная гемодилюция, сопровождаясь уменьшением концентрации гемоглобина и артериального содержания кислорода, не оказывает отрицательного воздействия на кислородтранспортную функцию крови. Вне зависимости от программы лечения операционной кровопотери в послеоперационном периоде отмечается умеренная анемия, компенсация которой при гемодилюционной тактике лечения наблюдается в более ранние сроки.

6. Искусственное разбавление крови при гемодилюции не влияет отрицательно на свертывающую систему крови, что подтверждается улучшением всех коагулографических показателей непосредственно после операции у больных с пороками развития толстой кишки и заболеваниями мочевых путей. Наблюдающееся у всех оперированных больных повышение свертывающей активности крови с первых суток после операции, обусловливается усиленным послеоперационным тромбиногенезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Инфузионная гемодилюция, являясь универсальным методом лечения операционной кровопотери, может быть применена в педиатрической практике, независимо от возраста ребенка, объема оперативного вмешательства и пред-гюлагамой величины операционной кровопотери.

2. Качество проводимой инфузионно-трансфузионной терапии методом инфузиопной гемодилюции обеспечивается арсеналом современных коллоидных и кристаллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, лактасол и др).

3. Операционную кровопотерю, составляющую приблизительно 20% от исходного объема циркулирующей крови, можно лечить, применяя только гемодилютанты, а кровопо-теря, превышающая эту величину, требует в программе инфузионно-трансфузионной терапии включение эритроцитной массы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Динамика кислородного гомеостаза и параметров центральной гемодинамики при проведении оперативных вмешательств у детей в условиях инфузиопнон гемодилюции. В сб.: «Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей». Материалы VI Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 11-12 ноября 1988 г.) М., 1988,—С.168—169. (В соавт. с А. У. Лекмановым, Ю. А. Конюковым).

2. Влияние инфузионной гемодилюции па показатели и кислородтранснортный гомеостаз при проведении плановых оперативных вмешательств у детей.//Гематология и трансфу-зиология.—1990.—№ 5,—С.6-9. (В соаст. с А. У. Лекмановым, Ю. А. Конюковым).