Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза с применением человеческого иммуноглобулина G для внутреннего введения

На правах рукописи

ООЗДЭи го*! ВОЛКОВ Виктор Константинович

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ РАССЕЯНННОГО СКЛЕРОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА в ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ

14.0М - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ян в ад

Санкт-Петербург 2009

003490752

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель: академик РАМН, д.м.н.,

профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится Ж февраля 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » декабря 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

И.В.Юрков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Рассеянный склероз (РС) относится . к хроническим воспалительно-демиелинизирующим заболеваниям,

характеризующимся множественными очагами поражения в центральной нервной системе, с началом болезни в молодом возрасте, которое протекает с обострениями и ремиссиями или прогредиентно (Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976). В начале XXI века сохраняется тенденция к нарастанию числа больных с демиелинизирующими поражениями нервной системы. Этому способствуют нарушения иммунной системы под влиянием ухудшения экологической среды обитания человека, появление рекомбинантных вариантов вирусов, широкое внедрение новых химических соединений в быт {гербициды, пестициды, моющие средства и др.), лечение различных болезней фармакологическими препаратами (аллергизация организма), а также воздействия на молекулярно-генетический уровень жизнеобеспечения организма (Пирузян Л.А., Михайловский Е.М., 2008). Дебют заболевания обычно приходится на возраст от 20 до 40 лет, однако, исследования последних лет свидетельствуют^ что рассеянный склероз может возникнуть как в детском возрасте (до 10 % заболевших), так и после 40 лет (до 14 % заболевших) (Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы, 2001; Amato М.Р. et al., 2008). Точный патогенез рассеянного склероза неизвестен. В то же время, этиологических факторов, способствующих его. развитию достаточно много (инфекционные, токсические, генетические, сосудистые, иммунологические и др.) (Бойко А.Н., Фаворова О.О., 1995; Chaudhuri A., Behan P.O., 2007; Hillert J. 1992; Lorentzen A.R. et al., 2008; Polman C. et al., 2008). Однако в настоящее время ведущим этиопатогенетическим аспектом развития рассеянного склероза является представление о нем, как об аутоиммунном заболевании (Fernando М.М. et al., 2008). Об этом свидетельствуют данные об определенной связи рассеянного склероза с Т-клеточными механизмами, с индукцией факторами внешней среды, а также с иммуногенетическими особенностями индивидуума и при этом, связи с многими генами (Fernandez-Morera J.L. et al., 2008; Goertscbes R., Zettl U.K., 2007; Monson N.L., 2008; Poser C.M., Brinar V.V., 2004; Svejgaard A., 2008). В ходе иммунопатогенеза рассеянного склероза ведущими являются процессы, ответственные за образование антимиелиновых ¿нтител, которые, в конечном итоге, приводят к разрушению миелина и прогрессированию заболевания. В развитии сенсибилизации главная роль отводится основному белку миелина, имеющему сходство с бактериальными и вирусными антигенами. .

Важное значение имеет генетическая предрасположенность организма к запуску иммунопатологических механизмов рассеянного склероза при наличии различных вирусов и бактерий (придают значение роли вируса простого герпеса, вируса Эпштейн-Барра, эпидемического паротита, боррелии и др.) (Shurin M.R., Smolkin Y.S., 2008). Показано, что рассеянный склероз ассоциируется с антигенами главного комплекса гисгосовмесгамости тканей (Fernandez-Morera J.L. et al., 2008; Fernando М.М. et al., 2008; Greer J.M., Csurhes P.A., Muller D.M., Pender M.P., 2008). Вследствие действия этиологических факторов рассеянного склероза, происходит развитие иммунных дисфункций, которые проявляются активацией В-лимфоцитов в пределах центральной нервной системы, повышением свободных легких цепей каппа и лямбда иммуноглобулинов в ликворе больных, развитием дисбаланса в системе хелперы-супрессоры (Katsara М. et al., 2008; Peterson L.K., Tsunoda I., Libbey J.E.,

Fujinami R.S., 2008; Sonobe Y. et al., 2007). В последнее время в иммунопатогенезе рассеянного склероза важная роль стала отводиться провоспалительным цитокинам, которые продуцируются макрофагами, астроцитами, микроглией и способствуют развитию демиелинизации (Stinissen Р., Hellings N., 2008; Tedeholm Н. et al., 2007; Zhang Q.Y. et al., 2008). Наиболее активны в возникновении патологических изменений в нервной ткани фактор некроза опухелей-а, интерферон-у, лимфотоксин-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2 и ИЛ-12 (Бойко А.Н., Фаворова О.О., 1995; Жирнова И.Г. и др., 2008; Кулакова О.Г. и др., 2003; Fujimoto М., Serada S., Naka Т., 2008; Moldovan I.R. et al., 2008; Monson N.L., 2008). Напротив, интерферон-а (ИФН-а), ИФН-р, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 являются, при рассеянном склерозе, потенциальными медиаторами ремиссии (Axteil R.C., Steinman L., 2008; Moldovan I.R. et al., 2008; O'Brien К. et al., 2008; Puissant-Lubrano B. et al., 2008; Tedeholm H. et al., 2007; Venken K. et al., 2008; Yamaba K. et al., 2008). Наличие иммунных дисфункций у больных рассеянным склерозом является показанием для назначения им иммунотропной терапии с целью оптимизации состояния иммунной системы, купирования обострений и поддержанния ремиссии заболевания. Наиболее часто для поддержания ремиссии заболевания используются препараты ИФН-ß, а также антиген-специфическая терапия (Барбас И.М., Скоромец A.A., 2003; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Compston А., 2004; De Angelis Т., Lublin F.. 2008; Friedman R.M., 2008; Katsara M„ Matsoukas J., Deraos G„ Apostolopoulos V., 2008; Killestein J., Härtung H.P., 2008). Имеющиеся данные об эффективности упомянутых групп лекарственных средств у пациентов с рассеянным склерозом, безусловно, свидетельствуют о целесообразности их терапевтического применения в данных условиях. Вместе с тем, в ряде случаев их применение может сопровождаться развитием побочных реакций и осложнений (Барбас И.М., Скоромец A.A., 2003; Friedman R.M., 2008; Reffet А. et al., 2007). В настоящее время для курирования обострения рассеянного склероза широко используются кортикостероиды с целью неспецифического ингибирования аутоиммунных нарушений, подавления образования аутоантител и остановки развития цепной аутоиммунной реакции (Хондкариан O.A., Завалишин И.А., Невская О.М., 1987). Вместе с тем, в ряде исследований показано, что кортикостероиды, уменьшая выраженность и длительность обострения, не оказывают благоприятного влияния на течение заболевания в последующем (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Thompson A.L., Noseworthy J.H., 1996). Помимо этого, применение гормонов имеет ряд серьезных соматических осложнений, связанных с их глюкокортикоидной и минерапокортикоидной активностью (Chan J. et al., 2008; De Angelis Т., Lublin F., 2008; Shuster E.A., 2008). Наиболее значимым неблагоприятным эффектом гормонотерапии на иммунную систему является последующая иммунологическая недостаточность, проявляющаяся элиминацией предшественников Т- и B-лимфоцитов, что приводит к усилению, уже имеющегося у больных рассеянным склерозом в стадии обострения, иммунодефицита (Shuster Е.А., 2008). Коррекция этого состояния крайне затруднительна. При отсутствии надлежащего эффекта от применения кортикостероидных препаратов, используют цитосгатики. Однако, по мнению ряда клиницистов применение препаратов данной группы не оказывает значимого благоприятного эффекта на течение заболевания, в то же время может оказаться весьма токсичным для больного (Sipe I.C. et al., 1994; Vudkin P.L. et al., 1991).

В последнее время определенный интерес стал проявляться к препаратам иммуноглобулинов, прежде всего к препаратам человеческого иммуноглобулина G

(IgG) с целью их применения в качестве средств иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом (Achiron A. et al., 1998,1992; Buttmann M., Rieckmann P., 2008; Cook S.D. et al., 1992; Feasby T. et al., 2007; Goebels N.. Becher В., 2008). Однако каких-либо серьезных выводов на основании этих данных сделать не представляется возможным из-за небольшого количества наблюдений. Человеческий иммуноглобулин G в настоящее время достаточно успешно используется для лечения многих аутоиммунных заболеваний: аутоиммунная нейропатия, апластическая анемия, гемофилия, обусловленная: наличием антител к VIII фактору свертывания крови, болезнь Кавасаки, системная красная волчанка, пузырчатка, острые и хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии и др. (Gold R., Rieckmann P., 2007; Gurcan H.M., Ahmed A.R., 2007). Положительный лечебный эффект от применения препаратов человеческого иммуноглобулина G связывают как с комплексным иммуномодулирующим действием, так и с прямым взаимодействием молекулы человеческого иммуноглобулина G с тканевыми антигенами (Lutterotti А., Martin R. 2008; Martin R„ 2008, 2008).

Цель исследования: оптимизировать лечебную помощь больным рассеянным склерозом, находящимся в стадии обострения, путем использования иммуномодулирующей терапии человеческим иммуноглобулином G в качестве монотерапии и в комплексе с экстракорпоральной гемокоррекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние показателей клеточного и гумморального звена иммунной системы у больных рассеянным склерозом в стадии обострения.

2. Сопоставить выявленные изменения в иммунной системе с клиническими проявлениями заболевания.

3. Оценить перспективность применения и определить рациональный режим дозирования человеческого иммуноглобулина G в качестве средства иммуномодулирующей терапии у больных рассеянным склерозом в стадии обострения.

4. Оценить эффективность и безопасность комплексной терапии у больных рассеянным склерозом в стадии обострения с применением человеческого иммуноглобулина G и экстракорпоральной гемокоррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных рассеянным склерозом, находящихся в стадии обострения, важными показателями, отражающими состояние иммунной системы и коррелирующими с клиническими проявлениями заболевания являются; количество клеток с фенотипами CD8+, CD56+/I6+ и CD25+ в крови, величина иммунорегуляторного индекса, концентрация в сыворотке крови IgM и IgG, а также функциональное состояние клеток фагоцитарной системы крови.

2. Применение человеческого иммуноглобулина G в качестве монотерапии или в комбинации с экстракорпоральной гемокоррекцией является эффективным терапевтическим методом для уменьшения неврологического дефекта у больных рассеянным склерозом в стадии обострения.

3. У больных рассеянным склерозом, находящихся в стадии обострения, рекомендуемым режимом дозирования человеческого иммуноглобулина G является доза - 0,25 г на 1 кг массы тела пациента.

Научная новизна. Впервые в ходе клинико-лабораторного обследования больных рассеянным склерозом выявлено наличие тесных взаимосвязей между выраженностью клинических проявлений рассеянного склероза и повышением в

крови количества иммунокомпегентных клеток с фенотипами CD8+, CD56+/16+, CD25+, снижением иммунорегуляторного индекса, повышением концентраций в сыворотке крови IgM и IgG, а также активизацией функциональной и метаболической активности клеток фагоцитарной системы крови.

Показана высокая значимость применения тестов, характеризующих количество и функциональное состояние иммунокомпегентных клеток, а также медиаторной системы иммунитета, в комплексном клинико-лабораторном обследовании больных рассеянным склерозом для назначения средств иммуномодулирующей терапии.

Впервые научно обоснована целесообразность применения человеческого иммуноглобулина G в качестве монотерапии и в комплексе с экстракорпоральной гемокоррекцией у больных рассеянным склерозом в период обострения для уменьшения выраженности неврологического дефекта и иммунных дисфункций.

Практическая значимость. Для объективизации клинико-лабораторной оценки состояния больных рассеянным склерозом в стадии обострения рекомендовано включить в перечень лабораторных методов обследования тесты, характеризующие: количество в крови клеток с фенотипами CD8+, CD56+/16+ и CD25+, иммунорегуляторный индекс, уровни в сыворотке крови IgM и IgG, функциональное состояние гранулярных лейкоцитов периферической крови.

У больных рассеянным склерозом, находящихся в стадии обострения, при наличии противопоказаний к назначению стандартной терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов, обоснована целесообразность использования человеческого иммуноглобулина G в курсовой дозе 0,25 г на 1 кг массы тела.

С целью улучшения иммуномодулирующих эффектов терапии человеческим иммуноглобулином G для больных рассеянным склерозом в стадии обострения, рекомендовано ее сочетание с экстракорпоральной гемокоррекцией.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Всеросийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), 4-ой научной конференции «Нейроиммунология. Нейроинфекции. Нейроимидж» (Санкт-Петербург, 1995), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научной конференции «Лечебный плазмаферез» (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской научной конференции «Применение ридостина для лечения вирусных и бактериальных инфекций и перспективы его использования при заболеваниях неинфекционной природы» (Бердск, 1998), Международной научной конференции «Рассеянный склероз: лечение и оздоровление» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научной конференции «Медико-социальные аспекты рассеянного склероза» (Санкт-Петербург, 2001), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения неврологии ФГУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, используются в учебном процессе на кафедре неврологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 полнотекстовые статьи, одна из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК для публикации диссертационных работ и 10 тезисов.

Личный вклад автора в выполненное исследование. Личное участие автора заключалось в проведении обследования больных, включая сбор материала для дальнейших иммунологических исследований, анализе данных неврологического обследования, определении схемЕ.1 лечения больных, контроле эффективности и безопасности проведенной терапии, статистической обработке полученных данных,

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 174 работы, из которых 36 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 58 рисунками, 15 таблицами и одной схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 100 больных РС, из которых 40 мужчин и 60 -женщин. Все обследованные больные находились на стационарном лечении в отделении неврологии ЦМСЧ № 122 в период с 2001 по 2007 гг. Углубленному анализу подвергнуты результаты исследования 74 пациентов в возрасте от 18 до 53 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследо)занных пациентов по полу и возрасту

Пол Возраст (полных лет) Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 старше 50 п %

Мужчины 4 4 20 8 4 40 40

Женщины 0 12 1 32 12 4 60 60

Основными критериями отбора пациентов в исследуемую группу являлись: клинически подтвержденное ремиттирующее течение рассеянного склероза, наличие обострения на момент отбора в исследуемую группу, отсутствие лечения кортикостероидами в течение 30 дней перед исследованием, отсутствие данных о наличии сопутствующих системных заболеваний и заболеваний с органическим поражением головного мозга (включая нейросифилис, опухоли и др.).

У всех больных были определены иммунологические показатели в периоде обострения заболевания (до лечения) и после проведенного им лечения с применением человеческого иммуноглобулина О в качестве монотерапии или в комплексе с экстракорпоральной гемокоррекцией.

Препарат человеческого иммуноглобулина в вводили внутривенно капельно в дозе 0,25 г или 0,5 г на 1 кг массы тела больного. Препарат вводился за два дня при дозе 0,25 г на 1 кг массы тела и за четыре дня, в случае использования дозы 0,5 г на 1 кг массы тела пациента. Курс экстракорпоральной гемокоррекции состоял из одного сеанса плазмафереза с последующим проведением трех сеансов плазмаобмена эктракорпорально модифицированной аутоплазмой (аппарат РС8-2). Аутоплазму обрабатывали по методитке криоплазмасорбции. Курс экстракорпоральной гемокоррекции проводился до введения человеческого иммуноглобулина в. Для сопоставления данных лабораторных исследований была создана контрольная группа, состоявшая из 30 здоровых лиц обоего пола, средний возраст которых составил

• 36,2±3,4 года, проживавших в г. Санкт-Петербург.

Клиническое обследование больных включало проведение стандартного неврологического осмотра с оценкой функциональных систем и общего уровня инвапидизации по шкале EDSS.

Лабораторное обследование больных PC состояло из исследования общего анализа крови, а также ряда иммунологических показателей. Оценивали фагоцитарную активность гранулоцитов и моноцитов периферической крови, выраженность метаболических процессов в этих клетках определяли по уровню лизосомально-катионных белков (ЛКБ) в цитоплазме (Маянский А.Н., Пикуза О.И., 1993); относительное количество субпопуляций иммунокомпетентных клеток с использованием иммунофенотипнрования (мононуклеары с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+), величину иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), концентрации в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов (Ig) (А, М, G) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), выраженных в оптических единицах (опт.ед) (Клиническая иммунология: Руководство для врачей, 1998).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium-IV с объемом ОЗУ 512 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. При математической обработке данных использовали пакет CSS 3.1 «Компьютерная биометрия». В тексте, таблицах и на рисунках представлены средние значения исследуемых показателей и средняя квадратичная ошибка Определение значимости различия показателей между сравниваемыми выборками проводилось с использованием параметрического критерия t-Стьюдента Различия в сравниваемы): группах считались достоверными при уровне значимости 95 % (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было обследовано 100 больных PC, из которых 40 мужчин и 60 женщин. Среди обследованных пациентов преобладали женщины (60 %). Эти цифры соответствуют распределению по полу, характерному в целом для PC. Лица в возрасте от 21 до 50 лет составили 88,0 % от общего количества. Средний возраст всех обследованных пациентов составил 35,68±10,72 года, в том числе среди мужчин - 35,39±9,65 года, а среди женщин - 33,87±10,34 года. Таким образом, большинство обследованных пациентов были в наиболее трудоспособном и значимом в социальном плане возрасте. У всех больных было ремитгирующее течение PC. Достоверность диагноза подтверждалась общепринятыми критериями (McDonald W.I., Miller D.H., Barenes D., 1992). Оценивался балл по шкале инвапидизации EDSS -Expanded Disability Status Scale (Kurtzke J.F. 1961,1965,1981,1983; R.Slater, 1985; D.Wade, 2000), включающей оценку функционатьных систем в ходе стандартного неврологического осмотра и общий уровень инвал идизации (тяжести проявлений PC).

Больные были распределены на подгруппы в зависимости от длительности PC (табл. 2).

В среднем длительность заболевания у больных PC составила 8,47+1,78 лет.

Таблица 2

Длительность рассеянного склероза у обследованных пациентов

Пол Длительность заболевания (лет)

1-5 6-10 11-15 16-20

Мужчины 20 4 10 6

Женщины 20 24 10 6

Всего: 40 28 20 12

п (%) (40,0%) (28,0 %) (20,0 %) (12,0 %)

По шкале EDSS среднее значение баллов у обследованных пациентов составило 4,04±0,94 балла, свидетельствующее о том, что у подавляющего числа больных мобильность была полностью сохранена, При этом, существенных различий в исследованном показателе между мужчинами и женщинами не выявлено: среди женщин величина показателя в среднем составила 4,07±0,75 балла, а среди мужчин -4,04±0,82 балла (р>0,05). Более детальный анализ данных, характеризующих состояние функциональных систем по шкале EDSS среди обследованных больных показал, что 16 % имели выраженность изменений 2,5 балла, 36 % - имели выраженность изменений 3-3,5 балла; 24 % - 4,4,5 балла, 16 % - 5-5,5 баллов и 8% пациентов - от 6 до 8 баллов.

Проведение данного исследования состояло из нескольких этапов, первый из которых был посвящен выявлению клинико-иммунологических параллелей у больных PC, находившихся в обострении, до назначения им терапевтических мероприятий.

В ходе клинико-лабораторного обследования больных PC в стадии обострения было установлено, что изученные лабораторные показатели у мужчин и женщин существенно не различались, в связи с чем представлялось целесообразным объединить их в одну группу. Показатели общего анализа крови существенно не отличались от данных, полученных у лиц контрольной группы. Отмечено наличие умеренной анемии, тромбоцитопении и лейкопении, сопровождавшейся некоторым снижением содержания в крови гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов. При этом выявлена обратная коррелятивная зависимость между указанными- выше изменениями и длительностью заболевания (г = от -0,25 до -0,34, р<0,05).

При проведении углубленного иммунологического обследования выявлено, что среди исследованных показателей иммунной системы, наиболее значимо отличалось от контрольных значений количество клеток с фенотипами CD8+, CD56/16+ (рис. 1), CD25+, величина иммунорегуляторного индекса, уровни в сыворотке крови IgM, IgG и ЦИК (табл. 3), а также функциональная и метаболическая активность клеток фагоцитарной системы крови. Выявленные изменения носили достоверный характер и в целом согласуются с данными других исследователей относительно иммунопатологических изменений, присущих больным PC в стадии обострения патологического процесса (Wingerchuk D.M., Lucchinetti C.F., Noseworthy J.H., 2001; Wood M., Anderson M., 1988). Проведенный корреляционный анализ показал, что выявленные изменения со стороны исследованных показателей иммунной системы у больных PC в стадии обострения в значительной степени были связаны с клиническими проявлениями данной патологии, зарегистрированными по шкале

БОБв. При этом в отношении С08+ (г=0,45; р<0,01), С056/16+(г=0,54; р<0,001), СБ25+(г=0,48; р<0,01) зависимости носили умеренно выраженный прямой характер. Изменения иммунорегуляторного индекса (г=-0,44; р<0,01) - умеренно выраженный обратный характер. Уровни ^М (г=0,68; р<0,001) и ^О (г=0,42; р<0,01) в сыворотке крови - умеренно или сильно коррелировали с клиническими проявлениями РС.

0 Больные РС до лечения

■ Лица контрольной группы_

А. Количество лимфоцитов с фенотипом СБ8+ в крови больных РС до лечения

По оси ординат - относительное количество лимфоцитов с фенотипом С08+ в крови, %.

Звездочкой отмечены достоверные различия при р<0,05.

Р

□ Больные РС до лечения

■ Лица контрольной группы_

Б, Количество лимфоцитов с фенотипом С056/16+ в крови больных РС до лечения По оси ординат - относительное количество лимфоцитов с фенотипом С056/16+ в крови, %.

Звездочкой отмечены достоверные различия при р<0,05.

Рис. 1. Количественные изменения лимфоцитов с различными фенотипами в крови больных рассеянным склерозом в стадии обострения до лечения

Таблица 3

Концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, в и циркулирующих иммунных комплексов у больных рассеянным склерозом и у лиц

контрольной группы

Группы обследованных Количество обследованных, чел. Конц ентрация в сыворотке крови

^А, мг/мл ^М, мг/мл мг/мл ЦИК, опт.ед.

Больные РС 100 2,88+0,72 3,16+1,01* 16,06+5,89 0,21+ 0,003*

Лица контрольной группы 30 2,00*0,30 1,50±0,40 11,90±1,20 0,08+ 0,001

* - различия с величиной показателя в контрольной группе достоверны при р<0,05.

Функциональная (г=0,73; р<0,001) и метаболическая (р=0,64; р<0,001) активностью клеток фагоцитарной системы крови напрямую коррелировали с имеющимися клиническими изменениями. Выявленные коррелятивные зависимости позволяют рекомендовать использование изученных показателей состояния иммунной системы для характеристики длительности РС, а также выраженности его клинических проявлений. 10

Полученные данные позволяют предложить использование панели иммунологических исследований, включающей определение абсолютного количества клеток с фенотипами С08+, С056/16+ и С025+; величины иммунорегуляторпого индекса; концентраций в сыворотке крови ^М и 1^; фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа гранулярных лейкоцитов периферической крови, концентрации лизосомально-катионных белков в фагоцитах периферической крови в качестве дополнительных критериев выявления обострения РС в сомнительных случаях.

Следующим этапом исследования явилась оценка эффективности монотерапии человеческим иммуноглобулином в больных с РС, находящихся в обострении. Данный вид терапии был проведен у 44 больных. Человеческий иммуноглобулин в вводили внутривенно из расчета 0,25 или 0,5 г на 1 кг массы тела пациента. По окончании лечения было проведено повторное клинико-иммунологическое обследование.

В ходе проведенного клинического обследования согласно шкале ЕОБЗ показано, что терапия человеческим иммуноглобулином О положительно влияла на выраженность клинических проявлений заболевания. У большинства обследованных больных (72,7 % пациентов) снижалась выраженность клинических проявлений РС на 0,5-1,0 балл по сравнению с таковыми до лечения, причем, из 44 пациентов с РС, которым назначался иммуноглобулиновый препарат, у 27,2 % регистрировалось снижение выраженности клинических проявлений РС согласно Е088 на 1 балл, у 45,5 % - на 0,5 балла. У остальных 12 пациентов проведенное лечение не оказало существенного влияния: выраженность клинических проявлений согласно шкале ЕОЭв как до, так и после терапии осталась на прежнем уровне (18,2 % пациентов - 8 из 44 пациентов), или даже увеличилась на 0,5 балла (9,1 % пациентов - 4 из 44 пациентов). На основании полученных результатов можно сделать вывод, что клиническая эффективность лечения человеческим иммуноглобулином в составила около 73%.

Результаты клинико-лабораторного обследования больных РС показали, что лечение человеческим иммуноглобулином в способствало снижению активности иммунопатологического процесса и, как следствие этого, положительной клинической динамике заболевания. В наибольшей степени эффект терапии проявлялся в отношении количественных параметров клеток с фенотипом СШ+, которые достигли контрольных значений и коррелировали с клиническим улучшением состояния больных (г=0,76; р<0,001). Положительный эффект от применения человеческого иммуноглобулина в регистрировался и в отношении количественных параметров лимфоцитов с фенотипами С056/16+ и С025+, которые имели тенденцию к повышению, а также в отношении иммунорегуляторпого индекса, который несколько повышался, однако, продолжал оставаться ниже контрольного уровня (р<0,05). Выявленные изменения коррелировали с выраженностью клинических проявлений РС, при этом зависимости носили умеренный обратный характер (п=-0,34; р<0,05 - с количеством лимфоцитов с фенотипом С056/16+; г=-0,36; р<0,05 - с количеством лимфоцитов с фенотипом С025+; г=-0,31; р<0,05 - с величиной иммунорегуляторного индекса).

Проведенное исследование выявило положительное влияние терапии человеческим иммуноглобулином в не только на клеточное, но и на гуморальное звено иммунитета у больных РС (табл. 4).

Таблица 4

Концентрации иммуноглобулинов классов А, М, О и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных рассеянным склерозом до и после лечения человеческим иммуноглобулином Сиу лиц контрольной группы

Группы обследованных Количество обследованных, чел. Концентрация в сыворотке к рови

1£А, мг/мл мг/мл 1вс, мг/мл ЦИК, опт. ед.

Больные РС до лечения 44 2,06+ 0,64 3,24+ 0,92* 17,34± 4,72 0,22+ 0,006*

Больные РС после лечения 1йО 44 2,88+ .1,11 2,72± 0,90* 12,30+ 0,76 0,12± 0,002*/**

Лица контрольной группы 30 2,00± 0,30 1,50+ 0,40 11,90+ 1,20 0,08± 0,001

* - различия с величиной показателя в контрольной группе достоверны при р<0,05; **- различия с величиной показателя до терапии Г^в достоверны при р<0,05.

Выявлено умеренное снижение концентрации в сыворотке крови ^М и по сравнению с аналогичными значениями до лечения (р>0,05). В то же время, заметных изменений со стороны концентрации в сыворотке крови ^А не зарегистрировано. Отмечено существенное снижение, но не нормализация в сыворотке крови уровня ЦИК по сравнению с аналогичным показателем до проведения терапии (р<0,05). Выявленные изменения можно отнести к положительным эффектам лечения человеческим иммуноглобулином в больных РС, поскольку оно привело к снижению выраженности иммунопатологического процесса, преимущественно связанного с синтезом патологических аутоантител класса ^М. Корреляционный анализ показал, что выявленные изменения со стороны показателей гуморального иммунитета под влиянием лечения человеческим иммуноглобулином О, были тесно связаны с выраженностью клинических проявлений РС. При этом, зависимости носили прямой характер (г=0,67; р<0,01 - с уровнем 1«М в сыворотке крови; г=0,79; р<0,001 - с уровнем в сыворотке крови; р=0,82; р<0,001 - с уровнем ЦИК в сыворотке крови).

Использование человеческого иммуноглобулина в оказало влияние и на состояние факторов естественного иммунитета у больных РС, приводя к повышению функционального состояния фагоцитирующих клеток крови и улучшению их метаболической активности. Следствием этого, по-видимому, является более эффективное поглощение и переваривание фагоцитирующими клетками патологических антигенов, играющих значимую роль в развитии и прогрессировании РС, а также блокирование патологического действия антигенов на органы и системы больных РС, что может приводить к замедлению прогрессирования заболевания.

Полученные результаты свидетельствуют о перспективности использования человеческого иммуноглобулина в в качестве терапевтического средства у больных РС, находящихся в стадии обострения (табл. 5).

Таблица 5

Основные положительные эффекты терапии человеческим иммуноглобулином в для внутривенного введения у больных рассеянным склерозом в стадии обострения

,_Эффект от применения человеческого иммуноглобулина О_

снижение на 0,5-1,0 балл выраженности повреждений по шкале ЕРБ!?_

снижение и нормализация количества в крови иммунокомпетентных клеток с

фенотипами СР8+, СР20+, СР56/16+_

повышение уровня в сыворотке крови 1йА_

снижение уровней в сыворотке крэви ^М и ^О_

снижение уровня ЦИК в сыворотке крови_.__

В отношении остальных оцененных в исследовании иммунологических параметров влияние препарата было не столь выраженным. При этом, его использование не оказывало сколько-нибудь выраженного депрессивного влияния на компоненты неспецифической иммунологической резистентности.

Поскольку в исследование были включены пациенты, которые получали человеческий иммуноглобулин О в дозах 0,25г или 0,5 г на 1 кг массы тела, представляло интерес оценить влияние различных доз препарата на клиническую картину заболевания и исследованные иммунологические показатели у обследованных больных. Установлено, что выраженность положительного эффекта терапии человеческим иммуноглобулином О на клиническое течение РС существенно не зависела от его терапевтической дозы (р>0,05). Однако положительные изменения некоторых иммунологических показателей, у больных получавших большие дозы препарата, были более значимы (табл. 6, 7),

Полученные данные, свидетельствуют об. однонаправленности эффектов терапии человеческим иммуноглобулином в независимо от дозы препарата. Установлено, что под влиянием: проведенного лечения значительно улучшились показатели клеточного звена иммунитета, что напрямую коррелировало с улучшением клинической картины заболевания (р=0,68, р<0,001; г=0,58, р<0,01, соответственно для СР8+ и СР20+ при дозе человеческого иммуноглобулина 0,25 г на 1 кг массы; р=0,72, р<0,001; г=0,62, р<0,01; г=0,54, р<0,01, соответственно для СР8+, СР56/16+ и СР20+ при дозе человеческого иммуноглобулина С 0,5 г на кг массы тела). Аналогичные зависимости были выявлены между выраженностью клинических проявлений РС и изменениями в гуморальной составляющей иммунной системы под влиянием различных доз человеческого иммуноглобулина в (табл. 8).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном эффекте от применения человеческого иммуноглобулина в у больных РС при его использовании в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела Увеличение дозы человеческого иммуноглобулина й до 0,5 г на 1 кг массы тела заметного преимущества не дает, как в отношении клинических проявлений заболевания, так и изученных иммунологических показателей.

Согласно полученным результатам выраженность нарушений по шкале ЕРЗБ до лечения человеческим иммуноглобулином в в среднем составила около 4 баллов, а после лечения - 3-3,5 балла. Учитывая мнение большого количества специалистов, занимающихся проблемой рассеянного склероза, терапия данного заболевания должна носить комплексный характер с применением разнонаправленных средств, способных в совокупности оказывать одномоментное воздействие на наиболее

13

значимые звенья патогенеза данного заболевания. При этом использование человеческого иммуноглобулина G может быть одним из компонентов комплексного лечения больных PC (Goebels N.. Becher В., 2008; Gold R., Rieckmann P., 2007; Hanker K„ 2008; Holmoy Т., 2008).

Таблица 6

Динамика количественных характеристик иммунокомпетентных клеток периферической крови с различными фенотипами у больных рассеянным склерозом, получавших различные курсовые дозы человеческого иммуноглобулина G

Группы больных Количество Оцениваемый Динамика показателя по

больных РС показатель окончании терапии ^О

(направленность)

Больные РС, 16 Количество клетск с

получавшие 0,25 фенотипом СБЗ+ Не меняется

г человеческого Количество клеток с

1|>0 на 1 кг фенотипом С04+ Не меняется

массы тела Количество клетск с

фенотипом СБ8+ Снижение

Количество клетск с

фенотипом С056/16+ Повышение

Количество клеток с

фенотипом С020н- Снижение

Количество клеток с

фенотипом С025+ Повышение

ИРИ* Повышение

Больные РС, 28 Количество клетск с

получавшие 0,5 фенотипом СБЗ+ Не меняется

г человеческого Количество клеток с

^ на 1 кг фенотипом СБ4+ Снижение

массы тела Количество клеток с

фенотипом С08+ Снижение

Количество клеток с

фенотипом СТ) 56/16+ Снижение

Количество клеток с

фенотипом С020н- Снижение

Количество клеток с

фенотипом С025+ Снижение

ИРИ* Снижение

* иммунорегуляторный индекс

В этой связи, заключительный этап настоящего исследования был посвящен оценке эффективности комплексной терапии больных РС, включавшей применение человеческого иммуноглобулина О и экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ). Комбинированная терапия с применением человеческого иммуноглобулина в и экстракорпоральной гемокоррекции была проведена у 30 больных РС обоего пола. При этом доза человеческого иммуноглобулина в составляла 0,25 г 1на 1 кг массы тела или 0,5 г иммуноглобулина в на 1 кг массы тела. По окончании курса терапии было проведено повторное клинико-лабораторное обследование больных. 14

Таблица 7

Концентрации иммуноглобулинов классов А, М, в и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных рассеянным склерозом до и после лечения человеческим иммуноглобулином О и у лиц контрольной группы

Группы обследованных Количе ство чел. Концентрация в сыворотке крови

1§А, мг/мл ^М, мг/мл IgG, мг/мл ЦИК, опт.ед.

Больные РС до лечения 1йС 44 2,06± 0,64 3,24± 0,92* 17,34± 4,72 0,22± 0,006*

Больные РС, получавшие 0,25 г 1^0 на 1 кг массы тела 16 3,63±0,34* 2,73±0,75* 10,31±3,67 0,08±0,004

Больные РС, получавшие 0,5 г ^О на 1 кг массы тела 28 2,26±0,76 2,72+0,90* 13,03±0,56 0,14± 0,002*/**

Лица контрольной группы 30 2,00±0,30 1,50±0,40 11,90+1,20 0,08±0,001

* - различия с величиной показателя в контрольной группе достоверны при р<0,05; **- различия с величиной показателя до терапии 1яО достоверны при р<0,05.

Таблица 8

Корреляционные связи между динамикой клинических проявлений и показателями гуморального иммунитета у больных рассеянным склерозом с учетом проводимой

терапии

Группы Коли Показатель Показатель состо- г Р

больных чество клинической яния гуморальной

чел. картины составляющей

заболевания иммунной системы

Больные РС, 16 Снижение Уровень 1§А в

получавшие выраженности сыворотке крови -0,84 <0,001

0,25 г на 1 повреждений Уровень ^М в

кг массы тела функциональ- сыворотке крови 0,29 >0,05

ных систем на Уровень в

1 балл сыворотке крови 0,56 <0,01

Уровень ЦИК в

сыворотке крови 0,84 <0,001

Больные РС, 28 Снижение Уровень ^А в

получавшие 0,5 выраженности сыворотке крови 0,29 >0,05

г 1^3 на 1 кг повреждений Уровень ^М в

массы тела функциональ- сыворотке крови 0,58 <0,01

ных систем на Уровень в

0,5 баллов сыворотке крови 0,36 <0,05

Уровень ЦИК в

сыворотке крови 0,64 <0,01

В ходе проведенных исследований не отмечено сколько-нибудь выраженного положительного влияния комбинированной терапии на клиническое течение заболевания по сравнению с применением только человеческого иммуноглобулинаО (эффективность комбинированной терапии составила 66 %, а монотерапии человеческим иммуноглобулином в составила-73 %).

□ Больные РС до лечения

ПБольные РС, получившие 0,25 г 1дО на 1 кг массы -гала+ЭГ

□ Больные РС, получивши» 0,5 г 1дй на 1 кг массы тела+ЭГ

ОКонтроль

А. Примечание: по оси ординат - величина иммунорегуляторного индекса, усл.ед. Звездочкой отмечены достоверные различия по сравнению с контролем при р<0,05. ЭГ - экстракорпоральная гемокоррекдия.

□ Больные РСдолечения

Б. Примечание: по оси ординат - величина иммунорегуляторного индекса, усл.ед. Звездочкой отмечены достоверные различия по сравнению с контролем при р<0,05.

Рис. 2 Величина иммунорегуляторного индекса у больных рассеянным склерозом с учетом дозы человеческого иммуноглобулина в в составе комбинированной терапии (А) или монотерапии человеческим иммуноглобулином О (Б)

В то же время, иммуномодулирующее действие комбинированной терапии было более выраженным. Наиболее отчетливо это проявлялось при сравнении величин иммунорегуляторных индексов (рис. 2), а также концентраций в сыворотке крови основных классов íg и ЦИК (табл. 9). Следует особо подчеркнуть, что по сравнению с монотерапией человеческим иммуноглобулином в в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела (рис. 2Б) нормализация и даже некоторое увеличение показателя иммунорегуляторного индекса под влиянием комбинированной терапии происходила более эффективно (рис. 2А). В то же время, эффекты как монотерапии человеческим иммуноглобулином в в дозе 0,5 г на 1 кг веса, так и ее комбинации с ЭГ на показатель иммунорегуляторного индекса были примерно одинаковыми.

Таблица 9

Концентрации иммуноглобулинов классов А, М, в и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных рассеянным склерозом с учетом характера проведенной терапии и у лиц контрольной группы

Группы обследованных Количест во чел. Концентрация в сыворотке крови

мг/мл ^М, мг/мл мг/мл ЦИК, опт.ед.

Больные РС до лечения 44 2,0б± 0,64 3,24± 0,92* 17,34± А,12 0,22± 0,006*

Больные РС после комбинированного лечения (0,25 г на 1 кг массы тела) и ЭГ 12 3,87±0,28* 1,57+0,75 ## 10,03±2,84 0,08±0,001

Больные РС, получавшие 0,25 г на 1 кг массы тела 16 3,63±0,34* 2,73±0,75* 10,31+3,67 0,08±0,004

Больные РС после комбинированного лечения (0,5 г на 1 кг массы тела) и ЭГ 18 2,76±0,76 2,24±0,30* 17,88± 0,56* 0,17± 0,002*/**

Больные РС, получавшие 0,5 г Iна 1 кг массы тела 28 2,26±0,76 2,72±0,90* 13,03±0,56 0,14± 0,002*/**

Лица контрольной группы 30 2,00±0,30 1,50±0,40 11,90+1,20 0,08±0,001

* - различия с величиной показателя в контрольной группе достоверны при р<0,05; ** - различия с величиной показателя до терапии достоверны при р<0,05; ## - различия с показателями в контроле, до комбинированной терапии и после терапии в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела достоверны при р<0,05.

Установлено, что при применении человеческого иммуноглобулина О в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела в комбинации с экстракорпоральной гемокоррекцией зарегистрировано существенное возрастание концентрации ^А по сравнению с контрольным уровнем (р<0,05) и практически полная нормализация концентраций ^С и ^М в сыворотке крови, что не наблюдалось (особенно по уровню у больных, получавших монотерапию человеческим иммуноглобулином О. В то же время, применение препарата в дозе 0,5 г на 1 кг массы тела в комбинации с ЭГ по сравнению со схемой, включающей меньшую дозу иммуноглобулина существенно не улучшило изученные показатели.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наиболее оптимальной схемой лечения больных РС при обострении является комбинированная

терапия, включающая использование человеческого иммуноглобулина О в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела и ЭГ, которая, хотя и не оказывает более выраженного положительного эффекта на клиническое состояние пациентов (снижает выраженность клинических проявлений заболевания на 0,5-1,0 балл по шкале Е088), чем монотерапия человеческим иммуноглобулином в, тем не менее, более эффективно, чем монотерапия способствует устранению имеющих место у больных РС в стадии обострения иммунных дисфункций, особенно на уровне гуморальной составляющей иммунной системы.

ВЫВОДЫ

1. Иммунопатологический процесс у больных рассеянным склерозом в фазе обострения характеризуется повышенным количеством иммунокомпетентных клеток с фенотипами С08+, С056/16+, С025+, сниженным иммунорегуляторным индексом, повышенными концентрациями ^М и в сыворотке крови и повышенной активизацией функциональной и метаболической активности клеток фагоцитарной системы крови.

2. Выраженность клинических проявлений рассеянного склероза у обследованных больных коррелирует с выявленными изменениями иммунологических показателей. Установлено наличие прямых коррелятивных зависимостей между клиническими проявлениями рассеянного склероза и количеством клеток с фенотипами С08+, С056/16+, С025+, концентрацией в сыворотке крови ^М и ^О, а также функциональной и метаболической активностью клеток фагоцитарной системы крови. В отношении изменений иммунорегуляторного индекса корреляционная зависимость носила обратный характер.

3. При проведении клинико-лаборагорного обследования больных рассеянным склерозом целесообразно определение: количества клеток с фенотипами С08+; С056/16+; С025+; иммунорегуляторного индекса; концентрации ^М и в сыворотке крови; фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа гранулярных лейкоцитов периферических крови и уровня лизосомалыю-катионных белков в фагоцитах периферической крови.

4. Терапия больных рассеянным склерозом с применением человеческого иммуноглобулина в положительно влияет на клинические проявления заболевания, снижая их выраженность на 0,5-1 балл по шкале БОЯв у 73 % больных. Полученный эффект возможно опосредуется иммуномодулируюгцим действием человеческого иммуноглобулина О, проявлявшимся снижением количества лимфоцитов с фенотипом С04+, нормализацией количества лимфоцитов с фенотипом СБ8+; повышением количества естественных киллеров (лимфоцитов с фенотипом С056/16+) и активированных Т- и В-лимфоцитов (лимфоцитов с фенотипом С025+); повышением величины иммунорегуляторного индекса, снижением концентрации в сыворотке крови ^М и ^С, снижением уровня ЦИК в сыворотке крови и активацией метаболизма клеток фагоцитарной системы крови.

5. Положительный клинико-лабораторный эффект от применения человеческого иммуноглобулина О у больных рассеянным склерозом достигался при его использовании в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела как в качестве монотерапии, так и в комбинации с экстракорпоральной гемокоррекцией. Увеличение дозы препарата до 0,5 г на 1 кг массы тела заметного преимущества не дает.

6. Показано, что комбинированная терапия больных рассеянным склерозом в период обострения, включающая использование человеческого иммуноглобулина в и экстракорпоральной гемокоррекции не имела существенных преимуществ по сравнению с монотерапией человеческим иммуноглобулином в в плане ее влияния на клинические проявления заболевания. В то же время комбинированное лечение оказывало более выраженное иммуномодулирующее влияние, проявляющееся увеличением иммунорегуляторного индекса, возрастанием концентрации в сыворотке крови ^А и снижением концентрации 1£М, а также практически полной нормализацией в сыворотке крови уровня ЦИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение человеческого иммуноглобулина в рекомендовано в качестве иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом в стадии обострения при наличии противопоказаний для проведения глюкокортикостероидной терапии. Рекомендуемой дозой является 0,25 г препарата на 1 кг массы тела больного.

2. Для снижения выраженности иммунопатологического процесса у больных рассеянным склерозом в фазе обострения предпочтительно комбинированное применение человеческого иммуноглобулина в и экстракорпоральной гемокоррекции.

3. При отсутствии общепринятых критериев обострения у пациентов с ухудшением течения рассеянного склероза, представляется целесообразным определять следующие иммунологические показатели: количество клеток с фенотипами С08+, СБ56/16+; С025+; иммунорегуляторный индекс; концентрации

и ^О в сыворотке крови; фагоцитарный индекс и фагоцитарное число гранулярных лейкоцитов периферической крови; уровень лизосомально-катионных белков в фагоцитах периферической крови. Полученные данные могут служить дополнительным критерием обострения заболевания, что является основанием для начала иммуномодулирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волков В.К. Индуктор интерферона ридостин в лечении больных рассеянным склерозом/ А.П. Ельчанинов, В.К. Волков, В.Д. Котенко, Л.И. Крамаренко, Л.Я. Симонова// Материалы VII Всеросийского съезда неврологов. -Нижний Новгород, 1995.- С.104.

2. Волков В.К. Новые аспекты патогенеза рассеянного склероза/ А.П. Ельчанинов, В.К. Волков, В.Д. Котенко, Л.И. Крамаренко, Л .Я. Симонова// Нейроиммунология. Нейроинфекции. Нейроимидж: Материалы 4-ой научной конференции. - СПб., 1995,- С. 21-22.

3. Волков В.К. Апробация ридостина при рассеянном склерозе/ А.П. Ельчанинов, В.К. Волков, В.Д. Котенко, Л.И. Крамаренко, Л.Я. Симонова// Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы: Материалы конф - СПб., 1996,- С. 19-20.

4. Волков В.К. Клинические испытания -инодепа в центре лечения рассеянного склероза/ А.П. Ельчанинов, В.К. Волков, Т.Я. Богданова, А.П. Кашкин// Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения - СПб., 1997,-С. 89-90.

5. Волков B.K. HBO efficiency depending on the development pattern of multiple sclerosis/ А.И Бессчетнова, А.П. Ельчанинов, B.K. Волков, Ё.А. Креплякова// Undersea Hyberbaric Med.- 1997.- Vol.24 (suppl).- P. 25.

6. Волков B.K. Применение криоплазмосорбции и плазмообмена аутоплазмой » лечении рассеянного склероза/ В.Ф. Серков, А.П. Ельчанинов, Л.Л. Гендель, В.К. Волков, В.Д. Котенко// Лечебный плазмаферез: Материалы конф-СПб., 1997,-С. 71-72.

7. Волков В.К. Эффективность ридостина и полирибоната при рассеянном склерозе/ А.П. Ельчанинов, В.К. Волков, И.В. Силяхина// Применение ридостина для лечения вирусных и бактериальных инфекций и перспективы его использования при заболеваниях неинфекционной природы: Материалы конф.- Бер дек, 1998 - С. 57-60.

8. Волков В.К. Маркеры дисфункции эндотелия и морфология зон периферической микроциркуляции при синдроме рассеянного склероза, ассоциированного с волчаночным антикоагулянтом/ А.П. Ельчанинов, В.К. Волков, A.B. Малашенко, И.В. Силяхина// Рассеянный склероз: лечение и оздоровление: Материалы междунар. конф.- СПб., 2000.- С. 33-35.

9. Волков В.К. Тромбоз-ассоциированные полиморфизмы ДНК у больных рассеянным склерозом/ А.П. Ельчанинов, С.И. Капустин, О.В Сироткина, В.К. Волков, И.В. Силяхина, C.B. Ломакина// Медико-социальные аспекты рассеянного склероза: Материалы конф,- СПб., 2001,- С. 27-28.

10. Волков В.К. К вопросу патогенетической терапии рассеянного склероза/ А.П. Ельчанинов, Л.П. Пивоварова, В.К. Волков, Л.Я. Симонова// Вест. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.- 2002,-ХаЗ.-С. 50-52.

11'. Волков В.К. Сравнительный анализ применения одинарной и двойной дозы контрастного вещества в определении активности воспалительного процесса у больных рассеянным склерозом по данным МРТ/ Т.Н. Трофимова, H.A. Тотолян, А.Д. Халиков, A.B. Пахомов, В.К. Волков// Поленовские чтения. Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конф,- СПб., 2006 - С.163.

12. Волков В.К. Концентрация плазменного фибронектина и суммарная активность протеина С у больных рассеянным склерозом/ O.A. Кочетова, В.К. Волков, А.П.Ельчанинов//Нейроиммунология,-2007-Т.5, №2,-С.67.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ГА

ИЛ

ИРИ

ИФН

ЛКБ

глатирамера ацетат интерлейкин

иммунорегуляторный индекс интерферон

лизосомалыю-катионные белки оптические единицы рассеянный склероз фагоцитарный индекс фактор некроза опухолей фагоцитарное число циркулирующие иммунные комплексы экстракорпоральная гемокоррекция иммуноглобулин О

опт.ед.

PC ФИ ФНО ФЧ

ЦИК

эг

IgG

Подписано в печать «25» декабря 2009 г. Формат60x84/16 Бумага офсетная. Печать офоэтная. Усл. печ. л. 1Д Тираж 100экз. Заказ № 5554

Типография «Воссгания-1»

191036, Санкт-Петербург, Восстания, L

Актуальность исследования. Рассеянный склероз (РС) относится к хроническим воспалительно-демиелинизирующим заболеваниям, характеризующимся множественными очагами поражения в центральной нервной системе, с началом болезни в молодом возрасте, которое протекает с обострениями и ремиссиями или проградиентно [25]. В начале XXI века сохраняется тенденция к нарастанию числа больных с демиелинизирующими поражениями нервной системы. Этому способствуют нарушения иммунной системы под влиянием ухудшения экологической среды обитания человека, появление рекомбинантных вариантов вирусов, широкое внедрение новых химических соединений в быт (гербициды, пестициды, моющие средства и др.), лечение различных болезней фармакологическими препаратами (аллергизация организма), а также воздействия на молекулярно-генетический уровень жизнеобеспечения организма [28]. Дебют заболевания обычно приходится на возраст от 20 до 40 лет, однако, исследования последних лет свидетельствуют, что рассеянный склероз может возникнуть как в детском возрасте (до 10 % заболевших), так и после 40 лет (до 14 % заболевших) [30, 41]. Точный патогенез рассеянного склероза неизвестен. В то же время, этиологических факторов, способствующих его развитию достаточно много (инфекционные, токсические, генетические, сосудистые, иммунологические и др.) [6, 50, 84, 104, 132]. Однако в настоящее время ведущим этиопатогенетическим аспектом развития рассеянного склероза является представление о нем, как об аутоиммунном заболевании [65]. Об этом свидетельствуют данные об определенной связи рассеянного склероза с Т-клеточными механизмами, с индукцией факторами внешней среды, а также с иммуногенетическими особенностями индивидуума и при этом связи с многими генами [64, 71, 115, 135, 157]. В ходе им-мунопатогенеза рассеянного склероза ведущими являются процессы, ответственные за образование антимиелиновых антител, которые, в конечном итоге, приводят к разрушению миелина и прогрессированию заболевания. В развитии сенсибилизации главная роль отводится основному белку миелина, имеющему сходство с бактериальными и вирусными антигенами.

Важное значение, имеет генетическая предрасположенность организма к запуску иммунопатологических механизмов рассеянного склероза при наличии различных вирусов и бактерий (придают значение роли вируса простого герпеса, вируса Эпштейн-Барра, эпидемического паротита, боррелии и др.) [151]. Показано, что рассеянный склероз ассоциируется с антигенами главного комплекса гис-тосовместимости тканей [64, 65, 76]. Вследствие действия этиологических факторов рассеянного склероза, происходит развитие иммунных дисфункций, которые проявляются активацией В-лимфоцитов в пределах центральной нервной системы, повышением свободных легких цепей каппа и лямбда иммуноглобулинов в ликворе больных, развитием дисбаланса в системе хелперы-супрессоры [92, 129, 154]. В последнее время в иммунопатогенезе рассеянного склероза важная роль стала отводиться провоспалительным цитокинам, которые продуцируются макрофагами, астроцитами, микроглией и способствуют развитию демие-линизации [156, 158, 174]. Наиболее активны в возникновении патологических изменений в нервной ткани фактор некроза опухолей-а, интерферон-у, лимфо-токсин-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2 и ИЛ-12 [6, 14, 22, 68, 114, 115]. Напротив, интерферон-а (ИФН-а), ИФН-Р, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, являются при рассеянном склерозе потенциальными медиаторами ремиссии [43, 114, 121, 138, 158, 163, 171].

Наличие иммунных дисфункций у больных рассеянным склерозом является показанием для назначения им иммунотропной терапии с целью оптимизации состояния иммунной системы, купирования обострений и поддержанния ремиссии заболевания. Наиболее часто для поддержания ремиссии заболевания используются препараты ИФН-р, а также антиген-специфическая терапия [1, 8, 52, 54, 67, 91, 94]. Имеющиеся данные об эффективности упомянутых групп лекарственных средств у пациентов с рассеянным склерозом, безусловно, свидетельствуют о целесообразности их терапевтического применения в данных условиях. Вместе с тем, в ряде случаев их применение может сопровождаться развитием побочных реакций и осложнений [1, 60, 67, 69, 126, 140]. В настоящее время для купирования обострения рассеянного склероза широко используются кортико-стероиды с целью неспецифического ингибирования аутоиммунных нарушений, подавления образования аутоантител и остановки развития цепной аутоиммунной реакции [35]. Вместе с тем, в ряде исследований показано, что кортикосте-роиды, уменьшая выраженность и длительность обострения, не оказывают благоприятного влияния на течение заболевания в последующем [9, 159]. Помимо этого, применение гормонов имеет ряд серьезных соматических осложнений, связанных с их глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью [51, 54, 152]. Наиболее значимым неблагоприятным эффектом гормонотерапии на иммунную систему является последующая иммунологическая недостаточность, проявляющаяся элиминацией предшественников Т- и В-лимфоцитов, что приводит к усилению уже имеющегося у больных рассеянным склерозом в стадии обострения, иммунодефицита [152]. Коррекция этого состояния крайне затруднительна. При отсутствии надлежащего эффекта от применения кортикостероид-ных препаратов, используют цитостатики. Однако, по мнению ряда клиницистов, применение препаратов данной группы не оказывает значимого благоприятного эффекта на течение заболевания, в то же время может оказаться весьма токсичным для больного [150, 166].

В последнее время определенный интерес стал проявляться к препаратам иммуноглобулинов, прежде всего к препаратам человеческого иммуноглобулина G (IgG) с целью их применения в качестве средств иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом [37, 38, 48, 53, 63, 70]. Однако каких-либо серьезных выводов на основании этих данных сделать не представляется возможным из-за небольшого количества наблюдений. Человеческий иммуноглобулин G в настоящее время достаточно успешно используется для лечения многих аутоиммунных заболеваний: аутоиммунная нейропатия, апластическая анемия, гемофилия, обусловленная наличием антител к VIII фактору свертывания крови, болезнь Кавасаки, системная красная волчанка, пузырчатка, острые и хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии и др. [73, 77]. Положительный лечебный эффект от применения препаратов человеческого иммуноглобулина О связывают как с комплексным иммуномодулирующим действием, так и с прямым взаимодействием молекулы человеческого иммуноглобулина в с тканевыми антигенами [109-111].

Цель исследования: оптимизировать лечебную помощь больным рассеянным склерозом, находящимся в стадии обострения, путем использования имму-номодулирующей терапии человеческим иммуноглобулином в в качестве монотерапии и в комплексе с экстракорпоральной гемокоррекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние показателей клеточного и гумморального звена иммунной системы у больных рассеянным склерозом в стадии обострения.

2. Сопоставить выявленные изменения в иммунной системе с клиническими проявлениями заболевания.

3. Оценить перспективность применения и определить рациональный режим дозирования человеческого иммуноглобулина в в качестве средства им-муномодулирующей терапии у больных рассеянным склерозом в стадии обострения.

4. Оценить эффективность и безопасность комплексной терапии у больных рассеянным склерозом в стадии обострения с применением человеческого иммуноглобулина в и экстракорпоральной гемокоррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных рассеянным склерозом, находящихся в стадии обострения, важными показателями, отражающими состояние иммунной системы и коррелирующими с клиническими проявлениями заболевания, являются: количество клеток с фенотипами СВ8+, С056+/16+ и С025+ в крови, величина иммунорегу-ляторного индекса, концентрация в сыворотке крови 1§М и 1^0, а также функциональное состояние клеток фагоцитарной системы крови.

2. Применение человеческого иммуноглобулина О в качестве монотерапии или в комбинации с экстракорпоральной гемокоррекцией является эффективным терапевтическим методом для уменьшения неврологического дефекта у больных рассеянным склерозом в стадии обострения.

3. У больных рассеянным склерозом, находящихся в стадии обострения, рекомендуемым режимом дозирования человеческого иммуноглобулина О является доза - 0,25 г на 1 кг массы тела пациента.

Научная новизна. Впервые, в ходе клинико-лабораторного обследования больных рассеянным склерозом, выявлено наличие тесных взаимосвязей между выраженностью клинических проявлений рассеянного склероза и повышением в крови количества иммунокомпетентных клеток с фенотипами С08+, С056+/16+, С025+, снижением иммунорегуляторного индекса, повышением концентраций в сыворотке крови ^М и ^О, а также активизацией функциональной и метаболической активности клеток фагоцитарной системы крови.

Показана высокая значимость применения тестов, характеризующих количество и функциональное состояние иммунокомпетентных клеток, а также ме-диаторной системы иммунитета, в комплексном клинико-лабораторном обследовании больных рассеянным склерозом для назначения средств иммуномодули-рующей терапии.

Впервые научно обоснована целесообразность применения человеческого иммуноглобулина С в качестве монотерапии и в комплексе с экстракорпоральной гемокоррекцией у больных рассеянным склерозом в период обострения для уменьшения выраженности неврологического дефекта и иммунных дисфункций.

Практическая значимость. Для объективизации клинико-лабораторной оценки состояния больных рассеянным склерозом в стадии обострения рекомендовано включить в перечень лабораторных методов обследования тесты, характеризующие: количество в крови клеток с фенотипами С08+, С056+/16+ и СЭ25+, иммунорегуляторный индекс, уровни в сыворотке крови 1§М и функциональное состояние гранулярных лейкоцитов периферической крови.

У больных рассеянным склерозом, находящихся в стадии обострения, при наличии противопоказаний к назначению стандартной терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов, обоснована целесообразность использования человеческого иммуноглобулина в в курсовой дозе 0,25 г на 1 кг массы тела.

С целью улучшения иммуномодулирующих эффектов терапии человеческим иммуноглобулином в для больных рассеянным склерозом в стадии обострения, рекомендовано ее сочетание с экстракорпоральной гемокоррекцией.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Всеросийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), 4-ой научной конференции «Нейроиммунология. Нейроинфек-ции. Нейроимидж» (Санкт-Петербург, 1995), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научной конференции «Лечебный плазмаферез» (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской научной конференции «Применение ридостина для лечения вирусных и бактериальных инфекций и перспективы его использования при заболеваниях неинфекционной природы» (Бердск, 1998), Международной научной конференции «Рассеянный склероз: лечение и оздоровление» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научной конференции «Медико-социальные аспекты рассеянного склероза» (Санкт-Петербург, 2001), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения неврологии ФГУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, используются в учебном процессе на кафедре неврологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 полнотекстовые статьи, одна из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК для публикации диссертационных работ и 10 тезисов.

Личный вклад автора в выполненное исследование. Личное участие автора заключалось в проведении обследования больных, включая сбор материала для дальнейших иммунологических исследований, анализе данных неврологического обследования, определении схемы лечения больных, контроле эффективности и безопасности проведенной терапии, статистической обработке полученных данных.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 174 работы, из которых 36 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 58 рисунками, 15 таблицами и одной схемой.

выводы

1. Иммунопатологический процесс у больных рассеянным склерозом в фазе обострения характеризуется повышенным количеством иммунокомпетентных клеток с фенотипами С08+, С056/16+, СВ25+, сниженным иммунорегулятор-ным индексом, повышенными концентрациями ^М и в сыворотке крови и повышенной активизацией функциональной и метаболической активности клеток фагоцитарной системы крови.

2. Выраженность клинических проявлений рассеянного склероза у обследованных больных коррелирует с выявленными изменениями иммунологических показателей. Установлено наличие прямых коррелятивных зависимостей между клиническими проявлениями рассеянного склероза и количеством клеток с фенотипами С08+, С056/16+, С025+, концентрацией в сыворотке крови ^М и а также функциональной и метаболической активностью клеток фагоцитарной системы крови. В отношении изменений иммунорегуляторного индекса корреляционная зависимость носила обратный характер.

3. При проведении клинико-лабораторного обследования больных рассеянным склерозом целесообразно определение: количества клеток с фенотипами СЭ8+; С056/16+; С025+; иммунорегуляторного индекса; концентрации ^М и в сыворотке крови; фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа гранулярных лейкоцитов периферических крови и уровня лизосомально-катионных белков в фагоцитах периферической крови.

4. Терапия больных рассеянным склерозом с применением человеческого иммуноглобулина О положительно влияет на клинические проявления заболевания, снижая их выраженность на 0,5-1 балла по шкале Е088 у 73 % больных. Полученный эффект возможно опосредуется иммуномодулирующим действием человеческого иммуноглобулина в человека, проявлявшимся снижением количества лимфоцитов с фенотипом С04+, нормализацией количества лимфоцитов с фенотипом СЭ8+; повышением количества естественных киллеров (лимфоцитов с фенотипом С056/16+) и активированных Т- и В-лимфоцитов (лимфоцитов с фенотипом СБ25+); повышением величины иммунорегуляторного индекса, снижением концентрации в сыворотке крови 1§М и снижением уровня ЦИК в сыворотке крови и активацией метаболизма клеток фагоцитарной системы крови.

5. Положительный клинико-лабораторный эффект от применения человеческого иммуноглобулина в у больных рассеянным склерозом достигался при его использовании в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела как в качестве монотерапии, так и в комбинации с экстракорпоральной гемокоррекцией. Увеличение дозы препарата до 0,5 г на 1 кг массы тела заметного преимущества не дает.

6. Показано, что комбинированная терапия больных рассеянным склерозом в период обострения, включающая использование человеческого иммуноглобулина в и экстракорпоральной гемокоррекции не имела существенных преимуществ по сравнению с монотерапией человеческим иммуноглобулином О в плане ее влияния на клинические проявления заболевания. В то же время комбинированное лечение оказывало более выраженное иммуномодулирующее влияние, проявляющееся увеличением иммунорегуляторного индекса, возрастанием концентрации в сыворотке крови и снижением концентрации ^М, а также практически полной нормализацией в сыворотке крови уровня ЦИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение человеческого иммуноглобулина О рекомендовано в качестве иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом в стадии обострения при наличии противопоказаний для проведения глюкокортико-стероидной терапии. Рекомендуемой дозой является 0,25 г препарата на 1 кг массы тела больного.

2. Для снижения выраженности иммунопатологического процесса у больных рассеянным склерозом в фазе обострения предпочтительно комбинированное применение человеческого иммуноглобулина О и экстракорпоральной гемокоррекции.

3. При отсутствии общепринятых критериев обострения у пациентов с ухудшением течения рассеянного склероза, представляется целесообразным определять следующие иммунологические показатели: количество клеток с фенотипами С08+, СБ56/16+; С025+; иммунорегуляторный индекс; концентрации ^М и в сыворотке крови; фагоцитарный индекс и фагоцитарное число гранулярных лейкоцитов периферической крови и уровень лизосомально-катионных белков в фагоцитах периферической крови. Полученные данные могут служить дополнительным критерием обострения заболевания, что являеться основанием для начала иммуномодулирующей терапии.